HEMORAGII DIGESTIVE

DEFINITIE
• Extravazarea sangelui la nivelul
tubului digestiv, reprezentand
o urgenţă medico-chirurgicala

Pot fi acute(recent instalata (<3 zile);

acompaniata de instabilitatea semnelor
vitale, anemie si / sau necesitatea transfuziilor
de sange ) sau cronice

2
 CLASIFICARE -SEDIU
• Hemoragie digestivă superioară(HDS) = sursa sangerării
situată deasupra unghiului duodeno-jejunal Treitz;
• Naso-faringe
• Esofag
• Stomac
• Duoden

• Hemoragie digestivă inferioară

(HDI) = cu sediul situat sub unghiul
Treitz, până la anus.
• Jejun
• Ileon
• Colon

3
 CLASIFICARE - CLINICA
• Hemoragii digestive oculte
• Sangerare limitata ca volum si debit, insuficienta pentru a determina modificari
de culoare/consistenta a scaunului
• Se evidentiaza prin teste speciale de tip Hemocult;
• Manifestarea clinica este anemia.

• Hemoragii digestive clinic manifeste

➢ Hematemeza= varsatura cu sange rosu, proaspat sau sange inchis la
culoare, partial digerat sub actiunea acidului clorhidric “zat de
cafea”
➢ Melena= emisia de scaune negre ca pacura, carbunele, aderente (
lipicioase), moi, cu miros caracteristic, continand sange digerat ( HCl
si bacteriile intestinale degradand hemoglobina la hematina); min
60 ml sange si min 8 h, semnifica HDS
➢ Hematochezia= emisia de scaun cu sange rosu-visiniu ( ca vinul de
Burgogne) cu/fara cheaguri; 90-95 % = HDI; rar hematochezie in
HDS= hemoragie masiva, cataclismica
➢ Rectoragia = eliminarea de sange de la nivelul rectului (se foloseşte
gresit in practica medicala in loc de hematochezie).
4
5
CLASIFICARE - SEVERITATE

6
 MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU
HEMORAGIE DIGESTIVA ARE 4
OBIECTIVE

• Anamneza şi examenul clinic al pacientului;

• Resuscitarea;
• Identificarea sursei sangerarii;
• Tratamentul specific.

7
 MANAGEMENT
• Evaluare in ritm alert a parametrilor vitali
• Clinic
• Tensiune arteriala
• Alura ventriculara + modificari posturale
• Semne de soc
• Prelevarea probelor biologice (hemoglobina, hematocrit,
numar de trombocite, teste de coagulare, grup sangvin, Rh,
biochimie uzuala) si stabilirea accesului venos pentru
resuscitare (doua linii venoase periferice mari sau o linie
centrala)

• Pacient hemodinamic stabil

• Anamneza si examenul obiectiv pot fi efectuate minutios, cu
posibilitatea de orientare etiologica a hemoragiei.
• Pacient hemodinamic instabil
• Resuscitare instituita rapid, concomitent cu evaluarea initiala
• Corectia volumului circulator (solutie salina hipertona / Ringer lactat)
• Transfuzii sangvine (sange integral sau masa eritrocitara) cand Ht <20-25%

8
 HD - DIAGNOSTIC

• Anamneza si examen obiectiv

• Detalii privind episodul hemoragic ( debut, evolutie, manifestari)
• Antecedente patologice personale si familiale
• Consum de medicamente (AINS)
• Examen obiectiv – informatii asupra severitatii (paloare, oligurie, sete
intensa, extremitati reci, dispnee) si asupra etiologiei (angioame
stelate, buze carminate, eritroza palmara, ginecomastie, icter,
circulatie colaterala =>ciroza hepatica; purpura / echimoze =>
afectiune hematologica)
• Tuseu rectal (melena sau hematochezie)
• Sonda nazo-gastrica (HDS)
• Examen de laborator
• EKG (afectiune cardiaca preexistenta sau manifestari cauzate
de pierderi acute de sange cu ischemie consecutiva)

9
HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA

• HDS este datorata :

• 40% ulcerului gastro-duodenal;
• 20% gastritei erozive;
• 15% varicelor esofagiene;
• 5% Sdr. Mallory-Weiss;

10
 HDS - ETIOLOGIE
• Esofag :
• Esofagita, ulcer esofagian
• Varice esofagiene (50% din cazuri mortale)
• Tumori
• Diveticul;
• Sdr. Mallory-Weiss (ruptura longitudinala a mucoasei in zona cardiala a esofagului);
• Stomac :
• Ulcer peptic
• Gastrita eroziva
• Varice gastrice
• Malformatii vasculare
• Tumori
• Traumatisme prin corpi straini sau endoscopice
• Hernie gastrica transhiatala
• Duoden :
• Ulcer peptic
• Fistula aorto-duodenala
• De cauza biliara (hemobilia) sau pancreatica (hemosuc pancreatic)
• Cauze extradigestive :
• Hemopatii
• Vasculopatii

