CURS 3

POZITIA DE REPAUS A MANDIBULEI

Definitie: pozitia de repaus a mandibulei reprezinta o pozitie diagnostica, fara
contact dento-dentar, care se afla pe traseul de la IM la deschiderea maxima., traseu dupa
care se face in mod obisnuit miscarea de inchidere a gurii (diagrama Posselt). In
majoritatea timpului din ciclul de 24 de ore mandibula se gaseste in pozitie de repaus, iar
intre dintii celor doua arcade exista un spatiu liber, spatiul de inocluzie fiziologica, numit
si spatiu de repaus sau “free way space”.
Fiziologic, numai in masticatie si in deglutitie se stabileste contactul dentar.
Pozitia de repaus a mandibulei variaza la acelasi individ in functie de varsta,
pozitia corpului(orto/clinostatism), unele stari fiziologice(somn/veghe/momente de
concentrare a atentiei) sau stari patologice-unele tratamente medicamentoase.
Pozitia de repaus este determinata de contractia tonica a muschilor coboratori si
ridicatori ai mandibulei, deci nu este vorba de un repaus muscular ci de un repaus al
ligamentelor parodontale.
Pozitia de postura a mandibulei nu are aplicabilitate clinica directa. Utilizarea ei
este legata de o metoda de evaluare indirecta a DVO.
Existenta spatiului de inocluzie fiziologica (SIF) determina o alta inaltime a
etajului inferior al fetei:DVR,care este evident mai mare decit DVO.
DVR= DVO+SIF. In mod normal SIF este de 2-4mm, de unde rezulta ca
DVR=DVO+(2-4)mm
Cel mai mic spatiu interarcadic din fonatie poarta numele de spatiu minim de
vorbire
DIMENSIUNEA VERTICALA
DVO corespunde distantei care separa doua puncte cutanate, unul la nivelul
masivului facial altul la nivelul corpului mandibular.
Aceasta valoare, element esential al ocluziei, este in acelasi timp subiectul a
numeroase discutii in ceea ce priveste determinarea ei si incidenta asupra eventualelor
tulburari fiziologice, cat si in ceea ce priveste potentialul ei de evolutie si modificare.
I. Definitii

1
 Din infinitatea de dimensiuni verticale, doua sunt mai importante si din acestea
doua decurge al treilea element al acestei entitati libere: spatiul liber de inocluzie.
A. Dimensiunea verticala de ocluzie
DVO corespunde inaltimii etajului inferior al fetei atunci cand dintii sunt in IM.
Aceasta implica faptul ca dintii naturali sunt susceptibili pe de o parte de a intra in
contact si pe de alta parte de a asigura stabilitatea ocluziei si deci a pozitiei mandibulare.
B Dimensiunea verticala de repaus
DVR sau pozitia de echilibru postural, se caracterizeaza prin absenta contactelor
interdentare. Ea corespunde pozitiei ocupate de mandibula cand capul pacientului este
drept activitatea muschilor ridicatori si coboratori echilibreaza fortele de gravitatie si
condilii se situeaza intr-o pozitie neutra fara nici un stress asupra componentelor
anatomice a structurilor articulare.
C. Spatiul liber
SLI corespunde distantei intre suprafetele ocluzale ale dintilor mandibulari si
maxilari cand mandibula se situeaza in pozitie de repaus; aritmetic el corespunde
distantei care separa DVO de DVR.
Nota: acest spatiu este o necesitate fiziologica care nu trebuie confundat cu spatiul
minim fonetic cum a fost descris de Silverman (1962).
II. Fiziologia dimensiunilor verticale
A. DVO
Aceasta dimensiune apare de la eruptia primilor molari temporari in jurul varstei
de 16 luni; apoi, in timpul cresterii, forta contractiilor musculare echilibreaza eruptia
fiziologica a dintilor naturali. In acelasi timp, acest echilibru poate fi perturbat de
cresterea muschilor, migrarea insertiilor lor, variatiile functiilor neuro-musculare,
tulburarile functionale (respiratorii orali) cat si datorita tulburarilor morfologice sau
embriologice (scurtarea frenului limbii).
Esential: daca dispar stopurile ocluzale ca in cazul pacientilor edentati total sau
partial, DVO se pierde.
B. DVR
Dupa Thompson (1946), DVR a fost considerata ca o pozitie “de referinta” stabila
in decursul intregii existente. Dar aceasta ipoteza este partial falsa deoarece DVR, sau

2
pozitia de echilibru postural, rezulta din actiunea conjugata a doua grupuri de factori de
control, unul pasiv (in absenta contractiilor musculare), altul activ, rezultatul unei
contractii musculare.
1. Factori pasivi
a. Spatiul Donders
Acest spatiu corespunde cu cel care se creaza intre fata dorsala a limbii si bolta
palatina cand mandibula coboara. Coborarea pasiva a mandibulei, atunci cand cavitatea
bucala este inchisa la nivelul buzelor si istmului, provoaca o depresie usoara de cca
12,66hPa (0,7mmHg), ceea ce echivaleaza cu o forta in jur 300g capabila sa suporte
greutate mandibulei. In acelasi timp, valoarea acestei depresiuni nu este constanta si
atinge maximum imediat dupa deglutitie.
b. Viscoelasticitatea
Muschii scheletici au toti aceeasi structura fundamentala: ei sunt compusi din
fibre musculare striate si unite de tesut conjunctiv. In fiecare muschi tesutul conjunctiv
este format din fibre de colagen si din fibre elastice; el este in continuare cu cel al
tendoanelor si insertiilor musculare care distribuie si dirijeaza fortele motrice spre os si
piele. Aceasta organizare, zisa textura peniforma si semi-peniforma, se opune la orice
deplasare spontana. Muschiul exercita astfel o usoara rezistenta atat la scurtare cat si la
alungirea sa.
Aceasta viscoelasticitate a muschilor scheletici este direct implicata in controlul
DVR. Aceasta proprietate a muschilor contribuie la mentinerea posturii mandibulare de
repaus contra fortelor de gravitate.
c. Gravitatia
Fortele de gravitatie influenteaza pozitia mandibulei. Incidenta lor, intotdeauna
prezenta, este legata de pozitia subiectului. Ea este contracarata de ansamblul
mecanismelor de control activ. Intr-adevar, atunci cand pacientul este asezat, cu coapsele
si genunchii pliati la 90, activitatea maseterilor si temporalilor este maximala. Daca
pacientul este intins activitatea acelorasi muschi scade puternic. Aceasta diminuare a
activitatii muschilor ridicatori legata de pozitia pacientului este foarte importanta
deoarece ea intervine clinic de o maniera directa asupra elavuarii DVR.
2. Factori neurofiziologici activi

