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Artículo de Revisión

¿Es la caries dental una enfermedad


infecciosa y transmisible?
Pérez-Luyo AG. ¿Es la caries dental una enfermedad infecciosa y transmisible?. Rev Estomatol
Herediana. 2009; 19(2):118-124.

RESUMEN
Este artículo discute un paradigma central relacionado a la cariología y que se refiere a la idea que
se tiene de la caries dental como enfermedad infecciosa empleada como sinónimo de enfermedad
transmisible. Los nuevos avances en las técnicas moleculares nos han dado nuevas luces acerca Ada G. Pérez Luyo
de la microflora oral autóctona y como la placa dental funciona como una biopelícula. Una
hipótesis reciente nos describe la relación que existe entre la placa bacteriana y el huésped en la 1
Docente del Departamento Académico de
salud y en la enfermedad. Existe evidencia que la caries dental no es una enfermedad infecciosa Estomatología del Niño y del Adolescente. Facultad
clásica. Por el contrario, esta dolencia es resultado de un cambio ecológico en la biopelícula de Estomatología. Universidad Peruana Cayetano
adherida a la superficie dental. Además, la transmisión del SM de la madre hacia el niño no Heredia.
implica que la enfermedad se desarrolle, por lo contrario, la caries dental pertenece a las
enfermedades comunes "complejas" o "multifactoriales" donde interactúan varios factores de
riesgo de índole genético, medioambientales y conductuales.

Palabras clave: CARIES DENTAL / BIOFILMES / Streptococcus mutans.


Correspondencia
Is dental caries an infectious and transmissible disease?
ABSTRACT Ada Pérez Luyo
Av. Honorio Delgado 430- Lima 31, Perú
This paper discusses a central paradigm related to cariology. It concerns about dental caries as Teléfono: (511) 381-1950 (251)
an infectious disease used synonymously with a transmittable one. New advances on molecular e-mail: ada.perez@upch.pe
techniques have provided us novel insights about the indigenous oral microflora and how dental
plaque function as a biofilm. A recent hypothesis describes the relationship existing between
plaque bacteria and the host in health and disease. There is evidence that dental caries is not a
classical infectious disease. Rather it results from an ecological shift in the tooth-surface
biofilm. On the other hand, transmission of SM from mother to child does not involve that the Recibido : 01 de abril del 2009
disease will take place, otherwise, dental caries belongs to common "complex" or "multifactorial"
diseases in which many genetic, environmental and behavioural risk factors interacts. Aceptado : 15 de agosto del 2009
Key words: DENTAL CARIES / BIOFILMS / Streptococcus mutans.

Introducción dental no es una enfermedad Las enfermedades orales en


La caries dental continua siendo infecciosa clásica. Por el contrario, general recaen entre aquellas que se
una de las enfermedades orales que su inicio y desarrollo se debe a un desarrollan por un agente etiológico
afecta a la gran mayoría de la cambio ecológico que acontece en no específico, es decir, toda la placa
población mundial a pesar de los la interfase entre la biopelícula y la es patógena, a otras donde la
avances científicos y tecnológicos superficie dental que conduce a un presencia de un agente patógeno
que han permitido desarrollar nuevos desequilibrio entre el fluido de la específico es equivalente a
instrumentos para su detección placa y el diente produciéndose una enfermedad. La placa dental,
temprana así como una mejor pérdida de mineral. Hay que definida como una comunidad
comprensión de su etiopatogenia lo considerar por otro lado que la caries microbiana que se encuentra sobre
cual ha determinado nuevos dental, como ya está demostrado, es la superficie dental formando una
enfoques en cuanto al control y una enfermedad compleja multi- biopelícula embebida en una matriz
tratamiento de esta dolencia. Por factorial como lo son otras enfer- de polímeros de origen bacteriano y
otro lado, el advenimiento de la medades conocidas como el cáncer, salival (4), puede ser vista
genómica y genética moleculares, la diabetes, las enfermedades intrínsicamente como saludable o
que ha permitido identificar y cardiovasculares donde los compo- como desarrolladora de enferme-
caracterizar a un sin número de nentes genéticos, medioambientales dad. Fue Costerton, quien en 1978,
bacterias, ha revelado nuevos e y conductuales son factores de introdujo el término de biopelícula
interesantes niveles de complejidad riesgos que interactúan entre sí. definida como una formación de
tanto en la microflora cariogénica así El presente artículo tiene por agregados bacterianos, usualmente
como en la naturaleza de las distintas objetivo dilucidar sobre el paradigma existentes como comunidades
especies bacterianas (1,2). Todos infeccioso y transmisible de la caries cercanamente asociadas, que se
estos avances han conducido a un dental con el fin de establecer una adhieren a una variedad de
replanteamiento y cuestionamiento mejor comprensión de esta dolencia. superficies naturales o artificiales, en
sobre la naturalezaAinfecciosa y un medio acuoso que contiene una
transmisible de esta enfermedad (3). Definiendo la relación huésped- concentración suficiente de
Existe evidencia que la caries agente nutrientes para sostener las

