CAZ MENINGITA MENINGOCOCICĂ

DATE DESPRE PACIENT CULESE PRIN OBSERVAŢIE, INTERVIU ŞI

DOCUMENTARE

DATE PERSONALE
Nume: M.
Prenume: A.
Sex: F
Vârsta: 68 ani
DIAGNOSTIC INTERNARE: Meningită Meningococică
DIAGNOSTISC EXTERNARE: Meningită Meningococică
DATE SOCIO-CULTURALE
Domiciliu: Mediul rural
Responsabilităţi Şi Roluri În Familie: Soţie şi mamă
Resurse financiare: pensie
Ocupaţie: Pensionară
ISTORICUL PACIENTEI
Educaţia: liceul
Limba vorbită: Română
Atitudinea faţă de sănătate boală: Nu acceptă rolul de bolnav, nu înţelege
necesitatea tratamentului şi a internării
Religie: ortodoxă
DATE PSIHOLOGICE
Atenţia: scăzută datorită vârstei
Memoria: scăzută datorită vârstei
Abilitatea de a folosi informaţii: Scăzută datorită bolii
Dureri: localizate la nivelul toracelui, coloanei şi a gambelor, cefalee intensă
Mobilitate: dependenţă
Ce tip efort tolerează: scăzut
Postura:inadecvată din cauza durerii
Articulaţii: mobile
Muşchi: slab reprezentaţi
Activităţi zilnice: dependentă la nivelul nevoilor fundamentale datorită bolii
SIMŢURI
Vederea: acuitate scăzută
Auzul: acuitate scăzută
Mirosul: acuitate normală
Gustul: acuitate normală
CAPACITATE DE COMUNICARE
Vorbirea: normală
Atitudine:necooperantă
Expresia feţei: palidă
Atitudinea afectivă: Închisă în sine, necomunicativă
Adaptarea la mediu: se adaptează cu greu la mediul spitalicesc
ISTORICUL BOLII ACTUALE
Descrierea problemelor actuale: Pacienta în vârstă de 68 de ani se prezintă cu
ambulanța, după ce a fost găsită de vecini în curte, căzută. Pacienta afirmă că a
avut o gripă pe care nu a tratat-o, s-a simţit tot mai rău – vertij, adinamie,
anorexie, cefalee intesă, vărsături, simptome care au dus la pierderea echilibrului
şi căderii.
Tratamente: nici unul
Dieta: nu ţine nici un regim
Alergii: nu este alergică la nici un antibiotic, sau la alt medicament
DATE-ANTROPOMETRICE
Înălţime: 1, 68
Greutate: 72 kg
FANERE, TEGUMENTE ŞI MUCOASE
Culoarea pielii: palidă
Părul: ingrijit

2
Unghiile: ingrijite.
RESPIRAŢIA SI CIRCULAŢIA
TA : 110/50 mmHg
P : 72 puls/min
R : 12 resp/min
T : 39,6°C
Oboseală: astenie fizică marcantă.
Tranzit intestinal: normal.
Diureza: normală.
Examene de laborator:
Lichidul cefalorahidian apare ca secreţie a plexurilor coroide din ventriculii
cerebrali şi prin difuziune  liberă din tesutul nervos. Format în ventriculii
cerebrali, LCR trece în spaţiul subarahnoidian prin trei foramene ale
ventriculului Resorţtia LCR prin vilii şi granulaţiile arahnoidiene este în
echilibru cu secreţia.
Rolul fiziologic al LCR este de protecţie biomecanică (amortizare şi menţinere a
formelor anatomice proprii SNC) şi biodinamică (eliminarea surplusului de
lichid interstitial, menţinerea homeostaziei mediului în care funcţionează
neuronii). Barierele hematomeningee şi hematoencefalică reduc accesul
agenţilor infecţioşi, al metaboliților toxici, dar şi al chimioterapicelor către LCR
şi ţesutul nervos. LCR:
-aspect :usor opalescent
-dupa centrifugare: clar, limpede
BULETIN DE ANALIZE
Eritrocite - funcţie de transport a oxigenului de la plămân la 4.11
ţesuturi şi transferul dioxidului de carbon de la ţesuturi în plămân,
scăderea numărului de eritrocite determină anemie
Hemoglobina - indică apariţia anemiei 12.5
Hematocrit - deshidratări puternice 37.0
Volum eritrocitar mediu 96.6
Hemoglobina erotrocitara medie 32.0

