Sunteți pe pagina 1din 117

D r.

V irginia B odescu
Şef de lucrări UM F Tg. M ureş
M edic primar pediatru
Evaluarea nou-năs cutului imediat
după naş tere cuprinde parametrii
care formează s corul APG AR :
C uloarea (Appearance)
Frecvenţa cardiacă (Pulse)
R eactivitatea (G rimase)
R espiraţia (R espiration)
Tonusul muscular (Activity)
Se notează cu 0-1-2 fiecare parametru
M onitorizare la 1 minut, 5 minute, 10
minute (20) după naştere:
 la 1 minut după naştere – scorul indică condiţia
iniţială a nou-născutului
 la 5 minute – indică îmbunătăţirea sau agravarea
stării generale (depinde de scorul iniţial) – sau
starea generală bună în continuare.
 D acă scorul este < 7 la 5 minute, monitorizarea
lui la fiecare 5 minute până la 20 minute este un
indicator al eficienţei eforturilor de resuscitare.
Îngrijiri acordate
nou-născutului
1. Aş ezarea s ub un radiant
termic

după expulzie, se aşează sub un radiant


termic, pentru a evita pierderea de
căldură, pe un scutec steril şi călduţ;
2. Ş terg erea teg umentelor
 ştergerea tegumentelor,
 poziţionare cu gâtul în uşoară extensie,
 aspirarea secreţiilor din cavitatea bucală şi
nas cu o sondă moale, sterilă.
 Nou-născutul are o poziţie de flexie şi ţipă
imediat după ce a fost şters.
3 . S ecţionarea cordonului
ombilical
 secţionarea cordonului ombilical, după
încetarea pulsaţiilor (30-60 sec):
 ligaturarea ombilicului, la 2-3 cm de la baza
de inserţie abdominală (aţă chirurgicală sau
clemă sterilă).
 bontul ombilical se atinge cu alcool iodat, se
pansează steril, se fixează cu o faşă circulară în
jurul abdomenului, care se menţine 24 ore.
4. Profilaxia oftalmiei gonococice

 Profilaxia oftalmiei gonococice cu soluţie


de nitrat de argint 1% , sau soluţie de
eritromicină 1% prin instilări în sacul
conjunctival.
5. Cântărire
 cântărire,
 măsurarea perimetrelor,
 fixarea brăţărilor de identificare
(roz/bleu);
6. Examen clinic sumar

examen clinic sumar – depistarea


malformaţiilor vizibile
determinarea vârstei gestaţionale.
7. Profilaxii
 V accinarea antihepatitică (Engerix),
 profilaxia bolii hemoragice neo-natale
prin administrarea de vitamina K 1 mg
im.
8. Înfăşare, transport
 manevrele se efectuează în condiţii de asepsie şi
antisepsie, comfort termic, cât mai blând.
 urmează înfăşarea în scutece sterile şi punerea în
patul încălzit ăn salonul de observaţie, în decubit
lateral (pentru a evita aspirarea secreţiilor înghiţite
în timpul naşterii)
 şi apoi transportat, împreună cu mama, în salonul
rooming (mama şi copilul în acelaşi salon).
Îngrijiri în salon
 cântărire zilnică;
 monitorizarea temperaturii – de cel puţin 2 x/zi;
 urmărirea eliminării meconiului;
 frecvenţa respiratorie şi frecvenţa cardiacă;
 îngrijirea plăgii ombilicale – cu alcool 70°;
 toaleta oculară;
 toaleta parţială a nou-născutului;
 instituirea alimentaţiei naturale la cerere şi
educarea mamei.
Evaluarea vârstei gestaţionale
 Criterii obstetricale : data ultimei menstruaţii, primele
mişcări fetale, măsurarea înălţimii fundului uterin, criterii
ecografice
 Criterii neonatale.
 M orfologice
 Neurologice
Scorul B allard – trebuie evaluat în primele 24-48 de ore:
 scor fizic (pielea, lanugo, crestele palmare, glanda mamră, urechea,
organe genitale ♂/♀) – punctaj 0-5
 scor neurologic (postura, diferite unghiuri, semne neurologice)
 Scor final, corespondent unei vârste gestaţionale: scor 5 →VG
26 săpt, scor 40 → VG – 40 săpt, scor 50 →VG – 44 săpt
Clasificarea nou-născutului
după vârsta gestaţională:
 nou-născut la termen, matur: V G între
37-41 săptămâni;
 nou-născut prematur – V G sub 37
săptămîni (limita inferioară – 22 săpt, 500
g);
 nou-născut postmatur – V G peste 42
săptămîni;
Clasificarea nou-născutului
după greutatea la naştere
 nou- născut macrosom – G>4000 g;
 nou-născut cu greutatea normală – 2500-3999 g;
 nou-născut cu greutatea mică < 2500 g (L B W –
L ow B irth Weight);
 nou-născut cu greutatea foarte mică <1500 g
(V L B W – V ery L ow B irth Weight);
 nou-născut cu greutatea extrem de mică < 1000 g
(Extremily L ow B irth Weight – EL B W)
Clasificare după raportarea greutăţii la
vârsta gestaţională
 Indiferent de vârsta gestaţională, un nou-născut poate
fi:
 cu greutate normală pentru vârsta gestaţională
(A GA – A ppropriate for Gestaţional A ge);
 cu greutate mică pentru vârsta gestaţională (SGA –
Small for Gestational A ge);
 cu greutate mică pentru vârsta de gestaţie (L arge
for Gestaţional A ge).
D efiniţie
 A sfixia sau moartea aparentă a nou-
născutului este consecinţa neinstalării
respiraţiei spontane şi eficiente în primele
1-2 minute după naştere
Riscul pentru asfixia la naştere
– cauze anticipabile !
 B oli materne: diabetul, hipertensiunea indusă de
sarcină, boli renale şi cardiace, boli de colagen
 B oli ale fătului: prematuritatea, maşteri multiple,
întârzierea în creşterea intrauterină, anomalii
fetale (malformaţii)
 Cauze legate de naştere: detresa respiratorie cu
sau fără aspiraţie de meconiu, administrarea de
anestezice şi analgetice mamei.
Important
 Scorul A PGA R este numai un ghid; dacă este
necesară resuscitarea, manevrele se încep
imediat şi nu se aşteptă până se obţine scorul
A PGA R.
 În practică, efortul respirator, frecvenţa
cardiacă şi culoarea tegumentelor sunt mai
importante pentru resuscitare decât scorul la 1
minut.
 L a prematuri scorul A PGA R este mai degrabă
afectat de vârsta gestaţională decât de asfixie.
Forme clinice de gravitate:
 forma uşoară - apneea tranzitorie – întârzierea instalării
respiraţiei < 2 minute, starea generală este bună (A PGA R –
10, 9, 8);
 forma intermediară – asfixia albastră – respiraţie
ineficientă (efort respirator, gasping), cianoza extremităţilor
sau generalizată, tonus muscular bun, bătăi cardiace ample
sau uşoară bradicardie (A PGA R – 6, 5, 4);
 forma gravă – asfixia albă – apnee, şoc circulator: paloare
generalizată, cianoza buzelor, atonie musculară, bătăi
cardiace slabe şi rare, hipotermie, eventual gasping
(A PGA R – 3, 2, 1)
R eanimarea nou – născutului:
intervenţie de mare urgenţă !
 Condiţiile unei reanimări eficiente:
 urgenţa intervenţiei;
 evitarea răcirii, traumatizării şi infectării.
 Fiecare minut de întîrziere a reanimării nou-
născutului înseamnă creşterea riscului de
sechele neurologice şi creşterea mortalităţii
infantile – prin leziuni cerebrale şi şoc
circulator.
E chipa de intervenţie
 Echipa de intervenţie trebuie să fie
formată din 3 persoane antrenate:
 una care face ventilaţia artificială
 una care face masaj cardiac extern
 şi una care administrează fluidele şi
medicaţia (şi să stabilească o cale
vasculară)
AB C D -ul resuscitării la nou-
născut
 Resuscitarea la nou-născut urmează aceeaşi
secvenţă a resuscitării: A B CD , cu menţiunea
că înainte de toate trebuie să se asigure
încălzirea copilului, uscarea.