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Pérez-Luyo AG.

necesidades metabólicas de la maneras. En primer lugar, provee embargo, ésta puede convertirse en
microbiota (5). protección de especies bacterianas patógena cuando encuentra ciertas
Para que se establezca la similares pero más patógenas. En condiciones y localizaciones que le
infección y la enfermedad son segundo lugar, es una barrera para permiten incrementar significativa-
importantes tanto las características la colonización de bacterias más mente una población bacteriana
del huésped como las del agente. La virulentas a través de la inhibición determinada (9).
enfermedad es uno de los posibles espacial de potenciales sitios de Este fenómeno dual y reversible
resultados de la infección y su adhesión, competencia fisiológica de ha sido denominado amfibiosis y no
desarrollo se relaciona con factores nutrientes, y por la producción de es otra cosa que el proceso de
del huésped y del agente. Si el substancias inhibitorias (7). cambio que ocurre dentro de las
equilibrio entre el agente y el huésped La cavidad oral es un sistema poblaciones microbianas hetero-
se altera a favor del agente se ecológico complejo debido a sus géneas que se encuentran dentro de
produce la infección (y en algunos características anatómicas, fisio- la biopelícula. Este cambio dinámico
casos la enfermedad). El control y lógicas y a la variedad de las es el determinante esencial que
la prevención de la infección poblaciones microbianas. Se ha conlleva a que se desarrolle una
dependen de la comprensión llegado a identificar más de 700 enfermedad infecciosa endógena,
suficiente de la dinámica de estos especies bacterianas dentro de la como es la caries dental, producto
factores interrelacionados. Algunos cavidad oral consideradas en la de una microflora parasitaria
factores que suelen atribuirse al actualidad como bacterias (simbiosis parasítica) o, de lo
agente infeccioso en realidad son el autóctonas en el humano (8). Sin contrario, a que se mantenga un
resultado de las características del embargo, estas especies autóctonas, estado de salud dado por una
agente y del huésped. Todos los en relación al huésped, están entre microflora mutualista (simbiosis
factores que influyen en la la simbiosis (convivencia de dos mutualística) (10,11) (Fig.1).
exposición humana a un agente organismos disímiles, donde ambos
infeccioso dependen del contacto se benefician) y la patogenicidad Caries dental - ¿una enfermedad
con las fuentes de infección dentro (donde uno de los organismos infecciosa clásica?
del ambiente o de las condiciones presenta daño). La patogenicidad de El uso del concepto de "enferme-
que favorecen la transmisión un agente microbiano denota la dad infecciosa" inmediatamente
interpersonal. La importancia de los habilidad del agente en poder causar indica que la enfermedad es causada
factores que influyen en la la enfermedad. La flora oral por un microorganismo o agente
exposición tiende a cambiar de autóctona por lo general protege al particular, el cual ha infectado a un
acuerdo con la edad del huésped, la individuo contra la enfermedad. Sin organismo. La infección es el
cultura, la residencia geográfica y la
Severo Sólo uno
situación familiar (6).

Naturaleza amfibiótica de las


enfermedades orales Parasitismo
Beneficio
La cavidad oral humana, in utero, unilateral

usualmente es estéril. Al momento Beneficio


del nacimiento, el neonato entra en Grado de para las
daño al dos
contacto con un considerable huésped especies
número y tipos de especies Mutualismo
Beneficio
bacterianas provenientes de una recíproco

variedad de fuentes externas


medioambientales (aire, agua,
alimentos, otros seres humanos). El Simbiosis
(asociación entre especies)
establecimiento de la flora oral Ninguno Ambos

autóctona se inicia en los primeros Fig. 1. La amfibiosis es el proceso dinámico y reversible que se da entre las especies donde
días de vida del recién nacido y el agente puede encontrarse en una simbiosis mutualista en relación al huésped y luego, por
beneficia al huésped de varias determinados factores, hallarse en una simbiosis parasitaria.