3
Concetraţie de hemoglobină eritrocitară medie 33.0
Laţimea distribuţiei eritrocitelor 14.0

Leucocite - rol de fagocitoză, dacă numărul acestora este scăzut 5.8

indică o leucopenie
Granulocite - au rol imunologic în imunitatea nespecifică 4.2
Limfocite - produc anticorpi, de ele depinde imunitatea 1.4
organismului
Monocite - au o mare capacitate de fagocitoză, consumând resturi 0.2
celulare mari
Granulocite % 72.4
Limfocite % 23.6
Monocite % 4.0
Trombocite - au rol în coagulare, numărul lor creşte în infecţii, 250
boli inflamatorii, boli mieloproliferative
Trombocitocrit 0.16
Volum trombocitar mediu 6.4
Laţimea distrinbuţiei trombocitelor 18.9
VSH 1h 76
indică prezenţa unui neoplasm

PROBLEMELE PACIENTEI

Date obiective Date subiective

 cefalee intensă  Vărsaturi 300 ml/zi
 stare generală alterată  Obnubilare
 vertij  TA : 110/50 mmHg
 P : 72 puls/min
 R : 12 resp/min
 T : 39,6°C
 Redoarea cefei
 Dureri abdominale

4
 NEVOI FUNDAMENTALE

NEVOIA FUNDAMENTALǍ AFECTATǍ / NEAFECTATǍ

1.Nevoia de a respira şi a avea o bună Neafectată
circulaţie.
2.Nevoia de a bea şi a mânca. Afectată
3.Nevoia de a elimina. Neafectată
4.Nevoia de a se mişca şi a avea o bună Afectată
postură.
5.Nevoia de a dormi şi a se odihni. Afectată
6.Nevoia de a se îmbraca şi dezbrăca. Neafectată
7.Nevoia de a menţine temperatura Afectată
corpului în limite normale.
8.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a Neafectată
proteja tegumentele şi mucoasele.
9.Nevoia de a evita pericolele. Afectată
10.Nevoia de a comunica. Neafectată
11.Nevoia de a acţiona conform Neafectată
propriilor convingeri şi valori, de a
practica religia.
12.Nevoia de a fi preocupat în vederea Neafectată
realizării.
13.Nevoia de a se recrea. Neafectată
14.Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi Afectată
sănătatea.

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nr.crt. Nevoia Manifestări de dependență Surse de

5
 fundamentala dificultate
1 A respira și a avea -sete de aer -dispnee
o bună circulație -vertij
-tuse seacă
-cefalee
-respirație îngreunată
2 A bea și a mânca -vertij -greață
-tegumente palide -vărsături
-tulburări de echulibru
-redoare de ceafă
-cefalee
-dispnee
-anorexie
-anxietate
3 A se mișca și a -vertij -tulburări de
avea o bună -anxietate echilibru
postură -redoare de ceafă
-cefalee
4 A dormi și a se -migrene -cefalee
odihni -anxietate
-redoare de ceafă
5 A se îmbrăca și -dezinteres pentru -tulburări de
dezbrăca îmbrăcăminte echilibru
-anxietate -dureri musculare
-redoarea cefei -slăbiciune
6 A menține -febră ridicată -hipertermie
temperatura -neliniște
corpului în limite -agitație
normale
7 A evita pericolele -stare generală alterată -cefalee
-redoarea cefei -anxietate
-risc de complicații -teamă

6
8 A învăța cum să-și -cerere de informații -ignoranță din
păstreze sănătatea -spaimă cauza pierderii de
–neliniște sine
-anxietate

