SISTEMUL HIPOTALAMO - HIPOFIZAR

TUMORILE ȘI HIPERSECREȚIILE
HIPOFIZARE

Gheorghe Caradja
Doctor în ştiinţe medicale,
Conferenţiar universitar
Endocrinologia (din grecescul endon – înăuntru, crino – a
elimina, logos - știință) - știința ce studiază structura, funcția și
modificările patologice a sistemului endocrin.
Hipotalamusul - structură înalt specializată de la baza creierului
coordonată de s.n.c., care controlează axele endocrine și alte
procese vitale din organism.
Hormonii hipotalamici și adenohipofizari
Axul hipotalamo - hipofizar
Reglarea secreției glandelor endocrine
 TUMORILE HIPOFIZARE
Definiţie: formaţiuni din ţesut hipofizar sau
celule embrionare nediferenţiate.

Frecvenţă: - 10 - 15% din tumorile intracraniene

- în circa 40% cazuri de boli hipofizare.

Stadiile evolutive:
- intrahipofizar, sub 5 mm în diametru;
- intraselar, crește în pereţii osoşi ai şeii;
- invaziv – cu expansiunea extra- sau infraselară
 Clasificarea histologică (microscopică)
• Benigne (adenoame) hipofizare în circa 85% cazuri.
• Maligne - în circa 15% cazuri.

• - cromofobe (50% ),
- secretante (50%) de PRL, STH, TSH, FSH, LH;
- nesecretante (50%);
• - acidofile (35%),secretante de PRL şi/sau STH;
• - bazofile (15%), secretante de ACTH, TSH,
FSH, LH.
Clasificarea funcţională
• - secretante (85 – 90%):
a) primare de PRL (45%), STH (25%), ACTH (15%),
MSH (5%), TSH (5%), FSH şi LH ;
b) secundare (reactive) – la insuficienţa primară a
unei glande endocrine periferice:
- ACTH secretante după suprarenalectomie;
- TSH secretante (insuficienţă primară tiroidiană
netratată – mixedem);
• - nesecretante (10 – 15%) , cromofobe sau
craniofaringioame.
 Clasificare după dimensiuni (Hardy)

