CANCERUL DE COL UTERIN

In Romania cancerul de col uterin este pe locul intai intre neoplasmele genito-mamare.
Este o boala a populatiei sarace.

Etiologie – nu este cunoscuta. Factori favorizanti: activitatea sexuala a femeii (debut la

varsta tanara, in adolescenta, parteneri multipli, prima sarcina la varsta foarte tanara, cresc
riscul de 8 pana la 14 ori; fumatul creste riscul de 3-4 ori; statutul socio-economic arata
incidenta mai mare la populatia saraca, datorita deficientelor de igiena intima si de dieta.
Factorul sexual este astfel evident in etiologia neoplaziei cervicale. Cercetari recente
incrimineaza factorul infectios: herpes simplex virus tip 2 (HSV-2) si human papiloma virus
(HPV).

Anatomie patologica – macroscopic leziunea devine vizibila in cancerul franc invaziv. In

cel microinvaziv poate sa apara macroscopic normal. Definitia FIGO a cancerului microinvaziv:
stadiul a1 – cancer cu invazie stromala mai mica de 3 mm de la membrana bazala si nu mai
larga de 6 mm; stadiul a2 – invazie in adancime de 3-5 mm de la membrana bazala si nu mai
larga de 7 mm. Macroscopic poate apare ca o leziune exofitica, conopidiforma, friabila,
sangeranda usor la atingere si de obicei suprainfectata; leziune ulcerativa, o zona centrala
exulcerata, cu margini reliefate, cu aspecte pe sectoare de tip infiltrativ; forma nodulara, in
histogeneza endocervicala si expansionare spre exocervix. Dupa numar poate fi unifocala,
multifocala sau circumferentiala.

Clasificarea histopatologica a cancerului colului uterin – carcinoamele pe col restant

reprezinta aparitia neoplaziei cervicale la 3 ani sau mai mult de la histerectomie; daca perioada
este mai mica de 3 ani carcinomul este considerat concomitent histerectomiei. I. Tumori
epiteliale maligne – A. carcinom scuamos (carcinom epidermoid microinvaziv, carcinom
epidermoid cu celule mari cheratinizate, carcinom epidermoid cu celule mari necheratinizate,
carcinom epidermoid cu celule mici necheratinizate, carcinom epidermiod cu celule fuziforme,
carcinom bazocelular, carcinom verucos); B. adenocarcinoame (comun, papilar, mucos,
endometrioid, cu celule clare, adenoid chistic); C. carcinom adenoscuamos; D. glassy cell
carcinoma. II. Tumori nonepiteliale maligne (sarcom stromal adenocervical, carcinosarcom,
adenosarcom, leiomiosarcom). III. Tumori secundare.

Caile de extensie – in ordinea frecventei: I. din aproape in aproape, cea mai folosita,
intinzandu-se in pata de ulei, la epiteliul vaginal, endocol, corp uterin, tesutul celulo-grasos din
baza ligamentelor largi, parametre, vezica urinara si rect. II. cale limfatica – A. grupul ganglionar
primar: ggl paracervicali, parametrului, obturatori, hipogastrici, iliaci externi, presacrati; B.
grupul ganglionar secundar: ggl iliaci comuni, periaortici, femurali profunzi si superficiali; III.
calea hematogena – determina metastaze la distanta – osoase, pulmonare, cerebrale.

1
 Semne si simptome – sunt tardive, apar in fazele avansate si cu curabilitate redusa.
Cancerul microinvaziv este asimptomatic. In fazele incipiente apare: secretie apoasa, subtire,
neluata in seama de pacienta. Primul semn caracteristic este o scurgere redusa, nemirositoare
cu striuri sangvine, care apare dupa microtraumatisme. Pe masura ce boala avanseaza
sangerarea devine abundenta, mirositoare amestecata cu puroi sau detritusuri. Tardiv apare
durere in flancuri sau membrele inferioare, disurie, hematurie, sangerari rectale.