3
 Postura mandibulara corespunzatoare DVR este determinata de un ansamblu de
parametri fiziologici interdependenti care controleaza activitatea tonica posturala a
muschilor coboratori si ridicatori.
a. Bucla gamma
Tonusul muscular, “contractia reziduala a muschiului scheletic” exista datorita
punerii in functiune a motoneuronilor care determina o excitatie a fusurilor neuro-
musculare. Reglarea si controlul acestor neuroni mentine o stare de contractie musculara
minima. Influxul nervos de origine centrala pleaca de la trunchiul cerebral si determina in
final o contractie a muschilor ridicatori, aceasta bucla fiind independenta de receptorii
fusurilor si de receptorii periferici.
b. Proprioceptorii muschilor ridicatori: fusurile neuro-musculare si
organele Golgi
Pozitia de repaus mandibular nu este decat aparenta deoarece, in realitate, este o
stare de instabilitate permanenta care se asociaza unei activitati musculare importante,
obtinand in final pozitia de echilibru. Acest “echilibru instabil” depinde combinat de
influentele inhibitorii si excitatorii la nivel muscular, transmise prin intermediul
receptorilor proprioceptivi musculo-tendinosi. Reflexele miotatice si miotatice inverse
raspund astfel la fortele de gravitatie care se exercita pe mandibula si permit mentinerea
DVR.
c. Receptori periferici
 receptorii articulari: receptorii proprioceptivi ale capsulei transmit la nivelul
centrilor superiori informatii asupra pozitiei (receptorii Rufini) si asupra vitezei de
deplasare condiliene (receptorii Vater-Pacini), informatii care pot antrena reactiile
musculare reflexe ale ridicatorilor.
 Receptorii parodontali participa la controlul posturii mandibulare. In plus
influxurile cu punct de plecare parodontal au o mare importanta deorece daca ei
inhiba ridicatorii ei sunt singurii care recruteaza coboratorii de asemenea.
 Receptorii mucosi: stimuli mucosi contribuie de asemena la controlul pozitiei de
repaus in particular contactul buzei inferioare cu marginile libere ale incisivilor
maxilari si exteroceptorii de pe fata dorsala a limbii care intra in contact cu bolta
palatina.

4
 d. Influenta vizuala
Activitatea muschilor ridicatori si coboratori este influentata de stimuli vizuali.
Inchiderea pleoapelor antreneaza o diminuare a activitatii electromiografice a maseterilor
si a partii anterioare a temporalilor si mandibula coboara 1-2mm. De asemenea, cititul
modifica continuu pozitia de repaus. Orientarea capului vizavi de orizont joaca acelasi
rol: din instinct subiectul are tendinta de a-si orienta capul dupa planul orizontal vizual.
e. Influenta pozitiei capului
O coordonare intre muschii cervicali posteriori si muschii situati in fata spinei
cervicale explica aceasta legatura intre pozitia capului si DVR.Toate schimbarile
antreneaza o schimbare a activitatii muschilor masticatori si in consecinta a posturii
mandibulare in sens vertical si orizontal.
f. Sistemul limbic
Acest sistem transmite toate informatiile olfactive somato-emotionale provenite
de la hipotalamus si de la formatiunea reticulata si influenteaza activitatea fusurilor
neuro-musculare. Aceste componente psiho-emotionale intervin direct in controlul DVR
si nu trebuie sa fie neglijate. Postura de repaus mandibular nu poate fi deci considerata o
pozitie “pasiva”: ea depinde de multiple influente periferice (vizuale, articulare,
parodontale, etc) care intervin indirect asupra activitatii muschilor ridicatori si coboratori.
Aprecierea DVR in scop diagnostic sau terapeutic pare sa fie dificila si ea impune
conditii optime de determinare (pacient relaxat, instalat confortabil, cu eliminarea tuturor
factorilor externi si periferici perturbatori, etc). Dar in niciun caz ea nu constituie o
valoare fixa si invariabila.
III. Modificarile DV
Cele 3 elemente ale DV pot fi modificate. Consecintele patologice care pot sa
apara se situeaza la nivel muscular, articular si mucos.
A. Consecinte musculare
Variatiile DVO nu par sa antreneze o modificare semnificativa a tonusului
muscular a muschilor ridicatori. Dimpotriva, absenta spatiului liber se acompaniaza de o
modificare a tonusului muschilor posturali (Gole, 1993; Urbanowicz, 1991).
La pacientii dentati sau la cei purtatori de o proteza amovibila completa, daca
DVO este crescut cu o diminuare a spatiului liber, aceasta modificare se poate insoti de o