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Nr. Diagnostic Obiective Îngrijiri autonome și delegate Evaluare

crt. de nursing
1 Alterarea Pacienta -liniștesc pacienta În urma
nevoii de a să -explic pacientei importanța îngrijirilor
respira și a prezinte o măsurilor de prevenire în acordate
avea o bună bună promovarea sănătății pacienta
circulație respirație -aerisesc și umezesc aerul din prezintă o
determinată și salonul pacientei circulație
de dispnee, circulație -asigur liniștea din mediul și
manifestată fără înconjurător al pacientei respirație
prin sete de dispnee. -explic pacientei importanța adecvate.
aer, vertij, regimului alimentar Dispneea
tuse seacă, -măsor funcțiile vitale și le notez în nu mai
cefalee, foaia de temperatură persistă.O
respirație biectiv
îngreunată. atins.
2 Alterarea Pacienta -explic pacientei necesitatea În urma
nevoii de a să fie nutriției îngrijirilor
bea și a echilibrată -acord pacientei multă atenție, acordate
mânca nutrițional căldură și empatie numărul
cauzată de și -ofer pacientei unregim alimentar vărsăturil
greață, hidroelect ușor or scade.
vărsături rolitic. Să -conștientizez pacienta asupra Diureza
manifestată prezinte o tratamentului și regimului prescris 1000 –

7
 prin vertij, stare de de medic pentru vindecarea și 1200
tegumente bine fizic menținerea sănătățiiajut pacienta în ml/zi
palide, și psihic, timpul vărsăturilor și o învăț să
tulburări de fără respire profund
echilibru, grețuri și -invit pacienta să se spele pe mâini
redoare de vărsături. cu apă caldă și săpun
ceafă, -asigur un climat cald și confortabil
cefalee, -sfătuiesc pacienta să consume
dispnee, numai alimente conform
anorexie, prescripțiilor medicale ale
anxietate. medicului
-urmăresc pacienta pentru a
descopei care sunt cauzele care îi
favorizează anxietatea și anorexia
-urmăresc periodic greutatea
pacientei
-la indicația medicului în caz de
deshidratare administrez lichide
intravenoase
-ser fiziologic 250 ml
-glucoza 5 % 250 ml
-manitol 125 ml
-soluție Ringer 500 ml
-1 f. B1, 1 f. B6

3 Alterarea Pacienta -asigur pacientei un maxim de În urma

nevoii de a să aibă confort îngrijirilor
se mișca și forță -ajut pacienta la satisfacerea acordate
a avea o musculară nevoilor organismului pacienta
bună și o bună -însoțesc pacienta ori de câte ori prezintă o
postură postură. este nevoie bună
8
 cauzată de -informez pacienta în vederea postură.
tulburările oricărei tehnici de îngrijire și Obiectiv
de echilibru scopul acesteia atins.
manifestată -fac masaj pacientei la extremități
prin vertij, -educ pacienta să poarte haine cât
anxietate, mai lejere pentru a avea
redoare de posibilitatea de a se desfășura în
ceafă, orice activitate pe care o face
cefalee. -asigur intimitatea pacientei
-învăț pacienta să facă mișcări
active și pasive prin salon
4 Alterarea Pacienta -abordez pacienta cu calm și În urma
nevoii de a să se blândețe îngrijirilor
se îmbrăca poată -educ pacienta privind importanta acordate
și dezbrăca îmbrăca și algerii vestimentației în pacienta
datorită dezbrăca. identificarea personalității prezintă
tulburărilor Pacienta respectului față de sine și a celor un mai
de să fie din mediul său înconjurător mare
echilibru, informată -notez zilnic interesul pacientei de a interes în
durerii cu privire se îmbrăca și dezbrăca a se
musculare, la -explic pacientei legăturile dintre îmbrăca și
slăbiciunii, alegerea ținută și stima de sine-acord timp dezbrăca.
manifestată vestiment suficient în a se îmbrăca și Obiectiv
prin ației față dezbrăca atins.
dezinteres de sine și -recomand pacientei dacă amețește
pentru celor din să se așeze în poziție semișezând
îmbrăcămin jur. -elimin obiectele contondente din
te, jurul pacientei
anxietate, -încurajez fizic și psihic pacienta
redoarea solicitându-i să se îmbrace,

