Sunteți pe pagina 1din 6

Biletul nr.

18
1. Anatomia, relaţiile topografoanatomice ale pancreasului cu căile biliare extrahepatice.
Fiziologia pancreasului. Rolul tripsinei, amilazei, insulinei, calicreinei etc.
2. Colecistita cronică calculoasă: simptomatologia în funcţie de formele clinice.
3. Metodele de decompresie pre-, intra- şi postoperatorii a tractului digestiv în ocluzia
intestinală acută.
4. Particularităţile examinării pacienţilor cu plăgi: revizia plăgii, vulnerografia, laparoscopia,
pielografia, urografia etc.)

1. Anatomia, relaţiile topografoanatomice ale pancreasului cu căile biliare extrahepatice.


Fiziologia pancreasului. Rolul tripsinei, amilazei, insulinei, calicreinei etc.
Pancreasul este acoperit de o capsulă fibro-conjunctivă laxă în care sunt incluse şi celulele
grăsoase. Atât capsula pancreatică, cât şi septurile fibroase ale glandei conţin numeroase
formaţiuni lamelare, de tip Krause şi Vater-Pacini. Aceste formaţiuni constituie substratul
anatomic al “zonei reflexogene pancreatice”. Din capsulă se desprind trame subţiri, care
intră în parenchimul pancreatic, compartimentându-l în lobuli.
Parenchimul pancreatic este format din două tipuri de elemente secretoare, exocrine şi
endocrine. Cel exocrin are structură acinoasă şi îşi varsă produsul de secreţie în canalele
colectoare, ce se deschid în canalul Wirsung şi Santorini cu ieşirea prin papila Vater în
duoden, iar cel endocrin se prezintă sub forma unor insule, situate în interstiţiul conjunctiv
din spaţiile interlobulare şi care secretă hormoni, ce se varsă în mediul intern (P. Martin,
1981).
Peretele posterior al organului acoperă: aorta, vena cavă inferioară, începutul v. portă, v. şi
a. mezenterică superioară, plexul celiac ş.a. Lungimea glandei pancreatice variază între 12 şi
22 cm (în medie 15 cm), grosimea de 1,5-3 cm, înălţimea de 4,5 cm şi greutatea de 60-115
gr (în medie 80 gr).
Alimentaţia pancreasului este asigurată de numeroasele arcade arteriale (anterioară,
posterioară, superioară, inferioară) care provin din a. hepatică comună şi a. mezenterică
superioară; coada se alimentează din a. splenică, care merge de-a lungul marginii
superioare a pancreasului, dându-i 4-8 ramuri. Venele pancreasului se varsă direct în v.
portă, v. mezenterică superioară şi v. splenică. Capilarele limfatice sunt situate perilobular şi
formează multiple plexuri intrapancreatice, care, prin intermediul vaselor limfatice
eferente, transportă limfa în ganglionii limfatici: pancreato-duodenali, pancreatici superiori,
splenici, pancreatici inferiori. Există numeroase anastomoze între limfaticele pancreatice şi
cele din spaţiul retroperitoneal, aşa numitele releuri limfatice, care explică rapiditatea
“metastazării” enzimatice din pancreatitele acute, atât în direcţie craniană (cutia toracică),
cât şi caudală (spaţiul retrocolic, paranefral, bazinul mic).
Inervaţia pancreasului este asigurată de către nervii ieşiţi din plexurile: splenic, hepatic,
mezenteric superior, celiac, precum şi din ramurile nervilor vagali, care alcătuiesc la rândul
lor plexuri intrapancreatice.
Pancreasul este o glandă digestivă cu secreţie dublă: externă şi internă. Secreţia externă
constă în producerea sucului pancreatic de către granulaţiile zimogene ale acinului. În 24
ore un pancreas sănătos secretă de la 1000 până la 2000 ml (media 1500 ml) de suc
pancreatic, care este un lichid neutru sau uşor alcalin (pH=7,6-8,7) bogat în bicarbonaţi
(care neutralizează chimul acid la ieşirea sa din stomac) şi care conţine fermenţi: glicolitici
(alfa-amilaza), lipolitici (lipaza, fosfolipza A şi B) şi proteolitici (tripsina, chimotripsina,
elastaza, colagenaza ş.a.). Majoritatea fermenţilor pancreatici se află în formă neactivă şi
numai în prezenţa enterochinazei şi bilei din duoden îşi manifestă activitatea majoră.
Secreţia internă este asigurată de către insulele pancreatice Langerhans: celulele beta
produc insulina, iar celulele alfa - glucagonul, alte celule produc somatostatina şi
polipeptida pancreatică.

