CAP IV.

STUDIU DE CAZ – ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL –

 Culegere de date
 CULEGEREA DATELOR
1. Surse de date:

- Directe: pacienta

- Indirecete : dosarul medical actual, ecgipa de ingrijire, familia

2. Metode de culegere a datelor:

- Interviul

- Observatia

- Studiul documentelor medicale

- Colaborarea cu echipa de ingrijire

 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI DATE RELATIV STABILE

Nume : U

Prenume : I

Varsta : 69 ani

Sex : Feminin

Religie : Ortodoxa

Nationalitatea: Romana

Starea civila : Divortata

Ocupatia : Pensionara

 DATE VARIABILE
Domiciliul : Urban

Conditii de viata si munca : Locuieste singura intr-o casa cu trei camere si dependinte, incalzire
cu lemne, conditii relativ igienice; munceste in gspodarie si agricultura.

Mod de petrecere a timpului liber: Tricotaj, emisiuni tv.

 DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
a.Date antropometrice

Greutatea : 70 kg

Inaltimea: 1,78 m

Grup sanguin : B III

RH+

b.Limite senzoriale

Alergii: nu prezinta

Proteze : nu prezinta

Acuitatea vizuala si auditiva: relativ diminuata

Somn : peturbat

Mobilitate: diminuarea fortei musculare

Alimentatie : necorespunzatoare

Eliminari : inadecvate

c.Antecedente heredo-colaterale

Neaga luesul, TBC-ul in familie, infectia HIV.

d.Antecedente personale

Fiziologice :

- Menarha la 16 ani;

- Menopauza la 50 ani;

- Sarcini 2: nasteri 1; avort spontan 1;

Patologice :

- Bolile copilariei fara a preciza care anume.

 INFORMATII LEGATE DE BOALA

a.Motivele internarii

- Deficit motor al membrelor de partea dreapta.

b.Istoricul bolii

Pacienta R.I., in varsta de 69 ani, prezinta in cursul diminetii deficit de forta la membrele de
partea dreapta, se interneaza de urgenta pentru tartament si examene de specialitate.

c.Diagnostic la internare

AVC cardioembolic carotidian stang; hemipareza dreapta.

d.Data internarii

16.11.2014, ora 10:00

e.Examen clinic pe aparate

Stare generala: alterata

Stare de nutritie: buna

Stare de constienta: constienta

Facies: asimetric

Tegumente: palide, normal colorate

Mucoase: normal colorate

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: normal reprezentat

Sistem osteo-articular: integru, mobil

Aparat respirator: torace mobil, murmur vezicular prezent bilateral

Aparat cardiovascular: TA=180/100 mmHg, AV= 105/min

Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare

Ficat, cai biliare, splina: nepalpabile

Aparat urogenital: rinichi nepalpabil, glob vezical

Sistem nervos, endocrin, organe de simt: Babinski pozitiv dreapta, ROT

dr<st, fara tulburari de limbaj.

 Analiza și interpretarea datelor
 Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale
 PROBLEME DE DEPENDENTA
Probleme actuale

- Alterarea respiratiei si circulatiei

- Eliminari inadecvate

- Dificultate de a se alimenta

- Dificultate de a se deplasa

- Lipsa autonomiei in ingrijirile personale

- Dificultate de a se imbraca si dezbraca

- Atingerea integritatii corporale

- Comunicare ieficienta la nivel motor

- Anxietate

- Somn peturbat
- Incapacitatea de arecrea

- Devalorizare

- Deficit de cunostinte

Probleme potentiale

- Risc de complicatie: tromboembolitice, pneumonie hipostatica, escare, atrofii, anchiloze

- Infectii urinare

 STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacienta are nevoie de echipa de ingrijire in satisfacerea unor nevoi fundamentale.

Nivelul II de dependenta moderata si temporara.

 DIAGNOSTIC NURSING
1) Alterarea respiratiei si circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin
HTA,tahicardie.

