Clostridium tetani

Definitie. Tetanosul este o boala neurologi- (100 kDa), care mediaza legarea de recep-
ca ce se caracterizeaza prin tonus muscular torii celulei nervoase si patrunderea micro-
crescut si spasme cauzate de tetanospasmi- organismului in aceste celule, si un lant usor
na, o proteina toxica puternica elaborata de (50 kDa), care actioneaza prin blocarea eli-
Clostridium tetani. Tetanosul apare în cateva berarii de neurotransmitatori. Structurile
forme clinice incluzand boala generalizata, aminoacizilor celor mai puternice 2 toxine
neonatala si localizata. cunoscute, toxina botulinica si toxina teta-
Agentul patogen. C. tetani este un bacil nica, sunt partial omoloage.[Harrison]
anaerob gram pozitiv, mobil, avand la capat
un spor oval, incolor, care ii confera un
aspect de racheta de tenis sau bat de toba.
Figura 1 Este distribuit ubicuitar in sol, in
mediul inconjurator, in fecalele animale si,
ocazional, in fecalele umane. In anumite
conditii de mediu, sporii pot supravietui
cativa ani si sunt rezistenti la diferiti
dezinfectanti si la fierbere timp de 20
minute. Formele vegetative sunt insa usor
inactivate si sunt sensibile la diferite
antibiotice (metronidazol, penicilina si
altele). Tetanospasmina se formeaza in
celulele vegetative sub control plasmidic.
Este alcatuita dintr-un singur lant
polipeptidic. Prin autoliza, toxina cu lant Figura 1 Coloratia Gram a unei culturi de
unic este eliberata si scindata pentru a forma Clostridium tetani.[PRINCIPLE OF
un heterodimer constand dintr-un lant greu PRACTICE]
 Patogeneza Contaminarea ranilor cu spori
de C. tetani este probabil frecventa. Totusi,
germinarea si toxinogeneza apar numai in
ranile cu potential oxido-reducator scazut,
cum ar fi cele cu tesut devitalizat, cu corpi
straini sau infectie acuta. Clostridium tetani
nu produce singur inflamatie, iar poarta de
intrare are un aspect benign daca nu se su-
prapune o infectie cu alte microorganisme.
Toxina eliberata la nivelul plagii se leaga de
terminatiile neuronului motor periferic, pa-
trunde in axon si este transportata catre cor-
pul celulei nervoase in trunchiul cerebral si
maduva spinarii prin transport intraneuronal
retrograd. Toxina strabate apoi sinapsa ajun-
gand la terminatiile presinaptice, unde blo-
cheaza eliberarea neurotransmitatorilor inhi-
bitori de glicina si a acidului gama-amino-
butiric (GABA). Blocarea eliberarii de ne-
urotransmitatori de catre tetanospasmina, o
metalproteaza cu zinc, presupune clivajul
unei (unor) proteine critice pentru functia
adecvata a aparatului vezicular sinaptic ce
elibereaza neurotransmitatorii. Prin scaderea
inhibitiei, rata de descarcare a neuronului
motor alfa creste, producand rigiditate.
Datorita diminuarii reflexelor, care limiteaza
transmiterea polisinaptica a impulsurilor (o
activitate glicinergica), agonistii si anta-
gonistii sunt mai degraba reinnoiti decat
inhibati, astfel producandu-se spasme. Pier-
derea inhibitiei poate afecta de asemenea
neuronii simpatici preganglionari din coar-
nele laterale ale maduvei spinarii, determi-
nand hiperactivitate simpatica si niveluri
crescute de catecolamine circulante. Teta-
nospasmina, ca si toxina botulinica, poate
bloca de asemenea eliberarea de neuro-
transmitatori la jonctiunea neuromusculara,
producand slabiciune musculara sau para-
lizie; pentru recuperare este necesara apa-
ritia altor terminatii nervoase. În tetanosul
localizat sunt implicati numai nervii care
deservesc muschii afectati. Tetanosul gene-
ralizat apare atunci cand toxina eliberata la
nivelul plagii patrunde in circulatia sanguina
si limfatica si este diseminata la alte
terminatii nervoase; bariera hematoen
cefalica blocheaza patrunderea directa in
sistemul nervos central. Presupunand ca
timpul de transport intraneuronal este egal
pentru toti nervii, nervii scurti sunt afectati
inaintea celor lungi; acest lucru explica afec-
tarea succesiva a nervilor capului, trun-
chiului si extremitatilor in tetanosul gene-
ralizat.[Harrison]
In conditii anaerobe gasite in tesuturile
necrotice și infectate, bacilul tetanic secreta
două toxine : tetanospasmina si tetanolizina.
Tetanolizina este capabila de deteriorarea
locala a tesutului altfel viabil din jurul
infectiei si optimizarea conditiilor de
multiplicare a bacteriilor.
Tetanospasmina conduce la sindromul cli-
nic al tetanosului. Aceasta toxina poate re-
prezenta mai mult de 5% din greutatea or-
ganismului. Este o polipeptida cu doua lan-
turi de 150000 Da care este initial inactiva.
Lantul greu (100 000 Da) si lantul usor (50
000 Da) sunt legate printr-o bucla proteazica
sensibila, care este scindata de proteaze tisu-
lare lasand o punte de disulfura care leaga
cele doua lanturi. Capatul terminalul carbo-
xil al lantului greu se leaga la membrana ne-
uronala si capatul amino terminal faciliteaza
intrarea in celula. Lant usor actioneaza pre-
sinaptic pentru a preveni eliberarea neuro-
transmitatorului din neuronii afectati. Teta-
nospasmina eliberata se extinde la tesutul de
baza si se leaga la gangliozida GD1b si GT1b
pe membranele terminalelor nervoase locale.
Daca incarcatura de toxina este mare, ea
poate intra in fluxul sanguin, de unde difu-
zeaza pentru a se lega la terminatiile ner-
voase din tot corpul. Toxina este apoi in-
ternalizata si transportata in interiorul axo-
nului si retrograd la corpul celulei. Trans-
portul are loc mai intai in nervii motori si
mai tarziu, in nervii senzoriali si autonomi
Figura 4. Odata ajuns in corpul celulei toxi-
na poate difuza, astfel afectand si intrand in
neuronii din apropiere
Figura 3. Schema structurii si a mecanismului de activare a neurotoxinelor tetanosului si botulinice.
Toxinele sunt produse ca un lant inactiv unic polipeptidic de 150 kDa, compusa din trei domenii 50 kDa,
conectate prin bucle sensibile la protease. Toxinele sunt activate la clivaj proteolitic selectiv, care
genereaza doua lanturi legate de disulfura: L (50 kDa) și H (100 kDa). Cele trei domenii diferite, joaca
roluri functionale in penetrarea celulei: Hc este responsabil pentru legarea celulară si Hn pentru
penetrarea celulei. Reducere are loc in interiorul celulelor nervoase si elibereaza activitatea lantului L in
citosol. L este o endopeptidaza-zinc specifica pentru componentele proteice ale aparatului neuroexcitator.
Initial publicata in Quarterly Review of Biophysics 1995