9
 cefei. vorbindu-i clar, discret și cu
răbdare, respectându-i tot odată și
ritmul acesteia
-îndrum pacienta să facă băi călduțe
frecvente, igiena orală după fiecare
masă
5 Alterarea Pacienta -învăț pacienta să practice exerciții
nevoii de a să respiratorii active și pasive
dormi și a beneficiez -învăț pacienta tehnici de relaxare
se odihni e de somn -cooperez cu pacienta identificând
cauzată de și de cauza disconfortului și anxietății
cefalee, odihnă -creez unclimat adecvat pacientei
manifestată corespunz prin discuțiile purtate
prin ător -aplic tehnici de îngrijire curente
migrene, vârstei necesare obținerii stării de bine
anxietate, sale fizic și psihic
redoare de -observ și notez în foaia de
ceafă. temperatură, funcțiile vitale,
perioada de somn și
comportamentul pacientei
-administrez medicația prescrisă de
- urmăresc efectul tratamentului
-1 f. Algocalmin i.m.
-1 f. Diazepamum i.m.
6 Alterarea Pacienta -asigur îmbrăcăminte lejeră În urma
temperaturi să aibă pacientei îngrijirilor
i corporale temperatu -aplic comprese reci pe extremități acordate
cauzată de ra -asigur hidratare adecvată temperatu
hipertermie corpului -măsor temperatura la fiecare două ra scade
manifestată normală ore și notez în foaia de temperatură sub 380C.
prin febră în limite -schimb lenjeria de corp a pacientei Obiectiv
10
 ridicată, fiziologice ori de câte ori este nevoie atins.
neliniște, normale. -mențin igiena tegumentelor și
agitație. fanerelor
-asigur temperatura mediului
ambiant 210 C și aer umidificat
-administrez la indicația medicului
medicația prescrisă
-glucoza 10% 500 ml
-vit B1, B6, B12, 1 fiolă algocalmin
în perfuzie.
-1 flacon Penicilina G, 10 mil. Ui
la 8 ore
-1 f. Algocalmin i.m.
-urmăresc efectul tratamentului
7 Alterarea Pacienta -liniștesc pacienta În urma
nevoii de a să -asigur condiții de mediu adecvate îngrijirilor
evita prezinte o pentru a evita pericolele prin acordate
pericolele stare de accidentare pacienta
cauzaă de confort pe -supraveghez pacienta îndeaproape nu m-ai
cefalee, prioada -evaluez intensitatea durerilor prezintă
anxietate, spitalizării -aplic tehnici de psihoterapie risc de
teamă, prin adecvate complicaț
manifestată prevenirea -asigur pacientei o poziție ii.
prin stare complicați corespunzătoare Obiectiv
generală ilor. -ajut la satisfacerea nevoilor atins.
alterată, personele
redoarea -asigur pacientei un mediu curat,
cefei, risc liniștit pentru prevenirea infecțiilor
de intraspitalicești având în vedere
complicații. rezistența scăzută la infecții

11
 -ajut pacienta sa-și cunoască
factorii care cresc nivelul anxietății
-încurajez familia să viziteze
pacienta și să discute cu ea
-recoltez probe de sânge în vederea
efectuării analizelor de laborator
pentru stabilirea stării pacientei și
stabilirea unei cure terapeutice

8 Alterarea Educarea -stabilesc o comunicare cu În urma

nevoii de a pacientei pacienta folosind vocea calmă, îngrijirilor
învăța cum pentru a ști liniștită, negrăbită acordate
să-și despre -explorez nivelul de cunoștințe a pacienta
păstreze boală, pacientei privind boala, modul de prezintă
sănătatea investigații, manifestare și de recuperare suficiente
cauzată de tratamente. -stimulez dorința de cunoaștere a cunoștințe
ignoranța pacientei despre
pierderii -asigur un mediu ambiant adecvat sănătatea
stimei de cu luminozitate și temperatură sa.
sine, normale Obiectiv
manifestată -încurajez pacienta că trebuie să atins.
prin cerere facă față unor necesități de
de schimbarea stilului de viațăși a
informații, obiceiurilor prin redobândirea
spaimă, sănătății
neliniște, -conștientizez pacienta asupra
anxietate. propriei responsabilități privind
sănătatea
-solicit pacienta să facă mișcare
-educ pacienta să mențină

12
 tegumentele și mucoasa integre
-verific dacă pacienta a înțeles
corect informațiile transmise
-solicit pacientei să revină la
control