2. Colecistita cronică calculoasă: simptomatologia în funcţie de formele clinice.


Litiaza biliară este cunoscută din cele mai vechi timpuri şi frecvenţa ei este în continuă
creştere. Sa constatat că actualmente în Europa fiecare al 4-lea om suferă de colelitiază. Este o
boală care o întâlnim la toate vârstele, dar cea predominantă este vârsta adultă (între 30 - 45
ani). Frecvenţa după sexe este de 3 femei la 1 bărbat (B. V. Petrovski, 1980) datorită
compoziţiei diferite a bilei care conţine 14% substanţe solide la femeie faţă de 9% la bărbat.
Procentul crescut se datorează estrogenelor şi întrebuinţării anticoncepţionalelor perorale.

ETIOPATOGENIE
Conform datelor contemporane mecanismul fundamental în geneza calculilor constă în faptul
că bila - o soluţie coloidală în care elementele constituante nu precipită - trece din stare de
«sol» în stare de «gel». Această «instabilitate coloidală» de natură biofizică se datorează
dereglărilor din complexul – colesterină – fosfolipide – acizi biliari - cu diminuarea ponderii
acizilor biliari şi creşterea cantităţii de colesterină.
Printre factorii care favorizează această descrepanţă se pot întâlni cei cu statut local, cum ar fi:
staza biliară, infecţia, sau cu aspect general: vârsta, sexul, alimentaţia excesivă sau bogată în
grăsimi, tulburările metabolice (hipercolesterolemia), sedentarismul, dereglarea funcţiei de
pigmenţi a ficatului, obezitatea, graviditatea etc.
Calculii sunt alcătuiţi din nucleu, corp şi scoarţă. În 80% din cazuri calculii conţin prevalent
colesterol, în 10% cazuri predomină pigmenţii biliari, în celelalte cazuri ei sunt micşti şi cel mai
rar cu predominarea carbonatului de calciu.
După dimensiunile lor calculii se împart în următoarele categorii:
până la 3 mm în diametru şi atunci vorbim de microlitiază. Aceşti calculi pot trece ductul cistic
şi defileul oddian (uneori fără de colici);
calculi mici, cu diametrul de 3-5 mm, care pot trece liber cisticul, la papilă se pot inclava şi
provoca colici;
calculi mijlocii, cu diametrul de 5-20 mm, care se pot inclava în infundibulul veziculei biliare,
producând hidropsul vezicular;
calculi mari, cu diametru de peste 20 mm, produc ulceraţii de decubit a mucoasei colecistului,
favorizând dezvoltarea unei colecistite acute sau a unei fistule bileodigestive.
Litiaza biliară îşi poate avea sediul în orice segment al arborelui biliar (intrahepatic,
extrahepatic), dar în majoritatea absolută – în vezicula biliară.