• - stadiu I, microadenom sub 10 mm

diametru;
• - stadiu II, macroadenom peste 10 mm,
intra-, sau/şi extraselar;
• - stadiu III, invaziv localizat, cu infiltrarea
osului selar;
• - stadiu IV, invaziv difuz, cu distrucţia
difuză a osului selar.
 TABLOUL CLINIC
Sindromul funcţional (endocrin):
• - simptome de hipersecreţie hormonală
adenomhipofizară :
PRL – prolactinom cu galactoree;
GH – somatotropinom cu acromegalie-gigantism;
ACTH - boala Cushing cu manifestări de hipercorticism
ș.a...
Hiposecreţie adenomhipofizară
- datorată compresiei asupra hipofizei, condiţionînd
- nanism hipofizar,
- diabet insipid,
- hipofuncţii secundare endoine periferice:
hipotiroidie, hipocorticism, hipogonadism
Sultan Cosen (Turcia) cel mai înalt om din lume – 247 cm.
Hă Pinpin (Mongolia) cel mai scund om din lume – 74 cm.
 Sindromul tumoral
- include semne clinice determinate de sediul,
volumul tumorii şi gradul de compresie intra- sau/şi
extrahipofizară:
• - macroadenomul intraselar poate genera cefalee
frontală, retroorbitală, greaţă, vome;
• - expansiunea inferioară, în sinusul sfenoidal:
epistaxis, hemoptizii, scurgeri nazale de licvor,
meningită;
• - creşterea laterală, spre sinusul cavernos: paralizia
nervilor oculomotori III, IV, VI, exoftalmie
unilaterală;
• - compresia superioară, prehiasmatică:
hemianopsie bitemporală,anosmie,tulburări
comportamentale,diabet insipid;
• - extinderea retrochiasmatică:
hipertensiune intracraniană, modificări
hipotalamice, nervoase (afectarea
ventricolului III) şi de trunchi cerebral:
dereglări de temperatură, apetit (obezitate,
caşexie), epilepsie.
• Creştere temporală: crize convulsive,
hemianopsie.
 Diagnosticul paraclinic
• RMN (rezonanța magnetică nucleară) de
preferință cu contrast sau
• TC (tomografia computerizată), sau, rareori, la
incapacitatea de plată
• Radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti
• PET, SPECT, Octreoscan – în tumori heuroend.
Microadenomul – determină intrare selară
largă, contur selar dublu.
Macroadenomul – cu şa balonată, deformată,
osteoporotică, uneori distrucția osului selar.
• - ecoscopia, TC, RMN a glandelor
endocrine periferice;
• - dozările serice de hormoni
hipofizari si a altor glande
endocrine;
• - examenul câmpului vizual și a
fundului de ochi, semnifică
compresia extrahipofizară.
Tratament. Obiective. Metode
Înlăturarea tumorii
2 metode de tratament chirurgical:
Abordul transsfenoidal, rino-septal , microchirurgical – în
tumorile intraselare, hormonal active, persistente.
 Abordul transfrontal, transparietal
Indicații:
-în tumorile hipofizare supraselare mari;
-în craniofaringioame.
Complicaţiile postchirurgicale:
- în peste 50% cazuri:
-hematom, tromboze, edem cerebral;
-Fistule cu eliminări de lichid cefalorahidian;
-lezarea țesutirilor vecine cu tulburări neurologice;
-insuficienţă adenohipofizară, diabet insipid.
 Distrugerea celulelor tumorale
• Radioterapie convenţională, cu raze X;
• Telegamaterapia cu Co 60;
• Radioterapie supravoltată cu accelerator liniar,
betatron (800 – 1000 Kw);
• Radioterapie neconvenţională cu nuclee de Heliu;
Indicații:
- refuzul intervenţiei chirurgicale, tumori inoperabile;
- recidiva tumorală după chirurgie.
- Puțin sensibile cele cromofobe și prolactinoamele.
Complicaţii:
- insuficienţa hipofizară,arahnoidita optochiasmatică.
 Blocarea secreţiei tumorale
• Derivaţii ergolinici (Bromcriptin,Parlodel, Bromergon,
Dostinex) – blochiază sinteza de prolactină, mai puțin STH,
ACTH;
• Somatostatina (Minisomatostatina, Lanreotid, Octreotid,
Sandostatin, Somatulin) blochează receptorii celulelor
somatotrope;
• Ciproheptadina (peritol, periactin) antagonizează
serotonina şi histamina, inhibând celulele corticotrope.
• Indicaţiile terapiei medicamentoase - tumorile secretante,
înainte şi după tratamentul chirurgical şi cu iradiere.
• Contraindicaţii - în timpul radioterapiei, deoarece, e
scăzută sensibilitatea celulelor tumorale la iradiere.
 Corectarea deficitului hormonal
- recomandată în cazurile cu insuficienţe
secundare a glandelor hipofizodependente.
•Insuficienţa somatotropă: STH (Norditropin);
•Insuficienţa gonadotropă: estro-progestative la femei,
testosteron la bărbaţi;
•Insuficienţa tireotropă: Levotiroxina, Triiodtironină;
•Insuficienţa corticotropă: Cortizon,Prednison și/sau analogi;
•Anabolizanţi: Retabolil, Nerabolil, Decanofort;
Anularea edemului şi a stazei intra- şi extrahipofizare:
•Spironolacton tablete;
•Soluţie Magnesiu Sulfat şi Eufilină intravenos, lent.
 ACROMEGALIA
• Definiţie – boală determinată de hipersecreţia
autonomă de STH după închiderea cartilajelor de
creştere urmată de mărirea disproporţională,
periostală a oaselor, a organelor interne cu
modificări morfofuncţionale.
• Frecvenţa – la 1 mln. populaţie – circa 50 cazuri;
- Incidenţa anuală – 3 cazuri la 1 mln. populaţie;
- Constituie 20 – 30% dintre adenoamele hipofizare;
- Raportul F/B = 3/2;
- Vârsta medie a pacienţilor – 35 – 45 ani;
- Mortalitatea printre acromegali creşte de circa 10
ori;
- Fără tratament decedează 50% pacienţi până la
vârsta de 50 ani.
 Etiologie
•Adenom hipofizar secretant de GH – 90%
•Adenom mixt (secretant de GH si PRL)
•Hiperplazie hipofizară
•Paraneoplazică – secreție ectopică de GH, GHRH.
Patogenia
1.STH creşte producţia hepatică de somatomedine (IGF-1
Insuline like growth factor), îngroşând, deformând periostul,
osul, ţesuturile şi organele.
2.Modificări metabolice- lipoliză, retenţie de Na şi lichid cu
HTA, hiperglicemie, hiperinsulinism;
3.Compresia hipofizei cu insuficienţă hipofizară.
4.Compresia extrahipofizară cu hemianopsie, HTIC.
 Tabloul clinic
Sindromul tumoral hipofizar:
- cefalee retrooculară, bitemporală,
somnolenţă, bradicardie, greţuri, vome;
- hemidiscromatopsie apoi hemianopsie
bitemporală,
- manifestări hipotalamice cu polifagie, transpir,
vertij;
- modificări de fund de ochi cu edem papilar,
stază, atrofie optică, diminuarea acuităţii vizuale
spre orbire.
 Sindromul somato-visceral:
- îngroşări osoase, periostale, a arcadelor,
maxilarelor, prognatism, mărirea spaţiului dintre
dinţi (diastemă);
- Cutia craniană îngroşată, protuberanţa occipitală,
mastoidă, nasul, buzele, pleoapele, urechile, limba,
pielea îngroşate.
- Laringele hipertrofiat cu agravarea vocii;
- Toracele cu cifoză, oase îngroşate, proieminate;
- Palmele, tălpile late, cu pliuri adânci;
- Pielea groasă, umedă, xantoame. Părul gros, aspru;
- Glande sebacee, sudoripare mărite,
hipersecretante;
- Cartilajele şi ligamentele şi capsulele
articulare îngroşate cu artrită;
- Muşchii se hipertrofiază în debutul bolii dar
scade forţa musculară, peste ani – hipotrofie
musculară.
- visceromegalie: cardiomegalie cu HTA şi
bradicardie, hepato-splenomegalie,
colonomegalie cu apetit crescut, greutate
abdominală, constipaţie.
Sindromul endocrino-metabolic:
- Amenoree (35% cazuri), oligomenoree,
galactoree;
- Impotenţă după exagerare temporară a
funcţiei sexuale;
- Tiroida difuz mărită, indurată, nodulară,
rareori exoftalmie, hipotiroidie;
- Diabet zaharat (15 %) cu insulinorezistenţă,
hiperglicemii variate, în debut cu
hiperinsulinism (hiperplasia celulelor beta)mai
târziu - iepuizarea pancreasului endocrin;
-Hiper-sau rar hiposecreţie corticosuprarenală
 Diagnosticul paraclinic:
- Creşterea plasmatică a IGF 1 (somatomedina C);
- STH seric evident crescut;
- STH scade evident la TOTG, cu peste 1 ng/ml;
- Prolactina serică uneori crescută;
- Alţi hormoni hipofizari - rareori cu niveluri scăzute;
- Creștere serică de F, fosfatază alcalină, colesterol;
- Imagistic - se înregistrează adenom hipofizar,
îngroşarea oaselor craniene;
-Examen oftalmologic cu hemianopsie bitemporală,
scăderea acuităţii vizuale, edem papilar urmat de
stază şi atrofie optică.
 Tratamentul
Lichidarea sursei excesului de STH:
• Înlăturarea chirurgicală a adenomului hipofizar - în
ultimii ani propusă ca tratament inițial.
•Radioterapia convenţională gamaterapia,
protonoterapia la persistentă de STH fără
macroadenom. Efectul în câțiva ani.
Blocarea hipersecreţiei de STH:
•Octreotide (Sandostatin) s.c. 0,2- 0,3 mg/zi 2-3 prize
•Somatuline, Lanreotid 30 mg i.m.– la 2-4 săptămâni
•Pegvisonant – Trovert s/c o dată-n zi peste 3 luni;
•La prolactina crescută: Cabergolin, Dostinex, Bromocriptin.
 Gigantismul
• Definiţie – hiperfuncţie hipofizară somatotropă cu
talia care depăşeşte cu 20% media vârstei şi sexului
pe fondal de cartilaje osoase deschise.
• Etiopatogenia – creşte STH, hiperplasie hipofizară,
rareori adenom hipofizar, înainte de închiderea
cartilajelor de creştere, uneori şi după 20 ani.
• Tabloul clinic
Simptome somatoviscerale:
- Talie peste 200 cm cu alungirea proporţională a
scheletului (capul, toracele, membrele);
- Organe interne proporționale taliei;
- Pubertatea deseori întârzie, insuficienţă ovariană,
uneori amenoree, sterilitate, infantilogigantism.
- Sindrom tumoral;
- Hemianopsie bitemporală – în macroadenoame.
Simptome psihice:
- Retardare mintală, rareori debilitate;
- Comportament puierilic cu astenie, neuroză,
melancolie, rareori crize de violenţă.
Forme clinice:
- Gigantism pur; - Gigantoacromegalie;
- Gigantism familial; - Gigantism cu eunucoidism.
Diagnosticul paraclinic:
- Creşterea serică de STH, IGF – 1, fosfor, fosfatază alcalină;
- Imagistic, confirmarea tumorii hipofizare;
- Uneori hipofuncţie hipofizară şi endocrino-periferică.
