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Pré-Hospitalar e Hospitalar
AUTORES
Índice 01
Protocolo de Atendimento AVC hiperagudo SAMU 02
Fluxograma para Atendimento do Acidente Vascular Cerebral 04
Trombólise
• Critérios de Inclusão e Exclusão 05
• Regime de Tratamento do AVCI com rtPA 06
• Controle Pressórico 07
• Tabela de Dose do rtPA/peso 08
• Cuidados Pós Trombólise 09
Escalas
• NIHSS 10
• Escala de Coma de Glasgow 18
• Escala de Hunt – Hess 18
• Escala de Fisher 18
• Escala de Rankin Modificada 19
• Índice de Barthel Modificado 20
Classificações
• Classificação Clínica de Bamford 21
• Classificação Etiológica (TOAST) 22
Investigação Etiológica no AVCI 24
AVCI Extenso – Craniotomia Descompressiva 26
Anticoagulação – Recomendações 27
Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico – Preditores Prognósticos 29
Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico – Diretrizes de Tratamento 30
Escore ASPECTS 31
Algoritmo em Suspeita de Disfagia – Avaliação Fonoaudiológica 32
Territórios Vasculares na Tomografia de Crânio 33
Referências Bibliográficas 34
Rotinas no AVC 1
2 Rotinas no AVC
Rotinas no AVC 3
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DO
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL AGUDO
Tempo zero
Chegada ao Serviço de Emergência
Neurologista
- Confirmar hipótese
30 min - Revisar início dos sintomas Sangramento
- Escala NIH
Cerebral?
Sim Não
TC com sangue? Neurologista, radiologista
45 min
Não Sim
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Rotinas no AVC 5
REGIME DE TRATAMENTO DO AVCI AGUDO COM RTPA
ENDOVENOSO
6 Rotinas no AVC
CONTROLE DE PRESSÃO ARTERIAL ANTES, DURANTE E
APÓS O USO DE TROMBOLÍTICO
Rotinas no AVC 7
TABELA DE VOLUME DE RTPA POR PESO
40 3,6 32,4
45 4,05 36,45
50 4,5 40,5
55 4,95 44,55
60 5,4 48,6
65 5,85 52,65
70 6,3 56,7
75 6,75 60,75
80 7,2 64,8
85 7,65 68,85
90 8,1 72,9
95 8,55 76,95
100 ou mais 9 81
8 Rotinas no AVC
1. Não utilizar antitrombóticos, antiagregantes e heparina nas próximas 24
horas pós-trombolítico.
2. Controle neurológico rigoroso.
3. Monitorização cardíaca e pressórica.(monitore PA a cada 15min nas duas
primeiras horas; a cada 30 minutos da terceira a oitava hora; e a cada 1
hora da nona até 24 horas do início do tratamento, atentando para valores ≥
180/105 mmHg.
4. Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras
24 horas.
5. Não passar sonda vesical até pelo menos 30 minutos do término da infusão
do rt-PA.
6. Não passar SNE nas primeiras 24 horas.
SUSPEITA DE SANGRAMENTO
1. Piora do déficit neurológico ou nível de consciência, cefaléia súbita, náuseas
ou vômitos
2. Descontinuar rt-PA
3. TC de crânio urgente
4. Colher coagulograma, HT, TP, TTPa, fibrinogênio
5. Se sangramento na TC de crânio avaliação neurocirúrgica
6. Outros locais de sangramento (ex.:local de punção venosa) tentar
compressão mecânica. Em alguns casos descontinuar o rt-PA.
Rotinas no AVC 9
10 Rotinas no AVC
Rotinas no AVC 11
12 Rotinas no AVC
Rotinas no AVC 13
ESCALA DE AVC DO NIH – ITEM 9 – LINGUAGEM
14 Rotinas no AVC
Rotinas no AVC 15
16 Rotinas no AVC
ESCALA DE AVC DO NIH – ITEM 10 - DISARTRIA
Rotinas no AVC 17
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Abertura Ocular Melhor resposta verbal Melhor Resposta Motora
1. Ausente 1. Ausente 1. Ausente
2. Com estímulo doloroso 2. Sons incompreensíveis 2. Decerebração
3. Com estimulo verbal 3. Palavras inapropriadas 3. Decorticação
4. Espontânea 4. Desorientado 4. Retirada
5. Orientado 5. Localiza estímulo
6. Segue comandos
18 Rotinas no AVC
ESCALA DE RANKIN
GRAU DESCRIÇÃO
0 Sem sintomas
6 Óbito
Rotinas no AVC 19
ÍNDICE DE BARTHEL MODIFICADO
Score total máximo 100
Alimentação Totalmente dependente 0
Necessita de ajuda (para cortar) 5
Independente 10
Banho Não pode executar sem assistência 0
Executa sem assistência 5
Toalete Pessoal Necessita de ajuda 0
Lava o rosto, penteia cabelos e escova os dentes 5
Vestuário Totalmente dependente 0
Necessita de ajuda, mas faz pelo menos a metade da tarefa 5
dentro de um período de tempo razoável
Independente, amarra sapatos, fixa fivelas e coloca 10
adaptações (órtese, et.)
Controle de Intestinos Acidentes freqüentes 0
Acidentes ocasionais ou necessita auxílio com enema ou 5
supositório
Sem acidentes e independente para uso de enemas ou 10
supositórios, se necessário
Controle da Bexiga Incontinência ou necessidade de uso de dispositivo de coleta 0
(fralda, coletor, sonda, etc.)
