Tratamentul interceptiv

Incongruențele dento-alveolare cu înghesuire se pot rezolva folosind extracțiile seriate ale

dinților deciduali și/sau anumitor dinți permanenți, pentru a permite erupția nestingherită a
dinților permanenți.
Deseori, procedura vizează extracția celor 4 primi premolari, fiind necesar un protocol de
extracții până la atingerea acestui obiectiv. Primii dinți extrași în scop ortodontic sunt caninii
temporari, care determină erupția întârziată a incisivilor laterali permanenți sau erupția acestora
în malpoziție(rotație). După 6-12 luni, urmează extracțiile molarilor 1 temporari.
Dezvoltarea radiculară a premolarilor 1 o precede pe cea a caninilor, de multe ori premolarii 1
erupând înaintea caninilor. În cazul în care caninii erup aproape de perioada de apariție pe arcadă
a premolarilor 1, se preferă extracția premolarilor 1 în aceeași ședință cu extracțiile molarilor 1
temporari. Înaintea erupției, caninii permanenți se pot deplasa de-a lungul arcadei, către spațiul
coronar al premolarilor 1.
Ultima extracție din serie este reprezentată de cea a premolarilor 1 erupți, caninii și premolarii
2 adiacenți urmând să apară pe arcadă orientați către spațiul premolarilor, incisivii inferiori
beneficiind astfel de o erupție îndreptată.
După erupția parțială a molarilor secunzi, se trece la următoarea etapă terapeutică: aplicarea
aparatului ortodontic pentru alinierea dinților și nivelarea ocluziei.
Graber recomandă extracțiile seriate când se preconizează că nu va fi suficient spațiu pe arcade
pentru poziționarea corectă a dinților permanenți, pe când Proffit le recomandă doar atuhnci când
discrepanța dintre mărimea dinților și mărimea arcadei este mai mare sau egală cu 10 mm
După aceste extracții se recomandă aplicarea unui arc transpalatinal pentru menținerea poziției
molarilor maxilari, pe perioada tranziției către dentiția permanentă.
În stabilirea planului de tratament, trebuie luați în considerare și alți factori, cum ar fi: mărimea
dentară și poziționarea antero-posterioară a incisivilor inferiori în raport cu țesuturile moi(în
special musculatura labială). Macrodonția ( lățimea M-D a incisivului central superior mai mare
de 10 mm) indică efectuarea extracțiilor seriate.
La pacienții ce prezintă înghesuiri dentare și retruzii bialveolare severe, cu profil facial drept,
extracțiile seriate sunt contraindicate deoarece pot aduce modificări nefavorabile conturului
facial. De asemenea, extracțiile seriate în cazurile de biproalveolodonție nu sunt recomandate
deoarece se urmărește retracția maximă a incisivilor. Se preferă ca metodă de tratament aparatele
ortodontice fixe asociate cu tracțiuni extraorale sau TADs.
Extracțiile seriate pot fi combinate cu tratamentul prin disjuntor la pacienții cu maxilar îngust și
coridoare bucale largi în zâmbet, la cei cu contururi faciale pronunțate. Astfel se realizează întâi
expansiunea arcadelor dentare pentru lărgirea zâmbetului, urmând după reevaluare, să se
efectueze extracțiile seriate pentru a reduce sau elimina discrepanțele arcade-dinți.
(Graber 410-412)

Graber 1050-1053
Pentru stabilirea momentului optim de efectuare a extracțiilor seriate în scop ortodontic, se iau în
considerare 3 factori:
1. Efectul extracției dintelui de lapte asupra succesorului permanent
2. Stadiul dezvoltării rădăcinii dintelui permanent în momentul erupției dentare
3. Perioada de timp pentru parcurgerea etapelor dezvoltării rădăcinii dintelui permanent
Extracțiile seriate efectuate timpuriu în dentiția temporară pot determina erupția întârziată a
dinților de înlocuire. După extracția precoce a molarului 1 permanent, Fanning a observat o
erupție bruscă parțială a premolarului 1, care a rămas staționar, erupând mai târziu decât
omologul său la care temporarul predecesor s-a exfoliat normal.