Stadializare – TNM si FIGO. Pentru stadializarea completa sunt obligatorii: examenul

genital complet (examen cu valve, tact vaginal si tact rectal) si examene paraclinice (urografie
intravenoasa, cistoscopie si rectoscopie). Stadiul 0 – carcinom “in situ”; stadiul I – carcinom
localizat strict la cervix (stadiul Ia – cancer invaziv identificat numai microscopic, invazie in
adancime de max. 5 mm de la membrana bazala si 7 mm latime, nu conteaza invazia vasculara,
venoasa sau limfatica; stadiul Ia 1 – invazia stromala nu mai adanca de 3 mm si larga de 7 mm;
stadiul Ia 2 – invazia stomala mai mare de 3 mm, dar nu mai mult de 5 mm si larga de 7 mm;
stadiul Ib – leziune limitata la cervix, vizibila sau microscopica; stadiul Ib1 – leziune de pana la 4
cm; stadiul Ib2 – leziune mai mare de 4 cm); stadiul II – invazia vaginului, dar nu a 1/3 caudale
si/sau infiltrarea parametrelor, dar nu pana la peretele excavatiei (stadiul IIa – invazia vaginului
fara interesarea parametrelor; stadiul IIb – invazia parametrelor, dar nu pana la peretele
excavatiei); stadiul III – invazia vaginului in 1/3 inferioara sau invazia parametrelor pana la
peretele excavatiei (stadiul IIIa – invazia 1/3 caudale a vaginului, dar fara atingerea peretilor
excavatiei; stadiul IIIb – invazia parametrelor pana la peretele excavatiei); stadiul IV – extensie
in afara aparatului genital (stadiul IVa – invazia mucoasei vezicale si/sau rectale; stadiul IVb –
metastaze la distanta sau in afara pelvisului).

Diagnostic pozitiv – usor in stadii avansate prin coroborarea semnelor si simptomelor cu

examenul histopatologic prin biopsie din leziune; important este diagnosticul in stadiile
incipiente in care se coroboreaza examenul cu valve, testul Lahm-Schiller, citologia, colposcopia
si biopsia tintita sub colposcop. Diagnosticul pozitiv este numai anatomo-patologic. Screening-
ul se face prin examen citologic.

Forme particulare – Adenocarcinomul – 10-15% din totalul cancerelor de col, are

origine in glandele endocervicale, manifestarea sa prin semne si simptome fiind mai tardiva
decat a cancerului exocevical. Se manifesta prin marirea portiunii intravaginale a colului, acesta
luand forma de butoias; ulterior apar metroragii spontane sau la traumatisme si secretie
sangvino-purulenta, dureri. Cancerul de col si sarcina – apare rar; diagnostic dificil in formele
incipiente; stabilirea stadialitatii este dificila datorita imbibitiei hidrice din sarcina ce poate
masca procesele infiltrative din parametre.

Tratamentul – Tratamentul chirurgical – in momentul de fata se prefera histerectomia

radicala (limfadenocolpohisterectomia totala largita) ce urmareste extirparea uterului, 1/3

2
craniale a vaginului, ligamentelor uterosacrate si uterovezicale, parametrele si statiile
ganglionare ureterale, obturatorii, hipogastrice si iliace externe. Tehnicile histerectomiei
radicale sunt impartite in 5 clase: 1. histerectomia extrafasciala (indicata in stadiul 0 si stadiul
Ia1); 2. extirparea jumatatii mediale a ligamentelor cardinale si uterosacrate si a 1/3 craniale a
vaginului; 3. extirparea in totalitate a ligamentelor cardinale si uterosacrate si a 1/3 craniale a
vaginului; 4. extirparea tesutului periureteral, a arterei vezicale superioare si a ¾ din vagin; 5.
extirparea portiunii distale a ureterelor si a vezicii urinare. Varianta a treia are aplicabilitatea
cea mai extinsa (de la stadiul Ib la IIb). Ea urmareste extirparea radicala a tesuturilor din
parametre si paracolpos, a ganglionilor limfatici pelvini; artera uterina se ligatureaza la origine;
disectia ureterului de ligamentul pubo-vezical urmareste mentinerea unui oarecare aport
sangvin pentru ureterul terminal, iar fistulele sunt evitate prin conservarea arterei vezicale
superioare; ligamentele uterosacrate se sectioneaza pe peretele pelvisului; se extirpa 1/3-1/2
craniale ale vaginului, precum si statiile ganglionare ale pelvisului. Complicatiile imediate sunt
hemoragii prin leziuni ale vaselor iliace si mai ales din fosa obturatorie, leziuni ale ureterelor sau
vezicii urinare, ale anselor intestinale. Complicatiile postoperatorii sunt infectiile, hematoamele,
tromboflebitele, boala tromboembolica sau aparitia formatiunilor limfochistice precoce.
Complicatiile tardive sunt disfunctia vezicala, fistule ale tractului urinar, formatiuni limfochistice
si limfedem suprapubian si/sau ale membrelor inferioare.