Diagnosticul diferenţial:
- Hipertrofia familială;
- Pubertate familială precoce;
- Macrosomia hipofizară;
- Gigantismul cerebral;
- Sindroamele Klinefelter, Marfan.
Tratamentul acelaş ca în acromegalie, dar mai rezervat.
La necesitate, androgeni, estrogeni, estrogeni-progestine.
 SINDROMUL HIPERPROLACTINIC
• Definiţie - patologii din afara perioadei de sarcină şi alăptare,
caracterizate de creşterea evidentă a PRL, lactaţie persistentă şi
dismenoree.
• Sinonime - sindromul galactoree-amenoree;
- sindromul lactaţiei persistente cu dismenoree;
- sindromul Chiari-Frommel,
Prolactinom – tumoare hipersecretantă de prolactină.
• Frecvenţa: 0,1 – 0,2% dintre femei - suferă de prolactinom.
- La bărbaţi, apare de 3 – 4 ori mai rar.
- Peste 40% dintre adenoamele hipofizare sînt prolactinoame.
- Sindromul hiperprolactinic e prezent la 2 – 3% dintre femei.
 CAUZE DE HIPERPROLACTINEMIE PATOLOGICĂ
I. Afecţiuni hipotalamice:
• boli inflamatorii – encefalite, meningite;
• tumori primare supraselare şi secundare
(metastaze);
• traumatisme cranio- crebrale, postiradiere;
• afecţiuni vasculare: infarctizări, embolisme;
II. Leziuni ale tijei hipotalamohipofizare:
• Secţiuni, compresii, afecţiuni vasculare supraselare
III. Leziuni hipofizare:
• tumori hipofizare hipersecretante de prolactină sau
mixte;
• hiperplasia celulelor lactotrope (în afara sarcinii);
• şa turcească vidă.
IV. Medicamentoase:
• psihotrope (fenotiazine-clorpromazina, butirofenone,
surpiride ş.a.);
• antihipertensive ( Rezerpina, Alfa-metildopa);
• antihistaminice – blocanţi-H2 receptori (Cimetidin);
• opiacee şi opioide (morfină, metadonă);
• hormoni (estrogeni, contraceptive orale, TRH);
• inhibitorii de monoaminoxidaze, digitala, Amfetamine, Vit
D, izoniazidă.
V. Boli endocrine:
• hipotiroidism primar;
• Boala Addison, hipoglicemia;
• Carcinomul adrenal feminizant şi testicular;
• Sindromul ovarelor polichistice;
• Pubertatea precoce, sindromul olfactogenital;
 VI. Producţie ectopică de prolactină:
• neoplasm renal, neoplasm bronhogenic, de tract digestiv.
VII. Boli cronice:
• Insuficienţa renală şi hepatică cronice.
VIII. Leziuni iritative ale peretelui toracic:
• inflamaţii, mastite, herpes Zoster, pleurezie;
• traumatisme, stimulare mecanică a sânilor, mamelonului,
arsuri.
IX. Prin mecanism neuroendocrin:
• efort fizic şi stress prelungit;
• leziuni vaginale, uterine, sterilet.
X. Hiperprolactinemia idiopatică:
• fără modificări organice, uneori cu hipercalciemie.
 Patogenie
• Hiperprolactinemiile funcţionale cu durata de ani
deseori determină formarea adenomului hipofizar.
• Uneori - îngustarea câmpului vizual, anosmie,
diabet insipid, hipertensiune intracraniană.
• Scade secreţia pulsatilă de LH şi FSH şi peack-ul
preovulator de LH cu amenorea, sterilitate:
• Uneori compresia scade nivelul seric de TSH, ACTH;
• Deviază steroidogeneza corticosuprarenală spre
formare de androgeni, generînd hirsutismul.
• La nivel gonadic – inhibă feed-back-ul pozitiv
estrogenic şi steroidogeneza la femee, scade
testosteronul, spermatogeneza la bărbat.
 Tabloul clinic
La femeie:
• sindromul mamar: galactoree, în afara sarcinii sau a
alăptării, mai des bilaterală, tensiune în sâni;
• sindromul gonadic: menze rare spre amenoree, OPV,
sterilitate secundară (90% cazuri), cu anovulaţie, involuţia
genitală, vagin, uter hipoplazic;
• uneori osteopenie, retenţie hidrică,hirsutism, acnee
La bărbat: andromastie, galactoree foarte rar, diminuarea
libidoului, erecţiei, ejaculării, orgasmului, impotenţă,
scăderea secreţiei de testosteron și a spermatogenezei.
La copii:retard pubertar,amenoree primară,fără galactoree
Prolactinoamele mari:
• cu sindrom tumoral, compresie și insuficienţă hipofizară cu
hipogonadism, hipotiroidie, hipocorticism secundare.
 Investigaţii de laborator şi imagistice
• Valorile prolactinei serice cresc moderat în formele
ideopatice, funcţionale, iar peste 5 ori – în
prolactinom, fiind deseori direct proporţionale cu
dimensiunea tumorii.
• Evoluţia prolactinemiei nu corelează cu cea clinică.
• FSH, LH, estrogenii, progesteronul uneori şi ACTH
scad progresiv; STH şi TSH pot fi crescuţi sau scăzuţi.
• RMN, CT - confirmă caracteristicile prolactinomului.
Diagnostic diferenţial
• cu hiperprolactinemiile patologice (vezi cauzele);
• cu hiperprolactinemiile fiziologice din perioada
postnatală, pubertară, faza luteală, sarcină,
alăptare, somn, stress, act sexual, efort fizic.
Tratament. Obiective. Metode
normalizarea nivelului prolactinei serice
• Îndepărtarea factorului etiiologic:a medicamentelor
administrate, patologiilor asociate cu creşterea
prolactinei (vezi cauzele hiperprolactinemiei).
• Agonişti dopaminergici: Bromocriptina, Parlodel 5 -
15 mg/zi, Dostinex 0,5 - 1 mg/săptămână cu efect
antiprolactinic, de elecţie.
• L-DOPA (precursor al DOPA) scade eliberarea de
prolactină prin creşterea producţiei de DOPA.
• Amantadina eliberează DOPA din terminaţiile
nervoase specifice.
• Tamonefril inhibă receptorii estrogenici, crescând
efectul bromocriptinei.
• Piridoxina(Vit.B-6) în hiperprolactinemiile modeste,
netumorale.
• Distrucţia celulelor tumorale – prin radioterapia
recomandată rar (Prolactinoamele sunt rezistență la
iradiere).
• Înlăturarea tumorii – adenomectomia
transsfenoidală, rareori transfrontală - în tumorile
mari, persistente .
• Odată cu normalizarea secreţiei de prolactină
deseori se restabileşte funcţia gonadelor, fiind
posibilă şi sarcina.
• Corectarea insuficienţei adenohipiofizare induse
la necesitate - hormoni tiroidieni, corticosteroizi,
estrogeni-progestine, Adiuretin, Adiurecrină.
 CRANIOFARINGIOMUL
• Definiţie: tumora mare, disgenetică, din resturile
celulelor scuamoase embrionare , care formează
hipofiza.
• Frecvenţa crescută la copii, la adulţi apare rar.
• Sediul: - supraselar în 70 - 80%.
Tabloul clinic
• Semne de hipertensiune intracraniană;
• Modificări de câmp vizual (la 65%);
• Hipotrofie staturală, nanism armonic;
• Hipogonadism sau pubertate tardivă (la 60%);
• Insuficienţă tirotropă şi/sau corticotropă (la 30%);
• Diabet insipid (la 30%);
• Exces sau deficit ponderal hipotalamic (la 20%);
 Investigaţii imagistice şi de laborator
• RMN, CT - adenom-chist mare cu calcificări.
• Examen a fundului de ochi (edem papilar, decolare).
• Câmpimetrie, cu evidenţierea hemianopsiilor.
• Hormonii serici tropi și periferici deseori cu niveluri scăzute.
Tratamentul. Obiective şi metode
• Înlaturarea cauzei - excizia chirurgicală a tumorii;
- frecvente complicaţiile postoperatorii.
• Corectarea insuficienţei hipofizare cu corticosteroizi, HT
gonadotropi, postpubertar - sexuali ş.a..
• Stimularea creşterii, maturizării sexuale (Somatotropină,
Gonadotropină corionică).
• Evoluţia - deseori persistentă, cu compresii supraselare;
- sindrom tumoral cu compresii evidente, uneori cu recidive
postterapeutice;
 SINDROMUL NELSON
Definiţie - adenom hipofizar secretant de ACTH,
care apare după adrenalectomia bilaterală
caracterizat de insuficienţa corticosuprarenală şi
hiperpigmentarea tegumentelor.
Tabloul clinic
•Anamneză cu înlăturarea chirurgicală a
suprarenalelor fără substituție ulterioară cu
corticosteroizi;
•hiperpigmentarea tegumentelor şi a mucoaselor;
•Insuficienţă corticosuprarenală, deseori cu crize;
•uneori tablou clinic de “pseudoabdomen acut”,
înlăturate uşor la administrarea Hidrocortizonului sau
a analogilor;
•Simptome clinice ale sindromului tumoral hipofizar.
 Diagnosticul paraclinic
• confirmarea adrenalectomiei bilaterale din ultimii 2 – 5 ani;
• apariţia şi agravarea semnelor clinice menţionate;
• confirmarea adenomului hipofizar cu/sau fără compresie;
• creşterea evidentă a ACTH-lui seric, în special, dimineaţa şi
noaptea, pe fondalul cortizolului, uneori şi a altor hormoni
tropi scăzuţi.
Tratamentul. Obiective și metode
• compensarea insuficienţei corticosuprarenalei şi inhibiţia
secreţiei de corticotrop realising factor cu substituție de
glucocorticoid (Hidrocortizon sau analog)
• Rareori se recomandă radioterapia hipofizară.
• blocarea stimulării celulelor corticotrope de către
corticoliberină cu ciproheptadină (Periactin sau Peritol).
• Scădere ușoară ACTH-ului la administrarea Bromcriptinei.
• Înlăturarea sindromului tumoral determinat de adreno-
corticotropinoamele mari, invazive.
 SINDROMUL DE ŞA TURCEASCĂ GOALĂ
• Definiţie - forme nozologice cu spaţiu intraselar
lărgit în şaua turcească, de regulă, mărită.
• Frecvenţa: 25% cazuri cu şa turcească mare, mai
des la femei.
• Etiopatogenia - insuficienţa diafragmului selar;
- îngroşarea durei mater a şeii turceşti;
- formează arahnoidocel care ocupă parțial hipofiză;
- ocuparea restului de șa cu licvor, sindrom tumoral.
• primar: la carenţa congenitală de diafragm sellar;
• secundar: după intervenţie chirurgicală,
radioterapie hipofizară, la infarct de hipofiză
(postpartum, hipertonii intracraniene, hidrocefalee,
tumori intraselare sau supraselare cu hemoragii, în
creştere sau în involuţie).
 Diagnosticul pozitiv
• Anamneza cu factori predispozanţi.
• Semne clinice puţine – creşterea ponderală, cefalee,
scurgeri nazale de licvor, modificări de vedere;
• Imagistic - contur dublu selar cu delimitare
intrahipofizară, şaua mărită, uneori deformată,
demineralizată, şa închisă, mărirea pe verticală;
• Rareori modificări în secreţia hormonilor hipofizari
cu semne clinice corespunzătoare.