5
hiperactivitate a muschilor ridicatori, ai muschilor orbiculari ai buzelor, ridicatori ai
buzelor. La pacientii dentati, acest tip de situatie apare datorita unei parafunctii linguale,
in particular in timpul deglutitiei, interpozitia limbii intre dinti favorizand egresia sau
versiunile sectoarelor laterale care astfel impieteaza asupra SL.
Remarca: nici o cercetare nu a putut pune in evidenta faptul ca modificarile
moderate de DVO (intre 4-6mm) se asociaza cu o hiperactivitate musculara. Cu toate
acestea trebuie insistat asupra faptului ca aceasta augmentare se insoteste de o stabilitate
perfecta a relatiilor ocluzale.
B. Consecinte articulare
Remodelarea structurilor articulare cum a fost descrisa de Blackwood apare la
numerosi pacienti. Incidenta modificarilor ocluzale propusa de Steinhardt !Steinhardt,
1990), cat si Mongini !1984), nu arata o legatura directa intre DVO si modificarile
structurilor articulare. Doar studiile lui Sim et al (1995) au pus in evidenta, pe maimuta
Macaca mulata, modificari histologice importante.
C. Consecinte mucoase
Diminuarea DVO favorizeaza aparitia perlesului la nivel comisural. Aceasta
afectiune frecventa la pacientii purtatori de proteze totale se poate intalni si la pacientii
dentati. De asemenea, la pacientii edentati, diminuarea DVO provoaca o prabusire a
regiunii anterioare cu, in anumite cazuri, o deplasare anterioara a papilei incisive.
In opozitie, cresterea DVO la pacientii total edentati poate antrena o senzatie de
durere, vezi arsura, la nivelul suprafetei de sprijincare devine rosie si edematiata, aspect
care nu trebuie sa fie confundat cu un fenomen alergic (fenomen extrem de rar).
IV. Examen clinic
Examenul clinic ale celor 3 componente ale DV se face de maniera independenta.
A. DVO
Evaluarea caracteristicilor clinice ale DVO se axeaza pe 2 parametri: cercetarea
elementelor care mentin DV si evaluarea nivelului acestei DV.
1. Evaluarea mentinerii DVO, clasificarea lui Masumoto (Zarb et al, 1978)
Conditiile de mentinere ale DVO se repartizeaza in 3 clase:

6
 a. clasa I: DVO este mentinut prin contacte dentare. Aceasta
eventualitate clinica se refera la arcadele dentare complete pana la
situatia cea mai extrema in care doar 2 dinti mai sunt in contact;
b. clasa II: in acest caz, in ciuda prezentei dintilor pe arcade, niciunul din
ei nu intra in contact cu antagonistii, DV nu poate fi mentinuta
deoarece nu exista nici un contact interarcadic (fig. 4.2);
c. clasa III: stopurile ocluzale sunt complet absente deoarece una din
arcade este complet edentata.
2. Evaluarea nivelului DVO
Daca in cazul clasei II si III Masumoto, masurarea nivelului DVO este imposibil,
alta este situatia in clasa I. Existenta contactelor ocluzale nu trebuie sa conduca la
prejudecta corectitudinii acestei masuratori. Practicianul trebuie sa ia in calcul parametrii
de evaluare urmatori:
a. Dintii
Teoretic, in absenta oricarei interventii stomatologice restauratoare sau protetice,
dintii naturali trebuie sa mentina DVO original fiziologic. Acest echilibru poate fi
perturbat de 3 eventualitati:
1/. Abraziile dentare
Nota: uzura sau abraziile dintilor naturali care se traduc printr-o scurtare a
coroanei clinice, nu trebuie sa conduca imediat medicul spre diagnosticul diminuarea
DVO .
Prin egresia fiziologica a dintilor implicati se permite compensarea pierderii
structurii dentare.
Aceasta egresie de compensare se acompaniaza de semne clinice foarte specifice.
Lungimea coroanei clinice este redusa, tesutul osos de sustinere este voluminos,
parodontiul egreseaza cu dintele si nivelul insertiei epiteliale in raport cu jonctiunea
smalt-cement nu se modifica, atasamentul epitelial urmeaza astfel egresia alveolo-
dentara.
2/. Egresia dentara
Echilibrul care se stabileste intre forta de egresie si forta muschilor ridicatori
poate fi perturbata, dintii posteriori egreseaza, DVO creste (fig.4.5). Aceasta eventualitate

7
clinica este deseori provocata de o functie linguala alterata. In timpul deglutitiei,
interpunerea linguala, fie anterioara fie posterioara, se opune la un contact direct intre
dintii antagonisti a caror egresie fiziologica nu este compensata de presiunea muschilor
ridicatori; in plus ea poate antrena o versiune a dintilor maxilari. Aceste situatii clinice se
asociaza frecvent cu o reducere a SL.
3/. Migrarile dentare
Prezenta edentatiei necompensate se poate acompania de o versiune a dintilor
colaterali spre acest spatiu. In ipoteza in care doar acesti dinti mai exista pentru a stabiliza
DVO, o analiza riguroasa a acestei situatii trebuie realizata deoarece aceasta DVO risca
sa fie eronata.
b. Estetica
Daca diagnosticul scaderii DVO este relativ facil (buze pensate, perles), nu este la
fel in cazul cresterii DVO. Absenta competentei labiale sau prezenta unei hiperactivitati a
chingii orbicularului care permite stabilirea competentei nu trebuie sa conduca imediat
practicianul la diagnosticul de crestere a DVO.
Esential: in toate cazurile doar evaluarea spatiului liber sau a spatiului minim de
vorbire permite confirmarea sau infirmarea unei modificari ale DVO.
Daca DVO este supraevaluata pacientul prezinta dificultati in fonatie. Pronuntia
lui S, care corespunde spatiului fonetic minim (1-1,5mm), poate permite afirmarea sau
infirmarea acestei supraevaluari. In cazul unei cresteri cu rotatie posterioara se ajunge la
o augmentare importanta a etajului inferior, hiperactivitatea orbicularilor dar, in acest caz,
SL este mentinut.
c. Teleradiografia
Examenul cliseelor cefalometrice permite evaluarea DVO (fig. 4.6). Analiza
Ricketts se fondeaza pe valoarea unghiului dintre punctul SNA (spina nazala anterioara),
punctul Xi (centrul ramurii ascendente) si punctul supepogonion (Pm).
Analiza lui Wylie permite determinarea inaltimii etajului inferior al fetei. Ea se
fondeaza pe raportul care se stabileste intre inaltimea totala a fetei si inaltimea etajului
superior – 55%- si inferior – 45%. Inaltimea totala a corespunde cu distanta masurata
intre punctele nasion si menton. Aceasta se imparte intr-un etaj inferior si unul superior
printr-o perpendculara coborata de la SNA pe linia definita in prealabil.