 Temperatura: - plasarea copilului sub sursa de


căldură radiantă, uscarea nou-născutului,
pentru a minimiza pierderea de căldură prin
evaporare;
A – Airway
 poziţia este în supinaţie cu capul mai jos (cu 20-30 ° sub planul
orizontal ) – dacă secreţiile sunt abundente, se întoarce capul
într-o parte, de unde secreţiile adunate în gură sunt mai uşor de
aspirat;
 pentru a menţine capul într-o poziţie neutră, un prosop rulat se
poate pune sub spatele şi umerii copilului (ridică toracele cu 2
cm şi extinde uşor capul).
 aspirarea blândă a gurii şi apoi a nasului, faringelui cu o seringă
cu cateter sau prin cateterul de aspiraţie - se aspiră întâi gura şi
apoi nasul; aspirarea traheei, dacă a aspirat meconiu
 dacă se anticipează asfixia, aspirarea are loc imediat după
expulzia capului.
P lus stimulare tactilă
 În plus - stimularea tactilă uşoară – prin loviri ale plantelor
şi frecţia pielii spatelui pentru apariţia respiraţiei.
 M ajoritatea nou-născuţilor vor începe să respire ca răspuns
la aceste manevre simple (uscare, încălzire şi aspirarea
lichidului amniotic din gură şi nas). M anevrele mai
viguroase trebuie evitate.
 D acă nou-născutul nu respiră spontan după 5-10 secunde de
stimulare, este necesară ventilaţia cu presiune pozitivă (pe
mască)
B . B reathing (respiraţia)
 D acă respiraţia este ineficientă sau este sub formă de
gaspuri, se iniţiază imediat ventilaţie cu presiune pozitivă.
 Stimularea timp de cîteva secunde, asociată cu administrarea
de oxigen ar trebui să crească frecvenţa respiratorie, dacă
respiraţiile sunt superficiale sau mai rare.
 D acă nu apare nici un răspuns după 5-10 secunde de
stimulare şi administrare de oxigen, se iniţiază ventilaţia cu
presiune pozitivă
C . C irculation - circulaţia
 Evaluarea poate fi efectuată prin următoarele metode:
 palparea pulsului la baza cordonului ombilical
 palparea pulsului la artera brahială sau femurală;
 ausculatrea sunetelor cardiace la apex.
 dacă FC>100 bătăi/min şi sunt prezente respiraţiile spontane, dar
nn este cianotic, se administrează oxigen în flux liber şi se
continuă evaluarea (culoarea)
 dacă FC<100/min, şi este cianotic, se face ventilaţie cu presiune
pozitivă cu oxigen 100% (cu masca cu balon, 40-60 resp/min)
 dacă FC<60/min sau este 60-80/min şi nu creşte după
administrarea de oxigen 100% , se intubează şi se iniţiază
compresii toracice (100-120 compresii/min).
C ompresiunile toracice
 sternul este comprimat cu o frecvenţă de 120/min
 compresia trebuie să fie uşoară şi egală cu faza de relaxare;
 degetele nu se ridică de pe stern în timpul fazei de relaxare;
 se verifică pulsul periodic – se întrerup compresiile dacă
pulsul creşte peste 80/min;
 compresiile trebuie însoţite de ventilaţie cu presiune
pozitivă şi administrarea de oxigen 100% - 3 compresii/1
ventilaţie, ceea ce rezultă în: 90 compresii şi 30 respiraţii.
C ompresiunile
cardiace
R esuscitare cu 2 degete
2 x police

