Distrofiile glucidelor

1. Diabetul zaharat este o afectiune cronica a metabolismului glucidic, lipidic, proteic,

caracterizata prin hiperglicemie (utilizare defectuoasa a glucozei) pe seama unui raspuns secretor
insulinic insuficient sau inadecvat. diabetul zaharat poate fi:
1. primar, idiopatic (grup heterogen avand hiperglicemia drept trasatura comuna);
2. secundar (dupa procese inflamatorii, tumori, medicamente, toxice post hemocromatoza si
postpancreatectomii ).
Diabet zaharat primar - difera dupa modul de transmitere (insulinodependent si
nondependent) si dupa raspunsul de insulina.
Diabet zaharat primar tip I - Diabet zaharat juvenil, cu tendinta la cetoza 10-20% din
cazuri
Caracteristic: - lipsa insulinei descreste progresiv pana la absenta masei de celule beta
insulinice; se dezvolta din copilarie sau adolescenta. Sunt descrise trei mecanisme patogene:
1 .susceptibilitate genetica:
Diabetul zaharat apare în familii de diabetici: pe cromozomul 6 în spectrul de baza care
codeaza Ag din clasa II de histocompatibilitate: HLA II banda D.
2. autoimunitatea fata de celulele beta insulare: diabet zaharat de tip I - în jurul insulele
Langherhans se descriu insulinite din limfocite:
 90% din bolnavi au Ac. anticelule beta.
 1/5 din ei au predispozitie pentru alte boli autoimune, în special tiroidiene
3. factori de mediu:
 copii finlandezi au risc de 60-70 de ori mai mare de a face diabet zaharat decat copii coreei;
 afectiunea este rara în afara unor infectii virale obisnuite cu o indelungata cantonare: mama
care face rubeola în timpui sarcinii, poate naste copii cu diabet zaharat (20% din copii
infectati transplacentar).
B. Diabet zaharat tip II - noninsulinodependent sau de maturitate la 80% din cazuri se
descriu tipul obez, tipul neobez si diabetul zaharat al tinerilor cu debut la maturitate, mai putin
sever.
Morfologie diabet zaharat:
1.La nivelul insulelor pancreatice, modificarile nu sunt constante si nici patognomonice:
a. scade marimea si numarul insulelor respective (mai ales la mamele diabetice si inconstant la
copii lor);
b. insulele de pancreas endocrin devin cordoane subtiri, separate de stroma fibroasa;
c. celulele beta ale insulelor sunt degranulate;
d. fibroza este extensiva la nivelul insulelor
c. se constata depunerea de amiloid (mai ales din diabet zaharat de tip II)
f. infiltrarea de limfocite T (halou periferic initial) cu fenomene de insulinita.
2. Microangiopatia diabetica este o complicatie a capilarelor si venoloarteriolelor.
a. ingrosarea difuza a membranei bazale (in capilarele pieili, muschiului striat, retina,
glomeruli si tubi renali) vizibila la microscopia optica (MO ca substanta omogena PAS pozitiva)
b. arterioloscleroza hialina: depozite de hialin în intima arteriolelor cu îngustarea
lumenului (MO - aspect omogen PAS pozitiv) cu aparitia HTA.
3. Macroangiopatia diabetica (Atreoscleroza)
Peste 75% din diabeticii sub 40 de ani au leziuni aterosclerotice pe artera aorta cu placi de
aterom care evolueaza diferit (se rup, fiind sediul trombozelor, embolilor, anevrismelor).
Patogenia este I.
4. Nefropatia diabetica are afectare maxima la nivelul glomerulilor prin leziuni ale
arteriolelor (nefroscleroza benigna) si leziuni infectioase (pielonefrite cronice; necroza papilara):
glomerulopatia diabetica contabilizeaza glomeruloscleroza difuza, apoi nodulara si în final,
leziuni exudative cu proteinurie si insuficienta renala.
5. Retinopatia diabetica apare la 60% din bolnavii cu diabet zaharat dupa o
evolutie de 15-20 de ani a bolii, cu dezvoltarea a 2 forme (retinopatie de fond si retinopatie
proliferativa-agravanta).