8
 B. DVR
Evaluarea clinica a DVR depinde de luarea in considerare a diferitelor mecanisme
active si pasive care regleaza aceasta pozitie. In consecinta, pacientul trebuie intotdeauna
sa fie plasat in pozitie ortostatica, simetrica si sa fie cat mai relaxat. La pacientii varstnici
edentati total, aceasta exigenta este capitala. Tehnicile de determinare ale DVR sunt
numeroase si variate: pozitia ocupata de mandibula dupa o deglutitie, pronuntia fonemei
M, etc.
C. SL
SL este evaluat la nivelul premolarilor 1. In mod normal, in cazul relatiilor
dentare de clasa I Angle, 3mm vor desparti acesti dinti. Aceasta distanta se reduce la 1-
2mm in prezenta unei clase III, dar ajunge la 7-12mm in prezenta unei clase II/2. La
aceste variatii se mai adauga cele care exista intre indivizi si, pentru acelasi individ, in
cursul unei zile in functie de postura capului si a corpului, vorbire, somn, varsta, stress si
eventualele manifestari algice. In fine, SL tinde sa se adapteze la diferitele modificari ale
DVO. La aceasta analiza a SL se adauga utilizarea foneticii care pare a fi tehnica cea mai
bine adaptata pentru a determina SL fonetic. Ea consista in a cere pacientului de a
pronunta anumite consoane ca si labiodentalele (F si V) si de a evalua pozitia marginilor
libere mandibulare in raport cu marginile libere ale dintilor maxilari.
Dupa Silverman, deplasarile mandibulare efectuate in cursul conversatiei
determina un “camp protetic” care corespunde cu aria acoperita de deplasarile marginilor
libere ale dintilor anteriori mandibulari (fig. 4.7). Extremitatile inferioare si superioare ale
campului fonetic sunt caracteristice: pozitia inferioara “spatiul fonetic cel mai important”
este foarte variabil si nu poate fi tinuta ca pozitie de referinta. Dimpotriva, pozitia
superioara “spatiul fonetic minim” este cel mai precis si cel mai constant la acelasi
pacient pe parcursul intregii vieti. Ea este obtinuta in timpul pronuntiei sibilantelor: S,
CHE, Z si F.
Aceasta evaluare trebuie completata prin analiza deplasarii incisive dupa cum a
descris Pound. Pentru aceasta trebuie examinate deplasarile marginilor incisive
mandibulare din profil, pentru a putea evalua miscarile verticale si mai ales antero-
posterioare ale mandibulei. In 70% cazuri, pronuntia sibilantelor se acompaniaza de o
deplasare anterioara a amndibulei pe cand in restul de 30% mandibula nu se deplaseaza

9
spre anterior. Aceasta absenta a deplasarii este asociata cu prezenta unei clase II/2 sau
deseori este provocata de o pozitie joasa a limbii.

V. Modificarile terapeutice ale DVO

Trebuie sa modificam DVO? Doua scoli se opun complet acestui subiect.
Pe de o parte partizanii non-modificarii DVO, precum Dawson (1977) enunta ca :
“Nu se poate modifica DVO existenta. Justificarile terapeutilor precum supresia durerilor
articulare, restaurarea dintilor puternic abrazati, suprimarea ridurilor fetei nu reprezinta
nici o indicatie terapeutica a cresterii DVO”. Intr-adevar cresterea DVO ar antrena o
crestere a nivelului activitatii muschilor masticatori, crestere pe care pacientul nu ar putea
sa o tolereze: contractiile musculare ar reingresa dintii supraeruptie. Datele stiintifice tind
in acelasi timp sa arate ca cresterea DVO antreneaza o diminuare a nivelului de activitate
a muschilor ridicatori. Doar o modificare mai mare de 1cm provoaca o crestere a acestei
activitati.
Dimpotriva alti autori propun variatii ale DVO pentru a trata aceleasi situatii
clinice ca si cele citate de Dawson (1977). Practicianul propune aceat demers terapeutic
pentru 3 motive:
 Disfunctii: alterarea DVO se propune ca factor etiologic in tulburarile neuro-
musculo-articulare. Indicatia unei gutiere ocluzale se impune atunci ca solutie
terapeutica. In acelasi timp aceasta terapie nu este sustinuta de nici un rezultat
stiintific.
 Estetica: in mod ideal fata se imparte intr-un etaj superior si unul inferior. Partea
superioara este masurata de la nasion la deprsiunea cea mai profunda a radacinii
nasului la punctul subnazal. Partea inferioara se intinde de la punctul subnazal la
menton. Etajul superior reprezinta 43% din fata si cel inferior 57%. Modificarea
acestui raport poate conduce la indicatia de modificare a DVO.
 Protetica: o uzura coronara importanta, necompensata de egresie, poate antrena o
diminuare a DVO. Restaurarea protetica permite de a compensa pierderea
structurii dentare si restabilirea inaltimii coronare de ocluzie.
Daca decizia de modificare a DVO este luata, posibilitatile terapeutice sunt
multiple dar abordarea difera dupa situatiile clinice.

10
 A. Augmentarea terapeutica a DVO
Cheia problemei este de a determina daca modificarea DVO provoaca sau nu o
modificare a lungimii fibrelor musculare. Raspunsul la aceasta intrebare impune
examinarea a 3 componente geometrice ale DV:
a. inaltimea dintilor anteriori
b. lungimea maseterilor
c. importanta deplasarilor condiliene.
Pentru aceasta modelele sunt montate in articulator in RC apoi sunt aduse in IM.
Deplasarea verticala si orizontala a sferelor condiliene in casutele condiliene sunt apoi
examinate. Spear a stabilit urmatorul raport: o deplasare de 1mm a sferelor condiliene in
sens vertical poate mari DV cu 2mm la nivel anterior.
Dar el insista asupra controlului fonetic care trebuie sa valideze orice modificare
de DVO. Pe un plan mai stiintific, chiar daca pare ca augmnetarea DVO se acompaniaza
de o modificare a DVR, majoritatea cercetatorilor care se axeaza pe augmentarea DV la
pacientii dentati pun in evidenta recidiva practic intotdeauna. Abordarea fonetica de
crestere a DV trebuie sa fie intotdeauna realizate cu prudenta.
Esential: la un pacient purtator de proteza totala, daca spatiul liber este important,
se poate modifica DVO de maniera radicala. Din contra daca spatiul liber este mic, DVO
trebuie modificat progresiv.
B. Diminuarea terapeutica a DVO
In prezenta egresiilor dentare asociate cu o diminuare a SL, reducerea inaltimii
coronare pentru restabilirea acestui spatiu este o abordare terapeutica riscanta. Ea trebuie
intotdeauna sa se asocieze de o reeducare a deglutitiei de catre un ortofonist si, la
pacientii a caror musculatura este slaba, de utilizarea unui Therra-Bite pentru a evita
riscul de recidiva (fig. 4-8). Altfel in cazurile in care modificarea DVO duce la tulburari
scheletice doar chirurgia ortognatica permite compensarea acestor modificari.
Tehnicile sunt multiple, adresandu-se cel mai adesea celor 2 oase maxilare prin
tehnica Lefort I si Obwegeser, chirurgia bimaxilara asigurand pe termen lung stabilitatea
rezultatelor obtinute.
Aceste tehnici pot fi completate de o genioplastie care faciliteaza stabilirea unei
competente labiale.

