UMF ”Carol Davila” București

Facultatea de Medicină Dentară

Fiziopatologie și Imunologie
CURS 1 (sem. II)

NOȚIUNI INTRODUCTIVE DESPRE

ORGANIZAREA SISTEMULUI IMUN

Pentru asigurarea supravieţuirii, principalele probleme ale unui organism viu sunt:
• Aportul de hrană, oxigen şi apă din mediul extern;
• Eliminarea produşilor de catabolism în mediul extern;
• Menţinerea homeostaziei mediului intern;
• Apărarea contra agresiunilor de natură fizică, chimică şi biologică provenite din mediul
intern sau extern.
Sistemul imun reacționează atunci când organismul vine în contact cu:
• Agenți patogeni din mediul extern de natură biologică: bacterii, virusuri, paraziţi, fungi.
• Celule proprii modificate, de exemplu celulele infectate şi celulele neoplazice.
• Celule sau macromolecule străine aduse în organism prin transplant, grefă, transfuzie.
Sistemul imun este un complex de proteine, celule şi structuri tisulare care apără
organismul de agresiunile de natură biologică. Celulele care participă la răspunsul imun se
găsesc în special în circulație, în organele limfoide, dar și în majoritatea țesuturilor din organism.
Sistemul imun este capabil să genereze o varietate enormă de molecule proteice și de celule
specializate, capabile să recunoască și să distrugă un număr impresionant de agenţi patogeni.
Imunologia studiază în principal:
• Structurile moleculare şi celulare implicate în imunitatea nespecifică și specifică;
• Mecanismele de activare și sistemele de retrocontrol ale sistemului imun;
• Patologia sistemului imun, respectiv aspecte de etiopatogenie și tratament în proliferările
maligne, bolile autoimune, reacțiile de hipersensibilitate și sindroamele de imunodeficiență;
• Imunologia transplantului;
• Imunizarea pasivă și activă – prin seruri specifice și vaccinuri.
Din punct de vedere funcţional, un răspuns imun are două etape: recunoaşterea
structurilor străine (non-self), urmată de etapa efectorie – de distrugere a acestor structuri.
 Condiția fundamentală care duce la o apărare imună corectă este capacitatea sistemului
imun de a diferenția structurile self şi non-self:
• Structurile self sunt structurile proprii ale organismului, în special de natură proteică,
codificate de genele fiecărui organism, faţă de care sistemul imun al acelui organism nu
trebuie să reacţioneze. Dacă aceste structuri suferă modificări, ele se transformă în structuri
non-self şi devin o ţintă pentru apărarea imună.
• Structurile non-self nu aparţin organismului. Ele pot fi haptene (molecule mici),
macromolecule sau celule recunoscute de sistemul imun ca străine şi eliminate prin
mijloacele apărării imune.
Alterarea mecanismelor de recunoaştere imunologică, în sensul unui deficit sau exces,
produce patologii variate, unele cu evoluție severă:
• Există sindroame de imunodeficienţă prin defecte înnăscute (mai rare) sau dobândite, de
exemplu inhibarea sistemului imun prin medicamente (hormoni glucocorticoizi, citostatice,
imunosupresoare) sau imunodepresia produsă de infecția HIV/SIDA. În aceste cazuri
sistemul imun nu mai reacţionează contra microorganismelor agresoare. Infecţiile bacteriene
şi virale pot să aibă o evoluţie foarte gravă.
• Celulele neoplazice pot să scape controlului imun şi să producă diverse forme de cancer.
• Dacă în procesul de formare și maturare al limfocitelor apar erori, în organism apar limfocite
autoreactive, care atacă structurile self, ceea ce produce diverse patologii de tip autoimun.
După ce sistemul imun a recunoscut o structură non-self se ințiază un răspuns efector,
care constă în activarea unor celule cu rol imun, care produc o serie de proteine (citokine,
chemokine, imunoglobuline) care în final neutralizează și distrug agentul patogen.
Mijloacele de apărare ale organismului care intervin contra agenților patogeni biologici
constituie sistemul imun. Acesta se împarte în două mari componente – sistemul imun nespecific
și cel specific. Cele două componente acționează coordonat și sinergic, răspunsul nespecific fiind
primul care intervine în cazul unei agresiuni, în timp ce sistemul adaptativ se activează doar în
cazul în care mecanismele nespecifice sunt insuficiente. Între cele două tipuri de răspuns există
un grad important de cooperare și interdependență. În prezent se consideră că sistemul nespecific
este cel care oferă semnalele de activare pentru răspunsul adaptativ.
Cu toate că sistemul imun nespecific cuprinde mecanisme foarte eficiente de recunoaștere
antigenică, avertizare și răspuns imunologic, supraviețuirea pe termen lung nu este posibilă în
absența bunei funcționări a componentei adaptative. Acest fapt este, de asemenea, valabil și
pentru sistemul nespecific. Supraviețuirea medie în cazul absenței unor celule fundamentale
pentru răspunsul nespecific, cum ar fi neutrofilele, nu depășește 5 zile, în timp ce speranța deviață
la persoanele fără LTH (celulele coordonatoare ale sistemului adaptativ) este mai mică de 30 de
zile.

1. Sistemul imun nespecific (înnăscut)

Imunitatea nespecifică se mai numește înnăscută, pentru că mecanismele sale de apărare
sunt transmise genetic și sunt prezente înaintea contactului cu agentul patogen. Aceste
mecanisme de apărare sunt nespecifice, adică nu sunt caracteristice unui anumit tip de agent
patogen. Mecanismele de apărare nespecifice sunt identice pentru toți indivizii aceleiași specii.
Imunitatea înnăscută constituie prima linie de apărare împotriva infecţiilor. Sistemul
imun nespecific este un ansamblu complex care reunește o serie de structuri tisulare (barierelele
anatomice – tegumentele şi mucoasele, împreună cu barierele chimice de la nivelul lor), o serie
de reacții nespecifice de apărare (inflamaţia, reacţia febrilă, hemostaza), precum și celule mobile cu
origine în măduva hematogenă (celulele fagocitare), care recunosc diverse clase de molecule
prezente pe membranele agenţilor patogeni. Aceste molecule sunt denumite generic PAMPS
(pathogen-associated molecular patterns) – de exemplu oligozaharide din membrana bacteriană
care conțin manoză, lipopolizaharide, peptidoglicani din structura peretelui bacterian – compuși
chimici care nu se regăsesc în membrana celulelor eucariote.
Elemente ale imunității nespecifice se regăsesc la unele plante și la toate animalele
pluricelulare, nevertebrate și vertebrate.

2. Sistemul imun specific (adaptativ)

Sistemul imun adaptativ (specific) este o achiziție mai recentă din punct de vedere
filogenetic, comparativ cu cel înnăscut (nespecific). Imunitatea specifică există numai la
vertebrate și se presupune că a apărut acum circa 600 de milioane de ani. Ea are capacitatea de a
recunoaşte şi distruge în mod specific anumite molecule solubile, microorganisme extracelulare
şi celule proprii alterate. Elementul central al activității sistemului imun specific este
recunoașterea antigenelor de către celule specializate numite limfocite. Sistemul imun specific se
mai numește adaptativ, pentru că este format din componente care permit un răspuns
individualizat, adaptat tipului de agresiune. Sistemul imun specific este activat doar atunci când
mecanismele de apărare înnăscute au fost depășite.
Răspunsul imun specific (adaptativ) se declanșează în timpul vieţii unui organism ca un
răspuns (o adaptare) la contactul cu un anumit agent patogen. Avantajul acestuia constă în faptul
că, la contacte repetate cu același agent patogen, el devine mai eficient, spre deosebire de
sistemul imun înnăscut, care nu își poate crește eficiența determinată genetic. Putem spune cătoți
indivizii dintr-o specie au același sistem imun nespecific, dar fiecare individ are propriul său sistem
imun specific, deoarece fiecare dintre noi avem propriul istoric de agresiuni provocate de
microorganisme sau antigene de altă natură care l-au stimulat.
Să reținem că un răspuns imun adaptativ se declanșează numai atunci când
microorganismele patogene au depășit mecanismele răspunsului imun nespecific. De asemenea,
răspunsul imun nespecific precede obligatoriu un răspuns imun specific, deoarece limfocitele
trebuie obligatoriu stimulate de către celulele sistemului imun înnăscut. Aceste celule stimulează
limfocitele prin 3 mecanisme:
• Prezintă epitopi (fragmente de antigene) spre limfocite cu ajutorul unor proteine membranare
specializate numite MHC;
• Exprimă pe membrană molecule co-stimulatoare pentru limfocite;
• Eliberează citokine și chemokine care activează limfocitele și le coordonează deplasarea prin
organism.

Organismele vertebrate au dezvoltat în cursul evoluției filogenetice mecanisme sofisticate

de apărare, care formează sistemul imun specific. Acesta este necesar pentru a face față
provocărilor ridicate de evoluția continuă a agenților patogeni.
Motivele pentru care organismele evoluate filogenetic au necesitat un sistem suplimentar
și avansat de apărare pentru a supraviețui pot fi înțelese analizând caracteristicile fundamentale ale
sistemului adaptativ:
• Diferențierea dintre structurile self și cele non-self
• Diversitatea
• Specificitatea antigenică
• Memoria imunologică.

Diferențierea dintre structurile self și non-self

Diferențierea self/nonself este o trăsătură fundamentală și a sistemului nespecific, în timp ce
specificitatea, diversitatea și memoria imunologică sunt atribute doar ale răspunsului specific.
Capacitatea de diferențiere între structurile self și nonself este esenţială pentru buna funcţionare a
organismului, pentru ca pe de o parte microorganismele care pătrund în țesuturi să fie imediat
distruse, iar pe de altă parte structurile proprii ale organismului să nu fie atacate. Aceasta este o
caracteristică generală a sistemului imun, nu doar a celui adaptativ. De fapt s-a constatat că,
paradoxal, sistemul imun adaptativ poate face greșeli (reacții autoimune), pe care sistemul imun
înnăscut nu le face niciodată.
Există câteva deosebiri esențiale între cele două tipuri de răspuns imun în ceea ce privește
modalitatea de recunoaștere a antigenelor. Receptorii sistemului imun nespecific (Toll-like,
NOD-like, etc.) au evoluat lent pe parcursul evoluției filogenetice, specializându-se în a
interacționa cu anumite molecule înalt conservate, caracteristice agenților patogeni. De exemplu,
bacteriile, care sunt agenți patogeni cu structură relativ complexă (comparativ cu virusurile sau
prionii), pot exprima pe suprafață aproximativ 10 000 de proteine diferite, codate de un număr
similar de gene. Dintre acestea, un număr restrâns sunt esențiale pentru supraviețuirea bacteriană,
cum ar fi peptidoglicanul sau lipopolizaharidul. Orice modificare de structură la acest nivel,
survenită în urma unei mutații genetice, indiferent de amplitudine, va determina liza bacteriei
respective. Din acest motiv speciile bacteriene, în cursul evoluției, au păstrat intacte din punct de
vedere structural aceste molecule esențiale, iar sistemul imunitar nespecific a dezvoltat receptori
pentru recunoașterea lor. Aceștia funcționează foarte eficient, având însă două neajunsuri
majore:
• Pot recunoaște doar un număr restrâns de antigene;
• Au o capacitate de adaptare lentă din punct de vedere evolutiv.
În prezent, cei mai mulți cercetători sugerează că aceste caracteristici determină două
trăsături funcționale ale sistemului imun nespecific:
• Acesta este foarte bine adaptat pentru a elimina patogeni cu care a venit în contact în
decursul evoluției filogenetice;
• Microorganismele cu structuri moleculare complet noi nu pot fi recunoscute de către
receptorii sistemului înnăscut.
Pentru a face față unor noi potențiale amenințări, organismele vertebrate evoluate
beneficiază de aportul răspunsului imun specific, care poate recunoaște, în principiu, orice
moleculă non-self și care prezintă trei caracteristici suplimentare: specificitatea, diversitatea și
memoria imunologică.

Diversitatea
Sistemul imun adaptativ are capacitatea să genereze un număr foarte mare de variante
diferite de molecule de recunoaştere (anticorpi și receptori de membrană pentru antigen), care
permit identificarea a milioane (posibil chiar zeci de milioane) de structuri antigenice diferite.
Soluția sistemului imun specific pentru a recunoaște antigenele cu un grad mare de
variabilitate este următoarea: sinteza a milioane de receptori diferiți. Aceștia se află pe
suprafețele membranare ale limfocitelor B sau T și se numesc BCR (B-cell receptor), respectiv
TCR (T-cell receptor). Un anumit limfocit (B sau T) prezintă pe membrană câteva sute de mii de
receptori pentru antigen, toți având o structură identică, deci putând să recunoască același antigen.
Această structură de recunoaștere variază însă de la limfocit la limfocit, uneori diferențele fiind
minime, de un singur aminoacid. Astfel, la nivelul întregului organism există foarte multe
populații de limfocite care diferă între ele doar prin receptorul pentru antigen (figura 1). O
subpopulație de limfocite care posedă pe suprafață receptori pentru antigen identici se
numește clonă de limfocite. Limfocitele care fac parte din aceeași clonă recunosc același epitop. Ele
provin dintr-o singură celulă de origine din măduva hematogenă (un precursor limfocitar), care
prin diviziune dă naștere celulelor care formează clona respectivă. Numărul celulelor care
alcătuiesc o clonă este redus, de ordinul zecilor. Acestea proliferează intens după contactul cu
antigenul, dar majoritatea mor după ce antigenul a fost îndepărtat din organism.
Totalitatea variantelor posibile de receptori care pot fi generați într-un organism se
numește repertoriu. Se estimează că totalitatea repertoriului TCR și BCR poate să recunoască zeci
de milioane de variante antigenice posibile, cu alte cuvinte fiecare organism posedă un număr
uriaș de clone diferite de limfocite. Variantele de receptori sunt reînnoite permanent pe parcursul
vieții individului, prin formarea continuă de noi precursori de limfocite B sau T la nivelul
măduvei hematogene.

A B C
Figura 1. Diversitatea clonală a LB. Sunt reprezentate schematic trei limfocite B care aparțin unor
clone diferite, adică diferă prin structura receptorilor pentru antigen – BCR

Pe de altă parte, limfocitele care circulă prin organism dar nu întâlnesc antigenele
corespunzătoare se autodistrug prin apoptoză după câteva săptămâni, dar cele care recunosc
antigene suferă procese care le favorizează o supraviețuire îndelungată. În acest mod organismul
își adaptează sistemul imun specific să răspundă preferențial față de acele antigene pe care el le
întâlnește în cursul vieții.
Pentru ca întreaga ”armată” de limfocite să nu fie o povară prea mare pentru organism,
natura a trebuit să facă un compromis: deoarece nu putem să prevedem nici când, nici cu ce
antigene vom veni în contact, trebuie să avem permanent capacitatea să răspundem oricărui
antigen, adică să avem un număr enorm de clone diferite gata de a fi activate. Reversul medaliei
este că fiecare clonă nu poate să aibă un număr foarte mare de limfocite. Se estimează că fiecare
clonă cuprinde sub 100 de limfocite (unii cercetători avansează o valoare de circa 30 de
limfocite). Putem spune că sistemul imun specific cuprinde un număr foarte mare de armate,
specifice pentru un număr foarte mare de dușmani diferiți, dar fiecare armată este compusă dintr-
un număr mic de soldați. În momentul în care avem nevoie de una dintre armate, celulele
acesteia trebuie să se activeze metabolic, să prolifereze și să se diferențieze în celule efectoare.
Astfel, o armată mică formată din celule aflate în repaus metabolic (faza G0 a ciclului celular),
numite limfocite naive, se transformă în câteva zile într-o armată numeroasă de celule activate,
numite limfocite efectorii. Avantajul acestui compromis este că avem armate care pot reacționa
față de orice microorganism patogen. Dezavantajul este că avem nevoie de câteva zile pentru a
genera un răspuns imun specific eficient, iar în aceste câteva zile prezentăm simptomele bolii
produse de agentul patogen. Din păcate, unii agenți patogeni sunt atât de agresivi, încât în aceste
câteva zile ei pot produce boli cu evoluție gravă, mergând până la deces. Pentru o parte dintre
acești germeni s-au realizat vaccinuri, care stimulează organismul să genereze un răspuns imun
specific eficient fără ca individul să facă boala respectivă. Vaccinul induce producția de anticorpi
și formarea de limfocite de memorie, care vor apăra individul față de germenul respectiv sau față
de toxinele produse de acesta. Studiile de sănătate publică au arătat că, dintre toate progresele
medicinei, vaccinurile au salvat cel mai mare număr de vieți la nivelul întregii omeniri.

Specificitatea antigenică
Un anumit antigen va fi recunoscut numai de un receptor TCR sau BCR cu structură
complementară, iar receptorul respectiv va fi capabil să recunoască numai acel antigen.
Exprimarea plastică pentru această situație este ”recunoașterea pe principiul cheie-broască”.
Receptorii pentru antigen pot să deosebească antigene care diferă prin modificări foarte mici,
cum ar fi două proteine care diferă printr-un singur aminoacid dintr-o anumită poziție.
După cum am menționat anterior, sistemul imun specific poate identifica aproximativ o
sută de milioane de antigene diferite, ceea ce înseamnă că pentru fiecare dintre aceste antigene
virtuale trebuie să existe un limfocit specific. Un adult de greutate medie are în sânge, limfă și
organele limfoide în jur de 30 de miliarde de LB, ceea ce înseamnă că pentru fiecare antigen sunt
disponibile aproximativ 30 de celule identice, numite clone, având aceeași specificitate
antigenică.
Specificitatea antigenică creează următoarea problemă în ceea ce privește răspunsul imun
față de un antigen nou: numărul de limfocite din organism care-l pot recunoaște și neutraliza
este foarte redus. Din acest motiv, la primul contact cu un antigen nou răspunsul imun se bazează
în primele zile pe mecanismele imunității înnăscute. Sistemul specific intervine mai târziu,
atingând de obicei intensitatea maximă în 7-10 zile, pentru că sunt necesare mai multe etape de
amplificare imună, cunoscute sub numele de selecție clonală:
• Antigenul este adus de la porțile de intrare de către celule specializate, numite celule
prezentatoare de antigen, în organele limfoide secundare.
• În organele limfoide secundare există zone specializate unde se găsesc aproape exclusiv
limfocite T sau B.
• Limfocitele sunt celule foarte mobile – ele sunt recirculate permanent între diversele organe
limfoide, pentru a crește șansa de a interacționa cu antigenele specifice.
• Un limfocit care a recunoscut un antigen devine imobil și intră într-o fază a ciclului celular
care constă în diviziuni rapide; în același timp suferă modificări structurale și dă naștere la
celule efectoare.
• Atunci când se formează un număr suficient de limfocite efectoare, răspunsul imun atinge o
intensitate suficientă pentru eliminarea agenților patogeni.
Receptorii limfocitari pentru antigen (TCR și BCR) au structură proteică. Specificitatea
antigenică ar presupune astfel existența a peste 100 de milioane de structuri proteice diferite,
aflate pe membranele limfocitare. ADN-ul uman, care conține genele codante pentru toate
proteinele din organism are însă o dimensiune limitată. Acesta conține doar aproximativ 20 000
gene, un număr insuficient pentru a genera milioane de receptori diferiți. Sistemul imun a
rezolvat acest paradox cu ajutorul următoarei soluții:
• Toate limfocitele se formează în măduva hematogenă, la fel ca restul elementelor figurate;
ele trec prin diverse de stadii de maturare, în timpul cărora se sintetizează și se exprimă pe
membrane receptorii pentru antigen.
• Receptorul pentru antigen nu este expresia unei singure gene, ci se formează după unirea mai
multor segmente proteice codificate de gene diferite.
• Pe cromozomul responsabil pentru receptorul pentru antigen există 4 zone diferite, care au
fost denumite: V, D, J, C. Aceste zone conțin mai multe alele. Au fost identificate 40 de alele
pentru segmentul V, 25 pentru D și 6 pentru J.
• Receptorul pentru antigen este rezultatul acțiunii unor enzime nucleare numite recombinaze:
acestea selectează aleatoriu o alelă a segmentului V, pe care o combină cu câte una D, J,
respectiv C, alese de asemenea întâmplător. În plus, în timpul procesului de combinare
 genetică a acestor fragmente au loc mutații punctiforme numeroase la nivelul zonelor de
legătură.
• În urma acestor etape rezultă receptori cu structuri diverse, formați în urma activității unui
număr limitat de gene, dar care se pot combina într-o multitudine de moduri. Acest proces
este extrem de eficient în generarea unui număr suficient de receptori diferiți pentru a asigura
practic recunoașterea oricărei structuri proteice existente în universul biologic.
Generarea receptorilor limfocitari prin procese aleatorii de recombinare genică are
avantajul asigurării diversității, însă poate în același timp să determine probleme imunologice. O
parte dintre acești receptori generați aleator pot recunoaște proteine self, dirijând acțiunea
distructivă a sistemului imun împotriva țesuturilor proprii. Din acest motiv limfocitele
autoreactive, care au pe suprafață acești receptori pentru self, sunt ulterior eliminate prin
apoptoză, în decursul definitivării procesului de maturare limfocitară. LT își definitivează
maturarea în timus, unde sunt eliminate clonele autoreactive, în timp ce LB își desfășoară toate
etapele de maturare la nivelul măduvei hematogene.

Memoria imunologică
Atunci când sistemul imun adaptativ vine în contact prima oară cu un agent patogen,
răspunsul imun specific are o latență de câteva zile, ajungând la intensitatea maximă după 7-10
zile de la primul contact cu acesta. Memoria imunologică este proprietatea care permite
sistemului imun adaptativ să reacţioneze mult mai rapid şi mai intens la un contact ulterior cu
acelaşi microorganism.
Primul contact cu antigenul determină apariţia, pe lângă limfocitele efectoare, a unor
limfocite cu memorie, de tip B și T, care se vor activa și vor interveni foarte rapid în cazul unei
noi agresiuni. Acestea sunt populații mici de celule formate în cadrul unui răspuns imun
adaptativ, care sunt capabile să supraviețuiască pe termen lung în organism în absența
antigenului respectiv.
Așa se explică, de exemplu, de ce facem o răceală care durează câteva zile numai la
primul contact cu un rinovirus, pe când la contactele ulterioare cu același virus el este inactivat
de sistemul imun specific înainte să mai apuce să provoace o infecție simptomatică. Memoria
imunologică este responsabilă de protecția de lungă durată (uneori pentru toată viața) faţă de
anumite microorganisme patogene sau toxine bacteriene. Se presupune că LT cu memorie trăiesc
pe toată durata de viață a organismului.
Răspunsul imun nespecific reacționează cu aceeași intensitate și utilizează aceleași
mecanisme indiferent dacă este la primul sau la următoarele contacte cu antigenul. Sistemul
imun adaptativ are în schimb capacitatea de a recunoaște agenții patogeni cu care a venit în
contact anterior și își rafinează răspunsul, dezvoltând câteva mecanisme care permit eliminarea
mult mai eficientă a amenințărilor.
Răspunsurile imune de memorie sunt denumite secundar, terțiar, etc – în funcție de
numărul expunerilor la antigen. Răspunsul imun secundar și următoarele, care apare la contactele
antigenice ulterioare, sunt mai intense și apar mai rapid decât cel primar.
Schema generală de desfășurare a răspunsului imun adaptativ primar este următoarea:

Limfocit naiv + antigen limfocit efector + limfocit cu memorie.

Limfocitele efectoare au o durată de supraviețuire limitată, persistând și multiplicându-se

în organism doar atât timp cât în organism există antigenul specific. După îndepărtarea acestuia
limfocitele efectoare sunt eliminate prin apoptoză.
Limfocitele cu memorie nu participă în faza acută a infecției, însă au o durată de viață
lungă și persistă mult timp după ce microorganismele au fost eliminate. Ele sunt capabile să
prolifereze rapid la un nou contact cu antigenul și pot genera rapid noi celule efectoare. În
consecință răspunsul imun adaptativ secundar este mai eficient decât cel primar. Majoritatea
limfocitelor cu memorie se află în stadiul G0, dar un număr mic dintre ele se divid permanent
pentru a compensa moartea altora. În timp, numărul de limfocite cu memorie pentru un anumit
antigen se menține constant.
Datele experimentale au arătat că la primul contact cu un antigen se activează LB și LT
naive antigen-specifice, care proliferează și se maturează, devenind LB și LT efectorii. Din punct de
vedere temporal s-au stabilit o serie de repere aproximative:
• După stimularea antigenică LTH efectorii ating numărul maxim după 5 zile.
• LB cu memorie apar câteva zile mai târziu.
• Clonele specifice de LB și LT proliferează intens între zilele 7-14.
• După vindecarea infecției (dispariția din organism a antigenului) numărul plasmocitelor
(celule B diferențiate care produc anticorpi) și al LT efectorii scade lent, începând cu ziua 14-
21 după contactul cu antigenul.
• LB cu memorie ating numărul maxim la 1 lună după infecție și rămân la acest nivel toată
viața.
 Ce se întâmplă dacă organismul vine din nou în contact cu același germen pentru care a
dezvoltat un răspuns imun umoral primar:
• O reinfecție la scurt timp după prima infecție (în primele săptămâni) este asimptomatică sau
are simptome minore, deoarece germenii vor fi distruși rapid prin acțiunea anticorpilor
existenți deja în organism. Noua stimulare antigenică va face ca nivelul anticorpilor să
crească timp de 1-2 săptămâni ca răspuns la reinfecție, apoi acesta scade lent.
• O reinfecție după mai mult timp (ani) duce la activarea rapidă a celulelor cu memorie,
rezultând în producerea de plasmocite și LTH, cu creșerea rapidă a nivelului de anticorpi.
Boala este inaparentă sau are o formă ușoară.

Memoria imună este probabil principalul avantaj al răspunsului imun specific. Importanța
ei majoră este că sistemul imun reacționează mai rapid și mai eficient față de un agent patogen
pe care l-a mai întâlnit în trecut. Individul fie nu mai face boala, fie face o formă ușoară.
Protecția pe termen lung față de numeroase infecții conferită organismului prin
imunizarea naturală (boala) sau artificială (vaccinarea) se datorează memoriei imune.

3. Organele și celulele sistemului imun

Atât imunitatea înnăscută cât şi cea adaptativă se bazează în principal pe activitatea unor
celule produse în măduva hematogenă: leucocite, celule dendritice, mastocite. Celulele care
participă la apărarea imună se pot găsi în următoarele compartimente, între care circulă
permanent:
• Concentrate în număr mare în structuri specializate numite organele limfoide, care sunt
clasificate în primare și secundare;
• Distribuite difuz în țesuturi, mai ales la porţile de intrare ale agenților patogeni (tegumente şi
mucoase – bucală, respiratorie, digestivă, genitală), dar și în interstiţiul organelor interne
(plămâni, ficat, rinichi, pancreas), SNC, cavitățile seroase;
• În sistemul circulator sanguin și limfatic.
Organele limfoide primare (sau centrale) sunt măduva hematogenă şi timusul. În viața
embrio-fetală leucocitele și celelalte elemente figurate se produc succesiv în sacul vitelin și în
ficat, dar după luna 6 i.u. și pe tot parcursul vieții ele sunt produse exclusiv în măduva
hematogenă. Dacă ne referim în mod particular la limfocite, care sunt celulele implicate în
imunitatea specifică, limfocitele B (LB) se formează și se maturează la nivelul măduvei, în timp
ce limfocitele T (LT) migrează în timus sub formă imatură și se maturează la acel nivel.
Organele limfoide secundare (periferice) sunt organele populate cu un mare număr de
limfocite, unde sunt transportați agenții patogeni şi unde există un mediu favorabil de prezentare a
antigenelor spre limfocite și de activare a acestora. În orice moment al vieții, 98% dintre
limfocite se află în organele limfoide periferice și numai 2% se află în circulație – sânge și limfă.
Organele limfoide secundare sunt:
• Ganglionii limfatici
• Splina
• Ţesutul limfoid asociat mucoaselor – mai cunoscut sub acronimul MALT (mucosa associated
lymphoid tissue)
• Ţesutul limfoid de la nivel cutanat – mai cunoscut sub acronimul SALT (skin associated
lymphoid tissue).
Principalele celulele efectoare ale sistemului înnăscut sunt polimorfonuclearele (în
special cele neutrofile – PMN), macrofagele și celulele natural killer (NK). Macrofagele și PMN
sunt celule fagocitare, adică sunt capabile să înglobeze și să distrugă particule de dimensiuni
relativ mari, cu diametrul de circa 1 micron (bacterii, resturi celulare). Celulele NK au activitate
împotriva celulelor proprii infectate viral sau care au devenit maligne.
Celulele care participă la răspunsul imun specific (adaptativ) sunt limfocitele B și T. Ele
au capacitatea unică de a recunoaște în mod specific antigenele, pentru că au pe suprafaţă
receptori specializați cu structuri complexe. Un limfocit B sau T prezintă pe membrană un număr
foarte mare de receptori pentru antigen (circa 105), numiți BCR (B cell receptor) sau TCR (T-cell
receptor). Toți receptorii pentru antigen de pe suprafața unui limfocit recunosc acceași structură
antigenică. Niciodată un limfocit nu va putea să recunoască mai multe antigene diferite.
Organismul poate să vină în contact în timpul vieţii cu un număr foarte mare de antigene
diferite, de ordinul milioanelor, astfel că este necesară existența unui număr foarte mare de
subpopulații limfocitare care să aibă pe suprafaţă o varietate la fel de mare de receptori. Se
estimează că în organism există zeci de milioane de subpopulații limfocitare, care diferă prin
structura receptorilor de recunoaştere a antigenelor.
O subpopulaţie sau „familie” de limfocite care au pe suprafaţă acelaşi tip de receptor
pentru antigen (BCR sau TCR) şi deci recunosc acelaşi antigen se numeşte clonă de limfocite.
Această subpopulaţie rezultă dintr-o singură celulă progenitoare din măduva hematogenă. Mult
timp nu s-a înțeles cum pot exista în organism celule care să difere între ele printr-o o varietate
enormă de receptori proteici de suprafață. De unde au limfocitele informația genetică necesară
pentru sinteza unei asemenea varietăți de proteine? Răspunsul este că, în perioada diferențierii și
maturării precursorilor medulari ai LB și LT, proces care are loc permanent pe parcursul vieții,
genele care răspund de sinteza receptorilor BCR și TCR suferă un fenomen denumit reorganizare
aleatorie. Printr-un mecanism enzimatic se elimină la întâmplare mici segmente de genă și astfel
iau naștere permanent noi gene care codifică receptorii pentru antigen. Numărul acestor
reorganizări aleatorii este atât de mare, încât în orice moment există în organismul nostru o clonă
de celule care poate să recunoască orice antigen care apare în organism. În această aparentă
dezordine există însă ordine: odată ce a fost asamblată o genă funcțională, în celula imatură
respectivă nu se mai permit alte fenomene de reorganizare a genelor. Astfel, toți descendenții
acelei celule vor produce anticorpi și/sau receptori membranari cu același situs de recunoaștre
pentru antigen. Acest fenomen este denumit excludere alelică. Mai mult, în momentul în care un
LB este stimulat antigenic și se activează pentru prima oară, el va da naștere unor plasmocite care
produc anticorpi din clasa IgM. Pe măsură ce răspunsul imun contra acelui antigen evoluează în
timp, producția de IgM va fi înlocuită cu producție de IgG. Deși clasa de anticorpi se modifică, ei
au aceeași configurație a situsului de recunoaștere a antigenului, deci și IgM și IgG produși de o
clonă de plasmocite vor avea aceeași specificitate antigenică. Înlocuirea unei clase (izotip) de
anticorp cu alta se numește switch izotipic și ea interesează, cum vom discuta ulterior, numai
partea constantă din lanțurile grele ale moleculei de anticorp.
Există numeroase conexiuni între sistemul imun înnăscut şi cel adaptativ. Macrofagele,
care fac parte din sistemul imun înnăscut, participă și la activarea sistemului imun specific. La
nevoie, macrofagele capătă funcţie de celule prezentatoare de antigen (antigen presenting cell –
APC), adică pot să capteze antigenele cu structură complexă, le fragmentează şi prezintă
fragmentele imunogene către limfocite. De asemenea, ele secretă substanțe solubile cu structură
proteică, numite citokine și chemokine, care stimulează diverse funcții ale limfocitelor. În acelaşi
timp, diferiţi factori produși de celulele sistemului imun adaptativ influențează activitatea
celulelor sistemului imun nespecific. De exemplu, unele interleukine sintetizate de limfocite
cresc activitatea și puterea bactericidă a macrofagelor.
Intensitatea răspunsului imun este variabilă de la un individ la altul şi chiar la acelaşi
organism în funcţie de antigenul declanşator. Variabilitatea mare a răspunsului imun se explică
prin elemente legate atât de antigen, cât şi de organismul gazdă:
• Variabilitatea structurală foarte mare a antigenelor;
• Calea de pătrundere în organism a antigenelor;
• Cantitatea de antigen prezentă la un moment dat în organism;
• Caracterele genetice ale sistemului imun al organismului gazdă, legate mai ales de genele
care codifică structura moleculelor complexului major de histocompatibilitate (MHC – major
 histocompatibility complex), numit şi HLA (human leucocyte antigen), care se găsesc pe
membrana tuturor celulelor nucleate din organism.

4. Tipurile de răspuns imun adaptativ

Din punct de vedere al mecanismelor implicate, sistemul imun adaptativ are două
componente importante, care se diferențiază atât prin mecanismele implicate, cât și din punct de
vedere al agenților patogeni împotriva cărora sunt eficiente: răspunsul imun umoral și răspunsul
imun mediat celular. În ambele tipuri de răspuns imun locul central este ocupat de limfocite.
Răspunsul imun umoral este eficient împotriva patogenilor extracelulari, în timp ce răspunsul
imun mediat celular se declanșează împotriva agenților intracelulari. La rândul lui, acesta are
două componente: răspunsul imun citotoxic și stimularea capacității bactericide a macrofagelor.

Răspunsul imun umoral (RIU)

În esență RIU constă în sinteza de către plasmocite a anticorpilor, care sunt
imunoglobuline circulante specializate în recunoaşterea specifică a moleculelor non-self.
Imunoglobulinele sunt glicoproteine specializate în recunoaşterea moleculelor non-self, care se
găsesc sub două forme – circulantă şi atașată pe membrana LB:
• Forma circulantă este reprezentată de moleculele de anticorpi, care sunt prezenți în sânge,
lichidul interstiţial şi secreţiile exocrine (salivă, sucuri digestive, secreții bronșice, lacrimi,
lapte matern, urină). Anticorpii sunt sintetizați de plasmocite, celule care provin din LB
activate în urma contactului cu antigenul. Anticorpii se leagă de antigenele specifice.
• Forma membranară este reprezentată de monomeri de imunoglobuline, cu structură
asemănătoare cu anticorpii, fixaţi pe suprafaţa LB. Aceste molecule intră în alcătuirea
receptorilor pentru antigen ai limfocitelor B (BCR) și au rol de de activare a LB.
RIU declanșat împotriva antigenelor timo-dependente poate fi reprezentat schematic
astfel:

Agent patogen + LB celulă efectoare (plasmocit) + LB de memorie

O clonă de plasmocite, dezvoltată dintr-o clonă de LB, produce un singur tip de anticorpi
cu o singură specificitate antigenică. Se poate constata că după contactul organismului cu un
anumit antigen creşte titrul seric al anticorpilor specifici pentru antigenul declanşator. Atunci
când în sânge sau în interstiţiu există concomitent antigenele şi anticorpii corespunzători, ele se
combină şi se formează complexe antigen-anticorp sau complexe imune. Complexele imune sunt
 îndepărtate ulterior, prin alte mecanisme, cum ar fi fagocitoza (în special de către macrofage şi
PMN) sau declanșarea cascadei complementului pe calea clasică.

Răspunsul imun citotoxic (RIC)

RIU nu este eficient în cazul infecțiilor cu anumiți agenți patogeni (virusuri, anumite
specii bacteriene) care s-au adaptat să supraviețuiască și să se replice în interiorul celulelor
gazdei. Aceștia nu sunt accesibili acțiunii anticorpilor, atât timp cât se află la nivel intracelular,
deoarece imunoglobulinele circulante nu pot trece prin membranele celulare. Pentru a răspunde
acestor tipuri de amenințări cu origine intracelulară sistemul imun a dezvoltat mecanisme care
determină eliminarea celulelor infectate. Acest fapt este esențial deoarece aceste celule infectate cu
patogeni intracelulari reprezintă surse potențiale de diseminare infecțioasă. Ele sunt
identificate ca fiind celule non-self de către sistemul imun și sunt eliminate cu ajutorul
limfocitelor T citotoxice (LTC), care sunt principalele celulele efectoare în răspunsul imun
citotoxic (RIC), una din cele două variante de răspuns imun mediat celular. Acestea au pe
suprafaţă receptori specifici pentru antigen numiţi TCR, cu o structură diferită de cea a
imunoglobulinelor.
LTC recunosc şi distrug celulele non-self, care pot proveni din organism sau dinafara lui:
• Celule provenite din organism devenite la un moment dat non-self: infectate cu patogeni
intracelulari (virusuri / bacterii intracelulare) sau transformate malign.
• Celule străine introduse în organism de către medic, în scop terapeutic, printr-un transplant.
LTC aderă de celulele antigenice prin receptori specifici şi secretă substanţe care distrug
aceste celule prin liză osmotică și prin declanșarea apoptozei.
Răspunsul imun citotoxic poate fi reprezentat schematic astfel:

Agent patogen + LT CD8 LTC efector + LTC de memorie

Stimularea capacității bactericide a macrofagelor

Un alt mod de acțiune al răspunsului imun mediat celular este stimularea macrofagelor
care au fagocitat germeni pe care nu pot să-i distrugă. În organele limfoide periferice se produce
activarea LT CD4, care proliferează și se diferențiază în subclasa LTH1. Aceste celule ajung în
sânge și apoi în țesutul unde se găsesc macrofagele care nu pot să distrugă germenii fagocitați.
Prin citokinele sintetizate, LTH1 cresc puterea bactericidă a macrofagelor.

UMF ”Carol Davila” București

Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie CURS 2
(sem. II)

CELULELE ȘI MECANISMELE SISTEMULUI IMUN NESPECIFIC

Aproape toate celulele din organism posedă anumite funcţii imunitare nespecifice. De
exemplu, toate celulele nucleate prezintă mecanisme intracelulare de avertizare care sunt activate în
prezenţa virusurilor, iar declanșarea acestora duce la stimularea expresiei anumitor gene care
activează o serie de mecanisme antivirale. Pe lângă acestea sistemul imunitar nespecific se bazează
pe activitatea anumitor celule care îndeplinesc un rol proactiv. Principalele celule care participă la
imunitatea nespecifică sunt:
• Celulele fagocitare
• Limfocitele cu receptori pentru antigen cu diversitate redusă
• Eozinofilele
• Mastocitele și bazofilele

Macrofagele
Macrofagele sunt celule de dimensiuni mari, distribuite în majoritatea ţesuturilor şi
organelor, mai ales la nivelul celor care au rol de barieră faţă de mediul extern (piele, mucoase).
Măduva hematogenă, care este sursa celulelor imunitare, eliberează în circulaţia sanguină monocite,
celule mononucleare cu capacitate de fagocitoză. Monocitele au originea dintr-un precursor comun
cu PMN, sub influenţa M-CSF şi GM-CSF. După un pasaj sanguin scurt, monocitele pătrund în
diverse ţesuturi prin diapedeză şi suferă modificări morfologice, transformându-se în macrofage.
Macrofagele au o durată de viaţă îndelungată, de ordinul anilor, fiind celule cu rol de supraveghere
imunitară. Ele au pe suprafaţa membranei receptori specializaţi în recunoaşterea diverselor PAMPs
şi pot distruge o gamă largă de agenţi patogeni cu ajutorul enzimelor din granulaţiile
intracitoplasmatice.
Macrofagele sunt celule fagocitare ce îndepărtează permanent resturile celulare care apar în
mod fiziologic în urma apoptozelor celulare, dar pot de asemenea fagocita agenți patogeni care au
depășit barierele noastre de apărare și au pătruns în țesuturile supravegheate de acestea. O altă
funcție extrem de importantă a macrofagelor este cea de celulă prezentatoare de antigen –
macrofagele care se află în țesuturile infectate pot stimula suplimentar și contribuie la activarea
celulelor sistemului imun nespecific.
Din punct de vedere funcţional monocitele sunt celule imature, în tranzit prin sânge de la
locul de origine – măduva hematogenă, spre ţesuturi. O mare parte din monocite sunt stocate în
splină – aproximativ jumătate din monocitele din organism se află în acest organ, constituind o
rezervă imunitară care poate fi rapid eliberată în cazul agresiunilor produse de agenţii patogeni.
Monocitele rămân în circulaţie între 8 ore și 3 zile, după care sunt activate la contactul cu anumite
substanţe, aderă de endoteliu, trec în interstiţiu prin diapedeză şi se localizează în diverse ţesuturi şi
organe. Extravazarea este ireversibilă. Raportul estimat dintre macrofagele tisulare şi monocitele
sanguine este de 400/1.
Trecerea monocitelor în țesuturi se face numai la nivelul anumitor zone ale endoteliului,
situate în vecinătatea unui focar imun.
Sub acţiunea unor citokine cu rol inductor produse de limfocite, mai ales IFN- şi IL-2,
monocitele se diferențiază, transformându-se morfologic şi funcţional în macrofage rezidente şi apoi
în macrofage activate. Macrofagele activate sunt capabile să îndeplinească funcţia de APC.
Macrofagele tisulare au o durată de viaţă de câteva luni, până la câțiva ani.
Transformarea monocitelor în macrofage presupune schimbări importante:
• Dimensiunea celulelor creşte de 5-10 ori (macrofagele au diametre de 25-50 microni).
• Creşte numărul şi dimensiunea mitocondriilor şi lizozomilor, se dezvoltă aparatul Golgi.
• Crește cantitatea de enzime hidrolitice (fosfatază acidă, beta-glucuronidază, catepsină, aril-
sulfatază, lizozim, peroxidază, colagenază, elastază, proteaze, lipaze, fosfolipaze, muramidază).
• Macrofagele pot să devină multinucleate prin fuzionare sau prin endomitoză.
• Citoplasma emite numeroase pseudopode, care dau la microscopul electronic un aspect de
meduză cu prelungiri fine şi dantelate.
Macrofagele se găsesc în aproape toate țesuturile organismului, în special în țesutul
conjunctiv și în apropierea membranei bazale a vaselor sanguine mici. Ele se află în număr mare la
nivelul unor organe în care există un aflux ridicat de antigene: splină, ganglioni limfatici, plămâni,
ficat.
Majoritatea se află în stare inactivă, dar pot fi activate metabolic de o varietate de stimuli:
• Fagocitoza inițială a unui microorganism;
• Interacțiunea cu componente ale membranei bacteriene;
• Citokine secretate de către limfocitele T helper - în special IFN-
• Mediatori ai inflamației.
 Macrofagele au pe suprafaţă numeroşi receptori pentru diverşi liganzi:
• FcR pentru IgG din complexele imune solubile şi pentru IgG care au opsonizat bacterii.
• CR pentru C3b din complexele imune solubile şi pentru C3b care au opsonizat nespecific
bacterii.
• Receptori nespecifici pentru membrana bacteriilor şi a levurilor.
• Receptori pentru alfa 2-macroglobulină, care formează complexe cu enzime cum ar fi trombina
şi plasmina sau cu alte proteine pe care le transportă spre macrofage.
• Receptori pentru glicocalixul celulelor self alterate.
Principalele funcții ale macrofagelor sunt:
• Fagocitoza – mecanism important de apărare nespecifică.
• Procesarea și prezentarea antigenului – rol de APC.
• Secreția de citokine şi de mediatori ai inflamației – influențează atât imunitatea înnăscută, cât și
pe cea adaptativă.
• Au roluri importante în cadrul proceselor de reparare tisulară, prin fagocitoza resturilor celulare,
rezultate în urma proceselor fiziologice de apoptoză și prin coordonarea proceselor de proliferare
celulară a fibroblaștilor, celulelor endoteliale etc.

Forme particulare de macrofage (după Kuby Immunology, 2013)

Ţesutul Formă particulară a MF
•  Ţesutul osos •  Osteoclastele
•  Articulaţiile •  Sinoviocitele
•  Alveolele pulmonare •  MF alveolare
•  Lobulii hepatici •  Celulele Kuppfer
•  SNC •  Microglia
•  Rinichii •  Celulele mezangiale

Fagocitoza este un important mecanism de apărare nespecifică, care constă în înglobarea și

digerarea antigenului de către celule specializate. Macrofagul este una dintre cele mai importante
celule fagocitare, alături de polimorfonucleare neutrofile.
Macrofagul poate fagocita:
• Antigene corpusculate – virusuri, bacterii, paraziți
• Particule insolubile
• Celulele lezate sau moarte, resturi celulare rezultate din apoptoză sau necroză
• Proteine – factori ai coagulării activați, proteine denaturate
Neutrofilele
Neutrofilele (polimorfonuclearele neutrofile – PMN) provin din măduva hematogenă, din
celula suşă comună pentru monocite şi granulocite GM-CFU. Din seria granulocitară se diferenţiază
neutrofilele (peste 90%), eozinofilele şi bazofilele.
Neutrofilele trăiesc în sânge sub 24 h, chiar dacă nu extravazează spre un focar inflamator.
Aproximativ jumătate din ele se deplasează lent prin sânge, rostogolindu-se pe endoteliul vascular.
Sunt celule polimorfonucleare cu un diametru de aproximativ 12 microni. Neutrofilele inactive care
circulă prin sânge au formă sferică, în timp ce cele activate și ajunse în țesuturi au o formă variabilă
datorită permanentei emiteri de pseudopode. Nucleul este multilobat iar celula prezintă granulații
citoplasmatice care se colorează atât cu coloranți acizi cât și bazici. Neutrofilele se mai numesc
polimorfonucleare neutrofile (PMN) datorită nucleului multilobat. Ele reprezintă 60-70% din totalul
leucocitelor din sângele periferic, sau în valoare absolută 2500-5000/mmc. În fiecare zi măduva
hematogenă produce aproximativ 1011 neutrofile.
Neutrofilele sunt primele celule care ajung într-un focar inflamator. Ele sunt celule cu rol
foarte important în imunitatea înnăscută (nespecifică) şi au rol esenţial în cazul infecţiilor bacteriene
şi fungice, fagocitând foarte eficient agenții patogeni (în special bacterii și fungi unicelulari).

Fagocitoza
Fagocitoza este un mecanism important de apărare nespecifică, care constă în înglobarea și
digerarea antigenului de către celule specializate.
Prima etapă a fagocitozei constă în deplasarea celulelor fagocitare în focarul respectiv sub
influența unor mediatori (chemotactism). Cei mai importanți factori chemotactici pentru neutrofile
sunt:
• Resturi bacteriene
• Anafilatoxinele – C3a și C5a
• IL-8
Următoarea etapă este reprezentată de aderarea antigenului la membrana celulară a celulei
fagocitare. Interacțiunea antigenului cu receptorii de membrană ai celulei fagocitare determină
apariția unor prelungiri membranare (pseudopode). Aceste prelungiri se extind în jurul particulelor
atașate de membrană. Fuziunea pseudopodelor duce la includerea materialului fagocitat într-o
structură intracelulară care prezintă membrană, numită fagozom.
Fagozomul se deplasează în interiorul citoplasmei și fuzionează cu un lizozom, formând un
fagolizozom. Lizozomii sunt organite intracitoplasmatice care conțin în principal lizozim și alte
aproximativ 50 de enzime hidrolitice care au capacitatea de a digera materialul fagocitat. Lizozimul
este o hidrolază ce are capacitatea de a degrada peptidoglicanul (un polimer care intră în structura
peretelui celular al bacteriilor Gram pozitive).
Ultima etapă a procesului de fagocitoză este eliminarea din celulă a conținutului digerat,
proces numit exocitoză.
Capacitatea de fagocitoză a celulelor fagocitare este mult crescută prin procesul de
opsonizare. Opsonizarea reprezintă procesul prin care un antigen corpusculat (ex. bacterie, virus,
parazit unicelular) este recunoscut de anticorpii specifici, de componenta C3b a complementului,
sau de alte opsponine care se atașează în număr mare pe suprafața acestuia. La rândul lor, aceste
molecule atașate de microorganism se leagă de receptori specifici de pe suprafața fagocitelor,
favorizând astfel fagocitoza.
Moleculele de C3b se găsesc permanent în lichidele interstiţiale, pentru că se produc
continuu, în cantităţi mici, pe calea alternă a complementului. Moleculele C3b se depozitează pe
toate suprafeţele non-self, indiferent de specificitatea antigenică a acestora. După opsonizarea
antigenelor corpusculate cu C3b, acestea sunt captate de fagocitele care au pe suprafaţă receptori
pentru C3b, numiţi CR (CR1 şi CR3).
În cadrul răspunsului imun umoral de memorie se sintetizează IgG, care se găsesc în cantităţi
mari în lichidul interstiţial şi în sânge. Moleculele de IgG recunosc determinanţii antigenici de pe
suprafaţa bacteriilor, de care se leagă prin fragmentele Fab. Celulele fagocitare captează bacteriile
opsonizate pentru că au pe suprafaţă receptori pentru fragmentul Fc al IgG, numiţi FcR.
Interacțiunea dintre receptorii pentru opsonine ai fagocitelor și opsoninele fixate pe antigen
facilitează procesul de aderare a acestuia la membrana fagocitelor și implicit ușurează procesul de
fagocitoză. Se estimează că fagocitoza este de 4000 de ori mai eficientă în prezența anticorpilor
opsonizanți decât cea efectuată în absența acestora. Procesul de opsonizare este important pentru
fagocitarea antigenelor corpusculate, în special bacterii.
Celulele fagocitare sintetizează substanțe cu rol antimicrobian și citotoxic care distrug
microorganismele ingerate. Pe lângă enzimele conținute în lizozomi, un alt mecanism important de
distrugere a materialului fagocitat este cel bazat pe speciile reactive de oxigen. Schematic,
mecanismele implicate pot fi dependente sau independente de oxigen.
Neutrofilele sintetizează cantități mai mari de radicali de oxigen, intermediari reactivi de
azot și defensine decât macrofagele. În schimb, neutrofilele au o durată de viață mai scurtă și mor
prin apoptoză după ce își epuizează echipamentul enzimatic în timpul fagocitozei. Un PMN poate
să fagociteaze circa 30-50 bacterii. Macrofagele au capacitate de regenerare a lizozomilor și
supraviețuiesc chiar după fagocitoza unui număr mare de bacterii.

Celulele Natural killer

Celulele natural killer (NK) se găsesc în timus şi în organele limfoide periferice. Celulele
NK recunosc structuri proteice sau glicolipidice expuse pe suprafața celulelor infectate sau
transformate neoplazic. NK-R are o variabilitate limitată, putând recunoaşte un număr restrâns de
structuri antigenice.
Celulele NK pot recunoaşte antigene şi prin intermediul altor receptori:
• Receptori de tip lectinic
• FcR – participă la recunoaşterea mediată de anticorpi.
Celulele NK au următoarele caractere:
• Au diametrul de 10-15 microni.
• Au mai multă citoplasmă decât limfocitele B și T, care conţine granulaţii dense din care se
eliberează substanțe cu efect citotoxic.
NK au rol în imunitatea înnăscută sau nespecifică. Ele intervin în primele momente ale unei
infecţii virale şi elimină o parte dintre celulele self infectate. În acest mod se oferă organismului
răgazul pentru proliferarea clonelor de LB şi LT antigen-specifice, care vor eradica infecţia. De
asemenea, celulele NK recunosc şi distrug celulele tumorale. Şi această recunoaştere este
imunologic nespecifică.

Eozinofilele
Eozinofilele sunt granulocite cu nucleu bilobat, cu diametru de aproximativ 15 microni și
durată de viață în sângele circulant de 5-12 ore. Ele reprezintă 1-4% din totalul leucocitelor
circulante. Granulațiile din citoplasmă se colorează cu eozină - un colorant acid de culoare roșie.
Similar neutrofilelor, eozinofilele sunt celule mobile cu capacitate fagocitară care migrează
din sângele periferic în țesuturi. Rolul fagocitar este însă semnificativ mai redus decât al
neutrofilelor. Ele sunt implicate în apărarea antiparazitară, la care participă prin eliberarea enzimelor
și a altor substanțe citotoxice conținute în granulele intracitoplasmatice. Acestea sunt active mai ales
împotriva helminților.
Eozinofilele au roluri importante în reacțiile de hipersensibilitate de tip I – acumularea lor
în țesuturi sub influența factorilor chemotactici eliberați în acest tip de reacție imună patologică duce la
distrugere tisulară cauzată de substanțele citotoxice și persistența fenomenelor inflamatorii.
 Creșterea numărului de eozinofile sanguine semnifică pentru clinician o parazitoză sau o
hipersensibilitate de tip I.

Bazofilele și mastocitele
Bazofilele sunt cele mai puţine granulocite din sângele periferic (aproximativ 0,5-1% din
totalul leucocitelor circulante la adult). Nucleul are de obicei 2 lobi. Ele conţin granulaţii
citoplasmatice mari, care sunt vizibile la microscopul optic pentru că se colorează cu coloranţi
bazici. În aceste granulaţii bazofilele stochează histamină, un mediator chimic important al
inflamaţiei, care este eliberat atunci când celula este activată. Histamina are proprietăţi
vasodilatatoare şi de creştere a permeabilităţii capilare, favorizând creşterea fluxului sanguin şi
extravazarea de proteine în ţesuturile inflamate.
Bazofilele au capacitatea de diapedeză şi migrează mai ales în ţesuturile unde se găsesc
paraziţi. Similar eozinofilelor, bazofilele au roluri importante în apărarea antiparazitară şi în
hipersensibilitatea de tip I. Eliberarea mediatorilor din granulații în cantități excesive produce
diverse manifestări alergice.
Mastocitele sunt granulocite de dimensiuni mari, rezidente în anumite ţesuturi. Ele conţin
în granulații cantităţi importante de histamină şi heparină.
Activarea mastocitelor determină eliberarea unor cantităţi importante de histamină şi a altor
mediatori proinflamatori. Acești mediatori au roluri și în apărarea antiparazitară.
Activarea excesivă a mastocitelor este implicată în reacțiile de hipersensibilitate de tip I, în
anumite afecţiuni autoimune (de exemplu poliartrita reumatoidă) și în unele afecţiuni reproductive
(endometrioză).

MECANISMELE DE ACŢIUNE ALE SISTEMULUI IMUN NESPECIFIC

Sistemul imun înnăscut (nespecific) este format din molecule, celule şi structuri diverse:
• Barierele anatomice cu rol protector – tegumente, mucoase: intestinală, respiratorie etc.
• Enzimele din secreţiile exocrine – lizozimul, bacteriocina.
• Mucusul care acoperă mucoasele.
• pH-ul acid al sucului gastric, care împiedică colonizarea bacteriilor.
• Temperatura corpului – prin declanşarea reacţiei febrile.
• Presiunea mare a O2 în alveolele pulmonare ce inhibă dezvoltarea germenilor anaerobi.
• Răspunsul inflamator și reacţia sistemică postagresivă (RSPA).
• Hemostaza etc.
Din punct de vedere al mecanismelor implicate în apărare, sistemul imun nespecific poate
acţiona în două moduri:
• Pasiv – agenţii patogeni sunt implicaţi să pătrundă în mediului intern al organismului. De
exemplu pielea şi mucoasele au rol de barieră fizică.
• Activ – pătrunderea patogenilor în ţesuturi determină activarea unor mecanisme de împiedicare
a multiplicării şi de eliminare a acestora.
Principalele mecanisme active de acţiune ale sistemului înnăscut sunt: fagocitoza, răspunsul
antiviral, inflamaţia și activarea sistemului imun specific.
Mecanismele pasive acționează la nivelul porților de intrare. Ele sunt:
• Integritatea tegumentelor și mucoaselor: Menţinerea intactă a tegumentului şi a mucoaselor este
prima barieră de protecţie antiinfecţioasă. Leziunile de grataj sau plăgile sunt căi de intrare în
țesuturi, în special pentru bacterii. Prin leziuni (escoriaţii, înţepături de insecte, muşcături de
animale, tatuaje, piercinguri) pot pătrunde în organism și diverse virusuri: HIV, virusuri
hepatitice (B, C, D) etc.
• Secrețiile locale. Celulele epiteliale de la nivel respirator şi digestiv secretă mucus – o substanţă
vâscoasă, ce conţine anumite tipuri de glicoproteine, numite mucine. Mucinele împiedică
ataşarea agenţilor patogeni de celulele epiteliale.Mişcarea sincronă a cililor vibratili la nivelul
tractului respirator favorizează eliminarea secreţiilor. Acelaşi rol îl au strănutul şi tusea, care
duc la expectoraţia patogenilor. Conjunctiva oculară se apără prin umectarea cu lacrimi, care
conţin lizozim – enzimă cu acţiune bactericidă. Mucoasele se mai apără şi prin pH-ul acid al
secreţiilor locale: gastrice, vaginale, urinare.
• Existența microbiotei normale. Tegumentul şi mucoasele se apără și prin microbiota constituită
din microbi nepatogeni (comensali), care inhibă colonizarea cu microorganisme patogene,
multiplicarea lor şi pătrunderea în țesuturi sau circulaţie. Microbiota comensală se opune
multiplicării patogenilor prin: competiţia pe aceiași receptori celulari (situsuri de adeziune),
competiția pe acelaşi substrat nutritiv, secreţie de produşi toxici sau acizi (acid lactic), stimularea
sistemului imun al gazdei.
Mecanismele active sunt:
• Fagocitoza
• Răspunsul antiviral nespecific
• Inflamația
• Activarea răspunsului imun specific
Fagocitoza
Fagocitoza, ale cărui etape au fost prezentate anterior, este un mecanism de acţiune prin care
este asigurată îndepărtarea şi distrugerea agenţilor patogeni cu multiplicare extracelulară (bacterii,
fungi), și auxiliar a virusurilor surprinse în mediul extracelular.

Răspunsul nespecific antiviral

Răspunsul antiviral este asigurat în principal de celulele NK și de sinteza de interferon.
Celulele NK reprezintă prima linie de apărare în cazul infecţiilor cu patogeni intracelulari.
Acest tip de limfocite care aparțin sistemului imun înnăscut identifică rapid, în primele ore de
infecție, celulele care sunt infectate cu agenți patogeni cu capacitate de replicare intracelulară – în
principal virusuri, dar și unele bacterii (ex. Coxiella, Listeria) sau paraziți (ex. Toxoplasma,
Plasmodium).
Toate celule nucleate prezintă sisteme interne de avertizare în cazul pătrunderii virusurilor
sau bacteriilor cu multiplicare intracelulară. Activarea acestor receptori intracelulari (de exemplu
receptori Toll-like sau RIG-like) determină eliberarea de către celula infectată a unor molecule de
interferon de tip I. Interferonul are efect antiviral prin mai multe mecanisme:
• Inhibă sintezele proteice virale.
• Degradează ARN-ul viral.
• Stimulează celulele NK, crescându-le capacitatea de distrugere a celulelor infectate.
• Stimulează răspunsul imun specific.