Tratamentul
• Înlăturarea arahnoidocelului indicată, în special,
atunci, când apar tulburări de vedere, rinoree (se
face tamponadă cu muşchi).
 SINDROMUL DE HIPOFIZĂ IZOLATĂ
Definiţie – patologie determinată de lezarea
tijei hipofizare cu scăderea sau lipsa efectului
liberinelor, statinelor hipotalamice şi a
vasopresinei.
Etiopatogenie
• Iatrogen, datorat secţiunii vaselor porto-
hipofizare şi a tractului supraoptic.
• tumori supraselare, tumori metastazante
endocrino-dependente.
• Factorul etiologic întrerupe stimulinele şi/sau
statinele hipotalamice și vazopresina pe
traseul hipotatamus – hipofiză.
Tabloul clinic
• prezenţa factorului etiologic generator de sindrom;
• semne clinice de insuficienţă adenohipofizară;
• diabet insipid cu diferit grad de manifestare;
• scăderea vederii, auzului.
Diagnosticul de laborator şi instrumental
• ACTH, LH, FSH, TSH, STH, scăzuţi;
• densitatea urinară sub 1010 g/l;
• probe la realizing hormoni cu răspuns bun;
• RMN, TC - modificări intra-, supraselare;
• Examen oftalmologic – îngustarea câmpului de vedere.
Tratamentul. Obiective şi metode
• Înlăturarea cauzei: a tumorii - chiirurgical sau radioterapie;
• Substituţia deficitului hormonal cu Prednizolon, DOCA,
tiroxină, hormoni sexuali, Adiuretin, Adiurecrin ş.a.
SINDROMUL SECREŢIEI INADECVATE A ADH
Definiţie – sindrom determinat de secreţia inadecvat de
mare a vasopresinei, care se manifestă prin retenţia
lichidului în lipsa setei.
Sinonime – s-m Parhon, s-m hiperhidropexic,
hipervazopresinism, antidiabet insipid.
Etiologie
• hipotalamică: traumatice,inflamatorii,tumorale,metabolice
• tumorală: bronhopulmonar, intestinal, pancreatic,limfom,
hemangioame, neuroblastom, cancer de prostată, timom;
• Visceral-somatică: tuberculoză,embolii, abcese,pneumonii,
bronşite, cardiovasculară, renală cu potenţarea ADH-lui.
• idiopatică, cu afectarea primară a hipofizei;
• iatrogenă: după tratamentul diabetului insipid, administra-
rea de Vincristin, Dihlofos, Nicotin, Clopropamidă;
 Tabloul clinic
• oliguria (sub 300ml/24h) - în s-mul Parhon;
• creşterea masei corporale, rareori edeme;
• Hiperpigmentare,hipercorticism la creșterea ACTH;
• intoxicare cu apă, edem cerebral;
• astenie fizică persistentă în repaus, pronunţată la
efort;
• Anorexie la alimente şi lichide, greţuri, vome,
constipaţii;
• apatie sau iritabilitate, dereglarea somnului, scad
reflexele, cefalee, hipotermie, reflexe patologice,
stupoare, areflexie, comă prin intoxicare cu apă,
deces în 50% cazuri.
 Investigaţii de laborator
• Valori crescute de ADH în ser;
• Scade nivelurile serice de aldosteron, natriu,
clor, kaliu, osmolaritatea serică, hematocritul,
proteinele, creatinina, ureea.
• Creşte excreţia Na şi osmolaritatea urinei.
• Proba cu restricţie hidrică (700 ml/zi),
ameliorare clinică şi de laborator.
• Proba încărcării cu lichide (15-20 ml/kgcorp),
restricţie salină, accentuiază hipoNa-emia şi
intoxicarea cu apă.
 Tratamentul. Obiective. Metode
• Înlăturarea factorului etiologic:
• Înlăturarea semnelor de exces ADH:
- restricţie hidrică până la 700 ml/24h;
- forţarea diurezei cu Furosemid;
- Corticoterapie (creşte filtraţia glomerulară);
- Carbonat de litiu- bloc receptor vasopresinei
- Diclomicin - provoacă D-t insipid reversibil;
- Derivat de Finition- inhibă eliberarea Vasopres
- Administrarea soluţii saline,K-restabiliirea EHS
- Bromocriptina - în edemele idiopatice.
Învățați mult și veți reuși
Insuficienţa hipotalamo-
hipofizară