11
 VI. Concluzii
Tinand cont de incertitudinile stiintifice si de contradictiile care subzista in acest
domeniu, afirmatiile lui Palla (1995) par sa constituie o concluzie bine adaptata: “ din
pacate in ciuda cunstiintelor asupra mecanismelor care regleaza diferitele DV si SL,
determinarile lor se bazeaza pe un proces clinic bazat pe experienta personala a
practicianului”.

RELAŢIA CENTRICĂ
Definiţie: raport osos mandibulo-cranian în care condilii ocupă poziţia cea mai înaltă
posterioară şi neforţată în cavitatea glenoidă. Limitarea deplasărilor posterioare ale
condililor este realizată de către ligamente, de unde denumirea de poziţie ligamentară şi
terminală. -raport osos,mandibulo-cranian,determinat osos si ligamentar
RC nu este influentata de dinti.
RC este o pozitie constanta toata viata, deci si la edentatul total, fapt important pt
protezarea edentatului total.
RC este o pozitie diagnostica de la care porneste orice analiza ocluzala.
RC este o pozitie care poate fi determinata ,inregistrata si ulterior transferata la nivelul
unui articulator.
RC este o pozitie functionala, intervine in timpul masticatiei si este pozitia in care se
efectueaza deglutitia.

Situatii in care este necesara pozitionarea mandibulei in RC:

1-la orice examen clinic stomatologic
2-cind pt realizarea unei proteze dentare pozitia de IM nu poate fi folosita deoarece:
-nu exista
-este instabila
3-in vederea corectarii dizarmoniei ocluzale
4-pt adaptarea intraorala a oricaror restaurari odontale sau protetice.
Importanţa RC:
- poziţie constantă toată viaţa, important pentru edentatul total;

12
 - independentă de dinţi, dar poate fi împiedicată de contacte dentare
defectuoase sau de contracţii musculare aberante sau de boli ale articulaţiei;
- este o poziţie diagnostică de la care pornesc analizele ocluzale;
- poziţie care poate fi determinată, înregistrată şi transferată în laborator la
nivelul articulatorului;
AXA BALAMA TERMINALĂ
Definiţie: axa imaginară care trece prin cei 2 condili mandibulari atunci când
aceştia realizează o mişcare de rotaţie pură situaţie care apare în cursul mişcării de
deschidere -închidere a gurii pe o distanţă de maximum 20mm.
Mişcarea de rotaţie apare în compartimentul submeniscal.
RAPORTUL RC-IM
1. 87% din populaţie poate să execute o uşoară glisare din poziţia de IM în RC
situaţie definită ca long centric, mărimea fiind de 0,3-1,3mm. Pentru ca această
deplasare să fie posibilă trebuie îndeplinite anumite condiţii:
- contactele dentare la nivelul stopurilor ocluzale de grad I şi III să fie de tip
vârf cuspid-fund fosetă;
- la nivelul cuspizi gradul II morfologia zonei imediat infracingulare să fie sub
forma unui platou sau în RC să nu existe contacte în zona frontală şi chiar in
IM contactele să fie slabe
2. la 13% din populaţie cele 2 poziţii coincid de unde denumirea de point centric.
Aceasta apare în cazul contactelor dento-dentare strînse tripodice.
Trebuie să precizam că tipul de contacte care se stabileşte la nivelul dinţilor laterali
nu este hotarîtor pentru varianta de raport între RC şi IM, ci elementul determinant îl
reprezintă ATM şi muşchii mobilizatori. Cunoaşterea raportului IM-RC este deosebit
de importantă la restaurările deoarece schema mişcărilor funcţionale ale mandibulei
este deja formată si nu trebuie schimbată prin lucrarea protetică.
La edentatul total se şterge orice stereotip al mişcărilorr mandibulei şi de aceea
arcadele dentare artificiale se monteaza în point centric deoarece RC este singurul
reper constant.
La nivelul lucrărilor fixe trebuie respectat long centricul dacă el a existat. Modelarea
suprafeţelor ocluzale în laborator se realizeaza prin două metode:

13
 1 se picura ceară fierbinte pe faţa ocluzală a bonturilor după care se preseaza modelul
arcadei antagoniste peste cera de machetă prin strîngerea bratului ocluzorului sau a
cheii si se vor imprima astfel indentaţii la nivelul machetei. În acest moment contactul
ocluzal este in suprafaţa. Tehnicianul îndepărtează ceara în exces si modeleaza prin
radiere un relief ocluzal anatoform. În acest moment suprafaţa de contact se reduce
dar nu suficient pentru a permite libertatea unui long centric. Contactul ocluzal se
stabileşte la nivelul versant de cuspid –versant de foseta asemanator tripodicului.
Dezavantajele metodei:
a. creşte riscul de deformare a machetei ( coroane largi ) dacă ceara nu este suficient
plastifiată
b. crează contacte întinse în suprafaţă, rigide care nu permit eventualul LC
c. determină modelare unui cuspid mandibular ridicat cu efect fizionomic neplăcut şi cu
apariţia de interferenţe.
2. se folosesc elemente ocluzale prefabricate din ceară sau răşini termoplastice care se
adaptează prin plastifiere, radiere sau adiţie de ceară. Se obţin acelaşi gen de contacte ca
şi in primul caz.
Metoda de modelare care asigură LC este cea prin adiţie de ceară dar aceasta este
cronofagă si necesită un articulator semiadaptabil si primele două metode se pot aplica
dacă se foloseşte articulatorul semiadaptabil, daca nu vor avea nevoie de retuşări multiple
în cavitatea orală. Dacă se creaza un raport point centric la subiecţii LC aceştia vor avea o
senzaţie de încorsetare, de lipsă de confort ocluzal, se vor simţi bine doar în poziţia culcat
când mandibula se plasează in RC. Şi dupa cimentare vor fi necesre retuşări care se
realizează mai uşor in cazul contactelor vârf cuspid – fund fosetă.
Toate lucrările protetice fixe se vor realiza astfel încât sa existe posibilitatea de LC , chiar
dacă pacientul a avut PC pentru că acesta nu va folosi spaţiul creat. Libertatea vârfului
cuspidului în foseta permite o foarte mica glisare din IM în lateralitate denumită wide
centric. LC şi WC este libertate în centric sau freedom in centric.
OCLUZIA DE OBIŞNUINŢĂ habituală
Este o IM diferită de cea iniţială care se instalează datorită unui obstacol persistent care
determină o derapare a mandibulei , cu păstrarea unor raoarte multiple de intercuspidare
într-o poziţie excentrică a mandibulei.