Inflamaţia
Inflamaţia este un proces nespecific de apărare a organismului. Din punct de vedere
imunologic, declanşarea procesului inflamator într-un ţesut este foarte importantă pentru că sunt
recrutate numeroase leucocite în zona inflamată. În plus, în timpul procesului inflamator ajung în
ţesuturi proteine din plasmă cu roluri esenţiale pentru apărarea tisulară. Din punct de vedere
vascular, în ţesuturile inflamate se produc două modificări care favorizează aceste procese:
vasodilataţie şi creştere a permeabilităţii capilare pentru proteine. Proteinele care extravazează au
două roluri importante:
• Limitează distrugerile tisulare şi extinderea procesului inflamator
• Rol anti-infecţios.
Cele mai importante molecule care limitează distrugerile tisulare şi extinderea procesului
inflamator sunt:
• Factorii coagulării - acest sistem format în principal din proteine care se activează în cascadă
duce în final la formarea unei membrane de fibrină în jurul focarului inflamator, care împiedică
extinderea leziunilor tisulare.
• Antiproteazele din plasmă (de exemplu: 1-antitripsina, 2-macroglobulina) – inactivează
enzimele proteolitice care provin din celulele necrozate și care pot produce distrugeri tisulare
importante dacă nu sunt inactivate rapid.
• Sistemul fibrinolitic – împiedică extensia excesivă a membranelor de fibrină formate prin
coagulare.
Proteinele anti-infecţioase aparţin sistemului imun adaptativ și înnăscut:
• Anticorpi – proteine sintetizate de celulele sistemului imunitar specific (plasmocite), cu roluri
diverse: neutralizarea toxinelor sau virusurilor, opsonizarea antigenelor corpusculate,
declanşarea cascadei complementului pe calea clasică.
• Sistemul complement – este o componentă importantă a sistemului imunitar nespecific -
contribuie la eliminarea şi distrugerea agenţilor patogeni prin opsonizare sau prin formarea
complexului de atac membranar.
Multe dintre substanțele denumite global mediatori ai inflamației au și efecte chemotactice,
astfel că în focarul inflamator sunt recrutate diverse celule, fie din sânge, fie din țesuturile
învecinate. În inflamațiile acute infiltratul celular este dominat de PMN, în timp ce în inflamațiile
cronice predomină limfocitele și plasmocitele.

Activarea sistemului imun specific

Sistemul imun nespecific este cel care apreciază natura agentului patogen şi gravitatea
infecţiei şi decide dacă este necesară intervenţia mecanismelor de apărare specifice. Acestea din
urmă sunt activate doar atunci când mecanismele imunitare nespecifice sunt ineficiente.
Mai mult, sistemul imun nespecific activează doar componenta cea mai capabilă pentru a
face faţă unei anumite agresiuni. De exemplu, în cazul unei infecţii virale sistemul imun nespecific
activează LTH de tip 1 care induc răspunsuri puternice antivirale.
Aceste observaţii au dus la formularea ipotezei dublului semnal, care susţine că pentru
activarea unui limfocit B sau T, care sunt celulele esențiale ale sistemului imun specific, sunt
necesare două condiţii:
• Limfocitul trebuie să vină în contact cu antigenul specific.
• Limfocitul trebuie să primească un semnal suplimentar de stimulare din partea sistemului imun
nespecific – în lipsa acestuia activarea nu se produce.
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie
CURS 3 (sem. II)

ANTIGENELE

Denumirea de antigen a apărut la începutul secolului XX și a desemnat inițial o substanță

care induce sinteza de anticorpi. Denumirea provine din limba greacă (anti = contra şi geano = a
naşte, a genera).
O definiție mai cuprinzătoare ar fi aceea că antigenul este o substanță care este
recunoscută de receptorii specifici de pe suprafața limfocitelor B și T, poate determina activarea
acestor limfocite și se poate combina specific cu moleculele de anticorpi sintetizate. De obicei,
legarea antigenului de aceste molecule declanșează o succesiune de reacții care duc la
distrugerea lui.
Poate cea mai importantă trăsătură a sistemului imun este capacitatea lui de a deosebi
structurile proprii ale organismului (self) de cele străine (non-self). Ulterior, sistemul imun
încearcă să elimine din organism structurile non-self.
S-a observat că există diferențe importante privind modul în care sistemul imun înnăscut
și cel adaptativ recunosc structurile non-self:
• Celulele fagocitare și dendritice, care aparțin sistemului înnăscut, recunosc agenții patogeni în
mod nespecific, printr-o serie de receptori de membrană reuniți sub termenul de PRRs
(pattern recognition receptors). Aceștia recunosc structuri moleculare comune multor
microorganisme, grupate sub termenul de PAMPS (pathogen associated molecular patterns).
• Limfocitele și anticorpii recunosc substanțele străine pe un principiu diferit: receptorii pentru
antigen de pe suprafața limfocitelor B și T, precum și moleculele de anticorpi, au în structura
lor niște regiuni (domenii din lanțul peptidic) care le permit să se combine și să recunoască
specific numai o singură structură moleculară, denumită antigen. Altfel spus, antigenul este o
substanţă recunoscută ca fiind non-self de către sistemul imun specific.
Din punct de vedere al dimensiunii și complexității structurii, antigenele cu care
organismul vine în contact pot fi molecule solubile sau pot să facă parte din structuri mai
complexe: virusuri, bacterii, protozoare, paraziți multicelulari, celule introduse în organism prin
transplant, celule infectate, celule neoplazice.
 Antigenele solubile sunt molecule de natură proteică, polizaharide, lipopolizaharide sau
acizi nucleici, pe care sistemul imun le recunoaște ca non-self. Cel mai adesea, antigenele
solubile cu care organismul nostru vine în contact sunt proteine cu greutate mare, peste 10 kDa.
Structurile mai complexe (microorganismele, celulele proprii transformate) conțin un
număr foarte mare de molecule cu diverse structuri chimice. Din punct de vedere al apărării
imune, aceste molecule ar putea fi clasificate în trei categorii:
• Numeroase molecule care sunt indiferente pentru apărarea imună, adică nu sunt percepute ca
o amenințare și nu generează reacții de apărare;
• PAMPS – oligozaharide care conțin manoză, lipopolizaharide, peptidoglicani din structura
peretelui bacterian, ADN bacterian (care conține în mod caracteristic dinucleotide CpG
nemetilate);
• Antigenele – care declanșează răspunsul imun specific și sunt recunoscute de receptori
specifici (receptorii pentru antigen de pe membranele limfocitelor B și T, moleculele de
anticorpi).
Din multitudinea de antigene care fac parte din structura unui microorganism, sau a unei
celule proprii transformate, cele mai importante pentru recunoaşterea şi distrugerea acestora de
către sistemul imun specific sunt antigenele de suprafaţă.
Capacitatea unui antigen de a declanșa un răspuns imun specific se numește
imunogenitate. Majoritatea antigenelor din natură sunt imunogene. Două proprietăți sunt
indispensabile pentru ca un antigen să fie imunogen: să aibă o greutate moleculară suficient de
mare și să poată fi procesat de către APC. Există antigene cu greutate moleculară foarte mică,
denumite haptene, care nu au imunogenitate. Acestea nu pot declanșa singure un răspuns imun
specific. Ele pot să stimuleze sistemul imun numai dacă se leagă covalent de o moleculă proteică
cu greutate moleculară mai mare, numită în acest context carrier. Limfocitele pot genera un
răspuns imun contra haptenei numai dacă aceasta se găsește în organism sub forma unui complex
haptenă-carrier. Una dintre aplicațiile practice ale acestui fenomen este obținerea de anticorpi
dirijați contra unor molecule cu structură lipidică de mici dimensiuni, care din punct de vedere
imun sunt haptene: hormoni steroizi, leucotriene, derivați de acizi grași. Anticorpii specifici sunt
obținuți după cuplarea lipidelor cu proteine cu greutate moleculară mare, iar apoi sunt utilizați în
reacțiile de dozare a acestor substanțe în sângele pacienților.
S-a văzut experimental și din practica medicală că există variații individuale, uneori
importante, în ceea ce privește intensitatea unui răspuns imun specific față de diversele antigene.
Imunogenitatea unei substanțe introduse într-un organism depinde atât de proprietațile legate de
structura acesteia, cât și de anumite caracteristici ale organismului, starea lui de sănătate, anumite
tratamente efectuate.

Caracteristicile intrinseci ale antigenului care influențează răspunsul imun

Principalele caracteristici care influențează capacitățile unei molecule de a declanșa un
răspuns imun sunt: solubilitatea, greutatea moleculară, deosebirea structurală față de moleculele
gazdei, complexitatea chimică, concentrația de antigen, capacitatea substanței de a fi procesată
de către APC, administrarea concomitentă a unor adjuvanți.

Solubilitatea
Antigenele insolubile (particulate sau agregate) sunt mai imunogene pentru că pot fi
preluate mai uşor de către grupul de celule specializate numite generic APC, care sunt
răspunzătoare pentru declanşarea răspunsului imun specific. Particulele proteice solubile sunt
incapabile să inducă un răspuns în lipsa agregării.

Greutatea moleculară
Greutatea moleculară influențează în mod fundamental capacitatea antigenului de a
declanșa un răspuns imun specific. Sistemul imun are tendința de a ignora moleculele cu
dimensiuni mici. Majoritatea substanţelor intens imunogene sunt cele cu greutatea moleculară
peste 100 kDa. Moleculele cu greutate mică au de regulă imunogenitate scăzută, iar haptenele nu
au imunogenitate.

Deosebirea structurală față de moleculele gazdei

Una dintre caracteristicile fundamentale ale sistemului imun este capacitatea de a face
diferența între structurile non-self și cele proprii ale organismului (self). Cu cât o moleculă are
structura mai diferită față de self, aceasta va declanșa un raspuns mai rapid și mai intens decât o
substanță asemănătoare structural. În general, un antigen provenind de la un organism îndepărtat
filogenetic este mai imunogen decât un antigen a cărui sursă este un organism înrudit.
Experimental s-a constatat că albumina unui mamifer nu declanșează un răspuns imun
când este administrată unui alt individ din aceeași specie, dar este puternic imunogenă când este
administrată la altă specie.
Gradul de complexitate chimică
Intensitatea răspunsului imun creşte odată cu complexitatea moleculară a antigenului.
Proteinele sunt substanţe care au, de regulă, capacitatea de a declanşa un răspuns imun eficient
datorită structurii moleculare complexe (primară, secundară, terţiară, cuaternară). Alte
macromolecule, de exemplu polimerii compuși dintr-un singur tip de moleculă, sunt lipsite de
imunogenitate indiferent de greutatea moleculară.

Concentrația de antigen
Intensitatea şi tipul de răspuns imun sunt corelate cu doza de antigen. Sub un anumit
nivel prag al concentraţiei de antigen nu se declanşează răspunsul imun. Acest fapt poate fi
cauzat fie de incapacitatea activării unui număr suficient de celule imunitare, fie inhibiţiei
specifice a răspunsului imun (fenomen numit toleranță imună). Atunci când este administrată
repetat pe o perioadă mai lungă de timp (câteva săptămâni) o doză subliminală de antigen poate
declanşa în cele din urmă un răspuns imun, prin recrutarea succesivă şi proliferare celulară.
După cum am menționat, sistemul imunitar se bazează pe două compartimente diferite,
care acționează complementar: sistemul imun înnăscut (nespecific) și cel adaptativ (specific).
În primele momente ale contactului cu un antigen și pe măsură ce concentrația acestuia
creşte, sunt declanşate mecanismele răspunsului imun înnăscut. Dacă acestea sunt ineficiente în
îndepărtarea agenţilor patogeni şi concentraţia continuă să crească, se declanşează răspunsul
imun adaptativ, a cărui intensitate creşte proporţional cu concentraţia antigenului. Această
reglare imună în funcţie de doza antigenului este importantă pentru eficientizarea reacțiilor de
apărare. Răspunsul imun specific este declanşat doar atunci când cel înnăscut este depăşit. Acest
fapt este important pentru că, de cele mai multe ori, agenţii patogeni pătrund în număr mic şi pot
fi îndepărtaţi în mod eficient de către mecanismele de apărare locale, care aparţin sistemului
imun înnăscut.
Peste un anumit nivel al concentraţiei antigenice, răspunsul imun nu mai creşte în
intensitate. La doze foarte mari de antigen răspunsul imun este, din contră, inhibat printr-un
proces numit toleranță imună. Inhibiţia răspunsului imun la doze foarte mari de antigen este
considerată un mecanism important în menţinerea toleranţei faţă de multe substanţe self
abundente, cum sunt proteinele plasmatice.

Capacitatea antigenului de a fi procesat de către APC

Moleculele cu dimensiuni mari sunt mai imunogene pentru că pot fi mai uşor fagocitate
de către APC, care aparțin sistemului imun nespecific, dar sunt esențiale pentru activarea
sistemului imun specific. După fagocitare, APC descompun parțial moleculele de antigen și
prezintă anumite fragmente către limfocitele B și T.
Există molecule care, deși au greutate moleculară mare, nu generează răspuns imun
specific pentru că nu pot fi procesate de către APC. Acest fenomen se întâmplă când APC nu au
enzimele necesare pentru degradarea substanţelor fagocitate.

Administrarea antigenului împreună cu adjuvanţii

S-a observat experimental că, în unele cazuri, administrarea de antigene bacteriene
proteice purificate nu a declanșat răspunsul imun specific așteptat, sau a declanșat un răspuns
imun de slabă intensitate. Această situație s-a ameliorat când s-au adăugat în preparatul antigenic
și resturi bacteriene, care au fost denumite generic ”adjuvanți”, de la termenul latin ”adjuvare” –a
ajuta. Intensitatea răspunsului imun poate fi crescută prin administrarea, împreună cu antigenul, a
unor substanţe numite adjuvanţi. Adjuvanții cresc capacitatea imunogenică a antigenului,
stimulând suplimentar APC, care la rândul lor stimulează mai intens limfocitele B și T.
Adjuvantul se deosebește de o moleculă carrier prin faptul că nu formează legături stabile
covalente cu antigenul.
Adjuvanţii sunt folosiţi mai ales în prepararea vaccinurilor. Ei conțin substanțe minerale
(pulbere de siliciu, uleiuri minerale) care cresc imunogenitatea prin transformarea antigenelor
proteice solubile în forme particulate, care sunt mai uşor preluate de către APC. Alţi adjuvanţi
conţin structuri bacteriene care stimulează macrofagele şi celulele dendritice, crescând sinteza de
citokine proinflamatorii.
Sărurile de aluminiu (hidroxidul, fosfatul și sulfatul potasic de aluminiu) sunt utilizate ca
adjuvanți din 1930. Deși numeroase voci critice la adresa programelor de vaccinare au ridicat
temeri legate de pericolul reprezentat de aluminiul prezent în vaccinuri, nu există nici o
informație științifică credibilă legată de această ipoteză. Aluminiul este, sub diverse forme, un
element chimic cu care venim frecvent în contact, fără să suferim din această cauză, iar pe de altă
parte cantitatea de săruri de aluminiu dintr-o doză de vaccin este foarte mică.

Caracteristicile individuale care influențează răspunsul imun specific

Cele mai importante trăsături individuale care determină eficiența unui răspuns imun sunt
genotipul, calea de pătrundere a antigenelor, starea de sănătate a organismului și eventualele
tratamente imunosupresoare.
Genotipul
Pot există diferenţe semnificative în ceea ce priveşte generarea unui răspuns imun atunci
când acelaşi antigen este administrat la indivizi diferiţi. Aceste diferenţe sunt cauzate mai ales de
variaţiile individuale la nivelul complexului major de histocompatibilitate (MHC), o proteină
membranară implicată în prezentarea antigenelor spre limfocitele B și T.
De asemenea, polimorfismul genelor care codează receptorii pentru antigen ai
limfocitelor B şi T, precum şi al genelor care codează diferite proteine cu rol reglator în sistemul
imun, influenţează intensitatea răspunsului față de antigene.

Calea de pătrundere a antigenului

Calea de pătrundere a antigenului influenţează intensitatea răspunsului imun:
• Antigenele care pătrund pe cale subcutanată declanşează un răspuns imun cu o intensitate
crescută pentru că sunt preluate de anumite APC situate în epidermul profund, din familia
celulelor dendritice, numite celule Langerhans. Acestea transportă antigenele la nivelul
ganglionilor limfatici locali, unde există condiții pentru declanșarea unui răspuns imun
eficient. În mod similar, și antigenele ajunse la nivelul epiteliului respirator declanşează un
răspuns imun eficient.
• Calea de pătrundere digestivă prezintă caracteristici speciale. Antigenele declanşează un
răspuns imun local, la nivelul mucoasei digestive, concomitent cu instalarea unei toleranţe
imune la nivel sistemic. Situația specială a tubului digestiv este legată de faptul că în intestin
există un mare număr de bacterii, dintre care unele potențial patogene, dar pe această cale
organismul vine în contact și cu un număr foarte mare de molecule străine de origine
alimentară – proteine, glucide, lipide. Sistemul imun nespecific și specific de la acest nivel
trebuie să mențină un echilibru delicat. Dacă răspunsul imun local ar fi prea slab, bacteriile
din intestin ar putea deveni agresive. Dacă acesta ar fi prea intens, macromoleculele de
origine alimentară ar genera răspunsuri imune, iar în intestin ar apărea fenomene inflamatorii
intense. Gestionarea răspunsului imun la nivelul tubului digestiv revine celulelor cu rol în
apărare situate în lamina propria (un strat de țesut conjunctiv situat sub epiteliul mucoasei
digestive) și în plăcile Peyer (formațiuni limfoide bine delimitate, situate în ileon).
• Pentru antigenele ajunse direct în circulaţia sanguină există un timp de latență mai mare, până
când acestea sunt preluate în cantități suficiente de APC de la nivelul splinei. De regulă
antigenele care circulă pe cale limfatică sunt captate de APC din ganglionii limfatici, iar
antigenele care circulă prin sânge sunt captate la nivelul splinei.
Starea de sănătate a organismului
Apărarea imună specifică poate fi afectată în cazul unor patologii variate:
• Boli metabolice în care scad sintezele proteice – de exemplu diabetul zaharat;
• Denutriție severă;
• Sindroame de imunodepresie congenitale (agamaglobulinemia X-likată, agamaglobulinemia
autozomală, deficiența selectivă de IgA, imunodeficiența combinată severă, aplazia
congenitală de timus), sau dobândite – infecția HIV/SIDA;
• Afectarea măduvei hematogene în cadrul unor boli maligne (leucemii, limfoame, alte cancere
care metastazează în măduva hematogenă) sau altor boli care alterează structura medulară
(tuberculoza miliară, anemia aplastică).

Tratamente care inhibă activitatea sistemului imun

Există multe situații în care sistemul imun este inhibat iatrogen, fie în scop terapeutic, fie
ca efect secundar al tratamentelor pentru alte boli.
Imunosupresie în scop terapeutic:
• La pacienții cu boli autoimune: lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă,
sclerodermie, dermatomiozită, spondilită anchilozantă, etc.
• În transplantul de organe solide (ficat, rinichi, cord, plămân) sau de celule stem este nevoie
de imunosupresie pentru a asigura procedurii o șansă cât mai mare de reușită.
Imunosupresie ca efect secundar:
• Citostaticele utilizate în tratamentul cancerelor au ca principiu general de acțiune inhibarea
prin varii mecanisme a proliferării celulare (antimitotice, analogi de nucleotide, agenți
alchilanți, inhibitorii unor receptori de membrană, antibiotice citotoxice, etc). Din păcate
acești agenți terapeutici nu au o activitate selectivă asupra celulelor tumorale, ci afectează
toate țesuturile organismului, mai ales pe cele cu diviziune rapidă. În această categorie se
regăsesc măduva hematogenă și epiteliul digestiv, care sunt țesuturi cu rată mare de înmulțire a
celulelor.
• Iradierea utilizată ca tratament în unele hemopatii maligne afecează și hematopoieza normală.
• Hormonii glucocorticoizi, utilizați pentru efectul lor antiinflamator foarte intens în diverse
patologii cu componentă inflamatorie sau alergică, au ca efect secundar imunosupresia.
• Splenectomia efectuată în contextul altor boli predispune la infecții grave cu germeni
încapsulați (ex. Streptococcus pneumoniae), mai ales la copii. Deficitul imun interesează
 imunitatea nespecifică (absența macrofagelor splenice, importante pentru fagocitoza
germenilor opsonizați aflați în circulație) dar și răspunsul imun umoral (prin îndepărtarea LB
din splină).

Originea antigenelor
După origine, antigenele se clasifică în exogene și endogene. Această clasificare
diferențiază moleculele antigenice captate de o celulă din mediul extracelular (antigene
exogene), față de moleculele sintetizate chiar de acea celulă (antigene endogene).

Antigenele exogene
Cum este de așteptat, cele mai multe antigene cu care sistemul imun vine în contact au
origine exogenă: bacteriile, paraziţii, fungii, proteinele străine (exemplu toxinele bacteriene), o
serie de substanţe chimice de sinteză, alergenele (polenul gramineelor, alergenele alimentare,
praful din casă care conține resturi de acarieni).
După ce au pătruns în organism, antigenele exogene sunt captate de APC prin endocitoză
(fagocitoză sau pinocitoză), veziculele respective fuzionează cu lizozomii, iar proteinele sunt
fragmentate în peptide prin acțiunea enzimelor din fagolizozomii formați. În aceste vezicule
intracelulare ajung niște molecule proteice specializate în prezentarea antigenelor, denumite
MHC II (major histocompatibility complex – complexul major de histocompatibilitate de tip II).
Moleculele MHC II se încarcă cu peptide, apoi complexul MHC II-peptid este transportat spre
membrana celulară. În final APC prezintă acest complex spre limfocitele T CD4 din organele
limfoide secundare. LT CD4 se activează și se transformă în LTH efectoare. Procesul de
procesare a antigenelor exogene, din momentul endocitozei și până la prezentarea pe moleculele
MHC II, durează minim 3 ore.
Singurele celule din organism care pot sintetiza MHC II sunt celulele cu funcție de APC.
Acestea captează continuu proteine din mediul extracelular, le descompun enzimatic în peptide și
prezintă peptidele pe suprafață cu ajutorul MHC II. În marea lor majoritate, peptidele prezentate
sunt derivate din proteine normale ale organismului care au fost captate, procesate și prezentate
de către APC. Acestea nu vor declanșa răspuns imun, datorită mecanismelor de toleranță imună
pentru structurile self. Este suficient însă ca din multitudinea de molecule MHC II doar o mică
parte să prezinte peptide non-self, pentru a se declanșa un răspuns imun specific. S-a calculat că
pentru activarea unei clone de LTH este suficient dacă 0,1% din moleculele MHC II de pe un
APC prezintă un anumit antigen exogen.
Antigenele endogene
O altă categorie importantă este reprezentată de antigenele endogene: antigenele virale și
antigenele tumorale. Acestea au ca element comun faptul că provin din proteine anormale
(recunoscute ca non-self de către sistemul imun specific) sintetizate în diverse celule ale
organismului pe căile metabolice normale. Fiziologic proteinele din celule parcurg un proces
continuu de sinteză și degradare. Proteinele care nu mai corespund sunt marcate de niște proteine cu
greutate moleculară mică, numite ubiquitine, care polimerizează prin legături covalente. Procesul
numit ubiquitinare duce la distrugerea proteinei marcate de către un sistem multienzimatic din
citoplasmă, numit proteazom. O parte din peptidele rezultate sunt transportate în reticulul
endoplasmic rugos, unde se combină cu niște molecule specializate, numite MHC I. Complexele
astfel formate sunt expuse permanent pe membrana celulei, iar peptidele sunt prezentate spre
LTC.
Peptidele provenite din proteinele celulare care sunt degradate fiziologic nu declanșează
un răspuns imun, deoarece în organism nu există LTC care să recunoască și să atace structurile
self. În diverse situații patologice, când celula este infectată cu virusuri sau s-a transformat în
celulă canceroasă, unele peptide prezentate pe moleculele MHC I provin din proteinele virale sau
proteinele anormale produse de celulele
MHC II sunt produse în
tumorale.
RER și transportate în
Complex
peptid-MHC II vezicule, unde se încarcă
cu peptide antigenice

Nucleu

Lizozom

În fagolizozom antigenul
este degradat în peptide

Endozom sau
Antigenul este captat prin fagozom
endocitoză sau fagocitoză
Figura 1. Prelucrarea antigenelor exogene și prezentarea peptidelor cu ajutorul MHC II
 ARNm viral Virus ADN Ribozom
Nucleu

Veziculă care
transportă
complexul peptid
viral-MHC I

ADN viral

RER (sinteză MHC I care se combină

apoi cu peptidele virale)
Peptide virale

Figura 2. Prezentarea peptidelor virale (antigene endogene) cu ajutorul MHC I

Aceste peptide au structuri diferite de moleculele self. Recunoașterea antigenelor virale

sau tumorale de către LTC va duce la distrugerea celulelor care prezintă pe suprafață aceste
antigene, respectiv a celulelor infectate cu virusuri sau transformate malign.
O altă categorie de antigene endogene este reprezentată de autoantigene.

Antigenele virale
Antigenele virale sunt clasificate în categoria celor endogene pentru că ele sunt
sintetizate de către celulele organismului uman cu ajutorul aparatului replicativ intracelular, pe
baza informației genetice virale. Celulele noastre pot fi infectate cu virusuri cu o mare diversitate
genomică (cu structură ADN dublu spiralat și simplu spiralat, ARN dublu spiralat și simplu
spiralat), cu dimensiuni variate și cu diverse strategii de replicare. Cele mai mici virusuri pot
coda doar două proteine, în schimb cele mai mari virusuri identificate până în prezent au material
genetic pentru 2500 proteine. Unele virusuri își pot integra direct materialul genetic în ADN-ul
celulelor gazdă (de exemplu virusul hepatitic B), iar altele – cu structură ARN – pot sintetiza un
lanț complementar ADN care se va integra ulterior în genomul celular (de exemplu
retrovirusurile, cel mai cunoscut fiind HIV). Celula gazdă transcrie informația genetică virală
integrată în ARN mesager și apoi sintetizează proteinele virale antigenice pe aceleaşi căi
metabolice ca proteinele proprii. Alte virusuri ARN (cum ar fi virusul hepatitic C) nu necesită
integrarea genomului în cel al gazdei, pentru că își pot sintetiza proteinele virale necesare pentru
replicare imediat după ce intră în citoplasmă, prin utilizarea directă a aparatului ribozomal
intracelular.

Antigenele tumorale
Antigenele tumorale (denumite și neoantigene) sunt proteine anormale rezultate prin
expresia unor gene care au suferit mutații. Aceste proteine se găsesc pe membranele şi în
citoplasma celulelor canceroase, dar nu și în structura celulelor normale din care a derivat
tumora. Prevenirea apariţiei tumorilor se face prin mecanisme de distrugere a celulelor tumorale
pe măsură ce acestea apar, printr-un proces denumit supraveghere imună. Datele referitoare la
imunologia cancerului sunt în mare parte obținute prin experimente pe animale de laborator, la
care s-a provocat apariția cancerului prin substanțe chimice sau virusuri oncogene. S-a observat
că o varietate de antigene tumorale extrase de la animale bolnave determină experimental la
același animal sau la alte animale răspunsuri imune eficiente, care încetinesc evoluția tumorii sau
chiar distrug în totalitate celulele tumorale. Nu se știe de ce aceste răspunsuri imune nu sunt
eficiente împotriva tumorii inițiale.
Importanța supravegherii imune antitumorale este evidențiată indirect de faptul că
pacienții cu sindroame de imunodeficiență fac mult mai frecvent diverse forme de cancer.
Exemple:
• Pacienții cu diverse sindroame de imunodeficiență congenitală au o incidență de 200 de ori mai
mare a diverselor tipuri de cancer.
• Pacienții aflați sub tratament imunosupresiv în contextul unui transplant renal au un risc de
35 de ori mai mare pentru a face un limfom.
• Pacienții cu infecție HIV (Human immunodeficiency virus) care au ajuns în stadiul avansat al
bolii, numit SIDA (Sindromul imunodeficienței achiziționate), fac în mod caracteristic un tip
rar de cancer cu celule din structura vaselor de sânge, numit sarcom Kaposi.
Există mai multe mecanisme ale supravegherii imune antitumorale demonstrate științific:
• Citotoxicitatea mediată de LTC – aceste limfocite recunosc specific antigenele tumorale
prezentate pe membrana celulelor bolnave de către moleculele MHC I. La om cel mai bine
documentat este răspunsul LTC contra cancerelor produse de virusurile oncogene, în special
HPV (Human papillomavirus) și EBV (Epstein-Barr virus).
• Citotoxicitatea mediată de limfocitele NK (natural killer) – aceste limfocite recunosc celulele
bolnave prin mecanisme nespecifice, independente de neoantigene. Activarea NK este
produsă mai ales de scăderea expresiei pe suprafața celulelor bolnave a moleculelor MHC I.
• Generarea de anticorpi contra antigenelor tumorale – anticorpii se fixează pe celulele
tumorale, iar moleculele de anticorp sunt la rândul lor recunoscute de o serie de celule cu rol
citotoxic (NK, macrofage, PMN) care se activează și distrug celula bolnavă. Acest mecanism
citotoxic se numește ADCC (antibody-dependent cellular citotoxicity).
• Liza celulelor tumorale mediată de sistemul complement – anticorpii fixați pe suprafața
celulelor maligne declanșează cascada complementului, o succesiune de reacții enzimatice
care în final duce la perforarea membranei celulare urmată de liza osmotică.
• Citotoxicitatea mediată de macrofage – macrofagele activate eliberează radicali de oxigen și
citokine (TNF – tumor necrosis factor) cu efect citotoxic. Acest fenomen este demonstrat in
vitro, dar dovezile științifice in vivo sunt mai puțin clare.
Din păcate, aceste mecanisme antitumorale demonstrate experimental nu sunt prea
eficiente în condiții de boală la om; ele reușesc foarte rar să elimine complet o tumoră apărută în
organism.

LTC
NK

Recunoaștere specifică

Celula
tumorală

ADCC

Activarea sistemului complement pe

calea clasică

Figura 3. Reprezentare schematică a mecanismelor apărării imune antitumorale

 S-au conturat mai multe mecanisme prin care răspunsul imun antitumoral devine
ineficient. Datele obținute din analiza neoplaziilor umane și pe modele animale sugerează că
răspunsul imun citotoxic al organismului crează o presiune de selecție asupra celulelor tumorale,
favorizându-le pe acelea care dezvoltă prin mutații capacitatea de a evita distrugerea imună.
Mecanismele care pot duce la evitarea distrugerii imune sunt:
• Selectarea mutantelor care nu prezintă antigene tumorale pe suprafață;
• Celulele tumorale scad expresia moleculelor MHC I prin care prezintă antigene spre LTC;
• Unele celule tumorale au mecanisme prin care inhibă activitatea LTC sau chiar induc
apoptoza acestora;
• Unele tumori produc substanțe cu efect imunosupresor, de exemplu TGF  (transformation
growth factor );
• Celulele tumorale își pot ascunde neoantigenele membranare sub molecule de glicocalix
produs în exces.
Imunoterapia contra cancerului este un domeniu foarte promițător în perspectivă. Se
experimentează vaccinarea contra unor antigene tumorale, obținerea unor anticorpi purtători de
toxine dirijați contra antigenelor tumorale, fabricarea de LTC contra antigenelor tumorale, etc. În
ultimii ani s-au obținut rezultate foarte bune în tratamentul leucemiei acute limfoblastice cu
ajutorul imunoterapiei, astfel că în august 2017 Federal Drugs Administration din SUA a aprobat
în premieră utilizarea unei terapii cu LTC modificate prin inginerie genetică, ale căror receptori
antigenici recunosc markerul CD19 de pe membrana limfocitelor patologice.

Autoantigenele
O categorie aparte de antigene endogene sunt autoantigenele. Acestea sunt antigene
proprii (self) care în mod normal sunt sechestrate (izolate) prin bariere anatomice, fiind situate în
aşa-numitele „situsuri imunologice privilegiate”, protejate prin bariere hemato-tisulare cu
permeabilitate scăzută pentru substanţele hidrosolubile. În mod normal autoantigenele nu vin
niciodată în contact cu limfocitele şi nu induc un răspuns imun specific. Exemple de astfel de
autoantigene sunt: sperma, cristalinul şi unele structuri din celulele miocardice.
Pentru autoantigene nu există toleranţă imună înnăscută, care există pentru celelalte
structuri self cu care limfocitele vin în contact în cursul traficului (circuitului) lor prin organism.
În unele condiții patologice (procese inflamatorii, accidente ischemice, traumatisme) barierele
biologice care izolează aceste autoantigene sunt lezate. Autoantigenele vin în contact cu
limfocitele T, care declanșează un răspuns imun patologic față de structurile self. Aceste
răspunsuri imune autoreactive pot determina leziuni localizate (uveită, orhită sau miocardită)
prin mecanism autoimun.

Determinanţii antigenici sau epitopii

Antigenele solubile sunt macromolecule cu suprafaţa neregulată: cel mai frecvent
proteine, dar pot fi și polizaharide, acizi nucleici sau cu structură lipidică. Ele au dimensiuni mult
mai mari decât regiunea din anticorp de care se leagă, denumită situs de recunoaștere a
antigenului. Anticorpul se fixează de un anumit fragment al macromoleculei de antigen.
Regiunea din antigen care se combină cu anticorpul (sau cu receptorul de membrană) se numeşte
determinant antigenic sau epitop. Cu alte cuvinte, determinanţii antigenici (epitopii) sunt
porțiunile imunologic active ale moleculei de antigen, care se leagă în mod direct de anticorpii
sau de receptorii limfocitari specifici.
Situsul combinativ al anticorpului şi suprafaţa de antigen pe care o recunoaşte sunt
complementare din punct de vedere al conformaţiei în spaţiu şi al structurii chimice.
În general antigenele au un număr foarte mare de posibili determinanţi antigenici, însă
puţini dintre ei sunt recunoscuţi ca non-self de către sistemul imun al organismului receptor.
Restul macromoleculei de antigen este ignorat de sistemul imun al organismului.
Determinanţii antigenici din macromolecule pot fi diferiţi din punct de vedere chimic
(situaţia cea mai frecventă în natură) sau identici (la antigenele cu structură repetitivă). Numărul
de determinanţi antigenici diferiți reprezintă valenţa antigenului. Un antigen polivalent introdus
în organism determină un răspuns imun policlonal, caracterizat prin sinteza mai multor tipuri de
anticorpi, fiecare specific pentru un anumit epitop.
Porțiunea din molecula unui anticorp sau a unui receptor de membrană pentru antigen
care se combină cu epitopul se numeşte paratop sau situs combinativ. Epitopul şi paratopul sunt
complementare din punct de vedere al conformaţiei spaţiale și al structurii chimice. Ele se unesc
prin legături necovalente: electrostatice, van der Waals, punți de hidrogen și forțe hidrofobe.
Antigenele care nu au fost procesate de APC se numesc antigene native.

Antigenele timo-independente și timo-dependente

Experimentele imunologice au arătat că pentru apariția unui răspuns imun specific față de
un anumit antigen este necesară în majoritatea cazurilor implicarea unor celule imunitare numite
limfocite T helper (LTH). Aceste limfocite se maturează în timus, dar se activează în organele
limfoide periferice, numai când vin în contact cu antigenul specific.
 Din punct de vedere al necesităţii participării LTH la declanșarea și persistența răspunsului
imun contra unui anumit antigen, antigenele se împart în:
• Antigene timo-independente – sunt cele care pot declanşa un răspuns specific fără participarea
LTH. Răspunsul imun este rapid, fapt important în infecţiile cu microorganisme agresive, dar nu
prezintă memorie imună, ceea ce constituie un dezavantaj pe termen lung (de exemplu
lipopolizaharidul – LPS și ADN-ul bacterian).
• Antigene timo-dependente – în această categorie intră antigenele proteice, care reprezintă
majoritatea antigenelor. Răspunsul imun declanşat de aceste antigene presupune participarea
LTH, este mai puţin rapid, având o latență de câteva zile, dar prezintă memorie imună și de aceea
este mai eficient pe termen lung. Antigenele cu structură proteică sunt timo- dependente.
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie CURS
4 (sem. II)

CELULELE PREZENTATOARE DE ANTIGEN ȘI COMPLEXUL MAJOR DE

HISTOCOMPATIBILITATE

Celulele prezentatoare de antigen (antigen presenting cells – APC) se află din punct de vedere
funcțional la interfaţa dintre sistemului imun nespecific (înnăscut) şi cel specific (adaptativ), deci se
poate spune că ele aparțin ambelor sisteme imune. Aceste celule reprezintă principala modalitate prin
care sistemul imun nespecific îl activează pe cel specific. Populațiile de APC sunt relativ heterogene
structural și funcțional, dar au în comun originea în măduva hematogenă și capacitatea de a sintetiza și de
a exprima pe membrană molecule MHC II.
APC sunt celule care captează antigene de natură microbiană, le prelucrează și le prezintă în principal
spre LT naive (care nu au venit încă în contact cu antigenul). APC generează simultan semnale
costimulatorii pentru înmulțirea, diferențierea și activarea funcțională a LT, care devin apoi LT efectorii
sau de memorie. S-a constatat experimental că numai prezentarea unui epitop spre LT (de exemplu o
proteină bacteriană purificată), fără costimulare, nu duce la activarea LT.
Celulele care produc molecule MHC II cu care prezintă epitopii spre LT, dar produc și molecule cu rol
de costimulare, sunt denumite APC profesioniste. Acestea sunt:
• Celulele dendritice
• Macrofagele
• Limfocitele B
Principalele APC profesioniste sunt celulele dendritice, deoarece ele exprimă permanent pe membrane
molecule MHC II și molecule de costimulare. Ca și fagocitele, ele au capacitatea de captare și degradare
a microorganismelor, dar nu în scopul eliminării acestora, ci pentru a prezenta fragmente din agenții
patogeni către LT, în organele limfoide periferice. Funcția lor principală este procesarea și prezentarea
antigenelor către LT CD4. În cazul infecțiilor virale, celulele dendritice pot să prezinte antigene și
spre LT CD8, cu ajutorul moleculelor MHC I.
Macrofagele produc MHC II și molecule costimulatoare în cantitate suficientă pentru a declanșa un
răspuns imun specific numai atunci când sunt activate; acest proces apare de obicei când macrofagele au
fagocitat microbi pe care nu pot să-i distrugă. Ele au rol de APC în cadrul răspunsului imun mediat
celular.
LB au rol de APC în cadrul RIU. Ele stimulează LTH care au fost stimulate într-o primă fază de către
celulele dendritice. Altfel spus, LB nu pot stimula LT naive.
Dintre cele trei categorii de APC profesioniste, numai celulele dendritice au ca principală funcție
procesarea și prezentarea antigenelor. De asemenea, numai ele pot să inițieze activarea LT naive, care
nu au venit până atunci în contact cu antigenul (proces numit ”priming”).
APC, în special celulele dendritice, sunt celule cu rol esenţial în generarea răspunsului imun specific
faţă de antigenele proteice timo-dependente, care sunt cele mai frecvente în natură. Celulele dendritice
captează agenții patogeni și alte particule din mediul extracelular prin mecanisme nespecifice (fagocitoză
și pinocitoză), descompun materialul endocitat, combină fragmentele peptidice rezultate cu moleculele
MHC II și apoi expun aceste complexe pe surafață. Când ele fagocitează agenți patogeni, se activează și
migrează din țesuturi în organele limfoide periferice, unde expun complexele MHC II- epitopi spre
LT.
În esenţă, funcţia unei APC este activarea limfocitelor antigen-specifice. În cazul celulelor dendritice,
această activare cuprinde următoarele etape:
• APC sunt distribuite cu precădere la nivelul porţilor de intrare (tegument, mucoase), unde au rol de
santinele imunitare; identifică eventualii agenţi patogeni cu ajutorul mecanismelor nespecifice de
recunoaştere, prezentate anterior.
• Microorganismele sunt fagocitate, dar procesul de distrugere nu este complet, APC fiind capabilă să
selecteze anumite fragmente antigenice, de obicei cele mai imunogene.
• APC care au fagocitat microorganisme patogene migrează în cele mai apropiate organe limfoide
secundare, de obicei ganglioni limfatici.
• Pe durata migrației din țesut în organul limfoid celula dendritică se maturează, adică începe să
prezinte pe membrană proteine MHC II. Atunci când APC-ul a ajuns în organul limfoid secundar,
antigenele selectate sunt expuse pe suprafaţa membranei APC cu ajutorul MHC II.
• În organele limfoide secundare se găsesc numeroase limfocite (T sau B), fiecare având pe suprafaţă
aproximativ 105 receptori pentru antigen identici și cu o anumită specificitate – aceasta înseamnă că
un limfocit poate recunoaşte doar un anumit antigen.
• Limfocitele T CD4 cu specificitate pentru antigenul adus şi prezentat de APC vor recunoaște epitopii,
acest fapt declanşând răspunsul imun specific.
• Pentru activarea LT, este necesar ca APC să prezinte pe suprafață și molecule cu rol costimulator.
În contextul mecanismelor prezentate mai sus subliniem câteva elemente importante:
• Activarea sistemului imun specific este realizată doar după recunoaşterea agenţilor patogeni
efectuată de mecanismele nespecifice.
• APC reprezintă o punte între sistemul imun nespecific (au pe suprafaţă receptori nespecifici, cu care
pot identifica PAMPs) şi cel specific (pe care îl activează).
• Pentru a avea funcţie de APC o celulă trebuie să îndeplinească trei condiţii fundamentale: prezenţa
receptorilor de recunoaştere nespecifică a agenților patogeni, capacitatea de sinteză a MHC II, care
au rol în prezentarea antigenului către limfocite și expresia pe suprafață a moleculelor
costimulatoare.
Răspunsul imun adaptativ este inițiat în organele limfoide periferice: ganglionii limfatici, splina, MALT.

Celulele dendritice
Celulele dendritice sunt specializate în prezentarea antigenelor și sunt singurele celule care activează
LT naive (care nu au venit în contact cu antigenul). Similar macrofagelor, sunt considerate celule care
aparțin sistemului imun înnăscut, deoarece receptorii cu ajutorul cărora recunosc antigen sunt nespecifici
(de tipul Toll-like). Ele se găsesc în număr mare la nivelul porților de intrare pentru agenții patogeni
(mucoase, piele) și în număr foarte mic în sânge sub formă imatură (celule cu văluri). Se caracterizează
printr-o structură arborescentă, cu un corp celular cu puţină citoplasmă perinucleară şi numeroase
prelungiri ramificate care pătrund printre celulele din jur. Aceste pseudopode au un aspect caracteristic
care a făcut să fie comparate cu dendritele neuronilor: sunt foarte multe, de ordinul sutelor pe o celulă,
foarte subţiri şi de lungimi diferite, unele depăşind de câteva ori diametrul corpului celular.
Au fost identificate trei tipuri majore de celule dendritice:
• Celulele dendritice convenționale (mieloide)
• Celulele dendritice plasmacitoide
• Celulele dendritice foliculare
Celulele dendritice se formează la nivelul măduvei hematogene, cu excepția celulelor dendritice
foliculare, care se formează local, în organele limfoide periferice.
Celulele dendritice convenționale (mieloide)
Celulele dendritice convenționale sunt cele implicate propriu-zis în activarea limfocitelor T naive.
Celulele dendritice au rol de APC pentru că au capacitatea să capteze agenți patogeni şi să prezinte
antigenele derivate din aceștia. Ele pot să capteze și să prezinte orice categorie de antigene: bacteriene,
virale, parazitare, fungice, aloantigene din organele transplantate, antigene proteice din mediu care
generează reacții alergice.
Celulele dendritice îndeplinesc în cadrul răspunsului imun următoarele funcţii:
• Captează agenții patogeni de la porţile de intrare.
• Se deplasează prin limfă în ganglionii limfatici, oprindu-se în zonele cu LT.
• Prezintă în organele limfoide secundare antigenele spre LT.
Există două tipuri principale de celule dendritice convenționale:
• Celulele Langerhans
• Celulele dendritice interstițiale
Celulele dendritice din epitelii şi submucoase se numesc celule Langerhans. Ele sunt celule dendritice
imature, aşezate la porţile de intrare ale antigenelor în organism:
• Subcutanat, în stratul spinos al epidermului – datorită pseudopodelor care măresc mult aria ocupată
de o celulă, se estimează că celulele Langerhans ocupă cam 25% din aria epidermului, deși ele
reprezintă numai 1% din numărul de celule de la acest nivel.
• În submucoasa bucală, faringiană, a tubului digestiv, bronşică, a colului uterin.
Celulele dendritice interstițiale se găsesc în derm și în interstiţiul organelor interne: ficat, rinichi, plămân,
cord. Au rol de supraveghere imunitară la acest nivel.
Celulele dendritice de la porțile de intrare sunt imature, adică exprimă pe membrană puține molecule
MHC, iar expresia moleculelor de co-stimulare este scăzută sau absentă. După ce captează agenți
patogeni, ele migrează prin limfă spre cei mai apropiați ganglioni limfatici, se maturează în timpul
deplasării și odată ajunse în ganglioni se localizează în zonele cu LT, unde emit niște pseudopode mai
groase care au sugerat denumirea de celule dendritice interdigitate și prezintă epitopii spre LTH.
Maturarea acestor celule presupune creșterea expresiei de MHC II pe suprafață, expresia moleculei co-
stimulatoare B7 și expresia unor receptori de adeziune pentru LT.
Drenajul limfatic este foarte important pentru generarea răspunsului imun specific. Prin limfă ajung la
ganglionii limfatici celulele dendritice care aduc antigene, dar și microorganisme libere și
citokine produse în focarul inflamator, toate acestea contribuind la declanșarea răspunsului imun
adaptativ.
Agenții patogeni care au ajuns în sânge (de exemplu parazitul malariei) vor fi captați de celulele
dendritice de la nivelul splinei, acest organ fiind un filtru foarte eficient pentru sistemul circulator
sanguin, în timp ce limfa are numeroase filtre imunitare la nivelul ganglionilor limfatici.
Procesele de fagocitoză și pinocitoză permit celulei dendritice să evalueze permanent conținutul lichidului
interstițial. Deoarece în această situație celuelele dendritice nu prezintă antigen, vor exprima pe
suprafață un număr relativ redus de molecule MHC II. Contactul cu un agent patogen va determina
activarea celulei dendritice, datorită recunoașterii acestuia de către receptorii PRR. Celula dendritică va
migra de obicei prin intermediul vaselor limfatice către cel mai apropiat ganglion limfatic.

Celulele dendritice foliculare

Celulele dendritice foliculare reprezintă un subtip care are origine și funcții diferite, comparativ cu restul
celulelor dendritice. Nu se formează în măduva hematogenă, ci local în ganglioni și nu exprimă pe
suprafața membranei molecule MHC II. Se găsesc exclusiv în foliculii care conțin LB din ganglionii
limfatici. Ele prezintă pe suprafață receptori pentru anticorpi și pot astfel să fixeze pe membrană
complexele imune. Antigenul care intră în structura acestor complexe imune este apoi prezentat spre
LB.
Rolul celulelor dendritice foliculare este de a prezenta antigen către LB, în cadrul desfășurării RIU. De
altfel celulele dendritice foliculare se găsesc în număr mare și formează prin pseudopode o rețea
interdigitată în centrii germinativi din foliculii limfatici, adică acolo unde LB activate proliferează
intens.

Macrofagele
Macrofagele participă la declanşarea răspunsului imun specific prin funcţia de APC, în două moduri:
• Macrofagele iau parte la imunitatea nespecifică, fagocitând microorganisme. O parte dintre acestea
au dezvoltat mecanisme prin care rezistă degradării în fagolizozomi. În această situație macrofagele
capătă rol de APC, prezentând peptide antigenice pe moleculele MHC II către LTH efectoare din
subclasa LTH1, care, la rândul lor, stimulează capacitatea microbicidă a macrofagelor.
• Macrofagele activează suplimentar LTH deja activate în organele limfoide secundare, care pătrund
în focarele de infecție.

COMPLEXUL MAJOR DE HISTOCOMPATIBILITATE

Complexul major de histocompatibilitate (major histocompatibility complex – MHC) este format din
molecule solubile sau fixate pe diferite membrane celulare, cu roluri importante în funcționarea
sistemului imun. MHC este implicat în activarea imunității adaptative (specifice), având un rol esențial
în prezentarea antigenului către limfocitele efectoare. De asemenea, anumite molecule de tip MHC au
diverse funcții în imunitatea nespecifică și în diferențierea celulelor self de cele non-self.
• MHC I sunt glicoproteine aflate pe suprafața aproape tuturor celulelor nucleate. Au rolul de a
prezenta antigene peptidice provenite din citosol (endogene) spre LTC. Neuronii și spermatozoizii
nu au molecule MHC I pe membrane, iar fibroblastele, celulele musculare și hepatocitele exprimă
un număr redus. În schimb, limfocitele au pe suprafață numeroase molecule MHC I – până la 105
molecule/celulă.
• MHC II se găsesc pe suprafața APC (macrofage, celule dendritice, LB). Au rolul de a prezenta
antigene exogene cu structură peptidică către LTH.
Fiecare individ prezintă un set specific de molecule ale sistemului HLA, care sunt prezente pe toate
celulele nucleate din organism și reprezintă un fel de ”carte de vizită” identică pentru toate celulele unui
organism, dar diferită între indivizi. Singurele organisme cu molecule MHC identice sunt gemenii
univitelini şi aşa-numitele ”animale consangvinizate” sau ”de linie pură” (inbred). Aceste organisme au
genomul identic. Din acest motiv grefele între gemenii univitelini se numesc izogrefe şi sunt acceptate
perfect de donor. Transferul de celule sau țesuturi, prin grefă sau transplant, între indivizi cu molecule
HLA diferite (alogrefă) declanșează un răspuns imun citotoxic, deoarece HLA de pe celulele
transplantate sunt recunoscute ca proteine non-self de către LTC ale organismului primitor.
 Funcțiile MHC I și MHC II
Moleculele MHC îndeplinesc două roluri fundamentale pentru bună funcționare a sistemului
imunitar:
• MHC I se află pe membranele aproape tuturor celulelor nucleate și reprezintă un element esențial de
identificare a celulei de către componentele sistemului imun, care oferă certitudinea apartenenței la
self.
• MHC I și MHC II prezintă antigene către limfocite, contribuind la activarea sistemului imun specific.
Consecințele activării sunt complet diferite pentru MHC I și MHC II.
Sistemul imunitar verifică în permanență prin intermediul anumitor celule (în principal limfocitele
NK) prezența și natura moleculelor MHC I de pe suprafața tuturor celulelor nucleate. Sunt eliminate
rapid următoarele tipuri de celule:
• Cele care au un număr redus de molecule MHC I (sinteza MHC I scade la celulele infectate cu
anumite virusuri și unele celule neoplazice)
• Cele care au MHC I cu structură non-self (cum ar fi celulele aduse prin transplant și unele celulele
tumorale) – NK are capacitatea de a recunoaște MHC I cu structura diferită față de propriul organism.
Moleculele MHC I și MHC II au un rol fundamental în recunoașterea antigenului de către LT.
Aceste limfocite sunt implicate în generarea atât a răspunsului imun umoral, dar mai ales a celui celular.
Spre deosebire de LB, LT nu pot recunoaște decât acele antigene prezentate în combinații cu moleculele
MHC (mecanism de restricție MHC).
Limfocitele T helper recunosc doar antigene exogene prezentate împreună cu MHC II, iar limfocitele T
citotoxice recunosc numai antigene endogene prezentate împreună cu MHC I.
Moleculele MHC se asociază cu fragmente peptidice care au fost procesate anterior în diferite
compartimente ale celulei:
• MHC I se leagă de peptide derivate din proteine endogene, care au fost procesate (degradate) în
citoplasma celulei prin complexul proteozomic: proteine normale celulare, tumorale, virale sau care
provin din bacterii cu habitat intracelular.
• MHC II formează complexe cu peptidele rezultate în urma procesării microorganismelor și
proteinelor self captate din mediul extracelular, care au fost internalizate prin fagocitoză sau
pinocitoză de către APC (mai ales macrofage și celule dendritice).
Condiția ca un antigen proteic să fie imunogen este ca acesta să poată fi degradat în peptide care să fie
prezentate împreună cu MHC.
 Funcțiile MHC I și MHC II sunt complet diferite:
• MHC I dirijează limfocitele NK și LTC către celulele infectate cu germeni intracelulari,
transformate neoplazic sau aduse prin transplant. Cu ajutorul căii de procesare asociate MHC
I sistemul imun poate evalua dacă în interiorul unei celule nucleate există structuri proteice
anormale și ia decizia de distrugere a acelei celule.
• MHC II se găsește pe suprafața APC care sunt localizate în diverse țesuturi, mai ales ales la
porțile de intrare a agenților patogeni. MHC II face parte din mecanismul de semnalizare care
avertizează sistemul imun specific asupra existenței într-un anumit țesut a unor
germeni cu replicare extracelular.

0
1
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie CURS
5 (sem. II)

LIMFOCITELE

Limfocitele sunt celule cu rol central în cadrul sistemului imun, fiind implicate mai ales
în imunitatea adaptativă (specifică). Ele îndeplinesc roluri importante atât în răspunsul imun
umoral cât şi în cel citotoxic.
Limfocitele B și T sunt singurele celule care prezintă trăsăturile caracteristice sistemului
imun adaptativ: specificitate și memorie imunologică. Primele două proprietăți se explică prin
faptul că LB și LT sunt singurele celule din organism care exprimă pe membrane receptori
proteici pentru recunoașterea specifică a antigenelor. Receptorul pentru antigen este sintetizat de
limfocite prin mecanisme de combinare aleatorie a mai multor segmente de gene. Acest
mecanism asigură generarea în organism a milioane de clone de limfocite care diferă doar prin
structura receptorului pentru antigen. Fiecare clonă de limfocite din organism are astfel o
anumită specificitate antigenică.
Nu toate limfocitele participă la imunitatea adaptativă. Există limfocite ale căror receptori
de recunoaștere nu sunt generați prin mecanisme de recombinare a genelor: celulele NK,
limfocitele B1 şi limfocitele T γδ. Aceste clase de celule aparțin sistemului imun înnăscut.
Limfocitele se găsesc în diverse sectoare ale organismului: circulante prin sânge și limfă,
sub forma unor aglomerări în organele limfoide secundare, precum și distribuite difuz în țesuturi.
Ele au capacitatea de a se deplasa permanent dintr-un sector în altul, proprietate esențială pentru
activitatea lor de apărare a organismului.
După cum am prezentat în capitolele anterioare, din punct de vedere al relației cu
limfocitele structurile sistemului imunitar se clasifică în:
• Organele limfoide primare – în care se formează şi se maturează limfocitele.
• Organele limfoide secundare – acolo ajung și sunt concentrate antigenele care pătrund de
obicei prin piele, mucoasa digestivă și cea respiratorie; la acest nivel există condițiile
favorabile pentru recunoașterea antigenelor de către limfocite.
Limfocitele reprezintă 20-40% din totalul leucocitelor din sânge, sau în cifre absolute

0
2
între 1500-3000/mmc (valorile extreme admise sunt 1000-4800/mmc). La nivelul limfei,
aproximativ 99% dintre celule sunt limfocite. Se estimează că o persoană de greutate medie
posedă la un moment dat aproximativ 1011 limfocite mobile, aflate în stare permanentă de
recirculare între sânge şi limfă. și un număr mult mai mare de limfocite staționate în organele
limfoide periferice (cifra estimată este de 2x1012).
Limfocitele apar la microscopul optic, pe frotiul colorat policromatic (Giemsa sau
Wright), cu două morfologii: limfocite mici (cele mai multe) şi mari. Limfocitele implicate în
imunitatea specifică (adaptativă) sunt cele mici – LT şi LB. Există un număr redus de limfocite
mici care aparţin sistemului imun înnăscut (LB-1 şi LT γδ).
Alături de limfocitele mici, pe frotiu apar și limfocite mari, care reprezintă aproximativ 5-
10% din totalul limfocitelor. Din această categorie cele mai importante sunt celulele NK și NKT.
NK au rol în imunitatea înnăscută (nespecifică), îndreptată contra celulelor infectate cu patogeni
intracelulari şi tumorale, iar NKT au rol de reglare a răspunsului imun înnăscut și adaptativ.
Microscopia optică nu permite diferențierea claselor de limfocite, de aceea a apărut
necesitatea dezvoltării unor tehnici de laborator care să permită acest lucru. Diferitele linii
celulare pot fi diferenţiate doar pe baza existenţei sau absenței pe suprafaţa membranelor a unor
receptori (markeri) cu structură proteică. Aceștia ne permit să determinăm clasa de celule, gradul
lor de maturare și de diferențiere, precum și starea de activare a celulei respective. Procedeul de
identificare a proteinelor membranare se numește imunofenotipare și se bazează pe folosirea unor
anticorpi monoclonali specifici pentru fiecare receptor în parte. Un marker de suprafață care este
recunoscut de un tip de anticorpi monoclonali este un membru al ”cluster of differentiation”
– prescurtat CD. Până acum au fost descoperiţi peste 300 de receptori CD, care sunt folosiţi
pentru caracterizarea fenotipică a diferitelor limfocite. De regulă moleculele CD au funcție de
adeziune intercelulară sau de transmitere a semnalelor activatoare extracelulare spre interiorul
celulei (transducție).

0
3
 Celulă precursoare
din măduva hematogenă

Maturare în măduvă sau timus

Limfocit naiv

Activare în organele limfoide periferice

Limfoblast

Expansiune clonală și diferențiere

Limfocit efector Limfocit de memorie

Figura 1. Ciclul de viață al limfocitelor B și T

Limfocitele implicate în imunitatea adaptativă

Imunitatea adaptativă este un proces complex, care poate fi sintetizat astfel: precursorii
limfocitari se formează în măduva hematogenă, se maturează în măduvă (LB) sau în timus (LT)
devenind limfocite naive, care migrează în organele limfoide periferice. Acolo o parte dintre ele
sunt activate de către APC, proliferează și se diferențiază, devenind celule efectorii sau cu
memorie (figura 1).
Limfocitele T sau B mature, dar care nu au venit în contact cu antigenul, se numesc
naive. Acestea seamănă morfologic, astfel că nu pot fi deosebite cu ajutorul microscopiei optice.
Ele mai sunt denumite limfocite mici. Limfocitele naive sunt celule aflate în faza G0 a ciclului
celular şi prezintă următoarele caracteristici:
• Au diametrul de 6-7 microni.
• Au un nucleu ovoid sau reniform, care ocupă 90% din suprafaţa celulei şi prezintă cromatină
nucleară densă (heterocromatină).
• Perinuclear apare un inel de citoplasmă colorat albastru deschis.
• Citoplasma conţine puţine organite celulare şi 5-15 granulaţii azurofile.
• Reticulul endoplasmic este slab dezvoltat.
Interacţiunea cu antigenul determină activarea limfocitelor naive, cu intrarea în ciclul
celular prin progresia către faza G1 şi apoi S, G2 şi M. Pe măsură ce avansează în ciclul celular,
diametrul lor se dublează (14-15 microni) şi celulele se transformă în limfoblaşti. Limfoblaştii
sunt celule metabolic active, în curs de diviziune, cu organite dezvoltate și cu citoplasmă mai

0
4
abundentă. Limfoblaştii proliferează şi în final se diferenţiază în celule efectoare și în celule cu
memorie. Acest proces se produce în centrii germinativi din foliculii limfoizi secundari.
Celulele efectoare au o durată de viaţă relativ redusă (zile - săptămâni). Ele îndeplinesc
diferite roluri prin care contribuie la eliminarea antigenului:
• Plasmocitele sunt celulele rezultate prin activarea și diferenţierea LB. Plasmocitele
sintetizează anticorpi. Au un reticulul endoplasmic abundent, care facilitează rata înaltă de
sinteze proteice, şi un aparat Golgi bine reprezentat.
• Celulele efectoare de pe linia T cuprind LT helper (LTH) care secretă citokine şi LT
citotoxice (LTC), care distrug celulele devenite non-self.
Celulele de memorie se produc în număr mai mic. Acestea sunt responsabile de
imunitatea pe termen lung faţă patogenul respectiv.