SIMPTOMATOLOGIE
Durerea, semnul subiectiv cel mai des întâlnit, poare fi resimţită ca o simplă genă în
hipocondrul drept sau poate ajunge la intensitatea colicii hepatice caracteristice.
Colica hepatică poate fi precedată de unele prodroame: sensibilitate epigastrică, greţuri,
vome. Ca regulă debutează brusc, având ca moment preferenţial intervalul de 2-3 ore după
masa de seară.
Este resimţită ca o crampă sau o arsură în hipocondrul drept, cu accentuări paroxistice şi
iradieri în spate (vârful omoplatului) sau umărul drept. Uneori iradierile sunt atipice - spre
mamelă, cord, gât sau inserţia claviculară a sternocleidomastoidianului (semnul Mussi -
Gheorghievski). Important pentru diagnostic este faptul că toate aceste iradieri au, ca regulă,
o tendinţă ascendentă (în sens cranial).
În timpul colicii bolnavul este agitat, tahicardic, uneori subfebril şi adeseori prezintă
manifestări digestive asociate: vărsături bilioase sau diaree. Dacă nu survin complicaţii, colica
încetează, ca regulă, tot brusc. Sfârşitul ei este deseori marcat de «criză urinară» (poliurie),
lăsându-l pe bolnav cu o senzaţie de istovire fizică.
Examenul obiectiv furnizează date diferite, în raport cu momentul evolutiv şi modificările
anatomopatologice. În plină colică, palparea hipocondrului drept este anevoioasă, pentru că
întâmpinăm o apărare musculară moderată.
În perioada dintre crize, palparea profundă în zona colecistică rămâne negativă sau provoacă
doar o uşoară durere, greu de localizat.
În acest caz se utilizează manevra Murphy, care constă în exercitarea unei presiuni constante
asupra peretelui relaxat în proiecţia colecistului, în timp ce ordonăm bolnavului să respire
adânc. La sfârşitul inspirului, când vezicula, împinsă de diafragm prin intermediul ficatului, se
apropie de degetele ce comprimă peretele abdominal, apare durerea care provoacă
întrerupea bruscă a respiraţiei.
În raport cu simptomatologia se disting mai multe forme clinice:
forma latentă: un număr destul de important de colelitiaze (până la 60%) evoluează o lungă
perioadă de timp fără a determina vre-o suferinţă bolnavului, putând fi descoperite
întâmplător, printr-un examen radiologic sau ultrasonografic de rutină, în cursul unei
laparotomii exploratoare sau la examenul necropsic;
forma dispeptică: se manifestă prin tulburări gastrice (arsuri, gastralgii, balonări, eructaţii,
greţuri, vărsături), intestinale (diaree postprandială, constipaţie), uneori esofagiene (disfagie);
forma dureroasă: se manifestă prin «colica hepatică» tipică. Repetate la intervale diferite,
determinare de abuzuri alimentare, însoţite uneori de un uşor subicter trecător colicile
cedează de obicei la un tratament medicamentos de 2-3 zile. Dacă după acest interval de timp
- în condiţiile unui tratament corect - suferinţa continuă sau apar şi alte semne clinice (febră,
icter, frison) trebuie să ne gândim la apariţia unor complicaţii (colecistită acută, angiocolită,
litiază coledociană etc.);
forma torpidă prelungită: rareori primară, este ca regulă termenul evolutiv final al formei
precedente, repetată de mai multe ori, ameliorată incomplet şi temporar prin tratamentul
medicamentos;
forma cardiacă (sindromul Botkin) cu resimţirea durerilor în regiunea cordului cu tahicardie
sau aritmii.