R esuscitare cu 2 degete
index, medius
D - drugs
 se administrează pe vena ombilicală, sau pe tubul
endotraheal
 vena ombilicală se cateterizează cu un cateter de 3,5-5 F cu
un marker radioopac, umplut cu ser heparinizat (0,5-1
U/ml), ataşat la un robinet cu 3 căi; se introduce la 1-4 cm,
evitându-se ca vârful să ajungă în v. portă;
 calea endotraheală poate fi folosită de asemenea pentru
epinefrină şi naloxon (diluate cu 3-5 ml ser fiziologic)
A. Adrenalina
 indicaţii: asistolie sau FC<80/min, deşi s-a administrat
oxigen 100% şi masaj cardiac extern
 administrare: rapid, iv sau pe sonda de intubaţie
 doza: 0,01-0,03 mg/kg (0,1-0,3 ml/kg din soluţia 1:10.000
– soluţia 1/10.000 se prepară din soluţia 1/1.000 : 1 ml + 9
ml ser fiziologic);
 doza se poate repeta la fiecare 3 – 5 minute, se poate creşte
doza (dar datele arată că aceasta poate duce la
hipertensiune şi hemoragie cerebrală)
B . B icarbonatul de sodiu
 Bicarbonat de sodiu 4,2% (semimolară) - poate fi
benefic dacă celelalte metode de resuscitare au eşuat – 1-
2 mEq/l în perfuzie endovenoasă lentă (2-3 minute)
 A cidoza metabolică ar trebui documentată prin analiza
gazelor sanguine
 Nu se administrează în asfixia de scurtă durată, care
răspunde bine la ventilaţia cu presiune pozitivă
 Nu se administrează dacă pacientul nu este bine ventilat
(produce creşterea CO 2 arterial
C . C irculaţia (Volum
expanderii )
 Indicaţii: hemoragie evidentă, paloare care persistă deşi
nou-născutul este oxigenat, puls slab dar cu FC bună,
răspuns slab la resuscitare (inclusiv ventilare)
 Se administrează IV una dintre soluţiile următoare, în 5 -
10 minute:
 10 ml/kg ser fiziologic sau R inger lactat.
 10 ml/kg sânge O Rh negativ
 10 ml/kg albumină 5% sau alt substituent de
plasmă;
D . D rugs - altele
 D acă depresia respiratorie este rezultatul unui narcotic
administrat mamei, se va administra Naloxone (fiola a 1
ml cu 0,4 mg naloxonă) – în doza de 0,1 mg/kg, care se
poate repeta la 5 minute.
 Naloxonul este un agent antagonist al narcoticelor
 M onitorizarea respiratorie este necesară, pentru a preveni
recurenţele
 A dministrarea la un nn cu mamă dependentă de droguri
poate precipita convulsiile.
C ele mai comune 3 complicaţii după
resuscitare sunt:
 deplasarea tubului endotraheal – prin deplsarea capului:
 ocluzia tubului cu mucus sau meconium – sugerată de
diminuarea mişcărilor toracelui, a sunetelor respiratorii,
bradicardie şi scăderea saturaţiei în oxigen ca şi de
hipercabia neexplicată;
 pneumotoraxul – poate fi sugerat de deteriorarea stării
pacientului după ce iniţial a răspuns favorabil la
administrarea de oxigen şi eforturile de resuscitare
Aspiraţia de meconiu şi lichid amniotic
 Prioritatea în management este îndepărtarea meconiului
din gură şi căile respiratorii înainte de prima respiraţie:
 A spirarea gurii, faringelui şi nasului imediat după apariţia
capului la perineu, înainte de apariţia umerilor şi de prima
respiraţie
 A spiraţie suplimentară, dacă este necesară, se face pe masa
de resuscitare, înainte de a fi uscat nou-născutul;
 Intubaţie, aspiraţie pe tubul endotraheal – la indicaţia
medicului
 D upă instituirea ventilaţiei asistate şi stabilizarea
pacientului, se asigură:
 un mediu cald, măsurarea frecventă a temperaturii;
 determinarea glicemiei şi tratarea hipoglicemiei,
 asigurarea unui acces vascular;
 aprecierea perfuziei şi tratamentul hipoperfuziei cu volum-
expanderi, agenţi inotropi, sau ambele;
 radiografie toracică pentru confirmarea poziţiei tubului şi
aprecierea expansinii pulmonare.
 alimentaţia va fi parenterală, la 4 ore după naştere sau pe
cale digestivă, pe sondă.
EXAMENUL C LINIC AL NOU-
NĂS C UTULUI LA TER MEN
NOU-NĂS C UTUL C U
PR OB LEME S PEC IALE

Dr. V irginia Bodescu


Şef de lucrări
M edic primar pediatru
EVALUAREA VÂRSTEI
GESTAŢIONALE
 Criterii obstetricale : data ultimei menstruaţii, primele
mişcări fetale, măsurarea înălţimii fundului uterin, criterii
ecografice
 Criterii neonatale.
 M orfologice
 Neurologice
Scorul B allard – trebuie evaluat în primele 24-48 de ore:
 scor fizic (pielea, lanugo, crestele palmare, glanda mamră, urechea,
organe genitale ♂/♀) – punctaj 0-5
 scor neurologic (postura, diferite unghiuri, semne neurologice)
 Scor final, corespondent unei vârste gestaţionale: scor 5 →VG
26 săpt, scor 40 → VG – 40 săpt, scor 50 →VG – 44 săpt
CLASIFICAREA NOU-NĂSCUTULUI
DUPĂ VÂRSTA GESTAŢIONALĂ:
 nou-născut la termen, matur: V G
între 37-41 săptămâni;
 nou-născut prematur – V G sub 37
săptămîni (limita inferioară – 22 săpt,
500 g);
 nou-născut postmatur – V G peste
42 săptămîni;
NĂSCUTULUI
DUPĂ GREUTATEA LA
NAŞTERE

 nou- născut macrosom – G>4000 g;


