Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana fizică ANEXA 22

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

__________________________
| | Timp necesar pentru completarea formularului
| | Minim : 2’00’’
|__________________________| Mediu : 3’00’’
(nr. şi data înregistrării Maxim : 5’00’’
la unitatea care primeşte cererea)

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar

Seria ________ numărul ___________________ data_____________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie): __________________________________________

prenumele _____________________________ numele anterior _______________________
fiul/fiica lui ______________________________ şi ______________________________
născut(ă) în anul ______ luna ___________ ziua ____ în ________________________
judeţul (sectorul) _________________ cu domiciliul în _________________ judeţul
(sectorul) _________________ str. __________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Posed actul de identitate seria __ nr. _____ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar
pentru ______________________________________________________________________
Declar pe proprie răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume şi
date de identificare în afară de cele înscrise în prezenta cerere şi îmi exprim acordul
pentru prelucrarea datelor cu caracter personal1.
Semnătura, ________________ Rezultatul verificării
Data ______________________
____________________
1) Colectarea și prelucrarea datelor cu caracter personal se fac în scopul eliberării certificatului de cazier judiciar și a unor situații
statistice anonimizate.