Limfocitele T
Limfocitele T reprezintă funcţional o populaţie celulară heterogenă. Au fost numite LT
pentru că se maturează în timus. Originea acestor limfocite este măduva hematogenă, de unde
migrează rapid, după primele stadii de diferențiere, în timus. Celulele imature ajunse la nivelul
timusului și care se maturează acolo poartă denumirea de timocite. Sunt eliminate prin apoptoză
următoarele tipuri de timocite: cele care se leagă de peptide self, cele care nu recunosc și nu se
leagă de MHC și cele care se leagă prea puternic de MHC.
Selecţia realizată de timus este foarte severă – aproximativ 95% din totalul limfocitelor
care au migrat din maduvă sunt distruse prin apoptoză.
Timusul eliberează în organism LT mature, dar care nu au venit încă în contact cu
antigenul (limfocite naive). Acestea patrulează într-un organ limfoid periferic 10-20 de ore, iar
dacă nu întâlnesc aici un antigen care le este specific, migrează în circulaţia limfatică, prin
intermediul căreia ajung din nou în cea sangvină. Astfel se realizează un circuit prin care LT sunt
permanent recirculate, pentru a creşte probabilitatea întâlnirii cu antigenul specific.
Dacă nu vin în contact cu antigenul specific, LT naive au o durată de viaţă de câteva
săptămâni. Sunt celule inactive, cu cromatină condensată, citoplasmă redusă şi activitate
metabolică scăzută. Dacă recunosc antigenul și sunt costimulate corespunzător, LT naive
proliferează și se diferențiază în LT efectoare.

0
5
Tipurile de limfocite T efectoare
Din punct de vedere funcţional, cele mai importante LT efectoare sunt:
• Limfocite T citotoxice (LTC) – au pe suprafaţă coreceptorul specific CD8. Recunosc
peptidele antigenice rezultate din degradarea agenţilor patogeni intracelulari, peptide care
sunt prezentate spre LTC pe suprafața celulelor infectate împreună cu moleculele MHC I.
Rolul acestor limfocite este de a distruge celulele ţintă infectate. Receptorul lor pentru
antigen este de tip αβ.
• Limfocite T helper (LTH) – prezintă pe suprafaţă coreceptori CD4. Pot să recunoască peptide
antigenice care rezultă în urma prelucrării agenţilor patogeni extracelulari, prezentate de APC
împreună cu molecule din clasa MHC II. Receptorul pentru antigen are structură de tip αβ.
Limfocitele T helper sunt celule esențiale ale sistemului specific, având rolul de a
controla și coordona diversele tipuri de răspuns imun, mai ales prin sinteza de citokine sau prin
stimularea directă a altor celule efectoare.

Receptorii LT
Cei mai importanți receptori de suprafaţă ai LT sunt:
A. Receptorii de recunoaştere a epitopului – reprezintă principala cale de activare a LT.
B. Receptorii cu rol în adeziunea intercelulară – permit LT să adere intim de alte celule.

A. Receptorii cu rol în recunoaşterea epitopului

Receptorul pentru antigen al LT poartă denumirea de TCR. Acesta este cuplat pe
membrane de coreceptorul CD3, cu care formează un complex funcţional. Complexul TCR-CD3
recunoaşte epitopul şi apoi transmite semnale activatoare la nivel intracelular ; el este prezent pe
toate subtipurile de LT. Pe lângă acest complex funcțional, CD4 şi CD8 intervin în procesul de
recunoaștere al epitopului, legându-se de moleculele MHC situate pe APC sau pe celulele
somatice.

T-cell receptor – TCR

Receptorul pentru antigen al LT face parte din superfamilia imunoglobulinelor. Această
superfamilie cuprinde o serie de proteine care prezintă asemănări structurale cu lanțurile
imunoglobulinelor. TCR este asociat pe membrană cu receptorul CD3, care are rolul de a
transmite semnale de activare în interiorul celulei. Un limfocit prezintă pe membrană un număr
de aproximativ 105 TCR.

0
6
 Lanțurile peptidice ale TCR αβ au un segment intracitoplasmatic foarte scurt (5-12
aminoacizi situaţi la capătul C-terminal al lanţului), un segment transmembranar (21-22
aminoacizi), şi câte două domenii extracelulare (60-75 aminoacizi). Lanţurile sunt aşezate faţă în
faţă:
• Domeniile dinspre exterior sunt variabile şi se notează cu V.
• Domeniile situate spre membrană sunt constante şi se notează cu C.
Fiecare domeniu variabil are, la rândul său, trei regiuni hipervariabile (similare regiunilor
determinante ale complementarităţii ale imunoglobulinelor – CDR).
Cele două domenii variabile se asociază şi formează o cavitate numită situsul de
recunoaştere pentru antigen, sau paratop, asemănător cu paratopul imunoglobulinelor. Genele
care codifică domeniile variabile ale TCR seamănă structural cu genele domeniilor variabile ale
Ig, iar variabilitatea este de asemenea obţinută prin procese de recombinare genică.
Recunoaşterea epitopului de către LT αβ are câteva caracteristici generale:
• TCR αβ recunosc un epitop ca non-self după structura liniară sau primară.
• TCR αβ nu pot recunoaşte antigenele native, ci numai fragmentele peptidice prelucrate de
celulele APC.
• TCR αβ recunosc epitopii numai dacă aceştia sunt prezentaţi în complex cu moleculele
prezentatoare MHC, de pe membranele APC sau ale celulelor somatice (fenomen de
restricţie MHC).
Au fost descrese două funcţii esențiale ale receptorilor de tip αβ:
• Recunoașterea antigenului.
• Declanşarea unei cascade intracelulare de activare a LT. După ce buclele V□ şi V□ recunosc
complexul MHC-epitop, apar în TCR modificări conformaţionale şi se generează stimuli
activatori care sunt transmişi în citoplasma LT. Deoarece segmentul intracitoplasmatic al TCR
este scurt, transducția semnalului necesită participarea unei molecule cu rol important în
activarea LT – coreceptorul CD3.

Coreceptorii CD4 şi CD8

În funcţie de prezenţa pe suprafaţa membranei a coreceptorilor CD4 sau CD8, limfocitele
T se împart în:
• LT CD4 – majoritatea limfocitelor activate care prezintă pe suprafaţă CD4 au funcţia de LT
helper. LT CD4 pot recunoaşte doar antigenul care este prezentat de către APC împreună cu
molecule MHC II.

0
7
• LT CD8 – cele mai multe limfocite activate care au pe suprafaţă acest coreceptor
funcţionează ca LT citotoxice. LT CD8 recunosc peptide antigenice prezentate împreună cu
MHC I.
CD4 este şi receptorul de care se ataşează HIV.

B. Receptorii de adeziune intercelulară

Aceştia realizează contacte între LT şi celulele care pot să prezinte antigene (APC sau
celulele somatice), facilitând astfel cooperarea dintre ele. Principalii receptori de adeziune ai LT
sunt LFA1 (lymphocyte function-associated antigen 1) și VLA (very late antigen).

LFA-1
LFA-1 sau antigenul asociat funcţiei limfocitare face parte din familia integrinelor, care
cuprinde în prezent 24 de membri – receptori celulari care permit aderarea de endoteliu, de
proteinele matricei extracelulare şi de alte celule (APC, celule ţintă).

VLA

Moleculele VLA sunt denumite astfel deoarece expresia lor crește mai târziu în procesul
de activare a LT. VLA fac parte tot din familia integrinelor. Ele dau LT posibilitatea să se
deplaseze prin ţesuturi şi să se concentreze în zonele unde se găsesc antigene.
Moleculele de adeziune îndeplinesc mai multe funcţii esenţiale pentru răspunsul imun
specific:
• Prin intermediul acestora LT stabilesc în mod continuu contacte cu APC sau cu celulele
somatice pe care le verifică dacă prezintă sau nu antigene non-self. Contactele sunt antigen-
independente, adică se fac indiferent dacă APC sau celulele somatice prezintă sau nu
antigene pe suprafaţă. Celulele somatice și APC prezintă continuu prin intermediul
moleculelor MHC peptide rezultate din degradarea unor proteine proprii (celulele somatice)
sau captate din mediul extracelular (APC). Aproape totdeauna aceste peptide provin din
proteine self, iar LT nu se activează datorită mecanismului de toleranță imună. LT se
activează doar atunci când sunt prezentate antigene non-self, provenite din microorganisme
sau din procese tumorale.
• Receptorii de adeziune participă și la procesul de extravazare a leucocitelor (diapedeză), prin
prinderea de liganzii care sunt exprimați pe endoteliul de tip HEV din organele limfoide
periferice sau pe endoteliul din zonele în care există fenomene inflamatorii.

0
8
 Limfocitele B
Denumirea de limfocite B provine de la bursa lui Fabricius, un organ al păsărilor, unde au
fost descoperite prima dată. LB reprezintă 15-30% din totalul limfocitelor mici circulante din
sânge.
Limfocitele B mature se disting faţă de alte limfocite prin sinteza şi prezenţa pe
membrană a monomerilor de imunoglobuline. Acestea intră în structura receptorului pentru
antigen al limfocitelor B (B-cell receptor – BCR). Fiecare LB prezintă aproximativ 1,5 x 105
molecule de BCR pe membrană. Fiecare BCR are în componență un monomer de
imunoglobulină și un heterodimer tot cu structură imunoglobulinică. Monomerul de
imunoglobulină este format din 4 lanțuri proteice: două mai lungi (notate H – heavy) și două
ușoare (notate L – light).

Receptorii limfocitelor B
BCR
O moleculă de BCR este formată din:
• Un monomer de imunoglobulină
• Un heterodimer Igα/Igβ
Imunoglobulinele care intră în structura BCR au fost denumite mIg (membrane bound
immunoglobulin). Moleculele de mIg au aceeaşi specificitate pentru antigen ca cea a
imunoglobulinelor care vor rezulta în urma activării LB pe membrana căruia se află.
Structura anticorpilor solubili şi cea a imunoglobulinelor aflate pe membranele LB este
similară, cu excepţia unei mici porţiuni de la nivelul capătului C-terminal.
Segmentul intracitoplasmatic al imunoglobulinelor membranare este foarte scurt: 3
aminoacizi în cazul mIgM şi mIgD. Pentru a putea transmite semnale intracelulare, moleculele
de mIg se asociază cu două molecule de semnal nespecifice: Igα şi Igβ.
Recunoaşterea antigenelor de către LB are următoarele trăsături imunologice importante:
• LB recunosc epitopii dupa structura lor conformaţională (spaţială).
• LB pot interacționa cu antigene solubile native, care nu au fost prelucrate de APC.
• Nu este necesară prezentarea antigenelor cu ajutorul moleculelor MHC. Cu alte cuvinte, un
LB poate să recunoască fie antigene în formă nativă (de exemplu epitopii de pe suprafața
unei bacterii), fie antigene prezentate de către APC.

0
9
Plasmocitele
Plasmocitele apar prin activarea LB şi diferenţierea lor terminală în urma stimulării antigenice
şi de către LTH. Procesul de diferenţiere implică modificări morfologice şi imunofenotipice.
Cele mai importante caracteristici morfologice ale plasmocitelor sunt:
• Au formă ovală şi diametrul între 7 şi 25 de microni.
• Nucleul este sferoidal, cu zone dense de heterocromatină orientată în « spiţe de roată », ceea ce
sugerează o activitate intensă de transcripție ADN.
• Citoplasma este abundentă şi intens bazofilă, datorită conţinutului mare de ARN.
• Citoplasma conţine reticul endoplasmic rugos abundent, cu mulţi ribozomi. și un aparat Golgi bine
dezvoltat, mărturii ale sintezei intense de anticorpi.

Limfocitele care aparţin sistemului imun înnăscut

Pe lângă limfocite care au proprietatea de diversitate imunologică, au fost identificate alte tipuri
care exprimă receptori relativ invariabili, codaţi de gene care nu prezintă mecanisme de recombinare.
Aceste limfocite sunt considerate parte a sistemului imun înnăscut. Se găsesc cu precădere în anumite
zone ale organismului (de obicei în cele mai expuse la o posibilă invazie microbiană) şi nu necesită
expansiune clonală pentru a răspunde eficient.
Limfocitele care aparţin sistemului imun înnăscut sunt: limfocitele Tγδ, limfocitele B-1,
celulele natural killer (NK) și limfocitele T natural killer. Dintre acestea, cele mai importante sunt
celulele NK.

Celulele natural killer

Limfocitele natural killer (NK) se maturează în măduva hematogenă. Receptorul pentru antigen
(NK-R) este un heterodimer, format dintr-un lanţ invariabil α, care poate fi cuplat cu 3 tipuri diferite de
lanţuri β. Celulele NK au rol în imunitatea înnăscută sau nespecifică și intervin în primele momente ale
unei infecţii virale, eliminând celulele self infectate. Intervenția lor poate opri rapid răspândirea unei
infecții virale, sau, dacă acest lucru nu este posibil, oferă organismului un răgaz pentru
proliferarea clonelor de LB şi LT antigen-specifice, care vor eradica infecţia. De asemenea, celulele
NK pot identifica şi distruge celule tumorale, tot prin mecanisme de recunoaştere nespecifice.

0
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie CURS
6 (sem. II)

ANTICORPII ȘI RĂSPUNSUL IMUN UMORAL

O poziție aparte și extrem de importantă în cadrul răspunsului imun specific aparține unui grup de
proteine denumite imunoglobuline. Acestea sunt glicoproteine specializate în recunoaşterea
moleculelor non-self. Prin intermediul răspunsului umoral (RIU), sistemul imunitar are capacitatea de a
sintetiza molecule care recunosc antigene cu structură chimică foarte variată, cum ar fi proteine,
lipopolizaharide sau acizi nucleici, cu condiția ca acestea să se afle în mediul extracelular.
Imunoglobulinele nu pot recunoaşte şi nu se pot lega de antigenele situate intracelular. Imunoglobulinele
se întâlnesc în organism sub două forme: libere în lichidele extracelulare sau fixate pe membranele LB:
• Forma circulantă – moleculele de imunoglobuline care se găsesc libere în sânge, lichidul interstiţial
şi secreţii se numesc anticorpi. Anticorpii sunt sintetizați de plasmocite, celule care provin din LB
activate în urma contactului cu antigenul.
• Forma transmembranară – monomeri de imunoglobuline, fixaţi pe suprafaţa LB, care intră în
structura receptorilor pentru antigen ai LB (B-cell receptors – BCR). Au rol de activare a LB.
În limbajul curent termenii de anticorpi, imunoglobuline și gama-globuline sunt folosiți ca
sinonime. Acest lucru se acceptă, deși nu este corect din punct de vedere științific, din două motive:
• Anticorpii sunt numai moleculele de imunoglobuline circulante;
• Într-adevăr majoritatea anticorpilor solubili migrează în banda gama a electroforezei, dar există unii
anticorpi din clasele G și A care migrează și în fracţiunile α şi β ale electroforezei.
Imunoglobulinele circulante (anticorpii) și cele membranare aparțin din punct de vedere structural și
funcțional superfamiliei imunoglobulinelor. O superfamilie de proteine se definește ca un grup de
proteine care au mai mult de 15% din secvențele de aminoacizi identice. Superfamilia
imunoglobulinelor cuprinde, alături de imunoglobuline, numeroase proteine de membrană cu rol în
comunicarea intercelulară: CD4, CD8, proteinele complexului MHC, CD28 etc.

0
Limfocitele B naive (care nu au venit încă în contact cu antigenul) sintetizează doar imunoglobuline
transmembranare. Acestea prezintă un capăt hidrofob, care permite ataşarea de membrana limfocitară.
Funcţia principală a LB naive este de a patrula în permanenţă prin organele limfoide secundare, în
căutarea antigenului specific. Cele mai multe dintre aceste limfocite nu vor veni în contact cu antigene,
iar după câteva săptămâni vor fi eliminate prin apoptoză. LB care intră în contact cu antigenul specific
se activează rapid. Semnalele de activare sunt transmise spre interiorul celulei de către receptorul
pentru antigen, numit BCR, care conţine imunoglobuline transmembranare. În urma activării, LB
suferă procese de diviziune şi diferenţiere, în urma cărora dobândesc trăsături morfo- funcționale noi şi
se transformă în plasmocite. Plasmocitele sunt capabile să sintetizeze molecule de imunoglobulină,
care au aceeaşi specificitate pentru antigen ca şi LB din care au provenit. Spre deosebire de LB naive,
plasmocitele pot elibera aceste molecule în spaţiul extracelular, unde îndeplinesc roluri esenţiale pentru
apărarea organismului.
Deoarece agenții patogeni extracelulari pot să producă infecții în orice loc din organism, și anticorpii
trebuie să aibă capacitatea de a ajunge oriunde este nevoie. Distribuția anticorpilor în organism este
condiționată de izotipul lanțurilor grele, care le limitează capacitatea de difuziune prin membranele de
schimb (peretele capilar, placenta), sau, din contră, le permite atașarea de receptori specifici ai
celulelor epiteliale și trofoblastice care mediază transportul prin epitelii sau prin placentă. În funcție de
structura lanțurilor grele, imunoglobulinele se împart în clase: IgA, IgD, IgG, Ig E, IgM, care au
deosebiri structurale și funcționale.

Tabelul I. Distribuția claselor de anticorpi în organism

(după Abbas A. K., 2007 și Kuby Immunology, 2013)
IgG și IgM Principalele clase din plasmă
IgG și IgA monomer Principalele clase din interstițiu
IgG (IgG1, IgG3) Sunt transportate transplacentar
IgA dimeric Principala clasă din secrețiile exocrine
IgE Se atașează de mastocite, în principal din țesutul conjunctiv bine
vascularizat din submucoase și piele

0
Structura anticorpilor
Similar altor molecule proteice, imunoglobulinele au o organizare spaţială complexă, caracterizată prin
structură primară, secundară, terţiară și cuaternară. Toate imunoglobulinele au o structură de bază
asemănătoare, reprezentată de o unitate tetracatenară. Cum am mai spus, planul de organizare al
domeniilor imunoglobulinelor se regăseşte în multe alte proteine, de exemplu la unii receptori
membranari. Proteinele care conţin cel puţin un domeniu imunoglobulinic constituie superfamilia
imunoglobulinelor.

Lanțurile H și L; fragmentele Fab și Fc

Moleculele de anticorpi se găsesc în organism sub formă de monomeri (IgG, IgA seric, IgE), dimeri
(IgA secretor) sau pentameri (IgM). Imunoglobulinele membranare sunt monomeri de IgD sau IgM.
Indiferent de clasa din care fac parte, monomerii de imunoglobuline au o structură comună, fiind
alcătuiţi din 4 lanţuri peptidice: două lanţuri identice uşoare (L – light) şi două lanţuri identice grele (H
– heavy). Lanţurile uşoare au o greutate moleculară de aproximativ 25 kD iar lanţurile grele de 55-70
kD. Ambele tipuri de lanțuri sunt formate din domenii globulare, numite și bucle, care cuprind fiecare
circa 110 aminoacizi:
• Lanțurile L conțin două domenii – unul variabil V spre capătul N-terminal (VL – variabil light) șiunul
constant C (CL – constant light).
• Lanțurile H conțin 4 sau 5 domenii, unul variabil V spre capătul N-terminal (VH – variabil heavy) și
3 sau 4 domenii constante C (CH – constant heavy), specifice pentru fiecare izotip.
O reprezentare foarte simplificată a structurii unui monomer de anticorp este prezentată în figura
75. Fiecare lanţ uşor este legat de un lanţ greu printr-o punte disulfidică şi prin diferite alte legături
noncovalente. Astfel se formează un heterodimer H-L. Heterodimerii sunt legaţi între ei de asemenea
prin punţi disulfidice şi legături noncovalente. Numărul de legături disulfidice şi aşezarea acestora diferă
în funcţie de clasa de imunoglobuline.
Structura imunoglobulinelor este strâns legată de funcţiile pe care acestea trebuie să le îndeplinească.
În esenţă, anticorpii prezintă două capete cu funcţii diferite:
• Unul se leagă de antigene;
• Celălalt se leagă de receptori celulari sau de alte molecule ale gazdei, în special de factori ai
sistemului complement.

0
Informaţii importante despre structura imunoglobulinelor au fost obţinute prin intermediul unor
experimente de degradare limitată cu diferite enzime proteolitice, în principal papaina și pepsina.
Papaina este o enzimă care scindează molecula de imunoglobulină în trei fragmente:
• Două fragmente identice care au capacitatea de a se lega de antigene, denumite Fab, adică
fragmentele ”antigen binding”. Aceste fragmente sunt alcătuite dintr-un lanţ uşor L şi capătul N-
terminal al unui lanţ greu H, legate prin punţi disulfurice. Fab conţin regiunile variabile V ale
lanțurilor L și H. Domeniile VH și VL așezate în apropiere formează situsul de legare a antigenului.
Astfel, fiecare monomer de imunoglobulină are două situsuri combinative. Existenţa a două situsuri
de legare permite anticorpului monomeric sau BCR să lege doi epitopi situați în apropiere.
Moleculele dimerice sau pentamerice de anticorpi au 4, respectiv 10 situsuri combinative.
• Un fragment denumit cristalizabil (el cristalizează în anumite condiții de laborator, nu în organism!),
prescurtat Fc, care nu prezintă capacitatea de legare a antigenelor. Acest fragment este alcătuit din
resturile lanţurilor H, unite între ele prin punți disulfurice. Fc este diferit în funcţie de familia de Ig.
În schimb, diferenţele structurale existente între lanţurile grele H sunt definitorii pentru încadrarea
imunoglobulinelor în anumite clase şi influenţează semnificativ funcţia acestora. Există 5 izotipuri
majore de lanţuri grele H: γ, µ, α, δ, ε. Pe baza deosebirilor existente în structura lanţurilor grele H au
fost descrise 5 clase de imunoglobuline: IgG, IgM, IgA, IgD, IgE.
Limfocitele B naive exprimă doar forma transmembranară a imunoglobulinelor. Ele pot sintetiza doar
lanţuri grele de tipul µ sau δ, astfel că imunoglobulinele transmembranare sunt de tipul IgM sau IgD.
După maturare, plasmocitele îşi pot activa gene suplimentare, astfel încât pot sintetiza lanţuri grele de
tipul α, γ, ε sau µ. În consecinţă, anticorpii eliberaţi extracelular de către plasmocite pot fi din
următoarele clase: IgA, IgG, IgE şi IgM. Acest fenomen se numeşte comutare izotipică şi este o
caracteristică foarte importantă a sistemului imunitar specific, care conferă adaptabilitate crescută,
deoarece fiecare familie de imunoglobuline îndeplineşte mai bine anumite roluri:
• IgA secretorii sunt secretate prin mecanism activ la nivelul mucoaselor, sunt rezistente la acţiunea
enzimelor proteolitice locale şi formează una dintre primele linii de apărare la nivelul acestor porţi
de intrare.
• IgG sunt molecule cu capacitate de opsonizare foarte bună, fiind astfel eficiente în îndepărtarea
virusurilor extracelulare sau bacteriilor.
• IgM sunt produse rapid și activează foarte eficient complementul pe calea clasică.
• IgE intervin în apărarea antiparazitară.

0
Situsul combinativ
Primii 110 aminoacizi de la capetele N-terminale ale lanţurilor H şi L prezintă diferențe importante
între anticorpii cu specificitate diferită. Aceste segmente sunt denumite regiunile sau domeniile V
(variabile): VL pentru lanţurile uşoare şi VH pentru lanţurile grele.
Specificitatea diferită a anticorpilor este datorată acestor regiuni variabile. Asocierea dintre VH şi VL
crează o zonă hipervariabilă, care este locul de legare a antigenelor. Aceasta a fost denumită situsul
combinativ sau situsul de legare a antigenului.
Situsul combinativ nu are contact cu antigenul pe toată lungimea lui, ci contactele se fac pe zone mici
ale lanțului proteic. Secvențele de aminoacizi din situsul combinativ care participă la legarea
antigenului se numesc regiunile determinante ale complementarității – CDR. Totalitatea lor formează
paratopul, adică structura care se leagă de epitop.
Secvenţele de aminoacizi care nu participă la legarea antigenului formează regiunea suport – FR
(framework region). Aceasta nu participă direct la contactul cu antigenul, dar este foarte importantă
deoarece asigură structura tridimensională a domeniilor V, poziționând în spaţiu CDR. Pe lângă structura
primară a CDR, așezarea lor în 3D prin poziționarea buclelor VH şi VL contribuie mult la specificitatea
situsului combinativ.
În organism se sintetizează o varietate extrem de mare de molecule de imunoglobuline, de ordinul
sutelor de milioane. Variabilitatea structurală se realizează printr-un proces de recombinare a genelor
care codifică lanţurile de imunoglobuline, în special regiunile variabile.

Regiunea balama
Regiunea (zona) balama leagă Fc de Fab, fiind o zonă flexibilă care permite mişcări independente ale
fragmentelor. Astfel imunoglobulinele se pot lega de epitopi aflați la distanţe diferite pe suprafaţa
membranelor bacteriene, sau pot lega antigene solubile de dimensiuni variabile.

Funcţiile anticorpilor
Anticorpii au un rol esenţial în apărarea contra antigenelor corpusculate și solubile care se găsesc în
spațiul extracelular, în principal microorganisme și toxine microbiene.
De obicei numai legarea anticorpilor de antigene nu este suficientă pentru distrugerea
microorganismelor sau îndepărtarea antigenelor moleculare (solubile). Eliminarea antigenelor se
produce prin intervenția unor elemente ale imunității nespecifice, care completează acțiunea

0
anticorpilor: sistemul complement, celulele fagocitare ș.a. Legarea anticorpului de antigen se realizează
prin intermediul Fab, în timp ce Fc este responsabil de funcţiile biologice, respectiv capacitatea de a
activa unele molecule efectoare ale sistemului imun (în principal sistemul complement) şi de a fi
recunoscut de către unele celule imunocompetente (de exemplu fagocite, NK, eozinofile, mastocite).
Funcţiile principale ale anticorpilor sunt:
• Opsonizarea bacteriilor
• Activarea cascadei complementului;
• Citotoxicitatea celulară dependentă de anticorpi;
• Activitatea de neutralizare a virusurilor și toxinelor;
• Apărarea antiparazitară.

Opsonizarea
Opsonizarea este procesul prin care germenii patogeni sunt acoperiţi cu molecule proteice cu rol în
apărarea imună, în principal IgG şi fracțiunea C3b a complementului, în vederea fagocitării.
Singura clasă de imunoglobuline care participă la opsonizare este clasa IgG. Anticorpii se leagă de
antigene prin intermediul fragmentelor Fab, în timp ce fragmentele Fc rămân orientate spre exterior.
Acestea sunt recunoscute ulterior de către receptorii pentru Fc de pe suprafaţa celulelor fagocitare
(macrofage şi neutrofile), care exprimă aceste tipuri de receptori. Opsonizarea reprezintă în fapt o
marcare a antigenelor cu molecule proprii, iar avantajul funcțional al opsonzării din punct de vedere
chimic se bazează pe faptul că afinitatea între Fc ai IgG şi FcγR este mult mai mare decât cea existentă
între receptorii pentru microorganisme ai fagocitelor și suprafața microorganismelor.

Pe același principiu, componenta C3b a sistemului complement se atașează nespecific de membranele

antigenelor corpusculate (în principal bacterii) și promovează fagocitoza acestora prin legarea de
receptorii pentru complement de pe fagocite (CR).

Activarea complementului
Aceasta este o proprietate pe care o posedă moleculele de IgM şi cele mai multe subclase de IgG.
Colaborarea între anticorpi şi complement duce la îndepărtarea sau distrugerea antigenelor prin
intermediul a trei mecanisme principale:

0
• Anticorpii se fixează pe membrana bacteriilor şi determină activarea complementului. Sistemul
complement este un sistem enzimatic care se activează în cascadă şi determină liza osmotică a
antigenelor corpusculate prin perforarea membranei.
• Activarea locală a sistemului complement de către anticorpi determină apariţia unor cantităţi crescute
de C3b. Acestea la rândul lor opsonizează antigene, promovând fagocitoza.
• Complementul intervine și în îndepărtarea din organism a antigenelor solubile, de exemplu toxinele
bacteriene. Acestea se combină cu anticorpii specifici, formând complexe imune. Eritrocitele
prezintă receptori pentru C3b numiți CR1. Molecule de C3b au capacitatea de a se ataşa de
complexele imune. Complexele imune care nu pot fi fagocitate local se leagă prin intermediul C3b
de eritrocite, care le transportă către ficat sau splină, unde macrofagele locale desprind complexele
imune și le fagocitează, fără a distruge eritrocitele care au avut rol de transport. Complexele imune
trebuie îndepărtate din organism pe măsură ce se formează. Cele care se formează în sânge și nu sunt
captate de hematii se depozitează în membrana bazală a vaselor mici, în special în glomerulii renali,
dar și în piele, intestin și articulații, producând leziuni locale prin declanșarea unor fenomene
inflamatorii(ex. purpura reumatoidă).

Citotoxicitatea celulară dependentă de anticorpi – ADCC

ADCC este o metodă eficientă de eliminare a celulelor infectate cu virusuri sau care exprimă alte
antigene nonself pe suprafaţa membranelor. Sistemul imun umoral are capacitatea de a genera
imunoglobuline de tip IgG împotriva acestor antigene aflate pe suprafaţa celulelor. Anticorpii se leagă
de celule cu ajutorul fracţiunilor Fab, iar cele Fc rămân la exterior. Aceste regiuni sunt recunoscute de
către receptorii FcR de pe suprafaţa celulelor NK. Interacţiunea determină activarea limfocitelor NK,
care vor distruge ulterior celulele ţintă astfel marcate. Este important de subliniat faptul că IgG libere nu
pot activa limfocitele NK, ci doar cele care se află pe suprafaţa celulelor ţintă.

Activitatea de neutralizare
Neutralizarea este un mecanism important de apărare în special împotriva virusurilor care se află în
spațiul extracelular și toxinelor bacteriene. Atașarea imunoglobulinelor poate determina blocarea
situsurilor care intermediază legarea de receptorii celulari ai gazdei. Pe activitatea neutralizantă a
anticorpilor se bazează tratamentul unor afecțiuni severe cauzate de toxine, cum ar fi botulismul sau
tetanosul. În aceste afecțiuni se administrează doze mari de anticorpi anti-toxină, care împiedică legarea

0
toxinelor de receptorii pentru care au specificitate, prevenind astfel efectele patogenice. Pentru a
contracara acțiunea neutralizantă a anticorpilor, unele microorganisme au dezvoltat o mare variabilitate
genetică, ceea ce duce la schimbarea rapidă și permanentă a specificității antigenelor de suprafață,
scăzând eficiența RIU. Un exemplu bine cunoscut este HIV, care prin schimbarea foarte frecventă a
structurii antigenelor de suprafață scapă de RIU al gazdei și face deocamdată imposibilă obținerea unui
vaccin eficace.

Apărarea antiparazitară
Paraziţii pluricelulari au dimensiuni prea mari pentru a fi fagocitaţi de către celule specializate. Un rol
esenţial în apărarea antiparazitară îl joacă anticorpii din clasa IgE. Aceştia sunt generaţi de către
plasmocite care au fost stimulate cu ajutorul LTH2. IgE se leagă pe suprafaţa paraziţilor, iar fragmentele
Fc aflate spre exterior activează receptorii specifici FcεR de pe suprafaţa mastocitelor. Aceste celule
prezintă numeroase granulaţii intracitoplasmatice care conţin substanţe toxice pentru paraziţi. În plus,
degranularea mastocitelor determină creşterea secreţiei de mucus şi, la nivelul tubului digestiv, creşterea
motilităţii, care favorizează eliminarea paraziţilor intestinali. Acest proces poate atrage local și activa
suplimentar numeroase eozinofile, care se atașează la rândul lor de Fc al IgE, iar degranularea lor
determină eliberarea altor substanţe toxice antiparazitare.

Clasele de anticorpi
Imunoglobulinele G
Imunoglobulinele G (IgG) reprezintă aproximativ 80% din totalul imunoglobulinelor plasmatice (8-16
g/l). Sunt distribuite egal în sectorul intravascular şi interstiţial. Moleculele de IgG sunt formate din
două lanţuri grele γ şi două lanţuri uşoare κ sau λ. Există 4 subclase de IgG, separate pe baza unor
diferenţe existente la nivelul lanţurilor γ: IgG1, IgG2, IgG3 şi IgG4.
Moleculele de IgG au greutatea moleculară de circa 150 kDa. Au în general o durată de viaţă lungă, de
circa 3-4 săptămâni. Excepţie fac moleculele din subclasa IgG3, care trăiesc mai puţin de o săptămână
(5-7 zile), deoarece au o structură mai instabilă. Toate subtipurile de IgG sunt caracteristice pentru
răspunsul imun umoral secundar (de memorie), care apare la al doilea contact cu antigenul și continuă
la contactele ulterioare.

0
Principalele caracteristici funcţionale ale subclaselor de IgG sunt:
• Au activitate de neutralizare foarte bună pentru virusurile extracelulare și toxinele bacteriene.
• IgG3 activează cel mai eficient complementul pe calea clasică.
• IgG4 nu are capacitatea de a activa complementul.
• Toate subclasele, dar mai ales IgG1 și IgG3, au capacitatea de a trece prin placentă şi au un rol
important în protejarea fătului.
• IgG au rol de protejare și a sugarului, deoarece sunt secretate în laptele matern, sunt preluate de FcγR
de pe celulele epiteliului intestinal și ajung în sângele sugarului.
• IgG1 şi IgG3 au rol important în opsonizare, pentru că prezintă afinitatea cea mai mare pentru
receptorii FcγRI de pe suprafaţa celulelor fagocitare și activarea fagocitelor. IgG2 are rol minor în
opsonizare deoarece are o afinitate foarte scăzută pentru FcγR.
• IgG (mai ales IgG3) intervin în toxicitatea celulară mediată de anticorpi (ADCC), pentru că receptorii
FcγRIII ai NK au afinitate crescută pentru IgG fixate pe suprafața celulei țintă.
• IgG, alături de IgE și IgA, sunt implicate și în apărarea contra helminților: anticorpii marchează
helminții, iar fragmentele Fc se atașează de FcR de pe suprafața eozinofilelor, care eliberează din
granulații proteina bazică majoră și alți mediatori care pot distruge învelișul paraziților
(integumentul), care este rezistent la factorii de apărare eliberați de neutrofile și macrofage.

Imunoglobulinele M
Imunoglobulinele M (IgM) reprezintă 5-10% din totalul imunoglobulinelor serice. Forma monomerică
de IgM se află pe suprafaţa limfocitelor B şi intră în structura BCR.
Plasmocitele secretă IgM circulant sub formă de pentameri. Monomerii sunt aranjaţi astfel încât
fragmentele Fc se află în centru, iar cele 10 situsuri de legare al antigenului se află la periferia moleculei.
Imunoglobulinele M sunt primele molecule sintetizate în cursul activării plasmocitare; se consideră că
sunt primele care au apărut în cursul evoluţiei filogenetice. Sunt foarte bune activatoare ale
cascadei complementului, deoarece IgM au 5 fragmente Fc apropiate.
În plus, IgM au o activitate de neutralizare mai bună decât IgG deoarece au mai multe situsuri de
legare pentru antigen, motiv pentru care sunt cele mai eficiente molecule în fazele iniţiale ale infecţiei,
atunci când concentraţia agenţilor patogeni este cea mai mare.

0
 Alte caracteristici funcţionale importante sunt:
• IgM au capacitatea de aglutinare a microorganismelor (bacterii, virusuri), adică pot uni între ele mai
multe antigene corpusculate, formând agregate. În acest mod este împiedicată extinderea infecției,
prin imobilizarea bacteriilor și prin neutralizarea particulelor virale.
• IgM prezintă 10 situsuri de legare pentru antigen. O moleculă de IgM poate lega în mod teoretic 10
molecule de antigen, cu condiţia ca acestea să fie de dimensiuni reduse. În majoritatea cazurilor, o
moleculă de IgM are capacitatea să lege 5 sau mai puţine molecule de antigen.
• IgM este clasa de imunoglobuline care este produsă în răspunsul imun primar.
• IgM nu trec prin placentă.
• Din cauza moleculei mari, moleculele de IgM se găsesc în concentraţii reduse în lichidul interstiţial,
pentru că difuzează cu greutate prin pereții capilarelor. În schimb, prezenţa lanţului J permite
moleculei de IgM să traverseze structurile epiteliale prin transport activ. IgM se găseşte în secreţii şi
pe suprafaţa mucoaselor, unde are un rol accesor pe lângă IgA. La pacienții cu deficit congenital de
IgA secretor IgM preiau rolul de apărare la nivelul mucoaselor, în special în intestin.

Imunoglobulinele A
Imunoglobulinele A (IgA) sunt cele care predominantă în secreţii: lapte matern, salivă, lacrimi,
mucusul tracturilor digestiv, bronşic şi genitourinar.
În ser, IgA reprezintă 10-15% din totalul imunoglobulinelor.
IgA secretor (IgAs) este principala clasă de anticorpi care asigură apărarea specifică la nivelul
mucoaselor. Deoarece acestea au suprafaţă desfăşurată foarte mare, de aproximativ 400 m2, cantitatea
necesară de IgA este de asemenea semnificativă. Sinteza zilnică de IgAs reprezintă circa 2/3 din sinteza
zilnică de anticorpi a unui individ sănătos.
Plasmocitele care produc IgAs se găsesc în lamina propria a mucoaselor, imediat sub membrana bazală.
Moleculele de IgAs sunt captate din interstițiu și eliminate în secrețiile exocrine de către celulele
epiteliale, printr-un proces activ numit transcitoză.
Excreția IgAs prin laptele matern face ca această clasă de anticorpi să ofere protecție pentru
intestinul sugarului față de germenii patogeni.

0
 Mecanismele de protecţie ale IgAs la nivelul mucoaselor:
• Împiedică colonizarea bacteriană, prin mai multe mecanisme:
• IgAs sunt molecule hidrofile cu sarcină electrică negativă. Fixarea IgAs pe suprafaţa bacteriilor
determină acoperirea acestora cu un înveliş hidrofilic care împiedică ataşarea lor de suprafaţa
mucoaselor.
• IgAs au capacitatea de a aglutina bacteriile.
• Bacteriile acoperite de IgAs sunt oprite de stratul de mucus, datorită interacţiunilor componentei
secretorii a IgAs cu moleculele de mucină. Astfel bacteriile sunt îndepărtate odată cu mucusul.
• Neutralizarea particulelor virale şi toxinelor bacteriene – IgAs sunt principalii anticorpi neutralizanți
din secreții.
• Acţiune sinergică cu o serie de factori ai sistemului de apărare înnăscut: lactoferina, peroxidaza,
lizozimul.
• IgAs au un rol important în menţinerea relaţiei simbiotice cu bacteriile comensale din cavitatea orală
și intestin. Există un repertoriu larg de IgAs cu specificitate pentru antigenele bacteriilor comensale
şi care împiedică trecerea acestora prin mucoase.
• IgAs intervin antihelmintic în intestin.
Componenta secretorie are următoarele roluri:
• Stabilizează imunoglobulinele împotriva acțiunii proteolitice a enzimelor de la nivelul mucoaselor,
în principal enzimele digestive sau proteazele produse de unele bacterii.
• Se leagă de moleculele de mucină şi determină menţinerea IgAs în stratul de mucus, ceea ce are ca
efect îndepărtarea complexelor bacterii-anticorpi odată cu mucusul.
• Se leagă de receptori de pe celulele epiteliale. Microorganismele se ataşează astfel indirect, prin
intermediul IgAs, de suprafaţa celulelor epiteliale, care se descuamează permanent. Consecinţa este
îndepărtarea bacteriilor împreună cu celulele epiteliale descuamate.
• Efect antibacterian şi antitoxic direct redus.

Imunoglobulinele E
IgE au rol în apărarea antiparazitară și intervin în reacţia de hipersensibilitate de tip 1, care este
responsabilă pentru o varietate de afecţiuni alergice, de la rinită alergică, urticarie, astm bronşic, până la
şoc anafilactic.

0
IgE sunt anticorpi citofili, adică după ce sunt sintetizaţi nu rămân în sânge sau în lichidul interstițial, ci
se ataşează pe suprafaţa mastocitelor şi bazofilelor, care prezintă pe suprafață în mod constitutiv
receptori FcεR.
Mastocitele se găsesc mai ales în ţesuturile conjunctive bine vascularizate, în apropierea vaselor de
sânge din derm și submucoase. Au o durată de supravieţuire lungă, de câţiva ani. Ele fac parte din
sistemul imun înnăscut și sunt asemănătoare din punct de vedere structural și funcțional cu bazofilele
circulante. Mastocitele au roluri importante în procesele inflamatorii, atât în cele fiziologice cât și în
patologia umană inflamatorie. Histamina favorizează eliminarea paraziților din tubul digestiv prin
accelerarea peristaltismului și hipersecreția de mucus. Activarea şi degranularea mastocitelor se poate
face prin intermediul IgE, sintetizate ca răspuns la o ameninţare parazitară. Infecțiile cu paraziți, mai
ales helminți, produc creșterea concentrației IgE serice și eozinofilie.
O altă situație patologică în care sunt implicate IgE este hipersensibilitatea de tip I (anafilaxia sau
alergia). La indivizii alergici se sintetizează cantități anormal de mari de IgE dirijate împotriva unui
antigen din mediul înconjurător, denumit în acest caz alergen (polen, proteine, medicamente) care la
indivizii nealergici determină un răspuns imun asimptomatic. IgE se atașează cu Fc de receptorii FcεR
de pe mastocite și bazofile, fără să producă semne clinice. La un contact ulterior al individului cu acel
antigen, legarea antigenului de Fab al IgE determină degranularea mastocitelor și bazofilelor, cu
declanșarea unor manifestări clinice care depind de calea de pătrundere a alergenului și de intensitatea
alergizării individului. Manifestările clinice variază de la ușoare (rinită, urticarie) până la foarte severe
(edem glotic, criză de astm, șoc anafilactic).

Desfăşurarea răspunsului imun umoral

Răspunsul imun umoral (RIU) este o componentă a sistemului imun specific, eficientă împotriva
antigenelor care se află în spaţiul extracelular.
Declanşarea răspunsului imun umoral are ca rezultat activarea LB şi transformarea acestora în
plasmocite, celule capabile să producă anticorpi. Vaccinarea, care reprezintă cea mai importantă
strategie de prevenire a bolilor infecţioase, se bazează pe obţinerea de anticorpi în titru protector, cu
ajutorul RIU. Răspunsul imun umoral poate fi reprezentat schematic astfel:

Agent patogen + LB naiv Plasmocit + LB de memorie

0
Prin producţia de anticorpi, RIU contribuie la recunoașterea și distrugerea unei game largi de agenți
patogeni:
• Microorganisme (bacterii, fungi, paraziți) și toxine bacteriene care se găsesc în spaţiul extracelular;
• Microorganisme cu dezvoltare intracelulară (virusuri şi unele specii bacteriene) care pot fi
recunoscute de anticorpi numai în faza de replicare, atunci când trec de la o celulă la alta;
• Celule care prezintă structuri membranare non-self – acestea sunt marcate cu ajutorul anticorpilor
pentru a fi distruse ulterior.
Cum am mai spus, anticorpii rezultaţi în urma activării răspunsului imun umoral acţionează prin 5
mecanisme principale:
• Neutralizarea antigenului – este eficientă în cazul toxinelor şi microorganismelor cu dezvoltare
intracelulară care încă nu au pătruns în celule. Legarea anticorpilor blochează ataşarea
microorganismelor sau toxinelor de receptorii celulelor ţintă.
• Opsonizarea – legarea unui număr mare de molecule de imunoglobuline pe suprafaţa antigenului
creşte semnificativ eficienţa procesului de fagocitoză.
• Activarea complementului – anticorpii aflaţi pe suprafaţa agenţilor patogeni pot activa cascada
complementului. Complementul contribuie la apărarea imună prin mai multe mecanisme: recrutarea
de celule imune, formarea de pori în membrana bacteriană prin polimerizarea C9, opsonizarea
suplimentară realizată de către componenta C3b.
• Citotoxicitatea celulară mediată de anticorpi (ADCC) – permite distrugerea celulelor care exprimă
pe membrane structuri non-self. Anticorpii intermediază acest proces: recunosc celulele țintă care
exprimă molecule non-self și în același timp activează celulele efectoare.
• Apărarea antiparazitară – este realizată în principal de IgE, sintetizate ca răspuns la o invazie
parazitară; acestea activează mastocitele, care eliberează substanțe cu efect antiparazitar și activează la
rândul lor eozinofilele.
Cele mai importante celule implicate în răspunsul imun umoral sunt:
• LB – sunt celulele care se activează şi se transformă în plasmocite.
• LT helper (în principal LTH2) – contribuie în mod esenţial la activarea LB.
Limfocitele B se formează și în majoritate se maturează la nivelul măduvei hematogene, apoi sunt
eliberate în circulaţie ca LB naive, adică celule care nu au venit în contact cu antigenele. Pătrunderea în
organism a unui antigen este urmată de recunoaşterea acestuia de către o clonă specifică de LB, care
proliferează (expansiune clonală) şi care se diferenţiază în celule efectorii (plasmocite) şi LB de

0
memorie. În absenţa contactului cu un antigen, LB naive au o durată de viaţă scurtă, fiind eliminate în
câteva săptămâni prin apoptoză. Măduva hematogenă este capabilă să elaboreze numeroase clone de LB,
fiecare capabilă să recunoască un anumit tip de antigen. Se apreciază că sistemul imun este capabil să
genereze un repertoriu care conține sute de milioane de clone de LB diferite.
Din punct de vedere al necesitaţii participării LTH în cadrul RIU, antigenele se împart în:
• Timo-independente: antigene care pot declanşa RIU în absenţa LTH (din această categorie fac parte
mai ales antigenele polizaharidice bacteriene). Răspunsul este rapid, fapt important în infecţiile cu
microorganisme agresive. Dezavantajele sunt că aceşti anticorpi au o afinitate mai scăzută pentru
antigen decât cei rezultaţi prin participarea LTH şi nu există mecanismul de comutare izotipică,
mecanism care permite sinteza a diferite clase de imunoglobuline. În plus, nu se formează LB cu
memorie.
• Timo-dependente: din această categorie fac parte majoritatea antigenelor. La declanșarea răspunsului
imun participă LTH. Acesta este mai puţin rapid, dar mai eficient. Apar LB cu memorie, care permit
un răspuns mult mai eficient la un nou contact cu antigenul.

Răspunsul imun umoral primar şi de memorie

Răspunsul imun primar este răspunsul imun care apare la primul contact cu un antigen. Față de o
bacterie cu dezvoltare extracelulară, de exemplu, desfășurarea RIU parcurge următoarea secvență:
• În organism pătrunde un patogen provenit din mediul înconjurător sau de la un contact infectat; de
obicei poarta de intrare este epitelială – prin mucoase sau prin pielea lezată.

• Imediat intră în acțiune imunitatea înnăscută, care elimină complet patogenul sau limitează
înmulțirea și invazia acestuia.

• Bacteriile nepatogene sunt recunoscute de fagocite prin receptorii nepecifici și fagocitate eficient,
astfel că nu este nevoie de declanșarea unui răspuns imun specific.

• Dacă patogenul rezistă mecanismelor imunității nespecifice și se înmulțește în organism, apare boala
infecțioasă, care poate deveni periculoasă în principal prin două mecanisme: fie microorganismul se
răspândește în organism, de obicei pe cale limfatică, fie acesta produce toxine.

• Imunitatea adaptativă se declanșează dacă infecția nu este eliminată prin mecanismele nespecifice
într-un interval de timp (circa 6 ore), iar cantitatea de antigene din țesuturi depășește un prag.

0
• Răspunsul imun adaptativ se declanșează în organele limfoide periferice, de obicei în ganglionii
limfatici regionali sau în MALT, unde antigenele sunt aduse, prelucrate și prezentate de către celulele
dendritice.

• LB și LT naive sunt activate; într-un interval de câteva zile se generează plasmocite și LTH efectoare,
prin expansiune clonală și diferențiere.

• Anticorpii secretați de plasmocite ajung în sânge, apoi în țesuturi și distrug bacteriile mai ales prin
opsonizare și activarea sistemului complement.

Răspunsul imun umoral primar are o fază de latenţă (4-7 zile), motivată de timpul necesar
recunoaşterii antigenului de către clona specifică de LB (selecţie clonală), proliferării acestei clone
(expansiune clonală) şi diferenţierii în plasmocite sau celule cu memorie. După câteva zile sistemul
imunitar dispune de câteva mii de celule cu acelaşi receptor pentru antigen. Concentraţia serică a
anticorpilor creşte rapid şi atinge un nivel maxim, care persistă o perioadă variabilă.
În ambele tipuri de activare (timo-dependentă și timo-independentă) prima familie de anticorpi care este
sintetizată este cea a IgM. Anticorpii din clasa IgM sunt foarte utili în primele faze ale infecţiei pentru
că au multe situsuri de legare şi în consecinţă au o aviditate mare pentru antigen, iar în acelaşi timp
activează foarte eficient complementul.
După o fază de platou, concentraţia IgM începe să scadă treptat şi se stabilizează la un nivel variabil, în
funcţie de particularităţile antigenului. Răspunsul imun umoral primar poate dura de la câteva zile până
la câteva săptămâni. Antigenele corpusculate induc un răspuns mai rapid decât antigenele solubile.
Clasa de anticorpi sintetizată ulterior depinde de antigen:
• Pentru antigenele timo-independente se sintetizează în continuare IgM.
• Pentru antigenele timo-dependente există o comutare izotipică semnificativă spre alte clase de
imunoglobuline, respectiv IgG, IgA și IgE.
Răspunsul imun umoral de memorie se produce la un nou contact cu antigenul, cu condiţia existenţei
LB cu memorie pentru antigenul respectiv. Nu există răspuns imun de memorie pentru antigenele
timo-independente, pentru că nu se formează LB cu memorie.
Răspunsul imun secundar și următoarele (terțiar, etc) au o perioadă de latenţă mai redusă (1-3 zile); se
sintetizează predominant molecule de IgG, cu afinitate înaltă și în titru mult mai mare decât

0
IgM. Durata titrului protectiv de imunoglobuline din RIU de memorie este mult mai mare decât în
RIU primar, în principal datorită LTH şi LB cu memorie.
Cum am mai subliniat, răspunsurile imune umorale de memorie diferă cantitativ și calitativ față de
răspunsul imun primar:
• În RIU primar se produc inițial IgM, iar după câteva zile începe sinteza de IgG.

• În RIU de memorie se produc cantități mici de IgM și cantități mult mai mari de IgG sau alte
izotipuri (IgA, IgE), în funcție de agentul patogen.

• Din momentul declanșării unui RIU primar, sinteza de IgM contra unui anumit antigen durează
maxim câteva săpătmâni. Acest fapt este important pentru că permite medicului să stabilească
cu aproximație vechimea unei infecții. Dacă în plasma pacientului se regăsesc anticorpi din
clasa IgM, înseamnă că infecția este recentă. Dacă anticorpii specifici sunt numai IgG,
înseamnă că infecția s-a produs cu mai mult timp în urmă.

UMF ”Carol Davila” București

Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie CURS
7 (sem. II)

RĂSPUNSUL IMUN MEDIAT CELULAR

Unele microorganisme (virusurile, unii paraziți, bacteriile cu dezvoltare intracelulară) pot să

supraviețuiască și să se înmulțească în diverse celule din organism, sau chiar în fagozomii
celulelor fagocitare. Răspunsul imun umoral oferă protecție contra microorganismelor și toxinelor
bacteriene din mediul extracelular, dar nu poate să distrugă microorganismele intracelulare.
Sistemul imun a trebuit astfel să-și dezvolte capacitatea de a rezolva infecțiile cu germeni cu
dezvoltare intracelulară, prin două mecanisme:

• Stimularea capacității distructive a celulelor fagocitare;

• Distrugerea celulelor proprii infectate.
Problema distrugerii unor celule ale organismului gazdă sau a unor celule asemănătoare cu acestea
se pune în trei situații, când în organismul gazdă apar:

1
• Celule proprii infectate;
• Celule proprii transformate neoplazic;
• Celule străine aduse în organism prin grefă sau transplant.
Principalele celule implicate în răspunsul imun specific mediat celular sunt limfocitele T. Această
componentă a răspunsului imun apără organismul în principal de microorganismele care se
înmulțesc în celulele gazdei și de celulele transformate malign (neoplazice).

1. Stimularea eficienței microbicide a macrofagelor

Celulele fagocitare (neutrofilele, monocitele și macrofagele) înglobează germenii extracelulari în
vezicule numite fagozomi, care ulterior fuzionează în citoplasmă cu lizozomii, formând
fagolizozomi, iar microorganismele sunt distruse prin acțiunea enzimelor, radicalilor de oxigen și a
oxidului nitric din lizozomi. Unii germeni și-au dezvoltat însă capacitatea de a supraviețui și de a
se înmulți în fagozomii sau fagolizozomii macrofagelor. Exemple sunt

2
bacteriile din genul Listeria, bacilul Koch, parazitul Leishmania. Acești germeni rezistă
fagocitozei prin două mecanisme:
• Inhibă fuziunea lizozom-fagozom;
• Inhibă acidifierea fagolizozomilor, necesară pentru activarea enzimelor lizozomale.
Semnificația acestui fapt este că, în asemenea situații, răspunsul imun înnăscut nu este
suficient pentru eradicarea infecției și este nevoie de intervenția răspunsului imun adaptativ.

Din țesutul infectat pleacă celule dendritice, care ajung în organele limfoide periferice și
stimulează LT CD4 naive. Clona de LTH proliferează și celulele devin LTH efectorii din subclasa
LTH1. Ele trec în circulație și migrează în țesutul infectat, unde vin în contact cu macrofagele care
nu pot distruge germenii fagocitați, aceștia înmulțindu-se în fagozomi. Macrofagele prezintă
antigene microbiene pe suprafață, cu ajutorul MHC II, spre LTH1. Limfocitele stimulate produc o
serie de citokine și chemokine, care au mai multe efecte:
• Stimulează reacția inflamatorie locală;
• Stimulează recrutarea de neutrofile și monocite în focarul inflamator și transformarea acestora
din urmă în noi macrofage;
• Activează suplimentar macrofagele și le fac capabile să distrugă germenii fagocitați, prin
creșterea producției de radicali de oxigen, monoxid de azot și enzime lizozomale.
Macrofagele sunt activate de către LTH1 în principal prin sinteza de IFN- (principala citokină
care activează macrofagele). Macrofagele activate eliberează cantități crescute de citokine
(în special IL-1 și TNF), lipide biologic active (PAF, prostaglandine, leucotriene) și chemokine,
care accentuează fenomenele inflamatorii locale, atrăgând mai ales neutrofile și monocite.
Macrofagele activate:
• Pot să producă fuziunea fagozomilor cu lizozomii;
• Produc NO și radicali de oxigen;
• Sintetizează proteine cu rol microbicid pe care le exocitează, pentru distrugerea paraziților
extracelulari de mari dimensiuni, de exemplu helminți.

3
 2. Răspunsul imun citotoxic
Răspunsul imun citotoxic (RIC) este o componentă esențială a sistemului imunitar, având rol de
apărare prin recunoaşterea şi distrugerea anumitor celule:
• Celule proprii care au fost infectate cu microorganisme intracelulare patogene. Răspunsul
imun citotoxic este esențial în infecţiile virale (virusurile fiind microorganisme cu replicare
obligatorie intracelulară), în infecţiile cu unele bacterii (ex. mycobacterii, Listeria, Brucella,
Legionella) sau paraziţi intracelulari (ex. Toxoplasma).
• Celule proprii transformate neoplazic – acestea prezintă modificări la nivelul genomului şi
sintetizează proteine anormale, care sunt recunoscute ca non-self.
• Celule străine care pot ajunge în organism prin transplant (în acest caz răspunsul imun are
consecințe negative, determinând rejetul grefelor).
Din punct de vedere al provenienței, celulele care activează RIC se clasifică astfel:
• Singenice – celule proprii ale organismului respectiv care la un moment dat devin imunogene,
în urma infecției cu agenți patogeni intracelulari sau prin transformare neoplazică.
• Alogenice – celule generate de alt organism, aduse în organismul gazdă prin transplant.
Atât sistemul imun nespecific, cât și cel specific sunt capabile să dezvolte răspunsuri îndreptate
împotriva celulelor care exprimă trăsături non-self. Principalele celule efectoare, care recunosc și
care participă efectiv la procesul de eliminare al celulelor non-self în cadrul RIC sunt:
• Limfocitele T citotoxice (LTC) – componentă a sistemului imun specific (adaptativ)
• Limfocitele natural killer (NK) – componente ale sistemului imun nespecific (înnăscut).
Celulele efectoare (LTC și NK) recunosc celulele non-self prin mecanisme diferite, dar le distrug
printr-un mecanism comun, numit citotoxicitate mediată celular. Deosebim astfel două tipuri
diferite de RIC, în funcție de mecanismele de recunoaștere: un răspuns imun nespecific (care se
bazează pe receptori și celule care aparțin sistemului înnăscut) și unul specific (care utilizează
receptori ce prezintă proprietățile de diversitate și specificitate antigenică, aflați pe suprafața
LTC).

Răspunsul imun citotoxic adaptativ (specific)

Răspunsul imun citotoxic specific are drept celule efectoare LTC și poate fi reprezentat schematic
astfel:
Agent patogen + LTC naiv → LTC efector + LTC cu memorie

4
 RIC specific se desfăşoară în două etape:
• Activarea, proliferarea şi diferenţierea limfocitelor T naive în LT efectoare
• Distrugerea celulelor ţintă de către LTC activate.
Distrugerea celulelor infectate sau neoplazice fără distrugerea celulelor sănătoase din vecinătate
necesită mecanisme citotoxice puternice și precise. LTC acționează prin:
• Eliberarea conținutului granulațiilor citotoxice;
• Sinteza de citokine.
Granulațiile citotoxice sunt lizozomi modificați care conțin mai multe proteine
preformate, numite generic citotoxine. Prin citotoxine LTC induc apoptoza celulei țintă. Activarea
dezoxiribonucleazei duce la clivarea moleculei de ADN celular între nucleozomi, în fragmente
compuse din 200 de perechi de baze, incapabile să mai codifice proteine. Moleculele cu efect
citotoxic se produc în granulațiile LTC când LT CD8 naiv este stimulat antigenic.
Contactul dintre LTC și celula țintă durează puțin, circa 5 minute, deoarece citotoxinele sunt
preformate în granulațiile citotoxice. După ce se desprinde de celula țintă, LTC caută altă celulă
bolnavă de care se atașează. Procesul de apoptoză al celulei țintă durează apoi câteva ore.
Pe lângă efectul de distrugere a celulei țintă, nucleazele distrug și ADN viral, astfel că celula
infectată viral care este distrusă prin apoptoză nu poate să elibereze virioni infectanți.
Apoptoza sau moartea celulară programată este un mecanism esenţial atât pentru homeostazia
ţesuturilor, cât și pentru buna funcționare a sistemului imunitar. Moartea celulară are loc prin
descompunerea ADN-ului în fragmente de aproximativ 200 de baze, realizată de către enzime
specializate numite endonucleaze. Membrana celulară rămâne intactă. În urma procesului de
apoptoză rezultă corpi apoptotici care sunt fagocitați de către macrofagele din țesutul respectiv.
Endonucleazele au capacitatea de a fragmenta şi ADN-ul viral, ceea ce împiedică apariţia de
virioni cu capacitate infectantă în urma distrugerii celulei infectate.

LTC efectoare prezintă în citoplasmă granulații care conţin următoarele enzime:

• Perforina – proteină care polimerizează similar componentei C9 a complementului şi formează
pori în membrana celulei ţintă.
• Granzimele – sunt serinproteaze, declanșează cascada enzimatică ce determină apoptoza
celulei ţintă.
• Granulizina – are efecte antimicrobiene şi induce de asemenea apoptoza celulei ţintă.

5
Răspunsul imun citotoxic înnăscut (nespecific)
Cel mai important rol în cadrul RIC nespecific îl au celulele NK. Există și alte celule implicate
(macrofage, monocite, neutrofile şi eozinofile), care au roluri secundare și care recunosc celulele
țintă prin intermediul anticorpilor (citotoxicitatea celulară mediată de anticorpi).