Larisa Zota
Conf. universitar
USMF “N. Testemiţanu”

Chişinau 2020
Insuficienţa hipotalamo - hipofizară
1. Distrofia adipozo - genitală

2. Nanismul hipofizar

3. Insuficienţa adenohipofizară la adult

4 . Diabetul insipid
Distrofia adipozo – genitală

Definiţie
Este o afecţiune neuro-endocrină
caracterizată de obezitate si hipogonadism
de geneză hipotalamo – hipofizară
 Distrofia adipozo – genitală
Etiologie
Infecţii intrauterine
Toxoplasmoza suportată in timpul sarcinii
Traumatism cerebral la naştere
Neuroinfecţiile virale şi bacteriene: meningita,
meningoencefalita, arahnoidita
Tumori cerebrale
Tromboze, embolii
Hemoragii cerebrale
Distrofia adipozo – genitală
Patogenie

Sunt afectate
 nucleele hipotalamice ventro – mediale “centrul sațietăţii”
cu creşterea apetitului şi a masei corporale

 și nucleele hipotalamusului mediobazal, care răspund de

producerea gonadoliberinelor cu rol de stimulare a producerii de
FSH şi LH de către adenohipofiză.
În condiţiile lipsei sau scăderii secreţiei gonadotropinelor (FSH,
LH) nu va fi stimulată producerea hormonilor sexuali de către
gonade şi se dezvoltă hipogonadismul (terțiar) secudar
 Distrofia
adipozo – genitală
Sindromul Pehcranţ (1899) –
Babinschi (1900) – Froöhlich (1901)
Tablou clinic: Băieți
Obezitate in special pe faţă, trunchi, coapse
Tegumente subţiri, uscate
Testicule mici, uneori criptorhidie
Ginecomastie
Pilozitatea axilopubiană deficitară, de tip
feminin, barba şi musteţele nu cresc
La fete - Obezitate
Organele genitale externe şi interne slab
dezvoltate, semnele sexuale secundare - abs
amenoree primară
Dezvoltare psiho-intelectuală normală
Distrofia adipozo – genitală
Distrofia adipozo – genitală
Diagnostic
1. Anamneza cu concretizarea factorului etiologic
2. Tabloul clinic
3. Explorare morfologică: CT, RMN cerebral pentru
depistarea posibilei tumori hipotalamo-hipofizare
4. Dozările hormonale in perioada de pubertat:
scăderea concentraţiei hormonilor FSH, LH,
Estradiol, Progesteron (la fete), Testosteron (la
băieţi)
Diagnostic diferenţial
1. Sindromul Lawrence –
Moon - Biedl
Cauza – aberaţii cromozomiale
Clinic :
- obezitate, hipoonadism,
- dereglări de creştere,
- vicii congenitale – sindactilie,
polidactilie
- debilitate
- retinită pigmentară orbire
Sindromul Lawrence –Moon – Biedl
Sindromul Lawrence –Moon – Biedl
Diagnostic diferenţial
2. Sindromul Prader – Willi

- obezitate
- hiperfagie
- hipogonadism
- talie mica
- extremitati mici
- tonus muscular slab
- retardare intelectuală
- tulburari de comportament,
 Diagnostic diferenţial
3. Obezitate alimentar - 4. Bazofilism juvenil
constituţională
Distrofia adipozo – genitală
Tratament
1. Înlăturarea factorului etiologic: tumori –ablație
chirurgicală, radioterapie;
neuroinfecţii – terapia antibacterială
2. Terapia obezităţii
3. Tratamentul hipogonadismului:
Gonadotropină corionică la copii până la 12 ani câte 500 –
1000 UA i/m 2 zile in săptămână; după 12 ani 1500- 2000 UA
i/m 2 zile in săptămână total 10 injecţii. Curele se repetă cu
interval de 2-3 luni
Perioada pubertară , postpubertară – la băieţi testosteron, la
fete – terapia estrogen - progestogenică
4. Terapia de substituţie hormonală in caz de insuficienţă
a altor tropi hipofizari
Nanismul hipofizar
Definiţie. Nanismul hipofizar este o hipotrofie
staturo-ponderală marcată şi armonică, cu deficit statural
mai mare de 3 deviaţii standard faţă de media de
înălţime corespunzătoare vârstei, sexului şi rasei,
determinată de deficit de STH hipofizar survenită în
copilărie.
Considerăm nanic un adult de sex masculin la o talie
sub 130 cm. şi de sex feminin la o talie sub 120 cm.
Curba normala de creștere
Nanismul hipofizar: etiologie
Aproximativ 50% din cazurile cu nanism endocrin sunt corelate
cu patologia legată de hormonul somatotrop care pot fi:

1. Deficit izolat de STH, de cauză genetică

2. Deficit de STH de cauză organică:
• Leziuni intracraniene: disgenezie hipofizară, anomalii de
structură anatomică a liniei mediane
• Tumori: craniofaringiom, gliom de hiazmă optică, pinelom
ectopic, adenom hipofizar
• Reticuloendotelioze: Boala Hand-Schuler-Christian,
Histiocitoza X
• Hipofizita autoimună
• Traumatisme craniocerebrale
• Radioterapie sau intervenţii chirurgicale la nivelul
hipotalamo-hipofizar
• Infecţii
•Idiopatică (50 – 80 % cazuri)
Nanismul hipofizar : etiologie
3. De cauză pseudohipofizară (STH normal sau
crescut)
• Cu somatomedine scăzute
- Sindrom Laron cu 2 variante:
a) absenţa receptorului STH în ficat
b) absenţa proteinei de transport a STH
- Malnutriţie
- Defect de generare a IGF dar cu STH normal – pigmeii
africani.
• Cu somatomedine crescute:
- Nanism hipersomatomedinic
- Sindrom Lanes-Bierrick
- Insuficienţa renală –rezistenţă la acţiunea
somatomedinelor prin acumulare de anioni.
Nanismul hipofizar: clinica
Manifestările clinice cuprind:
 fenomene de insuficienţă hipofizară;
 fenomene tumorale mecanice, dacă factorul determinant este
tumoral.
Insuficienţă hipofizară poate interesa numai STHe sau in
asociaţie cu alţi tropi: gonadotropi sau/şi TSH, ACTH. Datorită
acestor posibilităţi, nanismul hipofizar se poate prezenta sub
mai multe forme clinice:
 nanism hipofizar pur, exclusiv cu manifestări clinice de
insuficienţă a STH;
 nanismul hipofizar cu hipotiroidie, în care se combina
manifestările clinice ale insuficienţei de STH si TSH;
 nanismul hipofizar cu hipotiroidie şi infantilism sexual
consecinţă a asocierii deficitului somatotrop, tireotrop şi
gonadotrop.
 nanismul hipofizar cu panhipopituitarism (rar)
 Nanismul hipofizar pur
La naştere greutatea şi lungimea copilului sunt de
obicei normale, dar după un timp, în cele mai multe
cazuri după vârsta de 3 ani, viteza de creştere
încetineşte (1-3 cm./ an) şi se remarcă deficitul
statural
Nanismul hipofizar pur
Examen obiectiv:
Proporţia şi armonia segmentelor sunt păstrate.
Tegumentele - subţiri, cu desen vascular evident, lipsite de
elasticitate, cu cicatrizarea întârziată a rănilor.
Tegumentele faciale - uscate, cu riduri fine, fără pilozitate şi se
zbârceşte de timpuriu, la sfârşitul adolescenţei.
Mandibula rămâne nedezvoltată (retrognatism mandibular) şi
dă feţei un aspect de “profil de pasăre”
Dinţii sunt mici şi înghesuiţi, erupţia cu întârziere.
Extremităţile sunt mici, fine – acromicrie.
Organele interne sunt de asemeni mici – splanhnomicrie.
Organele genitale externe sunt mici, dar normal dezvoltate în
raport cu talia. Caracterelor sexuale secundare apar taradiv iar
sexualizarea rămâne incompletă
Nanismul hipofizar pur
 La ambele sexe, la maturitate, se menţin caracterele
scheletice juvenile.
 Nanicii hipofizari au tulburări de termoreglare, sudoraţie
minimă.
 Toleranţa la efort este scăzută,
 Fac uşor hipoglicemii, lipotimii.
 Apetitul este scăzut, capricios şi poate fi motiv iniţial pentru
consult.

 Dezvoltarea psiho-intelectuală este normală, dar din cauza

taliei mici ei devin complexaţi şi au unele tulburări de
comportament. Trăsăturile de caracter pot fi marcate de
negativizm, melancolie, izolare, inhibiţie.
Nanismul hipofizar pur
la 5 ani are T - 68 cm; Masa - 4 kg
Sindromul Laron

Caracteristic:
- Nivel crescut al
STH
- Nivel scăzut al IGF -1
Nanismul hipofizar cu hipotiroidie
La trăsăturile generale ale nanismului hipofizar pur
se asociază elemente semiologice caracteristice
insuficienţei tiroidiene secundare:
 Tegumentele reci, uscate, dar neinfiltrate
Părul rar, lipsit de luciu.
 Unghiile mate, friabile.
Bradicardie, tranzitul intestinal încetinit.
Frizolitate
Dezvoltarea psiho-somatică este încetinită şi
întârziată.
Nanismul hipofizar cu infantilism sexual
Particularităţile acestei forme de nanism asociat cu deficitul
de gonadotropine se manifestă ca o consecinţă a lipsei de
sexualizare.

La băiat
organele genitale externe rămân infantile: penisul mic şi
subţire, scrotul mic, nefaldurat şi nepigmentat, testiculii şi
epididimul sunt mici, uneori criptorhidie uni- sau bilaterală.
Pilozitatea pubo-axială şi facială nu se dezvoltă. Pilozitatea
corporală este mult redusă.
Vocea rămâne infantilă.
Nanismul hipofizar cu infantilism sexual
.
La fată
 labiile marişi mici, tractul genital intern rămân nedezvoltate.
Pilozitatea pubo-axială lipseşte,
 Sânii nu se dezvoltă, areolele sunt mici şi palide,
mameloanele de asemenea mici şi nereliefate, uneori
invaginate.
Amenorea este primară.

La ambele sexe se menţin caracterele scheletice juvenile şi se

remarcă o tendinţă spre obezitate moderată cu caracter ginoid.
Nanismul hipofizar: examenul de laborator
1. Nivel scăzut al hormonului somatotrop seric şi lipsa de
răspuns al STH-ului la testul de stimulare a STH –
Cu insulină.
Se administrează i/v 0,1 – 0,15 U.I /kg /c cu determinarea glicemiei și
STH cu 30 min înaintea testului, in timpul injectării, apoi la 15, 30, 45, 60,
90 și 120 min după test. In nanismul prin deficit de STH testul este negativ;
valorile STH rămân nemodificate după stimularea hipotalamo-hipofizară
determinată de hipoglicemie (glicemia sub 2,2 mmol/l) la 30 – 60 min
Cu glicină sau arginină – 0,25 g/kg/c i/v în 5 – 10 min. sau o,5
g/kg./c în perfuzie 30 min.; aceleaşi interpretări ca şi pentru testul cu
insulină.
Cu Clonidină 100 mg/m² - se recoltează sânge înainte de test, apoi la
15, 30, 60, 90, 120 și 150 min., cu dozarea STH; aceleaşi interpretări.
2. Determinarea SM: IGF -1
în nanismul hipofizar este scăzută.
3. Determinarea Ac – anti–STH şi anti-proteină de transport
Nanismul hipofizar: examenul de laborator
Testele privind funcţia celorlalţi tropi hipofizari:
 Pentru TSH seric şi testul de stimulare cu TRH: sunt normale în nanismele
hipofizare pure şi scăzute in nanismele hipofizare cu insuficienţă
tireotropa.

 Pentru gonadotropi : dozarea LH şi FSH serice în perioada pubertară arată

valori normale sau uşor scăzute în cazul nanismului hipofizar pur şi valori
scăzute in cazul nanismului hipofizar cu infantilism sexual.

 Pentru funcţia corticotropă se dozează ACTH-ul plasmatic sau se apreciază

rezervele hipofizare de ACTH prin testul la Metapiron:
sunt normale în nanismele hipofizare pure iar în nanismele hipofizare
asociate cu insuficienţă corticotropă ACTH-ul plasmatic este scăzut şi testul
la Metapiron negativ.
Nanismul hipofizar: examenul de laborator

 Evidenţierea unor valori normale sau excesive de STH

însoţite de valori scăzute sau de absenţa somatomedinelor
(IGF1) pune diagnosticul de nanism Laron.

 Răspunsul pozitiv la testele de stimulare cu liberine

(tireoliberina - TRH, gonadoliberina–GnRH, somatoliberina –
GRH ), în absenţa modificărilor selare, sugerează originea
hipotalamică a nanismului.
Nanismul hipofizar: examenul de laborator
Dereglările metabolice:
 Hipoglicemie, rar spontan şi mai des la efort,
(toleranţa la glucoză este bună, toleranţa la
insulină scăzută).
 Creatinina şi hidroxiprolina urinară sunt scăzute.
 Colesterolul seric este uşor crescut în nanismul
hipofizar pur, dar mai ales în cel cu hipotiroidie.
 Nivelul fosforului seric şi a fosfatazei alcaline este
diminuat
Nanismul hipofizar: examenul radiologic
Tulburări morfologice ale hipofizei (tumori hipofizare
intraselare sau extraselare ) se pot evidenţia prin CT sau RMN
a craniului şi a şeii turceşti.