14
RELATIA CENTRICA
Plecand de la ocluzia in IM, este posibil, printr-o miscare voluntara, de a recula
mandibula pana la o pozitie limitata de structurile articulare. Aceasta miscare este
miscarea de retractie. Este posibil de a pune mandibula sa efectueze o miscare de
deschidere mentinand condilii in aceasta pozitie: rotatie pura in jurul unui ax virtual
numit “ axa balama” (miscare axiala terminala). Aceasta pozitie mandibulara,
independenta de dinti, este RC.
Important: aceasta miscare de deschidere in retractie este interesanta pentru ca
este reproductibila si nu intereseaza decat portiunea disco-condiliana a ATM. Este
caracterizata de pozitia cea mai inalta, mediana si cea mai posterioara a condililor in fosa
glenoida pe toata durata sa (Posselt, 1968; Ramjord, 1975).
I. Evolutia conceptului
Acest concept a aparut din scoala gnatologica. Aceasta relatie articulara de
referinta se bazeaza pe principiul coincidentei ORC=OIM (in care ORC este ocluzia de
relatie centrica), a tripodismului si a dezocluziei dintilor posteriori in timpul miscarilor
excentrice.
Pentru adeptii conceptului PMS (Pankey-Mann-Schuyler), exista un spatiu “ de
libertate” antero-posterior intre pozitia ORC si OIM (long centric), cat si in sens
transversal (wide-centric).
Aceasta notiune practica, acceptata de maniera cvasi-unanima in ceea ce priveste
existenta sa, da nastere la divergente in ceea ce priveste pozitia sa.
Pentru toate scolile, RC reprezinta o pozitie de referinta (referinta articulara), cu
exceptia scolii functionaliste a lui Jankelson, a carui referinta este musculara.
Exista o heterogenitate de definitii, autorii bazandu-se pe tipul de manipulare ca
sa propuna o definitie:
- Lundeen si Wirth (1973) vorbesc de power-centric care implica punerea in
tesiune a sistemului muscular;
- Celenza (1985) defineste o pozitie antero-posterioara;
- Dawson (1985) cauta RC ca pozitia cea mai inalta;
- Gelb (1985) situeaza pozitia undeva pe tuberculul articular;

15
 - Weinberg (1985) se bazeaza pe radiografii pentru a obtine pozitia concentrica
radiologic, condilul fiind plasat in centrul fosei mandibulare;
- Gerber (1982) prefera pozitia centrata masticatorie;
- Farrar (1983) important este ca discul sa nu fie niciodata deplasat.

II. Reflexii si concepte

A. Cunostiinte actuale
1. Diferente intre ORC si OIM
Studiile care compara pozitia mandibulei cand condilii sunt in RC si cea in care
este in IM la subiectii sanatosi:
- pentru Posselt (1968), 85% din subiecti prezinta o ORC diferita de OIM
si 15% egale;
- Pentru Hansson doar 3% din subiecti au RC=IM;
- Pentru Rozenczweig (1984) 100% din subiecti prezinta ORC diferita de
OIM (instrumentarea de analiza cea mai buna).
Pacientii care au fost reconstruiti in ORC recreaza o noua arie ORC-OIM in 1-2
ani (Stuart, 1964 ; Celenza, 1978).
Fiziologic exista o diferenta intre ORC si OIM. Ea este mai putin importanta in
plan orizontal: cateva zecimi de mm in sens sagital (obisnuit 0,3-0,5mm), si mai putin in
sens transversal (0,1mm) sunt considerate ca normale.
Nota: acest decalaj poate parea important la examenul clinic deoarece i se mai
adauga o componenta verticala cu deschiderea DV din cauza contactelor dento-dentare pe
versantele cuspidiene (fig. 3.1).
2. Variatii de la RC
RC variaza:
 dupa conditiile de inregistrare:
- cu pozitia (pacient in picioare, asezat, culcat),
- in functie de zi sau de momentul zilei (dimineata sau seara),
- dupa operator si relatia pacient-medic;
 dupa conditiile fizio-patologice
- cu starea nervoasa sau psihologica a pacientului;