Citotoxicitatea celulară determinată de celulele NK

Celulele NK reprezintă între 5 şi 10% din totalul limfocitelor circulante. Ele sunt implicate în
apărarea antivirală şi antitumorală. Celulele NK se diferențiază din precursorul comun limfoid, dar
prezintă pe suprafaţă în timpul maturării receptori caracteristici atât liniei limfoide cât şi liniei
mieloide. Celulele NK nu se maturează în timus. Ele reprezintă prima linie de apărare în infecţiile
cu virusuri şi bacterii intracelulare. Celulele NK au activitate maximă la 3 zile după pătrunderea
agentului patogen. Intervenția lor oferă răgazul necesar declanşării răspunsului imun citotoxic
specific, pentru că activarea, diferențierea și proliferarea LTC necesită aproximativ 5-7 zile.
Mecanismele citotoxicității celulelor NK sunt similare LTC. Citoplasma celulelor NK conţine
numeroase granule cu perforină şi granzime. NK diferă semnificativ de LTC prin modalitatea de
recunoaştere a celulelor infectate. Celulele NK nu exprimă receptori specifici pentru antigen, iar
recunoaşterea acestuia nu este condiţionată de prezența MHC. Răspunsul imun generat de NK nu
prezintă memorie imunologică.

Citotoxicitatea celulară mediată de anticorpi - ADCC

Citotoxicitatea celulară mediată de anticorpi este cunoscută sub acronimul ADCC (antibody-
dependent cell-mediated cytotoxicity). ADCC presupune existența anterioară a unui RIU față de
antigene aflate pe membrana celulei non-self, în urma căruia au rezultat anticorpi. Aceștia se leagă
în mod specific de antigenele membranare celulare. În acest mod, sistemul imun realizează o
marcare a celulelor anormale, identificându-le pentru o eliminare ulterioară. Aceasta va fi realizată
de celule cu potenţial citotoxic care prezintă pe membrane receptori pentru regiunea Fc a
anticorpilor (FcR). FcR permit legarea acestor celule cu potențial citotoxic de moleculele de Ig
fixate pe suprafaţa celulei ţintă. Această interacţiune favorizează apropierea celulelor citotoxice de
celulele țintă și activarea lor, cu declanșarea unor mecanisme de distrugere. Se consideră că
modalitatea de recunoaştere este nespecifică, deoarece celulele citotoxice nu recunosc efectiv
celulele non-self, ci o porțiune lipsită de specificitate (fragmentul Fc) din structura anticorpilor.

6
 Cele mai importante celule cu potențial citotoxic, implicate în ADCC sunt: celulele NK,
macrofagele, monocitele, neutrofilele și eozinofilele.
Mecanismele prin care aceste celule determină citotoxicitate sunt multiple:
• MF, neutrofilele şi eozinofilele se activează metabolic, cu creşterea numărului de lizozomi.
Ulterior substanțele din aceștia sunt exocitate și distrug celula ţintă.
• Monocitele activate, MF şi celulele NK eliberează TNF care are efecte citotoxice.
Eozinofilele şi NK eliberează perforină care determină liza osmotică a celulei țintă.

1
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie
CURS 8 (sem. II)

IMUNOLOGIA CAVITĂȚII ORALE

Cavitatea orală constituie primul segment al tubului digestiv, dar este şi o cale de acces spre
aparatul respirator, aflându-se permanent în contact cu germenii proveniţi din aer, apă şi alimente.
Cavitatea orală şi nasul sunt principalele căi de pătrundere pentru majoritatea agenţilor patogeni de
origine exogenă.

Cavitatea orală conține și țesuturi dure (organele dentare) care, la nivelul inserției epiteliale
periodontale, permit accesul factorilor imunitari sistemici, din sânge în cavitatea orală, prin
intermediul fluidului crevicular. Cavitatea orală beneficiază atât de imunitate locală, cât și
plasmatică, spre deosebire de orice altă parte a sistemului imun mucozal. Etiopatogeneza bolilor
cavității orale poate fi astfel legată de imunitatea locală sau sistemică, de boli locale sau sistemice,
de imunitatea înnăscută sau dobândită. Factorii care menţin sănătatea la nivelul gurii sunt: mucoasa
bucală integră, saliva şi lichidul gingival, țesutul limfoid de la nivelul cavităţii orale.

Lichidul oral conține între 10 și 100 milioane bacterii/mL, însumând flora comensală a
cavității orale împreună cu bacteriile de proveniență exogenă (din alimente și lichidele ingerate);
cavitatea orală este habitatul a peste 700 specii bacteriene diferite. Lichidul oral este un amestec de
salivă produsă de glandele salivare, lichid crevicular și alte lichide de natură exogenă.
Imunitatea nespecifică, înnăscută, cuprinde o rețea de celule epiteliale și molecule produse de
acestea, precum și secreția salivară care, împreună, combat microorganismele înainte de
declanșarea unui răspuns imun dobândit (specific). Imunitatea nespecifică a mucoasei cuprinde
bariera fizică constituită de celulele epiteliale, mucusul salivar, care realizează o peliculă
protectoare de circa 30 μm peste mucoasa orală și o serie de molecule secretate prin salivă, cu rol
bactericid sau bacteriostatic. În structura epiteliului oral se găsesc celule NK, care participă la
răspunsul imun celular nespecific. Împreună, aceste mecanisme înnăscute oferă o primă linie de
apărare împotriva microorganismelor patogene, alergenilor și altor antigene exogene.

2
 Mucoasa cavității orale conține structuri care fac parte din MALT (Mucosa-associated
lymphoid tissue) și, astfel, joacă un rol important în apărarea imună adaptativă, prin anticorpi și alte
molecule și celule implicate.

Mucoasa bucală
Apărarea cavităţii bucale depinde în primul rând de integritatea mucoasei. Mucoasa normală
nu permite trecerea microorganismelor, datorită structurii sale complexe.
Tipurile de epiteliu variază în funcție de regiune:
• Keratinizat – pe fața dorsală a limbii, bolta palatină, gingia fixă;
• Nekeratinizat – la nivelul mucoasei jugale, labiale, a palatului moale;
• Nekeratinizat, bogat în celule Langerhans, foarte subțire – pe planșeul cavității orale.
Mucoasa orală are o structură asemănătoare cu tegumentul, cu deosebirea că nu prezintă
foliculi piloşi, glande sebacee sau sudoripare.
Mucoasa orală este formată din:
• Epiteliu – pluristratificat în cea mai mare parte şi monostratificat în cazul mucoasei senzoriale;
• Corion (lamina propria) – alcătuit din ţesut conjunctiv.

Epiteliul mucoasei orale

Epiteliul care tapetează cavitatea orală este în cea mai mare parte pluristratificat, alcătuit din
7-12 straturi celulare. Epiteliul mucoasei orale este format din mai multe zone:
• Zona germinativă (bazală) – este formată din 1-2 rânduri de celule şi se află aşezată pe
membrană bazală;
• Stratul spinos – este format din 7-8 rânduri de celule, care conţin vezicule specifice: granule
lamelare (corpi Odland) cu lipoproteine, ce vor fi eliberate în spaţiile intercelulare, contribuind
la impermeabilizarea epiteliului;
• Stratul granular – este prezent atunci când epiteliul este keratinizat. Este format din celule care
conţin kerato-hialină;
• Stratul keratinizat (cornos, exfoliativ) – este format din straturi suprapuse de keratină, cu rol
protector. Celulele care conțin keratină mor permanent prin apoptoză.
Polul apical al celulelor epiteliale prezintă joncţiuni intercelulare strânse (occluding
junctions), care solidarizează celulele într-un strat continuu, cu permeabilitate mai redusă
comparativ cu alte mucoase din organism.

3
 Keratinizarea epiteliului este legată de condițiile fiziologice locale:
• Epiteliul keratinizat acoperă gingiile și palatul dur, zone care sunt supuse presiunilor
masticatorii. Acest epiteliu formează mucoasa masticatorie, care acoperă aproximativ un sfert
din totalul cavităţii orale. Această mucoasă are cel mai mic grad de permeabilitate.
• Epiteliul nekeratinizat intră în structura mucoasei de acoperire care tapetează regiunile: labială,
jugală, faţa ventrală a limbii, planşeul şi palatul moale, acoperind cca 60% din suprafață.
• Mucoasa senzorială, care se află pe suprafaţa dorsală a limbii, este alcătuită dintr-un epiteliu
cu grad variabil de keratinizare. Ea reprezintă 15% din suprafaţa mucoasei orale.
Joncţiunea dintre epiteliu şi ţesutul conjunctiv subiacent are un aspect ondulat şi poartă
numele de complex bazal. Aspectul ondulat măreşte considerabil rezistenţa mecanică şi adeziunea
dintre epiteliu şi corion. Complexul bazal are rol de barieră pentru antigenele care au reuşit să
pătrundă prin straturile supraiacente.
În epiteliu se găsesc așezate difuz celule cu rol de supraveghere imună: limfocite T,
macrofage, celule Langerhans.

Celulele epiteliale
Celulele epiteliale joacă un rol foarte activ în diferențierea florei normale de cea patologică și
în răspunsul împotriva agenților patogeni. Recunoașterea microorganismelor patogene stimulează
căile de semnalizare intracelulare, care generează un răspuns inflamator local și care are ca
finalitate clearance-ul microorganismelor respective.
Când sunt stimulate de agenții patogeni microbieni, celulele epiteliale generează și transmit
semnale spre celulele imune de la nivelul mucoasei orale. Prin urmare, acestea fac parte integrantă
din rețeaua de comunicare și de menținere a homeostaziei între mediul intern și extern al gazdei.
Celulele epiteliale prezintă pe suprafaţă receptori pentru componenta secretorie, o
glicoproteină care intră în structura imunoglobulinelor A secretorii (IgAs), de care se leagă
covalent. IgAs contribuie, prin mai multe mecanisme, la protecția mucoaselor împotriva
colonizării cu microorganisme.

Celulele Langerhans
Celulele Langerhans sunt celule dendritice provenite din măduva roșie hematogenă, care
migrează la nivel epitelial pentru a desfășura funcția de APC.

4
 Celulele Langerhans recunosc PAMPs, cu ajutorul TLR și receptorilor lectinici de tip C:
• TLR recunosc peptidoglicani, lipoproteine bacteriene, ARN dublu catenar, lipopolizaharide și
flageline.
• Receptorii lectinici de tip C recunosc în principal carbohidrați.
Celulele Langerhans care au intrat în contact cu germenii patogeni migrează pe calea vaselor
limfatice aferente până la ganglionii limfatici locoregionali. La acest nivel, în regiunea corticală, ele
se transformă în celule dendritice interdigitate, iar LT pătrund între prelungirile lor. Celulele
Langerhans prelucrează antigenele bacteriene și le prezintă spre LT CD4 prin intermediul
moleculelor MHC II.

Corionul (submucoasa)
Submucoasa este alcătuită din ţesut conjunctiv care asigură nutriţia epiteliului supraiacent şi
fixarea acestuia la straturile profunde. Grosimea corionului variază în funcţie de zona mucoasei
orale:
• Este mai bine reprezentat în cazul mucoasei jugale şi labiale.
• Este mai subţire în zonele cu epiteliu keratinizat – gingie fixă, palat dur.

Alte elemente cu rol de apărare nespecifică a mucoasei orale

Descuamarea
Descuamarea este un mecanism important de apărare nespecifică. Celulele epiteliale sunt
permanent reînnoite, la o rată care este dependentă de numărul coloniilor bacteriene. Prin
descuamare este îndepărtat stratul superficial epitelial, împreună cu bacteriile ataşate de acesta.
Defensinele
Defensinele sunt peptide cationice de mici dimensiuni. Ele au mai multe roluri:
• Chemotactic pentru celulele dendritice şi LT de memorie
• Determină activarea şi degranularea mastocitelor, cu eliberare de histamină şi prostaglandine.
• Formează pori în membranele microorganismelor, asemănător cu polimerizarea componentei
C9 a complementului. Astfel, defensinele pot determina liza bacteriilor, fungilor şi a
virusurilor anvelopate.
Microbiota comensală
Principalele specii bacteriene prezente în cavitatea orală a unui individ sănătos sunt:
Streptoccocus, Actinomyces, Fusobacterium, Prevotella, Veillonella, Porphyromonas,
Treponemma, Haemophillus, Neisseria, Lactobacterium, Eubacterium, Eikenella, Leptotrichia,

5
Capnocytophaga, Staphylococcus, Peptostreptococcus, Proionibacterium. Majoritatea acestor
specii bacteriene rezidă în cavitatea orală într-o relație de simbioză, stabilind relații bazate pe
beneficii reciproce. Microbiota comensală este o componentă esenţială a mecanismelor de apărare
la nivelul cavităţii orale. Aceste bacterii sunt nepatogene pentru om și se află în competiţie
permanentă cu cele patogene pentru elementele nutritive şi receptorii din cavitatea orală.
De exemplu, bacteriile comensale adaptate supravieţuirii în cavitatea orală sintetizează
bacteriocină, care inhibă creşterea altor tipuri de bacterii.
Bacteriile nepatogene realizează o stimulare imună constantă, ex. stimulează expresia
permanentă a MHC II pe suprafaţa macrofagelor locale, prin eliberarea permanentă de
lipopolizaharide.
În timpul tratamentelor cu antibiotice flora comensală este redusă, fapt ce duce la disbioză și
la proliferarea fungilor, ex. Candida albicans.

Saliva
Saliva este un amestec al secreţiilor provenite din cele trei perechi de glande salivare mari
tubuloacinoase şi din numeroasele glande mucoase accesorii diseminate în mucoasa orală, la care se
adaugă lichidul șanțului gingival, formând saliva mixtă sau totală.
Volumul de salivă secretat zilnic este de 500-1500 ml, din care glandele salivare
submandibulare contribuie cu 65%, iar cele parotide secretă 23%.

Lizozimul
Lizozimul este o mucoproteină produsă de glandele salivare, mai ales de glandele
submandibulare, dar şi de unele leucocite (monocite, granulocite), de macrofage şi de celulele
Paneth din tubul digestiv. El se găseşte în diverse umori ale organismului, dar mai ales în salivă şi
lacrimi. Lizozimul este considerat cel mai vechi factor (filogenetic) al imunității nespecifice, fiind
prezent la nevertebrate și la insecte.
Lizozimul are efect bactericid asupra unor bacterii Gram pozitive, în special streptococi
(inclusiv Streptococcus mutans, implicat în cariogeneză) şi unele specii de stafilococi. El acționează
prin hidroliza specifică a unor zaharuri aminate care intră în structura lanţurilor
polizaharidice din membrana unor bacterii.

O acțiune antivirală importantă exercitată de lizozim este împotriva virusului HIV-1;

aceasta contribuie la imposibilitatea transmiterii infecției HIV pe cale digestivă sau prin sărut.

6
Lactoferina
Lactoferina este un membru al familiei transferinelor, proteine plasmatice transportoare de
fier. Lactoferina inhibă dezvoltarea bacteriilor, virusurilor și paraziților. Ea are atât efect
bacteriostatic direct, cât și prin privarea de fier a microorganismelor fero-dependente.

Mucinele
Mucinele sunt macromolecule formate din lanţuri polipeptidice de care sunt legate catene
glucidice formate din: monozaharide (galactoză, manoză, fucoză), hexozamine sulfatate,
hexozamine acetilate (acetilglucozamină, acetilgalactozamină), acid sialic, polizaharide.
Mucinele au rol în:
• Masticaţie şi deglutiţie pentru că aderă la constituenţii alimentari, contribuie la formarea
bolului alimentar şi îl lubrifiază.
• Agregarea şi clearance-ul microorganismelor patogene.
• Neutralizează radicalii liberi şi au funcţie de sistem tampon.

Aglutininele salivare
Aglutininele sunt glicoproteine salivare care aderă de peretele celular al bacteriilor din
cavitatea bucală. Legarea se face prin receptori de tip lectinic, care au afinitate pentru adezinele
bacteriene (polizaharide aflate pe suprafaţa unor specii bacteriene).
Aglutinarea bacteriilor contribuie la formarea plăcii dentare bacteriene, dar are şi efecte de
apărare antibacteriană: favorizează îndepărtarea mecanică a bacteriilor şi creşte eficienţa altor
factori de apărare din cavitatea bucală, de exemplu fagocitoza bacteriilor de către PMN.

Complementul
În salivă s-au identificat mai multe dintre componentele sistemului complement, dar în
concentrații mici față de plasmă.
Eliminarea complementului se face prin lichidul gingival. În saliva mixtă complementul nu
se activează, din două motive:
• Componentele sistemului complement, în principal C3, sunt în concentraţii extrem de scăzute.
• IgAs nu activează complementul pe calea clasică.

7
Leucocitele
Din sânge migrează în salivă un număr foarte mare de leucocite, aproximativ 106 / minut.
Leucocitele trec prin epiteliul joncţiunii dento-gingivale şi ajung în lichidul gingival, iar apoi în
saliva mixtă.
Dintre leucocitele din cavitatea bucală marea majoritate sunt neutrofile (98%), care provin
din lichidul gingival. %). Ele au efect bactericid prin fagocitoză. Dintre neutrofilele prezente în
saliva mixtă, peste 60% sunt neviabile.

Ig A secretorii din salivă

Plasmocitele din glandele salivare sintetizează dimeri de IgA, care migrează la polul bazal al
celulelor epiteliale din canalele glandelor salivare, unde se cuplează cu un receptor proteic. Acest
receptor facilitează pinocitoza IgA în celulele epiteliale și exocitoza IgA în salivă, proces numit
transcitoză. În timpul exocitozei IgA, proteina este clivată enzimatic, iar o porțiune din acesta este
atașată de dimerul IgA și devine componenta secretorie.
Dimerii de IgA sunt produși în principal de plasmocitele din MALT.
La persoanele cu deficit congenital de IgAs se secretă compensator IgM secretorii (IgMs).
Componenta secretorie are roluri importante:
• Protecție contra proteazelor bacteriene, dar și acidului clorhidric, pepsinei și alte proteaze din
tubul digestiv;
• Fixează IgAs de mucine, oprind astfel pătrunderea germenilor spre epiteliu și totodată
favorizând clearance-ul bacterian, prin îndepărtarea permanentă a mucusului.
Rolurile IgAs la nivelul cavității orale sunt următoarele:
• Neutralizează enzimele și toxinele microbiene, precum și virusurile;
• Inhibă aderarea și colonizarea bacteriilor pe epiteliul oral și pe suprafețele dentare;
• Aglutinează patogenii și le blochează mobilitatea;
• Fixează microorganismele în stratul de mucus, prin legarea IgAs de mucine, ceea ce duce la
eliminarea microorganismelor odată cu mucusul;
• Previn reacțiile de hipersensibilitate de tip I și patologiile autoimune prin împiedicarea
pătrunderii antigenelor solubile prin mucoasa orală;
• Acționează sinergic cu factorii imunității nespecifice din salivă (lactoferină, peroxidază,
lizozim).

8
Lichidul şanţului gingival
Lichidul şanţului gingival provine din capilarele ţesutului conjunctiv subepitelial al gingiei.
Epiteliul şanţului dento-gingival este pluristratificat. La nivelul joncţiunii dento-gingivale, epiteliul
poartă numele de epiteliu joncţional. Pe măsură ce se extinde spre apexul dentar, grosimea
epiteliului joncțional se reduce.
Suprafața totală a epiteliului crevicular (joncțional) este de circa 760 mm2, luând în calcul 28
de dinți. Această valoare crește până la de 10 ori în boala parodontală.
Lichidul gingival trece prin acest epiteliu, situat la nivelul joncţiunii dento-gingivale,
ajungând în cavitatea orală. Acolo, lichidul gingival se amestecă, în proporție de 1:500-1:1000, cu
secreţia glandelor salivare şi mucoase, formând saliva mixtă sau totală.
La indivizii fără afectare parodontală, valoarea normală a fluxului lichidului crevicular este
de 1-2 mL/zi. Elementul principal care stimulează fluxul lichidului crevicular este placa dentară,
chiar în cantități mici. Aceasta începe să se depună la câteva minute după efectuarea periajului
dentar și generează un răspuns inflamator fiziologic al gingiei. Fluxul lichidului crevicular crește în
gingivite și parodontite.
Prin lichidul gingival ajung în cavitatea orală componentele solubile ale apărării specifice şi
nespecifice din sânge, în principal imunoglobulinele şi factorii sistemului complement, precum şi
elementele celulare de apărare, în principal neutrofilele.
În condiții normale lichidul gingival are caracter de transudat, dar în condiţii patologice
creşte permeabilitatea capilarelor care se află imediat sub epiteliu, iar lichidul capătă aspectul unui
exsudat, fiind bogat în imunoglobuline şi celule inflamatorii.
Apărarea imună asigurată de saliva produsă de glandele salivare depinde în principal de
IgAs, produse local, în timp ce lichidul gingival cuprinde elemente de apărare umorale şi celulare
care provin din sânge, deci care depind de răspunsul imun sistemic.

Tabelul I. Diferențele dintre salivă și lichidul șanțului gingival

Saliva Lichidul șanțului gingival

Mucoasa oro-linguală şi
Localizare
suprafaţa ocluzală, mai puţin Zona cervicală a dinţilor
zona cervicală a dinţilor

Provenienţă
Glandele salivare Epiteliul joncţional

9
 Saliva
Principalele clase de Ig IgAs produse în glandele
salivare
Complementul Concentraţii foarte mici
Provenite din lichidul
PMN gingival; sub 40% sunt
funcţionale
LB sunt stimulate de Ag în
glandele salivare, în amigdale
Stimularea antigenică şi şi în plăcile Peyer.
activarea LB Plasmocitele ajung la nivelul
glandelor salivare, unde
secretă IgAs.
Efecte antibacteriene Inhibarea aderenţei bacteriene
Lichidul șanțului gingival
IgG, IgM, IgA produse sistemic
Prezent, dar fără rol semnificativ
Provenite din sângele periferic;
peste 80% sunt funcţionale
Ag din placa bacteriană ajung
prin sânge în organele limfoide
secundare, unde declanşează un
RIU sistemic, cu IgG
Opsonizare cu IgG şi C3b,
fagocitoză şi efect bactericid,
liză prin MAC, inhibarea
aderenţei bacteriene

Țesutul limfoid dela nivelul cavității orale

Ţesutul limfoid de la nivelul cavităţii orale este organizat sub două forme:
• Ganglionii limfatici extraorali – drenează limfa din mucoasă, gingii şi dinţi.
• Agregările limfoide intraorale – amigdalele, țesutul limfoid de la nivelul glandelor salivare,
țesutul limfoid de la nivelul gingiilor și cel distribuit difuz în submucoasa cavității bucale.

Ganglionii limfatici extraorali

Limfaticele se formează în zonele superficiale ale mucoasei limbii, planşeului bucal,
palatului, obrajilor, buzelor, gingiilor şi în pulpa dentară. Ele confluează şi formează vase mai mari,
care se unesc cu limfaticele ce drenează muşchii limbii, ai obrajilor şi alte structuri submucoase.
Limfaticele drenează în funcţie de regiune în ganglionii submandibulari, submentali, cervicali
superiori, profunzi şi retrofaringieni.
Antigenele microbiene care au pătruns prin epiteliul oral ajung direct în limfă, sau sunt
captate şi transportate de către celulele Langerhans. Ajunse în ganglionii limfatici, antigenele
declanşează răspunsul imun.

10
Amigdalele
Amigdalele au o arhitectură limfoidă caracteristică, formată din foliculi limfoizi primari sau
secundari cu centri germinativi, despărțiți între ei de zone extrafoliculare și aflați în relație strânsă
cu epiteliul criptelor amigdaliene.
Principala cale prin care antigenele pătrund în țesutul amigdalian este prin criptele
amigdaliene. La nivelul fiecărei amigdale palatine sunt prezente 10-20 de cripte adânci, cu rolul de
a mări suprafața de contact. La nivelul epiteliului criptelor sunt prezente celule imune precum
macrofage, celule dendritice, LB, care pot deveni APC, prezentând antigenele spre LT.

Țesutul limfoid de la nivelul glandelor salivare

Atât glandele salivare majore (parotide, submandibulare, sublinguale), cât şi glandele
salivare minore, răspândite difuz în mucoasa orală, conţin limfocite şi plasmocite. Celulele limfoide
sunt dispuse în mici noduli situați lângă ductele salivare sau răspândiţi printre acinii glandulari.
Majoritatea plasmocitelor produc IgA dimerice, care sunt preluate de celulele epiteliale ale ductelor
intralobulare și exocitate în lumen, devenind IgAs.

Ţesutul limfoid de la nivelul gingiilor

Datorită existenţei plăcii dentare bacteriene, leucocitele se găsesc în număr mare în ţesutul
gingival. Când placa bacteriană este puţin dezvoltată predomină limfocitele, mai ales LB, dar în
gingivită celulele predominante devin plasmocitele, care produc IgG.
PMN ies din vasele sangvine gingivale, trec prin epiteliul joncţional dento-gingival şi au rol
bactericid, menţinând sub control populaţia bacteriană din placa dentară.
La nivelul gingiilor, sistemele de apărare au şi efecte negative: eliberarea enzimelor
lizozomale din PMN şi eliberarea endotoxinelor din bacteriile Gram-negative lizate contribuie la
apariţia şi persistenţa gingivitei.

1
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie
CURS 9 (sem. II)

REACŢIILE DE
HIPERSENSIBILITATE

La persoanele normale activarea sistemului imun specific, prin cele două componente ale
sale (umorală și citotoxică), se produce doar în condițiile unei agresiuni imunologice care depășește
capacitatea de răspuns a sistemului de apărare înnăscut și are valoare de mecanism de protecţie.
Răspunsul imun normal nu are efecte nefavorabile pentru organism și participă la apărarea
antivirală, antibacteriană, antiparazitară şi contra tumorilor.
Din contră, reacţiile de hipersensibilitate (HS) sunt reacţii imune patologice ale sistemului
imun specific, care nu au efect de protecţie asupra organismului. Sunt răspunsuri imune
caracterizate printr-o intensitate care depășește valorile fiziologice sau prin sinteza de anticorpi din
clase anormale și pot fi declanșate de patogeni sau molecule care nu produc în mod normal un
răspuns imun puternic. Ele produc leziuni tisulare, prin declanşarea unor reacții inflamatorii acute
sau cronice. Cea mai cunoscută clasificare a reacțiilor de HS este cea făcută de Gell și Coombs.

Clasificarea reacţiilor de hipersensibilitate după Gell şi Coombs

• HS de tip I sau anafilactică – apare prin sinteza excesivă de IgE.

• HS de tip II sau citotoxică – este cauzată de sinteza unor anticorpi din clasele IgM sau IgG care
au specificitate pentru antigene endogene sau antigene exogene care s-au atașat de celule sau
structuri self. Anticorpii declanșează ADCC.
• HS de tip III sau prin complexe imune – se caracterizează prin hiperproducţia de complexe
imune în circulaţie sau la nivel tisular.
• HS de tip IV sau întârziată – este de fapt un RI mediat celular cu o intensitate anormal de mare,
care produce leziuni tisulare importante.
Reacţiile de hipersensibilizare sunt cauzate de funcționarea anormală a răspunsului imun
specific, fie a componentei umorale (reacţiile de hipersensibilizare de tip I, II, III) sau a răspunsului
specific mediat celular (hipersensibilitatea de tip IV). Reacţiile de HS de tip I, II şi III se mai

2
numesc HS imediate pentru că manifestările clinice apar rapid după contactul cu antigenul
declanşator (minute, ore). HS de tip IV se numeşte HS întârziată, pentru că manifestarile clinice
apar mai târziu (zile) şi persistă mai mult timp.
Toate tipurile de HS se însoţesc de leziuni tisulare, produse de inflamații acute (în HS de tip
I, II, III) sau cronice (în HS de tip IV), care induc diverse manifestări clinice (tabelul I).

Tabelul I. Manifestările clinice ale tipurilor de reacții de HS

Tipul de HS
• HS de tip I – anafilactică
• HS de tip II – citotoxică
• HS de tip III – prin
complexe imune
• HS de tip IV – mediată
celular
Exemple de manifestări clinice
• Reacţii pozitive la testele cutanate de alergie
• Alergii respiratorii, inclusiv astmul bronşic alergic
• Şoc anafilactic
• Anemii hemolitice autoimune
• Boala hemolitică a nou-născutului
• PTI, trombopeniile postmedicamentoase
• Purpura reumatoidă Henoch-Schonlein
• Boala serului
• Unele glomerulonefrite
• Leziunile din LES
• Dermatita de contact
• Rejecţia alogrefelor
• Leziunile tisulare şi testul cutanat din tuberculoză

Hipersensibilitatea de tip I sau anafilaxia

Hipersensibilitatea de tip I este un RIU patologic declanşat la contactul organismului cu

antigene care se găsesc frecvent în mediul ambiant și faţă de care indivizii nealergici generează un
răspuns imun asimptomatic, fără manifestări patologice. La începutul secolului XX medicii au
descoperit sensibilitatea unor persoane la substanţe cunoscute ca inofensive. Au numit acest
fenomen anafilaxie, ca antonim al profilaxiei, care înseamnă prevenţie sau protecţie faţă de boală.
La producerea HS de tip I participă trei elemente:
• Alergenul, care este de fapt un antigen banal, non-parazitar, frecvent întâlnit pe parcursul vieții,
la care populaţia normală răspunde cu un RIU asimptomatic;
• Celulele efectoare, care sunt celulele implicate în eliberarea mediatorilor inflamației
(mastocitele şi bazofilele pacientului), care sunt de asemenea normale;
• IgE sintetizate în mod eronat și în exces – acesta fiind de fapt singurul element patologic.

3
Alergenele
Antigenele care pot să producă alergii se numesc alergene. Ele au câteva caractere comune:
• Sunt frecvent întâlnite în timpul vieții indivizilor (polen, alimente, medicamente – tabelul II);
• Sunt antigene neparazitare timodependente;
• Pot să inducă sinteza de IgE la indivizii atopici. Predispoziţia la alergie se numeşte teren atopic.
Din punct de vedere imunologic, alergiile apar ca urmare a unui fenomen de comutare de
clasă anormal, reprezentat de sinteza de IgE în loc de IgG.

Tabelul II. Alergene frecvent întâlnite

Alergene respiratorii
• polen
• spori ai unor microorganisme
• praful din casă care conţine resturi de acarieni
• păr de animale sau particule în suspensie din secreţiile lor
Alergene digestive (proteine, aditivi alimentari) din:
• lapte
• ouă
• peşte
• ciocolată
• căpşuni
Alergene tegumentare
• păr de animale
• unguente, cosmetice, deodorante
• antiseptice
Alergene parenterale
• seruri heterologe, vaccinuri
• antibiotice
• hormoni
• veninuri

Imunoglobulinele E
IgE sunt anticorpi citofili, adică după sinteză nu rămân în sectorul lichidian extracelular
(plasmă şi lichid interstiţial), ci se fixează prin Fc pe membranele mastocitelor şi bazofilelor prin
receptorii FcR. Aceștia sunt receptori de înaltă afinitate pentru IgE. Timpul de înjumătăţire al IgE
serice este de 2-3 zile, dar fixarea lor de mastocite crește mult durata de viață.
Schema desfaşurării reacțiilor de hipersensibilitate de tip I
HS de tip I parcurge două etape: contactul antigenic sensibilizant şi cel declanşator.
Contactul sensibilizant
Contactul sensibilizant este primul contact al individului cu alergenul respectiv și este
asimptomatic. De aceea pacienții pot să nu știe că sunt alergici la o anumită substanță!

4
 La primul contact alergenele declanșează un RIU cu producţie normală de IgM, rapid
înlocuite cu IgE. IgE sunt anticorpi citofili, astfel că se fixează rapid pe bazofilele circulante şi pe
mastocitele tisulare. Mastocitele se găsesc în special în tegumente și mucoasele digestivă şi
respiratorie. Mastocitele (în principal) şi bazofilele sunt celulele efectorii ale HS de tip I.
Contactul declanşator
Contactul declanşator are loc după ce IgE s-au produs și s-au fixat pe suprafaţa mastocitelor.
Contactul ulterior al organismului cu alergenul determină legarea acestuia de IgE deja fixate pe
mastocite. Celulele se activează și eliberează în spațiul extracelular conținutul granulaţiilor.
Reacţiile alergice prezintă de obicei două faze: imediată și tardivă. Reacţia imediată este
cauzată de degranularea mastocitelor şi bazofilelor, care eliberează cantităţi importante de
histamină. Reacţia tardivă este cauzată de eozinofile (în principal) și de alte celule inflamatorii, care
sunt recrutate la locul unde s-a produs degranularea și amplifică leziunile inflamatorii inițiale.
Mediatorii hipersensibilității de tip I
În ţesutul respectiv se eliberează trei categorii de mediatori: primari, secundari şi terţiari.
Mediatorii primari
Mediatorii primari, numiţi şi mediatori preformaţi sau de ordinul I, se găsesc depozitaţi în
granulaţii. Ei sunt responsabili de efectele imediate ale degranulării.
Cel mai important mediator primar este histamina. Efectele ei depind de locul eliberării:
• Eliberată la nivel cutanat sau tisular, histamina produce vasodilataţie (în principal la nivelul
arteriolelor) şi creşterea permeabilităţii capilare. Astfel ea induce leziunile papulo-eritematoase
cutanate sau contribuie la formarea exsudatului inflamator. De asemenea produce și senzația de
prurit cutanat.
• La nivel bronşic histamina produce bronhoconstricţie (în general produce contracția mușchilor
netezi), hipersecreţie de mucus vâscos şi edem al mucoasei bronşice. Prin aceste efecte,
histamina iniţiază criza de astm.
• La nivelul tubului digestiv histamina induce contracţii dureroase și diaree.
• Eliberată în circulaţie, histamina produce vasodilatație generalizată, cu hipotensiune şi instalarea
şocului anafilactic.
Alături de histamină se eliberează peptide chemotactice:
• ECF-A (eosinophil chemotactic factor for anaphylaxis) este chemotactică pentru eozinofile.
• NCF-A (neutrophil chemotactic factor for anaphylaxis) este chemotactică pentru neutrofile.

5
Mediatorii secundari
Mediatorii secundari, numiţi şi mediatori neoformaţi sau de ordinul II, sunt sintetizaţi de
novo în mastocit sau în bazofil, prin degradarea fosfolipidelor de membrană şi a acidului arahidonic.
Ei sunt: factorul de activare plachetară (PAF), prostaglandinele (PG), leucotrienele (LT) şi
tromboxanii (TX). Aceşti mediatori intră în acţiune ceva mai lent, dar efectele lor sunt mai
persistente.
Mediatorii secundari au o serie de efecte comune:
• PAF, PG-D2 şi SRSA (slow-reacting substance of anaphylaxis) produc vasodilataţie şi cresc
permeabilitatea capilară. SRSA este un amestec format din leucotriene (C4, D4 şi E4), cu efecte
mai intense comparativ cu histamina.
• PAF şi TX-A2 activează agregarea plachetară.
• PAF, PG-F2, TX-A2, LT-B4 şi SRSA au efect bronhoconstrictor.
• LT-B4 şi PAF au, împreună cu NCF-A, efect chemotactic în special pentru neutrofile.
Mediatorii terţiari
Mediatorii terţiari sau de ordinul III sunt eliberaţi de celulele atrase în zonă prin
chemotactism: eozinofile, neutrofile, macrofage, limfocite, trombocite. Ei sunt polipeptide,
glicoproteine şi fosfolipide care acţionează în următoarele 1-2 zile, realizând aşa-numita reacţie de
fază târzie.
• Eozinofilele produc proteina bazică majoră (MBP), cu efect lezional asupra epiteliului bronşic.
• Trombocitele produc mult TGF- (factorul de transformare şi creştere), care este chemotactic
pentru fibroblaşti, ceea ce duce în timp la fibroză locală și alterarea structurii pulmonare.
• Neutrofilele şi macrofagele eliberează enzime şi radicali de oxigen, care amplifică leziunile
tisulare.
• Macrofagele produc IL-1, TNF- şi factori de creştere (FGF, TGF-) care stimulează inflamaţia
şi reacţiile de reparaţie și fibroză.
Formele clinice ale HS de tip I
În funcţie de zona de contact cu alergenul, manifestările HS de tip I pot fi locale sau
generale. Manifestările localizate apar ca sindroame alergice care interesează un organ ţintă.
Manifestările localizate durează cât timp organismul este expus la alergen, iar simptomele dispar în
cel mult 24 h de la încetarea expunerii. Principalul mediator este histamina, de aceea se utilizează
medicamentele antihistaminice. În cazurile mai severe se apelează la preparate cortizonice,
cunoscut fiind efectul lor antiinflamator foarte puternic. Forma generală sau sistemică este

6
reprezentată de şocul anafilactic, care prin gravitatea tulburărilor hemodinamice poate să pună viaţa
în pericol.
Forma de manifestare a alergiilor depinde de calea de intrare a alergenelor în organism:
• Dacă alergenul vine în contact cu conjunctiva oculară și cu epiteliul căilor respiratorii superioare
se produce rinita alergică (febra de fân).
• Dacă alergenul pătrunde la nivelul epiteliului bronşic se produce criza de astm bronşic extrinsec
sau alergic.
• Dacă alergenul pătrunde la nivelul epiteliului digestiv se produce o gastro-enteropatie atopică,
manifestată prin vărsături şi diaree.
• Dacă alergenul pătrunde la nivel cutanat se produce o dermatită alergică (urticarie sau eczemă
atopică).
• Dacă alergenul pătrunde în sânge se produce cea mai severă manifestare, şocul anafilactic.
Urticaria
Urticaria reprezintă o erupţie de tip eritematopapulos, intens pruriginoasă, cu caracter
tranzitor. Manifestările clinice apar în principal prin creşterea permeabilităţii capilare şi prin
vasodilataţia produse de eliberarea mediatorilor din mastocite.
Urticaria este cea mai frecventă manifestare a HS de tip I la nivel cutanat. Ea apare în urma
contactului tegumentar cu medicamente sau substanţe chimice cu rol de alergen.
Rinita alergică sau febra de fân
Rinita alergică este o inflamaţie aseptică a mucoasei nazale şi a conjunctivei oculare. Ea
apare în urma contactului mucoasei cu alergene din aer (polen) și are caracter sezonier, mai ales
primăvara.
Degranularea mastocitelor locale eliberează mediatorii care prin creşterea permeabilităţii
capilare şi prin vasodilataţie produc: rinoree apoasă, obstrucţie nazală, lăcrimare, eventual însoţite
de manifestări alergice cutanate.
Alergiile alimentare
La nivelul intestinului se poate produce o gastro-enterită atopică, prin sensibilizarea la
proteine din albuşul de ou, din laptele de vacă, la aditivii alimentari (sulfiţi), căpşuni, ciocolată.
Degranularea mastocitelor din mucoasa intestinală produce dureri abdominale, diaree şi vărsături.
Eliberarea mediatorilor inflamaţiei poate să crească permeabilitatea mucoasei intestinale,
astfel că alergenele pot trece în circulaţie, producând manifestări la distanță: la nivel pulmonar
(criză de astm), tegumentar (urticarie, eczemă atopică), șoc anafilactic. De aceea consumul de

7
căpşuni poate determina urticarie, consumul de ouă poate produce accese de astm la pacienţii
sensibilizaţi, iar antibioticele luate pe cale orală pot produce șoc anafilactic la pacientul alergic.
Astmul alergic
Astmul este o îngustare difuză a bronhiilor, reversibilă spontan sau sub tratament, datorată
unei hiperreactivităţi a pacientului la diverşi stimuli. Boala se caracterizează prin crize paroxistice
de dispnee expiratorie însoţită de manifestări clinice tipice: anxietate, senzaţie de opresiune
toracică, wheezing, cianoză. Crizele au debut brusc, durează mai multe ore, iar la finalul crizelor
bolnavul tuşeşte şi expectorează o spută vâscoasă cu perle de mucus.
Modificările caracteristice din crizele de astm afectează bronhiile mici şi bronhiolele:
• Bronhospasmul
• Edemul mucoasei arborelui bronșic
• Hipersecreţia de mucus vâscos şi aderent
Mastocitele eliberează o serie de mediatori ai inflamaţiei:
• Mediatorii preformaţi se eliberează rapid și produc manifestările din primele 2-3 ore ale crizei.
• Mediatorii neoformaţi intră în acţiune mai lent, la circa 10 ore de la debutul crizei de astm şi au
efect mai prelungit.
În primele faze ale bolii modificările sunt reversibile complet, dar în timp se instalează
modificări structurale ireversibile care duc la insuficiență respiratorie permanentă:
• Hipertrofia muşchilor netezi ai bronhiilor, cu îngustarea lumenului.
• Hiperplazia glandelor mucoase, cu secreție excesivă permanentă de mucus.
• Un infiltrat inflamator peribronşic important, cu acumulare locală de eozinofile și alte celule
inflamatorii, care stimulează producția de colagen, care duce la fibroză.
Şocul anafilactic
Şocul anafilactic este forma sistemică a HS de tip I. Severitatea manifestărilor depinde de
cantitatea de alergen care a ajuns în organism şi de severitatea alergizării, adică de cantitatea de IgE
fixată pe mastocite şi pe bazofile.
Eliberarea mediatorilor, în primul rând a histaminei, din bazofile şi din mastocitele
periarteriolare induce rapid (minute) vasodilataţie generalizată (vasoplegie), cu hipotensiune
arterială. Hipotensiunea duce la hipoirigaţie tisulară generalizată. Pericolul major este ischemia
cerebrală, care este însoţită de semne neurologice: ameţeală, confuzie, pierderea conştienţei, comă.
Se pot asocia semne digestive (diaree) şi respiratorii (spasm laringian, bronhospasm). În
lipsa tratamentului prompt, în primul rând vasoconstrictor, şocul anafilactic poate produce moartea.

8
Diagnosticul și tratamentul hipersensibilității de tip I
Diagnosticul HS de tip I cuprinde teste in vivo şi in vitro.
Testele in vivo urmăresc reacţiile organismului la contactul cu alergenul:
• Testele cutanate se fac prin scarificare (producerea unor leziuni superficiale pe tegument).
Răspunsul pozitiv apare în cel mult 30 de minute, prin eritem şi edem local.
• Testele de provocare se folosesc în astmul bronşic. Alergenul presupus se administrează pe cale
inhalatorie în doze foarte mici şi se urmăreşte VEMS.
Testele in vitro nu supun pacientul riscului de reacţii alergice grave. Se determină nivelul
IgE serice totale sau specifice (pentru un anumit alergen).
Tratamentul HS de tip I se face în funcţie de forma clinică. El cuprinde:
• Oprirea sau evitarea contactului cu alergenul.
• Desensibilizarea, prin administrarea de doze progresiv mai mari de alergen.
• Prevenirea sau oprirea degranulării mastocitelor şi bazofilelor, prin inhibitori specifici.
• Tratarea modificărilor biologice prin: antihistaminice, glucocorticoizi, simpatomimetice.

Hipersensibilitatea de tip II (citotoxică)

HS de tip II are ca efect distrugerea mediată prin anticorpi a unor celule sau altor structuri
din organism. Este un tip de HS imediată cu o serie de caracteristici:
• Se sintetizează anticorpi din clasele IgM sau IgG care recunosc molecule self sau antigene
exogene fixate pe suprafața structurilor self.
• Țintele acestor anticorpi sunt celule din țesuturi, proteine din matricea extracelulară sau
elemente figurate.
• Leziunile se produc rapid, în minute sau ore.
Mecanismul hipersensibilității de tip II
Anticorpii care se atașează pe celule induc procese patologice prin trei mecanisme:
• Activarea cascadei complementului pe calea clasică şi inducerea unei reacţii inflamatorii acute.
• Citotoxicitatea celulară dependentă de anticorpi (ADCC).
• Legarea anticorpilor de unii receptori celulari, care interferă cu anumite procese fiziologice.
Formele de manifestare ale hipersensibilității de tip II
Anticorpii citotoxici pot să apară prin mai multe mecanisme:
• Prin aloimunizare se declașează un RIU faţă de celule sau ţesuturi străine. Situațiile importante
în practica medicală sunt aloimunizarea feto-maternă (Rh) şi post-transplant.

9
• Prin autoimunizare se produc anticorpi faţă de propriile celule sau ţesuturi, prin ruperea
toleranţei faţă de self. Exemple sunt bolile autoimune: anemiile hemolitice autoimune, lupusul
eritematos sistemic, purpura trombocitopenică idiopatică, tiroidita Hashimoto.
• După administrarea unor medicamente care au rol de haptenă şi se ataşează pe celulele
organismului, ducând la distrugerea lor, cum se întâmplă în trombocitopeniile medicamentoase.

Hipersensibilitatea de tip III (prin complexe imune)

HS de tip III este un RIU secundar anormal în care apar în organism complexe imune în
cantitate prea mare.
Mecanismul hipersensibilității de tip III
În mod normal complexele imune sunt fagocitate pe măsură ce se formează. În HS III
complexele imune se produc în cantitate mare, depășesc capacitatea de fagocitoză a macrofagelor, se
depun în ţesuturi și declanșează cascada complementului. Se produc fenomene inflamatorii acute care
lezează țesuturile. Exemple:
• Dacă antigenul ajunge în circulaţie în cantitate mare, se formează mai întâi complexe imune
circulante (CIC) şi acestea se depun ulterior în diverse țesuturi, producând leziuni în diverse
zone ale corpului, ex. boala serului (se introduc seruri imune, cu cantități mari de Ig).
• Antigenele eliberate de microorganisme în cursul unor infecţii persistente, de exemplu: infecţii
cu streptococi (purpura reumatoidă Henoch-Schonlein), cu stafilococi, unele viroze ca
mononucleoza infecţioasă sau hepatitele cronice virale, unele parazitoze.
• Autoantigenele din bolile autoimune (LES), care sunt eliberate permanent în organism şi induc o
producţie persistentă de anticorpi, cu generarea unor cantităţi mari de complexe imune.
• Unele antigene din mediu care sunt inhalate în mod repetat de pacient, sub formă de particule
mici – spori, pulberi, praf și dau suferințe pulmonare (alveolite alergice).

Hipersensibilitatea de tip IV (întârziată)

HS de tip IV este un răspuns imun mediat celular, patologic deoarece are o intensitate foarte
mare şi produce leziuni tisulare. Sunt implicate LTH1 care produc citokine în cantități mari (în
special IFN și TNF), care activează intens macrofagele locale și declanșează reacții inflamatorii
cronice, însoțite de fibroză. Leziunile tisulare sunt produse de enzimele și radicalii de oxigen
eliberați de macrofage. În timp apare fibroza, ca urmarea stimulării excesive a fibroblaștilor de către
citokinele și factorii de creștere eliberați de macrofage.

10
 Manifestările clinice apar mai târziu ca în celelalte tipuri de HS, de aceea HS de tip IV se
mai numeşte şi HS întârziată.
HS IV apare, de exemplu, când macrofagele sunt colonizate cu bacterii cu dezvoltare
intracelulară, care rezistă la mecanismele bactericide.
Uneori se asociază un răspuns imun citotoxic produs de LTC care atacă celule self. Așa se
întâmplă în diabetul zaharat de tip 1 (sunt distruse celulele  producătoare de insulină), scleroza
multiplă (LT reacționează contra unor antigene self din mielină) și probabil bolile
inflamatorii intestinale (boala Crohn).

1
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie CURS
10 (sem. II)

IMUNIZAREA ORGANISMULUI. VACCINAREA

Imunitatea dobândită sau imunizarea constă în asigurarea de către sistemul imun a unei protecţii
împotriva unor agenţi patogeni. Clasificarea imunităţii dobândite este prezentată în tabelul 1.
Tabelul 1. Clasificarea imunităţii dobândite
Tipurile de imunitate Subtipurile de imunitate dobândită
dobândită
Naturală Activă – dobândită după contactul cu agentul patogen
Pasivă – asigurată de anticorpii materni primiți
transplacentar
Artificială Activă – dobândită după vaccinare
Pasivă – dobândită după administrarea de imunoglobuline

Imunizarea naturală activă constă în apariţia unui răspuns imun specific şi protector după o
boală infecţioasă, în urma contactului natural al organismului cu agentul etiologic al respectivei
boli. Imunizarea are la bază mecanismul memoriei imunologice.
Din păcate boala infecţioasă poate îmbrăca uneori forme severe ce se pot solda cu deces, motiv
pentru care imunizarea naturală nu este modalitatea ideală de imunizare. De aceea cercetătorii au
început să caute încă de acum 200 de ani niște metode artificiale de imunizare. Primul vaccin
descoperit a fost cel anti-variolic, în 1796, iar în 1885 Louis Pasteur a descoperit vaccinul
antirabic.
Imunizarea naturală pasivă constă în primirea de către nou-născut a unui titru de anticorpi
protectori de la mamă, care îi oferă copilului protecție împotriva bolilor infecţioase față care
mama a fost imunizată. Aceşti anticorpi sunt de tip IgG și traversează placenta în timpul vieţii
intrauterine. După naştere ei continuă să ajungă la copil prin intermediul laptelui matern. Astfel
copilul este protejat în primele luni de viaţă împotriva bolilor infecţioase față de care mama
a fost imunizată. Însă titrul acestor anticorpi scade progresiv, astfel încât după vârsta de 5- 6 luni
copilul nu mai este protejat.

2
Imunizarea artificială activă constă în inducerea memoriei imunologice prin introducerea în
organism a unor agenţi infecţioşi modificați sau a unor antigene ale acestora prin intermediul
vaccinurilor. Acestea sunt incapabile să producă boala, dar pot induce un răpuns imun protector,
similar cu cel obţinut după boală. Profilaxia asigurată prin vaccinare este durabilă în timp,
oferind protecţie pe termen lung, bazată pe memoria imunologică.
Principiile imunizării active prin vaccinare au la bază o trăsătură esențială a sistemului imun
adaptativ (specific) – memoria imunologică. Aceasta permite sistemului imun adaptativ ca, după
un prim contact cu un agent infecţios să memoreze structura antigenică a acestuia, iar la
următorul contact cu acelaşi agent infecţios să reacţioneze mai intens și mai rapid. Memoria
imunologică este responsabilă de imunitatea de lungă durată, observată după infecția cu anumiți
agenţi patogeni.
Subliniem faptul că memoria imunologică este o caracteristică doar a sistemului imun specific
(adaptativ). Sistemul imun nespecific (înnăscut) nu posedă memorie imunologică, ceea ce
înseamnă că de fiecare dată când acesta intră în contact cu un agent infecţios se vor declanșa
aceleași mecanisme imunologice, cu aceeași intensitate.
Imunizarea artificială pasivă constă în introducerea în organism a unor anticorpi specifici
preformaţi, sub forma unor seruri hiperimune sau imunoglobuline umane specifice împotriva
unei anumite infecții. Administrarea de seruri hiperimune sau imunoglobuline specifice
umane asigură o protecție imediată, dar nu induce un răpuns imun din partea
organismului și nu declanşează mecanismele memoriei imunologice. Din această cauză protecția
este de scurtă durată (3-4 săptamâni), după care organismul redevine receptiv la respectiva
infecție. Preparatele de imunoglobuline specifice conțin anticorpi specifici contra unui anumit
agent patogen și pot fi de origine umană sau animală.
Ele sunt indicate ca:
• Tratament curativ, reprezentând principalul tratament în infecțiile severe produse de germeni
care produc toxine (tetanos, difterie, botulism). În aceste boli bacteria rămâne la poarta de
intrare, unde sintetizează în cantitate mare toxina, aceasta fiind cea care pătrunde în organism
și este responsabilă de patogenia bolii. De aceea, în aceste infecții nu antibioticoterapia
salvează viața pacientului, ci adminstrarea de anticorpi antitoxici preformați, sub forma
imunoglobulinelor specifice umane sau animale, care vor neutraliza toxina circulantă.
• Tratament profilactic, pentru prevenirea unei boli infecțioase periculoase, atunci când a avut
loc un contact foarte probabil infectant. Imunoglobulinele specifice umane anti-hepatită B,
anti-rabice și anti-tetanice se adminstrează concomitent cu vaccinul anti-hepatită B, anti-

3
 rabic și respectiv anti-tetanic. Anticorpii specifici din imunoglobuline vor asigura protecția
până când va începe sinteza endogenă de anticorpi postvaccinali, urmând ca anticorpii
postvaccinali să asigure protecția după ce efectul protector al imunoglobulinelor umane
specifice s-a incheiat. Administrarea imunoglobulinelor specifice și a vaccinului se va face în
locuri anatomice diferite.

Vaccinurile - definiţie şi clasificare

Vaccinurile sunt medicamente biologice ce conțin preparate antigenice care, odată administrate,
induc la individul vaccinat apariţia unui răspuns imun capabil să prevină apariția bolii în cazul
contactului ulterior cu agentul infecțios respectiv sau să atenueze manifestările clinice ale
bolii.
Capacitatea unui vaccin de a preveni o boală infecțioasă se bazează pe memoria
imunologică. Aceasta duce la un răspuns imun rapid și eficient în cazul unui contact ulterior cu
respectivul agent infecțios.
Majoritatea vaccinurilor se utilizează în scop preventiv, pre-expunere, adică înainte ca
organismul să vină în contact cu agentul infecțios respectiv. Protecția se instalează după un
interval de timp necesar sintezei de anticorpi în urma vaccinării
După compoziție și modul de fabricare, vaccinurile se clasifică în două mari categorii: vaccinuri
vii atenuate și vaccinuri inactivate (”omorâte”).
Vaccinurile vii atenuate
Vaccinurile vii atenuate conţin virusuri sau bacterii vii, care prin tehnici de atenuare și-au pierdut
cea mai mare parte a puterii patogene, dar și-au conservat capacitatea de a stimula sistemul imun.
Ele asigură o protecție imună similară cu cea produsă de infecția naturală, care se instalează rapid,
la 10-14 zile după vaccinare, și este de lungă durată, deseori pentru toată viața. Pentru că își
păstrează capacitatea de replicare, microrganismele atenuate din vaccin detemină un răspuns imun
intens și prelungit, de tip RIU (cu un titru înalt de anticorpi) sau RI citotoxic, cu formarea de
celule cu memorie. De obicei vaccinurile atenuate necesită o singură administrare.
La persoanele imunodeprimate, microorganismele atenuate din vaccin pot produce infecţia,
motiv pentru care aceste vaccinuri sunt contraindicate la imunodeprimați. La femeia gravidă
virusurile vii atenuate din vaccin pot traversa placenta, fapt ce poate antrena apariția de
malformații fetale. De aceea, vaccinurile vii atenuate sunt contraindicate la femeia gravidă. În
plus se recomandă evitarea unei sarcini timp de 3-6 luni după administrarea unui vaccin cu
virusuri vii atenuate.

4
Un alt dezavantaj este acela că administrarea vaccinurilor vii atenuate este uneori urmată de
reacții adverse care mimează infecția naturală.
Vaccinurile inactivate
Vaccinurile inactivate conţin virusuri sau bacterii omorâte, lipsite total de putere patogenă.
Pentru a obține o imunizare de bună calitate, primovaccinarea necesită administrări repetate și
utilizarea unor adjuvanți. Pentru a menține protecția postvaccinală pe termen lung este necesară
administrarea de rapeluri vaccinale pe tot parcursul vieții. Vaccinurile inactivate au avantajul
că pot fi utilizate la gravide și la imunodeprimaţi.
Vaccinurile inactivate pot fi corpusculare sau subunitare.
Vaccinurile inactivate corpusculare conţin microorganismul (bacteria sau virusul) în întregime,
acesta fiind inactivat prin diverse procedee fizicochimice. Microorganismele astfel inactivate
sunt incapabile să se replice în interiorul organismului gazdă, deci nu pot să producă boala.
Vaccinurile inactivate subunitare conţin subunități sau fracţiuni antigenice din structura virusului
sau bacteriei, capabile să inducă un răspuns imun protector postvaccinal:
• Vaccinuri care conțin antigene de suprafaţă sau virioni fragmentaţi: vaccinul anti-gripal.
• Vaccinuri care conțin toxine detoxifiate (anatoxine): anatoxina tetanică și anatoxina difterică.
Vaccinarea cu anatoxine determină formarea de anticorpi anti-toxină care sunt capabili de a
se lega de toxina respectivă și de a o inactiva (neutraliza), împiedicând-o să interacționeze cu
receptorii celulari..
• Vaccinuri care conțin antigene capsulare polizaharidice. Unele bacterii rezistă la fagocitoză
datorită unei capsule polizaharidice. Prin opsonizarea acestei capsule cu anticorpi obținuți prin
vaccinare va creste capacitatea fagocitară a macrofagelor şi neutrofilelor. Cele mai cunoscute
vaccinuri polizaharidice sunt cel anti-pneumococic și cel anti-menigococic.
• Vaccinuri subunitare obținute prin inginerie genetică. Această tehnică se bazează pe selecția
și clonarea unor gene din structura microorganismelor, gene care codează proteinele
imunogene, capabile să inducă răspunsul imun. Vaccinurile preparate prin această tehnică
sunt vaccinul anti-hepatitic B și vaccinul anti-HPV. Vaccinurile nu conțin molecule de acizi
nucleici virali (ADN sau ARN), astfel că nu pot provoca îmbolnăvirea!

5
Efectele adverse ale vaccinurilor
În marea majoritate a cazurilor efectele adverse ale vaccinurilor sunt rare, benigne, tranzitorii și
fără consecințe pe termen lung. Este important de subliniat faptul că beneficiile vaccinării sunt
incomparabil mai mari față de riscul de efecte adverse.
La nivel mondial utilizarea sistematică a vaccinurilor a reprezentat şi reprezintă cea mai eficientă
metodă de profilaxie a bolilor infecţioase, fapt care în timp a condus la scăderea marcată a
mortalității infantile prin bolile infecţioase prevenibile prin vaccinare (poliomielită, difterie,
tetanos, tuse convulsivă). Organizația Mondială a Sănătății (OMS) estimează că, la nivel mondial,
utilizarea vaccinurilor previne anual circa 3 milioane de decese. Din păcate continuă să se
producă alte 3 milioane de decese anual cauzate de boli prevenibile prin vaccinare.
Vaccinarea sistematică a copiilor a contribuit în timp la dispariţia unor boli infecţioase extrem de
grave, cum a fost variola, și la scăderea marcată a incidenţei altor boli infecţioase cum sunt
poliomielita (care este aproape eradicată), tetanosul, difteria şi tusea convulsivă.
Din păcate în ultimul deceniu se înregistrează o tendinţă la scăderea acoperirii vaccinale la copii,
ca urmare a refuzului părinţilor de a vaccina copiii (de teama reacțiilor adverse), fapt care a
condus deja la reapariţia unor focare epidemice de boli prevenibile prin vaccinare, care afectează
copiii nevaccinaţi. Şi România este afectată de acest curent antivaccinare propragat prin reţelele
de socializare către părinţi, curent lansat și întreţinut de persoane fără studii medicale, fără
experienţă și expertiză în domeniul bolilor infecţioase. Dacă actualmente nu mai avem în
România cazuri de poliomielită, difterie, tetanos, tuse convulsivă, aceasta se datorează cu
siguranță existenței și utilizării unor vaccinuri eficiente împotriva acestor boli. Atunci când într-o
populație se adună un număr mare de copii nevaccinați, revine riscul apariției acestor boli.
Este important să facem o distincție clară între cele două categorii de reacții adverse
postvaccinale: minore și severe.
Reacțiile adverse minore sunt ușoare, fără gravitate, relativ frecvent întâlnite:
• Reacții locale la locul injectării (durere, eritem, indurație): 10 cazuri la 100 de persoane
vaccinate.
• Reacții generale (febră, mialgii, artralgii, astenie fizică): 1 caz la 100 de persoane vaccinate.
Reacțiile adverse serioase (severe) sunt foarte rar întâlnite:
• Reacții alergice: 1 caz/450 000 de persoane vaccinate.
• Reacții anafilactice, raportate extrem de rar (0,65 cazuri/1 milion de persoane vaccinate),
care se dezvoltă în următoarele minute după vaccinare. De aceea se recomandă ca, după orice
vaccinare, persoana vaccinată să rămână sub supraveghere medicală timp de 30 de minute.