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resultado de un encuentro entre un varias décadas que la caries dental microflora oral asociada con las
agente potencialmente patógeno y era básicamente una enfermedad lesiones de mancha blanca es mucho
un huésped susceptible. La fuente infecciosa clásica. Primeramente, se más diversa. Finalmente, se ha visto
de la mayor parte de las infecciones debe tener en consideración que los que el nivel de SM en saliva no puede
humanas se encuentra fuera del animales de laboratorio inoculados predecir el incremento de futuras
huésped, por ende, la exposición al con el Streptococcus mutans eran lesiones de caries en niños así como
ambiente o a otros huéspedes gnotobióticos (libres de gérmenes) el número de SM o lactobacilos
infectados constituye un factor por lo tanto este microorganismo no presentes en la placa no explica la
fundamental (6). tenía competidores naturales, variación de la experiencia de caries
Por aproximadamente 50 años la pudiendo establecerse y crecer sin (3).
caries dental ha sido definida como ninguna dificultad. En segundo lugar, Todas estas observaciones han
una enfermedad "infecciosa y estos animales fueron alimentados llevado a reconsiderar el papel del
transmisible" basada en dos con una dieta rica en azúcares lo que Streptococcus mutans como agente
premisas: 1) No todos los en esencia significa que fueron infeccioso específico en el inicio de
microorganismos presentes en la dados tanto el sustrato correcto y la la caries dental y, que por el
cavidad oral son igualmente bacteria correcta para que se contrario, el sobrecrecimiento de este
capaces de fermentar los desarrolle niveles altos de ácido, microorganismo debe explicarse por
carbohidratos, de tal manera que era requerimiento que conduce al una perturbación de la homeostasis
lógico mirar hacia patógenos más establecimiento de la enfermedad. de la biopelícula dental. Si el
relacionados a la presencia de De esta manera los investigadores equilibrio de la microflora oral
caries (primero se enfocó en el papel argumentaron que el Streptococcus residente se pierde puede ocurrir
del Lactobacillus y posteriormente mutans era el agente causal directo entonces una infección por
en el Streptococcus mutans); 2) Los de la caries dental (13). microorganismos que provienen del
estudios de Keyes realizados en Por otro lado, en los últimos años huésped como bien se explica en la
roedores (3). Keyes encontró que las investigaciones realizadas han "Hipótesis de la placa ecológica"
la caries dental se desarrollaba sólo establecido que la relación entre el propuesta por Marsh. En esta
en aquellos roedores que fueron SM y la caries dental no es hipótesis se plantea que la
enjaulados con o comieron las heces totalmente absoluta. Se ha determi- enfermedad vendría a ser el
de un grupo de roedores con caries nado que proporciones relativamente resultado de los cambios ocurridos
activa. Posteriormente, Keyes y altas de SM pueden persistir sobre en el equilibrio de la microflora que
Fitzgerald trabajaron juntos las superficies dentales sin que se reside en la placa, como consecuen-
empleando ratas gnotobióticas, es desarrolle caries, mientras que, en cia de la modificación de las
decir, libres de gérmenes, las que otros casos la enfermedad se condiciones medioambientales
posteriormente desarrollaron desarrolla aún en la ausencia de locales. Por ejemplo, las condiciones
lesiones de caries cuando fueron estos microorganismos (14) y que repetidas de un pH bajo en la placa
inoculadas dentro de la boca con son otras especies de estreptococos luego del consumo frecuente de
cultivos puros de estreptococos. las que estarían ocasionalmente azúcares que favorecen el
Encontraron ciertas especies de involucradas en el inicio de la predominio de las especies
estreptococos en las lesiones de enfermedad (15). Se ha sugerido cariógenas, y la disminución del flujo
caries las que fueron identificadas que bacterias acidogénicas y salival (17) (Fig. 2). El papel de la
luego como Streptococcus mutans acidúricas no pertenecientes al grupo amfibiosis en las enfermedades
(SM), dando entonces origen al Mutans (S. gordonii, S. oralis, S. orales endógenas es, por lo tanto,
concepto de que la caries dental se mitis, y S. anginosus) y algunas congruente con esta hipótesis.
debía a una infección específica especies de Actinomyces son Como ya se mencionó, la
(12). responsables del inicio de las capacidad de un agente para
Sin desmerecer el trabajo lesiones de caries (16). Cabe producir infección o enfermedad
realizado por estos investigadores, recalcar que los análisis moleculares tiene que ser considerada en el
dado el contexto de esa época, cabe actualmente empleados han contexto de las características del
mencionar algunos aspectos que contribuido mucho en este nuevo huésped. Por ejemplo, se considera
llevaron a aceptar, erróneamente, por conocimiento al demostrar que la que un agente coloniza a un huésped