6. Neuropatia diabetica afecteaza mai ales nervii periferici somatici (predilectia pentru nervii
membrelor superioare, neuropatie periferica sisternica) si vegetativi (neuropatie vegetativa:
tulburari în motricitatea vezicii urinare “vezica autonoma”, a mobilitatii gastrointestinale, si in
dinamica sexuala).

Distrofiile metabolismului mineral

1 Cupru sau boata Wilson
Este o leziune autosomal recesiva a metabolismului cuprului prin acumularea la un nivel
toxic de Cu, în multele tesuturi si organe, în principal în ficat, creier si ochi.
Metabolismul Cu-uiui: 30-40% din Cu ingerat este absorbit în stomac si duoden, apoi
este transportat rapid la ficat sub forma de complex cu o albumina; complexele sunt disociate la
nivelul membranei hepatocitelor si Cu liber este transferat în hepatocite unde se formeaza
cerulopasmina care este secretata in ser (90-95% din Cu plasmatic). Ceruloplasmina este
reciclata în lizozomii din hepatocite cu eliberare de Cu care este excretat prin bila. Resturile de
Cu plasmatic legat de albumina este excretat in urina (cantitati minime comparabil cu excretia
biliara).
În boala Wilson absorbtia si cuprului la ficat sunt normale. Cu absorbit, însa, formeaza o
cantitate mica de ceruloplasina astfel încat nivelul sau este scazut. Cuprul absorbit continua sa se
acumuleze în exces în ficat, unde produce agresiuni toxice. De obicei, dupa varsta de 5 ani,
cuprul nonceruloplasmina se varsa în circulatie producand leziuni in creier, cornee, rinichi, vase,
articulatii si paratiroide. Concomitent, excretia urinara de cupru este mult crescuta.
Modificarile hepatice pot fi minore: încarcare grasa (minima, cu nuclei vacuolati -
glicogen sau apa - si ocazional necroza focala) hepatita acuta (asemanator cu hepatita virala de
tip C cu mici vezicule clare citoplasmatice), hepatita cronica activa de tip viral (asociaza corpi
Mallory) sau leziuni foarte grave de tip ciroza (micronodulara pana la macronodulara) sau
necroza masiva hepatica.
Degenerescenta lenticulostriata se caracterizeaza prin acumularea de Cu în celulele
nervoase si in celulele gliale (corpi striati, cortex) cu aparitia de miscari dezordonate Parkinson-
like sau modificari psihiatrice: psihoze, dementa.
Inelul Kayser-Fleisher apare în general pe cornee la bolnavii cu atingere nervoasa.
Depozitul de cupru este verde-brun, este la nivelul limbului corneei. Recunoasterea recenta a
bolii permite utilizarea de chelatori de cupru (penicilamina) pentru a preveni acumularea de
cupru.
2. Argintul
 La intoxicatii cu saruri organice sau anorganice (argiroza). Pigmentul, albuminat de
argint, este insolubil, negru, depus în straturile superioare ale corionului subepidermic, cel mai
frecvent in jurul glandelor sebacee si sudoripare ca si in jurul firelor de par. Argintul da putine
reactii celulare si in timp apare o fibroza consecutiva argirozei.
3. Plumbul
Pigmenteaza mucoasele, în special gingivala cu negru, datorita aparitiei de plumb. Boala,
saturnismul, este foarte rara si se manifesta clinic prin colici abdominale, leziuni hepatice si
renale.
4. Fierul - În organism se gasec 2g (la femei) - 6g (la barbati) de Fe sub forma de doua
componente
 funetionala: 80% Fe: hemoglobina, mioglobina, sisterne enzimatice de tipul catalazelor sau
citocromoxitazele;
 de stocaj: 20% Fe: feritina, hemosiderina.
Feritina este un complex proteina-fier care apare în toate tesuturile, dar mai ales în ficat
(hematocite si celulele Kupffer), splina (macrofage), maduva osoasa (macrofage) si muschi
scheletici. În celule, feritina cand este în exces are tendinta sa se depuna în agregate miceliene si
în lizozomi, unde se degradeaza în Fe si se constituie hemosiderina (macroscopic apar granule de
culoare galben-auriu,de talie si forma variata; pe sectiuni, raspund la coloratia Pearls sau albastu
de Prusia).