Figura 4. Fragment C din toxina tetanică

marcat radio in ganglionul radacinii dorsale
care prezinta toxina tetanica in interiorul a-
xonilor si corpurilor de celule nervoase.

Atunci cand interneuronii inhibitori spinali

sunt afectati apar simptome . In continuare
are loc transportul intraneural retrograd cu
raspandire a toxine la trunchiul cerebral si
mezencefal. Acest pasaj include transferul
retrograd peste fantele sinaptice printr-un
mecanism care este neclar. Dupa internali-
zare in neuronii inhibitori legaturile disul-
fidice care leaga lanturile usoare si grele
sunt reduse, eliberand lantul usor. Efectele
toxinei rezulta din prevenirea eliberarii de
neurotransmitatori. Sinaptobrevina este o
proteina de membrana necesara pentru
exportul de vezicule intracelulare continand
neurotransmitatori. Lantul usor al tetano-
spasminei este o metaloproteaza de zinc, ca-
re cliveaza sinaptobrevina la un singur punct
, prevenind astfel eliberarea neurotransmita-
torilor. Toxina are un efect predominant
asupra neuronilor inhibitori, inhiband
eliberarea de glicina si acid gama-
aminobutiric (GABA). Interneuronii care
inhiba neuronii motori alfa sunt primi
afectati, iar neuronii motori isi pierd contro-
lul inhibitor. Mai tarziu (datorita caii lungi)
neuronii simpatici preganglionari din coar-
nele laterale si centrele parasimpatice sunt
de asemenea afectate. Neuronii motori sunt
afectati in mod similar si eliberarea de ace-
tilcolina in fanta neuromusculara este redusa
Acest efect este similar cu actiunea toxinei
botulinice, care produce paralizie flasca. Cu
toate acestea, in tetanos efectul dezinhibitor
asupra neuronului motor, copleseste orice
diminuare a functiei la jonctiunea neuro-
musculara. Centrele medulare și hipotala-
mice pot fi de asemenea afectate. Tetano-
spasmina are un efect cortical convulsivant
in studiile pe animale. Daca aceste mecanis-
me contribuie la spasme intermitente si fur-
tuni autonome este neclar. Efectul prejunc-
tional asupra jonctiunii neuromusculare poa-
te duce la slabiciune considerabila intre
spasme si ar putea explica atat paralizia ner-
vilor cranieni observata in tetanosul cefalic
si miopatiile observate dupa recuperare. La
alte specii, tetanosul produce o boala carac-
terizata prin paralizie flasca.
Descarcari eferente dezinhibate necontro-
late din neuronii motori din maduva si trun-
chiul cerebral duc la rigiditate musculara in-
tensa si spasme musculare, care pot mima
convulsii. Inhibarea reflexa a grupelor mus-
culare antagoniste este pierduta si muschii
agonisti și antagonisti se contracta simultan.
Spasmele musculare sunt intense dureroase
si pot duce la fracturi si rupturi de tendon.
Muschii maxilarului, fetei, si capul sunt ade-
sea implicate in primul rand datorita cailor
lor mai scurte axonal. Trunchiul si membrele
urmeaza, dar muschii periferici din maini si
picioare sunt relativ feriti.
Descarcarea autonoma dezinhibata conduce
la tulburari de control autonom, cu hiperacti-
vitatea simpatica si niveluri excesive ale ca-
tecolaminelor plasmatice.
Legarea neuronala a toxinei este considerata
a fi ireversibila. Recuperarea presupune
cresterea de terminatii nervoase noi, ceea ce
explica durata prelungita a tetanosului.[1]
Material si metoda
Studiul a fost efectuat la Spitalul de Boli
tropicale, Ho Chi Minh City, Vietnam.