EPICRIZA

Pacienta M. A. În vârstă de 68 ani, a fost internată cu diagnostic clinic de

„Meningită Meningococică”, de etiologie bacteriană în secția de „ Boli infecto-
contagioase” adulți, prezentând ca manifestări de dependență sete de aer, vertij,
cefalee, redoare de ceafă, dispnee, anxietate, migrene, febră ridicată, agitație,
neliniște.
În urma examenelor clinice și paraclinice, a investigațiilor făcute,
tratamentului și îngrijirilor medicale, pacienta prezintă o stare generală bună fără
compicații. Pacienta m-ai rămâne internată în spital pentru continuarea
tratamentului zilnic cu : perfuzie glucoză 10%-500 ml, ser fiziologic 500 ml,
soluție Ringer 500 ml, 1 fiolă vitamina B 1, 1 filolă vitamina B6, 1 filolă
vitamina B12, 1 fiolă algocalmin,1 fiolă diazepamum , 1 flacon Penicilina G, 10
mil Ui, la 8 ore.

13
 CAZ I

I. CULEGEREA DATELOR
DATE GENERALE
Nume: S
Prenume: D
Sex: masculin
Vârsta: 59 ani
Stare civilă: căsătorit
Ocupaţia: pensionar
Naţionalitatea: română
Religia: ortodoxă
Alergii: nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase
Proteze: prezintă proteză dentară mobilă
Aspectul faciesului: facies palid
Acuitate vizuală: miopie VOD=1/2ccp;VOS=1/2ccp(-2dsf)
Acuitate olfactivă şi gustativă: percepe mirosul şi gustul
Acuitate auditivă: în limite fiziologice
Sensibilitate tactilă: integră
Acuitate dureroasă: dureri colicative în etajul abdominal superior (în epigastru)
Semne particulare: cicatrice postcolecistectomie
Mobilizare: bună, fără mijloace ajutătoare
Grup sanguin 0(I), Rh pozitiv
ROT: prezente bilateral
DATE VARIABILE
Domiciliu: Dorohoi
Condiţii de locuit: locuinţă cu 3 camere şi o anexă, iluminare electrică,
locuieşte împreună cu soţia.

14
Condiţii psihosociale: pacientul prezintă o stare de disconfort şi anxietate
moderată, stare de conştienţă, acceptă rolul de bolnav
Sursa de susţinere: familia
Antecedente heredo-colaterale: neagă bolile infecto-contagioase şi dermato-
venerice în familie
Antecedente personale patologice: ulcer duodenal
Antecedente personale chirurgicale: colecistectomie în urmă cu 2 ani.

MOTIVELE INTERNĂRII
- dureri colicative în regiunea epigastrică
- greaţă, vărsături alimentare şi bilioase postprandiale tardive ~200ml
- pirozis
- astenie fizico-psihică progresivă
- transpiraţii abundente şi reci
- cefalee, ameţeli
- insomnie
- anxietate moderată

ISTORICUL BOLII
Pacientul în vârstă de 59 ani cu antecedente de ulcer duodenal cronic de 10-15
ani, datorită nerespectării tratamentului din ambulator şi a regimului igieno-
dietetic, de aproximativ o săptămână acuză dureri în etajul abdominal superior
pe un fond de astenie fizico-psihică progresivă şi asociate cu cefalee, transpiraţii
reci, greaţă şi vărsături alimentare şi bilioase postprandiale tardive, insomnie,
anxietate moderată, motiv pentru care se internează pe secţia de
gastroenterologie pentru investigaţii şi tratament de specialitate.