Excesul local de Fe si hemosiderina apare în hemoragii mari, echimoze, hematoalme sau
în depunerile lente din stazele vasculare severe (plamanul de staza cronica, prin insuficienta
cardiaca stanga, prin liza hipoxica a eritrcitelor). Culoarea rosu-albastruie a hemoglobinei este
transformata în albastru-verzui (biliverdina), în rocu-brun (bilirubina).
Excesul generalizat de Fe si hemosiderina se manifesta prin depuneri în tesuturi -
hemosideroze; ex.: absorbtie crescuta în dietele cu Fe, utilizarea defectuoasa a fierului, transfuzii
repetate la hemofilici; sindromul Goodpasture (hemosideroza cu hemoragii pulmonare si
glomerulonefrita), splina cu hemosideroza din anemia cu celule falciforme sau boala Banti cu
noduli fibrosiderotici ete. Acumularea intracelulara de pigmenti în celulele parenchimatoase sunt
tolerate si nu modifica functia organelor.
Cand acumularea de fier, feritina si hemosiderina este extrema, boala se numeste
hemocromtoza, Boala are triada clasica: ciroza pigmentata micronodulara (în toate
carzurle)diabet zaharat (75-80% din cazuri) si pigmentare cutanata (75-80% din cazuri) de unde
si denumirea de “diabet bronzat”. Acumularea de Fe este 50-60g, suficienta pentru a fi sesizata
de detectorul de metale de pe aeroport. Cea mai obisnuita si severa este forma genetica la care
baza acumularii excesive de Fe este obscura: hemocromatoza genetica, primara, idiopatica.
Formele secundare de hemocromatoza agar în talasemii majore, anemii sideroblastice, ciroze
aleoolice, dupa anastomoze portocave, ingestie prelungita de Fe medicai, transfuzii multiple etc.;
patogeneza formelor secundare este obscura.
Clinic, stadiile: recente ale bolii sunt greu de diagnosticat si depind de screening-ul
membrilor de familie ai bolnavilor cu evidente biochimice clare, pentru fier: nivelul fierului seric
este de 250 g% (normal 5-150 g% ); feritina serica este 500 ng/ml (normal 150g).
Evolutia naturala a bolii poate fi alterata prin flebotomie si utilizarea de kelatori ferici
care dreneaza excesul de Fe. Cauzele majore de deces sunt carcinomul hepatocelular (în prezenta
cirozei), boala cardiaca (aritmie, fibroze difuze), insuficienta cardiaca.

2.2.5.5. Calciul
 În organism pot apare modificari prin: scaderea calciului total, cu normocalcemie; leziuni
prin hipercalcemie; leziuni prin hipocalcemie si depozite tisulare excesive de calciu, fara o
hipercalcemie determinata.
A. Scaderea calciului total cu normocalcemie: carenta vitamina D: rahitism si
osteomalacie.
Surse si metabolism vitamina D: sursele de vitamina D pentru om sunt sinteza endogena
din piele si prin dieta. În piele exista cantitati mari de precursorii care sub influenta razelor UV
se transforma în vitamina D3; 80% din necesitatile organismului se obtine astfel, în functie de
cantitatea de melanina din piele si de timpul de expunere la soare. Dieta are drept surse pestii de
mare, ergosterolul din plante si grane care se converteste în vitamina D 2. Vitamina D3 si D2
urmeaza acelasi metabolism, deci referirile se fac la vitamina D.
Etapele metabolismului: Vitamina D fie endogena sau fie exogena este transportata în plasma,
legata de o -1-globulina si depusa la ficat si tesutul adipos, unde este transformata în 25-
hidroxivitamina D (25-OHD), sub actiunea unei 25-hidroxilaze. 25-OHD, la nivelul renichiului
este transformat de 1--hidroxilaza în 1,25 dihidroxivitamina D (1,25-(OH)2D) sau calcitriol
forma functional activa a vitaminei D (de minimum 5-10 ori mai activa decat vitamina initiala).
Producerea de calcitriol este reglata de nivelul plasmatic al acestuia, a calciului si a fosforului.
Hipocalcemia stimuleaza secretia de parathormon PTH care si el creste conversia de calcitriol.
