Unitate:

Adresă:
CUI:
Cont bancar:
Telefon:
Email:

Nume și prenume
Nr. crt. CNP asigurat
asigurat

*Se înscrie CNP copil pentru certificatele de concediu medical care au

codul de indemnizație 09
!ATENȚIE! Centralizatorul se face pe fiecare lună în parte și nu pe perioadă !ATENȚIE!

Ne asumăm răspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus.

Director / Administrator

_____________________
 Centraliz

Seria și nr Seria și nr Tip concediu

certificatului medical Cod Cod
CNP copil* certificatului
medical inițial (iniția/în indemnziație diagnostic
medical (dacă e cazul) continuare)

pe perioadă !ATENȚIE!

ai sus.

Director Economic

_____________________
Centralizator privind concediile medicale aferent lunii …
Cod urgență Cod urgență Nr zile Aviz medic
medico- infecto- Valabil până expert
concediu Dată emitere Valabil de la:
chirugicală contagioase la: (dacă e
(dacă e cazul) (dacă e cazul)
medical cazul)

Datele introduse în prezentul centralizator sunt cele exis

 Valoarea
Aviz risc Eliberat la Procent Bază de
Nr zile
Medie
Nr zile
indemnizație
maternal externare concediu calcul
bază de
zilnică
suportate de
suportată de
(dacă e cazul) (Da/Nu) medical calcul angajator
angajator

ul centralizator sunt cele existente pe exemplarul roz și alb al concediului medical și corespun cu datele transmise la ANAF pr
 Valoarea
Nr zile
indemnziație
suportate Observații
suportată din
din FNUASS
FNUASS

le transmise la ANAF prin Declarația 112