6
• Sindrom Guillain-Barre, raportat foarte rar: 1,7 cazuri/1 milion de persoane vaccinate
antigripal.
• Invaginație intestinală acută, raportată foarte rar: 5,6 cazuri/100 000 de copii vaccinați anti-
rotavirus.
• La persoanele imunodeprimate utilizarea vaccinurilor vii atenuate ar putea induce apariția
bolii post-vaccinale. Din acest motiv este strict contraindicată administrarea vaccinurilor vii
atenuate la pacienții imunodeprimați.
• La femeile gravide utilizarea vaccinurilor virale vii atenuate (ex. vaccin anti-rubeolic) s-ar
putea solda teoretic cu pasajul transplacentar al tulpinii virale vaccinale atenuate, ceea ce ar
putea avea teoretic un risc teratogen pentru făt, motiv pentru care acest tip de vaccinuri este
strict contraindicat la femeia gravidă.

Vaccinări recomandate personalului medical

• Vaccinul anti-hepatitic B: trebuie efectuat întregului personal medical din cauza riscului
ridicat de expunere profesională accidentală la sânge contaminat cu VHB provenit de la
pacienți. În același timp, vaccinarea personalului medical asigură și protecția pacienților
împotriva transmiterii virusului de către personalul medical. În cadrul personalului medical
cele mai expuse sunt specialitățile chirurgicale, stomatologice, obstetricale, medicina de
laborator, chirurgia cardiovasculară, centrele de transfuzii și de dializă. Vaccinarea anti-
hepatită B ar trebui efectuată în momentul angajarii în sistemul medical și ar trebui urmată de
o dozare periodică a titrului de anticorpi anti-HBs (AcHBs), care este considerat protector la
peste 100 UI/ml. Schema de primo-vaccinare cuprinde 3 doze (0, 1, 6 luni) administrate
intramuscular, cu dozarea titrului de AcHBs la o lună după cea de-a 3-a doză. Ulterior titrul
de AcHBs este supravegheat periodic, fiind necesar un rapel vaccinal numai atunci când
titrul de AcHBs a scăzut sub nivelul protector.
• Vaccinul anti-diftero-tetanic-poliomielitic-pertusis, cu efectuarea unui rapel la fiecare 20
de ani.
• Vaccinarea anti-ROR pentru personalul medical nevaccinat și fără antecedente personale
cunoscute de rujeolă-rubeolă-oreion, mai ales pentru personalul medical care lucrează în
secții de imunodeprimați, secții de pediatrie sau de obstetrică-ginecologie.
• Vaccinarea anti-gripală anuală (toamna) este recomadată întregului personal medical.
• Vaccinarea anti-pertusis este recomadată personalului medical din secțiile de obstetrică-
ginecologie, neonatologie, pediatrie.

1
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie CURS
11 (sem. II)

BOLILE AUTOIMUNE

Patologia reumatică cuprinde un mare număr de boli mediate imun. Aceste boli au
manifestări clinice extrem de variate şi în majoritatea cazurilor au caracter sistemic. Patogenia
acestor suferinţe cuprinde anomalii ale sistemului imun specific, celular şi umoral, care iniţiază
secvenţe de lucru aberante, distructive, cu tendinţa la autoîntreţinere. Vom aminti în continuare
principalele boli reumatologice mediate imun care pot afecta și cavitatea bucală.

Poliartrita reumatoidă
Poliartrita reumatoidă (PR) este o boală inflamatorie cronică, sistemică, de etiologie
neprecizată, având ca principală manifestare artrita poliarticulară distructivă severă cu potențial
invalidant major. Structura articulară afectată în principal este sinoviala articulațiilor mici,
ulterior apărând modificări ale tuturor componentelor articulare.
PR este cea mai frecventă boală inflamatorie articulară, afectând 1% din populaţie.
Femeile sunt afectate de trei ori mai frecvent decât bărbaţii; boala debutează între 35-50 de ani.
Etiopatogenie
Mai mulţi agenţi infecţioşi (Mycoplasme, Mycobacterii, virus Epstein-Barr etc.) sunt
posibili agenţi iniţiatori ai PR. Se presupune că la indivizii predispuși genetic (prin prezența
anumitor MHC), acțiunea unor factori de mediu ca fumatul și infecțiile activeză excesiv
limfocitele, în special LTH1 responsabile de imunitatea de tip celular. LTH1 secretă o mare
varietate de citokine care activează APC, sinoviocitele şi celulele endoteliale, recrutează
limfocite, PMN, MF etc. În sinoviala articulațiilor mici apare un infiltrat inflamator cronic
compus din LT la care se adaugă ulterior LB responsabile de secreţia factorilor reumatoizi (FR).
FR sunt imunoglobuline de tip IgM anti-IgG umane.
Sinoviala reumatoidă este caracterizată de prezenţa de celule activate (limfocite, APC,
fibroblaşti) şi de producţia de citokine (IL-1, TNF-, IFN-, IL-6). TNF- este considerată

2
citokina centrală în PR şi reprezintă ţinta unor terapii biologice. La nivelul lichidului sinovial se
localizează PMN responsabile de fenomenele inflamatorii acute. Local are loc o producţie de
complexe imune conţinând FR care activează complementul. Anafilatoxinele şi unele citokine
stimulează migrarea PMN în articulaţii, întreținând inflamația. Fibroblaştii activaţi secretă
metaloproteinaze care catabolizează cartilajul. În timp sinoviala formează prin proliferare şi prin
inflamaţie aşa-numitul pannus articular care invadează oasele, cartilajul şi ligamentele, ducând la
deformări şi distrucţii articulare caracteristice.
Aspecte clinice
• Debutul este progresiv, cu artralgii, redoare matinală, tumefacţii articulare.
• Artritele sunt simetrice.
• Articulaţiiile cel mai frecvent afectate sunt: metacarpofalangiene (MCF) în 90-95% din
cazuri, radioulnocarpiene (RUC) 80-90%, interfalangiene proximale (IFP) 65-90%, urmate
de genunchi, metatarsofalangiene (MTF), umeri, glezne, şolduri, coate. Afectarea zonei
cervicale superioare este frecventă şi se poate complica cu subluxaţie atlantoaxoidiană.
• Afectarea articulaţiei temporomandibulare (ATM) apare în 20-55% din cazuri. Modificări
imagistice ale ATM apar în până la 78% din cazuri, dar frecvent nu se corelează cu
manifestări clinice. Manifestările clinice sunt: durere la mestecat (în mușchi și în ATM),
durere iradiată spre ureche sau în restul capului, contractura mușchilor maseteri, limitarea
mișcărilor care poate merge până la blocarea ATM, senzație de fricțiune, pocnituri
(”popping”) la mișcările mandibulei. Semnele de inflamație locală și durerea apar /dispar
periodic, aleator. Uneori pacienții resimt durere permanentă, cu episoade de exacerbare, care
se remit spontan. Afectarea ATM la pacienţii cu PR cu debut juvenil (sub 14 ani) poate
determina tulburări de dezvoltare ale mandibulei – micrognaţie.
• Afectarea oaselor şi articulaţiilor de la nivelul urechii medii determină tulburări de auz.
• PR se poate asocia cu sindromul Sjögren, cu xerostomie și xeroftalmie.
Aspecte paraclinice
• Sunt prezente modificări biologice nespecifice de inflamaţie: cresc VSH, proteina C reactivă
(CRP), fibrinogenul seric, 1 şi 2 globulinele.
• Prezenţa FR în ser la circa 85% din cazuri.
Principii de tratament
• Kinetoterapie
• Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
• Medicaţii de fond: metotrexat,săruri de aur, leflunomid, sulfasalazină, hidroxiclorochină.

3
• Imunosupresoare, glucorticoizi
• Tratamente biologice: anticorpi monoclonali anti-TNF-, receptori solubili ai TNF-,
anticorpi monoclonali anti-receptor de IL-6, anticorpi monoclonali anti-CD20 (determinant
de LB), inhibitori de costimulare a limfocitelor T.
Pentru afectarea ATM se recomandă tratament conservator, rareori chirurgical:
• Consum de hrană semisolidă sau lichidă
• Gheață sau comprese calde
• Evitarea deschiderii largi a gurii – căscat, mușcături mari
• Mișcări ușoare de deschidere progresivă a gurii
• Tratament cu AINS / corticoizi injectați local: cu mare atenție, pentru că articulația este
mică; rezultate inconstante; injecțiile pot fi dureroase.

Sindromul Sjögren
Sindromul Sjögren (SS) este o boală autoimună cronică sistemică având drept
caracteristică infiltrarea limfocitară a glandelor exocrine, în special lacrimale şi salivare, care
duce la scăderea secreţiilor cu xerostomie, xeroftalmie şi keratoconjunctivită. SS poate fi
primitiv sau secundar unei alte boli autoimune (PR, LES, sclerodermia, vasculite etc).
Etiopatogenie
• Etiologia SS este necunoscută. SS afectează predominant sexul feminin.
• Glandele lacrimale şi salivare sunt infiltrate de limfocite activate, în special LTH şi în mai
mică măsură LB.
• Există o mare producţie de autoanticorpi ca FR, anticorpi antinucleari (AAN) etc.
• Pacienţii cu SS au un risc crescut pentru dezvoltarea unor limfoame cu LB având punct de
plecare la nivelul glandelor lacrimale şi salivare sau la nivelul ganglionilor limfatici cervicali.
Aspecte clinice
Scăderea secreţiei salivare determină uscăciunea gurii (xerostomie), cu dificultăţi de
alimentare şi vorbire, creşterea numărului şi severităţii cariilor dentare. Glandele salivare mari
(parotidele) se măresc de volum.
Simptomele orale se obiectivează printr-un răspuns pozitiv la cel puţin una dintre
următoarele întrebări:
• Aveţi de cel puţin trei luni în fiecare zi senzaţia de uscăciune a gurii?
• Aţi observat o mărire persistentă a glandelor salivare?
• Beţi adesea lichide pentru a ajuta înghiţirea alimentelor?

4
 Scăderea secreţiei lacrimale determină dureri oculare, senzaţie de corp străin la nivelul
ochilor, înroşirea ochilor, uscăciunea ochilor, leziuni distructive ale corneei şi conjunctivei
bulbare – keratoconjunctivită sicca, xeroftalmie.
Simptomele oculare se obiectivează printr-un răspuns pozitiv la cel puţin una dintre
următoarele întrebări:
• Aveţi zilnic senzaţia de uscăciune oculară care durează de peste trei luni, persistentă şi
supărătoare?
• Aveţi frecvent senzaţia de corp străin în ochi?
• Folosiţi lacrimi artificiale de mai mult de trei ori pe zi?
Aspecte paraclinice
• VSH, CRP crescute
• FR și AAN pozitivi
Principii de tratament
• Măsuri igieno-dietetice
• Lacrimi artificiale cu metilceluloză
• Tratament oral cu pilocarpină, bromhexin pentru a creşte secreţia salivară şi lacrimală
• Hidroxiclorochină
• Imunosupresoare, glucocorticoizi

Lupusul eritematos sistemic

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală autoimună sistemică de etiologie
necunoscută în care apar distrugeri celulare şi tisulare prin acţiunea complexelor imune şi a unor
autoanticorpi.
Etiologie
Sunt implicați factori genetici (tipul de MHC), factori hormonali și de mediu:
• Factorii hormonali sunt susţinut de predominanţa bolii la femei. S-au evidenţiat valori mai
mari ale metaboliţilor estrogenilor la bolnavele cu LES. Sarcina poate să agraveze boala.
• Factorii de mediu: radiaţiile ultraviolete pot modifica ADN din celulele epidermice.
Majoritatea pacientelor cu LES au fotosensibilitate.
Patogenie
Boala se caracterizează prin apariția autoanticorpilor şi a complexelor imune.
Autoanticorpii întâlniţi în LES sunt din clasa IgM sau IgG, fiind îndreptaţi împotriva
unor structuri antigenice ale membranei celulare, citoplasmei şi nucleului. La peste 95% dintre

5
bolnavii cu LES se întâlnesc anticorpi antinucleari, care pot reacţiona cu ADN, ARN,
nucleoproteine, histone etc. Cei mai specifici pentru LES sunt anticorpii care reacţionează cu
ADN dublu catenar (nativ).
Autoanticorpii produc distrugeri celulare prin reacţiile de hipersensibilitate de tip II
citotoxică şi de tip III prin complexe imune. Leziunile imune caracteristice LES sunt generate în
mare parte de depunerea complexelor imune în ţesuturi, cu activarea ulterioară a sistemului
complementului şi aflux de PMN care eliberează enzime litice şi contribuie la apariţia leziunilor
inflamatorii.
Aspecte clinice
• Semnele generale sunt astenie, anorexie, febră, scădere ponderală.
• Manifestările cutanate constau în apariţia unui eritem “în fluture” (vespertilio) pe eminenţele
malare şi piramida nazală, exacerbat de expunerea la soare. Eritemul poate apărea şi pe
decolteu, frunte, bărbie sau în alte zone expuse la soare.
• Se pot întâlni leziuni vasculitice variate.
• Pe mucoasa palatului dur şi moale şi uneori pe septul nazal pot fi prezente peteşii şi ulceraţii
nedureroase. Aproape toţi pacienţii dezvoltă aceste ulceraţii într-un anumit moment al
evoluţiei bolii, asociat de obicei cu un puseu de activitate al bolii.
• Manifestările articulare sunt artralgii sau artrite, mai ales la nivelul membrelor. Artrita este de
obicei reversibilă şi nu lasă deformări.
• Poliserozită: pleurezie, de regulă bilaterală şi cu exsudat în cantitate mică, pericardită.
• Manifestările renale apar la majoritatea pacienţilor în cursul bolii şi pot fi grave.
• Manifestările cardiovasculare sunt: pericardită, miocardită, endocardită verucoasă, tromboze
şi tromboflebite.
Aspecte paraclinice
• Anomalii hematologice: anemie, leucopenie, trombocitopenie, anomalii de coagulare.
• Teste inflamatorii pozitive – VSH, fibrinogen, α2-globuline crescute, cu excepţia proteinei C
reactive care are frecvent valori normale sau care nu se corelează cu activitatea bolii.
• Anticorpii anti ADN dublucatenar sunt considerați cei mai specifici pentru LES, sunt întâlniți
în peste 50% din cazuri, se corelează cu apariția nefitei LES și cu activitatea bolii.
Principii de tratament
• Se interzice expunerea la soare şi radiaţii ultraviolete, trebuie folosite creme fotoprotectoare,
evitarea fumatului, evitarea medicamentelor care ar putea induce sau agrava boala.

6
• Sarcina este permisă în perioadele de remisiune a bolii și trebuie atent planificată. Afectările
severe renale, neurologice sau cardiace consituie contraindicaţii pentru sarcină.
• Tratamentul medicamentos cuprinde: AINS, antimalarice de sinteză (hidroxiclorochină),
corticosteroizi, imunosupresoare.

Sclerodermia
Sclerodermia (SC) sau scleroza sistemică este o boală sistemică de etiologie necunoscută
caracterizată de o obliterare a arterelor mici şi capilarelor cu fibroză şi leziuni degenerative care
interesează pielea şi viscerele în grade variabile. Boala afectează mai des femeile.
Etiopatogenie
Procesul de fibroză se datorează faptului că fibroblaştii persoanelor cu SC au o activitate de
sinteză intens crescută în raport cu fibroblaştii persoanelor normale. Sunt produse mari cantităţi de
colagen și alte proteine din matricea extracelulară, care se depun în exces în dermul profund şi
determină îngroșarea și scăderea elasticității pielii.
Aspecte clinice
• Sindromul Raynaud apare la aproximativ 95% din cazurile de SC. Este un sindrom vasomotor
paroxistic declanşat de frig, cel mai frecvent cu trei faze: paloare (prin ischemie) la nivelul
extremităţilor degetelor, cianoză şi ulterior hiperemie.
• Edem al tegumentelor iniţial la nivelul degetelor şi al feţei. Ulterior pielea devine dură,
aderentă de planurile profunde şi pot apărea zone de ulceraţii şi necroze.
• La nivelul feţei: ştergerea pliurilor tegumentare, nas subţiat, diminuarea deschiderii gurii cu
pliuri radiale în jurul ei (aspectul de ”icoană bizantină”).
• Artralgii şi artrite în special la articulaţiile mici ale mâinilor.
• Ulcerații ale pielii.
• Afectarea esofagiană este foarte frecventă: scăderea peristalticii, pirozis, disfagie.
Principii de tratament
• Măsuri igienodietetice: evitarea expunerii la frig şi apă rece, haine și încălțăminte călduroasă,
kinetoterapie ușoară.
• Vasodilatatoare: blocantele canalelor de calciu, derivați de prostaglandine etc.
• Antiagregante plachetare, anticoagulante.
• Cortizonice, imunosupresoare.
• Prokinetice, antiacide, antisecretorii.

1
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie CURS
12 (sem. II)

PROLIFERĂRILE MALIGNE ALE CELULELOR LIMFOIDE

Celulele implicate în răspunsul imun specific și nespecific pot suferi procese de malignizare.
Imunoproliferările reprezintă un grup de boli maligne din categoria hemopatiilor maligne.
Proliferarea necontrolată a clonelor de celule maligne este însoţită de tulburări ale diferenţierii şi
de alterarea în diverse grade a răspunsului imun. Multe dintre aspectele de diferenţiere celulară din
măduva hematogenă, care interesează atât precursorii normali cât şi celulele malignizate, au putut
fi clarificate numai prin tehnici imunologice.
Hemopatiile maligne cuprind trei grupe mari de boli prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1. Hemopatiile maligne

Proliferările celulelor stem
• Leucemiile acute: mieloide şi limfoide
• Leucemiile cronice: granulocitară şi limfatică
• Sindroamele mielodisplazice
Limfoamele maligne
• Boala Hodgkin
• Limfoamele non-hodgkiniene
Gamapatiile monoclonale
• Mielomul multiplu sau plasmocitomul malign
• Macroglobulinemia Waldenström
• Boala lanţurilor grele

Proliferările celulelor stem – leucemiile

Proliferările maligne ale celulelor stem se caracterizează prin apariţia unor progenitori patologici
cu o mare capacitate de diviziune, dar cu alterarea diferenţierii şi maturării:
• Leucemiile acute se caracterizează prin lipsa de maturare sau maturarea minimă a unei clone
care proliferează anormal. Pot fi de tip mieloblastic, mai frecvente la adult, sau limfoblastice,
care apar în special la copii.

2
• Leucemiile cronice se caracterizează prin maturarea aproape completă a celulelor din clona
neoplazică. Ele apar în special la vârstnici.
• Sindroamele mielodisplazice sunt stări preleuemice și se caracterizează prin proliferare
necontrolată, însoţită de diferenţiere anormală, care generează celule cu caractere noi, aberante.
Termenii de leucemie „acută” şi „cronică” se referă la evoluţia naturală a bolii. Pacienţii cu
leucemii acute evoluează spre exitus într-un interval de săptămâni sau luni, pe când cei cu forme
cronice au o durată de supravieţuire mai lungă, de câţiva ani.

Leucemia acută limfoblastică

Leucemia acută limfoblastică (LAL) este o hemopatie malignă care apare mai frecvent la copiii cu
vârste între 2 și 10 ani, prin proliferarea şi acumularea unor celule limfoide aflate în primele stadii
de diferenţiere. Proliferarea debutează la nivelul măduvei hematogene, iar clona leucemică
prezintă markeri de LB sau de LT. În momentul diagnosticului, blaştii leucemici au invadat
măduva hematopoietică, înlocuind liniile celulare normale şi au diseminat extramedular, fiind
prezenţi în sângele periferic. Din cauza maturaţiei slabe, blaştii leucemici sunt nefuncţionali.
Simptomatologia LAL este dominată de efectele pancitopeniei:
• Anemia produce fatigabilitate, paloare, dispnee cu polipnee.
• Neutropenia creşte riscul de infecţii, mai ales pulmonare, cutanate (cu stafilococ auriu) şi
sistemice (cu germeni Gram negativi proveniţi din flora intestinală).
• Trombocitopenia produce un sindrom hemoragipar manifestat prin peteşii, sindrom purpuric şi
sângerări mucoase, precum epistaxisul sau gingivoragiile.
Pacienţii pot să prezinte hepato-splenomegalie şi adenopatii. Se pot asocia frecvent simptome
datorate infiltrării meningelui: cefalee, greaţă, vărsături, tulburări de vedere. Turnoverul crescut al
masei de celule leucemice induce creşterea metabolismului bazal, cu scădere în greutate şi
transpiraţii profuze.
Examenul hematologic arată pancitopenie, cu anemie normocromă normocitară. Examenul
măduvei hematogene arată hipercelularitate şi infiltrare masivă cu limfoblaşti, iar pe frotiul de
sânge periferic se observă celule nucleate atipice – limfoblaşti.
Tratamentul LAL urmăreşte rezolvarea episodului acut şi inducţia unei remisiuni durabile. Se
utilizează glucocorticoizi, citostatice, transplant de celule stem hematopoietice de la donator,
anticorp monoclonal anti-CD20 (Rituximab).

3
Leucemia limfocitară cronică
Leucemia limfocitară cronică (LLC) este cea mai frecventă formă de leucemie. LLC apare cel mai
frecvent după vârsta de 50 de ani, iar incidenţa ei creşte cu vârsta. În peste 95% din cazuri, clona
malignă provine dintr-un LB.
LLC este caracterizată prin proliferarea clonală și acumularea de limfocite cu aspect morfologic
matur, cu durată lungă de viaţă, dar incompetente imunologic. LB nu mai răspund la stimulul
antigenic, nu se transformă în plasmocite, scade numărul LB sănătoase şi capacitatea organismului
de a produce anticorpi.
Simptomatologia se datorează infiltrării măduvei osoase cu celule maligne şi alterării imunităţii
mediate umoral. La debut simptomele sunt nespecifice: astenie fizică, dispnee, palpitaţii. În
evoluția bolii apar poliadenopatii, hepatomegalie și splenomegalie. Neutropenia severă şi deficitul
de RIU apar în stadiile avansate și favorizează apariția pneumoniei pneumococice, meningitei
bacteriene şi altor infecţii bacteriene severe. Decesul se datorează cel mai frecvent complicaţiilor
infecţioase.
Examenul sângelui periferic arată în principal creşterea importantă a numărului de limfocite, de la
15000/mm³ până la 300000/mm³. Celulele maligne au aspect de limfocite mici, mature. Pe frotiu
apar numeroase resturi rezultate prin distrugerea limfocitelor maligne în timpul preparării frotiului,
din cauza fragilităţii lor crescute (denumite și ”umbre nucleare”).
Puncţia medulară evidenţiază hipercelularitate şi infiltrarea măduvei cu limfocite mici.
Zonele de ţesut hematopoietic normal sunt reduse.
Tratamentul se efectuează când boala devine activă, simptomatică, de exemplu când
adenopatiile sunt importante şi produc compresie, splenomegalia se însoţeşte de hipersplenism sau
când apare anemia hemolitică autoimună. Tratamentul asociază imunoterapie (anticorp
monoclonal anti-CD20 - Rituximab), chimioterapie și glucocorticoizi. Masele tumorale mari și
splenomegalia gigantă pot fi reduse prin iradiere locală. Uneori se indică splenectomia.
Manifestări orale în leucemii
Manifestările orale apar mai ales în leucemiile acute. Ele pot constitui uneori primul semn clinic al
afecţiunii. Cele mai importante manifestări sunt:
• Infiltratele blastice la nivelul gingiilor (hiperplazie gingivală), care pot invada palatul, osul
alveolar sau pulpa dentară. Hiperplazia gingivală se ameliorează sub chimioterapie.
• Paloare a mucoasei datorată sindromului anemic secundar infiltrării leucemice a măduvei
hematogene.
• Ulcerații ale mucoasei orale

4
• Manifestări hemoragice: gingivoragii, bule hemoragice, hematoame de limbă sau planșeu
bucal, care apar spontan sau după traumatisme minime. Hemoragiile apar din cauza
trombocitopeniei severe, deficitelor de factori ai coagulării, hipofibrinogenemiei.
• Complicațiile infecțioase secundare imunodeficienței din leucemiile acute cuprind infecții
virale cu Herpes simplex sau infecții fungice (candidoză oro-faringiană). Acestea sunt
favorizate atât de neutropenia severă din cadrul bolii, cât și de chimioterapie. Există forme
severe, cu durere locală, odinofagie, febră persistentă, adenopatii laterocervicale, care pot avea
un impact major asupra pacientului, afectând capacitatea acestuia de a se hidrata și alimentația
orală. Mucozita oro-faringiană secundară chimioterapiei agravează infecțiile din sfera orală și
necesită tratament local, dar și sistemic.
• Leziunile paraneoplazice – pemfigusul paraneoplazic. Termenul de pemfigus denumeşte un
grup de afecţiuni autoimune, care afectează tegumentele şi / sau mucoasele, caracterizate prin
prezenţa de bule epiteliale. Pemfigusul paraneoplazic apare în asociere atât cu tumori maligne
solide cât şi cu limfoproliferările maligne. Cel mai frecvent localizarea orală se prezintă sub
forma unor bule erozive acoperite de cruste hematice, la nivelul buzelor. Ulceraţiile sunt difuze
şi persistente, fără tendinţa de vindecare. Uneori ulceraţiile se asociază cu placarde keratozice.
• Mucozita orală (stomatita) este cea mai frecventă complicație non-hematologică a
chimioterapiei. Aceasta este definită ca o leziune ulcerativă și/sau inflamatorie a mucoasei
bucale observată la pacienții care efectuează chimioterapie. Semnele și simptomele mucozitei
apar la aproximativ 3 zile de la inițierea chimioterapiei. Iniţial apare un eritem al mucoasei iar
după câteva zile un placard fibrinos. Ulterior zonele afectate se ulcerează. Ulceraţiile au
tendinţa la confluare şi sunt acoperite de membrane albicioase - gălbui. În cazurile mai severe
se remarcă apariţia unor ulceraţii profunde cu centru necrotic şi cu halou eritematos. Ulceraţiile
sunt dureroase şi determină tulburări funcţionale importante. Clasificarea OMS a severității
mucozitei orale cuprinde 5 grade, de la 0 la 5 (tabelul 2).

Tabelul 2. Clasificarea OMS a gradului de severitate al mucozitei orale

Grad 0 Fără modificări ale mucoasei
Grad 1 Durere și/sau edem al mucoasei bucale
Grad 2 Durere sau edem și ulcerații ale mucoasei orale, dar cu posibilitatea alimentării
Grad 4 Durere sau edem și ulcerații ale mucoasei orale, dar cu posibilitatea alimentării exclusiv
cu lichide
Grad 5 Durere sau edem și ulcerații ale mucoasei orale, dar fără posibilitatea alimentării sau
hidratării per os

5
Tratamentul local al mucozitei orale presupune utilizarea unor geluri care atenuează durerea timp
de 8-12 ore de la administrare și protejază împotriva colonizării microbiene a cavității orale.
Tratamentul sistemic cuprinde: acid folinic injectabil, antialgice, suport hidric și nutrițional
parenteral.
Pacienții cu leucemie acută necesită evaluarea cavității bucale și pregătire pentru inițierea
tratamentului hematologic specific, constând în:
• Temporizarea intervențiilor stomatologice invazive până la momentul echilibrării pacientului;
• Eradicarea focarelor infecțioase, ce prezintă risc infecțios important secundar chimioterapiei și
imunosupresiei secundare leucemiei acute;
• Educarea pacientului privind măsurile de profilaxie a complicațiilor infecțioase: igienă
personală riguroasă a cavității orale utilizând soluții antiseptice;
• Aplicarea măsurilor de igienă corectă: periaj dentar cu periuțe de dinți moi, apă de gură şi
dispozitive de curăţare a limbii;
• Identificarea unor determinări secundare în cadrul leucemiei acute, ex. hipertrofia gingivală.

Limfoamele maligne
Limfoamele maligne sunt tumori solide ale celulelor sistemului imun. Celulele limfoide sunt
prezente în toate regiunile organismului, frecvent în asociere cu elemente ale sistemului monocit-
macrofagic şi cu elementele hematopoietice, de aceea limfoamele pot să apară practic în orice
teritoriu. Cel mai frecvent interesate sunt organele care conţin ţesut limfoid – ganglionii limfatici,
amigdalele, splina şi măduva hematogenă. Unele limfoame îşi menţin structura solidă, pe când
altele îşi dispersează celulele în măduvă şi în sânge, ca o leucemie. Uneori este dificil să se
diferenţieze limfoamele şi leucemiile limfocitare. În mod caracteristic, limfoamele nu prezintă
tablou hematologic de leucemie la debutul bolii.
Clasificarea limfoamelor este complexă şi se modifică pe măsura achiziţionării datelor.
Limfoamele implică două forme majore – boala Hodgkin şi limfoamele maligne nonhodgkiniene
(LMNH). Prezentăm comparativ cele două forme în tabelul 3.

6
 Tabelul 3. Prezentare comparativă a bolii Hodgkin şi a limfoamelor nonhodgkiniene
Caracterele bolii Boala Hodgkin Limfoamele
non-hodgkiniene
Necunoscută LB sau LT
Celula de origine
Tabloul clinic
• Forma strict localizată Frecventă Rară
(ganglionar sau extraganglionar)
• Forma extraganglionară Rară Frecventă
• Forma mediastinală Frecventă Rară
• Forma abdominală Rară Rară Frecventă
• Afectarea măduvei hematogene Frecventă
Modul de invazie ganglionară prin contiguitate, pe la distanţă, pe cale
cale limfatică hematogenă
Anomalii cromozomiale Neconcludente Frecvente
Procent de vindecare 75% 25%

Boala Hodgkin
Boala Hodgkin este o proliferare neoplazică a celulelor din sistemul imun, definită prin prezenţa
celulei Reed-Sternberg. Spre deosebire de limfoamele non-hodgkiniene, boala Hodgkin afectează
pacienți mai tineri.
Boala debutează localizat, prin afectarea ganglionilor limfatici superficiali, mediastinali sau
abdominali sau printr-o afectare extraganglionară: ficat, splină, măduvă hematogenă.
Ganglionii superficiali sunt grupaţi, duri la palpare, nedureroşi, de dimensiuni medii-mari,
deformând adesea regiunea. Ulterior, sunt afectate noi organe, în principal pe cale limfatică.
Semnele generale sunt: febra ondulantă Pel-Ebstein, înaltă (peste 380 C), cu durata de câteva
săptămâni, alternând cu perioade de afebrilitate, pierdere ponderală, transpiraţii profuze în special
nocturne.
Diagnosticul se stabilește pe baza biopsiilor din ganglionii limfatici interesaţi sau din alte ţesuturi
afectate, prin recunoaşterea celulelor Reed-Sternberg, caracteristice pentru aceasă boală.
Celulele Reed-Sternberg au dimensiuni mari (diametrul de 15-25 microni), un nucleu bilobat sau
trilobat, cu nucleoli foarte vizibili, supranumiţi „ochi de bufniţă”.
Prognosticul bolii Hodgkin este mai bun decât cel al limfoamelor nonhodgkiniene. În multe cazuri
se obţine vindecarea.
Măsurile terapeutice sunt radioterapia și chimioterapia.
Limfoamele maligne non-hodgkiniene
LMNH sunt de trei ori mai frecvente decât boala Hodgkin. Pentru majoritatea LMNH nu s- a
identificat o cauză specifică, dar unele tipuri s-au asociat cu etiologia virală (limfomul Burkitt).

7
Alți factori de risc pentru apariţia limfoamelor sunt: imunodeficienţele congenitale sau
dobândite (de exemplu SIDA sau tratamentul imunosupresor posttransplant), bolile autoimune.
Clinic, boala poate să debuteze la nivel ganglionar sau extraganglionar. Ganglionii interesaţi pot fi
unici sau multipli, situaţi supra sau subdiafragmatic. Adenopatia este dură, de obicei ganglionii au
peste 1 cm în diametru şi sunt nedureroşi.
Debutul extraganglionar poate să se producă practic la orice nivel: în tractul digestiv (în special în
stomac), ficat, splină, rinichi, os sau la nivel pulmonar, cerebral, gonadal.
Semnele generale sunt: astenie, scădere ponderală, stare subfebrilă, anemie moderată.
În LMNH boala se extinde predominent pe cale hematogenă, în timp ce în boala Hodgkin calea de
extensie este limfatică. Tratamentul asociază chimio și radioterapia.
Manifestări orale în limfoamele maligne
Manifestările orale pot să apară ca determinări limfomatoase în cadrul bolii, efecte adverse ale
chimio sau radioterapiei. Aceste manifestări orale apar în special în LMNH.
Chimioterapia afectează apărarea imună. Riscurile la nivelul cavității bucale sunt:
• Mucozita chimioindusă
• Riscul de infecții prin imunosupresie
• Riscul de hemoragii, în special de gingivoragiil, prin perturbarea hemostazei
• Fragilitate osoasă.
Complicațiile radioterapiei sunt în general grave si ireversibile, iar severitatea lor este
dependentă de doză. Complicațiile sunt:
• Xerostomia – apare la doze de iradiere începând cu 50 Gy;
• Osteoradionecroza – urmare a alterărilor vasculare legate de iradiere;
• Mucozita radio-indusă.
Mucozita orală, denumită și stomatită, apare ca urmare a acțiunii directe a citostaticelor sau iradierii,
care blochează reînnoirea celulelor mucoasei bucale. Suprainfecția bacteriană sau fungică este
frecventă. Mucozita orală este o complicație frecventă dar debilitantă, care apare la:
• 10-40 % dintre pacienții ce primesc chimioterapie
• aproape toți cei ce efectuează radioterapie craniană și la nivelul gâtului
• 75% dintre cei care au efectuat transplant de celule stem hematopoietice.

Gamapatiile monoclonale
Gamapatiile monoclonale se caracterizează prin prezenţa în plasmă a unei imunoglobuline produsă
de o singură clonă de plasmocite. Gamapatiile monoclonale pot fi benigne sau maligne

8
(mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenström, boala lanţurilor grele). Un caz particular îl
reprezintă amiloidoza, sindrom cu patogenie incomplet cunoscută.

Mielomul multiplu
Mielomul multiplu sau plasmocitomul malign reprezintă proliferarea necontrolată a unei clone de
plasmocite. Celulele neoplazice sintetizează mari cantităţi de imunoglobuline monoclonale cu
structură anormală, numite paraproteine, cel mai frecvent de tip IgG, mai rar de tip IgA, IgD, IgE,
sau numai lanţuri uşoare de tip k sau λ.
Boala devine simptomatică şi este diagnosticată frecvent la vârste între 50 şi 60 de ani, în special la
bărbaţi. Între debutul real şi apariţia simptomelor trec în medie 10-15 ani.
Proliferarea clonei plasmocitare debutează în măduva hematogenă, sub forma unor noduli de ţesut
tumoral sau ca infiltrare interstiţială difuză. Plasmocitele dislocă ţesutul hematopoietic normal şi
induc anemie, leucopenie şi trombocitopenie. Puncţia medulară arată că 10-95% din celulele
medulare sunt plasmocite în diverse stadii de maturare.
Apărarea imună a organismului este scăzută datorită limfopeniei, care interesează mai ales LTH.
Scăderea numărului de LTH induce scăderea sintezelor de anticorpi normali.
Plasmocitele maligne secretă în exces factorul de activare a osteoclastelor. Osteoclastele activate
produc:
• Leziuni de osteoliză de mici dimensiuni, bine delimitate
• Osteoporoză generalizată
• Hipercalcemie, prin mobilizarea calciului osos.
Principalele manifestări ale mielomului multiplu sunt:
• Durerea osoasă, în special la nivelul coloanei vertebrale lombare
• Fracturile pe os patologic la nivelul vertebrelor şi coastelor, tasările vertebrale
• Leziunile neurologice determinate de fracturile vertebrale, de amiloidoză şi de infiltrarea
nervilor cu plasmocite.
Electroforeza proteinelor serice evidenţiază imunoglobulinele monoclonale care migrează într-o
bandă groasă, numită banda M. Imunoelectroforeza confirmă aspectul de vârf monoclonal, de
concentraţie excesivă a unei clase de imunoglobuline. Dacă clona de plasmocite maligne produce
numai lanţuri uşoare, acestea se regăsesc fie în ser, fie doar în urina din 24 de ore.
Tratamentul mielomului multiplu cuprinde: tratamente biologice (inhibitori de proteazom, care
induc apoptoza celulelor tumorale; agenți antiangiogenici), chimioterapie, glucocorticoizi,
autotransplantul de celule stem hematopoietice, radioterapie, plasmafereză.

9
Manifestări orale în mielomul multiplu
• Mucozita orală apare în timpul pregătirii pt. autotransplant de celule stem hematopoietice, în
primele zile de la începerea chimioterapiei în doză mare. Profilaxia = crioterapia orală, care
produce vasoconstricție locală și scade pătrunderea citostaticului în celulele mucoasei bucale.
Pacientul trebuie să țină cuburi de gheață în gură timp de 30 de minute, începând cu 5
minute înainte de fiecare administrare de citostatic.

Osteonecroza de mandibulă secundară medicației – poate să apară în cadrul tratamentului cu

bifosfonați (tratament adjuvant al bolii osoase din mielomul multiplu). Tratamentul poate fi:
abordare conservatoare sau chirurgicală pentru situațiile cu capacitate redusă de vindecare a
substratului osos afectat, așa cum se întâmplă în cazul pacienților cu mielom multiplu.

1
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie CURS
13 (sem. II)

INFECŢIA HIV ŞI SINDROMUL DE IMUNODEFICIENŢĂ DOBÂNDITĂ

Introducere
SIDA (sindromul imunodeficienței dobândite), descris în 1981, reprezintă forma tardivă şi finală
a infecţiei cu HIV (virusul imunodeficienţei umane). Acest virus se transmite de la un individ la
altul pe una din următoarele căi:
• Calea sexuală (homo sau hetero): calea principală care a dus la extinderea dramatică a
infecţiei HIV în lume.
• Sângele contaminat: toxicomania intravenoasă; înţepături accidentale în ace contaminate;
injecţii, intervenţii chirurgicale sau stomatologice, manevre diagnostice invazive efectuate cu
instrumentar contaminat (nesterilizat); transfuzii (rar).
• Transmiterea verticală de la o mamă infectată la făt.
HIV este un virus ARN. El este foarte sensibil în mediul exterior, fiind inactivat la 56 oC în trei
minute și este distrus rapid de dezinfectantele uzuale.
Celulele ţintă pentru HIV aparţin sistemului imunitar: în principal LT CD4, dar și alte celule
care au CD4 pe suprafață: monocitele, macrofagele, celulele dendritice, celulele
microgliale din creier, celulele Langerhans din piele, precursorii hematopoietici multipotenţi,
precursorii limfocitelor şi ai trombocitelor. Dintre aceștia, megacariocitele par a fi mai afectate de
infecţia HIV, fapt care contribuie la trombocitopenia asociată infecţiei HIV.
HIV atacă diverse celule, implicate în toate fazele răspunsului imun. Aceste celule sunt foarte
mobile, circulând prin tot organismul, fapt care antrenează diseminarea infecţiei în diferite
organe şi sisteme. Astfel, niciun organ nu se află la adăpost de infecţia HIV şi de consecinţele
deficitului imun.
HIV posedă enzima numită reverstranscriptază, capabilă să transcrie ARN-ul viral în ADN
"proviral" (provirus). Prin enzima numită integrază, ADN proviral va fi integrat în genomul LT
CD4 infectat, unde va rămâne în stare latentă (latenţă biologică). Începerea multiplicării virale şi
producerea de noi particule infecţioase este declanşată de activarea imună a

2
LT CD4 şi va duce la distrugerea limfocitului, cu eliberarea de noi virioni şi infectarea altor
celule.
HIV se caracterizează printr-o mare variabilitate genetică. Aceasta îngreunează eforturile
sistemului imunitar de a controla infecţia virală, precum şi elaborarea unui vaccin eficace.
Variabiltatea rezultă din erorile de transcriere apărute în cursul replicării virale, fiecare eroare
corespunzând unei mutaţii. Această deosebită variabilitate genetică a HIV îi permite să se
adapteze la atacul imun generat împotriva sa şi la medicamentele antiretrovirale. De aceea
schemele terapeutice se bazează pe combinaţii de medicamente antiretrovirale, care încearcă să
reducă la minimum şansele virusului de a găsi mutaţii, prin care să supravieţuiască.
Infecţia HIV este o infecţie lentă, dar progresivă, care duce la distrugerea treptată a sistemului
imunitar şi la instalarea unei imunodepresii care favorizează apariţia infecţiilor oportuniste şi a
unor neoplazii. Gradul de imunodepresie este apreciat prin numărul de LT CD4 (normal: 500-
1500/mm3). Există o corespondenţă între numărul LT CD4 şi riscul de apariţie a diverselor
infecţii oportuniste și a cancerelor.
Deficitul imun asociat infecţiei HIV este cu atât mai global şi mai profund cu cât boala este mai
avansată. Acest deficit imun indus de HIV este complex deoarece afectează mai multe verigi ale
răspunsului imun: limfocitele B şi T, APC, celulele NK, neutrofilele etc.
Deficitul cantitativ şi calitativ al LT CD4 ocupă locul central în imunodepresia asociată HIV. LT
CD4 cu memorie sunt primele afectate.

Istoria naturală a infecţiei HIV/SIDA

În cazurile în care se cunoaşte momentul contaminării se poate urmări evoluţia clinică şi
biologică a bolii, care parcurge următoarele etape:
• Incubaţia: în primele săptămâni după contaminare nu există nici un semn clinic sau biologic.
• Primoinfecţia apare la 15-30 de zile după contaminare. Ea poate fi simptomatică sau
asimptomatică. Se produce seroconversia, adică prezența virusului este detectată în sânge, cu
ajutorul proteinei p24 sau a ARN viral. Nivelul proteinei p24 şi al viremiei plasmatice este
foarte ridicat, dovedind o replicare virală intensă. LT CD4 scad mult.
• Faza de latenţă clinică este asimptomatică și durează circa 10 ani. Ea începe prin scăderea
importantă a viremiei plasmatice, odată cu apariţia primilor anticorpi contra proteinelor
anvelopei. Anticorpii reuşesc să controlze replicarea HIV. Numărul de LT CD4 scade lent şi
progresiv, cu aproximativ 50/mm3/an.

3
 • SIDA este stadiul final al infecției. Apare un deficit imunitar sever, replicarea HIV devine
foarte intensă, fapt dovedit de creşterea marcată a nivelului proteinei p24 şi a viremiei
plasmatice. Concomitent scad titrul de anticorpi anti-HIV şi LT CD4. Semnele clinice ale
deficitului imunitar apar când numărul de LT CD4 scade sub nivelul critic de 200/mm3.
Sistemul imun nu mai poate controla deloc replicarea virală, care va creşte necontrolat. În
stadiul de SIDA apar infecţiile oportuniste şi neoplaziile caracteristice.

Manifestările clinice ale infecţiei HIV/SIDA

Manifestările clinice depind de stadiul în care se află pacientul.
Primoinfecţia
Primoinfecţia este simptomatică în 50-70% din cazuri, având un tablou clinic polimorf: febră,
poliadenopatii, mialgii, artralgii, exantem rujeoliform, disfagie-odinofagie, ulceraţii bucale sau
genitale, meningită limfocitară acută, encefalite, mielite, paralizii faciale, neuropatii perferice etc.
Prezenţa şi severitatea primoinfecţiei reprezintă un factor de prognostic negativ, anunţând o
evoluţie rapidă.
Perioada asimptomatică
Primoinfecţia este urmată de o fază de infecţie cronică latentă clinic, asimptomatică, dar activă
biologic, cu replicare virală în organe limfoide. În 20-50% cazuri apare un sindrom de
limfadenopatie generalizată şi persistentă: adenopatii simetrice, cu diametrul peste 1 cm, mai
evidente cervical, axilar, submaxilar şi occipital, care persistă mai mult de trei luni.
Formele simptomatice minore
Formele simptomatice minore semnifică instalarea deficitului imun. Ele constau în:
• Infecţii cutaneomucoase fungice sau virale, recidivante şi cu tendinţă la cronicizare: dermite
seboreice, candidoză bucală, genitală sau perianală, leucoplazie păroasă a limbii, foliculite,
Herpes zoster, veruci, condiloame, Molluscum contagiosum, etc.
• Manifestări disimunitare: parotidite cronice, sindrom Sjogren, sindrom Raynaud, artrite.
• Manifestări hematologice: trombocitopenie, anemie, leucopenie cu limfopenie.
• Semne generale: alterarea stării generale, febră moderată şi persistentă peste o lună, scădere
ponderală peste 10% din greutatea iniţială, diaree prelungită peste o lună fără o cauză
identificabilă, transpiraţii nocturne abundente.
SIDA
SIDA reprezintă faza finală a infecţiei HIV, caracterizată prin apariţia infecţiilor oportuniste şi a
neoplaziilor, datorate unei imunodepresii profunde caracterizată prin numărul LT

4
CD4 sub 200/ mm3. Neoplaziile obsevate în SIDA sunt: sarcomul Kaposi cutaneomucos sau
visceral, limfoamele maligne non-hodgkiniene, boala Hodgkin şi cancerele anogenitale.
Principalele manifestări clinice care apar în SIDA sunt: pulmonare, neurologice, oculare,
digestive, cutanate și la nivelul cavităţii bucale :
• Manifestările pulmonare în SIDA sunt foarte frecvente, putând fi cauzate de infecţii
oportuniste (pneumocistoză, tuberculoză), infecţii bacteriene non-oportuniste (pneumococ,
Haemophilus influenzae, bacili Gram negativi) sau sarcom Kaposi pulmonar.
• Manifestările neurologice în SIDA sunt frecvente şi complexe. Ele sunt cauzate fie de
neurotropismul HIV, fie de localizarea în SNC a infecţiilor oportuniste sau a tumorilor.
Atunci când la un bolnav infectat HIV apar convulsii, cefalee, sindrom meningean, semne de
focar sau tulburări psihice, trebuie efectuată de urgenţă o explorare imagistică cerebrală.
• Manifestările digestive în SIDA sunt variate: diaree cronică, uneori hemoragică, disfagie care
poate fi produsă de o candidoză esofagiană sau de ulceraţii virale.
• Manifestările cutanate reprezintă un capitol important în clinica infecţiei HIV, deoarece ele
au incidenţă mare, fiind deseori revelatoare pentru o infecţie HIV încă necunoscută. Ele pot
avea şi valoare prognostică, fiindcă apariţia şi gravitatea lor este dependentă de numărul de
LT CD4. Manifestările cutanate sunt infecţioase şi neinfecţioase. Dintre cele infecţioase mai
frecvente sunt cele virale (herpes bucal sau genital, Herpes zoster, Molluscum contagiosum,
veruci) şi cele fungice (candidoze). Cele neinfecţioase pot fi neoplazice (sarcomul Kaposi)
sau non-neoplazice (dermatite seboreice, eczeme, prurigo etc).

Manifestările orale ale infecției HIV/SIDA

Manifestările orale sunt frecvente şi deseori sunt primele care apar, fiind sugestive pentru
diagnosticul de infecție HIV/SIDA:
Candidozele bucale
Candidozele bucale sunt cele mai frecvente manifestări bucale întâlnite în infecţia HIV. Până la
90% dintre pacienţii infectaţi HIV vor dezvolta o formă de candidoză bucală în decursul evoluției
bolii. Apariţia unei candidoze bucale în absenţa unei cauze favorizante (diabet, altă cauză de
imunodepresie, antibioticoterapie, corticoterapie) obligă la efectuarea serologiei HIV. Există
patru tipuri de candidoze bucale, în ordinea descrescătoare a frecvenţei:
• Candidoza eritematoasă se caracterizează prin prezenţa de leziuni eritematoase la nivelul
palatului şi feţei dorsale a limbii. Aceasta este forma de candidoză care apare cel mai precoce
în cursul infecţiei HIV.

5
 • Candidoza pseudomembranoasă se prezintă sub forma unor plăci albe, detaşabile la grataj,
care lasă zone hemoragice. Ele apar de obicei in stadiul de SIDA. Sunt localizate mai ales pe
limbă, palat şi mucoasa jugală.
• Candidoza hiperplazică este localizată la nivelul mucoasei jugale, bilateral şi constă în
apariţia unor plăci albe nedetaşabile la grataj.
• Cheilita angulară sau stomatita angulară apare la circa 10% din pacienți. Ea a fost iniţial
descrisă la persoanele vârstnice edentate. Apariţia ei la un tânăr impune efectuarea serologiei
HIV. Aceasta se manifestă sub forma unor cruste fisurate, eritematoase, mai mult sau mai
puţin ulcerate şi dureroase, localizate la nivelul comisurilor bucale.
Diagnosticul clinic al candidozelor este de obicei facil. Izolarea candidei în absența
manifestărilor clinice nu are semnificație patologică, pentru că ea poate fi prezentă ca germen
comensal în cavitatea bucală la 20-50% din indivizii sănătoşi.
Gingivitele şi parodontitele
Gingivitele şi parodontitele sunt de obicei bacteriene, iar în infecţia HIV au deseori caracter
ulceronecrotic şi hemoragic, fiind refractare la tratamentul uzual.
Ele se manifestă clinic prin durere intensă care împiedică alimentarea şi hidratarea pacientului.
La examenul obiectiv se observă eritem gingival linear, leziuni ulceronecrotice gingivale şi ale
papilelor interdentare. Etiologia este de obicei polimicrobiană, fiind reprezentată de asocieri de
bacterii aerobe şi anaerobe.
Gingivostomatitele ulcerative
Gingivostomatita herpetică este frecvent întâlnită. Ea se manifestă prin multiple leziuni
veziculoase sau ulcerative la nivelul mucoasei bucale (gingivale, jugale, palatale, linguale), care
se extind deseori către faringe, esofag sau către buze şi regiunea peribucală. Virusul citomegalic
poate determina leziuni ulcerative bucale mari, solitare.
Primoinfecţia HIV se poate manifesta printr-o gingivostomatită aftoasă severă.
Leucoplazia păroasă a limbii
Leucoplazia păroasă a limbii (LPL) este o infecţie cronică cu virus Epstein Barr a celulelor
epiteliale ale limbii, întâlnită frecvent în cursul infecţiei HIV. LPL este o manifestare foarte
caracteristică pentru infecţia HIV. Rar, LPL mai apare în leucemii sau după transplante. Apariţia
LPL la un pacient cunoscut ca seropozitiv HIV sugerează trecerea bolii din stadiile pre- SIDA în
SIDA. Ea apare de obicei atunci când numărul de LT CD4 a scăzut sub 250/mm3, fiind
întotdeauna un factor de prognostic nefavorabil.

6
LPL se caracterizează prin apariţia unor striaţiuni albe, verticale, paralele, de dimensiuni variabile
(mm sau cm), nedetaşabile, neregulate, localizate pe marginile laterale ale limbii, bilateral. Ele se
extind rareori spre faţa dorsală sau ventrală a limbii sau spre mucoasa bucală. Aceste leziuni sunt în
general asimptomatice, rareori exprimându-se prin arsuri, dureri sau senzaţie de corp străin pe
limbă. Disconfortul este mai degrabă estetic decât funcţional.
Sarcomul Kaposi bucal
Jumătate din bolnavii care prezintă sarcom Kaposi cervicofacial au şi leziuni bucale, localizate mai
ales pe palatul posterior şi mai rar pe gingii sau limbă. Sarcomul Kaposi bucal este iniţial
asimptomatic, prezentându-se sub forma unor leziuni eritemato-violacee, care spre deosebire de
hemangioame nu dispar la presiune. Biopsia este cea care precizează diagnosticul. Limfoamele şi
carcinoamele bucale
Limfoamele bucale sunt non-hodgkiniene şi se manifestă prin tumefierea rapidă a mucoasei bucale şi
gingivale.
Carcinoamele celulare scuamoase bucale afectează mai ales limba.
Manifestările de origine necunoscută
Această categorie cuprinde ulceraţiile aftoase bucale, afectările glandelor salivare şi purpura bucală.
Ulceraţiile aftoase bucale sunt frecvent întâlnite, afectând 8-10% din pacienţii infectaţi HIV şi sunt
în general asociate cu ulceraţii faringiene şi esofagiene. Ele sunt localizate mai ales pe palat, sunt
persistente, dar răspund bine la corticoterapie.

Principii de tratament
În ultimii ani s-au făcut progrese majore în tratamentul infecţiei cu HIV, care au prelungit speranţa
de viaţă a pacienţilor şi au ameliorat calitatea vieţii lor. Au fost sintetizate o serie de substanţe
antiretrovirale eficiente asupra HIV, care inhibă replicarea virusului în diverse etape ale ciclului
celular: inhibitori de revers-transcriptază, de protează, de integrază și de fuziune.
Schemele terapeutice folosesc asociaţii de minim trei antiretrovirale din cel puțin două clase diferite,
în scopul creşterii eficienţei şi pentru scăderea riscului de apariție a rezistenței.
Infecţiile oportuniste beneficiază de tratamentele etiologice specifice. Când LT CD4 scad sub
200/mm3, se recomandă chimioprofilaxie pentru infecţiile cu Toxoplasma gondii şi Pneumocystis
carinii.

7
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie CURS
14 (sem. II)

MECANISMELE DE APĂRARE ÎMPOTRIVA INFECȚIILOR

Infecţia este rezultatul agresiunii exercitate asupra organismului uman de către un

microorganism patogen – bacterie, virus, parazit sau fung. Pentru a produce o infecție, un agent
patogen trebuie să depășească mecanismele de apărare ale sistemului imun înnăscut. O definiţie
simplă a infecţiei este: multiplicarea unui agent patogen pe suprafaţa sau în interiorul organismului
gazdă.
În ciuda progreselor semnificative din vaccinologie şi antibioticoterapie, bolile infecțioase
reprezintă o cauză majoră de mortalitate și morbiditate la nivel global, cauzând mai mult de un miliard
de îmbolnăviri și 11 milioane de decese anual.
Microorganismele fac parte din mediul înconjurător și pot avea ca rezervor natural apa, solul,
aerul, alimentele, animalele sau omul bolnav.

Clasificarea microorganismelor în funcţie de relaţia cu organismul gazdă

Microorganismele se împart în funcţie de relaţia lor cu organismul gazdă în patru categorii:
• Saprofite sau necroparazite – se dezvoltă în natură pe substraturi de vegetale sau animale moarte.
La om ele se pot găsi tranzitor pe piele şi mucoase şi sunt lipsite de patogenitate.
• Comensale – trăiesc în simbioză cu organismul, adică se dezvoltă pe seama produşilor de
metabolism celular fără a dăuna gazdei. La om ele se găsesc pe piele, mucoase sau în cavităţile
naturale, fără a produce manifestări patologice. Uneori ele sunt folositoare gazdei, de exemplu
bacteriile intestinale intervin în digestie şi în sinteza vitaminei K.
• Oportuniste – sunt puţin virulente; devin patogene când apărarea organismului este deficitară.
• Patogene – sunt acele microorganisme care au capacitatea de a produce boli, dar trebuie notat că
nu toţi patogenii produc boala în toate organismele gazdă. Există patogeni principali, care

8
 depășesc mecanismele de imunitate nespecifică și produc boala la marea majoritate a indivizilor
susceptibili (care nu au imunitate specifică pentru ei). Patogenii potenţiali (oportunişti sau
condiţionat patogeni) produc boală numai la pacienţii cu deficite imune.
Puterea patogenă a microorganismelor variază în funcţie de:
• Specia animală care găzduieşte infecţia: unele microorganisme sunt patogene pentru majoritatea
speciilor animale, în timp ce altele sunt patogene numai pentru unele specii, sau numai pentru om.
• Particularităţile germenilor, care sunt sau devin patogeni în funcţie de anumite circumstanţe cum
ar fi: modul şi locul contaminării, mărimea inoculului şi capacitatea de apărare a gazdei.

Clasificarea agenţilor infecţioşi în funcţie de structură

Virusurile
• Au dimensiuni mici, fiind vizibile numai la microscopul electronic.
• Nu au perete celular, nici aparat enzimatic.
• Posedă un singur acid nucleic - ARN sau ADN.
• Au parazitism intracelular obligatoriu.
• Se cultivă numai pe medii celulare.
• Sunt rezistente la antibiotice.
Bacteriile
• Sunt microorganisme unicelulare cu dimensiuni mari, vizibile la microscopul optic.
• Au o structură celulară completă: perete celular + capsulă, membrană citoplasmatică, citoplasmă
şi nucleu.
• Posedă ambii acizi nucleici şi au aparat enzimatic.
• Supravieţuiesc şi se multiplică extracelular.
• Se cultivă pe medii acelulare (artificiale).
• Au o sensibilitate diferenţiată la antibiotice.
Infrabacteriile
Infrabacteriile sunt microrganisme aflate la graniţa dintre virusuri şi bacterii.
Chlamydiile
• Sunt bacterii de dimensiuni mici.
• Au parazitism intracelular obligatoriu, adică supravieţuiesc şi se multiplică numai intracelular.
• Au o structură simplă: perete subţire, ambii acizi nucleici.

9
 • Sunt sensibile la unele antibiotice, mai ales la Tetracicline.
Mycoplasmele
• Sunt bacterii de dimensiuni mici.
• Nu au parazitism intracelular obligatoriu.
• Cresc pe medii acelulare (artificiale).
• Nu au un perete celular rigid, de aceea îşi pot modifica forma şi sunt numite pleomorfe.
• Posedă ambii acizi nucleici şi apărat enzimatic.
• Sunt sensibile la unele antibiotice, mai ales la Macrolide.
Rickettsiile
• Sunt bacterii de dimensiuni mici.
• Au parazitism intracelular obligatoriu.
• Posedă ambii acizi nucleici.
• Sunt transmise la om prin intermediul artropodelor, cum sunt căpuşele şi păduchii.
• Cresc numai pe medii celulare.
• Sunt sensibile la unele antibiotice, mai ales la Tetracicline.
Fungii sau ciupercile
• Au structură complexă, care cuprinde mai ales lipide şi steroli.
• Au un mod de reproducere particular – înmugurire.
Paraziţii
În categoria paraziţilor intră protozoarele şi metazoarele.
• Protozoarele sunt microorganisme unicelulare cu parazitism intracelular obligatoriu.
• Metazoarele sau helminţii sunt microorganisme pluricelulare.
Prionii
Prionii sunt agenţi infecţioşi non-convenţionali care produc encefalopatii subacute spongiforme
transmisibile şi mortale, ex. boala Creutzfeldt-Jakob. Prionii au următoarele caracteristici:
• Sunt proteine infecţioase.
• Au dimensiuni mici, de 15-40 nm.
• Au tropism pentru ţesutul nervos (creier, măduva spinării) şi limfatic.
• Au o rezistenţă mare la căldură, la agenţii chimici şi enzimatici.
• Pun probleme deosebite de diagnostic deoarece nu induc un răspuns imun specific detectabil şi
nu avem teste serologice de diagnostic și nici tratament specific.

10
 Apărarea imună împotriva virusurilor
Puterea patogenă a virusurilor
Virusurile penetrează organismul prin piele şi mucoase. Ele se multiplică iniţial la poarta de
intrare, apoi pătrund în sânge producând viremia şi ajung la organele ţintă, unde se multiplică
intracelular.

Mecanismele patogenice în infecțiile virale sunt:

• Efectul citopatogen asupra celulei gazdă, care poate conduce la inactivarea funcţiilor celulei gazdă
sau la distrugerea acesteia.
• Răspunsul imun al gazdei împotriva celulei infectate viral:
• Virusurile induc exprimarea de antigene virale la suprafaţa celulei infectate, împotriva
cărora se sensibilizează LTC, care vor distruge celulele infectate.
• Antigenele virale pot constitui împreună cu anticorpii specifici complexe imune, care în
anumite condiții se depun în țesuturi și produc leziuni.
• Virusurile pot altera structuri tisulare ale celulei gazdă, cu apariţia de autoanticorpi.
• Virusurile care penetrează în limfocite pot stimula sau inhiba răspunsul imun.
Unele virusuri persistă în stare latentă în organism pe perioade foarte lungi, uneori toată viaţa
(herpesvirusurile), iar altele îşi integrează genomul în genomul celulei gazdă (virusul hepatitic B).
În apărarea antivirală este implicat atât sistemul imun înnăscut, cât și cel adaptativ, prin
mecanisme umorale și celulare.