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gran asociación que se encuentra


entre el SM y el desarrollo de caries
Hipótesis
Hipótesis dede
la la placa
placa ecológica
ecológica dental en humanos radica en tres
importantes factores de virulencia
que posee este microorganismo y
que son: 1) Acidogenicidad (capaci-
dad de fermentar azúcares de la
EXCESO pH S. sanguinis
DE AZÚCAR NEUTRO SALUD dieta produciendo ácido láctico como
S. gordonii
producto final); 2) Aciduricidad
(capacidad de producir ácido en un
MODIFICACIÓN ENFERMEDAD
medio con pH bajo) y 3) Acidofili-
CAMBIO
MEDIOAMBIENTAL ECOLÓGICO cidad (capacidad de resistir la acidez
del medio bombeando protones (H+)
fuera de la célula) (19,20,21).
PRODUCCIÓN pH MS CARIES
DE ÁCIDO ÁCIDO Lactobacilli Adquisición y transmisión de los
estreptococos orales
Fig. 2. En la hipótesis de la placa ecológica la caries dental sería el resultado de las Los primeros microorganismos
perturbaciones del medio, conduciendo a un cambio ecológico. Adaptado de: Marsh PD. que colonizan a un individuo son
Microbial ecology of dental plaque and its significance in health and disease (17).
denominados especies pioneras.
cuando su presencia en ese huésped todo lo mencionado párrafos más Durante los tres primeros días de
no causa una respuesta inmune arriba, la caries dental no puede ser vida del recién nacido los
específica ni una infección. Sin considerada una enfermedad microorganismos pioneros predomi-
embargo, si la relación entre el transmisible en el sentido tradicional nantes que colonizan la cavidad oral
agente y el huésped cambia, puede como muchas enfermedades son los estreptococos, en particular
producirse la infección. Este tipo de infecciosas que se presentan en los el S. salivarius, el S. mitis y el S.
infección se conoce como endógena niños, tales como el sarampión y la oralis (7). Con el tiempo la actividad
siendo, por lo tanto, la caries dental viruela. En el caso de la caries metabólica de esta comunidad
un claro ejemplo de ello. Por el dental, la bacteria asociada con esta pionera modifica el ambiente,
contrario, si el agente es transportado enfermedad, junto con otros estableciendo condiciones
desde una fuente externa hasta el microorganismos autóctonos, favorables para la colonización de
huésped y el equilibrio entre el generalmente se transmiten otras poblaciones bacterianas que se
agente y el huésped favorece al verticalmente de la madre hacia el ve incrementada durante los
agente por lo general se desarrolla niño a diferencia de las otras primeros meses de vida (22).
la infección (exógena) (6). enfermedades infecciosas de la Si bien, se ha asumido por
niñez las cuales son transmitidas décadas, que la cavidad oral del
Caries dental - ¿una enfermedad horizontalmente de un individuo infante es colonizada por el SM sólo
transmisible? infectado a uno no infectado (18). después de la erupción de la
Las observaciones de los trabajos La presencia del Streptococcus dentición primaria, estudios recientes
realizados por Keyes y Fitzgerald en mutans si bien es necesaria no es han demostrado que la colonización
animales de laboratorio, libres de suficiente para el establecimiento de puede ocurrir aún antes de la
gérmenes, también los llevaron a la enfermedad, hay que recordar que erupción dental, (23,24) y que los
considerar que la caries dental era para que ésta se manifieste son surcos del dorso de la lengua
una enfermedad transmisible ya que importantes tanto las características parecen ser un nicho ecológico
cuando los roedores gnotobióticos del huésped como las del agente. importante (25,26). Se ha reportado
eran enjaulados con aquellos que Las evidencias científicas han también la existencia de una
presentaban caries activa determinado que la relación entre el "ventana de infectividad",
desarrollaban tiempo después la SM y la caries dental en humanos comprendida entre los 19 y 31 meses
enfermedad (12). puede ser considerada como de de edad del infante, durante la cual
Como bien puede deducirse de asociación mas no de causalidad. La ocurre la colonización del SM (27).

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¿Es la caries dental una enfermedad infecciosa y transmisible?