 nou-născut cu greutatea normală – 2500-3999 g;
 nou-născut cu greutatea mică < 2500 g (L B W –
L ow B irth Weight);
 nou-născut cu greutatea foarte mică <1500 g
(V L B W – V ery L ow B irth Weight);
 nou-născut cu greutatea extrem de mică < 1000 g
(Extremily L ow B irth Weight – EL B W)
CLASIFICARE DUPĂ RAPORTAREA
GREUTĂŢII LA VÂRSTA
GESTAŢIONALĂ
 Indiferent de vârsta gestaţională, un nou-născut
poate fi:
 cu greutate normală pentru vârsta gestaţională
(A GA – A ppropriate for Gestaţional A ge);
 cu greutate mică pentru vârsta gestaţională
(SGA – Small for Gestational A ge);
 cu greutate mică pentru vârsta de gestaţie
(L arge for Gestaţional A ge).
E X AM E NUL FIZIC AL
NO U-NĂS C UTULUI
 În sala de naştere, evaluarea rapidă, pentru a depista
eventualele probleme care necesită intervenţie imediată sau
a malformaţiilor congenitale.
 Examenul fizic complet se face:
 în primele 24 de ore,
 în condiţii de asepsie, comfort termic,
 timp de 5-10 minute,
 la 1 oră după masă (sugarul este liniştit),
 în stare de veghe.
 M etode de examinare: inspecţie, palpare, percuţie,
auscultaţie.
I. S E M NE LE VITALE :
 temperatura – se evită calea rectală pentru prevenirea
traumatismului şi perforaţiei intestinale;
 respiraţia – 40-60 resp/min, regulate şi eficiente;
 frecvenţa cardiacă – 100-180 bătăi/min în stare de veghe
(>80/min în somn)
 tensiunea arterială:
 65/40 mmHg la nn matur,
 60/35 mmHg la prematurul<2000 g şi
 50/30 mmHg<1000 g.
II. D ATE
ANTR O P O M E TR IC E :
 greutatea la naştere (GN) – 2500-4000 g (3500 g în medie);
 lungimea (L ) – în medie 51 cm (48-54 cm);
 perimetrul cranian (PC) – circumferinţa craniană de la occiput
la regiunea frontală, deasupra sprâncenelor (valori normale
32-37 cm);
 perimetrul toracic (PT) – la nivelul mameloanelor (valori
normale 31-35 cm);
 perimetrul abdominal (PA ) – la nivelul ombilicului; (31-32
cm).
INS PEC ŢIA
 fără atingerea nou-născutului, de la distanţă: se observă
starea generală, culoarea tegumentelor, efortul respirator,
postura, activitatea spontană.
 se observă nivelul de conştienţă, reactivitatea pe
parcursul examinării;
 somn profund;
 somn superficial;
 treaz, liniştit, cu mişcări mici la extremităţi;
 treaz cu mişcări active, fără plâns;
 treaz, cu plâns important.
 Inspecţie generală, pentru a aprecia simetria, lungimea
membrelor, proporţiile corpului, faţa, eventualele
malformaţii ale urechii.
TEG UMENTELE
 vernix caseosa – substanţă grăsoasă, de culoare cenuşiu-
albicioasă, care protejează tegumentele de acţiunea
lichidului amniotic. Nu se şterge, se resoarbe în câteva ore;
 eritrodermia fiziologică – culoare intens eritematoasă, în
prima zi de viaţă, urmată de descuamarea fiziologică
(tegumentele devin uscate);
 acrocianoza (cianoza extremităţilor, de la câteva ore după
naştere – săptămâni) – datorită termoreglării ineficiente;
 lanugo – păr fin, lipsit de medulară, mai ales la nivelul
frunţii şi al centurii scapulare, dispare în timp.
TE G UMENTE II
 exantemul alergic al nou-născutului (în primele 3-4 zile) –
conţine eozinofile şi nu are semnificaţie patologică;
 pata mongoloidă – în regiunea sacrată şi fesieră, la
populaţia hiperpigmentată, care dispare în jurul vârstei de
4 ani;
 hemangioame sau pete capilare plane – localizate pe faţă,
pleoape, frunte regiunea occipitală şi frontală, care dispar
în primul an de viaţă, fără tratament.
TE G UM E NTE -III
 milium sebaceu – la nivelul regiunii faciale, mici chiste
sebacee de culoare albicioasă – milium – care se resorb
în câteva săptămâni;
 circulaţia periferică – instabilitate vasomotorie: înroşire
în timpul plânsului, paloare în timpul somnului;
 edemul benign – la nivelul pleoapelor, suprapubian, pe
dosul mâinilor şi picioarelor – dispare în săptămâna 1 de
viaţă.
S IS TE M UL M US C ULAR ,
C AP UL
 bine reprezentat la nivelul feţei, slab pe trunchi şi
abdomen;
 Sistemul muscular – slab dezvoltat la naştere; apoi uşoară
hipertonie cu predominanţa flexorilor;
 Sistemul osos – incomplet osificat,
 Extremitatea cefalică: forma capului, PC, bosa sero-
sanguinolentă, cefalhematomul, fontanelele (FA , FP),
craniotabesul fiziologic, suturile craniene.
E X AM E NUL O C HILO R :

 hemoragii conjunctivale- în cazul naşterilor laborioase;


 pupilele – egale, simetrice, reactive la lumină (reflexul
de clipire);
 mişcările conjugate ale ochilor – nistagmusul şi
strabismul pot fi fiziologice;
 impermeabilitatea canalului lacrimal – secreţia lacrimală
continuă şi ochiul umed; lăcrimarea la plâns apare după
2-4 săptămâni de la naştere.
B UC ALE –

 chisturi (perle) Ebstein sublingual, care se rezolvă


spontan;
 dinţi congenitali (1/4000 nn), care se elimină spontan;
 amigdale foarte mici;
 frenul scurt al limbii;
 saliva în cantitate mică
R E S P IR ATO R :
 cutia toracică – forma cilindrică, perete toracic subţire,
musculatura slab dezvoltată;
 stridor congenital - datorat unei laringomalacii – zgomot
laringian fără dispnee, în inspir;
 glanda mamară – diametru de 1 cm, poate fi asimetrică
 frecvenţa respiratorie – variabilă (40-60 resp/min) – respiraţie
de tip abdominal (în inspir, abdomenul este destins, în expir se
contractă); la prematur, respiraţie neregulată, care alternează
cu respiraţia periodică (pauze de <3 secunde);
 auscultaţie – raluri umede în primele 24 ore (datorate
întârzierii în resorbţia lichidului pulmonar).
C IR C ULATO R

 frecvenţa cardiacă – 160 resp/min la 1 săptămână, 120-


150 bătăi/min la 1 lună;
 sufluri, datorită persistenţei canalului arterial sau
orificiului B otalo (se închid la 1 lună)
 circulaţia periferică lentă, extremităţi reci, cianotice (Sat
O2 normală).
AP AR ATUL D IG E S TIV

 abdomen proeminent, ficatul la 1-2 cm sub rebord,


 bontul ombilical
 mumificare, eliminare în 10-14 zile;
 poate persista un ţesut de granulaţie – granulomul
ombilical
 predispoziţia la regurgitaţie;
 primul scaun este meconiul – în primele 2-3 zile
G E NITAL