Tratamentul radiologic – I. Brahiterapia sau curieterapia, in care sursa de iradiere este in

contact cu tumora. Cei mai frecventi radionuclizi folositi sunt Cesiu si Iridiu. Sursele radifere
sunt introduse intrauterin si intravaginal. Sunt utilizate diferite sisteme de iradiere: Sistemul
Paris (cu sonda radifera intrauterina si trei surse plasate intravaginal, durata de iradiere fiind de
6-8 zile), Sistemul Stockholm (cu sonda intrauterina si o sursa intravaginala plata rectangulara
sau concava plasata in fata colului, legata sau nu de cea intrauterina, durata de expunere fiind
de 27-30 ore), Sistemul Manchester (varianta a sistemului Paris, durata iradierii este de 70 de
ore, repetata la 5 zile). Brahiterapia vizeaza sterilizarea leziunii primitive si trebuie sa acopere
cu doza tumoricida “volumul tinta”: uterul, partea proximala a parametrelor si treimea
superioara a vaginului. II. Teleterapia, in care sursa de iradiere este la distanta de tumora,
utilizeaza fascicule de radiatii gamma (telecobaltoterapie), fotoni X, electroni (accelerator linear
si betatron). Este tratamentul de baza in tratamentul cancerului de col uterin. Teleterapia se
poate realiza pe intreg pelvisul, cuprinzand colul, corpul, jumatatea superioara a vaginului,
parametrele, limfaticele pelvine sau poate viza parametrele, lanturile ganglionare pelvine,
menajand colul, corpul, vaginul, iradiate prin brahiterapie. Brahiterapia si teleterapia se
asociaza in mod obisnuit. Unitatea de masura a dozei administrate este numita Gray (Gy) si a
inlocuit vechea unitate rad (1 Gy=100 rad).

Tratamentul citostatic – este adjuvant si are urmatoarele indicatii: 1. prezenta

metastazelor ganglionare, a celor ovariene sau in tesutul parametrial, diagnosticate dupa radio-

3
chirurgie; 2. in formele avansate de boala, in asociere cu radioterapia; 3. in cazul recidivelor sau
metastazelor la distanta, in asociere cu radioterapia. Se folosesc trei droguri pe cura, asocierea
realizandu-se intre citostatice cu actiune in diferite faze ale mitozei: grupa agenti alchilanti
(Cyclofosfamida, Cysplatin), grupa antimetaboliti (Metotrexat), antibiotice antitumorale
(Adriamicina, Adriablastina), alcaloizi vegetali (Vincristina, Vinblastina).

Strategia terapeutica in functie de stadiul bolii – stadiul 0 – histerectomie totala cu