Răspunsul imun înnăscut și apărarea antivirală

Răspunsul imun înnăscut antiviral se realizează prin două mecanisme principale: inducerea
sintezei de interferon și activarea celulelor NK:
• Interferonii sunt molecule sintetizate în principal de către celulele infectate viral şi de macrofage.
Activitatea antivirală a interferonuilor se realizează prin cuplarea de receptorii specifici de pe
celulele infectate. Efectele sunt multiple: se activează enzime intracelulare care împiedică
replicarea virală, este stimulată activitatea NK de distrugere a celulelor infectate viral etc.
• Prezența celulelor NK este esențială pentru apărarea antivirală în primele zile de la infecție, pănă la
apariția unui răspuns imun citotoxic adecvat.

11
Mecanismele umorale implicate în apărarea antivirală
Anticorpii sunt eficienți asupra virusurilor aflate în spaţiul extracelular. Rolurile anticorpilor
în apărarea antivirală sunt:
• Blochează legarea virusului de către receptorii celulei gazdă (mai ales IgAs).
• Blochează fuziunea anvelopei virale cu membrana plasmatică a celulei gazdă (IgA, IgM, IgG).
• Stimulează fagocitoza prin opsonizare (IgM, IgG).
• Aglutinează particulele virale (IgM).
• Activează complementul (IgG, IgM), cu două efecte principale: opsonizare prin intermediul C3b
şi liza particulelor virale anvelopate prin intermediul MAC.

Răspunsul imun citotoxic și apărarea antivirală

După intrarea particulelor virale în celulă RIU nu mai este eficient, iar cel mai important
mecanism de apărare este de tip citotoxic. Răspunsul imun citotoxic prezintă următoarea desfășurare:
începe la 3-4 zile după infecţie, atinge intensitatea maximă la 7-10 zile, după care scade în intensitate.
Cele mai importante celule implicate în răspunsul imun celular specific antiviral sunt LTC,
care acţionează prin distrugerea celulelor infectate viral, eliminând astfel sursele de virus.
În concluzie, într-o infecție virală se produc anticorpi și LTC efectoare, care ajung în țesuturile
unde sunt celule infectate și le distrug pe acestea. Anticorpii distrug virusurile când acestea trec de la
o celulă la alta prin spațiul extracelular, iar LTC distrug celulele infectate prin inducerea apoptozei.

Apărarea imună împotriva bacteriilor

Puterea patogenă a bacteriilor
Patogenicitatea bacteriilor este asigurată de mai mulţi factori, care pot acţiona concomitent:
• Adeziunea de mucoase
• Invazia: intrarea în interiorul celulei gazdă prin endocitoză
• Toxigeneza: unele bacterii produc endotoxine sau exotoxine
• Sinteza de enzime: ex. stafilocoagulază, streptokinază, betalactamaze (inactivează antibioticele
din clasa betalactaminelor)
• Multiplicarea bacteriană: se poate produce extra sau intracelular.

12
Toxinele bacteriene
• Exotoxinele au structură proteică. Ele pot fi produse la locul de penetrare (ex. plagă cutanată în
cazul tetanosului) sau în afara organismului (ex. în alimente, în cazul botulismului). Infecţiile
produse de bacteriile toxigene nu răspund la antibioticoterapie. Exotoxinele sunt neutralizate de
către anticorpii specifici.
• Endotoxinele au structură lipopolizaharidică. Fac parte din structura peretelui bacteriilor Gram-
negative și sunt eliberate după liza bacteriilor. Endotoxinele au acţiune patogenă complexă, cu
activarea excesivă a termogenezei, granulopoiezei, celulelor fagocitare, sistemului complement
şi coagulării. Pot să inducă șoc septic, febră și apoptoza celulelor gazdei.
Bacteriile piogene
Bacteriile se pot înmulți extra sau intracelular. Bacteriile cu multiplicare strict extracelulară, numite
și piogene au următoarele caractere:
• Se multiplică rapid în mediul extracelular.
• Se opun fagocitozei prin unii constituienţi de suprafaţă (ex. capsula pneumococului). Anticorpii
opsonizanţi anulează rezistența la fagocitoză a acestor bacterii.
• Sunt foarte sensibile la antibiotice.
Aceste bacterii se numesc piogene pentru că la locul infecției se formează puroi, prin
chemotaxie şi distrucţie a PMN. Infecțiile cu bacterii piogene produc supurații care pot evolua spre
abces sau flegmon, în funcție de capacitatea de apărare a organismului și de unele enzime bacteriene:
• Streptococii produc streptokinaza care induce liza filamentelor de fibrină și de aceea infecțiile
streptococice au tendința la extensie, cu necroză tisulară rapidă și întinsă (flegmon).
• Stafilococii produc stafilocoagulaza, o enzimă care stimulează producerea barierei de fibrină și
formarea de abcese circumscrise prin membrane piogene.
Deoarece abcesele au de obicei tendința la o evoluție mai îndelungată, acumularea de fibrină
este mai pronunțată decât într-o inflamație acută, iar bariera care delimitează abcesul (membrana
piogenă) are o grosime mai mare și conține mult mai multe neutrofile, comparativ cu bariera imuno-
fibrino-leucocitară care apare rapid într-un proces inflamator. În timp, dacă abcesul nu este tratat,
membrana piogenă se poate fibroza, ca o încercare a organismului de a izola procesul infecțios.

13
Mecanismele de apărare antibacteriene
Răspunsul imun observat în timpul unei infecţii bacteriene depinde de mai mulți factori: calea
de pătrundere, mărimea inoculului și virulenţa bacteriei respective.
Dacă numărul bacteriilor este redus iar virulenţa scăzută, răspunsul imun înnăscut este
suficient pentru vindecarea infecției, prin fagocitoza realizată de către macrofagele locale și PMN
care migrează din sângele periferic.
Dacă numărul de agenți patogeni este mare, sau microorganismele sunt virulente,
mecanismele de apărare ale sistemului înnăscut sunt ineficiente și răspunsul imun adaptativ are un
rol fundamental:
• RIU este esențial pentru apărarea împotriva majorității bacteriilor, care au habitat extracelular.
• Există și specii bacteriene cu replicare intracelulară, pentru care răspunsul imun mediat celular
are rolul cel mai important.
Anticorpii acționează împotriva bacteriilor extracelulare prin mai multe mecanisme:
• Neutralizarea toxinelor bacteriene: legarea anticorpilor specifici de toxină blochează atașarea
acesteia de receptorii celulari.
• Anticorpii acţionează ca opsonine, împreună cu componenta C3b a complementului. Opsonizarea
bacteriană creşte de până la 4000 de ori eficienţa fagocitozei.
• Mediază liza bacteriană (mecanism important mai ales pentru bacteriile Gram negative), prin
activarea cascadei complementului și formarea MAC.
Apărarea împotriva bacteriilor cu multiplicare intracelulară se bazează pe răspunsul imun
mediat celular, prin mecanisme similare apărării antivirale:
• Celulele NK elimină celule infectate, după recunoașterea lor prin mecanisme nespecifice.
• RIC specific se face prin intermediul LTC, care realizează liza celulelor infectate.
• LTH1 eliberează IFN-γ, care activează macrofagele locale.

Apărarea imună împotriva paraziților

Puterea patogenă a paraziţilor
• Puterea patogenă a protozoarelor este legată de multiplicarea lor intracelulară. De exemplu
Leishmania se înmulţeşte în macrofage, iar Plasmodium în hematii.
• Pentru metazoare, puterea patogenă este în relaţie iniţial cu ciclul de migrare în organism, iar apoi
cu sediul fixării formelor adulte.

14
Răspunsul imun antiparazitar
Răspunsul imun antiparazitar este mai slab decât cel din infecţiile bacteriene sau
virale. Majoritatea infecţiilor parazitare cronicizează, deoarece răspunsul imun nu elimină
completă parazitul.
În cursul infecţiilor parazitare se constată activarea atât a RIU cât şi a celui mediat
celular.
LTH coordonează ambele tipuri de răspuns imun:
• LTH2 sintetizează citokine care stimulează diferențierea LB în plasmocite producătoare de
IgE și stimulează producţia și activarea eozinofilelor și mastocitelor.
• LTH1 sintetizează citokine care recrutează LTC, cu acțiune împotriva paraziților
intracelulari.
RIU împotriva paraziților extracelulari (în special helminți) este caracterizat de titruri
înalte de IgE, care se atașează de antigenele de suprafață ale paraziților.
Mastocitele se leagă de IgE prin FcεR de pe membrană. Ele eliberează factori activatori
pentru eozinofile, precum și histamină care produce bronhoconstricție, hipersecreție de mucus,
accelerarea tranzitului intestinal, procese prin care se elimină paraziții din tubul digestiv și
arborele bronșic.
Eozinofilele activate exprimă pe suprafaţă FcεR prin care se leagă de IgE fixate pe
suprafața paraziților. După ataşare, eozinofilele eliberează din granulații mediatori chimici,
care pot determina moartea parazitului prin ADCC. Cel mai important mediator eozinofilic
este proteina bazică majoră (MBP – major basic protein), cu rol toxic împotriva helminţilor.
Mediatorii eliberați de eozinofile pot distruge învelișul paraziților (integumentul), care este
rezistent la substanțele eliberate de neutrofile și macrofage. ADCC este cel mai important
mijloc de apărare antiparazitar.

Apărarea imună împotriva fungilor

La apărarea antifungică participă fagocitoza, imunitatea nespecifică şi imunitatea
mediată
celular:
• Pielea şi mucoasele constituie o barieră mecanică şi fizico-chimică eficientă împotriva
fungilor.
• Mecanismul principal al răspunsului imun antifungic este de tip celular, reprezentat de
hipersensibilitatea întârziată la antigenele fungice. LT sensibilizate la antigenele fungice
eliberează citokine, care stimulează macrofagele, care la rândul lor vor distruge fungii.
• Fagocitoza realizată de PMN şi de macrofage joacă un rol important în apărarea contra
infecţiei cu unii fungi (ex. Candida, Aspergillus).

15
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie LP. 1
(sem. II)

Provocările sistemului imunitar

Sistemul imunitar uman cuprinde mecanisme complexe de apărare, care sunt absolut necesare
supraviețuirii într-un mediu în care există permanent provocări majore de natură biologică.
Existența unui organism este condiționată de răspunsul la aceste provocări, cele mai importante
fiind:
• Relația cu microorganismele înconjurătoare;
• Interacțiunea cu diverse molecule provenite din mediul extern sau intern;
• Apariția de celule anormale în țesuturile proprii.

Relația cu microorganismele înconjurătoare

Interacțiunile noastre cu microorganismele din același habitat sunt extrem de diverse.
Organismul uman poate veni în contact cu microorganisme extrem de diferite, atât din punct
de vedere al dimensiunilor cât și al mecanismelor de replicare. În decursul vieții organismul
uman poate veni în contact cu:
• Virusuri (cu dimensiuni între 5 - 500 nm);
• Bacterii (cu dimensiuni între 500 nm - 10 μm)
• Fungi (cu dimensiuni între 2 μm - 20 mm)
• Protozoare (cu dimensiuni între 10 μm - 50 μm)
• Paraziți pluricelulari (cu dimensiuni între 1 mm - 20 m).
Între acestea și organismul uman se pot instala relații complexe, care variază de la indiferență,
ajutor reciproc până la agresivitate și care necesită existența unui sistem de apărare capabil de a-
și nuanța de fiecare dată tipul de răspuns. Au fost descrise următoarele tipuri de relații
posibile:
• Comensalism – microorganismele beneficiază de pe urma interacțiunii, fără a produce
efecte negative sau pozitive asupra gazdei;

16
• Simbioză – atât gazda cât și microorganismele beneficiază în urma interacțiunii;
• Oportunism – microorganismele sunt puţin virulente şi devin patogene numai când
apărarea organismului este deficitară;
• Patogenitate – microorganismele au capacitatea să depășească barierele fizice ale gazdei și
sistemele de apărare locale și pătrund în mediul intern, unde se multiplică și produc
distrugeri tisulare.
În prezent este recunoscut rolul extrem de important al florei bacteriene care colonizează
tegumentele și mucoasele, în special cea digestivă. Tegumentele și mucoasele reprezintă
principalele porți potențiale de intrare pentru agenții patogeni. Pentru un adult de înălțime
medie, suprafața mucoaselor este de aproximativ 400 m2, iar cea a tegumentului de aproximativ
2 m2. În decursul evoluției filogenetice, la nivelul acestor porți de intrare s-au adaptat să
supraviețuiască numeroase tipuri bacteriene (1000-1150 de specii diferite), care reprezintă unul
dintre cele mai complexe ecosisteme cunoscute în natură și care oferă numeroase beneficii
organismului uman. Numărul de bacterii aflate la nivelul mucoaselor tubului digestiv este
estimat la 1013, fiind aproximativ egal sau mai mare decât numărul total al celulelor din
organismul uman.
Supraviețuirea noastră pe termen lung nu ar fi posibilă în absența acestor specii bacteriene, care
au multiple roluri benefice:
• Împiedică multiplicarea altor specii patogene, mai puțin adaptate condițiilor locale;
• Contribuie la dezvoltarea arhitecturii intestinale;
• Stimulează permanent sistemul imunitar al întregului organism;
• Asigură gazdei unele micronutriente esențiale, cum ar fi anumite vitamine (acidul folic,
vitamina K, unele vitamine din complexul B);
• Metabolizează componente alimentare nedigerabile, de exemplu unele polizaharide
vegetale (celuloza).
Una dintre cele mai importante provocări ale sistemului imunitar este aceea de a recunoaște și
distruge microorganismele cu potențial patogen, menținând în același timp o relație de
echilibru cu flora bacteriană normală aflată la nivelul porților de intrare.

Interacțiunea cu molecule provenite din mediul extern sau intern

În afara microorganismelor patogene, o serie de molecule mici (cu masă sub 900 daltoni),
peptide sau proteine, pot produce leziuni tisulare sau pot întrerupe anumite căi de comunicare
intercelulare sau intracelulare, cu consecințe ce pot merge până la deces:

17
• Toxinele – sunt substanțe cu origine bacteriană, fungică, vegetală sau animală; cele mai
multe au structură proteică;
• Prionii – sunt proteine infecțioase, de origine endogenă sau exogenă, cu structură
tridimensională anormală, care se acumulează în țesutul nervos și pot determina decesul
prin leziuni neuronale;
• Diverse medicamente sau alte substanțe chimice de origine exogenă;
• Diverse proteine de origine endogenă, generate în timpul anumitor procese patologice.

Apariția de celule anormale la nivelul țesuturilor

La nivelul diverselor țesuturi pot apărea următoarele tipuri de celule cu caracteristici deosebite
față de celulele normale din țesutul respectiv:
• Celule infectate cu virusuri sau alte microorganisme cu dezvoltare intracelulară;
• Celule neoplazice;
• Celule aduse în organism prin transplant.

Celulele umane pot fi infectate cu virusuri sau cu diverse alte microorganisme cu structură mai
complexă, cum ar fi unele specii bacteriene (de exemplu Chlamydophila pneumoniae,
Rickettsia conorii, Legionella pneumophila) sau chiar paraziți intracelulari (de exemplu
Toxoplasma gondii, Plasmodium malariae). Strategia lor de replicare oferă avantaje
importante microorganismelor, pentru că beneficiază de resursele interne ale celulelor
(nutrienți, acizi nucleici, aparat replicativ ribozomal) și nu pot fi recunoscute și eliminate de
structuri importante ale sistemului imun, cum ar fi complementul sau anticorpii. Din aceste
motive celulele infectate reprezintă de fapt surse de infecție pentru celulele înconjurătoare, iar
sistemul imunitar are sarcina să le identifice rapid și să le elimine.
Patogeneza cancerului este complexă și incomplet elucidată până în prezent. Trăsăturile
esențiale ale celulelor neoplazice sunt capacitatea de înmulțire necontrolată, care apare prin
alterarea mecanismelor de control ale proliferării celulare (exces de proliferare) sau ale
apoptozei (deficit al apoptozei) și blocarea diferențierii celulare. Pierderea controlului asupra
acestor procese apare ca urmare a acumulării anumitor mutații la nivelul codului genetic, la
nivelul unor gene numite proto-oncogene, care dacă se alterează devin oncogene. Modificările
la nivelul ADN apar foarte frecvent – se consideră că, în medie, fiecare celulă din organismul
uman suferă zilnic aproximativ 105 mutații ale genomului. Acestea apar de obicei spontan,
produse de factori cum sunt căldura excesivă, radicalii de oxigen, erorile metabolice, mici doze

18
de radiații, razele ultraviolete, contactul cu unele substanțe din mediul extern. Nucleotidele pot
fi alterate prin reacții de oxidare, metilare sau hidroliză. Se estimează că 99,9% din aceste
mutații spontane sunt imediat reparate de sistemele enzimatice intranucleare de reparație a
ADN. Mai puțin de 1/1000 dintre mutații devin permanente. Factorii care cresc riscul mutațiilor
periculoase sunt: infecțiile cu anumite virusuri, iradierea și contactul cu substanțele
cancerigene. Cu toate acestea procesele neoplazice apar rar, pentru că la nivel intracelular
există multiple mecanisme de control antitumorale.
În cazul în care modificările sunt multiple și este depășită capacitatea de reparare, sunt activate
alte mecanisme intracelulare, care induc apoptoza, eliminând astfel celula respectivă. În
schimb, mutațiile situate la nivelul mecanismelor de reparare și mai ales cele din cadrul
mecanismelor care controlează apoptoza se asociază cu un risc major de transformare
neoplazică.
În cazul apariției celulelor canceroase sistemul imunitar local trebuie să le recunoască și să le
elimine rapid, evitând astfel proliferarea și procesul de metastazare. Recunoașterea celulelor
tumorale se bazează pe faptul că ele apar în urma unor procese de mutație a genelor și capătă
caracteristici noi, printre care capacitatea de a sintetiza proteine diferite față de celulele
normale.
Acest proces de recunoaștere a celulelor cu caracteristici diferite față de normal reprezintă o
altă provocare importantă pentru sistemul imunitar. Rolul de supraveghere antineoplazică al
acestuia este incomplet clarificat.
Și celulele aduse în organism prin transplant sunt recunoscute ca având caracteristici diferite
față de structurile tisulare proprii și vor fi eliminate prin mecanisme diverse. În această situație
activarea sistemului imunitar are un impact negativ, iar în practica medicală sunt folosite
medicații imunosupresive (în principal corticoizi, ciclosporină, antibiotice din clasa
macrolidelor – tacrolimus, inhibitori ai sintezei nucleotidelor – azatioprină, terapii biologice)
pentru a evita distrugerea organului sau a țesutului transplantat. Indiferent de poarta de intrare
și de natura agentului agresor, dacă acesta acționează cu intensitate mare, în organism vor apare
leziuni tisulare și /sau diverse tulburări ale homeostaziei interne. Organismul va declanșa
mecanisme de limitare a distrugerilor tisulare, eliminare a agentului patogen și reparație
ulterioară. Sistemul imunitar are rolul esențial în cadrul procesului de distrugere a agenților
patogeni de natură biologică, indiferent de tipul acestora.

19
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie LP. 2
(sem. II)

Teste de diagnostic care se bazează pe specificitatea reacției

antigen-anticorp

Noţiunile de imunologie fundamentală sunt aplicate în practica medicală în scop diagnostic.

Ca orice test de diagnostic, și testele imunologice prezintă sensibilitate și specificitate.
Sensibilitatea unui test este definită prin procentul de pacienți la care testul este pozitiv din
totalitatea pacienților care prezintă boala. Altfel spus, un test este cu atât mai sensibil cu cât va
identifica mai mulți pacienți din totalul pacienților cu boala respectivă. Un test foarte sensibil nu
trebuie să dea rezultate fals negative. Specificitatea este definită ca procentul de pacienți la care
testul este negativ și care nu prezintă boala; cu cât un test este mai specific, cu atât va exclude
mai mulți pacienți care nu au boala respectivă, adică nu va furniza rezultate fals pozitive.
Majoritatea metodelor imunochimice de diagnostic se bazează pe proprietatea sistemului de
apărare specifică (adaptativă) de a genera anticorpi sau receptori capabili să recunoască doar
un singur tip de antigen.

Pornind de la conceptul de specificitate, metodele de imunodiagnostic folosesc ca principiu de

bază interacțiunea antigen-anticorp prin intermediul căreia se pot identifica antigene sau
anticorpi în sânge sau în alte produse biologice, condiţia necesară fiind cunoaşterea structurii
unice a moleculei de identificat. Din perspectiva interacțiunii investigate prin reacția antigen-
anticorp, atât antigenele, cât și anticorpii pot fi denumiți, generic, “ținte”.

Legarea antigenelor de anticorpi este determinată de interacţiunea specifică dintre epitopul

antigenului şi situsul combinativ (paratopul) anticorpilor. Din punct de vedere chimic această
legătură este specifică, reversibilă şi exotermică. În procesul de legare intervin 4 tipuri de forţe
chimice: legăturile de hidrogen, legăturile electrostatice, forţele van der Waals și legăturile
hidrofobe. Intensitatea forţelor de legare între antigen şi anticorp este măsurată de afinitate.
Afinitatea depinde în primul rând de complementaritatea 3D dintre paratop şi epitop; cu cât

20
paratopul are o structură care poate crea mai multe legături cu epitopul, cu atât afinitatea este
mai mare.

Rapiditatea desfășurării reacţiei antigen-anticorp este măsurată de aviditate. Aviditatea depinde

de o serie de factori, printre care: afinitatea, numărul de epitopi, temperatura, constanta de
asociere, valenţa anticorpilor și pH-ul. Reacţia antigen-anticorp poate fi valorificată în ambele
sensuri: atât pentru identificarea antigenului țintă necunoscut (în acest caz kitul testului conține
anticorpi cunoscuți), cât și pentru identificarea prezenței unor anticorpi (kitul testului conține
antigenul cunoscut). Detectarea şi dozarea antigenelor reprezintă diagnosticul direct (în cazul
cel mai frecvent, în care proba biologică este serul, metoda se numește seroidentificare).
Detectarea şi identificarea titrului de anticorpi din serul pacientului se numeşte serodiagnostic.
Pentru simplificare, termenul de “ținte”, va desemna, după caz, ori antigenul, ori anticorpul
atunci când metodele pot fi utilizate atât pentru seroidentificare cât și pentru serodiagnostic.

Metodele de imunodiagnostic au o largă aplicabilitate în depistarea reactivității umorale la

patogeni dar și în identificarea unor tipuri de celule (celule tumorale, celule implicate în
autoimunitate ș.a).
Metodele de detecție a interacțiunii antigen-anticorp sunt foarte variate. Cele mai frecvent
utilizate sunt:
• Identificarea directă. Unele reacţii antigen-anticorp pot fi identificate direct macroscopic;
astfel sunt precipitarea sau aglutinarea complexelor imune, liza unor celule purtătoare de
antigene pe membrană (bacterioliză, hemoliză etc).
• Chemiluminiscența. Metoda se bazează pe emisia de radiație ultravioletă, vizibilă sau
infraroșie ca urmare a reacției chimice a două molecule. Emisia de radiație este direct
dependentă de reacția chimică și nu necesită niciun fel de stimul de excitare extern, ca în
reacția de fluorescență. Anticorpii care detectează ținta sunt legați de o enzimă. Proprietatea
specifică a acestei enzime este catalizarea unei reacții de transformare a substratului într-
un alt compus, cu emisia unui foton. Fotonii sunt înregistrați de un instrument de detecție
a luminiscenței. Principalul substrat de reacție utilizat este luminolul. Tehnica poate detecta
cantități foarte mici de molecule țintă, iar luminiscența este în relație liniară cu cantitatea de
molecule țintă.
• Nefelometria. Nefelometrul este un aparat care măsoară gradul de precipitare a complexelor
imune prin dispersia luminii ce străbate proba. În nefelometru proba este introdusă între

21
 sursa de lumină și detectorul de lumină. Principiul metodei este modificarea proprietăților
optice ale suspensiei ca urmare a formării de complexe imune datorită interacțiunii dintre
antigen și anticorpi. Cu cât cantitatea de anticorpi din suspensie e mai mare, cu atât
precipitarea va fi mai intensă și, implicit, dispersia complexelor va fi mai mică.
• Imunofluorescența. Se bazează pe marcarea cu fluorocrom, o substanţă fluorescentă, a
anticorpilor. Imunofluorescența se bazează pe proprietatea substanței fluorescente de a
emite radiații luminoase sub acțiunea unei radiații (ultraviolete, laser), spre deosebire de
chemiluminiscență, în care emisa de lumină este spontană. Metoda este sensibilă și destul de
specifică, dar necesită echipamente relativ costisitoare (microscop cu fluorescență). Fiind
un test calitativ, implică un grad de imprecizie în evaluarea rezultatului. Este utilizată în
imunohistochimie sau pentru seroidentificare.
• Marcarea radioactivă. Metoda de identificare a anticorpilor sau a antigenelor se bazează
pe măsurarea reactivității compusului de identificat cu un ligand radioactiv utilizat în
reacție. Se folosesc kituri de identificare cu godeuri a căror suprafaţă prezintă antigene
fixate, cunoscute. Se adaugă serul care conţine anticorpii de testat, care se combină cu
antigenele omoloage. După spălare se adaugă un ligand radiomarcat şi, după eliminarea
excesului de izotopi, se măsoară radioactivitatea, care este proporţională cu concentraţia de
anticorpi. Eforturile de diminuare de expunere la radiații a personalului care lucrează în
laborator au dus la utilizarea mai redusă a acestei tehnici.

Testele imunologice pot fi cantitative și calitative. Testele calitative identifică prezența

moleculei țintă, în timp ce testele cantitative se exprimă prin titrul de anticorpi.
Titrul de anticorpi reprezintă cea mai mică concentrație de anticorpi care detectează prezența
antigenului în proba biologică respectivă. Pentru măsurarea titrului de anticorpi, serul
pacientului este diluat în serii succesive (1:2, 1:4, 1:8, 1:16... și așa mai departe). Valoarea
titrului este dată de diluția cea mai mare în care sunt detectați anticorpii, prin metoda de detecție
utilizată (colorimetrică, fluorescență, nefelometrică etc). De exemplu, dacă anticorpii au fost
detectați la diluția 1:32, înseamnă ca au fost detectați în probele cu diluție 1:2, 1:4, 1:16 și 1:32 și
titrul de anticorpi este 32. Altfel spus, valoarea titrului reprezintă gradul de diluție a probei în
care mai este detectabil un anumit nivel de anticorpi. De aceea, valoarea titrului depinde nu
numai de cantitatea de anticorpi din ser, ci și de sensibilitatea metodei de detecție. De
asemenea, rezultă că pragul la care este situat titrul (valoare considerată normală) pentru a
interpreta o reacție ca fiind pozitivă, va influența sensibilitatea și specificitatea metodei.

22
Majoritatea testelor imunochimice dau rezultate în unități de masă în urma generării unei curbe
standard.
Evaluarea interacțiunii specifice antigen-anticorp se face diferit, în funcție de anticorpii utilizați
în reacție.
Astfel, evaluarea se poate face prin:
• Măsurare noncompetitivă: substratul de reacție leagă ținta din proba biologică (antigenul
sau anticorpii); în a doua etapă sunt utilizați anticorpi (de obicei marcați) în exces care se
vor lega de ținta de diagnostic fixată pe substrat. Se măsoară astfel gradul de ocupare a
situsurilor țintei.
• Măsurare competitivă: substratul de reacție leagă ținta din proba biologică (antigenul sau
anticorpii); în a doua etapă se utilizează anticorpi față de țintă și se măsoară situsurile libere
ale țintei.

23
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie LP. 3
(sem. II)

Reacții imunologice utilizate în metodele de imunodiagnostic

Metodele clasice de diagnostic imunologic sunt reprezentate de reacția de fixare a

complementului, reacția de aglutinare și reacția de precipitare. În varianta lor inițială, descrisă
mai jos, sunt din ce în ce mai rar utilizate în practică. Metodele moderne de diagnostic au
asociat reacției de bază tehnicile de detecție automată descrise mai sus sau au adăugat elemente
tehnologice noi care permit o prelucrare simultană și rapidă a unui număr mare de probe
biologice.

Reacţia de fixare a complementului

Principiu: Reacţia de fixare a complementului (RFC) se bazează pe proprietatea sistemului
complement de a interacţiona cu fragmentul Fc al anticorpilor de tip IgM şi IgG, cu condiţia
ca aceştia să fie fixaţi pe antigenele specifice. Fc determină activarea componentei C1 a
complementului, cu iniţierea cascadei pe calea clasică, ceea ce duce la formarea complexului
de atac membranar care determină liza microorganismului respectiv.
Descriere: În RFC toate componentele utilizate sunt în acelaşi volum şi sunt mai întâi titrate,
pentru aprecierea dozelor de lucru. În plus, în reacție se folosesc martori pentru toate
componentele.
RFC se efectuează în două etape, după cum urmează:
1. Etapa inițială de formare in vitro a complexelor imune:
• Se pune în contact antigenul 1 (care poate fi necunoscut sau folosit pentru diagnostic) cu
anticorpul 1 (care poate fi serul cunoscut sau al pacientului).
• Se adăugă complement.
• Amestecul este incubat o oră la 37 grade Celsius.
Dacă există antigene şi anticorpi complementari se vor forma complexe imune care vor fixa
complementul. Reacţia de fixare este însă invizibilă macroscopic. Pentru a pune în evidenţă
legarea complementului se foloseşte a doua etapă.

24
2. Etapa de identificare a complexelor imune:
• Se adăugă la amestecul prezentat mai sus hematii de berbec (care reprezintă antigenul 2)
combinate cu anticorpi specifici (anticorpii 2, serul hemolitic).
• Amestecul este incubat timp de o oră la 37 grade Celsius.
• Amestecul de antigen 2 cu anticorpi 2 reprezintă sistemul indicator.
Interpretarea rezultatelor:
• Dacă componentele sistemului complement au fost fixate în prima etapă (ceea ce presupune
formarea complexelor imune cu antigenul de identificat) nu mai există suficient
complement pentru a determina hemoliză în etapă a doua. Astfel, absenţa hemolizei indică
pozitivitatea testului.
• În schimb, prezenţa hemolizei arată faptul că nu au fost fixate componentele sistemului
complement în prima etapă, pentru că nu a existat o relaţie de legare a antigenelor cu
anticorpii. În acest caz, testul este considerat negativ.
Utilizare: RFC se poate folosi pentru a identifica atât antigene cât şi anticorpi şi, de aceea este
un test cu utilizare largă în diagnosticul bolilor infecţioase. Este utilă mai ales în situațiile în
care complexul antigen anticorp nu precipită și nu poate fi măsurat prin reacția de precipitare
sau prin alte teste simple.
Exemplu: În infecția cu Mycoplasma pneumoniae, RFC poate obiectiva prezența anticorpilor
de tip IgG și IgM anti-antigen glicolipidic. Sensibilitatea este foarte mare (90%) la un titru mai
mare de 1/64, dar faptul că acest test nu distinge între infecția acută și cronică îi limitează
valoarea diagnostică. Pentru diagnostic este necesară efectuarea unui test suplimentar (de
exemplu, un test ELISA, care identifică cu mare sensibilitate IgM) sau efectuare acestui test în
dinamică.
Limite: sensibilitatea RFC în detectarea anticorpilor este, în general, mai mică decât a
hemaglutinării, dar mai mare decât a reacției de precipitare.

Reacţia de aglutinare
Principiu: Reacţia de aglutinare se bazează pe proprietatea anticorpilor cu valențe multiple de a
lega concomitent mai multe antigene. Fenomenul de legare încrucișată (cross-link) duce la
gruparea antigenelor în soluţia respectivă, proces care, dacă atinge o anumită amploare, devine
vizibil macroscopic. Anticorpii cu valențe multiple se numesc aglutinine; teoretic, orice
anticorp poate determina aglutinarea antigenelor cu care vine în contact, dar cel mai frecvent
aceștia sunt din clasa IgM. Antigenele care participă la reacția de aglutinare se numesc

25
aglutinogene. Aglutinogenele aparțin unei structuri celulare (hematie, bacterii, unele virusuri)
sau sunt atașate unor particule (latex). Dacă antigenele aparțin unui eritrocit, reacția se numește de
hemaglutinare. Diferența între reacția de aglutinare și cea de precipitare (descrisă mai jos)
constă în diferența de dimensiuni a structurilor de suport a antigenelor. În reacția de aglutinare,
acestea au dimensiuni mai mari și sedimentează mai ușor. În reacția de precipitare, antigenele
sunt solubile și nu sedimentează; de aceea, pentru ca reacția să devină vizibilă este nevoie de
o cantitate mai mare de antigene în proba biologică. În consecință, metodele de aglutinare au
o sensibilitate mai mare comparativ cu cele bazate pe reacția de precipitare.
Descriere: Aglutinarea se poate efectua pe plăci cu godeuri, în tuburi sau pe lame.
Reacțiile de aglutinare pot fi de două tipuri:
• Directe – se bazează pe combinarea directă între antigenele din proba biologică
(aglutinogenele) cu anticorpii din kitul de diagnostic (aglutinine). Aglutinogenele se găsesc
în mod normal pe suprafața celulelor respective (hematii, bacterii, etc). Se pune în contact
proba (de ex. ser) cu aglutininele. Are loc crosslink-area, cu aglutinarea particulelor, care
semnifică o reacție pozitivă.
• Indirecte – utilizează un substrat artificial (de obicei particule de latex) pe care sunt fixați
anticorpii sau antigenele ce sunt puse în contact cu proba biologică. Particulele de latex
acoperite cu antigene sau anticorpi fac mai uşor vizibilă reacţia. Utilizarea substratului
artificial permite reproductibilitatea, stabilitatea chimică, stocarea mai ușoară și citirea
rapidă a reacțiilor. Sunt utile în bolile infecțioase, unde sensibilitatea și specificitatea lor
poate ajunge la 80-90%. Sunt mult mai ieftine și mai rapid de realizat decât testele ELISA
sau Western blot.
Utilizare: Identificarea grupelor sanguine, identificarea unor specii bacteriene, diagnosticul
anemiilor hemolitice. Exemple:
• Identificarea grupelor de sânge. Eritrocitele diverselor persoane pot avea pe suprafaţă
antigene numite A sau B, caredetermină tipul grupei de sânge. Persoanele care nu au pe
suprafaţă niciunul dintre aceste antigene aparțin grupei 0, iar cele care le prezintă
concomitent pe ambele, grupei AB. Identificarea grupei de sânge se bazează pe punerea în
contact a eritrocitelor pacientului cu anticorpi anti-A şi anti-B din clasa IgM. Prezenţa
aglutinării în cazul anticorpilor anti-A indică prezenţa pe suprafaţa eritrocitului a
antigenului A (grupa A de sânge). Aglutinarea cu anticorpi de tipul anti-B indică grupa B
de sânge. Lipsa aglutinării apare la persoanele cu tipul 0. Persoanele cu grup AB
aglutinează cu ambele tipuri de anticorpi.

26
• Diagnosticul bolilor infecțioase. Exemple: Standardul de aur al diagnosticului serologic al
brucelozei este testul de aglutinare pe coloane, a cărui sensibilitate variază între 82.6% și
95.6% în funcție de pragul la care este definit titrul de anticorpi pentru care testul este
considerat pozitiv și de prevalența bolii în populație. După cum s-a arătat mai sus,
sensibilitatea unei metode reflectă gradul de acuratețe a detectării tuturor cazurilor pozitive,
iar specificitatea poate fi considerată acuratețea de eliminare a cazurilor negative.
Sensibilitatea și specifictatea nu cresc însă paralel una cu cealaltă. De aceea, la orice
investigație serologică este necesară stabilirea pragului optim prin evaluarea
corespondenței cu metodele directe de diagnostic (cultivarea germenului respectiv).
• Identificarea hemolizei imune. Aceasta se poate realiza prin cele două variante de efectuare
a testului Coombs. Tehnica directă depistează prezența de anticorpi fixaţi de hematii.
Hematiile de cercetat sunt puse în contact cu un ser test (antiserul) ce conţine anticorpi
antiimunoglobulină umană (de obicei anti-IgG) sau anticomplement (fracțiunea C3).
Antiserul nu are capacitatea de a aglutina hematiile normale ci reacţionează doar cu
hematiile pe care sunt fixaţi anticorpi. Aglutinarea este vizibilă macroscopic. Testul este
util în diagnosticul anemiilor hemolitice de cauză imunologică. Până la 10% din anemiile
hemolitice autoimune dau o reacție de aglutinare directă negativă, deoarece sunt reacții
mediate de IgA sau de IgG cu afinitate scăzută cu serul test. În aceste situații se apelează
la metode care utilizează antiseruri mono-specifice anti IgA, aglutinarea pe coloane sau
citometria de flux. Tehnica indirectă identifică anticorpi liberi în serul pacientului. În prima
etapă se adaugă hematii, de care se leagă anticorpii liberi, în cazul în care sunt prezenţi. În
a doua etapă se adaugă serul antiimunoglobulină care este folosit şi în tehnica Coombs
directă, care provoacă reacţia de aglutinare. Un exemplu de utilizare a acestei reacţii este
testarea pentruanticorpii anti-Rh, responsabili de apariţia procesului de incompatibilitate
materno-fetală.
• Testul Waaler-Rose. Factorii reumatoizi sunt anticorpi (de obicei IgM) îndreptați împotriva
fragmentelor Fc ale IgG. Ei apar mai ales în poliartrita reumatoidă, dar și în alte colagenoze.
Testul Waaler-Rose este un test de aglutinare a serului pacientului (ce conține IgM) cu
hematiile de oaie acoperite cu IgG de iepure. Este pozitiv în poliartrita reumatoidă dar
uneori și în alte afecțiuni autoimune. Rezultate fals pozitive mai frecvente apar la fumători
și la marii consumatori de cafea.
• Determinarea D-dimerilor. Prezența D-dimerilor este importantă în diagnosticul unei
tromboze, deoarece un nivel normal de D-dimeri exclude, practic, această afecțiune. Testul

27
 de aglutinare latex efectuat manual are sensibilitatea mai mică decât testul ELISA în
diagnosticul trombemboliilor pulmonare. Testele automate cu citire imunoturbidimetrică
au însă sensibilitatea apropiată cu cea a testelor ELISA. Principiul acestor teste este
următorul: particule latex acoperite cu anticorpi monoclonali anti-D-dimeri sunt puse în
conatct cu plasma pacientului; în funcție de concentrația D-dimerilor, un număr mai mare
(dacă sunt prezenți D-dimeri în cantitate mare) sau mai mic (dacă D-dimerii sunt în
cantitate mică) de particulele aglutinează. Cu cât aglutinarea este mai intensă, cu atât
suspensia se clarifică mai mult și nivelul de turbiditate scade. Limite: După cum s-a arătat
mai sus, sensibilitatea și specificitatea (comparată, de obicei cu testul ELISA) sunt
variabile.

Reacţiile de precipitare
Principiu: Reacțiile de precipitare se bazează pe faptul că antigenele solubile precipită în
prezența unei concentrații optime de anticorpi specifici. Precipitarea are loc prin formarea unei
reţele tridimensionale de antigene reunite prin anticorpi multivalenți (cel puțin divalenți). Cași în
reacția de aglutinare, antigenele trebuie să fie multivalente.
Descriere: Sunt reacţii ce pot fi efectuate în mediu lichid sau solid. Este necesară folosirea unor
cantităţi optime de anticorpi şi antigene, care permit precipitarea tuturor moleculelor. Excesul
de antigene sau de anticorpi poate bloca fenomenul de precipitare. Difuzia se referă la numărul
de reactanți (antigene și anticorpi) care se deplasează prin mediul de reacție. Difuzia simplă
presupune deplasarea unui singur reactant (de obicei antigenul), iar difuzia dublă deplasarea
ambilor reactanți. În cazul difuziei în tubi, direcția este unică (reactanții se deplasează în sus și,
respectiv în jos, pe o singură direcție); în difuzia în gel, deplasarea este radială.

Sunt mai multe variante de efectuare a reacțiilor de precipitare:

a. Precipitarea inelară este rapidă şi este uşor de realizat, pentru că nu necesită aparatură
complexă. Reacţia presupune următoarele etape:
• Într-un tub cu diametru standardizat se introduce serul imun.
• Pe pereţii tubului se prelinge încet soluţie de antigene, cu ajutorul unei pipete, astfel încât
pipeta să nu vină în contact direct cu serul.
• Dacă anticorpii din ser corespund antigenelor, în zona de separare a celor două lichide se
formează un inel alb care arată precipitarea complexelor imune.

28
b. Reacţia de floculare presupune efectuarea de diluţii succesive din serul imun, la care se
adaugă cantităţi egale de antigene. Probele se introduc în termostat şi se examinează periodic
pentru depistarea tubului în care apare precipitatul – zona de echivalenţă.
c. Precipitarea în mediu solid se efectuează într-un gel prin care antigenele şi anticorpii
difuzează unul spre altul.
Pe măsură ce antigenul și anticorpii difuzează din zona inițială (unde concentrația este
maximă), concentrația lor scade progresiv. În zonele de concentraţie echivalentă se produce
precipitarea, care este vizibilă sub forma unor linii albe-cenuşii. În cazul existenței mai multor
sisteme antigen-anticorp complementare se pot forma mai multe linii de precipitare distincte.
d. Imunodifuzia radială simplă se efectuează pe o placă acoperită cu un strat subțire de geloză
în care se găsesc anticorpi specifici. Este o metodă cantitativă. În stratul de geloză impregnat
cu antiglobuline (anti-IgG) se găsesc godeuri, unde este depus antigenul în concentrații diferite.
Antigenul difuzează radial în geloză într-un interval de timp standardizat. Dacă există
complementaritate antigen-anticorp are loc formarea unor discuri de precipitare, cu suprafaţa
dependentă de concentraţia de antigene din godeu. O curbă standard este definită utilizând
discurile de precipitare ale soluțiilor cu concentrație standard la care se va raporta rezultatul
probei respective.
e. Contraimunoelectroforeza se foloseşte pentru analizarea amestecurilor antigenice complexe.
Utilizează principiul electroforezei, prin care sunt separate diverse molecule cu ajutorul unui
câmp electric, separarea fiind realizată înfuncţie de încărcătura electrică şi masa moleculelor.
Metoda foloseşte o placă de sticlă pe care este turnată geloză, iar antigenele şi anticorpii sunt
dispuşi în rezervoare circulare la o distanţă de 1 cm. La efectuarea electroforezei antigenele,
încărcate negativ, migrează către polul pozitiv întâlnind anticorpii care migrează invers, spre
catod. La locul de interacţiune între antigenele şi anticorpii complementari are loc formarea
liniei de precipitare. Utilizarea reacțiilor de precipitare: În diagnosticul bolilor infecțioase,
pentru determinarea concentrației plasmatice a unor proteine (hormoni, citokine).
Exemplu: Diagnosticul aspergilozei. Imunodifuzia simplă radială este un test diagnostic util în
aspergiloza pulmonară, în special în situațiile în care nu se poate izola specia de Aspergillus
din spută sau din alte lichide biologice (în aspergiloza invazivă). Identifică anticorpii
precipitanți printr-o reacție de imunodifuzie simplă.
Metoda are avantajul unei specificități ridicate, care îi conferă valoarea diagnostică.
Specificitatea se datorează frecvenței reduse a reacțiilor încrucișate. Dezavantajul acestei
metode este sensibilitatea redusă, care a dus la elaborarea unei metode ELISA, mai sensibilă.

29
Exemplul 2: Teste de identificare a fracțiunilor complementului. Testele imunologice de
identificare a fracțiunilor C3, C4 și a factorului B permit diferențierea proceselor
fiziopatologice implicate în activarea sistemului complement. Modificările patologice survin
prin producția crescută sau prin consumul crescut al diferitelor fracțiuni.
1. Fracțiunile scăzute indică un consum excesiv al componentele respective în reacția
imunologică. Dimpotrivă, nivelul normal presupune absența implicării factorului respectiv în
procesul patologic.
• Activarea căii clasice: nivel scăzut de C3 și C4 cu un nivel normal de factor B (prin absența
implicării acestuia în reacția imună). Exemple: lupus eritematos, vasculite.
• Activarea căii alterne: nivel scăzut de C3 și de factor B, cu nivel normal de C4.
• Activarea ambelor căi (clasică și alternă): nivel scăzut de C3, C4 și factor B (prin consum).
Apare în infecțiile grave cu bacterii Gram negative.
2. Creșterea fracțiunilor complementului apare în procesele infecțioase acute sau cronice, în
care sunt implicate toate componentele. Exemplu: reumatismul articular acut.
Limite: reacţiile sunt mai puţin sensibile decât reacțiile de aglutinare, deoarece necesită
prezența unei cantităţi importante de anticorpi în plasma pacientului.

30
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie LP. 4
(sem. II)

Imunodetecția țintelor în celule și țesuturi

Microscopia cu imunofluorescenţă
Principiu: Reacţia antigen anticorp este vizualizată prin marcarea cu un fluorocrom (o substanță
fluorescentă) a anticorpilor specifici. Cel mai frecvent sunt utilizate fluoresceina și rodamina.
Imunofluorescența este studiată cu ajutorul unui microscop special.
Descriere: Există două metode:
• Metoda directă este folosită doar în scop de seroidentificare. Se prepară un frotiu din
materialul care conţine antigene (de exemplu biopsii tisulare, cultură). Peste acest frotiu se
adaugă serul imun specific care conţine anticorpi marcaţi cu fluorocrom. După incubare
preparatul este examinat la microscopul cu imunofluorescenţă. În cazul unei reacţii pozitive
se vizualizează luminiscenţă locală.
• Metoda indirectă este utilizată pentru serodiagnostic sau pentru seroidentificare. Similar
primei metode se pregăteşte un frotiu care conţine antigenele, peste care se aplică anticorpi
nemarcaţi (anticorpii primari). După perioada de incubare preparatul este spălat, astfel încât
anticorpii care nu sunt fixaţi de antigene sunt îndepărtaţi. În următoarea etapă se adaugă
imunoglobuline care recunosc Fc al anticorpilor din probă, marcate fluorescent (anticorpi
secundari), marcaj ce poate fi utilizat și în numeroase alte reacţii. Proba este examinată la
microscopul luminiscent.
Utilizare: În boli infecțioase, autoimune, în neoplazii.
Exemplu: Determinarea anticorpilor antinucleari.
În această situație testul de imunofluorescență este testul de screening. Kitul de diagnostic este o
placă ce conține secțiuni tisulare sau celule peste care se aplică serul de testat. Dacă există
anticorpi antinucleari, aceștia vor fi fixați pe placă. În a doua etapa de lucru se adaugă o soluție ce
conține anticorpi anti-Ig umană, marcați cu fluoresceină ce se vor lega de anticorpii
antinucleari fixați pe placă.

31
După spălare, placa este citită la un microscop fluorescent. Aspectul diferit de distribuție a
imunofluorescenței orientează către un tip de anticorpi. De exemplu, imunoflorescența
omogenă este sugestivă pentru anticorpii anti-ADN monocatenar sau antihistone din lupusul
eritematos sistemic. Fluorescența nucleolară apare în sclerodermie, fiind expresia anticorpilor
anti-ARN.
Limite: Metodele sunt sensibile și specifice, dar necesită echipamente și reactivi costisitori.
Fiind un test calitativ, implică un grad de subiectivitate în evaluarea rezultatului și depinde de
expertiza examinatorului.

Citometria de flux (Flowcitometria)

Principiu: Metodă utilizată pentru identificarea subpopulațiilor limfocitare, bazată pe
măsurarea simultană a fluorescenței mai multor anticorpi marcați. Metoda se bazează pe
cunoașterea antigenelor specifice ale diferitelor tipuri de limfocite: CD19 pentru limfocitele B,
CD3 pentru limfocitele T, CD4 pentru LTH și CD8 pentru limfocitele T citotoxice.
Descriere: Celulele de analizat sunt puse în contact cu diferiți anticorpi marcați cu fluorocrom.
Populațiile celulare sunt apoi antrenate într-un flux unicelular printr-o cameră (denumită
“celula de flux”) străbătută de un fascicul laser care excită fotonii din colorantul fluorescent.
Aceștia vor emite fascicule luminoase cu lungimi de undă diferită, în funcție de tipul de marcaj
al anticorpilor fixați de celule. Fasciculele luminoase sunt captate de un senzor de lumină, care
transformă acest semnal într-un corespondent cantitativ al imunofluorescenței asociate
celulelor respective. Lumina emisă de fluorocrom devine astfel un marker al modului de fixare
a anticorpilor marcați pe diferitele subpopulații celulare care este apoi prelucrat de un sistem
informatic. Celulele sunt separate atât după mărime cât și după granularitate în celule de tip B
sau T, apoi celulele T sunt separate în CD4+ și CD8+.
Utilizare: Flowcitometria are multiple utilizări în cercetare. În practică este utilizată mai ales
în diagnosticul bolilor hematologice și în determinarea populației CD4+ la pacienții cu SIDA.
Limite: Este o metodă mai scumpă decât cea radioimună și decât metoda ELISA.

Tehnici care combină principiul reacției antigen-anticorp cu o altă reacție sau metodă
Tehnica ELISA
Principiu: Tehnica ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) se bazează pe reacția
specifică antigen-anticorp, evidenţiată prin intermediul unor anticorpi marcaţi cu enzime care
produc modificări de culoare ale unui substrat. De aceea este denumită și reacție
imunoenzimatică, deși denumirea reprezintă doar o simplificare a celor 2 principii pe care se

32
bazează tehnica (reacția imunologică între antigen și anticorp și reacția enzimatică asupra unui
substrat care își virează culoarea); în realitate, pacienții cu teste ELISA pozitive pentru anumite
afecțiuni nu au anticorpi sau antigene cu acțiune enzimatică, altfel spus nu există nicio reacție
“imunoenzimatică”.

Descriere: Există două tipuri de tehnici folosite:

• Reacţia imunoenzimatică directă (metoda sandwich) este utilizată pentru identificarea
antigenelor. Utilizează kituri de identificare formate din plăci de polistiren cu pe care se
găsesc godeuri, pe suprafaţa cărora sunt fixaţi anticorpi cunoscuţi. În godeuri se toarnă
soluţia de antigen necunoscut. După incubare, godeurile se spală pentru a îndepărta
antigenele nefixate. În următoarea etapă se adaugă anticorpi marcaţi enzimatic, care se
fixează pe epitopii rămași liberi ai antigenului polivalent legat de anticorpii de pe suprafaţa
godeurilor. După incubare se spală iarăşi godeurile şi se adaugă un substrat cromogen, care
este o substanţă incoloră, dar care devine colorată sub acţiunea enzimei legate de anticorpi.
• Reacţia imunoenzimatică indirectă este utilizată pentru serodiagnostic. Kiturile de
diagnostic conţin godeuri care au pe suprafaţă antigene cunoscute. Serul care conţine
anticorpii de testat se introduce în godeu şi după perioada de incubare se spală şi se adaugă
anticorpi antiimunoglobuline marcaţi cu o enzimă. Acest ligand se fixează de anticorpii
testaţi, după care se adaugă substratul cromogen. Cantitatea de anticorpi se estimează în
funcţie de densitatea optică a lichidului din godeuri.
Utilizare: În diagnosticul bolilor infecțioase, evidențierea autoanticorpilor în boli autoimune
sau neoplazii, a citokinelor inflamatorii. Are avantajul că este o tehnică automată, ce necesită
o cantitate mică de probă biologică.
Exemple: Diagnosticul de hepatită acută de tip A se bazează pe evidențierea prezenței
anticorpilor anti-VHA IgM prin metoda ELISA (testul de tip sandwich), care are o sensibilitate
apropiată de 100%. Diagnosticul de rubeolă: testul ELISA (indirect) utilizează o placă pe care
este fixat antigenul. Serul pacientului este adăugat peste placă; după spălare, anticorpii IgM
fixați (dacă sunt prezenți) în complexe imune vor fi legați de o enzimă specifică ce poate
cataliza și o reacție cromogenă. Intensitatea modificării de culoare este proporțională cu
cantitatea de IgM din ser. Metoda are o specificitate și o sensibilitate de 95-99%, superioare
testului de inhibiție a aglutinării.
Limite: Investiție inițială mare, sensibilitate și specificitate variabile. Contaminarea încrucișată
poate determina erori de diagnostic.

33
Tehnica imunoblot (Western blot)
Principiu: Permite identificarea proteinelor dintr-un amestec combinând 2 criterii de separare:
greutatea moleculară și specificitatea antigenică sau a anticorpilor. De aceea, tehnica este utilă
în determinarea masei relative a unor proteine dintr-un amestec; imunoblotul permite
identificarea cantitativă dar și calitativă a proteinelor (proteine fosforilate, glicozilate, clivate
etc).
Descriere: Tehnica se desfășoară în mai multe etape:
• În prima etapă este realizată o electroforeză în gel a probei de antigene, prin care este
separat complexul antigenic.
• În a doua etapă antigenele separate sunt transferate cu ajutorul unui câmp electric pe o
membrană de nitroceluloză.
• În a treia etapă pe membrana de nitroceluloză sunt aplicați succesiv anticorpi dirijaţi contra
antigenelor, după care se adaugă un conjugat marcat cu o enzimă, care permite detecția
anticorpilor fixaţi. După spălare se adaugă substratul cromogen. În zonele unde există
complexe antigen-anticorp se formează suprafeţe colorate distincte.
Utilizare: Avantajul tehnicii Western blot este că permite identificarea mai multor proteine
simultan, spre deosebire de tehnicile descrise mai sus care identifică o singură proteină. Este
utilizat ca test de confirmare pentru infecția cu HIV, bruceloză etc.
Exemplu: Dacă un pacient are test pozitiv pentru infecția HIV prin testul de screening ELISA,
trebuie efectuat un test imunoblot de confirmare (de certitudine). Testul imunoblot identifică
anticorpi atât anti-HIV1, cât și anti-HIV2. Serul pacientului este pus în contact cu un suport de
nitroceluloză care conține proteine de suprafață și de miez ale HIV, dispuse în funcție de
greutatea moleculară, după migrare electroforetică în gel. Anticorpii din ser se vor lega de
antigen. Ulterior se adaugă în reacție anticorpi anti-IgG umană legați de fosfatază alcalină care
va produce o reacție de culoare în prezența unei soluții de reacție. O reacție pozitivă presupune cel
puțin două benzi de colorare: una în jurul unei proteine din miez și alta în jurul unei proteine de
suprafață ale HIV.
Limite: este o metodă laborioasă, costisitoare și necesită o durată lungă de efectuare.

34
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie LP. 5
(sem. II)

Mecanismele nespecifice de recunoaştere a structurilor non-self

Una dintre cele mai importante provocări ale sistemului imunitar este reprezentată de rata de
replicare a multor agenţi infecţioşi. Unele specii bacteriene îşi pot dubla numărul la fiecare 20-
30 de minute, ceea ce înseamnă generarea a peste 1014 bacterii în prima zi de infecţie, în lipsa
unui răspuns din partea sistemului imunitar. De asemenea, în unele infecţii virale, fiecare celulă
infectată poate genera mii de virioni în decurs de câteva ore. În lipsa unui răspuns imunitar
prompt decesul se poate produce astfel rapid, în interval de ore sau zile.
Sistemul imunitar este format din cele două mari componente menţionate anterior:
componenta înnăscută (nespecifică) şi componenta adaptativă (specifică). Sistemul
imunitar adaptativ este foarte eficient în combaterea infecţiilor virale sau bacteriene, care se
asociază de obicei cu o rată mare de replicare. În plus, sistemul imun adaptativ poate
recunoaşte, în principiu, orice structură antigenică cu care vine în contact. Din păcate, activarea
sistemului imun specific are un timp semnificativ de latenţă, fiind necesare de obicei circa 10
zile pentru ca acesta să devină eficient. În acest interval apărarea este asigurată de către sistemul
imun nespecific, care cuprinde o serie de structuri tisulare, factori solubili (în special cu
structură proteică) şi celule preexistente contactului cu agentul agresor.
Capacitatea de identificare rapidă a agenților patogeni cu viteză de replicare mare este o
condiţie esenţială pentru eficiența sistemului nespecific. Sistemul de recunoaştere nespecifică
se bazează pe existenţa pe membrana celulelor fagocitare implicate în imunitatea nespecifică a
unui grup de receptori cunoscuţi sub acronimul PRRs (pattern recognition receptors). Aceşti
receptori au o variabilitate mult mai redusă față de moleculele de recunoaștere ale sistemului
imun specific. Se estimează că PRRs pot să recunoască circa 103 modele moleculare diferite,
în timp ce sistemul imun specific poate să genereze molecule care recunosc peste 107 antigene
diferite. PRRs recunosc structuri moleculare de pe membranele microorganismelor sau din
interiorul lor înalt conservate filogenetic, adică structuri care s-au modificat foarte puțin în
decursul evoluției speciilor și care sunt comune celor mai multe tipuri de agenţi patogeni.

35
Aceste structuri moleculare sunt cunoscute sub denumirea de PAMPs (pathogen associated
molecular patterns) și nu intră în alcătuirea celulelor umane.
Receptorii din grupul PRRs au un rol cheie în funcţionarea sistemului imunitar nespecific –
prin intermediul acestora organismele vertebratele și nevertebrate (artropodele) identifică rapid
agenţii patogeni care au pătruns în organism. În plus, la fel de important, aceşti receptori
transmit semnale de alarmă către alte structuri specializate ale sistemului imunitar, participând
inclusiv la activarea sistemului imun specific, dacă infecţia este severă.
Recent a fost observat faptul că anumiți receptori din grupul PRRs pot recunoaşte şi molecule
proprii denaturate, rezultate în urma proceselor de distrugere tisulară cauzate de procese non-
infecţioase. Aceste molecule au fost denumite DAMPs (dammage associated molecular
patterns). Astfel, activarea PRRs poate stimula un răspuns imunitar, indiferent dacă leziunea
iniţială a fost cauzată de un agent patogen biologic sau de un agent fizic sau chimic.
Cele mai întâlnite DAMPs sunt:
• ATP - molecula folosită pentru transferul intracelular de energie - prezenţa acesteia în
exteriorul celulelor semnifică distrugere tisulară şi declanşează semnale de alarmă;
• ADN nuclear şi diverse tipuri de ARN;
• ADN mitocondrial;
• Adenozina.

Putem rezuma cele mai importante caracteristici ale PRRs:

• Recunosc tipare moleculare comune mai multor specii de agenţi patogeni;
• Moleculele recunoscute sunt componente esenţiale din structura microorganismelor,
absolut necesare pentru supravieţuirea acestora;
• Nu recunosc structuri moleculare caracteristice celulelor eucariote din organismele
nevertebrate și vertebrate.

Agenții patogeni se pot adapta rapid la diverse condiții de mediu prin procese de mutaţie, ceea
ce le poate oferi avantaje competitive majore în relația cu organismul uman. În alcătuirea
microorganismelor există însă componente esenţiale, care nu pot fi modificate prin procese de
mutaţie fără afectarea integrității agentului patogen respectiv. Un exemplu este
lipopolizaharidul (LPS), o componentă foarte importantă a peretelui extern al bacteriilor Gram-
negative. Orice modificare la nivelul acestei molecule determină liză bacteriană, pentru că LPS
menţine integritatea structurală a peretelui bacterian. Speciile Gram-negative prezintă aceeaşi

36
structură a LPS indiferent de alte caracteristici morfologice. În decursul evoluţiei filogenetice,
organismele pluricelulare, nevertebrate și vertebrate au selectat receptori celulari din clasa
PRRs care recunosc cu afinitate semnificativă LPS, permiţând astfel recunoaşterea tuturor
speciilor bacteriene Gram-negative. Deoarece prezenţa LPS în ţesuturi semnifică o ameninţare
importantă – infecţia cu bacterii cu capacitate distructivă mare – răspunsul imunitar rezultat în
urma activării receptorilor pentru lipopolizaharid va fi foarte intens.