 rinichi – lobulaţie fetală,


 funcţii renale cu deficienţe tranzitorii – tendinţa la
acidoză şi retenţie hidro-salină
 urina are aspect tulbure, acidă, hipotonă faţă de plasmă;
există albuminurie fiziologică în primele zile de viaţă;
 testiculii – palpabili în scrot, scrot plicaturat, edem
scrotal sau hidrocelul pot să apară, fimoza este
fiziologică;
 la fetiţe, labiile mari nu acoperă labiile mici şi clitorisul,
poate apare o secreţie sanguinolentă vaginală.
S IS TE M UL NE R VO S
 postura – la nn la termen în prezentaţie craniană –
hipertonie fiziologică cu predominenţa flexorilor (imită
poziţia intrauterină);
 reflexele – nn este o fiinţă subcorticală, lipsită de
controlul cortical;
 reflexele arhaice traduc imaturitatea cortexului cerebral –
dispar la 4-6 luni
 Reflexul punctelor cardinale
 R. M oro
 R. automat de mers
 R. de aptitudine etc
R E FLE X E , O R G ANE D E S IM Ţ
 reflexele osteotendionoase sunt mai ample, reflexul Babinski
este pozitiv;
 activitate motorie spontană – mişcări arhaice, necoordonate;
 văzul – sensibilitatea la lumină este prezentă de la naştere,
poate avea strabism convergent fiziologic;
 auzul este prezent de la naştere;
 simţul gustativ este prezent de la naştere: dulce/amar;
 simţul olfactiv: este prezent de la naştere – grimase la
substanţe puternic odorizante;
 simţul tactil – ajută la declanşarea reflexelor arhaice;
 somnul 17-19 ore/zi (somn liniştit/somn agitat).
NO U-NĂS C UTUL LA
TE R M E N

“la termen” – durata de gestaţie - 38-42 săpt

G – 2800-4000 g (media 3400 g)

Talie – 48-54 cm (medie 51 cm)

SC – 0,22 m2

PC – 33-37 cm (medie 35 cm)

Raport L craniu/L corp – ¼

Membre scurte
RAPORTUL DIFERITELOR PĂRŢI
ALE CORPULUI DE LA FĂT LA
ADULT
“C R IZELE FIZIOLOG IC E” ALE NOU-
NĂS C UTULUI
 I cterul fiziologic:
 coloraţia icterică a tegumentelor şi sclerelor (mascată adesea de
eritrodermie)
 apare după 48 de ore de la naştere,
 durează 3-5 zile

 Scăderea fiziologică în greutate – 5-7% (<10% )


 pierdere de apă pe cale digestivă, renală, perspiraţie

 C riza genitală – prin prezenţa hormonilor estrogeni materni în


circulaţia fetală
 tumefierea glandelor mamare, cu mică secreţie opalescent-gălbuie
 tumefierea labiilor mari (uneori cu o mică sângerare)
 hidrocel tranzitoriu
NOU-NĂS C UTUL C U
PR OB LEME S PEC IALE
PR EMATUR UL,
DIS MATUR UL,
POS TMATUR UL
 
P R E M ATUR UL

 Nn cu vârsta gestaţională < 37 săptămâni; incidenţa


9-11% .
 M ortalitate crescută – prematurii cu GN<1000 g au
mortalitate de 50% ;
 morbiditate crescută – prematurii cu GN<1000 g
produc 50% din handicapurile ulterioare.
P R E M ATUR ITĂŢII
 Factori de risc materni:
 vârsta mamei <14 ani sau >35 ani,
 multiparitate,
 factori socio-economici,
 statura mamei <1,50 m,
 efort fizic îndelungat, stres,
 boli materne acute sau cronice;

 Factori de risc obstetricali:


 malformaţii uterine,
 traumatisme,
 placenta praevia,
 disgravidii, etc.

 Factori de risc fetali:


 infecţii cronice intrauterine (STORCH),
 boli cromozomiale,
 gemelaritate,
 retardare în creştere intrauterină.
IM ATUR ITATE :
 Respiratorie respiratorie, deficit de surfactant: detresa
respiratorie;
 Cardio-vasculară: hipotensiune, disfuncţii cardiace,
insuficienţa cardiacă (PCA );
 Gastro-intestinală: tulburări de alimentaţie şi risc crescut
pentru entero-colită-ulceronecrotică.
 Renală: scăderea ratei de filtrare glomerulară, edeme,
retenţia acizilor.
 Neurologică – risc de hemoragii intracraniene şi leziuni
hipoxice.
 M etabolică – creşte riscul de hipoglicemie, hipocalcemie
 Imunologică . creşte riscul pentru infecţii.
C LAS IFIC AR E A P R E M ATUR ULUI
După greutate: Terminologie recentă

Prematur eutrofic, cu GN

Prematur gr I (GN: normală pentru VG (AGA –
2500-2800 g) appropriate for gestational

Prematur gradul II age – percentile 10-90)
(GN: 1999-1500 g) ●
Prematur hipotrofic, mic

Prematur gr. III (GN: pentru VG (SGA<10
1499-1000 g) percentile)

Prematur gr. IV ●
Prematur mare pentru VG
(GN<1000 g) (LGA – large for gestational
age>90).
CURBELE DE CREŞTERE
INTRAUTERINĂ LUBCHENCO
C O M P LIC AŢII
PR ECOCE
 Respiratorii: detresa respiratorie, crize de apnee,
hemoragie pulmonară, aspiraţie de lichide şi secreţii,
 Cardiovasculare: hipotensiune, bradicardie, PCA ,
 Neurologice: hemoragie peri/intraventriculară,
encefalopatie, icter nuclear,
 Hematologice: anemia, hemoragii,
 Infecţioase – sepsis
 M etabolice: hipoglicemie, hipocalcemie, acidoza
metabolică, acidoza tubulară renală, edeme, glicozurie,
hipotermie.
C O M P LIC AŢII TAR D IVE
 retinopatia prematurului,
 hipoacuzie,
 surditate,
 bronhodisplazie pulmonară,
 boli cronice,
 diplegie, paraplegie, tetraplegie
 retard mintal etc.
TR ATAM E NTUL
P R E M ATUR ITĂŢII

 Resuscitarea promptă în sala de naşteri


 Evitarea traumatismelor obstetricale
 Incubator – pentru menţinerea temperaturii
 Oxigenoterapie, ventilaţie asistată – dacă necesită
 Terapie hidro-electrolitică adecvată
 A limentaţie enterală, în funcţie de starea clinică
 Fototerapie
 Prevenirea infecţiilor.
P O S TM ATUR