11
 EXPLORARI IMAGISTICE IN HDS
• Tranzit baritat : se poate efectua chiar in plina hemoragie la un bolnav echilibrat
hemodinamic, dar are valoare relativa (poate evidentia o leziune care nu este
sursa reala a hemoragiei sau, din contra, nu vizualizeaza craterul ul ceros obstruat
de un cheag);

• Endoscopie digestiva superioara: reprezinta metoda cea mai fiabila (95%) si

rapida de decelare a sursei hemoragiei, putand oferi si solutia terapeutica;

• Angiografie selectiva
• metoda imagistica mai valoroasa in cazul HDI
• Poate decela hemoragii cu debit al sangerarii > 0,5 ml/min,
• poate servi ca metoda terapeutica (embolizare sau injectare de vasopresina)

• Scanare cu izotopi (scintigrafie),

• mai utila in diagnosticul etiologic al HDI
• foloseste tehnica administrarii intravenoase de hematii marcate cu 99Tc, urmata de de-
tectarea aparitiei acestora in tubul digestiv
• Evidentiaza sangerari cu debit mic 0.1-0.5 ml/min
• Localizeaza sangerarea intr-o arie abdominala si nu la nivelul unui segment digestiv
• determina localizarea sangerarii, dar nu si tipul afectiunii;
• NU are viza terapeutica

• Laparoscopie exploratorie, cand investigatiile de prima intentie efectuate nu pot

preciza diagnosticul etiologic la un bolnav cu indicatie chirurgicala absoluta, ca si
atunci cand interventia chirurgicala are indicatie de urgenta imediata 12
13
 HDS VARICEALA

• Pentru aparitia VE este necesara o preziune in VP >

12mmHg, insa riscul efractiei variceale nu se coreleaza
cu gradul HTP

• Riscul de sangerare depinde de:

• Marimea VE
• Culoarea VE
• Prezenta stigmatelor de sangerare (spoturi si linii rosii)
• Clasa Child - evaluarea functiei hepatice

• Clinic: hematemeza +/- melena sau chiar hematochezie

in HDS cataclismica. Poate fi insotita de semne de soc
(tahicardie, hipotensiune arteriala) sau de manifestari
ale decompensarii CH
Varice esofagiene Varice gastrice

15
 Tratamentul nespecific
•Asigurarea a două linii venoase periferice şi administrarea de sange,
solutii cristaloide sau coloide in scopul asigurării unei perfuzii sistemice
adecvate
• hematocrit 27-30%
• hemoglobina 8-10g/dl
• TA sistolica> 90 mm Hg
•Protectia cailor respiratorii
•Oxigenoterapia
•Medicatie vasoconstrictoare arteriala (vasopresina / terlipresina;
somatostatina/ocreotid )
•Antihemoragice coagulante (vitamina K, adrenostazin, etamsilat)
•Antisecretorii injectabile
•Antibioprofilaxie (prevenirea infectiilor)
•Prevenirea encefalopatiei (lactuloza) 16
Tratamentul endoscopic (de urgenta, in primele 6-12 ore)

Scleroterapie Bandare

Hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonas

Blackmore
 PROFILAXIA SECUNDARA HDS
VARICEALA
• Medicamentos
• Betablocant neselectiv (propranolol, carvedilol)
• Isosorbid mononitrat
• Endoscopic
• Scleroterapie
• Bandare variceala
• Sunt porto-sistemic
• TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)
• Chirurgical

18
 ŞUNTUL INTRAHEPATIC
TRANSJUGULAR(TIPS)
• Se realizează prin metode radiologice;
• Se plasează un stent metalic expandabil între un ram
major al venei porte şi o venă suprahepatică;
• Se creează un şunt intrahepatic portosistemic;
• Se poate tromboza.
• Complicatie frecventa (30% din cazuri) = encefalopatie
hepatica

19
 ULCERUL GASTRO-DUODENAL
HEMORAGIC
• Cea mai frecventă cauză de HDS;
• Poate fi prima manifestare a bolii;
• Ulcerul duodenal sangereaza de aprox 2 ori mai
frecvend ca ulcerul gastric
• Se produce prin eroziunea acido-peptică a unui vas
sangvin, de regula o artera situata la baza ulcerului;
• Hemoragia severa este asociata cu localizari specifice
• Ulcer bulbar postero-inferior (vecinatate cu a.
gastroduodenala)
• Ulcerul gastric pe mica curbura (vecinatate cu a. gastrica
stanga)
• Este asociat cu infecţia cu Helicobacter pilori şi
consumul de AINS.