3. Metodele de decompresie pre-, intra- şi postoperatorii a tractului digestiv în ocluzia


intestinală acută.
Pregătirea preoperatorie atât în sensul volumului, conţinutul infuziei, cât şi ceea ce priveşte
durata este în concordanţă cu mecanismul şi tipul ocluziei, starea bolnavului, timpul scurs
după debutul bolii.
Un element important în perioada preoperatorie este decompresia tractului digestiv şi
combaterea distensiei intestinale. Aceste momente se efectuează prin aspiraţie digestivă
continuă. În acest scop sunt utilizate sonde tip MILLER-ABBOT, Smitt, Leonard sau obişnuite,
care pătrund până în ansa supralezională.
Aspiraţia este însă eficace şi când sonda este plasată în duoden sau stomac. Aspiraţia
reduce distensia intestinală, modifică şi întrerupe cercul vicios dintre distensie şi tulburările
circulatorii, înlocuieşte transudarea cu resorbţie, ameliorează starea generală a bolnavului.
Lichidele aspirate se calculează pentru a intra în bilanţul pierderilor de apă şi electroliţi; sonda
se menţine până la reluarea tranzitului digestiv.
Concomitent bolnavului i se aplică un blocaj novocainic paranefral Vişnevschi, sau şi mai
bine, un blocaj epidural cu lidocaină, iar segmentele inferioare se eliberează de conţinut cu
ajutorul clismelor (evacuatoare, saline, sifon).
Dereglărilor hemodinamice ne fiind pronunţate deficitul hidrosalin va fi compensat prin
infuzii de soluţii Ringer lactat, glucoză 5%, soluţie fiziologică (0,9% sodiu NaCl) în volum de 1 ½
- 2 l + 300-500 ml plasmă sau substituenţii lui. Acest tratament preoperator durează 3-4 ore şi
este folosit nu numai în scopuri terapeutice ci şi diagnostice. Dacă în acest răstimp starea
bolnavului nu se ameliorează diagnosticul se înclină definitiv spre ileus mecanic care necesită
o intervenţie chirurgicală.
Eficienţa tratamentului preoperator se apreciază după apariţia corectării tulburărilor
funcţionale circulatorii, corectarea tulburărilor ventilatoare, apariţia unei diureze de 50 ml pe
oră, micşorarea setei, dispariţia pliului cutanat, umezirea mucoasei linguale, restabilirea
(barem parţială) a peristaltismului şi tranzitului intestinal.
Cu totul alta este tactica medicală în cazurile când bolnavul este spitalizat în primele ore
după îmbolnăvire, dar într-o stare gravă cu semnele unei ocluzii prin strangulare: dereglarea
simţitoare a hemodinamicei, prezenţa lichidului liber în abdomen, hiperleucocitoză, elevarea
activităţii proteolitice a sângelui, etc.
Cauza stării lor grave este determinată de diminuarea VSC (volumul sângelui circulant),
intoxicaţie şi invazia bacteriană în abdomen. Aceşti pacienţi chiar la internare prezintă
dereglări serioase nu numai a macro- ci şi a microcirculaţiei. Deaceea pregătirea preoperatorie
în aceste cazuri va fi mai intensivă şi va dura mai puţin timp, chiar reechilibrarea va urmări şi
deşocarea. În acest scop bolnavul va fi introdus direct în sala de operaţii, unde i se va
cateteriza v.subclavă şi i se va infuza un get poliglucină, plasmă, albumină, reopoliglucină,
hemodeză, etc. La soluţiile infuzate se va anexa prednizolonul 300-400 mg, glucozite,
cocarboxilază, acid ascorbic. Infuzia va dura o oră şi se va efectua sub controlul TVC (tensiunii
venoase centrale).
4.Particularităţile examinării pacienţilor cu plăgi: revizia plăgii, vulnerografia, laparoscopia,
pielografia, urografia etc.)
 