Vârsta osoasă (se apreciază prin radiografia oaselor

carpiene) este întârziată in timp cu 3-4 până la 6 -7ani faţă
de vârsta cronologică.

Cartilajele de creştere deschise până la vârsta de 20 –

30 de ani.
Ţesut osos radiotransparent.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
 Piticismul familial
Nanismul hipotiroidian
Disgenezia gonadală – sindromul Turner
Hipercorticismul
Diabetul zaharat
Condrodistrofie
Malnutriţia eâ
 Nanismul psiho-social
 Afecţiunile cronice renale, cardiace, boli
hematologice Infecţiile specifice: sifilis, malaria,
tuberculoza.
Condrodistrofia
Nanismul hipofizar: tratament
Tratamentul etiologic atunci când se cunoaşte factorul cauzal.

Obiective tratamentului patogenic sunt:

corectarea tulburărilor de creştere
corectarea tulburărilor endocrine asociate
În nanismul hipofizar – prin lipsa STH-ului – administrarea
exogenă substituitivă a acestui hormon.
Doza recomandată este de 0,035 mg/kg corp (0,1 UI/kg
corp) zilnic seara înainte de somn.
Efectul STH-ului administrat exogen este cu atât mai bun cu
cât vârsta de instituire a tratamentului este mai precoce;
răspunsul cartilajului de creştere la STH scade progresiv cu
avansarea în vârstă de aceia tratamentul peste vârsta de 14
ani are rezultate mediocre
Nanismul hipofizar: tratament
 Somatoliberină sintetică - se poate aplica la formele
hipotalamice cu hipofiza integră .
 Somatomedina C (IGF) este singura eficientă în tratamentul
nanismului Laron: este un tratament scump, în investigaţie.
 anabolizante - steroizi de sinteză stimulează creşterea taliei
mărind sinteza proteică în general, inclusiv în cartilagele de
creştere a oaselor lungi şi secreţia STH endogen .
Doza folosită este de 1mg/kg corp în lună intramuscular
pentru Retabolil şi 0,1-0,15 mg/kg corp în zi peroral pentru
Metandrostenolon
Tratamentul ,de regulă, se începe la vârsta de 5-7 ani, se face
în cure a câte 2-3 luni cu intervale de 2-4 săptămâni şi se
opreşte la apariţia semnelor de pubertate proprie
Nanismul hipofizar: tratament
Corectarea insuficienţei gonadice.

Băieţilor la vârsta de 15-16 ani - Gonadotropina corionică în doze de 1000 – 1500

UI i/m 2-3 ori în săptămână 2-3 luni cu intervale de 3 luni.
De la vârsta de 16 ani - doze mici de androjeni (metiltestosteron în doză de 5-10
mg./zi sublingual).
Fetelor ce au depăşit vârsta de 16 ani - estrogeni /preogesteron în doze mici
imitând ciclul menstrual normal
După închiderea zonelor de creştere,- tratamentul substituitiv permanent
La mascul se administrează preparate androgenice cu acţiune prolongată
(testenat, sustanon-250, omnadren-250).
La fete se administrează lunar tratament secvenţional estrogen-progesteronic.
Tratamentul este de durată lunga până la vârsta de climacteriu fiziologic.
In asocierea nanismului hipofizar cu deficitul altor hormoni hipofizari se indică
terapia de substituție corespunzătoare
Este indicată dieta bogată caloric, cu proteine, glucide, săruri de Ca, P, vitamine,
preparate de Zn care sti mulează activitatea IGF-1
INSUFICIENŢA ADENOHIPOFIZARĂ -
HIPOPITUITARISMUL - LA ADULT
Definiţie: patologie determinată de deficitul total sau parțial al producţiei
de hormoni adenohipofizari, fie prin leziuni locale, fie prin lipsa stimulării de
către hipotalamus.
Aceasta noţiune cuprinde :
 insuficienţa hipotalamo-hipofizară,
 hipopituitarismul postpartum – sindromul Sheehan,
 caşexia hipofizară – boala Simmonds.

 În anul 1914 M. Simmonds descrie o stare caşectică, însoţită de o

involuţie catastrofală a ţesuturilor şi organelor, a aparatului sexual,
determinate de necroza septico-embolică a adenohipofizei, instalată după o
naştere patologică cu hemoragie masivă.

 Sheehan în 1938 arată că necroza hipofizară nu duce în mod obligatoriu la

caşexie, o mare parte din cazuri evoluează mai uşor sub forma pe care el a
descris-o şi este cunoscută ca sindromul Sheehan.
Insuficienţa adenohipofizară
Manifestările clinico-metabolice ale insuficienţei
hipofizare depind de:
 Rapiditatea instalării deficitului;

 Etapa cronologică de creştere şi dezvoltare a individului în

care apare acest deficit;

 Severitatea deficitului secretor (parţial sau total);

 Originea deficitului:
- primitiv hipofizară (este nevoie să se distrugă cel puţin
75% din parenchimul glandular)
- sau secundar unui defect secretor cantitativ sau pulsatil
al neurohormonilor stimulatori hipotalamici (insuficienţa
hipotalamică);
 Mnemotehnic se foloseşte legea celor “9 I”
(după Greenspan)
1.. Invaziv tumoral : macroadenom hipofizar secretant / nesecretant , craniofaringiom,
metastaze, meningiom, gliom de nerv optic, pinealom, anevrism carotidian

2. Ischemic:
 necroza hipofizară postpartum = sindrom Sheehan:
 apoplexie hipofizară prin infarctizarea unei tumori hipofizare sau prin hemoragie hipofizară;