20
FACTORI PROGNOSTICI ENDOSCOPICI

21
CLASIFICAREA FORREST

22
TRATAMENTUL ULCERULUI PEPTIC
HEMORAGIC
• Medicamnetos
• Antiacide (sucralfat) sau antisecretorii (inhibitori ai receptorilor
H2 [ranitidina, famotidina], inhibitori de pompa de protoni [omeprazol,
pantoprazol])
• Protocol actual : IPP i.v.: 80 mg bolus, apoi 8 mg/ora
• Vasopresoare (somatostatina, noradrenalina)

• Endoscopic:
• injectare de adrenalina 1/10.000;
• injectare de alcool absolut (98,5%),
• coagulare monopolara (cu atentie la riscul major de perforatie);
• coagulare multipolara
• termocoagulare prin sonda calda aplicata direct („heaterprobe”) sau
laser (fara contact tisular)
• clipsuri metalice

23
24
TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN HDS
DE ORIGINE ULCEROASĂ

• Indicat in cazul in care:

• hemostaza endoscopica si/sau angiografica a esuat
• Resangereaza
• necesarul de transfuzii depaseste 6 unităţi pe 24 de ore
• la vârstnici cu leziuni cu risc mare de resangerare(FI, FIIa);

• Presupune (functie de statusul hemodinamic)

• ligatura directa cu fir nerezorbabil a vasului
• excizia ulcerul (asociaza gastrectomie mai ales la ulcerele
gastrice care au sansa de a fi maligne)

25
 PROFILAXIA RECIDIVEI

• 1) cicatrizarea nisei (asemanatoare la ulcerul

hemoragic si non-hemoragic)

• 2)eliminarea factorilor de risc

• Eradicare Helicobacter pylori
• Sistare AINS (in cazul pacientilor ce necesita tratament
cronic cu AINS se asociaza IPP sau anti H2)

26
 SINDROM MALLORY-WEISS

• Leziuni ale mucoasei joncţiunii esogastrice după

efortul de varsatura si prolapsul mucoasei gastrice
• Factori favorizanţi:alcoolism, sarcina, hernia hiatală;
• Tratament: frecvent conservator, terapie
endoscopica rar necesara

27
 CAUZE RARE DE HDS DE ORIGINE
ESOFAGIANĂ

• Boală de reflux gastroesofagian (esofagita,

ulcer esofagian), tumora, esofagită
infecţioasă, boală Crohn, radioterapie;
• Esofagita infecţioasă apare la pacienţi
imunocompromişi (SIDA). Infecţia se poate
produce cu Candida albicans, Herpes
simplex, CMV, mycobacterii;
• Tratament: endoscopic, antiacide,
antibiotice specifice, operaţii antireflux sau
de rezecţie a tumorilor.

28
 GASTRITA DE STRESS
• O categorie largă de leziuni erozive ale mucoasei gastrice care apar la
pacienţi în stare critică;
• Hemoragie masivă cu risc letal;
• Leziune acidopeptică a mucoasei exacerbată de ischemie secundară
hipoperfuziei;
• Factori de risc: sepsis, insuficienţă respiratorie, instabilitate hemodinamică,
traumatisme craniene sau operaţii pe creier, arsuri,bypass cardiopulmonar,
coagulopatie;
• Tratament = neutralizarea acidităţii gastrice şi tratamentul afecţiunii de fond.

29
GASTROPATIA PORTAL-HIPERTENSIVA

= congestie a mucoasei gastrice datorate unui flux

sangvin inadecvat ce apare in prezenta hipertensiunii
portale, in special la pacientii cu ciroza hepatica.
• Poate afecta orice regiune, fornixul fiind cel mai
frecvent implicat
• Endoscopic se descriu 2 forme:
• - blanda (mozaicat, hiperemic, rash scarlatiform)
• - severa (spoturi hemoragice , sangerare difuza)

30
 ANGIODISPLAZII

• Sursa de HDS in 5-7% din cazuri

• Mai frecvent la:
• Varstnici
• Telengiectazia hemoragica ereditara
• Terapia radica
• Diagnostic endoscopic (leziuni vasculare mucosale
mici, punctiforme, de culoare rosu-visiniu)
• NB!: Situatie particulara = ectazia vasculara gastrica “in
pepene verde”
• Tratament: endoscopic – coagulare in plasma de
argon

31
 LEZIUNE DIEULAFOY
• Ruptura unei artere cu perete gros si calibru mare situata in
proximitatea mucoasei;
• Malformaţie vasculară, de obicei pe mica curbură a
stomacului în porţiunea sa medie;
• Sângerare bruscă, voluminoasă care de obicei cedează
spontan;
• Diagnostic endoscopic dificil datorită leziunii punctiforme a
mucoasei;
• Dacă leziunea este identicată endoscopic se marchează prin
injectare pentru a favoriza excizia chirurgicală.

