Îngrijirea postoperatorie

Îngrijirea în secţia de terapie intensivă

Secţia de terapie intensivă (STI) este organizată fie pe spital, fie în secţia pe care
o deserveşte (chirurgie, ortopedie, genicologie). În Serviciul de Terapie Intensivă bolnavul
este supraveghiat continuu de către personalul medical specializat şi de către un număr mare
de cadre medii (faţă de celelalte saloane ale secţiei). Aici sunt supraveghiate activ funcţiile
aparatului respirator, cardiocirculator, urinar şi digestiv.
În STI moderne supravegherea este efectuată dintr-un punct central pentru toţi
bolnavii cuplaţi la sistemul de control.
Prin monitorizare (moneo= a supraveghea) se înţelege determinarea continuă a
unor parametri a funcţiilor vitale. Avantajele monitorizării sunt:
- permite adaptarea continuă a tratamentului administrat la starea biologică a
bolnavului;
- permite depistarea precoce a unor complicaţii şi luarea de măsuri terapeutice
imediate;
- permite aprecierea corectitudinii tratamentului aplicat şi eventualele compli-caţii
legate de terapia administrată.
Principalii parametri monitorizaţi sunt:
1) Aparatul cardiovascular: puls, tensiunea arterială, alura ventriculară, presiunea
venoasă centrală, ECG.
2) Aparatul respirator: frecvenţa şi ritmul respiraţiei, amplitudinea mişcărilor
respiratorii.
3) Aparatul urinar: curba diurezei cu debitul urinar, densitatea urinei, ureea
sangvină şi urinară.
4) Aparatul digestiv: starea abdomenului, staza gastrică (cantitate, calitate).
5) Curba febrilă.
6) Sistemul nervos central: EEG, presiunea intracraniană.
7) Probe de coagulare: timpul de coagulare, timpul Howell, tipul de protrombină
8) Echilibrul acido-bazic: pH sangvin, PO2, PCO2.
9) Ionograma: Na, K, Cl,Ca.
10) Hematocritul, hemograma.

.-Îngrijirea postoperatorie generală

Indiferent de amploarea operaţiei, bolavii beneficiază de îngrijiri speciale:

a) Poziţia bolnavului în pat este de regulă în decubit dorsal. După anumite
intervenţii, poziţia poate fi modificată: decubit ventral (intervenţii pe coloană), decubit lateral
(intervenţii pe rinichi), poziţie Trendelenberg (circulaţie cerebrală deficitară), poziţie Fowler
(drenaje pleurale, insuficienţă respiratorie).
b) Calmarea durerii postoperatorii. Intensitatea durerii postoperatorii urmează o
curbă ascendentă cu un maxim în noaptea de după operaţie, apoi diminuiază progresiv.
c) Mobilizarea bolnavului trebuie începută cât mai repede: pentru operaţiile mici
şi mijlocii, chiar în ziua operaţiei; pentru cele ample, în funcţie de starea generală a
bolnavului. Astfel se previn: tromboflebitele, bronhopneumoniile, escarele.
d) Reluarea alimentaţiei se va face în funcţie de tipul operaţiei, cât mai repede
posibil. La început i se permite bolnavului să bea lichide (apă, ceai puţin îndulcit), apoi se
prescrie supa de zarzavat strecurată, sărată normal, după care se pot adăuga iaurtul, laptele,
piureul de legume, carnea fiartă, în funcţie de reluarea tranzitului.
 e) Reluarea tranzitului intestinal este un parametru al evoluţiei postoperatorii
favorabile. În mod normal la 48-72 ore de la operaţie bolnavul va emite gaze, apoi are primul
scaun. Pentru combaterea parezei postoperatorii se folosesc: amestec alfa-blocant
+colinagonist, ulei de ricin sau parafină, clisme uşoare (contraindicate în suturile digestive
joase), supozitoare emoliente.
f) Prevenirea şi combaterea complicaţiilor inflamatorii:
- Complicaţiile pulmonare se previn prin aspirarea secreţiilor, gimnastică
respiratorie, masaj toracic, mucolitice, tuse asistată, antibiotice.
- Complicaţiile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar
supravegheată, anticoagulante.
- Complicaţiile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medicaţie de
stimulare a micţiunii (alfa şi beta blocante)
g) Supravegherea evoluţiei plăgii şi a drenajului.