Acidentes ocasionais ou necessita de ajuda com o 5
dispositivo de coleta
Sem acidentes, capaz de cuidar do dispositivo de coleta, se 10
for usado
Locomoção até o Não usa banheiro, restrito ao leito 0
banheiro Necessita de ajuda para equilibrar-se, colocar as roupas, 5
cortar o papel higiênico
Independente no banheiro 10
Transferência da cama Restrito ao leito não é possível o uso da cadeira 0
para a cadeira Capaz de sentar, mas necessita assistência máxima na 5
transferência
Mínima assistência ou supervisão 10
Independente, inclusive nas travas da cadeira de rodas e 15
levantar o suporte do pé
Mobilidade e Senta na cadeira de rodas mas não se impulsiona 0
deambulação Independente na cadeira de rodas por 50 m, não consegue 5
caminhar
Caminha com ajuda por uma distância de 50 m 10
Independente por 50 m, pode usar dispositivos de auxílio, 15
sem ser o andador com rodas
Subir escadas Não sobe escadas 0
Necessita de ajuda ou supervisão 5
Independente, pode usar dispositivo de auxílio 10
20 Rotinas no AVC
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DE BAMFORD PARA AVC AGUDO
Rotinas no AVC 21
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO AVCI (TOAST)
2. Cardioembolismo
Os infartos cardioembólicos são decorrentes de oclusão de vaso cerebral por
êmbolos provenientes do coração. As principais doenças cardíacas potencialmente
emboligênicas podem ser classificadas em Alto e Médio risco de embolização
(Tabela 1).
22 Rotinas no AVC
5. Infartos por Outras Etiologias
Infartos com outras etiologias englobam todas as causas que diferem destas
três primeiras, por exemplo: vasculopatias não ateroscleróticas (Moyamoya,
dissecção arterial), desordens hematológicas (anemia falciforme), coagulopatias
(deficiência de fatores fibrinolíticos), vasculites (varicela, lupus, meningite), etc.
Rotinas no AVC 23
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA DO AVC
Exames de sangue:
- Lipidograma (LDL e HDL colesterol)
- Triglicerídeos
- Ácido úrico
- Glicemia de jejum
- Hemograma completo
- Urinálise
- Uréia e creatinina
- Sorologia para Chagas: RIF para Chagas
- Sorologia para Sífilis: VDRL e FTAABS
- Coagulograma: TP e TTPA
- Velocidade de hemossedimentação
- Proteína C reativa
- Eletroforese de proteínas (suspeita de arterite temporal)
Eletrocardiograma
Rx de tórax
Exames de Doppler
- EcoDoppler de artérias vertebrais e artéias carótidas
- Doppler transcraniano
- Ecocardiograma transtorácico
- Ecocardiograma transesofágico com Bubble Test *
Exames de neuroimagem
- Ressonância magnética do crânio*
- Angiorressonância dos vasos extra ou intracranianos*
- Arteriografia digital*
24 Rotinas no AVC
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA DO AVC EM PACIENTES JOVENS
Rotinas no AVC 25
PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE PACIENTES COM INFARTO
AGUDO EXTENSO DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA E INDICAÇÃO DE
CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
26 Rotinas no AVC
ANTICOAGULAÇÃO BASEADA NO PESO
TTPa > 3 x controle Parar infusão por 1 hora, então diminuir infusão em
3U/Kg/h
Rotinas no AVC 27
ORIENTAÇÃO A PACIENTES EM USO DE ANTICOAGULANTES
ORAIS
28 Rotinas no AVC
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO
Indicadores Prognósticos
ESCORE DE AVCH
Escores entre 0 e 2 associam-se a baixa mortalidade
Escores ≥ 3 associam-se à alto índice de mortalidade
Componente Pontos
Glasgow 3-4 2
5- 12 1
13-15 0
Volume ≥ 30 1
(cm3) < 30 0
Inundação SIM 1 Morte
ventricular NÃO 0 30 dias
(%)
Origem SIM 1
infratentorial NÃO 0
Idade (anos) ≥ 80 1
< 80 0
Rotinas no AVC 29
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO
Algoritmo de Tratamento
TC com sangramento?
Sim Não
Monitorização Cardíaca
Contínua
Punção lombar
Monitorização de Pressão Controlar a Pressão Arterial.
Arterial Alvo de PAS 140–160 mmHg
Sangue no liquor?
30 Rotinas no AVC
ESCORE ASPECTS
insula; MCA= artéria cerebral média; M1= córtex anterior da ACM; M2= córtex da ACM lateral
à insula; M3= córtex posterior da ACM; M4, M5 e M6 são territórios da ACM anterior, lateral e
Rotinas no AVC 31
ALGORITMO PARA CONDUTA NO CASO DE SUSPEITA DE
DISFAGIA E PEDIDO DE AVALIAÇÀO FONOAUDIOLÓGICA
NIHSS ≥ 13 NIH ≤ 9
AVALIAÇÃO DA FONOAUDIÓLOGA
32 Rotinas no AVC
Rotinas no AVC 33
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with
ischemic stroke: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke
Council. Stroke. 2007;38:1655-1711.
2. Adams Jr HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, al. e. Classification of subtype of acute
ischemic stroke: Definitions for use in a multicenter clinical trial. Stroke. 1993;24:35-41.
3. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM. Validity and reliability of a quantitative computed
tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. Aspects study
group. Alberta stroke programme early ct score. Lancet. 2000;355:1670-1674.
4. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically
identifiable subtypes of cerebral infarction.”
Lancet 22;337(8756):1521-6, 1991.
5. Hemphill JC 3rd, Bonovich DC, Besmertis L et al. The ICH score: a simple, reliable grading scale for
intracerebral hemorrhage. Stroke 2001;32:891-7.
6. Raffin CN, Fernandes JG, Evaristo EF, et al. [clinical and interventional revascularization in the acute
ischemic stroke: National opinion]. Arq Neuropsiquiatr. 2006;64:342-348.
34 Rotinas no AVC