Dacă protocolul debutează cu extracția caninilor temporari, lungimea rădăcinilor premolarilor nu
este un factor decizional, dar dacă începe cu extracția molarilor 1 temporari, trebuie luată în
calcul lungimea rădăcinii premolarului 1.
Rata relativă de erupție a caninilor permanenți și premolarilor 1 stabilește care dinte temporar
trebuie extras mai întâi. Dacă pe radiografie se observă coroana premolarului 1 mandibular
deasupra coroanei caninului temporar, premolarul cu mai puțin de jumătate din rădăcină formată
și înghesuirea incisivilor mandibulari, atunci caninul temporar are indicație de extracție. Molarul
1 decidual rămâne pe arcadă până când premolarul 1 și-a dezvoltat jumătate din lungimea
rădăcinii.
Dacă pe radiografie se observă localizarea coroanei premolarului 1 la același nivel cu cea a
caninului permanent, premolarul 1 cu jumătate de rădăcină formatpă și proalveolodenție, se
indică extracția ,olarului 1 temporar.
Extracțiile seriate permit erupția aliniată a dinților permanenți, iar în proalveolodenții, ele
favorizează poziționarea incisivilor mandibulari îndreptați către lingual, aceștia fiind în echilibru.
Totodată, extracțiile realizate în scop ortodontic reduc cu 6 luni tratamentul cu aparate și
contribuie la stabilitatea rezultatului, de multe ori necesitatea contenției fiind minimă. În cazurile
de discrepanțe scheletale severe sau probleme grave de overjet sau overbite, necesitatea
contenției pe termen lung este majoră.
An important objective in using the serial extraction technique is to make treatment easier and
mechanotherapy less complicated, less expensive, and shorter (especially during the teenage
years). Treatment can be divided into four categories:
1. A period of interceptive guidance, from age 7.5 to 12.5 years. This consists entirely of the
guidance of occlusion, including serial extraction or space maintenance (or both) and is the most
ideal service that can be provided. Unfortunately, production of excellent occlusion with serial
extraction, or space maintenance alone (or both) is possible in only a few patients. When
guidance without further appliances is accomplished, it is most rewarding and satisfying because
the results are achieved without mechanotherapy.
2. An initial period of interceptive guidance, extending about 4 years from age 7.5 to 11.5 years,
plus a second period of fixed appliance treatment extending about 1 year from 11.5 to 12.5
years). Class I and specific types of dental Class II malocclusions fall into this category.
3. An initial period of interceptive treatment, extending about 1 year from 8.5 to 9.5 years, plus a
period of interceptive guidance extending about 2 years from 9.5 to 11.5 years and a second
period of mechanotherapy extending about 1.5 years from 11.5 to 13 years. Class II
malocclusions fall primarily into this category.
4. A period of fixed appliance treatment, extending for 1.5 to 3 years from age 11.5 to 14.5 years.
Serial extraction is not involved in this treatment. Wherever possible, the orthodontist should try
to avoid extensive treatment in the teenage period because of potential adverse
sociopsychological concerns that influence patient cooperation.
Proffit 364-372
Corectarea ocluziei încrucișate posterioare și anterioare
Ocluzia încrucișată posterioară este frecventă la copiii cu dentiție mixtă, ce prezintă arcadă
maxilară îngustată și obiceiuri vicioase de sugere a degetului păstrate după vârsta de 3 ani.
Aceasta este de cauză scheletală (îngustarea maxilarului, asimetria mandibulară sau maxilară,
retrognație maxilară, prognatism mandibular) sau de cauză dentară(bascularea linguală a dinților
superiori, interferențe dentare). Recidiva totală nu există dacă ocluzia încrucișată este de cauză
dentară, iar efectuarea tratamentului prin expansiunea arcadei realizată în perioada dentiției
mixte reduce incidența acestei afecțiuni în dentiția permanentă.