Enumerăm cele mai importante PAMPs, în afara LPS:

• Beta-glucanul – este o componentă majoră a peretelui fungic;
• Acidul lipoteichoic – intră în structura peretelui celular al bacteriilor Gram-pozitive;
• Lipopeptidul – se găseşte pe membrana bacteriilor Gram-negative şi Gram-pozitive, are
rolul de a ancora diverse proteine pe membrană;
• Flagelina – este o proteină ce intră în structura flagelului bacterian, care conferă motilitate
anumitor specii bacteriene;
• ARN dublu spiralat – multe specii de virusuri generează acest tip de ARN în timpul
replicării în celulele infectate; în mod fiziologic acest tip de ARN nu se găseşte în interiorul
celulelor umane.

Receptorii din grupul PRRs se clasifică astfel:

• Solubili – proteinele care intră în alcătuirea sistemului complement, pentraxinele,
colectinele, ficolinele şi anticorpii naturali;
• Membranari – receptorii Toll-like (TLR), dectinele, receptorul manozei, receptorii
scavenger, receptorii formil peptid;
• Intracitoplasmatici – receptorii NOD-like, receptorii RIG-like.

PRRs solubili
Receptorii solubili sunt molecule cu structură proteică ce se găsesc în sânge şi alte lichide
biologice, care se ataşează de PAMPs aflate pe suprafaţa agenţilor patogeni. Cele mai
importante roluri ale acestor receptori solubili sunt:
• Distrugerea membranelor bacteriene;
• Recrutarea de leucocite în ţesuturile infectate;
• Opsonizare - proces care se referă la marcarea agenţilor patogeni pentru fagocitoză.

37
Sistemul complement
Sistemul complement este alcătuit din peste 30 de proteine solubile, care se activează enzimatic
în cascadă. Produşii rezultaţi în urma activării sistemului complement au efecte proinflamatorii
şi antimicrobiene. Există 3 căi majore de activare:
• Calea clasică – este iniţiată de legarea anumitor componente ale sistemului complement de
anticorpii ataşaţi pe suprafaţa agenţilor patogeni;
• Calea alternă – este declanşată de componenta C3b a complementului care se poate lega în
mod direct și nespecific de membranele agenţilor patogeni (C3b este o opsonină);
• Calea lectinei – lectina este un PRRs solubil, care se poate ataşa de suprafaţa
microorganismelor.

Pentraxinele
Pentraxinele sunt proteine cu stuctură pentamerică, se găsesc în plasmă şi pot recunoaşte şi se
pot lega în mod direct de suprafaţa diverselor microorganisme, având funcție de opsonine. Cele
mai importante pentraxine sunt:
• Proteina C reactivă (PCR) – este un reactant de fază acută sintetizat de ficat, care se poate
ataşa pe suprafaţa celulelor lezate, pe resturi celulare şi pe anumite specii de bacterii;
activează sistemul complement pe calea clasică.
• Amiloidul seric P (SAP) – are structură identică cu amiloidul P care se găseşte în ţesuturi;
are funcţii similare cu PCR.
• Pentraxina 3 – este o proteină sintetizată de către celulele fagocitare mononucleare, celule
dendritice, fibroblaste şi celulele endoteliale ca răspuns la stimulii proinflamatori; se poate
lega de anumite microorganisme, activează complementul pe calea clasică şi facilitează
recunoaşterea patogenilor de către macrofage şi celulele dendritice.

Colectinele
Colectinele (collagen-containing C-type lectins) se leagă de PAMPs şi DAMPs cu structură de
oligozaharide sau lipide.
Colectinele au rol de opsonine, favorizând procesul de fagocitoză. De asemenea, pot forma
punţi între două sau mai multe microorganisme patogene, proces numit aglutinare, prin care
este împiedicată deplasarea și multiplicarea acestora în țesuturi. Colectinele care se găsesc în
surfactantul pulmonar au capacitatea de a se lega de lipopolizaharidul bacteriilor Gram-
negative, dezorganizând astfel peretele bacterian și crescând permeabilitatea membranară. În
plus, acestea stimulează îndepărtarea resturilor celulare apoptotice de către macrofage.

38
Colectinele intervin în modularea răspunsului imunitar prin mecanisme multiple. De exemplu,
colectinele din surfactantul pulmonar se leagă de lipopolizaharidul eliberat prin degradarea
bacteriilor în alveole şi inhibă activarea imună declanșată la acest nivel.

Ficolinele
Ficolinele (FCN-1, FCN-2, FCN-3) sunt proteine lectinice care se pot lega de moleculele de
acid lipoteichoic și de cele de N-acetilglucozamină, care se găsesc pe suprafaţa anumitor specii
bacteriene și au rol de opsonine. Pot activa complementul pe calea lectinei.

Anticorpii naturali
Anticorpii naturali sunt proteine cu rol în imunitatea nespecifică, cu structură asemănătoare
anticorpilor sintetizaţi de către sistemul imun specific. Anticorpii naturali au însă o variabilitate
limitată şi se leagă de cele mai multe ori de antigene cu structură glucidică sau lipidică. De
obicei, afinitatea cu care se leagă de aceste antigene este redusă. Aceşti anticorpi sunt produşi
înainte de contactul cu antigenul şi fac parte în general din clasa IgM, care este cea mai eficientă
activatoare a complementului. În prezent se consideră că acești anticorpi au roluri importante
în patogeneza anumitor afecțiuni autoimune.

PRRs membranari
Aceşti receptori se găsesc pe suprafaţa membranelor celulelor imunitare sau pe membranele
anumitor vezicule intracitoplasmatice (endozomi sau fagolizozomi). După contactul cu
antigenele, aceşti receptori transmit semnale activatoare, având drept rezultat activarea unor
programe defensive intracelulare. În funcţie de tipul de receptor şi de celulă pe care acesta se
află, efectele imunologice sunt diferite, mergând de la stimularea recrutării de celule fagocitare
în focarul infecţios şi a fagocitozei, până la eliberarea de citokine. Cei mai importanţi PRRs
transmembranari sunt:
• Receptorii Toll-like
• Dectinele
• Receptorul manozei
• Receptorii scavenger
• Receptorii formil peptid

39
Receptorii Toll-like
Receptorii Toll-like (TLR) au structură proteică. Ei se găsesc mai ales pe suprafaţa celulelor
santinelă care au rol de a supraveghea permanent ţesuturile şi de a identifica rapid potenţialii
agenţii patogeni. Acest rol este îndeplinit de macrofage şi celule dendritice. Receptorii Toll-
like împreună cu receptorii interleukinei-1 (IL-1) formează superfamilia IL-1/Toll-like, numită
astfel deoarece cele două clase de receptori prezintă un domeniu structural comun.
TLR reprezintă una dintre cele mai vechi structuri imunologice din punct de vedere filogenetic,
fiind identificaţi și la speciile nevertebrate. Ei sunt alcătuiţi din:
• Un domeniu extracelular, în care se găsesc segmente care conţin în special aminoacidul
leucină - acestea au rolul de a se lega de PAMPs;
• Un domeniu intracelular - are rolul de a transmite semnale activatoare în interiorul
celulelor.
Până în prezent au fost identificate 10 tipuri de TLR Cele mai multe celule din organismul
uman prezintă pe suprafaţa lor cel puţin un tip de TLR. Celulele sistemului imunitar, în special
celulele dendritice şi macrofagele, conţin o largă varietate de TLR, care sunt distribuiţi atât pe
suprafaţă membranelor, cât şi la nivelul anumitor vezicule intracelulare (endozomi,
fagolizozomi). Receptorii Toll-like care se găsesc pe suprafaţă membranelor au rolul de a
detecta agenţii patogeni extracelulari, în timp ce TLR care se găsesc la nivelul endozomilor sau
fagolizozomilor recunosc microorganismele intracelulare.
În general se consideră că TLR aflaţi pe suprafaţa membranelor celulare sunt buni activatori ai
răspunsului inflamator, în timp ce receptorii care se găsesc la nivel intracelular determină mai
ales un răspuns antiviral.

Dectinele
Dectinele sunt proteine aflate pe suprafaţa membranelor macrofagelor, celulelor dendritice şi
neutrofilelor, care fac parte din familia lectinelor de tip C.
Lectinele sunt proteine care se pot lega de grupări carbohidrat, se întâlnesc la toate organismele
pluricelulare, inclusiv la nevertebrate și îndeplinesc numeroase roluri fiziologice: controlul
sintezelor proteice, favorizează diverse interacțiuni intercelulare și sunt implicate în imunitatea
nespecifică.
Dectinele au rol mai ales în apărarea nespecifică antifungică. Cele de tip 1 se leagă de beta-
glucan, o componentă importantă a peretelui fungic. Dectinele de tip 2 pot lega resturi
manozice de pe suprafaţa Candida albicans. Legarea dectinelor de pe suprafața macrofagelor
și celulelor dendritice determină activarea acestora și eliberarea de citokine proinflamatorii.

40
Receptorul manozei
Acest receptor face parte din familia lectinelor de tip C. El se găseşte în special pe suprafaţa
macrofagelor şi celulelor dendritice. Se poate lega de anumite grupări de tip carbohidrat (cum
ar fi manoza, fucoza, N-acetil glucozamina) care se găsesc ataşate pe proteinele membranare
ale anumitor microorganisme. Este important de menţionat faptul că aceste resturi moleculare
nu se află pe suprafaţa celulelor eucariote, fiind caracteristice doar anumitor specii bacteriene.
Spre deosebire de TLR sau de dectine, activarea acestui receptor nu induce declanşarea unui
răspuns proinflamator ci facilitează fagocitoza microorganismelor respective.

Receptorii scavenger
Similar receptorului manozei, receptorii scavenger nu intervin în declanşarea mecanismelor
inflamaţiei, ci au un rol important în recunoaşterea şi fagocitarea agenţilor patogeni. Sunt
proteine care se găsesc în special pe suprafaţa macrofagelor, care se pot lega de diverse structuri
moleculare specifice patogenilor, cum ar fi beta-glucanul, acidul lipoteichoic şi LPS. De
asemenea, aceşti receptori pot recunoaşte resturi apoptotice celulare sau alte structuri self
degradate, având un rol fiziologic prin favorizarea clearance-ului acestor structuri de către
macrofage.

Receptorii formil peptid

Receptorii formil peptid se găsesc pe suprafața membranelor macrofagelor şi neutrofilelor şi
pot recunoaşte anumite resturi de aminoacizi caracteristice bacteriilor. Resturile de metionină
care prezintă ataşate grupări chimice de tip formil se găsesc doar în proteinele bacteriene,
reprezentând astfel adevărate semnături moleculare bacteriene. Legarea receptorilor formil
peptid de aceste resturi moleculare semnalizează macrofagelor şi neutrofilelor prezenţa
bacteriilor în ţesutul respectiv. Activarea acestor receptori determină în principal stimularea
chemotactismului celulelor fagocitare şi mai puţin eliberarea de citokine proinflamatorii.

PRRs intracitoplasmatici
Pe lângă TLR situaţi pe membranele endozomilor şi fagolizozomilor, în interiorul celulelor
somatice există mecanisme suplimentare de avertizare aparținând sistemului imun înnăscut,
care au apărut ca răspuns la ameninţarea reprezentată de microorganismele cu habitat
intracelular. Acestea sunt reprezentate în principal de virusuri, dar şi de paraziţi sau bacterii
adaptate supravieţuii intracelulare. Replicarea intracelulară poate oferi avantaje competitive

41
importante: aceste microorganisme evită o parte importantă a sistemului imunitar (de exemplu
nu pot fi fagocitate sau nu pot fi neutralizate de către anticorpi) şi în acelaşi timp au acces la
substanţe nutritive şi la anumite structuri intracelulare care le pot favoriza replicarea.
La nivel intracitoplasmatic există două tipuri mari de receptori specializaţi în recunoaşterea
microorganismelor intracelulare:
• Receptorii NOD-like (nucleotide oligomerisation domain contain protein)
• Receptorii RIG-like (retinoic acid inducible gene)

Receptorii NOD-like
Aceşti receptori pot coopera cu TLR pentru reglarea răspunsurilor proinflamatorii şi
apoptotice. Sunt structuri moleculare înalt conservate în decursul evoluţiei filogenetice, care se
găsesc atât la nivelul celulelor cu rol imunitar (limfocite, celule dendritice, macrofage) cât şi
în citoplasma celulelor somatice (de exemplu celule epiteliale). Există peste 20 de tipuri diferite
de receptori NOD-like.
Legarea agenţilor patogeni de aceşti receptori determină declanşarea unui proces de
oligomerizare, în urma căruia mai mulţi receptori NOD-like se leagă unul de altul, formând
complexe de dimensiuni mari. Aceste complexe determină activarea anumitor kinaze
intracelulare, având drept rezultat final activarea expresiei unor gene cu rol inflamator în
anumite celule imune, cum ar fi macrofagele, sau activarea unor gene cu rol de protecţie
intracelulară, cum este cazul celulelor epiteliale. De exemplu, receptorii NOD1 şi NOD2 de la
nivelul celulelor epiteliale intestinale pot recunoaşte fragmente de peptidoglican ce intră în
structura bacteriilor Gram pozitive şi Gram negative, având drept rezultat promovarea unor
răspunsuri celulare care menţin integritatea barierei intestinale şi stimularea activităţii
imunitare locale.

Receptorii RIG-like
Receptorii RIG-like fac parte din sistemul imunitar înnăscut şi sunt specializați în
recunoaşterea virusurilor intracelulare. Aceste proteine pot recunoaşte în mod direct ARN
dublu spiralat de la nivelul citoplasmei celulare, care este o semnătură a virusurilor ARN. De
asemenea pot diferenţia ARN-ul celulei gazdă de cel viral, pe baza unor diferenţe legate de
prezenţa grupărilor fosfat. Ca rezultat al activării acestor receptori sunt activate anumite gene
cu rol în apărarea antivirală, cum ar fi gena care codează interferonul de tip I şi NF-kB.

42
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie LP. 6
(sem. II)

Toleranța imună și răspunsul antineoplazic

Sistemul imunitar trebuie să asigure concomitent supravegherea imună, prin care recunoaşte
moleculele şi celulele nonself şi le elimină, dar şi fenomenul de toleranţă, prin care celulele
proprii şi structurile tisulare nu sunt afectate.
Cel mai mare risc pentru afectarea procesului de toleranţă îl prezintă mecanismele răspunsului
imun specific, deoarece receptorii de recunoaştere a acestuia sunt generaţi aleator, prin procese
de recombinare a unor segmente genetice.
Cele mai importante mecanisme prin care se realizează toleranţa imună sunt:
• În cursul maturării limfocitelor B şi T celulele care recunosc structuri self sunt eliminate
prin apoptoză.
• Deoarece în timpul procesului de maturare limfocitele nu pot veni în contact cu absolut
toate structurile self caracteristice, ci mai ales cu cele care se găsesc în organele limfoide,
există posibilitatea de maturare a unor limfocite cu specificitate pentru anumite molecule
proprii. Din acest motiv celulele imunităţii specifice prezintă un trafic restrâns, circulând
doar în sânge, limfă şi organele limfoide secundare. Acest mecanism este valabil doar
pentru celulele naive, care nu au venit încă în contact cu antigen.
• Pentru a putea trece în ţesuturi, limfocitele efectoare trebuie activate, proces care necesită
o dublă stimulare: cea antigenică şi cea prin intermediul celulei prezentatoare de antigen,
care oferă semnale suplimentare de activare.

Mecanisme patogenice de apariţie a cancerului

Fenomenele neoplazice reprezintă consecinţa afectării mecanismelor de control a proliferării.

Fiecare celulă prezintă mecanisme care promovează proliferarea celulară precum şi căi
intracelulare de limitare a multiplicărilor.
Proliferarea celulară este foarte importantă în procesele de creştere şi maturizare. La adulţi în

43
cele mai multe ţesuturi proliferarea încetează, organele păstrându-şi aceeaşi dimensiune toată
viaţa. Există însă ţesuturi care proliferează încontinuu: pielea şi mucoasele, unde în mod
fiziologic proliferarea accentuată apare în tegumente și mucoase, aceasta fiind explicată prin
faptul că există un grad accentuat de descuamare la acest nivel.
Neoplaziile sunt consecinţa perturbării echilibrului între proliferarea celulară și controlul
diviziunilor.
Deoarece controlul proceselor de diviziune se bazează pe căi de transmitere intracelulară
mediate de proteine, iar acestea sunt codate specific de anumite gene. Astfel, proliferarea
necontrolată este rezultatul afectării anumitor gene care coordonează procesele intracelulare de
diviziune. Aceste gene normale se numesc protooncogene, pentru că au potenţialul prin
mutaţii să devină gene generatoare de cancer (oncogene).
Pentru că mutaţiile la nivelul genomului sunt evenimente frecvente, supravieţuirea celulară se
bazează pe două sisteme foarte eficiente de control:
• procese de reparare a mutaţiilor;
• mecanisme de răspuns în momentul în care procesele de reparare sunt ineficiente.

Sistemele intranucleare de reparaţie sunt alcătuite din enzime intranucleare care recunosc
modificările la nivelul ADN şi le remediază. Marea majoritate a mutaţiilor sunt astfel anulate,
cu condiţia ca acestea să fie minore. În cazul unor modificări mai extinse mecanismele de
control pot opri pentru o perioadă proliferarea celulei respective, pentru a oferi răgazul necesar
sistemelor de reparare. Dacă afectare genetică este severă, alte mecanisme pot declanşa
apoptoza celulei respective. Cea mai cunoscută şi studiată componentă a sistemului de apărare
intracelular este proteina p53. Genele care codează sistemele de control se numesc
antioncogene sau gene tumor supresoare.
Cel mai mare risc de apariţie a cancerului este asociat cu mutaţii la nivelul genelor care codează
mecanismele de control. În cazul în care aceste defecte nu sunt rapid reparate celula respectivă
va acumula încontinuu mutaţii. Atunci când sunt afectate şi mecanismele apoptotice există
condiţiile pentru proliferare celulară necontrolată şi apariţia tumorilor. Este important de
subliniat faptul că o singură mutaţie nu este suficientă pentru transformarea unei celule într-
una neoplazică. Se consideră că sunt necesare între 4 şi 7 mutaţii pentru iniţierea unui proces
tumoral. În general procesul neoplazic este o caracteristică a vârstelor mai înaintate, din cauza
timpului necesar pentru a acumula numărul suficient de mutaţii.

44
O altă trăsătură importantă a procesului patologic neoplazic este continua acumulare de mutaţii,
ceea ce face ca celulele rezultate în urma diviziunilor repetate să dobândească caracteristici
morfologice complet noi, ceea ce reprezintă o provocare importantă pentru celulele sistemului
imunitar.

Neoplaziile sunt clasificate astfel: tumori solide și cancere ale sistemului limfatic.
Cancerele solide sunt clasificate de asemenea în funcţie de tipul de celulă care proliferează:
neoplaziile cu punct de plecare celule epiteliale se numesc carcinoame, iar cele care pornesc
de la nivelul structurilor conjunctive se numesc sarcoame.
Cancerele sistemului limfatic pot fi leucemii (în care celula care proliferează are originea în
măduva hematogenă) sau limfoame (celula afectată se găseşte în organele limfoide secundare:
splină, ganglionii limfatici, ţesutul limfoid asociat mucoaselor).

Mutaţiile genetice asociate cu apariţia cancerului pot să apară spontan în timpul diviziunilor
celulare, în cursul procesului de copiere a ADN-ului sau pot să apară ca urmare a efectului
diverşilor agenţi:
• radiaţia UV, X sau alte tipuri de radiaţie ionizantă;
• fum de ţigară;
• virusuri oncogene;
• medicamente sau alte substanţe chimice;
• dieta bogată în anumite tipuri de grăsimi.

Răspunsul imun nespecific şi apărarea antineoplazică

Răspunsul imun nespecific prezintă câteva avantaje importante în comparaţie cu cel specific în
ceea ce priveşte eliminarea celulelor tumorale. Celulele sistemului imun nespecific asigură o
supraveghere permanentă şi sunt răspândite în majoritatea ţesuturilor. Cele mai importante
celule implicate în apărarea antitumorală sunt limfocitele natural killer şi macrofagele.
Limfocitele natural killer pot identifica celulele care prezintă pe suprafaţă molecule anormale
sau niveluri scăzute ale complexului major de histocompatibilitate de tip I, modificări care
iniţiază distrugerea celulei respective. Un dezavantaj al acestor celule în ceea ce priveşte
apărarea antitumorală este faptul că distribuţia lor este mai ales la nivelul sângelui şi organelor
limfoide, iar în ţesuturi se găsesc în număr limitat. Acestă caracteristică le limitează în mod

45
semnificativ eficacitatea, deoarece celulele tumorale trebuie eliminate cât mai rapid, pentru a
minimiza riscul de metastazare.
Macrofagele sunt celule fagocitare care pot interveni şi în distrugerea altor celule prin sinteza
şi eliberarea de factor de necroză tumorală. Această substanţă poate distruge anumite tumori
mai ales prin afectarea vaselor care asigură irigaţia ţesutului neoplazic respectiv. Macrofagele
au capacitatea să recunoască celulele tumorale prin identificarea unor molecule anormale pe
suprafaţa membranelor neoplazice. Pentru a sintetiza factor de necroză tumorală, macrofagele
au nevoie de semnale care să le inducă stadiul de hiperactivare. Aceste semnale sunt oferite de
moleculele proinflamatorii, iar în lipsa lor macrofagele nu au capacitatea de apărare
antineoplazică. Deoarece stadiile iniţiale de dezvoltare tumorală nu se asociază cu eliberarea
de markeri inflamatori, capacitatea macrofagică de apărare pentru acest tip de patologie este
limitată.
În stadiile mai avansate, macrofagele pot contribui la limitarea extinderii tumorale prin
următorul mecanism:
• Similar tuturor celulelor din organism, celulele neoplazice necesită în permanenţă aport de
oxigen şi substanţe nutritive, asigurat de vascularizaţia locală.
• În tumorile cu rată mare de dezvoltare procesul de neoangiogeneză nu este la fel de rapid,
iar anumite celule tumorale pot fi distruse prin necroză, prin lipsa irigării sangvine.
• Necroza tumorală presupune eliberarea conţinutului celular în ţesut, ceea ce se asociază cu
eliberarea unor markeri inflamatori. Aceştia pot activa macrofagele, care dobândesc
capacitate de apărare antineoplazică.

În practica medicală capacitatea antitumorală a macrofagelor este folosită în tratamentul

anumitor neoplazii, cum ar fi tumorile de vezică urinară, care sunt injectate cu BCG (bacilul
Calmette Guerin). Acesta este obţinut prin modificarea unor tulpini de Mycobacterium
tuberculosis, pentru a deveni nepatogene. În schimb tulpinile BCG în concentraţie crescută
hiperactivează macrofagele care pot astfel distruge tumora. Această metodă de tratament este
foarte eficientă mai ales în eliminarea tumorilor superficiale.

Rolul sistemului imun specific în apărarea antitumorală

Sistemul imun specific este capabil să recunoască şi să distrugă celulele transformate neoplazic
prin intermediul componentei sale celulare. Celulele efectoare ale răspunsului imun celular

46
sunt limfocitele T citotoxice. Acestea pot să recunoască antigene tumorale prezentate de către
celulele neoplazice prin intermediul complexului major de histocompatibilitate de tip I.
În general tumorile maligne au o rată de diviziune rapidă, ceea ce înseamnă că până la activarea
limfocitelor T citotoxice tumorile sunt deja constituite. În schimb, sistemul imun adaptativ poate
avea un rol în limitarea extinderii tumorale şi în prevenirea metastazelor, recunoscând celulele
neoplazice care au migrat din ţesutul de origine prin sistemul limfatic sau prin sânge. Răspunsul
imun specific ar putea fi eficient și în apărarea împotriva cancerelor care au originea în sistemul
limfatic (leucemiile şi limfoamele), deoarece celulele neoplazice sunt accesibile limfocitelor T
citotoxice efectoare.
Sistemul imun adaptativ ar putea interveni în prevenirea tumorilor cauzate de infecţii virale, prin
distrugerea celulelor infectate cu virusuri capabile să producă mutaţii. Şi în această situaţie sistemul
imun prezintă limitări importante. Cele mai multe virusuri produc infecţii acute, cu distrugeri
celulare importante şi activarea semnificativă a răspunsului imun celular şi a celui imun umoral,
ceea ce duce la eliminarea surselor de virus şi neutralizarea particulelor virale prin anticorpi. Există
însă virusuri care au dobândit capacitatea de a eluda mecanismele de apărare imune, mai ales prin
evitarea mecanismelor intracelulare de avertizare şi prin faptul că sunt puţin patogene, având un
ciclul replicativ lent, fără impact major asupra celulei respective. Din aceste motive celulele
infectate sunt invizibile pentru sistemul imunitar şi nu pot fi distruse existând însă în schimb riscul
ca, în timp, aceste celule să sufere modificări la nivelul ADN- ului cu apariţia mutaţiilor şi a
transformării neoplazice.

În prezent se consideră că sistemul imun are o capacitate limitată de a împiedica apariţia patologiei
maligne, dar poate contribui în stadiile mai avansate la limitarea extinderii tumorale şi la
împiedicarea apariţiei metastazelor.

1
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie LP. 7
(sem. II)

SISTEMUL COMPLEMENT

Complementul este un sistem complex format din peste 30 de molecule proteice, care se găsesc în
plasmă sau pe suprafaţa anumitor celule cu rol imunitar. Sistemul complement participă în
principal la distrugerea microorganismelor. El cuprinde:
• Proenzime plasmatice și proteine capabile să se activeze în cascadă și să producă liza celulară;
• Proteine reglatoare;
• Receptori membranari specifici denumiți CR (complement receptor).
Proteinele care fac parte din sistemul complement sunt sintetizate în principal de hepatocite, dar și
de monocite, macrofagele tisulare, celulele epiteliale ale tractului digestiv şi genitourinar. Ele
reprezintă circa 5% din totalul globulinelor serice. Aceste componente circulă sub forme inactive
denumite proenzime sau zimogeni şi sunt activate în anumite condiţii, printr-un mecanism de
proteoliză limitată. Proteoliza determină îndepărtarea unui fragment inhibitor şi expune situsul
activ (catalitic) al enzimei respective.
Activarea complementului se produce în cascadă, într-o anumită ordine. Activarea în cascadă
permite amplificarea foarte intensă și rapidă a reacției, în sensul că fiecare moleculă de enzimă
activată va activa la rândul ei un număr mare de molecule substrat. Componentele complementului
sunt denumite prin numerale precedate de litera C (C1-C9), prin litere sau au nume specifice.
Componenta C3 este cea mai importantă din punct de vedere cantitativ și funcțional. Convenţional,
fragmentele peptidice rezultate în urma activării sunt denumite prin litere mici, fragmentul mai mic
rezultat în urma proteolizei fiind numit “a” iar fragmentul cu greutate moleculară mai mare “b”.
Fragmentele mai mari se leagă de cele mai apropiate ţinte de la locul de activare, iar componentele
mai mici difuzează în interstițiu şi pot iniţia un răspuns inflamator prin legarea de receptori celulari
specifici. Proteinele din cascada complementului sunt grupate în patru categorii funcţionale: trei
unităţi distincte de recunoaştere şi activare (calea clasică, calea alternă şi calea lectinei) şi o unitate
terminală comună – complexul litic terminal, prescurtat MAC (mebranary sau membrane attack
complex).

2
Funcţiile sistemului complement
Sistemul complement este o cale de legătură între imunitatea înnăscută şi imunitatea adaptativă.
După activarea iniţială, componentele complementului interacţionează, se activează în cascadă şi
îndeplinesc funcţii esenţiale de apărare:
• Liza osmotică a bacteriilor, virusurilor, celulelor proprii devenite patologice.
• Opsonizarea microorganismelor – unele componente (în principal C3b) se atașează pe suprafața
antigenelor corpusculate şi favorizează fagocitoza lor.
• Legarea de receptorii specifici ai complementului aflaţi pe suprafaţa celulelor imune determină
activarea acestora, cu sinteza de diverse molecule imunomodulatoare. Sistemul complement
influenţează în special inflamaţia, care este un mecanism de apărare nespecific.
• Cleareance-ul complexelor imune – reprezintă îndepărtarea complexelor imune din circulaţie şi
transportul lor la splină şi ficat, unde sunt fagocitate de macrofage.
Multe dintre efectele biologice ale acestui sistem depind de legarea fragmentelor de complement
de receptori care se găsesc pe diverse celule cu rol în apărare. Alți receptori pentru complement au
un rol important în reglarea activităţii acestui sistem prin degradarea componentelor activate.

Liza osmotică a antigenelor corpusculate

Complexul de atac al membranei (MAC) este rezultatul final al activării sistemului complement,
indiferent de calea de activare. MAC este un complex tubuliform, format din mai multe
componente activate de pe calea comună, care se depune pe suprafaţa antigenelor corpusculate şi
le perforează membrana. În celule intră rapid o cantitate mare de sodiu, conform gradientului
existent între mediul extra şi cel intracelular. Ionii de sodiu sunt molecule osmotic active şi
determină hiperhidratare intracelulară, cu distrugerea antigenului corpusculat. Acest mecanism se
numeşte liză osmotică. Componenta care formează prin polimerizare structura perforantă propriu-
zisă este C9, care are structura asemănătoare cu perforina, o proteină citotoxică conținută în
granulațiile LTC și NK.
MAC poate liza: bacterii, virusuri anvelopate, paraziţi, celule nucleate (rol important pentru
eliminarea celulor tumorale), eritrocite.
Calea clasică se activează numai după ce anticorpii au recunoscut antigenele specifice. Anticorpii
din clasele IgG sau IgM opsonizează antigenele corpusculate, dar ataşarea anticorpilor pe
membrana bacteriilor sau altor antigene corpusculate nu are efect direct de distrugere a acestora.
Liza acestora se produce prin acţiunea complementului. După legarea anticorpilor de antigene
(prin fragmentele Fab), în molecula de anticorp (IgG sau IgM) apar modificări conformaţionale

3
care se transmit la Fc (fragmentul cristalizabil), care pe lângă alte efecte biologice are și
capacitatea de a activa sistemul complement pe calea clasică. Complementul şi anticorpii au roluri
esenţiale în apărarea antivirală, mai ales în etapele de replicare iniţiale. Aproape toate virusurile
anvelopate pot fi lizate prin activarea complementului, pentru că anvelopa virală este în general
derivată din membrana plasmatică a celulelor infectate şi este susceptibilă atacului MAC.
Cale alternativă şi calea lectinei se pot activa fără a necesita prezenţa anticorpilor, de accea se
spune că aceste două căi sunt mecanisme importante de apărare ale răspunsului imun înnăscut.
Sistemul complement este important mai ales pentru apărarea împotriva bacteriilor Gram-negative,
de exemplu speciile de Neisseria. Bacteriile Gram-pozitive sunt în general rezistente la atacul
MAC, deoarece prezintă în structura peretelui un strat de peptidoglicani, care împiedică
pătrunderea complexului de atac. Și unele bacterii Gram-negative au dobândit mecanisme de
evitare a acestui mecanism de apărare. De exemplu, unele tulpini de Escherichia coli şi Salmonella
prezintă rezistenţă la acţiunea complementului prin prezenţa unui lanţ polizaharidic lung la nivelul
lipopolizaharidului care intră în structura peretelui bacterian. Acest lanţ împiedica pătrunderea
MAC. Similar, Neisseria gonorrhoeae poate deveni rezistentă la acţiunea complementului, prin
apariţia unor mecanisme care împiedică pătrunderea MAC în membrană. Unele bacterii prezintă
enzime care inactivează C3a şi C5a, limitând apariţia răspunsului inflamator. Există specii de
bacterii, virusuri, fungi şi protozoare care eliberează proteine similare structural cu moleculele
care reglează activitatea sistemului complement şi astfel pot inhiba activarea cascadei
complementului. Cu toate acestea, tulpinile de bacterii rezistente la acţiunea complementului sunt
excepţii, majoritatea fiind lizate.
Liza celulelor nucleate este importantă pentru eliminarea celulelor tumorale, care prezintă
modificări antigenice şi sunt recunoscute ca fiind non-self. Celulele canceroase pot endocita
moleculele de MAC atunci când acestea sunt în număr mic şi astfel pot scăpa acţiunii litice a
complementului. Din acest motiv, pentru liza unei celule tumorale este necesar atacul simultan cu
mai multe complexe de atac, în timp ce pentru liza unei hematii este suficientă o singură moleculă
MAC.

Opsonizarea
În opsonizare intervin trei fragmente activate ale complementului: C3b, C4b şi iC3b, cea mai
importantă fiind C3b. Spre deosebire de opsonizarea realizată de IgG, recunoaşterea non-selfului
de către opsoninele din sistemul complement este nespecifică. Funcţia de opsonizare se bazează pe
proprietatea C3b și a celorlalte opsonine de a se ataşa nespecific de unele structuri ale membranelor
celulare. Deoarece organismul poate fi infectat în orice moment cu germeni

4
patogeni, ca o măsură de precauție în sânge şi în lichidele interstiţiale există permanent o
concentraţie redusă de C3b, format datorită activării spontane și permanente a căii alterne. Celulele
fagocitare au pe suprafaţă receptori pentru complement (CR1, CR3 şi CR4) care pot lega C3b, dar
și componentele C4b și iC3b. În acest mod ele fagocitează mult mai ușor microoganismele
opsonizate. În caz de infecție se activează întreaga cascadă a complementului, iar activarea
celulelor fagocitare de către anafilatoxine (în special C5a) determină creşterea de aproximativ 10
ori a numărului de receptori pentru complement, crescând astfel și mai mult eficiența fagocitozei.

CR1 este prezent pe: hematii, plachete, PMN, eozinofile, monocite, macrofage, LB, LTH, celule
dendritice, podocite glomerulare. CR1 are mai multe funcţii:
• Favorizează captarea antigenelor corpusculate opsonizate cu C3b de către celulele fagocitare.
• Favorizează aderarea complexelor imune solubile care conţin C3b pe suprafaţa hematiilor, care
le transportă la macrofagele din ficat şi splină.
• Participă la activarea limfocitelor.
• Reglează activarea cascadei complementului pe calea clasică şi pe calea alternă, având totodată
rol protector anticomplement pentru celulele self.
Opsoninele direcţionează antigenul corpusculat către receptorii celulelor fagocitare, cresc
capacitatea de procesare a antigenului de către APC şi în consecinţă accelerează indirect producţia
de anticorpi.
Membranele celulelor self ale mamiferelor au pe suprafaţă mai multe sisteme de protecţie
anticomplement (ex. moleculele decay accelerating factor – DAF, receptorii CR1), care se opun
depozitării opsoninelor. Membranele microorganismelor nu posedă aceste sisteme, fiind
opsonizate cu ușurință. În plus, membranele celulelor mamiferelor conţin niveluri crescute de acid
sialic, care determină inactivarea rapidă a componentei C3b care s-a ataşat de aceste celule. Din
acest motiv, legarea C3b nu determină formarea MAC. Structurile non-self (bacteriile, virusurile
anvelopate, fungii) au niveluri scăzute de acid sialic în membrană, fapt care permite legarea unor
cantităţi crescute de C3b pentru o perioadă mai lungă de timp, urmată de fagocitare sau activarea
MAC.

Clearence-ul complexelor imune

Importanţa acestui sistem în clearance-ul complexelor imune este evidențiată indirect în cazul
pacienţilor cu deficite de sinteză pentru diferiţi factori ai complementului. Lupusul eritematos
sistemic este o afecţiune autoimună complexă caracterizată prin prezenţa în circulaţie a unor

5
cantităţi importante de complexe imune şi apariţia de leziuni în diferite organe, din cauza depunerii
acestor complexe. 90% din persoanele care prezintă deficit congenital absolut de C4 dezvoltă
lupus eritematos. De asemenea, deficitele de C1 si C2 cresc riscul de apariţie a bolii. Deficitul de
complement interferă cu solubilizarea şi clearance-ul complexelor imune, ca urmare complexele
persistă în circulație, se depun în țesuturi și produc leziuni tisulare prin fenomene locale
inflamatorii.
Complexele imune se formează în etapa finală a răspunsului imun umoral, prin legarea anticorpilor
de antigenele solubile (ex. toxine bacteriene). Complexele imune trebuie îndepărtate de către
macrofage şi neutrofile prin fagocitoză. Fiziologic, aceste complexe se produc cu exces de
anticorpi, care unesc mai multe molecule antigenice, formând reţele. Din loc în loc în structura
rețelei de complexe imune se fixează molecule de C3b, produse în mod continuu pe calea alternă a
complementului. Fixarea covalentă a moleculelor C3b împiedică legarea laolaltă a fragmentelor Fc
ale anticorpilor şi formarea unor agregate mari, insolubile și dificil de fagocitat. Complexele imune
care se formează în mod normal au dimensiuni relativ mici și sunt captate de fagocite prin
intermediul CR.
• Dacă complexele imune se formează în ţesuturi, ele sunt captate de macrofagele locale care au
receptori CR1 pentru C3b.
• Atunci când se produc în circulaţie, complexele imune pot fi captate de hematii, care au pe
suprafaţă receptori CR1. Acestea le transportă la macrofagele din splină şi ficat, unde
complexele sunt desprinse de pe hematii și fagocitate. Eritrocitele exprimă pe suprafaţă un
număr relativ redus de receptori pentru complement (aproximativ 500/hematie vs.
50000/leucocit), dar sunt cele mai numeroase elemente figurate, motiv pentru care captează și
transportă circa 90% din complexele imune formate în circulație.

Acţiunile proinflamatorii
Fragmentele de dimensiune mică desprinse prin proteoliză limitată, în momentul activării
factorilor C3, C4 şi C5 sunt numite C3a, C4a, respectiv C5a. Aceste molecule acţionează pe
receptori celulari specifici şi au efecte proinflamatorii (proflogistice). Atunci când se eliberează în
cantităţi crescute sau sunt administrate sistemic la animalele de laborator, pot determina apariţia
unui sindrom de tip şoc anafilactic, cu colaps vascular. Din acest motiv, aceste fragmente mai sunt
cunoscute sub numele de anafilatoxine.
Dintre toate anafilatoxinele, C5a are activitatea biologică cea mai specifică şi intensă. Toate cele
trei componente determină creşterea permeabilităţii vasculare şi contracţia muşchilor netezi, prin
efect celular direct. C3a şi C5a au în plus următoarele efecte:

6
• Stimulează degranularea mastocitelor şi bazofilelor, cu eliberarea histaminei.
• Cresc expresia de molecule de adeziune pe membrana celulelor endoteliale și au efect intens
chemotactic asupra PMN şi monocitelor, favorizând diapedeza lor și migrarea în focarul
inflamator.
C5a creşte expresia receptorilor CR1 şi CR3 pe suprafaţa celulelor fagocitare, crescând capacitatea
acestora de a prelua antigene opsonizate cu C3b. În asociere cu alte molecule ale complementului,
C5a participă la activarea celulelor fagocitare şi crește capacitatea acestora de a distruge agenţii
patogeni.

Schema de activare a cascadei complementului

Se consideră că evenimentul principal al activării cascadei complementului este descompunerea
componentei C3, prin proteoliză limitată, în fragmentele C3a şi C3b. Enzima responsabilă este
denumită C3-convertaza. Ea poate fi sintetizată pe calea alternă, clasică sau pe calea lectinei. C3-
convertaza are aceleaşi roluri, indiferent de calea de activare, dar structura enzimei este diferită,
astfel că C3-convertaza formată pe calea clasică şi pe cea a lectinei (C4b2b) este diferită structural
de cea de pe calea alternă (C3bBb).
Pe toate cele trei căi, formarea C3b duce la activarea factorilor din secvenţa terminală: C5, C6, C7,
C8, C9. Aceştia formează MAC (complexul de atac al membranei), cu structură tubulară, care
perforează membrana antigenului corpusculat. Spre deosebire de calea clasică și cea a lectinei, care
se activează numai când în corp au pătruns microorganisme, calea alternă se autoactivează spontan
și permanent prin hidroliza C3, producând mici cantități de C3b care intervin imediat în caz de
infecție. Atunci când în organism pătrund agenți patogeni, și această cale se activează mai intens și
produce MAC.

Calea alternativă (sau alternă) are următoarele particularități:

• Este cea mai veche pe scara evoluției animale (filogenetic);
• Se activează spontan în mediu apos, de aceea funcţionează permanent, la un nivel bazal scăzut,
dar care se poate intensifica la nevoie;
• Produce continuu C3b, astfel încât această componentă activă există permanent în concentrații
mici, în plasmă și în interstițiu;
• Face parte din sistemul imun înnăscut.

7
Calea clasică are următoarele caractere:
• Este mai recent apărută pe scara evoluției animale, fiind prezentă la vertebrate.
• Nu funcţionează permanent, ci intermitent, numai atunci când în organism sunt prezenți
anticorpi din clasele IgG sau IgM ataşaţi de membrana antigenelor corpusculate (figura 39) ;
• Anticorpii fixați pe microorganisme activează cascada complementului și în final se formează
MAC care produce liza osmotică a antigenelor corpusulate. Deoarece calea clasică este activată
după o recunoaștere imună specifică, se consideră că această cale este un mecanism efector al
sistemului imun adaptativ.

Calea lectinei reprezintă o modalitate de activare a componentelor de pe calea clasică, fără a fi

nevoie de prezenţa unor anticorpi legați de antigene. Se consideră că această cale face legătura
între calea clasică şi calea alternă, deci între sistemul imun înnăscut şi cel adaptativ.

Indiferent de calea de activare, cascada complementului prezintă câteva principii comune de

funcționare:
• Componentele circulă sub formă inactivă de proenzime sau zimogeni şi sunt activate în
anumite condiţii printr-un mecanism de proteoliză limitată. Proteoliza determină îndepărtarea
unui fragment inhibitor (de dimensiuni reduse, numit convenţional “a”) şi expune situsul activ
al fragmentului mai mare numit “b”.
• Activarea se face pe principiul cascadei, care duce la amplificarea rapidă a reacției – după ce
un zimogen se activează, enzima activă acţionează pe alt zimogen, etc. În unele etape de
activare există un proces de amplificare puternică a activării. De exemplu, o singură moleculă
de C3-convertază poate genera mai mult de 2000 molecule de C3b.
• Reacţiile sistemului complement se desfăşoară pe membrana celulei ţintă: fragmentul mic “a”
rămâne în faza fluidă, iar fragmentul “b” se depozitează pe membrana microorganismului. Prin
depuneri succesive a componentelor într-o secvență bine stabilită, pe suprafaţa membranei se
formează complexe macromoleculare. Dacă factorii cascadei se activează în mediile fluide ale
organismului, ei sunt inactivați foarte rapid, în interval de secunde, de anumite proteine
specifice cu rol inhibitor (factorul H și factorul I). Factorii activi devin stabili și funcționali
numai dacă se fixează covalent de membrana unui antigen corpusculat (mai precis de grupări
hidroxil sau amino din structura membranelor) sau de anticorpi care au recunoscut antigene
corpusculate.

8
Calea comună de activare a complementului – formarea MAC
Rezultatul celor 3 căi de activare este formarea unui complex macromolecular care are capacitatea
de a activa C5, denumit C5-convertaza. Din acest moment se intră pe calea comună, care este etapa
finală a tuturor celor 3 căi de activare a complementului. Această cale presupune activarea C5, C6,
C7, C8 şi C9, care se produce secvenţial, cu formarea MAC. Complexul de atac al membranei
antigenelor corpusculate este format din câte o moleculă de C5b, C6, C7, C8 şi circa 15 molecule
de C9.
Etapele formării MAC sunt următoarele:
• Activarea C5 de către C5-convertază. Rezultă C5a (cea mai importantă anafilatoxină) şi C5b
care intră în structura MAC. C5b se ataşează de membrana celulei ţintă.
• C5b este o moleculă instabilă chimic, care se inactivează în aproximativ două minute. C5b este
stabilizată prin legarea C6.
• La C5b6 se ataşează C7. Complexul C5b67 prezintă modificări structurale, cu expunerea unor
regiuni hidrofobe, care permit legarea de fosfolipide aflate în membrana ţintă. Prin această
interacţiune, C5b67 se inseră în interiorul stratului fosfolipidic membranar.
• C5b67 poate lega factorul C8, care se activează şi expune un situs de legare hidrofob, care, de
asemenea, interacţionează cu fosfolipidele de membrană. Complexul C5b678 determină
formarea unui por de dimensiuni mici (10 Å în diametru). Formarea acestor pori poate duce la
liza hematiilor, nu însă şi a celulelor nucleate. În plus, C5b67 are efect chemotactic pentru
celulele inflamatorii.
• Ultima etapă este legarea şi polimerizarea componentei C9, o moleculă similară structural cu
perforina. C9 se ataşează la C5b678 și polimerizează sub acțiunea C8. Un complex C5b678
poate lega şi polimeriza între 10 şi 16 molecule de C9. Prin activarea C9 sunt exteriorizate
situsuri hidrofobe, care permit inserarea C9 în membrane. Polimerizarea C9 duce la formarea
unei structuri tubulare cu diametrul de aproximativ 70-100 Å, care perforează membrana.
Celula nu-şi mai poate menţine stabilitatea osmotică, fiind lizată prin influxul rapid de ioni de
sodiu și apă şi pierderea altor electroliţi.

9
Controlul activării sistemului complement
Din cauza efectelor potenţial distructive este necesară existenţa unor mecanisme fiabile
pentru a preveni activarea necontrolată a sistemului complement. Toţi factorii
complementului se pot activa spontan în plasmă, la niveluri reduse, iar componentele activate
se pot ataşa de membranele celulare ale gazdei. De aceea există mecanisme de protecţie atât
la nivel plasmatic cât şi pe membranele self:
• Molecule complementului sunt generate printr-o activare secvenţială a zimogenilor.
Activarea acestora zimogeni are loc în principal pe suprafaţa agenților patogeni, iar
componentele activate care nu se află pe suprafaţa membranelor sunt rapid inactivate prin
hidroliză.
• Activitatea C1 este inhibată de o serinprotează plasmatică numită inhibitorul C1 (C1 INH).
• Activarea C3 şi C4 este reglată de enzima numită factorul I, care hidrolizează
componentele activate C3b şi C4b.
• Factorul H este un inhibitor al căii alternative. Se leagă de C3b şi inhibă legarea C3b de
factorul B, adică inhibă generarea C3-convertazei pe calea alternă. În plus, activează
factorul I.
• Există mecanisme care inhibă pătrunderea MAC în membranele celulelor gazdei.
Membranele celulare ale gazdei conţin proteina integrală CD59 (protectina) care inhibă
legarea C9 la complexul C5b678.
• DAF (decay accelerating factor sau CD55) este o proteină reglatoare de membrană,
mobilă, prezentă pe celulele endoteliale, epiteliale şi pe elementele figurate sanguine.
Inhibă legarea factorilor C4b şi C2b sau disociază complexele C4b2b deja formate pe
membranele self.

10
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie LP. 8
(sem. II)

Organele limfoide

Sistemul imun este format din organe, ţesuturi și celule distribuite în diverse regiuni ale
corpului. În organele limfoide primare (centrale) – măduva hematogenă şi timusul – se
formează leucocitele şi se maturează limfocitele.
Organele limfoide secundare (periferice) sunt ganglionii limfatici, splina și țesuturile limfoide
asociate mucoaselor (MALT) și pielii (SALT). La acest nivel există un mediu favorabil
interacţiunii dintre limfocitele B, limfocitele T şi APC care prezintă epitopi.

Măduva hematogenă
Măduva hematogenă este sursa tuturor elementelor figurate sanguine la adult. Limfocitele T
imature părăsesc măduva hematogenă şi se maturează în timus. Limfocitele B se maturează
în măduvă, suferind un proces de selecţie similar cu cel al limfocitelor T în timus.
Limfocitele B imature interacţionează cu unele celule locale specializate care prezintă pe
suprafaţă molecule MHC I sau II. Acele LB care nu recunosc MHC vor fi eliminate, la fel ca
şi limfocitele care consideră structurile self ca fiind non-self și ar putea să genereze un
răspuns imun împotriva lor.
Hematopoieza este procesul de formare a elementelor figurate sanguine. Toate elementele
figurate au ca precursor comun celula stem hematopoietică pluripotentă (CSP), care reprezintă
circa 1% din totalul celulelor mononucleare din măduvă. CSP derivă din celulele
mezenchimale embrionare. Capacitatea CSP de diferenţiere este limitată la ţesutul sanguin. În
măduva hematogenă există celule stem pentru alte țesuturi, de exemplu pentru endoteliu, dar
posibil și pentru ficat, epiderm, rinichi, bronhii, alveole. CSP sunt dificil de identificat în
microscopie optică, din cauza numărului foarte mic şi a morfologiei necaracteristice,
asemănătoare cu limfocitele. Ele se identifică prin markerul de suprafaţă CD34.

11
Deoarece celulele imature din măduva hematogenă nu seamănă deloc sau prea puțin cu
elementele figurate mature, nu putem să recunoaștem cu precizie precursorii prin microscopie
optică (Figura 5). Se utilizează tehnici de laborator care folosesc anticorpi monoclonali, cu care
se pun în evidență anumiți receptori membranari denumiți generic CD (cluster of
differentiation). Odată cu avansarea de la CSP spre elementul figurat matur, funcțional, se
produc mai multe procese de diferenţiere și maturare a celulelor hematopoietice. În cursul
acestei evoluții, receptorii (markerii) membranari se modifică. Cunoașterea acestor modificări
ne ajută să recunoaștem linia celulară căreia aparține o celulă și în ce stadiu al hematopoiezei
se află ea. Aceste informații sunt extrem de importante pentru diagnosticul și alegerea
tratamentului multor boli hematologice, în special de natură neoplazică.

La om hematopoieza elementelor figurate începe în primele săptămâni de dezvoltare

intrauterină. Între 3-12 săptămâni de gestaţie hematopoieza se produce în așa-numitele insule
sanguine, un grup de celule mezenchimale situate în sacul amniotic. În această perioadă se
sintetizează primele hematii primitive, care conţin hemoglobină fetală. Începând cu a treia lună
de dezvoltare fetală, celulele stem migrează în ficat şi splină, aceste două organe având roluri
majore în hematopoieză din a 3-a până în a 7-a lună de gestaţie.
După această perioadă, celulele stem se localizează în măduva hematogenă, care înlocuieşte
treptat funcţiile ficatului şi splinei în formarea de elemente figurate. Măduva osoasă devine
activă încă din luna 2 i.u., dar după luna 6 i.u. devine principalul sediu al procesului de
hematopoieză. La naştere hematopoieza se desfăşoară exclusiv în măduva hematogenă.
La naştere toate cavităţile osoase (trabeculele oaselor spongioase și canalul medular al oaselor
lungi) au rol hematopoietic. Se produce apoi o scădere progresivă a focarelor active şi
înlocuirea măduvei roşii hematogene cu măduvă galbenă (alcătuită din adipocite). După vârsta
de 20 de ani focarele principale de hematopoieză se găsesc în vertebre, stern, oasele iliace,
calota craniană şi în epifizele oaselor lungi ale membrelor.
Principalele procese care intervin în hematopoieză sunt proliferarea, diferenţierea şi maturarea:
• Proliferarea reprezintă capacitatea celulelor de a se multiplica, producând colonii. Alături
de CSP, celulele progenitoare au o mare capacitate de proliferare şi de aceea ele se notează
CFC sau CFU (celule formatoare de colonii sau colony forming unit).
• Diferenţierea este fenomenul prin care precursorii medulari capătă caracteristici
corespunzătoare cu funcţiile pe care le vor avea celulele adulte.
• Maturarea se desfăşoară iniţial în paralel cu diferenţierea, iar apoi continuă maturarea
celulelor complet diferenţiate. Maturarea duce la schimbarea aspectului, structurii şi a

12
 proprietăţilor celulare. Celulele tinere şi puţin diferenţiate numite ”blaşti” se transformă
în celule adulte, funcţionale, care au sufixul generic ”cite”. Trebuie diferenţiat termenul
de blast în sens hematologic, care semnifică o celulă imatură şi nefuncţională, cu cel de
blast în sens imunologic, care denumeşte un limfocit matur, aflat în organele limfoide
periferice. Acesta este activat în prezența antigenului specific, se transformă în
limfoblast și, prin proliferare și diferențiere finală, devine celulă efectoare (plasmocit,
LTC, LTH) sau limfocit cu memorie.
Hematopoieza se desfăşoară sub influenţa unor mediatori chimici. Un rol important în sinteza
acestor mediatori îl au celulele stromale medulare. Acestea sunt: adipocite, fibroblaști,
macrofage și celule endoteliale.
Celulele stromale formează o matrice celulară, care împreună cu factorii de creştere formează
un mediu hematopoietic. Factorii care influenţează hematopoieza pot fi solubili sau se pot găsi
pe suprafaţa unor celule aflate în mediul respectiv. Calea pe care se va diferenţia o celulă stem
depinde în mod esențial de factorii de creştere existenţi în zona respectivă.
Pentru a menţine constant numărul de leucocite din organism, măduva hematogenă trebuie să
producă aproximativ 3,7 x 1011 leucocite pe zi. Măduva hematogenă are capacitatea de a
produce un număr de 10-20 de ori mai mare de elementele figurate decât cel produs la nivel
bazal; această rezervă funcțională se manifestă atunci când apar factori agresori, cum ar fi o
hemoragie acută sau o infecţie.

Timusul
Rolul timusului este imunologic, fiind un organ limfoid primar, sediul maturării limfocitelor
T, dar și endocrin, prin producerea unor hormoni (timopoetina, timulina, timosinele 1 și 4) cu
roluri în dezvoltarea și creșterea organismului. Timopoietina este un hormon responsabil de
diferențierea celulelor timice, în special a LT și intervine în modularea răspunsului imun. Unele
cercetări au demonstrat că timopoietina intervine în supresia transmiterii neuromusculare,
jucând un rol important în apariția miasteniei gravis.
Alte celule cu funcții importante în timus, în afară de timocite, sunt: celule epiteliale, celule
dendritice și macrofage. Aceste celule se află distribuite atât în cortex cât şi în medulară,
formând o reţea celulară care contribuie la maturarea timocitelor. Glanda prezintă, de
asemenea, și o mică populație de celule neuroendocrine, ceea ce ar putea explica apariția
tumorilor neuroendocrine în acest organ. În structura timusului s-au identificat și celule mioide,

13
care seamănă cu celulele musculare striate, dar sunt privite mai degrabă ca celule epiteliale, iar
funcția acestora este incertă.
Unele celule epiteliale ale timusului, supranumite ”celule doică”, prezintă prelungiri
membranare lungi care înconjoară grupuri de sub 100 de timocite. Alte celule epiteliale au
prelungiri membranare care formează rețele celulare, prin contactele pe care le realizează cu
mai multe timocite. Celulele implicate în maturarea limfocitelor T imature prezintă pe
suprafaţă numeroase molecule ale complexului major de histocompatibilitate, atât de tip I, cât
şi de tip II.
Din punct de vedere histologic, timusul este format din:
• O capsulă conjunctivă alcătuită din țesut conjunctiv dens care trimite prelungiri
(trabecule) în interior, formând unităţi morfo-funcţionale denumite lobuli timici. În
capsulă și trabecule se identifică vase de sânge, vase limfatice eferente și nervi.
• Fiecare lobul este format din corticală (mai densă, situată la exterior) şi medulară (mai
laxă, situată la interior). În corticală se găsesc numeroase LT imature numite timocite.
Printre timocite se găsesc și celule epiteliale și mezenchimale. Medulara este populată cu
limfocite care migrează din cortex, după ce s-au maturat, dar și numeroase celule
epiteliale. Corpusculii Hassall sunt structuri medulare cu zone focale de keratinizare,
formate din agregate concentrice de celule epiteliale, caracteristice timusului.

Rolul imun al timusului

Originea limfocitelor T este în măduva hematogenă. Limfocitele T imature migrează în timus,
unde vor fi selectate (lăsate să trăiască) doar acele limfocite care sunt utile sistemului imun.
Pentru ca un LT să fie funcțional, el trebuie să îndeplinească două condiții: să poată comunica
cu celulele din organism care prezintă antigene (acest proces presupune ca LT să recunoască
moleculele MHC de pe suprafața celulelor self) și să nu declanșeze un răspuns imun contra
antigenelor self (adică să nu declanșeze reacții autoimune). LT care fac greșeli în una din cele
două privințe sunt distruse în timus. Există două tipuri de selecţie:
• Selecţia pozitivă – limfocitele imature ale căror receptori nu recunosc ca non-self
moleculele proprii primesc semnale care le permit să supravieţuiască.
• Selecţia negativă – precursorii limfocitari ai căror receptori recunosc structurile self ca
fiind non-self primesc semnale care le determină apoptoza. Astfel se evită apariţia unor
limfocite mature care să determine răspuns imun împotriva organismului propriu.
Acesta este unul dintre mecanismele prin care se obține toleranţă imunologică faţă de

14
 moleculele proprii. În plus, sunt eliminaţi precursorii limfocitari ai LT care nu au
capacitatea să recunoască moleculele complexului major de histocompatibilitate
(MHC). Acest fapt este important pentru că LT recunosc antigenele doar atunci când
acestea sunt prezentate în combinaţii cu moleculele de MHC. Astfel se evită maturarea
unor limfocite T nefuncţionale.
Selecţia realizată de timus este foarte riguroasă, astfel că aproximativ 95% din totalul LT
care se maturează în timus sunt eliminate prin apoptoză.