conservarea anexelor la bolnave peste 40 ani; stadiul Ia1 – histerectomie totala cu pastrarea
anexelor la bolnavele sub 40 ani, histerectomie totala cu anexectomie bilaterala la bolnavele
peste 40 de ani, postoperator limfadenectomie si brahiterapie a bontului vaginal 40 Gy la 4-6
saptamani de la interventia chirurgicala sau teleterapie la nivelul pelvisului 40 Gy cu sau fara
brahiterapie 30 Gy la bontul vaginal la 4-6 saptamani de la interventia chirurgicala; stadiul Ia2 –
brahiterapie 60 Gy, limfadenocolpohisterectomie totala largita la 5-6 saptamani, postoperator
brahiterapie 10-20 Gy la bontul vaginal dupa 4-6 saptamani de la interventie si/sau teleterapie
50 Gy cu sau fara protectie mediana; stadiul Ib si IIa – brahiterapie uterovaginala 60 Gy,
teleterapie 40-50 Gy, cu protectie mediana de la 10-15 Gy, limfadenocolpohisterectomie totala
largita la 6 saptamani de la terminarea iradierii stad. 2, 3 si 4 – brahiterapie utero-vaginala 60Gy
urmata postoperator de teleterapie; stadiul IIb – brahiterapie uterovaginala 58 Gy, teleterapie
cu protectie mediana de la 20-25 Gy, interventie chirurgicala de tip oncologic la 6 saptamani de
la terminarea iradierii; stadiul IIIa si IIIb – teleterapie pe intreg pelvisul 50 Gy, brahiterapie
vaginala sau daca este posibil uterovaginala 45-50 Gy, polichimioterapie 8-10 cure, indicatia
chirurgicala se face dupa un bilant complet; stadiul IVa si IVb – polichimioterapie si teleterapie
pe intreg pelvisul 60 Gy, cea a metastazelor la distanta, brahiterapie in scop hemostatic, doze
mici si fractionate, interventii chirurgicale de stricta necesitate (sfera urinara, colostomie),
tratamente adjuvante.

Strategia terapeutica in cancerul de col asociat cu sarcina – contraindicatile majore:

chiuretajul cavitatii uterine, nasterea pe cai naturale, brahiterapia intrauterina, alaptatul.
Stadiul I – in trimestrul I de sarcina – brahiterapie intravaginala 45 Gy; interventie chirurgicala
de tip oncologic la 15 zile de la terminarea iradierii; teleterapie postoperatorie 50 Gy/pelvis la 3
saptamani de la interventia chirurgicala; in trimestrul II de sarcina – mica cezariana;
brahiterapie intravaginala la 8-10 zile de la interventia chirurgicala 45 Gy, teleterapie 50
Gy/pelvis; interventie chirurgicala de tip oncologic la 4-5 saptamani de la terminarea
teleterapiei; in trimestrul III de sarcina – operatie cezariana in momentul aprecierii viabilitatii
fatului; brahiterapie intravaginala la 8-10 zile de la cezariana 45 Gy; teleterapie 50 Gy/pelvis;
interventie chirurgicala de tip oncologic la 4-5 saptamani de la terminarea teleterapiei. Stadiul
II – in trimestrul I de sarcina – brahiterapie intravaginala; interventie chirurgicala; teleterapie
postoperatorie asociata cu polichimioterapie la 3-4 saptamani de la interventia chirurgicala; in
trimestrul II de sarcina – mica cezariana; brahiterapie intravaginala, teleterapie, interventie

4
chirurgicala de tip oncologic; in trimestrul III de sarcina – operatie cezariana, brahiterapie
intravaginala, teleterapie, interventie chirurgicala de tip oncologic. Stadiile III si IV – in I si al II-
lea trimestru de sarcina se indica histerectomie totala; in al III-lea trimestru de sarcina se indica
cezariana in momentul in care fatul este viabil; apoi chimioterapie si teleterapie in succesiuni si
doze individualizate.

Tratamentul cancerului de col restant – 1. Lipsa corpului uterin conduce la desenarea

altui volum tinta in ceea ce priveste brahiterapia. Doza administrata prin curieterapie se va
diminua. 2. Se va insista pentru iradierea endocervicala alaturi de cea intravaginala. 3.
Teleterapia nu sufera modificari esentiale. 4. Chirurgia are aceleasi indicatii ca si in cancerul de
col cu uter intact.

Tratamentul sarcomului de col uterin – se foloseste brahiterapia si teleterapia asociata

cu chimioterapia preoperator. Polichimioterapia se reia postoperator pana la 10-12 cure.