16
 - cu patologia (tensiune musculara, instabilitate articulara),
- dupa tratament.
Chiar si la acelasi pacient fara patologie, RC nu este o pozitie unica ci un
ansamblu de pozitii mai mult sau mai putin apropiate, in functie de tipul de inregistrare,
starea psihologica si neurofiziologica a pacientului: este vorba de o arie a RC.
B. Definitia actuala
S-a propus o definitie de catre Colegiul National de ocluzodontologie: “Relatia
centrica este situatia condiliana de referinta cea mai inalta, care realizeaza o coaptare
bilaterala condilo-disco-temporala, simultana si stabilizata transversal, sugerata si
obtinuta de controlul nefortat, reiterativ intr-un timp dat si pentru o postura corporala data
si inregistrabila pornind de la o miscare de rotatie mandibulara fara contact dentar”.
* Cea mai inalta: este vorba de pozitia cea mai inalta si nu cea mai reculata;
pentru majoritatea autorilor, condilii sunt pozitionati intr-o directie mai mult antero-
superioara, pe versantii posteriori ai tuberculilor temporali. Un recul condilian este
susceptibil de a antrena o coborare, de a se indeparta de teritoriul functional al fosei
mandibulare care este tuberculul temporal si provoaca o intindere a structurilor
ligamentare si capsulare. Aceasta pozitie condiliana cea mai retrudata nu este considerata
ca fiziologica (fig.3.2).
* Coaptare: o situatie functionala sanatoasa se caracterizeaza prin interpozitia si
sprijinul discului pe cei doi condili. Definitia RC pornind de la disc constituie elementul
esential de modernizare al conceptului.
* Simultan: situatia anatomica este comparabila stanga – dreapta.
* Stabilizata transversal: sprijinul miscarii de rotatie este asigurata de polii
mediani ai condililor si discurile articulare care asigura stabilitatea transversala a
mandibulei. Miscarea de inchidere intereseaza un anumit numar de fibre musculare care
participa la aceasta stabilizare (fasciculul superior al pterigoidianului lateral, cateva fibre
din temporal si maseter) (fig.3.3).
* Sugerata: adica neimpusa de un ghidaj fortat dar “invatata de pacient” de o
succesiune de miscari de deschidere-inchidere in rotatie.

17
 * Obtinuta prin control nefortat: medicul controleaza delicat printr-un simplu
contact mai degraba prin presiunea obtinuta de o miscare reproductibila de rotatie
mandibulara. Slavicek (1983) enunta astfel: “eu nu ofer ocluzia ci o preiau”.
* Reiterativa: stabilitatea structurilor articulare asigura o reproductibilitate a
pozitiei mandibulare la o postura data. Aceasta pozitie poate varia lejer in functie de
postura si de timp deoarece structurile articulare supuse la presiuni functionale se
adapteaza (remodelare tisulara) pentru a crea dupa expresia “ un spatiu de toleranta in
jurul RC”.
* Inregistrabila: posibilitatea de inregistrare a acestei coaptari constituie
interesul sau diagnostic si terapeutic.
* Fara contact dentar: niciun contact ocluzal nu trebuie sa influenteze aceasta
pozitie condiliana care ramane stabila in timpul intregii miscari axial terminale. Este o
refeinta care se situeaza in afara arcadelor dentare.

III. Clinic: inregistrarea RC

A. Interese si limite
RC este utila pentru a analiza rapoartele dentare si pentru a modifica sau recrea
relatiile interarcadice.
In timpul examenului clinic, analiza ORC si de alunecare in OIM permite
reperarea contactelor premature si evaluarea diferentei intre cele doua ocluzii.
In inregistrari, RC este pozitia de referinta pentru utilizarea articulatorului care
ramane instrumentul de predilectie pentru analiza rapoartelor dentare si pentru
reconstructii.
RC este luata ca punct de plecare in echilibrari pentru slefuirile selective,
restaurari si mai ales in cursul reconstructiilor protetice.
B. Manipularea mandibulara in RC
Au fost propuse manipulari variate in cursul anilor, fiecare autor incercand sa o
impuna pe cea proprie. Actualmente se considera ca este posibil de a obtine RC cu
ajutorul diferitelor tehnici, cu cconditia de a respecta modalitati simple dar riguroase.
1. Elementele comune tuturor manipularilor

18
* mediul si ambianta cabinetului dentar trebuie sa fie calme si senine (fara zgomote si
intreruperi intempestive) pentru a relaxa pacientul progresiv.
* medicul trebuie sa fie decontractat dar ferm.
* pacientul trebuie sa fie destins psihic si sa se simta in siguranta; el trebuie sa cunoasca
derularea sedintei (informare) si sa fie familiarizat cu aceasta manipulare (trebuie sa se
faca o educatie progresiva in cursul desintelor initiale de tratament).
* pacientul trebuie sa fie instalat confortabil. El poate sa fie intins sau sezand si inclinat
usor spre ianpoi. Capul in continuarea corpului (pozitie naturala) trebuie intotdeauna bine
sustinut si sprijinit pentru a obtine o relaxare a muschilor cervicali.
2. Manipulari
Marea dificultate in manipularea mandibulei in Rc rezida in obtinerea unei
miscari de deschidere-inchidere mandibulara in rotatie pura (miscare axial terminala).
Relaxarea musculara si relaxarea psihica, indispensabile, nu pot fi obtinute decat
prin miscari usoare, foarte putin directive, acompanaite de o miscare de deschidere-
inchidere naturala de mica amplitudine (de grosimea unui deget), apoi de luarea in
primire a mandibulei progresiv intr-un context calm, cu incurajari verbale: “ deschideti...,
inchideti..., deschideti..., inchideti...”. Aceasta relaxare se poate uneori obtine cu
dificultate, sistemul neuro-muscular este obisnuit cu o pozitie mai anterioara (engrame),
muschii sunt contractati, crispati in jurul unei pozitii de ocluzie mai mult sau mai putin
patologica.
a. manipularea unimanuala
Manipularea clasica consista din a prinde mentonul intre degetele unei maini
(index si police) si de a efectua cu mandibula mici miscari de rotatie de jos in sus; este
important de a evita de a impinge mandibula inspre inapoi pentru ca frecvent pacientul va
avea un reflex defensiv cu o tendinta de propulsie si de crispare a musculaturii. Miscarea
de “tac-tac” intre dinti trebuie sa gaseasca un ritm particular, suficient de rapid si destins,
bland dar ferm, care sa antreneze o relaxare perfecta a structurilor articulare si musculare
periferice si trebuie sa se realizeze intr-un ritm omogen si mai lent.
Scopul principal al acestei manipulari unimanuale este de a elibera o mana pentru
un suport de inregistrare.