semnele locale
Existenta solutiei de continuitate se constata prin inspectie. Inspectia plagii evidentiaza si
tesuturile profunde (muschi sau tendoane, viscere, elemente vasculo-nervoase), care pot
coafectate. Însa simpla inspectie poate sa nu fie satisfacatoare pentru aprecierea tuturor
leziunilor. Astfel capetele musculare sau tendinoase sectionate se retracta dincolo de marginile
plagii si nu pot fi vazute; cheagurile de sânge pot de asemenea sa mascheze leziunile situate în
profunzime. De aceea pentru evaluarea tuturor leziunilor(“ bilantul lezional ”) poate fi necesara
explorarea chirurgicala a plagii (mentinerea departata a marginilor plagii, îndepartarea
chiagurilor sau a corpilor straini, lavajul plagii, si cercetarea tuturor elementelor anatomice
locale care ar putea fi lezate); aceasta necesita o anestezie locala si completeaza inspectia
plagii.
Hemoragia poate fi oprita la momentul examinarii sau poate fi activa. Gravitatea hemoragiei
depinde de marimea vaselor sanguine lezate si de terenul biologic al victimei; tulburarile de
coagulare preexistente – de ex. hemofilia – sau induse medicamentos – de ex. tratamentul cu
acenocumarol la un bolnav cu fibrilatie atriala – pot conduce la hemoragii grave chiar în
contextul clinic al unui traumatism minor.
Scurgerile lichidiene sau aeriene apar în plagile penetrante si ne atrag atentia asupra coafectarii
organelor subiacente. Astfel scurgerea de LCR la un bolnav cu o plaga craniana arata penetrarea
durei mater. Intrarea si iesirea aerului printr-o plaga toracica (plaga suflanta) arata penetrarea
pleurei parietale ± penetrarea plamânului. Exteriorizarea printr-o plaga abdominala a bilei,
urinei, materiilor fecale sau a continutului gastric sau intestinal certifica coafectarea arborelui
biliar, renal, a colonului, intestinului subtire sau stomacului.
Impotenta functionala a unui segment anatomic este uneori relatata de pacient, dar functia
segmentului afectat trebuie întotdeauna cercetata întrucât pierderea unei functii motorii sau
senzoriale poate sa nu fi fost sesizata de victima pâna la momentul examinarii. Cele mai
frecvente limitari functionale sunt imposibilitatea unor miscari (flexie sau extensie, abductie sau
adductie) – determinate fie de sectionarea unor tendoane sau muschi, fie de o leziune osteo-
articulara asociata - sau pierderea sensibilitatii cutanate în teritoriul unui nerv senzitiv afectat.
Semnele celsiene locale (tumefierea, eritemul, durerea, caldura locala) pot fi constatate la
examenul local al unei plagi si atrag atentia asupra inflamatiei (presupurative sau supurative)
survenite în evolutia plagii.
 În traumatismele deschise se utilizează cu diagnostic pozitiv în 87% cazuri vulnerografia, în
deosebi în plăgile regiunii lombare. Vulnerografia constă în revizia plăgii cu ermetizarea unui
dren în plagă şi efectuarea fistulografiei pentru a exclude penetrarea plăgii în abdomen
O mare importanţă în depistare a leziunilor organelor interne joacă metodele instrumentale –
laparocenteza şi laparoscopia. Laparocenteza se efectuează prin introducerea şi fixarea unui
dren în abdomen prin punctele Kiumel (2-2,5 cm inferior de ombilic pe linia albă, în unele cazuri
– 2-2,5 cm lateral în stânga de ombilic). Diagnostic pozitiv până la 90% din cazuri. La necesitate
este completată de introducerea sol.sterile de NaCl 0,9% – 500-1000 ml cu studierea ulterioară
în dinamică a spectrului microbian, numărului de eritrocite şi leucocite, a diastazei, ureii
conţinutului peritoneal.
Ca criterii ale laparocentezei pozitive sunt:
Indici calitativi (în lichidul peritoneal):
evident sânge;
bilă;
conţinut intestinal;
bacterii (bacterioscopia frotiului colorat după Gram).
Indici cantitativi:
eritrocite > 1 000 000  în 1 mm3 de lichid peritoneal;
Le > 500 în 1 mm3;
Ht > 1-2% (ce corespunde 20-30 ml sânge în 1000 ml efuzat);
alfa-amilaza > 175 Un/100 ml;
creşte bilirubina si ureea în dinamică;

S-ar putea să vă placă și