Sin embargo, otros estudios han en la madre, el índice de caries, la mantenimiento de la salud del
encontrado que la adquisición puede experiencia de infección por individuo. Las estrategias
ocurrir antes de este rango de edad enfermedades de transmisión sexual terapéuticas que se empleen
y, que cuanto más temprana ésta se y el ingreso familiar tenían efectos deberán enfocarse sobre el control
produzca más alta será la significativos en la adquisición del de la biopelícula dental más que
probabilidad de que el niño Streptococcus mutans. Se halló intentar buscar la eliminación de
desarrolle la enfermedad (28,29). también que entre los recién nacidos estos organismos, lo cual además es
Se ha determinado también que que resultaron infectados por este imposible. Por otro lado, el
la adquisición temprana del SM es microorganismo, aquellos que profesional debería identificar los
un factor de riesgo importante para nacieron por cesárea adquirieron el factores causales que conducen al
el desarrollo de la caries de aparición SM 11.7 meses más tempranamente desequilibrio de la microflora oral
temprana y la experiencia de caries en comparación con aquellos que residente no patógena, como por
futura del niño (30,31,32). Si bien nacieron a través del tracto vaginal ejemplo, una dieta inapropiada, el
esto se puede explicar por el estado (40). fumar o el uso prolongado de ciertos
inmune del huésped y la edad en el medicamentos que, como efectos
momento de la infección, ya que los Implicancias clínicas colaterales, reducen el flujo salival
niveles más altos de patogenicidad Es importante que el clínico tenga o suprimen las defensas del huésped
y virulencia asociados con la presente las propiedades benéficas (41,42).
relación agente-huésped suelen que la microflora oral autóctona Si se tiene en cuenta que la
observarse en una fase muy tiene en la cavidad oral y el papel presencia de organismos bacterianos
temprana de la vida cuando los activo que ésta juega en el orales es permanente, entonces el
mecanismos inmunes son inmaduros,
(6) la importancia de los factores
inmunológicos respecto a la Tabla 1. Factores que incrementan la colonización del Streptococcus Mutans.
colonización del SM y su relación Factores bacterianos Transmisión
- Número elevado de SM en la madre.
con la caries dental no se encuentra
- Frecuencia constante de contactos con personas
aún claro (33). portadoras del SM.
Se ha estipulado que la Cepas de SM
adquisición de este microorganismo - Cepas virulentas de SM.
se produce tanto por transmisión Biopelícula
vertical de la madre hacia el infante - Poca competencia con otras especies.
(34-36) como por transmisión - Sitios ecológicos disponibles para la
colonización.
horizontal, es decir, entre los
Factores del huésped Herencia
miembros de un grupo (37). Sin - Genes HLA* con efectos inmunológicos
embargo, para que esto ocurra de desfavorables en saliva, tejido dentario, mucosa.
manera exitosa son varios los Superficies para la adherencia microbiana
factores asociados, tales como, - Incrementado número de superficies dentarias.
tamaño del inóculo, frecuencia de las - Superficies mucosas alteradas.
inoculaciones y dosis mínima de Saliva
infección (38), además de - Cantidad y calidad de saliva reducidas.
Inmunología
considerar los factores bacterianos - Inmunidad oral reducida como consecuencia de
y del huésped (39) (Tabla 1). Un situaciones congénitas o adquiridas.
estudio de cohorte prospectivo de Dieta
cuatro años reportó que ciertos - Ingesta frecuente de bebidas y alimentos
factores neonatales también pueden azucarados.
influir en la adquisición temprana del Higiene oral
SM. En este estudio se observaron - Inadecuada higiene oral.
*HLA: Human leukocyte antigen (antígeno leucocitario humano). Es un conjunto de genes
a 156 pares de madres con sus implicados en el reconocimiento inmunológico y en la señalización entre células del sistema
recién nacidos encontrándose que, imnunitario. Cumplen con la función de reconocer lo propio de lo ajeno y aseguran la respuesta
inmune. Tomado de: Law V, Seow WK, Townsend G. Factors influencing oral colonization of
la edad gestacional, el nivel de SM mutans streptococci in young children.(39).

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Pérez-Luyo AG.

riesgo de desarrollar caries dental abordaje más holístico para el 1996; 7(2):180-98.
nunca va a ser cero y, por lo tanto, control y tratamiento de la 10.Ruby J, Barbeau J. The buccale
su control debe hacerse a lo largo enfermedad donde se tomen en puzzle: The symbiotic nature of
de la vida si se desea mantener una cuenta la nutrición, la fisiología, las endogenous infections of the oral
dentición funcional adecuada. Sin defensas del huésped y el estado de cavity. Can J Infect Dis. 2002;
embargo, el control periódico debería bienestar general del paciente. 13(1):34-41.
ser individualizado, no debe existir 11. Ruby J, Goldner M. Nature of
un "único programa" que se imponga Referencias bibliográficas symbiosis in oral disease. J Dent
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finalidad de elaborar guías de salud paradigms in concepts on dental understanding the role of the oral
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¿Es la caries dental una enfermedad infecciosa y transmisible?

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