Actiunea vitaminei D:
 stimuleaza absorbtia de calciu si independent a fosforului
 colaboreaza cu PTH – parathormon în mobilizarea calciului din oase, dar în conditii de
hipocalcemie
 stimuleaza PTH în reabsorbtia calciului din tubii distali renali
 functie importanta în imunoreglare, în procesul de proliferare si diferentiere celulara
Deficitul de vitamina D
Atat în rahitism cat si în osteomalacie deficitul de vitamina D are ca leziune de baza o
mineralizare inadecvata cu exces de matrice osteoida nemineralizata; în rahitism leziunea este
complicata prin calcificarea inadecvata a cartilagiilor epifizare cu modificari ale osificarii
encondrale.
Conformatia scheletului rahitic depinde de severitatea carentei de vitamina D, durata si,
în special, de stress-ul la care este supus.
La nivelul craniului: craniotabes (“tabes” = boala grea) oasele occipitale sunt aplatizate,
pergamentoase care la apasare au comportament “în minge de ping-pong”; cap cvadrum (frunte
olimpiana) prin depuneri de osoid în exces, (bose frontale proeminente), dintii au cruptie
intarziata, coroanele au aspect scalariform (în trepte) cu santuri circulare unde se fac carii cu
evolutie rapida. La nivelul toracelui sunt prezente “mataniile costale”la locul de implantare a
coastelor pe stern. Sternul este împins fie inainte: stern în “carena” (fund de corabie) sau stern de
“prumbel”, sau sternul este înfundat “de pantofar. Bazinul este plat, sramtorile sunt mai mici;
coloana vertebrala sufera modificari în plan sagital (accentuarea curburilor: lordoza lombara,
cifoza toracica) sau frontal (scolioza, spondilolistesis - scufundarea coloanei în bazin).La nivelul
oaselor lungi: - semnul “bratarii” pentru epifizele declive a radius si ulna si pentru membrele
inferioare, curburi cu aparitia de “genu varum” (rotund) si “genu valgum” (în “X”). Fracturile
acestor oase sunt “în lemn verde” (ruperea osului fara periost). Visceral se evidentiaza
splenomegalie, anemie, musculatura abdomenului hipotona. Examenul microscopic realizat pe
oasele lungi, la lupa, în zona metafizara (normal o linie dreapta galbuie) evidentiaza o banda mai
lata în care osificarea este mai putin intensa cu reactie periostala abunderta în vase.
 Osteomalacia este caracterizata prin pierdere masei scheletice sau oase “prea mici” sau
osteopenie; nu apar deformari scheletice ci doar pierderea densitatii osoase cu ingrosare
corticalei: oasele sunt usoare, se taie cu cutitul de amputatiei; vindecarea se face prin
osteoscleroza cu rezistenta deosebita a dintilor la carii.
B. Leziuni de hipercalcemie:
a. Tumori maligne nonparatiroidiene: tumori cu rezorbtie osoasa - tip mielon multiplu;
tumori metastazante osoase, osteolitice: carcinoame pulmonare de san, de prostata; uneori,
metastazele scheletice sunt absente iar hipercalcemia este legata de elaborarea de agenti umorali
mobilizatori de calciu:
b. Hiperparatiroidismul apare în 80% din cazuri pe seama unui adenom solitar al
glandelor paratiroide, în 15% din cazuri pe seama unei hiperplazii difuze primare; în rest cauza
poate fi adenom dublu de paratiroide sau cancere paratiroidiene (2-3% si 2-3%).
c. Exces de vitamina D fie prin supradozaj alimentar sau sensibililatea organismului
d. Sindrom lapte alcaline: cei tratati pentru ulcer gastro-duodenal cu lapte si neutralizante
alcaline pot face excese: apare alcaloza metabolica si mobilizarea calciului din oase.
e. Hipertiroidism, boala Adisson, sarccoidoza. imobilizare prelungita (arsi),
disproteinemii ideopatic sau erori de laborator (valori ale calcemiei de peste 13,4% implica
repetarea examenului de 3 ori la interval de 3 zile).
C. Hipocalcemia: tetania - fara aspecte speciale morfologice; rahitismul este sever, vezi
aspectele descrise anterior.
D. Calcificari distrofice (patologice) fara hipercalcemie
Calcificarile patologice contin depozite anormale de saruri de calciu cu mici cantitati de
fier, magneziu sau alte saruri minerale. Cand depozitele apar pe zone de necroza sunt numite
calcificari distrofice (apar la o calcemie normala si în absenta unui metabolism anormal). În
contrast, depozitele de saruri de calciu din tesuturile vii sunt numite calcificari metastatice si de
obicei apar secundar unei hipercalcemii (vezi mai sus).