 Nn cu vârsta gestaţională peste 42 săptămâni,


indiferent de greutatea la naştere.
 A spect clinic – sugerează un nn în vârstă de 2-3 săptămâni:
 lipseşte vernix caseosa;
 tegumente fisurate, palme şi plante ridate (”mâini de
spălătoreasă”), descumatae, uneori cu tentă verzuie (datorită
impregnării cu meconiu), bontul ombilical impregnat şi
deshidratat;
 ţesut celular subcutatan diminuat, păr abundent, unghii lungi,
impregnate;
 ochii larg deschişi, facies alert, vioi.
P O S TM ATUR ITĂŢII

 Scăderea transferului de nutriente de la mamă la făt


şi schimburile placentare, creşte riscul morţii subite
şi a suferinţei fetale acute în timpul travaliului şi
naşterii.
P O S TM ATUR ITĂŢII:

 A sfixia la naştere
 M oartea intrauterină
 A spiraţia de meconiu
 Hipoglicemie, hipocalcemie
 Hipertensiune arterială persistentă
 Sindromul de hipervâscozitate sanguină
 Hipotermia
 Hemoragia pulmonară
 D isfuncţii cerebrale, epilepsia
NN C U GR E UTATE M AR E P E NTR U
VÂR S TA GE S TAŢIO NALĂ (LG A - – LAR GE
FO R GE S TATIO NAL AGE )) –
M AC R O S O M UL
 Nn cu GN>4000 g şi peste percentila 90.
 Etiologie:
 constituţională (talia mare a părinţilor)
 diabet matern (inclusiv diabetul gestaţional) – datorită
hiperinsulimismului fetal, secundar hiperglicemiei
materne.
 multiparitate;
 Sindromul Beckwith-Wiedermann (visceromegalie,
hipoglicemie, macrosomie)
 Transfuzia între gemeni
C O M P LIC AŢII
 traumatisme obstetricale:
 fractura de claviculă,
 paralizie de plex brahial,
 cefalhematom,
 hemoragie intracraniană
 hipoglicemia
 hiperbilirubinemie,
 cardiomiopatie ischemică,
 complicaţii metabolice.
C O P ILUL D IN M AM Ă
D IABE TIC Ă
 Copilul din mamă diabetică este predispus la:
 hipoglicemie,
 hipocalcemie,
 policitemie,
 detresă respiratorie,
 tromboză de venă renală
 şi malformaţii (în special malformaţii cardiace congenitale).
 Hiperbilirubinemie, cardiopatie hipertrofică,
dr. Virginia Bodescu
Sef de lucrări
Doctor în medicină
Medic primar pediatru

Anamneza:

mamei (sarcină, evoluţie, dispensarizare etc),

naşterii (APGAR, reanimare),

semne clinice la internare,

observaţii,

tratamente.

Examenul fizic:

inspecţie,

palpare,

auscultaţie.

emacierea (sugerează insuficienţa placentară, risc de HTP
persistentă şi hipoglicemie);

macrosomia – sugerează diabetul mamei (risc de SDR şi
hipoglicemie)

cianoza extremităţilor în primele zile de viaţă este normală; cianoza
de tip central (limba, mucoase, tegumente) – la copilul liniştit este
patologică; apare când Hgb neoxigenată> 3g% (hipoxemie);

paloare – sugerează şoc, vaso-constricţie cutanată, anemie, DC
scăzut;

pletora, tegumentele impregnate cu pigmenţi biliari sau erupţiile
peteşiale – sugerează policitemie, sindrom de aspiraţie amniotică,
sepsis;

inspecţia abdomenului: abdomen escavat (hernia diafragmatică sau
aspiraţia de meconiu în uter), abdomen destins (fistulă esotraheală
?), devierea ombilicului în timpul inspirului (sugerează paralizia
diafragmului de aceeaşi parte).

bătăi ale aripioarelor nazale – sindromul de “sete de aer”;

toracele: cilindric (volum pulmonar crescut), deprimat
(volum pulmonar scăzut), bombat unilateral cu excursie
limitată (sugerează pneumotoracele, hernia diafragmatică
etc), retractat unilateral (sugerează atelectazia, hipoplazia
pulmonară unilaterală);

retracţii costale – în funcţie de gravitatea detresei respiratori,
de la retracţii intercostale la respiraţia “în basculă”<

frecvenţa respiratorie >60 resp/min în repaus;

respiraţia periodică – la prematurii sănătoşi şi la unii nn la
termen;

Palpare: ficat, splina, abdomen;

Auscultaţia:

geamăt – detresa respiratorie;

stridor inspirator – sugerează obstrucţia căilor respiratorii
extratoracice;

stridorul expirator – sugerează obstrucţia căilor respiratorii
intratoracice;

murmur vezicular – diminuat simetric (BMH, hipoplazia
pulmonară), sau accentuat pe partea sănătoasă (dacă este un
proces unilateral); ralurile şi ronhusurile sunt nespecifice în
detresa respiratorie;

respiraţia şuierătoare – sugerează obstrucţia căilor
respiratorii.

Hemograma, frotiu periferic, analiza gazelor sanguine,
electroliţi, etc

Culturi: hemocultura, LCR, urocultura, coprocultura,
aspirat gastric etc


Rtg torace

Apneea

Detresa respiratorie

Tahipneea trazitorie a nou-născutului

Pneumonia congenitală

Sindromul de aspiraţie pulmonară

Pneumotorax, pneumomediastin, emfizem pulmonar

Hemoragia pulmonară

Hernia diafragmatică congenitală

Fistula traheo-esofagiană

apare mai ales la prematuri

”pauză” de respiraţie de cel puţin 20 secunde sau ”pauză”
de respiraţie de orice durată, însoţită de bradicardie şi
cianoză

Cauze: imaturitatea centrilor respiratori şi a mecanismelor
protective pulmonare

Diagnostic diferenţial cu respiraţia periodică – cicluri
respiratorii regulate, întrerupte de mici pauze, neasociate
cu cianoza şi bradicardia.

Tratament – se caută şi se tratează boala asociată

CPAP (presiune pozitivă pe sonda nazală, teofilina,
cafeina

Sindrom clinic:

Tahipnee - >60/min, cu sau fără cianoză

Bătăi ale aripioarelor nazale

Retracţii costale şi intercostale

Geamăt expirator.