Tratamentul de elecție în dentiția mixtă se face printr-un arc de expansiune palatinal, fiind
necesare forțe reduse pentru deplasările dentare și osoase. Există trei metode de tratament a
ocluziei încrucișate posterioare moderate la copii:
1. Echilibrarea ocluzală pentru îndepărtarea laterodeviației mandibulare
În unele cazuri de dentiție temporară sau mixtă, alunecarea mandibulei către poziția de ocluzie
încrucișată este cauzată de interferențele ocluzale determinate de caninii temporari sau de molarii
temporari(rar). La acești pacienți diagnosticul se pune poziționând mandibula în relație centrică,
observându-se astfel că maxilarul are lățime normală, deci afecțiunea nu este de cauză scheletală.
Se fac șlefuiri selective ale caninilor temporari pentru eliminarea interferențelor și dispariția
ocluziei încrucișate.
2. Expansiunea arcadei maxilare îngustate folosind arc palatinal de expansiune
Chiar și compresia redusă de maxilar produce interferențe ocluzale care deviază mandibula în
intercuspidare maximă. În compresia moderată de maxilar, mandibula ajunge să circumscrie
maxilarul , astfel încât în intercuspidare maximă nu va mai exista devierea mandibulei.
Dacă se preconizează erupția molarilor de 6 ani în următoarele 6 luni, se temporizează
tratamentul, pentru a efectua corectarea și la nivelul acestor dinți dacă este necesar.
La preadolescenți, tratamentul se efectuează cu arc de expansiune in „W” sau quad-helix.
Arcul în „W” este un arc de oțel de .036 inch, fixat la nivelul a 2 inele cimentate pe molari, ideal
pentru expansiune maxilară bilaterală. Se poate regla pentru a realiza mai mult expansiune
anterioară decât posterioară sau viceversa.
Arcul quad-helix este mai flexibil decat „W”, deși este un arc de oțel de .038 inch, realizând de
asemenea expansiune maxilară bilaterală după ce este fixat la cele 2 inele de pe molari. Cele
doua bucle situate anterior la nivelul palatului sunt voluminoase și reprezintă o metodă de
decondiționare a sugerii degetului, dar pot genera și iritația țesutului moale la acel nivel.
Ambele tipuri de arcuri lasă amprente la nivel lingual, care dispar după 1 an de la îndepărtarea
arcurilor. Totodată, acestea realizează și deschiderea suturii medio-palatine la copiii cu dentiție
temporară și mixtă, obținându-se în final o expansiune palatinală de 3,9 mm și o expansiune
intermolară de 6,5 mm. Expansiunea trebuie continuată cu 2 mm pe lună(câte 1 mm pe fiecare
hemiarcadă), până când se produce o ușoară hipercorecție: cuspizii linguali ai dinților superiori
să aibă contact cu pantele linguale ale cuspizilor vestibulari ai molarilor inferiori la finalul
tratamentului. În general acest tip de afecțiune necesită 2-3 luni de tratament ortodontic activ(cu
vizite lunare ale pacientului pentru control) și 3 luni de contenție(arcul palatinal fiind lăsat
intraoral pasiv), aceasta terapie aplicată la dentiția mixtă oferind rezultate stabile pe termen lung.
3. Repoziționarea unilaterală a dinților
La copiii care cu compresie de maxilar unilaterală se folosesc arcuri în „W„ sau quad-helix cu
brațe inegale pentru deplasarea asimetrică a dinților la nivelul hemiarcadei îngustate, apărând
totuși o expansiune minimă și pe hemiarcada opusă.
O alternativă cu rezultate doar pe hemiarcada îngustată este utilizarea unui arc lingual pentru
stabilizarea dinților inferiori și aplicarea tracțiunilor prin elastice aplicate la nivelul dinților
maxilari de deplasat.
În cazurile excepționale în care ambele arcade contribuie la crossbite, metoda de tratament de
elecție este prin aplicarea tracțiunilor (elastice) între inele aplicate la nivelul molarilor maxilari
și mandibulari, care să genereze o forță de 170g fiecare. Această forță este direcționată vertical și
vestibulo-oral, având efect de extruzie a dinților laterali și de reducere a overbite-ului, de aceea
aceasta modalitate de tratament trebuie sa fie utilizată cu precauție la copiii cu etajul inferior al
feței mărit sau cu supraacoperire limitată.