EXAMEN CLINIC GENERAL

Stare generală: pacient afebril T=36,9°C
Tegumente şi mucoase: palide şi umede

15
Ţesut şi sistem musculo-adipos: normal reprezentat
Sistem gangliono-limfatic: nepalpabil, nedureros
Sistemul osteo-articular: integru
Aparat respirator:
- torace normal conformat,
- ambele hemitorace prezintă mişcări simetrice de ridicare şi coborâre în timpul
inspiraţiei şi expiraţiei
- respiraţia: de tip abdominal, ritmică, profundă, amplă, liberă pe nas, frecvenţa
R=20/min
Aparat cardiovascular:
- cord în limite le vârstei
- şocul apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-claviculară,
- aria matităţii cardiace în limite normale
- zgomote cardiace ritmice,
- TA = 145/80 mmHg, P=79/minut
Aparat digestiv şi anexe:
- abdomen suplu, elastic, mobil cu mişcările respiratorii, dureros la palpare în
epigastru şi hipocondrul drept
- ficat situat la 3 cm sub rebord, de consistenţă crescută; splină nepalpabilă
- tranzit intestinal fiziologic
- apetit diminuat
Aparat uro-genital:
- morfofuncţional aparent normal
- loji renale libere, nedureroase, rinichi nepalpabili
- micţiuni fiziologice 5-6/zi
Sistem nervos central: echilibrat psihic, orientat temporo-spaţial

ELEMENTE DE IGIENĂ
Obiceiuri alimentare:

16
Pacientul neglijează orarul meselor şi dieta impusă, de aproximativ 3 luni. Se
alimentează des pentru a i se calma durerea din regiunea epigastrică.
Alimente preferate: nu are
Lichide preferate: ceaiuri din plante, cantitatea de lichide ingerate ~ 1500ml/zi
Eliminări
scaun:
- frecvenţa – 1 scaun/zi,
- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de alimentaţie
- culoarea – brună,
- miros – fecaloid.
urina:
- micţiuni fiziologice: 5-6 micţiuni pe zi,
- cantitatea –1200 - 1400 ml/24 ore,
- miros – amoniacal
diaforeza:
- transpiraţii reci
vărsături:
- postprandiale cu conţinut alimentar şi bilios
- culoare galben-verzui
- orarul: tardive, la 2-3 ore după mese
- cantitatea 200ml/zi
- miros: acru-acid
expectoraţie: absentă
Obişnuinţe igienice: pacientul este independent în satisfacerea îngrijirilor
igienice zilnice.
Activităţi de recreare: pacientul îşi petrece timpul liber în compania nepoţilor, îi
plac plimbările în mijlocul naturii.
Stare mentală: orientat temporo-spaţial.
Date antropometrice: G=67 Kg
Î=1,72m

17
Diagnostic medical
Diagnostic de internare- Ulcer duodenal cronic în puseu acut dureros, cu nişă
Diagnostic de externare- Ulcer duodenal cronic în puseu acut dureros, cu nişă
II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
PROBLEME ACTUALE
- dureri colicative în regiunea epigastrică cu iradiere în hipocondrul drept, cu
caracter neperiodic, suportabile, apar noaptea şi diminuă la ingerarea de
alimente
- greaţă, vărsături alimentare şi bilioase postprandial
- cefalee frontală, ameţeli, astenie fizico-psihică progresivă
- pirozis
- transpiraţii abundente şi reci
- anxietate moderată
- insomnie
PROBLEME POTENŢIALE
- hemoragie digestivă superioară
- perforaţie
- stenoză
- malignizare
- deshidratare
Examene de laborator:
HLG:
Hematii-5mil/mm3
Leucocite-6500/mm3
V.S.H.-5mm/h
T.G.P-10µi
T.G.O-17µi
Examen sumar de urină:-albumină, glucoză, pigmenți biliari, corpi cetonici,
urobilinogen-absent

18
Sediment urinar- rare leucocite, hematii atipice, rare epitelii.

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

Nr. Nevoia Manifestări de dependență Surse de

crt. Fundamentală dificultate
1 A bea și a mânca -astenie -grețuri
-paloarea tegumentelor -vărsături
-inapetență
2 A dormi și a se -neliniște -ore insuficiente
odihni -cefalee de somn calitativ
-dureri epigastrice și cantitativ
3 A fi curat, îngrijit, a -transpirații reci, abundente -dureri colicative
proteja tegumentele localizate la nivelul axilei, în regiunea
și mucoasele palmelor. gastrică
4 A acționa propriilor -imposibilitatea de a participa -spitalizarea
convingeri și valori la activitațile grupului religios
de a practica religia de care aparține
5 A se mișca și a avea -amețeli -durere epigastrică
o bună postură -anxietate
-neliniște
6 A învăța cum sa-și -cunoștințe insuficiente despre -lipsa de
păstreze sănătatea regimul alimentar, evoluția informații
bolii, tratament.