Cauze:

Pulmonare

Cardiovasculare

Noncardiopulmonare
A. Tahipneea tranzitorie a nou-născutului
(sindromul de “plămân ud”, detresa respiratorie de tip II)

boală benignă, plămân matur, “ud” (wet lungs) –prin
întârzierea eliminării şi/sau resorbţiei lichidului pulmonar fetal
(+/- deficienţă parţială de surfactant)

după cezariană, mame sedate, travaliu prelungit etc

detresă respiratorie –durează 12-24 ore până la 3-4 zile

Rtg torace – lichid în fisura orizontală (interlobară)

afecţiune autolimitată, evoluează favorabil în 2-3 zile

tratament:

A- aspirare,B - oxigen pe mască (30-40%), C- sol glucoză
5% - 60 ml/kgc/zi

D – Antibiotice, dacă apar semne de infecţie bacteriană

Prognostic bun

Aspiraţie: de meconiu (sugerat de APGAR mic, meconiu în lichid amniotic ,
postmaturitate), de fluide clare (lichid amniotic +/- sânge), mai târziu de
lichide (lapte, vărsătură)

obstrucţia căilor respiratorii mici, pneumonie chimică

clinic – sindrom de detresă respiratorie (torace hiperinflat, raluri )

complicaţia – pneumotorax (asp de meconiu), pneumonie chimică

Rtg – hiperinflaţie, cu opacităţi

Tratament – simptomatic:

A – aspiraţie (dacă este necesar, laringoscopie)

B - oxigen, PIP (ventilaţie cu presiune inspiratorie pozitivă), ventilaţie cu
frecvenţă mare

C . Lichide

D – antibiotice,

Prognostic - risc de displazie bronhopulmonară, hipertensiune pulmonară
persistentă, persistenţa circulaţiei fetale, acidoză etc

infecţii bacteriene şi virale, apar ante, intra, post-partum

ruptura membranelor cu 12-18 ore înainte de naştere este un
factor predispozant

Etiologie – Streptococ grup B, E. coli, listeria, stafilococ

Clinic: detresă respiratorie, şoc, neutropenie absolută, aspirat
traheal colorat cu Gram

Diagnostic diferenţial cu SDR, cardiopatiile congenitale

Laborator: culturi (sânge, urină, LCR, colecţii cutanate)

Tratament:

A – poziţie, eliberarea căilor respiratorii

B – oxigen pe mască (rar intubare şi ventilaţie)

C - albumină sau plasmă (dacă apare şoc), cardiotonice etc

D - antibiotice masiv IV,

Cauza principală este deficienţa de surfactant – boala este
mai frecventă la prematur, este invers proporţională cu
greutatea la naştere şi vârsta gestaţională.

60% dintre prematurii<29 săptămâni

1% din nou-născuţii la termen

Factorii de risc:

prematuritate

dismaturitatea

sexul masculin

operaţia cezariană

al 2-lea geamăn

istoric familial de RDS.

Debut precoce – la câteva ore după naştere (>2 ore), prin:

geamăt expirator,

tahipnee,

polipnee progresivă

tiraj supra şi infrasternal

Auscultatoric: repitaţii fine la bază, suflu sistolic (PCA)

Perioada de stare: insuficienţa respiratorie, dominată de
cianoză (la început răspunde la oxigen, apoi nu!)

Evoluţia naturală este spre exitus (în formele grave), sau
ameliorare (formele medii) dar cu bronhodisplazie, sechele
neurologice
ÎNAINTE DE TERAPIA CU DUPĂ TERAPIA CU
SURFACTANT SURFACTANT

Analiza gazelor sanguine

Sat O2 – cu pulsoximetrul

pH, PaCO2, PaO2, BE – prin cateter arterial

Terapia cu surfactant – pe cale endotraheală – a redus
mortalitatea cu 40%!

Oxigen pe mască sau sub cortul de oxigen – pentru formele
medii

Presiune pozitivă continuă (Continuous positive airway
pressure - CPAP) – menţine alveolele deschise, în timpul
expirului şi le împiedică să se colabeze

Tratament suportiv: manevre blânde, evitarea hipotermiei,
monitorizarea electroliţilor, şi glicemiei, monitorizare cardio-
respiratorie, alimentaţie pe sondă, PEV cu aminoacizi şi
lipide, AB (după recoltări)

Acute:

ruptura alveolară (duce la pneumotorax,
pneumomediastin, emfizem interstiţial)

infecţii

hemoragia intracraniană

persistenţa canalului arterial

Pe termen lung:

bronhodisplazia pulmonară

Fibroplazia retrolentală (retinopatia prematurului)

Afectare neurologică
 

Icterul la nou-născut
Şef de lucrări dr Virginia Bodescu
Doctor în medicină
Medic primar pediatru
D efiniţie

Icterul este coloraţia galbenă a tegumentelor, sclerelor şi


mucoaselor.
Este de obicei evident la o acumulare a bilirubinei serice mai
mare de 5 mg/dl.
Cel mai frecvent, bilirubina neconjugată este mai crescută în
perioada neo-natală.
Metabolis mul bilirubinei
Fiziopatologie.

Hiperbilirubinemia neconjugată (indirectă)

creşterea producţiei de bilirubină (de exemplu, prin creşterea
distrugerii celulelor roşii)

scăderea conjugării hepatice a bilirubinei

creşterea absorbţiei bilirubinei din intestin (din cauza lipsei
conversiei Bi directe în UBG şi stercobilinogen în intestin,
aceast este reconvertită în Bi indirectă, care se reabsoarbe şi
intră în circulaţia enterohepatică)

scăderea preluării bilirubinei de către ficat.

Hiperbilirubinemia conjugată (directă)

disfuncţii hepatobiliare sau

obstrucţia căilor hepatice extrahepatice (sindromul de bilă
groasă, atrezia căilor biliare)
Icterul cu hiperbilirubinemie indirectă
(neconjug ată) - cauze fiziolog ice


icterul fiziologic (comun) al nou-născutului:

este mai frecvent la prematur

cauze: sistemul enzimatic imatur , lipsa florei intestinale

creşte fracţiunea neconjugată (indirectă) a Bi – 10-15 mg%

apare la 2-3 zile, dispare la 7-10 (max 2 săptămâni).