19
 Se reproseaza deseori acestei manipulari ca forteaza pozitia mandibulei spre
inapoi (ceea ce se si intampla la origine). Actualmente se insista pe actiunea de rotatie
sagitala (actiunea indexului pe menton) in timp ce presiunea spre inapoi este nula
(policele nu exercita nici o presiune) (fig. 3.4).
O varianta a acestei manipulari (PK Thomas) consista din plasarea indexului si
mediusului sub ramurile orizontale ale mandibulei si de a efectua, in acelasi timp, o
miscare de rotatie pura si o presiune la nivelul unghiurilor goniace pentru a crea o
componenta spre in sus. (fig.3.5).
b. Manipularea bimanuala
Tehnica bimanuala a lui Dawson are ca scop o pozitionare inalta a complexului
condilo-discal in fosa mandibualara, pe verasantul posterior al tuberculului articular
temporal. Pacientul este intins in decubitus dorsal, capul este intr-o usoara hiperextensie,
respectand simetria bilaterala a capului si a membrelor in jurul unui plan median.
Medicul se plaseaza in spatele pacientului, mainile de fiecare parte a fetei, policele pe
menton, celelalte degete repartizate sub marginea bazilara, veghiind sa se pastreze un
contact bun osos, fara a deranja tesuturile moi submandibulare (fig. 3.6).
Manipularea consta din practicarea cu precautie a acelorasi mici miscari
mandibualre, efectuand o miscare de rotatie care induce o ridicare a condililor. Mainile
medicului mentin contactul fara a imprima forta si acompaniaza mandibula in timpul
retractiei. Degetele percep limita retractiei. Ca si pentru celelalte manipulari, incurajari
vocale sustin miscarea: “lasati dintii sa se atinga, incet...., fara sa strangeti...., spuneti pe
care parte se atunge prima data...”.
Aceasta manipulare este larg recomandata de autori pentru pozitionarea corecta a
condililor. In acelasi timp ea este dificil de realizat si necesita mult antrnament si
pregatire. In plus ea mobilizeaza ambele maini ale medicului ceea ce impune ajutorul
unei asistente pentru inregistrare (mentinerea materialului de inregistrare). Este o tehnica
care pentru un incepator este dificil de realizat corect. In cazul unei inregistrari in ceara
este posibil de a combina uni si bimanuala (Wirth, 1971).
c. Manipularea asistata
In prezenta dificultatilor de manipulare, solutia poate fi data de punerea pe loc a
unor sisteme de decontractare musculara (rulouri de vata, suporti de plastic sau leaf-

20
gauge, stopuri anterioare). Pricipiul acestor proceduri (in special al stopului anterior) este
de a da o informatie tactila unei mandibule “oarbe si nelinistite”. Provocand o dezocluzie
posterioara, ele favorizeaza pierderea memorii sistemului neuro-muscular, care “uita”
mai incet sau mai rapid OIM perturbata si de a aduce astfel condilii spre RC si de a reda o
pozitie precisa mandibulara (fig. 3.7).
Utilizarea unui stop anterior (jig Lucia 1982) este o tehnica care favorizeaza
inregistrarea RC cand pacientul prezinta tensiuni musculare care fac dificila manipularea
mandibulei sale; este vorba de un stop anterior plasat pe incisivii mandibulari care
prezinta o zona plana in raport cu incisivii mandibulari si permite o dezocluzie
posterioara. Realizat pe un model sau direct in gura, el este reglat pentru a ajunge la un
singur contact la nivelul incisivilor mandibulari. Contribuie la obtinerea rapida a
decontractarii a muschilor masticatori, favorizand inregistrarea rapoartelor intermaxilare.
Este o modalitate utila incepatorilor pentru a obtine o Rc reproductibila (fig. 3.8).
Purtarea este redusa ca timp (cateva minute) pentru ca poate provoca o
compresiune articulara. De aceea este contrindicata in cazul in care se presupune un risc
de deplasare discala.
Remarca: s-a pus la punct o forma de jig universala (Dupas et al 1987) pentru a
evita realizarea extemporanee a unui stop individual. Este vorba de un dispozitiv
prefabricat care prevede un spatiu larg la nivelul incisivilor maxilari. Se aplica material
termoplastic in acest spatiu care mentine jig-ul pe dintii maxilari. Partea dinspre incisivii
mandibulari poate fi un plan inclinat, sau mai bine un plan orizontal care provoaca mai
putine forte orientate spre inapoi (fig. 3.9).
Aceste stopuri sunt utilizate:
- asociate cu un suport de inregistrare carora le determina grosimea;
- ca si mijloc de decontractare musculara pentru cateva minuet urmata de
analiza de ocluzie.
IV. Concluzii
RC reprezinta o relatie articulara de referinta utila pentru diagnostic, examen
clinic si analiza conditiilor fizio-aptologice precum si pentru reconstructia protetica a
arcadelor dentare.

21
 Evolutia actuala a “manipularii” se orienteaza catre o cvasi absenta a presiunii si o
ghidare mai mult sugerat decat impusa (fig. 3.10).
Esential: RC este o pozitie limita fiziologica a mandibulei:
- fiziologica pentru ca ea este compatibila cu functia
- limita pentru ca este reproductibila si utilizabila ca pozitie de referinta
RC ramane o pozitie de refreinta, de reconstructie, practic reproductibila pentru
acelasi operator. Ea este o pozitie nefortata.
Sfaturi practice pentru inregistrarea RC:
1. Instalarea pacientului intr-o pozitie confortabila:
- ambianta generala a cabinetului fara zgomote si agitatie intempestiva
- pozitionarea pacientului confortabil pe scaun, asezat sau intins in functie
de tehnica, cu capul bine sprijinit, musculatura pasiva;
- sa se vorbeasca incet cu pacientul pentru a-l linisti.
2. Antrenarea pacientului fara interpunerea de material inter arcade:
- sa faca miscari de rotatie mandibulara relativ rapide si de mica
amplitudine;
- manipularea mandibulara a minima, mai degraba verticala evitand de a o
impinge spre inapoi;
- daca pacientul nu reuseste sa faca aceste miscari sa se utilizeze un stop
anterior.
3. Cereti pacientului sa arate locul contactului sau contactelor pe care le simte:
punerea in evidenta a contactelor premature.
4. Verificarea vizuala sau cu hartie de articulatie a acestor prime contacte.
5. Repetarea acestei manipulari de mai multe ori inainte de interpunerea
suportului de inregistrare.

22