PLAN DE ÎNGRIJIRI

Nr. Diagnostic Obiective Îngrijiri autonome și delegate Evaluare

Crt. de nursing
1 Alterarea Pacientul - menajez fizic şi psihic pacientul în În urma
nevoii de a să timpul vărsăturii îngrijiril

19
bea și a prezinte o - protejez lenjeria cu muşama şi or
mânca stare de aleză acordate
cauzată de bine fără - aşez pacientul în decubit dorsal cu pacientul
greață, greţuri şi capul într-o parte aproape de este
vărsături vărsături marginea patului după ce înainte l- echilibra
alimentare am izolat cu un paravan de restul tă
biloase, salonului nutrițion
inapetență, - îndepărtez proteza dentară mobilă a al
manifestată pacientului şi îi aşez sub bărbie o
prin tăviţă renală. Când apare vărsătura
paloarea cu o mână îi ţin tăviţa sub bărbie iar
tegumentel cu cealaltă susţin fruntea bolnavului
or, astenie. - după încetarea vărsăturii ofer
pacientului un pahar cu apă pentru
clătirea cavităţii bucale şi apoi
îndepărtez tăviţa renală
- apreciez macroscopic aspectul şi
cantitatea vărsăturii şi informez
medicul despre aceasta
- pentru a atenua greaţa sfătuiesc
pacientul să inspire profund
- supraveghez funcţiile vitale şi
vegetative: puls, tensiune arterială,
respiraţie, temperatură, diureză,
scaun, greutate corporală şi le notez
în foaia de observaţie.
- la indicaţia medicului administrez
medicaţia prescrisă.
-ser fiziologic fl 500 ml
-glucoză 5% fl 500 ml

20
 -scobutil 1f 1ml
-papaverină 1 f
- metoclopramid 1f

2 Alterarea Pacientu - menţin condiţiile necesare În urma

nevoii de a l să somnului, respectând dorinţele şi îngrijiril
dormi și a prezinte deprinderile pacientului or
se odihni un somn - observ dacă perioadele de relaxare, acordate
cauzată de calitativ odihnă sunt în raport cu necesităţile pacientul
neliniște, şi organismului şi întocmesc un nu m ai
cefalee, cantitati program de odihnă corespunzător prezintă
dureri v în organismului disconfo
epigastrice, limite - înlătur stimulii externi: auditivi, rt fizic și
manifestată fiziologi vizuali ce ar putea perturba somnul psihic.
prin ore ce pacientului
insuficiente - învăţ pacientul să practice tehnici
de somn de relaxare, exerciţii respiratorii cu
calitativ și 5-10 minute înainte de culcare
cantitativ. - observ şi notez calitatea, orarul
somnului şi gradul de satisfacere a
celorlalte nevoi.
- la indicaţia medicului administrez
medicația prescrisă.
-fenobarbital 1f –seara
3 Alterarea Pacientul - explorez obiceiurile pacientului în În urma
nevoii de a să legătură cu cunoaşterea şi îngrijiril
fi curat și prezinte respectarea normelor de igienă or
îngrijit, a tegumente - planific un program de igienă cu acordate
proteja şi pacientul adaptat la starea sa fizică pacienul
tegumentel mucoase - observ modul în care pacientul îşi prezintă
e și curate. efectuează toaleta zilnică o stare
21
 mucoasele - asigur temperatura camerei de 20- generală
cauzată de 22°C şi a apei 37-38°C favorabilă ameliora
dureri efectuării toaletei zilnice tă.
colicative - asigur îmbrăcăminte uşoară şi
în zona comodă
epigastrică, - învăţ pacientul să poarte şosete din
manifestată bumbac (absorbante) şi să le
prin schimbe frecvent
transpirații - educ pacientul să-şi menţină igiena
reci, riguroasă a plicilor şi spaţiilor
abundente interdigitale
localizate - conştientizez pacientul în legătură
la nivelul cu importanţa menţinerii curate a
axilei și tegumentelor, pentru prevenirea
palmelor. îmbolnăvirilor
- menţin intervenţiile programate
-zantac 1cp
4 Alterarea Pacientul - determin pacientul să-şi exprime În urma
nevoii de a să benefi- propriile convingeri şi valori îngrijiril
practica cieze de - planific împreună cu pacientul or
religia modalităţi activităţi religioase acordate
determinată de - apreciez importanţa credinţei în pacientul
de practicare viaţa pacientului şi sentimentul citește
spitalizare, a religiei pacientului faţă de boală zilnic
manifestată pe - caut modalităţi de practicare a rugăciun
prin perioada religiei – citirea unor documente i și are
imposibilita spitalizării religioase încreder
tea de a - menţin intervenţiile cu rol propriu e în
participa la şi în zilele următoare dumneze
acivitățile u.