Îngrijirea postoperatorie a plăgii chirurgicale

Orice intervenţie chirurgicală se încheie cu sutura plăgii operatorii. Scoaterea

firelor de la nivelul plăgii constituie actul final al vindecării, care permite externarea
bolnavului chirurgical.
De la punerea firelor şi până la scoaterea lor, plaga trece printr-o serie de faze.
Dacă plaga evoluiază fără nici o problemă, firele se scot în a 5-a zi la operaţiile mici, în a 8-a
zi la operaţiile mijlocii şi în a 10-12 zi la neoplazici, vârstnici, denutriţi.
Plaga va fi controlată zilnic la vizită. Dacă evoluţia este normală, ea este suplă,
nedureroasă, iar pansamentul este curat. În acest caz pansamentul se schimbă la două zile.
Pansamentul îmbibat cu secreţii se schimbă zilnic, iar dacă secreţia este abundentă, se
schimbă de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secreţiilor.
În cazul unei evoluţii nefavorabile a plăgii, în a treia sau a patra zi de la operaţie,
apare febra însoţită de senzaţia de tensiune, durere, usturime la nivelul plăgii. La ridicarea
pansamentului se constată o zonă congestionată (roşie, bombată cu tegu-mente locale calde).
Uneori printre fire se scurge lichid seropurulent. Explorarea plăgii se face cu un stilet sau cu
pensa, constatându-se apariţia unei serozităţi, sânge sau puroi. Apariţia puroiului impune
scoaterea firelor, debridarea plăgii, spălarea cu apă oxigenată şi cloramină, şi eventual
drenarea ei. Se va recolta puroi într-o eprubetă sterilă pentru examenul bacteriologic şi
antibiogramă. Plăgile supurate pot conduce la complicaţii severe (septicemii, gangrene,
evisceraţii etc.).
Plăgile drenate din timpul operaţiei, vor fi controlate zilnic pentru a se urmări
eficacitatea şi calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secreţiilor drenate. Când
secreţiile se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurte şi fixate cu ace de siguranţă.
Intoarcerea bolnavului la pat
 
Se face cu brancardul, de preferinta insotit de medicul anestezist care
asigura securitatea functiei respiratorii şi cardio-vasculare, pana la
salonul destinat urmaririi post-operatorii a bolnavului. Acest salon sa fie
amplasat intr-un loc liniştit al sectiei, cu o temperatura de cca. 20ºC, slab
iluminat, cu lenjerie curata pe patul incalzit electric sau cu sticle cu apa
calda ce vor fi indepartate cand bolnavul este aşezat in pat.
 
Pozitia bolnavului in pat → adaptata tipului de anestezie şi de interventie
chirurgicala:
 
- anestezie rahidiana → decubit dorsal fara perna sau chiar uşor
Trendelenburg;
- anestezie generala → se recomanda decubit lateral, cu membrul
inferior de deasupra flectat şi fata spre perna, pentru ca in caz de
varsatura bolnavul sa nu aspire continutul gastric.

Combaterea durerii postoperatorii

 
Sunt folosite doua tipuri de substante:
- analgetice majore (opiacee, derivate şi succedanee ale morfinei),
- analgetice minore (neopiacee).
 
Se mai practica:
- tehnici de analgezie regionala: rahianestezie sau anestezie peridurala
continua;
- alte tehnici: acupunctura.
 
Opiaceele sunt analgeticele de electie pentru combaterea durerii post-
operatorii imediate; sunt folosite obligatoriu cel putin in primele 24 ore
post-operator, fiind singurele capabile sa diminueze efectele secundare
ale reactiei simpato-adrenergice.
 
Efectul cel mai rapid al opiaceelor se obtine prin administrare i.v. →
recomandat la bolnavi cu durere intensa, cu frison, stare de agitatie,
hipertensiune, tahicardie (fenomene induse de o reactie
hipersimpaticotona intensa).
 
Frecvent opiaceele se administreaza pe cale i.m., o doza asigurand un
nivel analgetic satisfacator pentru o durata de 4-8 ore.
 
Analgeticele minore sunt indicate dupa interventiile chirurgicale cu
traumatism operator mic sau dupa 24-48 ore pentru combaterea durerii
dupa interventiile chirurgicale mari; cea mai mare utilizare o au derivatii
de acid salicilic, algocalminul, indometacina, fenilbutazona.
 
In general, durerea generata de traumatismul operator cedeaza in 24-48
ore; daca persista, se agraveaza sau işi schimba caracterele → semn
care precede aparitia unei complicatii mai grave (supuratia plagii, ocluzie
intestinala, peritonita precoce post-operatorie).
 
 
3. Terapia sedativa
 
Opiaceele asigura, pe langa analgezie, şi o sedare a bolnavului.
 
Analgeticele minore nu asigura o analgezie satisfacatoare (lipseşte
elementul de sedare asigurat de opiacee) → se introduce in medicatie şi
o substanta sedativ-hipnotica (asigura sedare de fond şi somn de noapte
cu durata suficienta):
- hipnotice barbiturice (Fenobarbital);
- derivati benzodiazepinici (Diazepam, Oxazepam).
 
 
4. Combaterea varsaturilor şi parezei intestinale
 
Expresia clinica a reactiilor vegetative din perioada postoperatorie →
instalare a unei pareze gastro-intestinale, cu varsaturi şi oprire a
tranzitului intestinal:
 
- operatii extra-abdominale → aceste fenomene pot lipsi sau pot avea o
amploare mica şi pot dispare repede;
- interventii pe abdomen → instalare a unei pareze digestive accentuate
şi prelungite in timp (se datoreaza in mare masura tractiunilor pe
mezouri şi zone reflexogene, mai ales in cazul anesteziei
nesatisfacatoare).
 
Initial pareza cuprinde toate segmentele tubului digestiv; prima functie