Spitalul de Boli Tropicale este un spital de
boli infectioase de 500 de paturi ,care este
un spital specializat de sesizare pentru pro-
vinciile sudice Vietnam si comunitatea lo-
cala. Adulti, copii si nou-nascuti cu tetanos
sunt trimisi la o sectie desemnata exclusiv
pentru gestionarea tetanosului. Sectia admite
>200 pacienti annual. La momentul diagno-
sticului, tratamentul standard a fost injectie
intramusculara de antitoxina tetanica la o
concentratie de 20.000 UI, penicilina intra-
venoasa (100,000-200,000UI / kg / zi timp
de 7-10 zile), si debridarea plagii. Toti pa-
cientii au nevoie de terapie intensiva, iar
multi pacienti nevoie de o traheostomie,
ventilatie mecanica, si antibiotice suplimen-
tare pentru infectiile nosocomiale. Acest
studiu a fost aprobat de catre Comitetul
Stiintific si Etic al Spitalului de Boli Tropi-
cale. Tampoane ale plagilor au fost luate de
la 84 de adulti si copii diagnosticati cu teta-
nos sever la momentul debridarii ranii pe o
perioada de 6 luni în 2007; cele mai multe
rani au fost in general leziuni adanci ale te-
sutului punctionat. Unele detalii clinice de
baza ale pacientilor la care a fost izolat C.
tetani sunt prezentate in Tabelul 1. Aceste
date includ severitatea infectiei (conform lui
Ablett clasificarea de severitate in tetanos,
variind de la I [putin severa] IV [mai seve-
ra]), tratament, rezultatul, site-ul de infectie,
precum si numarul de zile de tratament
inainte de izolarea pozitiva a organismului.
Cultura microbiologica si caracterizare.
Cultura microbiologica si identificarea au
fost adaptate din metodologia descrisa in
Manualul de Microbiologie Clinica. Tam-
poanele pacienților au fost inoculate in doua
placi de agar sange pre-oxigen-redus. Medi
ul contine 10% sange de oaie intr-o baza de
agar cu sange (Unipath, Basingstoke, UK);
acesta a fost incubat anaerob timp de cel
putin 30 de minute inainte de utilizare.
Pacient Localizar Durata Antibiotic Alte izolate bacteriene din
e pretratame rana
nt
1 Deget 16 PEN, OFX --
2 Talpa 7 PEN --
3 Ureche 0 -- --
4 Deget 7 PEN S. aureus
5 Deget 9 PEN --
6 Talpa 1 PEN S. aureus
7 Mana 3 PEN --
8 Talpa 2 PEN --
9 Deget 7 PEN S. aureus
10 Picior 1 PEN --
11 Talpa 2 PEN S. aureus
12 Talpa 1 PEN S. epidermidis
13 Talpa 0 -- E. coli
14 Deget 4 PEN S. epidermidis
15 Ureche 0 -- S. aureus
16 Deget 2 PEN S. epidermidis
17 Mana 1 PEN E. coli
18 Brat 2 PEN E. coli
19 Ureche 3 PEN S. epidermidis and S. faecalis
20 Deget 0 -- S. aureus
21 Ochi 2 PEN E. coli, Proteus spp.
22 Deget 3 PEN Klebsiella spp . and S. marcsens
23 Ochi 16 PEN S. intermedius and Bacillus spp.
24 Mana 0 -- S. aureus and E. coli
25 Deget 1 PEN E. coli and Enterobacter spp.
26 Ombilic 1 PEN --
27 Talpa 1 PEN E. coli, Proteus spp. si S. epidermidis
28 Ureche 1 PEN S. aureus
29 Talpa 3 PEN --
30 Glezna 1 PEN S. aureus, E. coli, si Pseudomonas
spp.
31 Talpa 0 -- S. aureus
32 Genunchi 0 -- E. coli
33 Rana 1 PEN E. coli
34 Talpa 2 PEN S. aureus
35 Ombilic 1 PEN S. areus, Proteus spp. Si S. agalactiae
36 Fesa 2 PEN,MTZ Klebsiella spp. si Staph spp.
37 Deget 1 PEN --
38 Deget 0 -- S. aureus
39 Deget 0 -- --
40 Talpa 1 PEN S. aureus
41 Ombilic 0 -- S. epidermidis
42 Talpa 0 -- S. epidermidis
43 Talpa 0 -- E. coli and Proteus spp.
44 Ureche 1 PEN Proteus spp . and Acinetobacter spp.
45 Piept 1 PEN Pseudomonas spp.