22
 grupului
religios din
care face
parte.
5 Alterarea Pacientul -asigur pacientului un maxim de În urma
nevoii de a să aibă o confort îngrijiril
se mișca și bună -ajut pacientul în satisfacerea or
a avea o postură. nevoilor acordate
bună -însoțesc pacientul ori de câte ori pacientul
postură este nevoie prezintă
cauzata de -educ pacientul să poarte hine cât o bună
durere, mai lejere pentru a avea posibilitatea postură.
manifestată de a se desfășura în orice activitatea
prin pe care o face
anxietate, -asigur intimitatea pacientului
amețeli, -învăț pacienul să facă mișcări active
neliniște. și pasive prin salon
-1 f algocalmin
6 Alterarea Pacientul - explorez nivelul de cunoştinţe al În urma
nevoii de a să acumu- pacientului cu privire la afecţiune, îngrijiril
învăța cum leze mod de manifestare, de prevenire, or
sa-și cunoştinţe proces de recuperare, factorii acordate
păstreze suficiente declanşatori, tratament, regim de pacientul
sănătatea despre viaţă prezintă
determinată boală pe - informez pacientul cu privire la suficient
de lipsa de toată mijloacele şi resursele de informaţie: e
informații, durata broşuri, cărţi, reviste cunoștinț
manifestată spitalizării - stimulez dorinţa de cunoaştere a e despre
prin pacientului şi motivez importanţa sănătatea
cunoștințe acumulării de noi cunoştinţe sa.
insuficiente - conştientizez pacientul asupra
23
despre propriei responsabilităţi privind
regimul sănătatea sa
alimentar, - verific dacă pacientul a înţeles
evoluția corect mesajul transmis şi dacă şi-a
bolii, însuşit corect noile cunoştinţe.
tratament. Fac pacientului educaţie pentru
sănătate:
- îi explic pacientului care sunt
alimentele permise şi interzise:
Alimente permise: lapte integral la
3-4 ore interval, ouă fierte moi,
smântână, frişcă, brânză de vaci, caş,
biscuiţi, pişcoturi, supe
mucilaginoase, piureuri moi,
făinoase fierte în apă sau lapte, carne
slabă de vacă, viţel, pasăre fiartă,
peşte slab, zarzavaturi fierte
Alimente interzise: supe de carne,
slănină, mezeluri, grăsimi prăjite,
sosuri cu rântaş, ciuperci, brânzeturi
fermentate, lapte bătut, legume tari,
condimente, pâine neagră, ciocolată,
Îi este interzis cu desăvârşire
alcoolul, băuturile carbo-gazoase,
tutunul, cafeaua
Nu are voie să consume alimente
reci sau fierbinţi, trebuie să respecte
orarul meselor
Îi explic că trebuie să evite stresul,
să aibă un regim de viaţă echilibrat,

24
 să urmeze tratamentul în ambulator,
să se prezinte la control

EVALUARE LA EXTERNARE
Pacientul S. D. în vârstă de 59 ani se internează pe secţia medicală cu
diagnosticul clinic de „Ulcer duodenal cronic în puseu acut dureros, cu nișă”,
acuzând dureri colicative în regiunea epigastrică, greaţă, vărsături alimentare
postprandiale tardive, pirozis, astenie fizico-psihică progresivă, transpiraţii
abundente şi reci, cefalee, ameţeli, insomnii, anxietate moderată.
În urma examenelor efectuate, tratamentului și îngrijirior efectuate
pacientul se externează prezentând o stare generală bună cu recomandarea de a
reveni la control peste 2 luni de zile.

vv

25