Ganglionii limfatici
Ganglionii (nodulii) limfatici sunt organe limfoide secundare cu rol esenţial în declanşarea
răspunsului imun faţă de antigenele aflate în spaţiul interstiţial şi drenate de către vasele
limfatice. Aceștia sunt structuri bine organizate, încapsulate, aflate pe traiectul vaselor
limfatice, mai ales în zonele de convergență a mai multor vase. Nodulii limfatici reprezintă
principala linie defensivă împotriva microorganismelor pătrunse în țesuturi, locul unde se
găsesc concentrate două tipuri importante de celule imune: limfocitele T și limfocitele B.
Circulaţia limfatică este o cale colaterală a circulaţiei sistemice, prin intermediul căreia intră în
sistemul venos o parte din lichidul interstiţial. Funcția sistemului limfatic incepe la nivelul
capilarelor limfatice, care colectează fluidul și proteinele din compartmentul interstițial. Pe
lângă proteinele care nu pot fi resorbite la nivel venos, bacteriile și alte particule mari pot fi
evacuate din țesuturi doar prin vasele limfatice. Capilarele limfatice au peretele mai permeabil
decât cele vasculare, această permeabilitate fiind datorată absenței membranei bazale de sub
celulele endoteliului limfatic. Capilarele limfatice sunt situtate la nivelul dermului superficial,
formează ulterior canale largi care urmează căile vasculare superficiale. Capilarele limfatice se
găsesc în întreg organismul cu excepția creierului, oaselor, fanerelor și ochiului.
Circulaţia limfatică are sensul de curgere numai centripet, din periferie spre centru. Vasele
limfatice iau naștere în spaţiile interstiţiale. Mai multe capilare se unesc și formează vase
limfatice. Pe măsură ce se apropie de inimă, calibrul vaselor limfatice creşte progresiv. Vasele
limfatice prezintă valve similare venelor, care favorizează curgerea limfei din periferie spre
centru. Fluxul limfatic centripet este realizat prin valvele limfaticelor, contracțiile musculare,
respirație, pulsațiile arteriale. Cel mai mare vas limfatic al organismului este ductul (canalul)
toracic, care se varsă în vena subclavie stângă, dar există și alte comunicații limfo-venoase.
Sistemul circulator limfatic are un rol foarte important în apărarea imună, pentru că toate
antigenele care ajung în spaţiul interstiţial sunt drenate de către vasele limfatice. Aceste

15
antigene interstiţiale sunt captate de diverse celule specializate din ganglionii limfatici, în
special de celulele dendritice. Mai mult, sistemul limfatic are rolul de a transporta numeroase
celule implicate în apărarea imună, în special limfocite. Marea majoritate (circa 99%) dintre
celulele din limfă sunt limfocite.
Limfa este transportată prin vasele aferente la ganglionii limfatici regionali, care variază ca
dimensiune în funcție de activitatea lor. Limfaticele eferente pleacă de la ganglioni de la nivelul
hilului; ele sunt mai puțin numeroase decât limfaticele aferente, care pătrund prin porțiunea
convexă a ganglionului (Figura 10).
Ganglionii limfatici găzduiesc numeroase celule implicate în răspunsul imun: limfocite,
macrofage, celule dendritice. Macrofagele şi celulele dendritice sunt organizate într-o reţea
celulară care facilitează captarea antigenelor.
Ganglionii limfatici sunt structuri tisulare de formă rotund-ovalară cu dimensiuni între câțiva
milimetri și 1-2 cm, distribuiți ca stații pe traseul vaselor limfatice, realizând filtrarea limfei
înainte de reîntoarcerea acesteia în sistemul circulator. Organismul uman conține circa 600-
700 noduli limfatici, grupați la nivel cervical, axilar, inghinal, toracic mediastinal și la nivelul
mezenterului sistemului digestiv. În mod normal, la persoanele sănătoase se pot palpa doar
ganglionii submandibulari, axilari și inghinali.
Din punct de vedere histologic, ganglionii limfatici sunt alcătuiţi din:
• Cortex – stratul situat la exterior, imediat sub capsula conjunctivă care învelește ganglionul.
El conţine în principal LB, macrofage şi celule dendritice foliculare. Aceste celule sunt
organizate în structuri numite foliculi primari, care nu au fost stimulați de antigene.
Stimularea antigenică determină transformarea foliculilor primari în foliculi secundari, care
au în centru câte un grup de celule numit centru germinativ. Acolo se înmulțesc LB, care
apoi vor migra spre zona medulară, unde vor deveni plasmocite producătoare de anticorpi.
Centrul germinativ este esenţial pentru asigurarea unui răspuns imun eficient. Un singur
limfocit activat, care se transformă în limfoblast și se divide, poate da naștere la peste 1000 de
celule efectoare.
• Paracortex – este stratul aflat între cortex şi medulara ganglionului limfatic. Acesta conţine
numeroase LT şi celulele dendritice interdigitate care au migrat din ţesuturi în ganglioni.
Celulele dendritice exprimă pe membrane numeroase molecule MHC II. Ele au rol de APC
pentru LT aflate în această zonă. LTH stimulate vor interacționa cu LB care tranzitează
această zonă în drumul lor spre medulară, iar prin citokinele produse vor influența producția
de anticorpi a plasmocitelor care se formează.
• Medulara – este stratul situat spre interior; medulara are o populaţie celulară mai redusă,

16
 formată în special din plasmocite care sintetizează anticorpi. După un timp plasmocitele
vor migra din această regiune spre măduva hematogenă, unde vor supraviețui perioade
variabile de timp, continuând să producă anticorpi

Rolul imun al ganglionilor limfatici

La fiecare ganglion limfatic ajung mai multe vase limfatice aferente care deversează limfa într-
un spaţiu numit sinus subcapsular. De aici, limfa se scurge cu viteză redusă, iniţial prin cortex
şi paracortex şi apoi prin medulara ganglionilor. Viteza mică de curgere permite macrofagelor
şi celulelor dendritice din ganglioni să capteze antigenele aduse de limfă. Există un singur vas
limfatic eferent. Limfa care părăseşte ganglionul limfatic este bogată atât în imunoglobuline
sintetizate de către plasmocitele aflate în medulară şi cortex cât şi în limfocite.
Antigenele pătrunse în ganglionii limfatici sunt captate prin procese de endocitoză sau
fagocitoză de către macrofage sau celulele dendritice interdigitate, care procesează moleculele
de antigen şi prezintă fragmentele mai imunogene către LTH, care se activează. Concomitent,
prin recunoașterea antigenului sunt activate şi LB specifice. LT şi LB se grupează în focare de
dimensiuni mici situate în paracortex, unde unele LB activate se transformă în plasmocite care
secretă anticorpi. Acești centri de proliferare ating dimensiunea maximă la 4-6 zile după
contactul iniţial cu antigenul.
În acelaşi timp, câteva LB şi LTH migrează în foliculii primari din corticala gaglionului,
unde proliferează. Foliculii primari se transformă astfel în foliculi secundari care conţin centri
germinativi, structuri unde debutează răspunsul imun umoral eficient. În centrul germinativ se
diferenţiază plasmocite capabile să secrete imunoglobuline din diferite clase (în special IgM și
IgG) cu o înaltă afinitate pentru antigen. O parte dintre plasmocite migrează în medulară, dar
acolo densitatea de celule imune este mai mică. Ulterior, după ce răspunsul imun umoral a avut
succes și a îndepărtat agenții patogeni, majoritatea plasmocitelor fac apoptoză, dar un număr
mic de plasmocite migrează în măduva hematogenă, unde vor continua să producă anticorpi
specifici, asigurând astfel o protecție pe termen lung contra respectivului patogen.

Splina
Splina este un organ limfoid secundar, cu rol important în apărarea împotriva antigenelor care
pătrund în sânge. Splina se află în cavitatea abdominală la nivel subdiafragmatic stâng. Splina
acţionează ca un filtru pentru sângele care este adus de artera splenică. Vena splenică drenează
ulterior sângele în vena portă. Experimentele efectuate cu limfocite marcate radioactiv au arătat

17
că pe parcursul unei zile prin splină trec mai multe limfocite decât prin toate grupele
ganglionare la un loc.
Pe masură ce măduva osoasă a unui copil se maturizează, splina scade în dimensiuni prin
raportare la restul corpului. Splina este un organ parenchimatos bine vascularizat și cu bogat
țesut limfatic (cel mai mare organ limfatic al organismului).
Vascularizația splinei are importanță mai ales prin prisma faptului că hipertensiunea portală de
diverse etiologii (cel mai adesea urmare a cirozei hepatice) duce la splenomegalie de stază,
urmată adesea de hipersplenism hematologic.
Splina este formată din:
• O capsulă fibroasă la exterior care trimite prelungiri în interior.
• Pulpa roşie – constituită dintr-o serie de canale vasculare care filtrează sângele, reținând
eritrocitele îmbatrânite și pe cele cu defecte. Pulpa roșie conține în principal hematii şi
macrofage. Aici sunt fagocitate și distruse hematiile cu defecte structurale sau îmbătrânite
de către macrofage specializate. Funcția de filtrare este importantă pentru îndepărtarea
eritrocitelor senescente cu funcție inadecvată din torentul sanguin, pentru recuperarea și
reutilizarea moleculelor de fier din hematii și pentru menținerea hematocritului și
vâscozității sanguine în limite normale. De asemenea, în pulpa roșie sunt stocate plasmă și
elemente figurate care sunt eliberate în circulație în condiții de suprasolicitare fizică sau
hemoragii.
• Pulpa albă – este reprezentată de un ţesut care înconjoară ramificaţiile arterei splenice şi
care formează zonele limfatice periarteriolare splenice (PALS - periarteriolar lymphoid
sheath). În aceste zone se află limfocite T şi B. LB sunt grupate în foliculi similari celor
din ganglionii limfatici.
• Zona marginală – se află la periferia PALS şi conţine limfocite, celule dendritice şi
macrofage. Macrofagele din zona marginală au pe suprafață un bogat repertoriu de
receptori de recunoaștere a antigenelor și sunt specializate în captarea antigenelor libere
sau aflate în complexele imune circulante (care pot conține bacterii, virusuri, paraziți,
toxine). Celulele dendritice ale zonei marginale pot capta de asemenea antigene și pot trece
cu ușurință în pulpa albă, unde vor activa limfocite specifice T și B.

Rolul imun al splinei

Limfocitele şi antigenele circulante ajung prin intermediul arterei splenice iniţial în zona
marginală. Celule dendritice captează antigenele şi migrează în PALS, unde are loc activarea
limfocitelor B şi T. Celulele dendritice prezintă antigenul în combinaţie cu moleculele MHC

18
II către LTH. Acestea activează LB. Limfocitele B împreună cu câteva dintre LTH migrează
în zona marginală pentru a forma foliculii primari. Similar foliculilor din ganglionii limfatici,
la câteva zile după stimularea antigenică se formează foliculi secundari care conţin centri
germinativi, în care plasmocitele produc imunoglobuline cu specificitate şi afinitate înaltă
pentru antigen.
Splina are un rol esenţial în apărarea imună împotriva unor bacterii încapsulate, cum ar fi:
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Din acest motiv,
splenectomia se asociază cu creşterea riscului de bacteriemie sau sepsis cu aceste bacterii, risc
care este mai ridicat la copii. În caz de splenectomie, funcţiile splinei sunt parţial preluate în
timp de către ficat.

Țesutul limfoid asociat mucoaselor – MALT

Mucoasele reprezintă poarta de intrare pentru cei mai mulţi agenţi patogeni. Acestea sunt
apărate de un sistem imun specific, special adaptat numit sistemul imun al mucoaselor (MALT
– Mucosa-associated lymphoid tissue). De asemenea, există un sistem imun specializat pentru
apărarea tegumentului (SALT) şi altele pentru apărarea la nivelul cavităţilor (peritoneu şi
pleură).
Mucoasele sunt în mod special predispuse la diverse infecţii:
• Sunt structuri subţiri şi permeabile, care permit schimburile de gaze, asimilarea nutrienţilor,
activităţile senzoriale şi reproducerea.
• La nivelul mucoaselor există mai mult de 400 de specii de bacterii. MALT are structuri
specializate care menţin o stare de echilibru imunologic la nivelul mucoaselor, astfel că
aceste bacterii nu sunt în mod normal patogene. Mai mult, unul dintre principalele roluri
ale florei bacteriene normale este de a fi în competiţie cu bacteriile agresive pentru spaţiu
şi nutrienţi. Bacteriile comensale previn colonizarea şi infecţiile grave cu specii agresive.
În plus, aceste bacterii intervin în sinteza de vitamină K şi vitamină B. Unele studii
estimează că numărul de bacterii din intestin este similar sau mai mare decât numărul total
de celule din organism (1013 celule).
Cele mai importante componente ale MALT sunt:
• GALT (Gut-associated lymphoid tissue)
• NALT (Nasal-associated lymphoid tissue)
• BALT (Bronchus-associated lymphoid tissue).

19
Epiteliului mucoaselor are în alcătuire un număr important de limfocite. De exemplu, la nivelul
intestinului subţire, raportul între numărul limfocitelor intraepiteliale şi numărul celulelor
epiteliale este de 1/10.
Din punct de vedere al structurii receptorului pentru antigen al LT există două tipuri principale
de limfocite intraepiteliale:
• Limfocite T helper şi citotoxice care au receptori pentru antigen formaţi din lanţuri α şi β,
care îndeplinesc roluri similare cu cele îndeplinite de limfocitele din alte organe.
• Limfocite T ai căror receptori sunt formaţi din lanţuri γ şi δ. Aceşti receptori pentru antigen
prezintă o variabilitate redusă şi nu recunosc molecule antigenice prezentate împreună cu
complexele majore de histocompatibilitate. În schimb ele au capacitatea de a lega în mod
direct antigene sau recunosc molecule MHC care nu exprimă antigene.
Celulele epiteliale lezate sau infectate cu microorganisme intracelulare exprimă pe membrană
molecule MHC anormale, care sunt recunoscute de aceste limfocite Tγδ. LT citotoxice γδ pot
distruge celulele cu fenotip anormal, rezultat al infecţiei sau al altor tipuri de leziuni. În plus,
în cursul activării, aceste LTγδ sintetizează interferon γ, care stimulează activitatea LT
convenţionale care au pe suprafaţă receptorul αβ.
Astfel, limfocitele de la nivelul sistemului imun al mucoaselor au rol atât în declanşarea unui
răspuns imun clasic, cât şi în eliminarea celulelor epiteliale lezate şi în remodelarea epitelială.

Ţesutul limfoid asociat tractului digestiv – GALT

Ţesutul limfoid asociat tractului digestiv este cunoscut sub acronimul GALT (gut-associated
lymphoid tissue). Principalele componente ale acestui sistem sunt:
• Ţesutul limfoid de la nivelul cavităţii orale care formează inelul Waldayer
• Plăcile Peyer din intestinul subţire
• Apendicele
• Foliculii limfatici solitari aflaţi în colon şi rect
Amigdalele palatine și linguale fac parte, alături de cele tubare și cea faringiană, din inelul de
ţesut limfoid numit inelul Waldeyer care separă gura şi nasul de faringe. Ele conțin noduli cu
structura asemănătoare cu ganglionii limfatici. Restul țesutului limfoid din gură se află
distribuit difuz, în glandele salivare, în gingii și în submucoasa cavității bucale.
Plăcile Peyer sunt structuri specializate care se găsesc în principal în ileon. Epiteliul care
acoperă plăcile Peyer conţine celule epiteliale specializate, care nu prezintă microvili, ci o
membrană care face multe falduri (cute) la polul luminal. Acestea au fost denumite celule M
(multifolded sau microfolded). Celulele M nu prezintă pe suprafaţă glicocalix, nu secretă

20
mucus şi sunt mai puţin voluminoase decât celulele epiteliale normale. Celulele M au
capacitatea de a prelua molecule sau particule din intestin prin endocitoză sau fagocitoză.
Materialul este transportat în interiorul celulei în vezicule, prin intermediul cărora traversează
celula și ajunge la nivelul membranei bazale, unde este eliberat în spaţiul extracelular. Acest
proces se numește transcitoză. Sub epiteliul plăcilor Peyer se află numeroase limfocite şi APC,
care preiau substanţele transportate de către celulele M.
Există un număr important de agenţi patogeni care s-au specializat şi au drept ţintă celulele M,
pentru că acestea prezintă un număr mai mare de receptori pe suprafaţă decât enterocitele (de
exemplu Salmonella, Shigella și Yersinia).
Un răspuns imun care este iniţiat într-un număr limitat de plăci Peyer este diseminat la nivelul
mucoaselor întregului organism. Acest proces se realizează printr-un trafic limfocitar
specializat, care se desfăşoară astfel:
• Limfocitele naive (care nu au venit niciodată până atunci în contact cu antigenul specific),
provenite din organele limfoide centrale intră în GALT prin intermediul circulaţiei
sanguine. Această migrare se face sub influenţa anumitor chemokine.
• Limfocitele naive întâlnesc antigenele specifice prezentate de către APC de la nivelul unor
placi Peyer şi sunt activate. Activarea determină o modificare a capacităţii de migrare a
acestor celule.
• Limfocitele activate părăsesc plăcile Peyer prin intermediul capilarelor limfatice locale,
trec în venulele postcapilare şi ajung în ductul toracic, după care pătrund în circulaţia
sistemică sanguină care le permite accesul la întregul organism.
• Limfocitele reintră din circulație în sistemul limfoid asociat mucoaselor şi ajung astfel la
nivelul altor zone ale MALT, cum ar fi în mucoasele respiratorii, nazale sau mucoasa
genitală. Pe lângă structurile limfoide organizate, există la nivelul intestinului numeroase
insule de limfocite şi plasmocite, distribuite în lamina propria a intestinului. Acestea sunt
celule efectorii ale GALT.

Ţesutul limfoid asociat mucoasei tractului respirator - BALT

Mucoasa epiteliului căilor respiratorii este o structură permanent expusă la antigene particulate
aeriene și microorganisme din mediul exterior. Apărarea imună este asigurată prin mecanisme
nespecifice și specifice.
Mecanismele nespecifice sunt reprezentate în primul rând de stratul de mucus produs de
celulele caliciforme și de cilii epiteliului pseudostratificat, care împing permanent mucusul,

21
împreună cu toate particulele și microorganismele fixate în el, spre laringe. Reamintim că în
alveole rolul de apărare imună nespecifică revine macrofagelor alveolare.

Imunitatea specifică la nivelul arborelui bronșic este asigurată de ţesutul limfoid asociat
mucoaselor bronhiilor şi nasului (BALT, respectiv NALT). Atât BALT cât şi NALT au în
alcătuire structuri similare cu plăcile Peyer, formate din fol iculi limfoizi.

22
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie LP. 9
(sem. II)

Teste de diagnostic utilizate în alergologie

Diagnosticul afecțiunilor alergice se bazează pe componente ale reacțiilor de hipersensibilitate de

tip I și de tip IV. Manifestările alergice de tip I sunt expresia hiperpolarizării răspunsului celular
către un răspuns mediat TH2, cu producția de citokine IL-4, IL-5, IL-13 și anticorpi din clasa IgE.
Metodele de diagnostic se pot clasifica în:
• Metode de evaluare generală a sensibilității la alergeni, care se pot efectua in vitro sau in vivo;
• Metode specifice de testare a reactivității unor organe țintă la alergeni: teste cutanate, teste de
provocare bronșică, nazală, conjunctivală.

Metode in vitro
Dozarea IgE totale
Principiu: Este posibilă atât dozarea IgE totale, cât și a celor specifice.
Descriere: Alergenul de testat este fixat pe o suprafață solidă. IgE alergen-specifică din serul
pacientului se leagă de alergen, iar IgE care nu s-au fixat sunt îndepărtate prin spălare. IgE fixată
de alergen este identificată prin anticorpi anti-IgE umane (monoclonali sau amestecuri de anticorpi
monoclonali) marcați radioactiv (radioallergosorbent test sau RAST) sau cu o enzimă a cărei
activitate este măsurată prin metode colorimetrice (test ELISA – metoda sandwich).
Utilitate: Determinarea IgE este utilă în prezența unor leziuni cutanate extinse în care testele
cutanate in vivo sunt dificil de efectuat, la pacienți care primesc medicație imunosupresoare, care
au risc crescut de reacții anafilactice sau la pacienți necooperanți. De asemenea, indicația include și
identificarea pacienților cu forme de astm bronșic ce pot beneficia de anticorpi monoclonali anti- IgE ca
metodă de tratament. Limitări: Nivelul scăzut de IgE comparativ cu alți anticorpi, prezența mai
multor epitopi la nivelul alergenului cu posibilitatea ca numai unii să fi determinat nivele
decelabile de IgE, reactivitate încrucișată a diferitelor alergene. Testul indică doar sensibilizarea,

23
nu și alergia, altfel spus nu dovedește că acel antigen declanșează fenomene alergice la pacientul
respectiv.

Dozarea IgE specifice

Principiu: Inhibarea legării IgE de alergen prin utilizarea unui anticorp specific.
Descriere: Metoda este asemănătoare celei descrise la determinarea IgE totale, dar în plus, se
include în reacție o cantitate de alergen care va lega IgE specifice, împiedicând astfel legarea lor
de antigenul fixat pe suportul de reacție. Este important ca preparatul de IgE specifice să nu conțină
impurități care să lege nespecific IgE (precum lectinele).
Utilizare: Identificarea sensibilizării specifice suspectate pe baza datelor de anamneză.
Limitările sunt similare celor descrise la testul de determinare a IgE totale.

Metode in vivo
Testarea cutanată
Se utilizează testele prin înțepătură, intradermoreacția (IDR) sau patch testul.
Testele prin înțepătură (Prick test) – sunt teste care investighează hipersensibilitatea de tip imediat.
Descriere: Alergenul este aplicat prin înțepătură superficială (nu trebuie să ajungă la nivelul
dermului) pe suprafața volară a antebrațului sau în zona superioară a toracelui posterior. Se pot
aplica mai mulți alergeni, la o distanță de 2-2,5 cm. Întotdeuna se aplică și histamină (martorul
pozitiv) și ser fiziologic (martorul negativ). Se măsoară dimensiunea zonei de eritem și a papulei
formate. Citirea testelor se face la 15-20 min. Diametrul (D) papulei se exprimă ca medie
aritmetică între diametrul longitudinal și cel transversal. Testul este considerat pozitiv dacă D > 3
mm. Pentru histamină D trebuie să fie <10 mm iar pentru serul fiziologic < 3 mm. Un test pozitiv
pentru martorul negativ ridică problema dermografismului, care face dificilă interpretarea. Reacția
la histamină trebuie să fie pozitivă, pentru a exclude posibile interferențe medicamentoase. Pentru
ca unul din prick-uri să fie considerat pozitiv, D trebuie să fie > 3 mm.
Utilitate: Testarea sensibilității pentru aeroalergene (polenuri, Dermatophgoides pteronissimus
etc), alimente, unele medicamente (analogi de succinilcolină etc) și substanțe chimice (săruri de
platină, anhidride acide, izocianați). Sensibilitatea pentru aeroalergeni este de 85-87% și
specificitatea de 78-86%. Pentru alergenele alimentare sensibilitatea și specificitatea nu sunt atât

24
de ridicate. De aceea, pragul de la care reacția este considerată pozitivă este mai ridicat (de
exemplu, pentru alergia la lapte, D trebuie să fie cel puțin 8 mm.
Limite: Nu există o concordanță absolută între reacția cutanată la prick test și alergia la susbtanța
respectivă. De aceea, în interpretarea rezultatelor trebuie să țină cont de:
• Procedura utilizată (nivelul de standardizare);
• Criteriul utilizat pentru definirea pozitivității testului;
• Diferențele între alergenii naturali și cei de sinteză;
• Diferența de sensibilitate a indivizilor sensibilizați la același alergen.

Intradermoreacția este mai sensibilă decât testele prick, dar mai puțin specifică. De obicei se
utilizează dacă prick-testul a fost negativ.
Descriere: Injectare intradermică de volume mici de alergen (diluate de 100-1 000 de ori mai mult
decât în prick-uri) în aceleși locuri ca prik testul. Citirea se face la 15-20 min și presupune
măsurarea zonei de eritem și a papulei. Orice reacție mai mare decât cea a martorului negativ poate
indica prezența IgE specifice.
Utilitate: Evaluarea anafilaxiei, de exemplu la penicilină, insulină, heparină, chimioterapice sau la
veninul de hymenoptere (albine, viespi etc).
Limite: Reacțiile sistemice sunt mai frecvente decât la testarea prick.
Reacțiile tardive pot apărea și după prick test și după testarea intradermică. Se caracterizează prin
eritem, indurație, edem sau disestezii la locul de efectuare a testului, fiind procese inflamatorii și
imunologice în care sunt recrutate limfocite TH2, eozinofile, neutrofile, mastocite, bazofile și sunt
eliberați mediatori din mastocite dar și din limfocitele T. În general se măsoară la 6-8 h.

Patch testul este un test de confirmare a hipersensibilității de tip IV, mediate de LT, util în
diagnosticul etiologiei dermatitelor de contact, dar și al reacțiilor alergice la alimente sau
medicamente. Testul T.R.U.E., utilizat în special în America de Nord, conține 23 de alergeni de
contact ubicuitari și un vehicul, utilizat ca test de control, incorporate într-un gel. Testele utilizate
mai frecvent in Europa conțin 14 alergeni comuni cu testul T.R.U.E.
Descriere: Patch-urile (plasturii adezivi) se aplică de obicei pe fața posterioară a toracelui și se
citesc la 48h. Citiri suplimentare pot fi făcute la 2, 3, 4 sau 7 zile. Dacă reacția pozitivă la 48h

25
dispare la 4 zile de la efectuarea testului, se poate considera că reacția este iritativă. Poate astfel să
fie făcută distincția între dermatita iritativă și cea alergică.

Testele de provocare bronșică

Testele de provocare bronșică pot fi nespecifice (cu metacolină sau histamină) sau specifice (la
alergeni). Se efectuează doar dacă VEMS inițial este mai mare de 70% din VEMS prezis și
evaluează răspunsul bronhomotor la administrarea unui mediator bronhoconstrictor sau a
alergenului suspectat.
Principiu: Declanșarea fenomenului de bronhoconstricție prin acțiunea directă asupra receptorilor
muscarinici din fibrele musculare netede bronșice (metacolina, histamina) sau indirectă (prin
mediatorii inflamatori eliberați după contactul cu un alergen, prin modificări de osmolalitate sau
temperatură la nivelul căilor aeriene etc).
Descriere: Înregistrarea valorilor spirografice de bază este urmată de administrarea de metacolină
sau histamină pe cale inhalatorie în doze crescătoare și măsurarea VEMS după fiecare 10 minute.
Scăderea VEMS cu peste 20% față de valoarea bazală este considerată un răspuns pozitiv,
respectiv un semn de hiperreactivitate bronșică. Dacă se administrează un alergen, pragul de la
care apare modificarea VEMS reflectă gradul de sensibilitate la alergenul respectiv.
Dacă se suspectează un astm indus de efort, testul se poate realiza și prin administrarea de soluții
hipertone. În prezența unui VEMS < 70% din valoarea prezisă, evaluarea bronhomotricității se
realizează prin administrarea unui beta2-agonist cu durată scurtă de acțiune. Un test pozitiv
presupune o creștere a VEMS cu > 15 % față de nivelul bazal.

Testele de provocare nazală

Principiu: Evaluează răspunsurile subiective și obiective (rezistența căilor aeriene nazale, numărul de
strănuturi, mediatorii inflamatori din secrețiile nazale) după aplicarea unui alergen.
Descriere: Alergenul poate fi administrat pe un substrat solid (disc de hârtie), soluție, spray. Testul
este considerat pozitiv dacă rezistența nazală crește după administrarea alergenului cu 30%
raportată la nivelul inițial. Alți indicatori obiectivi pot fi volumul secrețiilor sau nivelul IgE locale.
În ceea ce privește indicatorii subiectivi de răspuns, aceștia sunt reprezentați de simptome (prurit,
strănut) care sunt prezentate sub formă de scoruri între 0-3. Testul se poate efectua și în concentrații
succesive, asemănător testului la metacolină.

26
Testele de provocare conjunctivală
Principiu: Evaluează apariția simptomelor (prurit) sau a semnelor (secreție lacrimală, de mucus,
eritemul palpebral sau bulbar) după aplicarea unui alergen în sacul conjunctival inferior.
Descriere: Inițial se aplică un martor (de ex. soluție izotonă de clorură de sodiu). Ulterior se aplică
alergenul suspectat și se evaluează răspunsul la 5, 10 și 15 minute. Evaluarea calitativă (prezența
semnelor sau simptomelor) se apreciază pe o scală de la 0 la 4 și implică un grad destul de ridicat
de subiectivitate. Evaluarea cantitativă se poate realiza utilizând un spectroradiometru (aparat ce
cuantifică eritemul prin înregistrarea lungimii de undă reflectată de conjunctivă), sau cu
microscopul cu fantă pentru măsurarea edemului. De asemenea, reacția alergică poate fi
obiectivată prin caracterizarea celularității secrețiilor.

Teste de diagnostic a imunității mediate celular

Imunitatea mediată celular poate fi explorată prin evaluarea funcțiilor limfocitare: proliferarea și
producerea mediatorilor inflamatori, a citokinelor și chemokinelor, citotoxicitatea și reglarea
răspunsului imun. Sunt teste utilizate mai rar în diagnostic și mai ales în cercetare. Situațiile
particulare de diagnostic în care se apelează la aceste teste se referă la pacienți cu imunodepresie
(HIV, boli autoimune, neoplaziii, etc), cu infecții recurente sau severe (pentru identificarea
imunodepresiei sau a deficitului de apărare). De asemenea pot fi utile în situațiile în care reacțiile
de hipersensibilizare la medicamente sau la substanțe toxice (ex. toluen diisocianat, beriliu) nu pot
fi identificate prin metodele prezentate anterior. În continuare vor fi descrise doar metode
reprezentative care sunt utilizate în prezent și în diagnosticul clinic.

Testul capacității de proliferare a limfocitelor

Acesta testează răspunsul proliferativ la mitogeni nespecifici (fito-hemaglutinină, concanavalină
A pentru LT, cârmâz – o plantă nord-americană asemănătoare hreanului pentru LB) sau la antigene
specifice, solubile sau legate de celule.
Principiu: Încorporarea unei substanțe în celulele care proliferează, substanță ce poate fi ulterior
identificată prin radioactivitate sau prin chimioluminiscență. Pentru testele care utilizează
identificarea radioactivității, substanța utilizată este tritiul legat de timidină, iar pentru testele care

27
utilizează chimioluminiscența substanța utilizată este un analog de pirimidină (5 bromo-2
deoxiuridina) care este detectată printr-o variantă a tehnicii ELISA.
Descriere: Plăcile în care sunt puse în contact limfocitele cu antigenul sau cu mitogenul nespecific
conțin timidină tritiată sau cu 5 bromo-2 deoxiuridină. Sunt incubate la 370C într-un incubator cu
CO2 umidificat și, după 1-6 zile (în funcție de particularitățile agentului care induce proliferarea),
numărul de celule care au proliferat este măsurat printr-un detector de scintilație sau prin
chemiluminescență. Utilizarea unor diluții de alergen permite o apreciere cantitativă mai bună a
reactivității. Testele de limfoproliferare au fost utilizate în aprecierea hipersensibilizării la
medicamente precum antibiotice (beta-lactamine, chinolone, macrolide, etc), antiepileptice,
inhibitori de enzimă de conversie, diuretice, anestezice locale, derivați de morfină, vitamine etc.

Testarea capacității citotoxice

Identificarea capacității citotoxice este importantă pentru aprecierea prognosticului unor neoplazii
sau a unor boli autoimune.
Principiu: Celulele țintă marcate cu crom radioactiv sunt puse în contact cu LT efectoare sau celule
NK. După perioada de incubare se măsoară nivelul de radioactivitate rezultat din distrucția
celulară. Ca alternativă la marcarea radioactivă se utilizează colorarea cu substanțe cu fluorescență
diferită a celulelor efectoare și a celulelor țintă.

Testul de inhibiție a migrării macrofagelor

Testul presupune un grad ridicat de expertiză și de complexitate tehnică pentru evitarea rezultatelor
fals pozitive și fals negative. De aceea, deocamdată, utilizarea este rezervată proiectelor de
cercetare sau pentru monitorizarea unor cazuri selecționate de imunitate celulară deprimată.
Principiu: În prezența unui antigen, celulele periferice mononucleate produc MIF (macrophage
migration inhibitory factor – factorul de inhibiție a migrării macrofagelor), care este evidențiat
prin efectul lui biologic direct asupra unor macrofage țintă. Se pot utiliza teste directe sau indirecte:
• Testul indirect presupune 2 etape. În prima etapă celulele periferice mononucleate sunt
cultivate împreună cu un antigen și vor produce MIF. A doua etapă evidențiază absența
migrării monocitelor la 18-24h.
• Testul direct presupune o singură etapă, de cultivare a celulelor monocitare periferice cu
antigenul și cu celulele indicatoare (monocitele). Citirea se face tot la 18-24h.

28
Rezultate fals pozitive pot apărea prin efectele directe de inhibiție a migrării monocitelor exercitate
de complexele antigen-anticorp și chiar de anumite antigene. Rezultate fals negative pot apărea
prin acțiunea altor factori decât MIF, de exemplu variații legate de condițiile de depozitare a
reactivilor.

Testul eliberării IFN-gamma din limfocitele T

Principiu: În prezența unor antigene prezente doar în tulpinile de Mycobacterium tuberculosis, LT
eliberează în mediul extracelular IFN-gamma. Testul nu este pozitiv la persoanele vaccinate BCG
sau în prezența altor tulpini de micobacterii.
Descriere: Testul de identificare este o tehnică ELISA sau o tehnică ELISPOT. Tehnica ELISPOT
(enzyme-linked immunosorbent spot) se efectuează pe celule mononucleare periferice incubate cu
peptide de virulență ale Mycobacterium tuberculosis (ESAT-6) și proteina de însoțire a ESAT-6
(CFP-10). IFN-gamma produs de celulele mononucleare este legat de anticorpii specifici și este
vizualizat prin legarea de o enzimă care va precipita un substrat formând un spot.

29
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie LP. 10
(sem. II)

Noțiuni de imunohistochimie

Imunohistochimia (IHC) reprezintă o metodă complementară calitativă performantă în domeniul

anatomiei patologice, care contribuie, alături de alte examene moderne precum cele de biologie
moleculară, la clarificarea diagnosticului în cazurile dificile, fără a surclasa însă rolul fundamental
al examenului histopatologic clasic. IHC combină tehnici histologice, imunologice și biochimice
și permite vizualizarea localizării unor componente celulare la nivel tisular printr-un semnal de
culoare observabil la nivel de microscopie optică. Deși principiile metodei datează din 1930,
primul studiu IHC a fost publicat în 1941, iar în 1974 a fost concepută tehnica de IHC aplicabilă
pe țesuturi fixate în formol și incluzionate în parafină, care a început să fie folosită pe scară largă
pentru diagnostic în laboratoarele de anatomie patologică în ultimul deceniu al mileniului trecut.

La baza examenului IHC se află reacția antigen-anticorp, evidențiată la nivel tisular în celule
normale și tumorale prin folosirea unor compuși fluorescenți sau prin reacții de culoare obținute prin
acțiunea unei enzime asupra unui substrat specific, care formează prin descompunere un
produs colorat. Rezultatele se apreciază sub forma localizării și intensității reacției de culoare,
brună când se folosește diaminobenzidina (DAB), roșie sau albastră în cazul altor substanțe, în
contextul tipului de leziune testat. Relevanța reacției pentru diagnostic este crucial determinată de
corectitudinea prezervării antigenice în timpul fixării și procesării țesutului, precum și de
respectarea parametrilor de tehnică IHC, pentru evitarea multiplelor erori tehnice sau de
interpretare posibile.

Markerii IHC sunt indicatori de diagnostic, de prognostic sau cu dublu rol diagnostic și prognostic,
astfel având implicații esențiale în procesul de stabilire și monitorizare a diferitelor terapii,
îndeosebi cea antitumorală.

30
Markerii IHC cu rol în diagnostic sunt cei de diferențiere celulară, de imunofenotipare a
infiltratului inflamator, imunoglobuline, fracțiuni de complement, antigene ale unor agenți
infecțioși etc. Markerii prognostici/predictivi sunt exprimați de celulele tumorale sau de cele
stromale și investighează proliferarea, adeziunea, migrarea celulară, semnalizarea intra- și
intercelulară, degradarea matrixului etc. Markerii tumorali pot fi proteine specifice, enzime,
antigene asociat-tumorale, oncoproteine, oncogene sau metaboliți.

Antigenele tisulare sunt molecule prezente în materialul bioptic, care nu sunt imunogene prin sine,
dar sunt capabile de combinare cu un anticorp specific. Antigenele sunt caracteristice fiecărui tip
de țesut și tumorilor care provin din acestea, fiind recunoscute antigene specifice țesuturilor
epiteliale, celor conjunctive și subtipurilor acestora; epitopul sau determinantul antigenic este
situsul precis din molecula antigenică recunoscut de anticorp.
Anticorpii pot fi mono- sau policlonali și sunt comercializați sub formă diluată sau concentrată,
fiind obținuți pe culturi celulare sau prin imunizarea unor animale, de obicei șoareci sau iepuri.
Specificitatea reacției presupune capacitatea anticorpului de a se lega selectiv de un anumit
antigen, fără a marca alte molecule, iar sensibilitatea desemnează asocierea constantă a epitopului
cu un singur loc de legare antigenică a anticorpului indiferent de numărul situsurilor de legare,
deci stabilitatea legăturii antigen-anticorp, care asigură capacitatea de a obține o reacție cu maximă
vizualizare cu cantități minime de antigene. În funcție de localizarea determinanților antigenici, se
pot obține patternuri de colorare IHC la nivel citoplasmatic (actina, desmina, vimentina, antigenul
carcino-embrionic CEA etc.), la nivel nuclear (estrogen-receptor, progesteron-receptor, factorul
de proliferare nucleară Ki67, androgenreceptor, proteina p53 etc.), la nivel membranar (CD 20,
Her-2 etc.) sau extracelular (colagen, laminina etc).

Cunoașterea acestor patternuri este esențială pentru interpretarea corectă a rezultatelor tehnicilor
IHC. Tehnicile de IHC au evoluat continuu, ajungând la ora actuală la tehnici indirecte în două sau
trei stadii care utilizează 1, 2 sau 3 anticorpi simultan. Anticorpul primar este nemarcat, de acesta
se leagă un anticorp secundar marcat cel mai adesea cu peroxidază, de care este legat un sistem de
revelare. Țesuturile analizate prin tehnica IHC sunt cel mai adesea fixate în formol și incluse în
parafină, dar se pot aplica tehnici similare și pentru țesut proaspăt înghețat (biopsii renale pentru
determinarea complementului și imunoglobulinelor, țesutul muscular pentru determinarea

31
prezenței proteinelor structurale sau a expresiei antigenelor de histocompatibilitate etc) sau tehnici
imunocitologice pe diferite probe de citologie pentru detectarea celulelor tumorale (lichid pleural,
cefalorahidian, lichid de ascită etc).

Indicațiile și utilizările principale ale IHC pot fi rezumate astfel:

• Stabilirea tipului tumoral în tumorile primitive: tumori cu celulă mică albastră, tumori
nediferențiate, limfoame, tumori cu aspecte morfologice la graniță, pentru diagnosticul
diferențial carcinom/sarcom/limfom/melanom și tipizarea tumorilor în vederea direcționării
terapiei prin studii prospective și retrospective;
• Stabilirea histogenezei tumorilor metastatice cu punct de plecare necunoscut, în care metoda
cea mai eficientă de stabilire a punctului de plecare rămâne corelarea datelor clinice, imagistice
și patologice cu cele oferite de IHC;
• Stabilirea unor parametri de agresivitate: nivelul invaziei, prezența emboliilor, a invaziei
perineurale și identificarea și delimitarea leziunilor in situ/focarelor microinvazive, leziunilor
reactive atipice/leziunilor maligne în patologia prostatică, cervicală uterină sau mamară,
evidențierea unor factori de creștere/progresie tumorală sau markeri de angiogeneză;
• Identificarea factorilor prognostici/predictivi: statusul hormonal (estrogen și progesteron-
receptor) și al receptorilor Her2/neu în patologia tumorală mamară;
• Evidențierea expresiei produșilor oncogenelor și genelor oncosupresoare;
• Identificarea unor agenți infecțioși pentru diagnosticul etiologic al unor boli nontumorale:
bacterii Helicobacter pylori, paraziți Pneumocystis carinii, protozoare Toxoplasma gondii,
fungi, agenți virali (virusuri hepatitice: VHB, VHD, virus herpetic, tulpini de virus al
papilomatozei umane etc);
• Desfășurarea unor studii de cercetare în diferite domenii ale patologiei tumorale și non-
tumorale.

Limitările tehnicii sunt legate de faptul că nu toate antigenele sunt detectabile prin tehnici IHC,
dar și de numeroasele capcane tehnice generatoare de rezultate fals-pozitive sau fals-negative. În
plus, anumite metode nestandardizate pot să varieze de la un laborator la altul și să genereze
rezultate contradictorii. În practica curentă, pentru diagnosticul histopatologic ce necesită
completare cu IHC sunt necesari mai mulți anticorpi, grupați în paneluri (asocieri de anticorpi) în

32
funcție de tipul de țesut analizat, de aspectele histopatologice identificate pe colorații uzuale și
de diagnosticul ce trebuie clarificat, cu precauția de a nu folosi paneluri încărcate inutil cu o
multitudine de anticorpi, dar nici paneluri reduse, incomplete, care pot genera erori de
diagnostic imunohistochimic. Anticorpii din panel au rolul de a exclude sau confirma prezența
unor antigene tisulare, fiind elaborate variate algoritmuri de investigare pentru diferitele
patologii.

Astfel, în cazul tumorilor cu morfologie nediferențiată ce ridică probleme de diagnostic pozitiv,

se folosesc inițial paneluri care să restrângă diagnosticul diferențial prin stabilirea
histogenezei tumorale. În aceste cazuri se începe cu markeri de diferențiere epitelială
(pancitokeratine), mezenchimală (vimentina), melanocitară (proteina S100), neurală (enolaza
neuronal-specifică) sau limfoidă (antigenul comun leucocitar), urmate apoi de un panel sau
paneluri de anticorpi adiționali, fiind disponibili markeri de diferențiere specifici de organ, ce
pot fi funcționali specifici de organ (de exemplu mamaglobin, GCDFP 15, receptorii
estrogenici și progesteronici pentru glanda mamară, antigenul celomic CA 125 pentru ovar,
antigenul specific PSA pentru prostată, calretinina și citokeratina CK 5/6 pentru mezoteliu,
CD31, CD34 și factorul VIII pentru endoteliu, CD20 șiCD79a pentru limfocitele B), sau factori
de transcripție (GATA 3 pentru glanda mamară, factorul de transcripție tiroidian TTF1 pentru
plămân, CDX 2 pentru colon, stomac și pancreas, p63 pentru epiteliul scuamos, Pax 5 pentru
limfocitele B etc).

33
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie LP. 11
(sem. II)

Imunodetecția țintelor în celule și țesuturi

Microscopia cu imunofluorescenţă
Principiu: Reacţia antigen anticorp este vizualizată prin marcarea cu un fluorocrom (o substanță
fluorescentă) a anticorpilor specifici. Cel mai frecvent sunt utilizate fluoresceina și rodamina.
Imunofluorescența este studiată cu ajutorul unui microscop special.
Descriere: Există două metode:
• Metoda directă este folosită doar în scop de seroidentificare. Se prepară un frotiu din
materialul care conţine antigene (de exemplu biopsii tisulare, cultură). Peste acest frotiu se
adaugă serul imun specific care conţine anticorpi marcaţi cu fluorocrom. După incubare
preparatul este examinat la microscopul cu imunofluorescenţă. În cazul unei reacţii pozitive
se vizualizează luminiscenţă locală.
• Metoda indirectă este utilizată pentru serodiagnostic sau pentru seroidentificare. Similar
primei metode se pregăteşte un frotiu care conţine antigenele, peste care se aplică anticorpi
nemarcaţi (anticorpii primari). După perioada de incubare preparatul este spălat, astfel încât
anticorpii care nu sunt fixaţi de antigene sunt îndepărtaţi. În următoarea etapă se adaugă
imunoglobuline care recunosc Fc al anticorpilor din probă, marcate fluorescent (anticorpi
secundari), marcaj ce poate fi utilizat și în numeroase alte reacţii. Proba este examinată la
microscopul luminiscent.
Utilizare: În boli infecțioase, autoimune, în neoplazii.
Exemplu: Determinarea anticorpilor antinucleari.
În această situație testul de imunofluorescență este testul de screening. Kitul de diagnostic este o
placă ce conține secțiuni tisulare sau celule peste care se aplică serul de testat. Dacă există
anticorpi antinucleari, aceștia vor fi fixați pe placă. În a doua etapa de lucru se adaugă o soluție ce
conține anticorpi anti-Ig umană, marcați cu fluoresceină ce se vor lega de anticorpii
antinucleari fixați pe placă.

34
După spălare, placa este citită la un microscop fluorescent. Aspectul diferit de distribuție a
imunofluorescenței orientează către un tip de anticorpi. De exemplu, imunoflorescența
omogenă este sugestivă pentru anticorpii anti-ADN monocatenar sau antihistone din lupusul
eritematos sistemic. Fluorescența nucleolară apare în sclerodermie, fiind expresia anticorpilor
anti-ARN.
Limite: Metodele sunt sensibile și specifice, dar necesită echipamente și reactivi costisitori.
Fiind un test calitativ, implică un grad de subiectivitate în evaluarea rezultatului și depinde de
expertiza examinatorului.

Citometria de flux (Flowcitometria)

Principiu: Metodă utilizată pentru identificarea subpopulațiilor limfocitare, bazată pe
măsurarea simultană a fluorescenței mai multor anticorpi marcați. Metoda se bazează pe
cunoașterea antigenelor specifice ale diferitelor tipuri de limfocite: CD19 pentru limfocitele B,
CD3 pentru limfocitele T, CD4 pentru LTH și CD8 pentru limfocitele T citotoxice.
Descriere: Celulele de analizat sunt puse în contact cu diferiți anticorpi marcați cu fluorocrom.
Populațiile celulare sunt apoi antrenate într-un flux unicelular printr-o cameră (denumită
“celula de flux”) străbătută de un fascicul laser care excită fotonii din colorantul fluorescent.
Aceștia vor emite fascicule luminoase cu lungimi de undă diferită, în funcție de tipul de marcaj
al anticorpilor fixați de celule. Fasciculele luminoase sunt captate de un senzor de lumină, care
transformă acest semnal într-un corespondent cantitativ al imunofluorescenței asociate
celulelor respective. Lumina emisă de fluorocrom devine astfel un marker al modului de fixare
a anticorpilor marcați pe diferitele subpopulații celulare care este apoi prelucrat de un sistem
informatic. Celulele sunt separate atât după mărime cât și după granularitate în celule de tip B
sau T, apoi celulele T sunt separate în CD4+ și CD8+.
Utilizare: Flowcitometria are multiple utilizări în cercetare. În practică este utilizată mai ales
în diagnosticul bolilor hematologice și în determinarea populației CD4+ la pacienții cu SIDA.
Limite: Este o metodă mai scumpă decât cea radioimună și decât metoda ELISA.

Tehnici care combină principiul reacției antigen-anticorp cu o altă reacție sau metodă
Tehnica ELISA
Principiu: Tehnica ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) se bazează pe reacția
specifică antigen-anticorp, evidenţiată prin intermediul unor anticorpi marcaţi cu enzime care
produc modificări de culoare ale unui substrat. De aceea este denumită și reacție
imunoenzimatică, deși denumirea reprezintă doar o simplificare a celor 2 principii pe care se

35
bazează tehnica (reacția imunologică între antigen și anticorp și reacția enzimatică asupra unui
substrat care își virează culoarea); în realitate, pacienții cu teste ELISA pozitive pentru anumite
afecțiuni nu au anticorpi sau antigene cu acțiune enzimatică, altfel spus nu există nicio reacție
“imunoenzimatică”.

Descriere: Există două tipuri de tehnici folosite:

• Reacţia imunoenzimatică directă (metoda sandwich) este utilizată pentru identificarea
antigenelor. Utilizează kituri de identificare formate din plăci de polistiren cu pe care se
găsesc godeuri, pe suprafaţa cărora sunt fixaţi anticorpi cunoscuţi. În godeuri se toarnă
soluţia de antigen necunoscut. După incubare, godeurile se spală pentru a îndepărta
antigenele nefixate. În următoarea etapă se adaugă anticorpi marcaţi enzimatic, care se
fixează pe epitopii rămași liberi ai antigenului polivalent legat de anticorpii de pe suprafaţa
godeurilor. După incubare se spală iarăşi godeurile şi se adaugă un substrat cromogen, care
este o substanţă incoloră, dar care devine colorată sub acţiunea enzimei legate de anticorpi.
• Reacţia imunoenzimatică indirectă este utilizată pentru serodiagnostic. Kiturile de
diagnostic conţin godeuri care au pe suprafaţă antigene cunoscute. Serul care conţine
anticorpii de testat se introduce în godeu şi după perioada de incubare se spală şi se adaugă
anticorpi antiimunoglobuline marcaţi cu o enzimă. Acest ligand se fixează de anticorpii
testaţi, după care se adaugă substratul cromogen. Cantitatea de anticorpi se estimează în
funcţie de densitatea optică a lichidului din godeuri.
Utilizare: În diagnosticul bolilor infecțioase, evidențierea autoanticorpilor în boli autoimune
sau neoplazii, a citokinelor inflamatorii. Are avantajul că este o tehnică automată, ce necesită
o cantitate mică de probă biologică.
Exemple: Diagnosticul de hepatită acută de tip A se bazează pe evidențierea prezenței
anticorpilor anti-VHA IgM prin metoda ELISA (testul de tip sandwich), care are o sensibilitate
apropiată de 100%. Diagnosticul de rubeolă: testul ELISA (indirect) utilizează o placă pe care
este fixat antigenul. Serul pacientului este adăugat peste placă; după spălare, anticorpii IgM
fixați (dacă sunt prezenți) în complexe imune vor fi legați de o enzimă specifică ce poate
cataliza și o reacție cromogenă. Intensitatea modificării de culoare este proporțională cu
cantitatea de IgM din ser. Metoda are o specificitate și o sensibilitate de 95-99%, superioare
testului de inhibiție a aglutinării.
Limite: Investiție inițială mare, sensibilitate și specificitate variabile. Contaminarea încrucișată
poate determina erori de diagnostic.

36
Tehnica imunoblot (Western blot)
Principiu: Permite identificarea proteinelor dintr-un amestec combinând 2 criterii de separare:
greutatea moleculară și specificitatea antigenică sau a anticorpilor. De aceea, tehnica este utilă în
determinarea masei relative a unor proteine dintr-un amestec; imunoblotul permite identificarea
cantitativă dar și calitativă a proteinelor (proteine fosforilate, glicozilate, clivate etc).
Descriere: Tehnica se desfășoară în mai multe etape:
• În prima etapă este realizată o electroforeză în gel a probei de antigene, prin care este separat
complexul antigenic.
• În a doua etapă antigenele separate sunt transferate cu ajutorul unui câmp electric pe o
membrană de nitroceluloză.
• În a treia etapă pe membrana de nitroceluloză sunt aplicați succesiv anticorpi dirijaţi contra
antigenelor, după care se adaugă un conjugat marcat cu o enzimă, care permite detecția
anticorpilor fixaţi. După spălare se adaugă substratul cromogen. În zonele unde există
complexe antigen-anticorp se formează suprafeţe colorate distincte.
Utilizare: Avantajul tehnicii Western blot este că permite identificarea mai multor proteine
simultan, spre deosebire de tehnicile descrise mai sus care identifică o singură proteină. Este
utilizat ca test de confirmare pentru infecția cu HIV, bruceloză etc.
Exemplu: Dacă un pacient are test pozitiv pentru infecția HIV prin testul de screening ELISA,
trebuie efectuat un test imunoblot de confirmare (de certitudine). Testul imunoblot identifică
anticorpi atât anti-HIV1, cât și anti-HIV2. Serul pacientului este pus în contact cu un suport de
nitroceluloză care conține proteine de suprafață și de miez ale HIV, dispuse în funcție de
greutatea moleculară, după migrare electroforetică în gel. Anticorpii din ser se vor lega de
antigen. Ulterior se adaugă în reacție anticorpi anti-IgG umană legați de fosfatază alcalină care va
produce o reacție de culoare în prezența unei soluții de reacție. O reacție pozitivă presupune cel puțin
două benzi de colorare: una în jurul unei proteine din miez și alta în jurul unei proteine de suprafață ale
HIV.
Limite: este o metodă laborioasă, costisitoare și necesită o durată lungă de efectuare.

37
UMF ”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Fiziopatologie și Imunologie LP. 12
(sem. II)

Noțiuni de imunohistochimie

Imunohistochimia (IHC) reprezintă o metodă complementară calitativă performantă în domeniul

anatomiei patologice, care contribuie, alături de alte examene moderne precum cele de biologie
moleculară, la clarificarea diagnosticului în cazurile dificile, fără a surclasa însă rolul fundamental
al examenului histopatologic clasic. IHC combină tehnici histologice, imunologice și biochimice
și permite vizualizarea localizării unor componente celulare la nivel tisular printr-un semnal de
culoare observabil la nivel de microscopie optică. Deși principiile metodei datează din 1930,
primul studiu IHC a fost publicat în 1941, iar în 1974 a fost concepută tehnica de IHC aplicabilă
pe țesuturi fixate în formol și incluzionate în parafină, care a început să fie folosită pe scară largă
pentru diagnostic în laboratoarele de anatomie patologică în ultimul deceniu al mileniului trecut.

La baza examenului IHC se află reacția antigen-anticorp, evidențiată la nivel tisular în celule
normale și tumorale prin folosirea unor compuși fluorescenți sau prin reacții de culoare obținute prin
acțiunea unei enzime asupra unui substrat specific, care formează prin descompunere un
produs colorat. Rezultatele se apreciază sub forma localizării și intensității reacției de culoare,
brună când se folosește diaminobenzidina (DAB), roșie sau albastră în cazul altor substanțe, în
contextul tipului de leziune testat. Relevanța reacției pentru diagnostic este crucial determinată de
corectitudinea prezervării antigenice în timpul fixării și procesării țesutului, precum și de
respectarea parametrilor de tehnică IHC, pentru evitarea multiplelor erori tehnice sau de
interpretare posibile.

Markerii IHC sunt indicatori de diagnostic, de prognostic sau cu dublu rol diagnostic și prognostic,
astfel având implicații esențiale în procesul de stabilire și monitorizare a diferitelor terapii,
îndeosebi cea antitumorală.

38
Markerii IHC cu rol în diagnostic sunt cei de diferențiere celulară, de imunofenotipare a
infiltratului inflamator, imunoglobuline, fracțiuni de complement, antigene ale unor agenți
infecțioși etc. Markerii prognostici/predictivi sunt exprimați de celulele tumorale sau de cele
stromale și investighează proliferarea, adeziunea, migrarea celulară, semnalizarea intra- și
intercelulară, degradarea matrixului etc. Markerii tumorali pot fi proteine specifice, enzime,
antigene asociat-tumorale, oncoproteine, oncogene sau metaboliți.

Antigenele tisulare sunt molecule prezente în materialul bioptic, care nu sunt imunogene prin sine,
dar sunt capabile de combinare cu un anticorp specific. Antigenele sunt caracteristice fiecărui tip
de țesut și tumorilor care provin din acestea, fiind recunoscute antigene specifice țesuturilor
epiteliale, celor conjunctive și subtipurilor acestora; epitopul sau determinantul antigenic este
situsul precis din molecula antigenică recunoscut de anticorp.
Anticorpii pot fi mono- sau policlonali și sunt comercializați sub formă diluată sau concentrată,
fiind obținuți pe culturi celulare sau prin imunizarea unor animale, de obicei șoareci sau iepuri.
Specificitatea reacției presupune capacitatea anticorpului de a se lega selectiv de un anumit
antigen, fără a marca alte molecule, iar sensibilitatea desemnează asocierea constantă a epitopului
cu un singur loc de legare antigenică a anticorpului indiferent de numărul situsurilor de legare,
deci stabilitatea legăturii antigen-anticorp, care asigură capacitatea de a obține o reacție cu maximă
vizualizare cu cantități minime de antigene. În funcție de localizarea determinanților antigenici, se
pot obține patternuri de colorare IHC la nivel citoplasmatic (actina, desmina, vimentina, antigenul
carcino-embrionic CEA etc.), la nivel nuclear (estrogen-receptor, progesteron-receptor, factorul
de proliferare nucleară Ki67, androgenreceptor, proteina p53 etc.), la nivel membranar (CD 20,
Her-2 etc.) sau extracelular (colagen, laminina etc).

Cunoașterea acestor patternuri este esențială pentru interpretarea corectă a rezultatelor tehnicilor
IHC. Tehnicile de IHC au evoluat continuu, ajungând la ora actuală la tehnici indirecte în două sau
trei stadii care utilizează 1, 2 sau 3 anticorpi simultan. Anticorpul primar este nemarcat, de acesta
se leagă un anticorp secundar marcat cel mai adesea cu peroxidază, de care este legat un sistem de
revelare. Țesuturile analizate prin tehnica IHC sunt cel mai adesea fixate în formol și incluse în
parafină, dar se pot aplica tehnici similare și pentru țesut proaspăt înghețat (biopsii renale pentru
determinarea complementului și imunoglobulinelor, țesutul muscular pentru determinarea

39
prezenței proteinelor structurale sau a expresiei antigenelor de histocompatibilitate etc) sau tehnici
imunocitologice pe diferite probe de citologie pentru detectarea celulelor tumorale (lichid pleural,
cefalorahidian, lichid de ascită etc).

Indicațiile și utilizările principale ale IHC pot fi rezumate astfel:

• Stabilirea tipului tumoral în tumorile primitive: tumori cu celulă mică albastră, tumori
nediferențiate, limfoame, tumori cu aspecte morfologice la graniță, pentru diagnosticul
diferențial carcinom/sarcom/limfom/melanom și tipizarea tumorilor în vederea direcționării
terapiei prin studii prospective și retrospective;
• Stabilirea histogenezei tumorilor metastatice cu punct de plecare necunoscut, în care metoda
cea mai eficientă de stabilire a punctului de plecare rămâne corelarea datelor clinice, imagistice
și patologice cu cele oferite de IHC;
• Stabilirea unor parametri de agresivitate: nivelul invaziei, prezența emboliilor, a invaziei
perineurale și identificarea și delimitarea leziunilor in situ/focarelor microinvazive, leziunilor
reactive atipice/leziunilor maligne în patologia prostatică, cervicală uterină sau mamară,
evidențierea unor factori de creștere/progresie tumorală sau markeri de angiogeneză;
• Identificarea factorilor prognostici/predictivi: statusul hormonal (estrogen și progesteron-
receptor) și al receptorilor Her2/neu în patologia tumorală mamară;
• Evidențierea expresiei produșilor oncogenelor și genelor oncosupresoare;
• Identificarea unor agenți infecțioși pentru diagnosticul etiologic al unor boli nontumorale:
bacterii Helicobacter pylori, paraziți Pneumocystis carinii, protozoare Toxoplasma gondii,
fungi, agenți virali (virusuri hepatitice: VHB, VHD, virus herpetic, tulpini de virus al
papilomatozei umane etc);
• Desfășurarea unor studii de cercetare în diferite domenii ale patologiei tumorale și non-
tumorale.

Limitările tehnicii sunt legate de faptul că nu toate antigenele sunt detectabile prin tehnici IHC,
dar și de numeroasele capcane tehnice generatoare de rezultate fals-pozitive sau fals-negative. În
plus, anumite metode nestandardizate pot să varieze de la un laborator la altul și să genereze
rezultate contradictorii. În practica curentă, pentru diagnosticul histopatologic ce necesită
completare cu IHC sunt necesari mai mulți anticorpi, grupați în paneluri (asocieri de anticorpi) în

40
funcție de tipul de țesut analizat, de aspectele histopatologice identificate pe colorații uzuale și de
diagnosticul ce trebuie clarificat, cu precauția de a nu folosi paneluri încărcate inutil cu o
multitudine de anticorpi, dar nici paneluri reduse, incomplete, care pot genera erori de diagnostic
imunohistochimic. Anticorpii din panel au rolul de a exclude sau confirma prezența unor antigene
tisulare, fiind elaborate variate algoritmuri de investigare pentru diferitele patologii.

Astfel, în cazul tumorilor cu morfologie nediferențiată ce ridică probleme de diagnostic pozitiv, se

folosesc inițial paneluri care să restrângă diagnosticul diferențial prin stabilirea histogenezei
tumorale. În aceste cazuri se începe cu markeri de diferențiere epitelială (pancitokeratine),
mezenchimală (vimentina), melanocitară (proteina S100), neurală (enolaza neuronal-specifică) sau
limfoidă (antigenul comun leucocitar), urmate apoi de un panel sau paneluri de anticorpi adiționali,
fiind disponibili markeri de diferențiere specifici de organ, ce pot fi funcționali specifici de organ
(de exemplu mamaglobin, GCDFP 15, receptorii estrogenici și progesteronici pentru glanda
mamară, antigenul celomic CA 125 pentru ovar, antigenul specific PSA pentru prostată, calretinina
și citokeratina CK 5/6 pentru mezoteliu, CD31, CD34 și factorul VIII pentru endoteliu, CD20 și
CD79a pentru limfocitele B), sau factori de transcripție (GATA 3 pentru glanda mamară, factorul
de transcripție tiroidian TTF1 pentru plămân, CDX 2 pentru colon, stomac și pancreas, p63 pentru
epiteliul scuamos, Pax 5 pentru limfocitele B etc).

41