2) Retentie urinara din cauza retentiei urinare mainfestate prin paralizia musculaturii vezicale.

3) Dificulate de a se alimenta si hidrata din cauza diminuarii mobilitatii manifestata prin

hemipareza dreapta.

4) Dificultate de a se deplasa datorita alterarii centrului nervos manifestata prin hemipareza

dreapta.

5) Dificultate de a imbraca si dezbraca din cauza hemiplegiei manifestata prin dificultatea de a-si
misca membrele, de a se incalta – descalta, de a-si descheia nasturii.

6) Dificultate in pastrarea igienei corporale din cauza hemiparezei manifestata prin carente de
igiena.

7) Comunicare ieficienta la nivel motor din cauza alterarii centrului nervos manifestata prin
disparitia totala a functieie motorii muscular pe partea dreapta.

8) Anxietate din cauza spitalizarii, a necunoasterii prognosticului bolii manifestata prin neliniste,
ingrijorare, somn perturbat.

9) Somn peturbat din cauza anxietatii manifestat prin adormiri dicifle, treziri frecvente, ore
insuficiente de somn
10) Incapacitatea de a indeplini activitati recreative din cauza lezarii integritatii fizice
manifestata prin dificultatea de a desfasura activitatil preferate.

11) Devalorizare din cauza peturbarii stimei de sine manifestata prin sentiment de incompetenta.

12) Dificultate de a-si practica religia din cauza mobilizarii la pat manifestat prin hemiplegie
drepta.

13) Deficit de cunostinte din cauza inaccesibilitatii la informative manifestat prin cunostinte
insuficiente asupra bolii si a masurilor de prevenire.
 Planificarea de îngrijire
 Evaluarea îngrijirii
 EXAMENE PARACLINICE
 Schema de prezentare a pacientului îngrijit
- Nume, prenume: R.I
- Varsta: 69 ani
- Ocupatia: pensionara
- Stare civila: divortata
- Domiciliul: urban
- Motivele internarii: deficit motor al membrelor pe partea dreapta.
- Data internarii: 16.02.2014, ora 10:00
- Diagnostic medical la internare: AVC cardioembolic, carotidian stang; hemipareza dreapta
- Probeleme de dependent: alterarea circulatiei si mobilitatii; deficit de autoingrijire;
anxietate; carente de igiena; deficit de cunostinte.

- Probleme specific: dificultatea de a elimina; somn perturbat; vulnerabilitate fata de

pericole; incapacitatea de a se recreea; comunicarea ineficienta la nivel motor (dreapta)

- Obiective comune: sa prezinte valorile TA in limite fiziologice in apr 3 zile; sa efectueze

miscari active cu membrele paralizate; sa se deplaseze cativa pasi in termen de 3-4 zile; sa si
satisfaca partial nevoile de autoingrijire in decurs de 7 zile; sa prezinte diminuarea pana la
disparitia anxietatii pe perioada spitalizarii; sa poata depasi carentele de igiena partial; sa
capete cunostinte despre boala, regim de viata, pentru a preveni un nou accident vascular; sa
beneficieze de confort fizic si psihic pe durata spitalizarii.

- Obiective specific: sa efectueze miscari active cu membrul inferior si superior drept; sa nu

prezinte escare; sa prezinte diminuarea retentei de urinare; sa redobandeasca emisie urinara in
limite fiziologice.
- Recomandari la externare: control medical periodic; control medical de specialitate la 1
luna de la externare; regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale; a se evita situatiile
cu risc (inaltime, sofat, inot, tensiune electrica); a se evita consumul de cafea, alcool si cola.

 Epicriza
- Bolnavul se externeaza cu recomandarile de verificare periodica, regim desodat,
normocaloric, evitareaefortului fizic, a surmenajului si stresului

- Se vor face masaje ale membrelor afectate

- Va continua tratamentul cu vitamine B1, B6, sedative: Fenobarbital 1tb/zi si Distonocalm
2tb/zi