icterul nou-născutul alimentat la sân

30% din nn alimentaţi natural prezintă icter care depăşeşte 3
săpt (până la 6 săpt)

se imoune excluderea altor cauze,

Tratament: fenobarbital – câteva zile; înlocuirea alimentaţiei
cu lapte praf – câteva zile.
Tabloul clinic
- icter (coloraţia galbenă a tegumentelor şi
mucoaselor - sclere)
- hepatomegalie ?
- splenomegalie ?
- culoarea urinii ?
- culoarea scaunului ?
- alte semne şi simptome: semne de infecţie,
hemoliză, neurologice etc
C auze patologice de
icter neonatal

incompatibilitatea Rh, ABO sau alte complicaţii ale
izoimunizării;

defecte ale membranei eritrocitare (sferocitoza erediatară);

defecte biochimice ale eritrocitului (deficitul de G-6-fosfat
dehidrogenază);

deficit de glucuronil-transferaza (S. Crigler-Najjar);

hipotiroidism;

contuzii, hematoame;

sepsisul (viral sau bacterian)

resorbţia cefalhematomului
Icterul hemolitic prin
izoimunizare (boala hemolitică
izoimună a nou-născutului,
incompatibilitate R h)
Icterul hemolitic prin izoimunizare
(boala hemolitică izoimună a nou-
născutului)

Manifestări clinice – variate, nu apar la primul copil, devin tot
mai grave dacă nu se face profilaxia

Forme grave: iu – avort tardiv, moartea fătului în uter, anasarca feto-
placentară făt cu edeme impresionante – forma mortală);

Forme medii: icterul apare rapid, în primele 3 ore (nn nu este icteric la
naştere), paloare, hepatosplenomegalie, sindrom hemoragic

Forme uşoare – anemie, fără icter

Paraclinic:

Recunoaşterea pacientelor Rh neg (tatăl Rh +): titrul 1/16 este + pentru
actuala sarcină; în izoimunizare, titrul Ac antiRh: 1/64-1/560.

Sânge din cordonul ombilical: Hg <14 g%, Bi>4 mg%, ret >6%, valori
care se modifică rapid în 24 ore

Testul Coombs pozitiv la mamă şi copil (determină Ac anti Rh)

Tratament: FT, EST, Ig iv, Fenobarbitalul,

Profilactic – adm. de Ig anti D la mamă, la 72 ore după naştere
C omplicaţia principală a
hiperbilirubinemiei
neconjug ate es te icterul
Bilirubina
nuclear
neconjugată (liberă) nu se leagă de albumină sau
alte proteine serice, şi acţionează ca o neurotoxină, ce
produce icter nuclear: un fenomen adesea ireversibil,
caracterizat prin icter, alterarea statusului neuromotor şi
injurii asupra creierulului.
Efectele pe termen lung includ: surditate, paralizia cerebrală
sau deces.
Nivelul bilirubinei considerat patologic este un subiect de
controverse - la nou-născutul la termen, un nivel peste 20
mg% este indicaţie absolută pentru EST.
Prematuritatea, acidoza şi alte condiţii pot să scadă nivelul la
care hiperbilirubinemia este periculoasă.
E valuare clinico-biolog ică a
icterului lanou-năs cut:

anamneza corectă;

examenul clinic: complet, se caută semnele de sepsis
şi trebuie să includă un examen neurologic;

studii de laborator: hemoleucograma, grupa sanguină
a nou-născutului şi mamei (incompatibilitate materno-
fetală), testul Coombs direct, bilirubina directă şi
indirectă;

evaluarea funcţiilor ficatului (în hiperbilirubinemia
neconjugată),

ecografia hepatică (în hiperbilirubinemia conjugată)

în unele cazuri, biopsia hepatică este necesară
Tratament

Hiperbilirubinemia neconjugată:

fototerapie – profilactică sau terapeutică;

exsanguinotransfuzia – pentru cei cu risc de icter
nuclear

Hiperbilirubinemia conjugată:

tratarea bolii hepatice sau a altor cauze.
Fototerapia

Expunerea nou-născutului la lumina albastră sau albă

Indicaţii:

Nivelul bilirubinei creşte (>20 mg% ) şi există riscul de icter
nuclear

Profilactic, la ELBW şi cei cu naştere laborioasă (cefalhematom)

În boala hemolitică a nou-născutului, fototerapia se începe imediat
ce s-a constatat creşterea bilirubinei şi se aşteaptă EXT.

Contraindicaţii: creşterea bilirubinei directe datorată bolilor ficatului
sau icter obstructiv (poate apare sindromul de “copil bronzat”

Lămpi speciale cu tuburi de neon (lungimea de undă 425-475 Å)

Durata tratamentului – maxim 16 ore/zi, în prize de 3-4 ore.
Fototerapia - tehnica

Lămpi speciale cu tuburi de neon (lungimea de undă 425-475
Å), 5 u W/cm2 - mai nou, pături cu fibra optică

Durata tratamentului – maxim 16 ore/zi, în prize de 2-3 ore.

Nou-născutul este plasat dezbrăcat sub lampă, la 45-50 cm, se
protejează ochii (leziuni pe retină) şi organele genitale
(sterilitate). Poziţia se schimbă la 2 ore.

Hidratare corespunzătoare –cu 10-20% mai mult decât nevoile
zilnice calculate, pentru a compensa pierderile insensibile care
sunt crescute.

Fototerapia se opreşte când nivelul Bi nu mai este considerat
periculos (13 mg% - nn la termen şi 10 mg% - prematur

Se verifică Bi la fiecare 12- 24 ore.

Complicaţii: eritem tegumentar, sindromul de copil bronzat,
agitaţia, deshidratarea, accelerarea tranzitului intestinal.
Exs ang uinotrans fuzia (ES T)

EST îndepărtează parţial hematiile hemolizate şi purtătoare de Ac,
Ac liberi şi bilirubina

Indicaţii

icterul precoce (în primele 24 ore), cu bilirubina mai mare de 10-
14 mg%, la prematur

Bi >20 mg%

Bi > 3,5 mg% din cordonul ombilical, Hgb<11 mg%

Bi creşte cu>1 mg%/oră, sub fototerapie

Sânge heparinat sau citratat, proaspăt, gr 0 Rh neg

Volum – 2 x 80 ml/kg, 5-10-15-20 ml/priză (5 ml/priză la prematur)

Cateter ombilical, fără a depăşi limita cutanată , care se clampează
în perioada când nu se injectează sânge, pentru a nu produce
embolie gazoasă – sau cateter pe venă centrală

Transfuzia izovolumetrică – pull-push (“iese – intră” sângele)

Monitorizare: temp, frecvenţa cardiacă şi respiratorie, glicemie.
C ateterizarea venei ombilicale