32
 FISTULĂ AORTOENTERICĂ

• Apare după constituirea unui traiect

inflamator între aortă şi tractul
gastrointestinal (aortită infecţioasă, anevrism
aortic inflamator) sau secundar înlocuirii
aortei cu o grefă sintetică;
• Sângerare cataclismică;
• Se practică:endoscopie de
urgenţă,computer tomografie, angiografie;
• Tratament:intervenţie chirurgicală de
urgenţă cu înlocuirea grefei şi bypass
vascular extraanatomic.

33
 HEMORAGIA DIGESTIVA
INFERIOARA (HDI)
• Acuta • Cronica
• Diverticuloza • Boala hemoroidala

• Angiodisplazii • Neoplasm colonic

34
 EXPLORARI IMAGISTICE IN HDI
• Irigografia: rar utilizata (lipsita de sensibilitate in HDI acuta)

• Colonoscopia/ Rectosigmoidoscopia: reprezinta metoda de optima de diagnostic cu o

sensibilitate de 75-90%); NB la majoritatea pacientilor HDI acuta este autolimitanta, permitand
efectuarea electiva a colonoscopiei dupa pregatire prealabila;

• Enteroscopia / Videocapsula: permite vizualizarea intestinului subtire

• Angiografie selectiva

• Scanare cu izotopi (scintigrafie),

• Laparoscopie exploratorie,

35
 CAUZE DE HDI

• Diverticuloza;
• Angiodisplazie;
• Neoplasme;
• Polipi;
• Diverticul Meckel;
• Boli inflamatorii ale intestinului:boală Crohn,colită ulcerativă,
colită infecţioasă, enterită radică, consumul de AINS;
• Boala hemoroidala;
• Leziune Dieulafoy;
• Fistula aortoenterica;
• Vasculita;
• Infarct enteromezenteric.

36
 DIVERTICULOZA COLONICĂ
HDI
•la aprox 5% din pacinetii cu diverticuloza colonica
•sangerarea poate fi importanta, dar tinde să se oprească spontan;
•se produce la nivelul arterei colonice care penetreaza domul diverticular
•de regula, nu se asociaza cu diverticulita
•desi diverticulii sunt mai frecvenţi pe colonul stang, sangerarea apare mai
des din diverticulii de pe colonul drept.
Tratament
•Endoscopic (clip, coagulare bipolara)
•Angiografic (cateterizare selectiva urmata de embolizare sau injectare de
vasopresina )
•Chirurgical (rezectie segmentara)

37
 ANGIODISPLAZIA

• Sunt malformatii arteriovenoase care pot aparea pe tot

parcursul tubului digestiv si cresc ca frecventa cu varsta;
• Afecteaza predominant cecul si colonul ascendent (tensiune
parietala mai mare comparativ cu celelalte segmente)
• Se diagnosticheaza cu ajutorul colonoscopiei sau angiografiei
(eficientă doar dacă sangerarea este activa).
• Tratament:
• Endoscopic
• Angiografic
• Terapie hormonala
pacienti cu hemoragii cronice recidivante
• Chirurgical

38
TUMORI CARE POT DETERMINA HDI

• Polipi adenomatoşi, juvenili, inflamatori;

• Adenocarcinoame de colon şi rect.
• Rar – tumori ale intestinului subtire

• Diagnostic: colonoscopie
irigografie cu dublu contrast

• Tratament: Endoscopic - polipectomie

- coagulare

Chirurgical - colectomie

39
 CAUZE INFLAMATORII DE HDI

• Colita ulcerativă;
• Boală Crohn;
• Colite de cauză infecţioasă: CMV, Clostridium
dificile;
• Colite radice;

40
 CAUZE VASCULARE DE HDI

• Vasculite: poliarterită nodoasă, granulomatoză Wegener,

artrită reumatoidă;
• Ischemie intestinală acută(Infarct enteromezenteric).
• La varstnici, in asociere cu alte manifestari vasculare
• Mai frecvent afecteaza colonul stang
• Clinic tipic: durere colicativa abdominala urmata la aprox 24h de
emisia afecaloida de sange rosu

41
 LEZIUNI PERIANALE
• Boala hemoroidala si fisurile anale
reprezinta cele mai comune
cauze de HDI minore si
intermitente
• Pot fi cauza de anemie feripriva,
rar cu caracter acut/sever
necesitand transfuzii de sange

• HDI hemoroidala
• Sange rosu, proaspat, ce tapeteaza
scaunul sau apare la sfarsitul defecatiei
(poate pata hartia igienica sau bolul de
toaleta).
• HDI din fisuri anale
• Caractere similare + durere ano-rectala

• Tratament: - Conservator (bai de

sezut, evitare constipatie,
suplimente de fibre, agenti locali –
lubrifianti, supozitoare)
- Ligatura hemoroidala
- Chirurgical 42