Calcificarile distrofice - se întalnesc în arii de necroza, fie ca este de coagulare (infarcte
organizate vechi) fie ca este de tip caseos (în tuberculoza), fie ca este necroza a grasimii
(citosteanonecroza din pancreatita hemoragica). Calcificarea se produce si la nivelul placilor de
aterom în ateroscleroza avansata, si la nivelul valvelor cardiace în endocarditele verucoase (în
cadrul endocarditei reumatismale).
Macroscopic, sarurile de calciu apar de culoare alba, sub forma de granule, gramezi, dure.
Microscopic, în coloratia uzuala HE, calciul este basofilic hematoxilin-pozitiv amorf, intra-
extracelular sau ambele.).
Boala litiazica (calculoza,) apare prin precipitarea de substante greu solubile, continand
calciu în jurul unei celule necrozate (fenomenul de initiere), colonii de microbi, resturi parazitare
de membrane a chistului hidatic sau corpi straini (fragmente de sonde rupte ete.) ete. si
propagarea care apare intracelular si extracelular sau în cavitati preformate (colecist, vezicula
biliara, vezica urinara) si canale (cai biliare, cai urinare, cai excretie salivara, bronhii, canal
Wirsung ete.). Calculii apar prin exces de acid uric (alimentatie exclusiv carnata) exces de acizi
oxalici (alimentatie vegetala) exces de pigmenti biliari (staza biliara) sau exces de alimente
bogate în lipide - calculi colesterinici. Forma calculilor poate fi ovoida (colesterol) se
muleaza pe bazinet si calice assau calculi hipocampici si calculi fosfatici duri, fatetati - calculi
biliari.
Dimenslunile: minusculi, sub 1 mm pana la 2-3 cm sau foarte voluminosi.
 Numarul calculilor este variabil: calcul solitar, voluminos (calculi colesterinici) sau
numerosi, zeci, sute (calculi biliari).
Consecintele litiazei pot fi: stagnarea secretiilor, infectii, atrofii prin compresie
supraiacenta litiazei, perforatii, peritonita (calculi în colecist) sau hidronefroza, pionofroza
(calculi renali) asociate sau nu de colici biliare, nefetice, pancreatice, salivare etc.
6. Distrofii nucleoproteinice
Guta a fost denumita de Galen care a facut legatura între boala si consumul de alimente,
bogate în acid uric (vanat, consum excesiv de organe ete.). Debutul bolii se produce dupa 30 ani
mai frecvent la barbati, cu hiperuricemie constanta; dintre acestia doar 2-3% dezvolta artrita
gutoasa - localizata la haluce (podagra),la genunchi (gonadra) la mana (chiragra).
Se asociaza: insuficienta renala pe seama litiazei din acid uric si de asemeni hipertensiune
arteriala. Leziunile gutoase apar fie la nivelul articulatiei si periarticular, fie extraarticular:
urechea externa, pleoape, rinichi, cartilaj pulmonar.
Tofii gutosi sunt depozite subcutate dure, nodulare din cristale de urati, reactie
inflamatorie cronica si fibroza. În rinichi, depozitele de urati produc nefropatic gutoasa cu tofi
gutosi, calculi uratici, inflamatie interstitiala, atrofie tubulara si arterioscleroza.
Examenul de micropsie optica evidentiaza un proces de inflamatie cronica, în jurul
uratilor de sodiu, format din limfocite, fibroblasti si celule gigante multinucleate de corp strain.
Hiperuricemia poate fi primara, idiopatica (reprezinta 90-95%din cazuri , este o boala
familiala predominant masculina cu deficit genetic enzimatic sau poate fi secundara drept
complicatie a unor boli (leucemii acute si cronice, policitemii) sau dupa administrarea de
medicamente care au caracter citolitic (cu distrugere mare de celule si nuclei).
Celule Neimann-Pack: are dimensiuni de 90-100m, cu citoplasma fin vacuolata;
vacuolele sunt relativ uniforme în talie dand un aspect spumos citoplasmatic. Coloratiile speciale
pentru lipide sunt pozitive.
Aceasta maladie poate fi depistata si antenatal prin preluarea de lichid amniotic si culturi
de fibroblasti.