3. Infiltrativ: sarcoidoză, histiocitoză X, hemocromatoză;

4. Iatrogenă: postchirurgical (hipofizectomie, secţionarea tijei hipofizare), posradioterapie,

după tratament substituitiv prelungit

5. Infecţioasă: meningita TBC, encefalita, sifilis, micoze;

6. Injurii: traumatism cranian;

7. Imunologică (rar): hipofizită autoimună;

8. Izolate (congenitale): mono sau pluritropă (ex: deficit de LH şi FSH cu anosmie –

sindrom Kallman);
9. Ideopatică (familială).
Insuficienţa adenohipofizară: clinica
Instalarea bolii se produce insedios , excepţie făcând
hipopituitarismul postchirurgical şi cel secundar unei apoplexii
hipofizare.
Modalitatea de prezentare a bolii variază în funcţie de
mecanismului patogenic :
În adenomul hipofizar apare simptomatologia sindromului
tumoral, iar în cazul adenoamelor hipersecretante se adaugă
cadrul sistemic secundar hipersecreţiei hormonale patologice..
În sindromul Sheehan există antecedente obstreticale..
Tabloul clinic poate îmbrăca aspecte variate după
predominarea deficitului secundar parţial sau total al
hormonilor secretaţi de glandele periferice dependente
funcţional de secreţia hipofizară.
 Sindromul Scheehan
necroza hipofizară postpartum.
Adenohipofiza de gestaţie este
hiperplaziată prin lactotrofe şi are
un necesar de oxigen crescut.
Hemoragiea in timpul sau după
travaliu produce vazospasm
hipotalamo-hipofizar, cu necroză
ischemică a adenohipofizei
care poate fi însoţită de insuficienţa
secreţiei tuturor hormonilor adeno-
hipofizari – panhipopitiutarism, sau
selectiv insuficienţa unuia sau unor
hormoni .
Extinderea necrozei la eminenţa
mediană poate determina un
diabet insipid asociat
Insuficienţa adenohipofizară
Sindromul Scheehan
Este vorba de femei tinere are au avut o naştere dificilă cu
hemoragie masivă şi colaps vascular
Primul semn care atrage atenţia este lipsa instalării lactaţiei
(deficit de PRL)
Apoi apar semnele determinate de deficitul de LH şi FSH ,
adică hipogonadismul hipogonadotrop sau secundar :
 la femei tinere – oligomenoree, hipomenoree, amenoree
însoţită de fenomene de desexualizare: căderea părului axilar şi
pubian, involuţia tractului genital, atrofia sânilor, indiferenţa
sexuală şi frigiditate, sterilitate, osteoporoză precoce, se
accentuează ridurile faciale.
Insuficienţa adenohipofizară
Deficitul de TSH produce un hipotiroidism secundar, fără
guşă, mai “blând” ca manifestare comparativ cu hipotiroidismul
primar:
 somnolenţă, oboseală, -
 intoleranţă la frig,
 scăderea memoriei,
 piele uscată, palidă
 căderea părului de pe scalp,
 bradilalie, bradipsihie, bradicardie, constipaţie
 scăderea tensiunii arteriale.
Insuficienţa adenohipofizară
Deficitul de ACTH produce:
hipocorticismul secundar (“ addisonism alb”) caracterizat de:
 slăbiciune generală, astenie,
 scăderea poftei de mâncare până la anorexie, greţuri,
vărsături predominant dimineața
 scădere ponderală,
 hipotensiune arterială cu frecvente stări de lipotimie,
 hipoglicemie,
 anemie,
 depigmentarea tegumentelor şi atrofie musculară;
În cadrul unui stres acut se poate realiza o insuficienţă
suprarenală acută;
 Insuficienţa adenohipofizară
Deficitul de STH la adult contribuie la:

cicatrizarea întârziată a rănilor,

diminuarea densităţii osoase cu risc crescut pentru fracturi.
întârzierea consolidării fracturilor osoase
scăderea tonusului muscular și a toleranţei la efort fizic,
dereglări ale somnului, dereglări psihice
la procesul de distrofie cutanată,
obezitate, predominant viscerală
Dislipidemie cu risc crescut pentru dezvoltarea aterosclerozei

Dereglările psihice sunt prezente în toate variantele de insuficienţă

hipotalamo-hipofizară:
scăderea activităţii emoţionale,
indiferenţa,
depresii,
psihoze.
Insuficienţa adenohipofizară
 Deficitul de FSH şi LH la bărbat produce:
 scăderea libidoului,
 atrofia penisului, testiculelor, prostatei,
 sterilitate,
 scăderea frecvenţei bărbieritului, accentuarea
ridurilor faciale.
 căderea părului puboaxial.

Insuficienta adenohipofizara determinată de un

proces invaziv tumoral hipofizar sau hipotalamic, se
asociază cu cefalee, scăderea acuităţii vizuale şi
micşorarea câmpului vizual.
D-c: Insuficienţa adenohipofizară cu deficit de
gonadotropine. Hipogonadism secundar. (cauza)
 D-c: Insuficienţa adenohipofizară cu deficit de
gonadotropine, TSH. Hipogonadism, hipotiroidie
secundare
Panhipopituitarism. Hipocorticism, hipotiroidie și
hipogonadism secundar. Diabet insipid neurogen
 Boala Simmonds (1)
Spre deosebire de sindromul Scheehan, gradul de extindere a
leziunilor interesează şi hipotalamusul cu disfuncţia centrului
ventromedial hipotalamic – centrul saţietăţii – şi asocierea
caşexiei.
 Debutul - asemănător cu cel din Scheehan: agalactie, amenoree cu
fenomene intense de desexualizare.
 Repede se asociază anorexia totală cu scădere marcată în greutate
de la 2-6 kg în lună, până la 25-30 kg în formele galopante. În perioada
terminală caşectică bolnavii cântăresc 25 – 30 kg. şi au un aspect scheletic.
 Pielea este uscată , atrofică, de paloare ceroasă.
 Faţa este ridată, senilă.
 Muşchii se atrofiază.
 Parul cade de pretutindeni, iar cel care rămâne albeşte.
 Se dezvoltă osteoporoza, se atrofiază mandibula, cad dinţii,
 unghiile se rup.
Boala Simmonds (2)
 Pulsul – bradicardie,
 TA scăzută cu frecvente stări de lipotimie, colaps in
ortostatism.
 Bolnavii acuză vertijuri, senzaţie de frig căreia îi
corespunde o hipotermie veritabilă.
 Mişcările sunt lente leneşe, adesea dureroase.
 Rapid progresează fenomenele de marasm, de involuţie
senilă.
 Se dezvoltă o slăbiciune generală marcată, apatia,
adinamia, şi stare de comă cu sfârşit letal fără tratament
specific.
Insuficienţa
hipofizară
Anorexia
nervoasă
 Insuficienţa adenohipofizară: diagnostic
 Determinarea etiopatogeniei hipofuncţiei (istoric, clinic, explorări
imagistice hipotalamo-hipofizare, examen fund de ochi, campimetrie);

 Determinarea nivelului seric al hormonilor tropi (ACTH, PRL, TSH,

STH, LH, FSH) şi a celor produşi de glandele endocrine periferice.

 În deficitul de ACTH se determină:

 Cortizol seric scăzut;
 17-OCS, 17-CS și cortizolul liber urinar scăzuţi;
 La stimularea cu ACTH exogen aceşti indici creşc.

 În deficitul de TSH se determină:

 Nivelul T3 şi T4 serici scăzut;
 La testul de stimulare cu TSH exogen aceşti indici cresc dar rămân
fără răspuns la stimularea cu Tiroliberină.
Insuficienţa adenohipofizară: diagnostic

5.În deficitul de Gonadotropine se determină:

 la femei - estradiol şi progesteron seric scăzuţi.
 la bărbat – testosteron seric scăzut.
La testul de stimulare cu Gonadotropină aceşti indici cresc.

6. Sunt caracteristice tulburări metabolice ca:

hipoglicemia, anemia hipocromă, hipercolesterolemia,
aclorhidria gastrică, hiponatremie, hiperkaliemie.
Insuficienţa adenohipofizară: tratament
 Tratamentul etiologic – în tumorile hipotalamo-hipofizare
este indicat tratament chirurgical sau tratament cu iradiere.

 Tratamentul de substituţie va fi urmat toată viaţa.

 Ordinea introducerii substituţiei este foarte precisă:
În primul rând se va substitui deficitul de cortizol cu cortizon
(de elecţie) în doze de 25 - 50 mg/zi. Doza este individualizată.
Criteriul eficienței – înlăturarea semnelor clinice. Doza zilnică
se va repartiza 2/3 dimineaţa ora 7 şi 1/3 la ora 16 (conform
ritmului circadian de secreţie).
In tratamentul de durată nu este necesară asocierea
mineralo-corticoizilor.
În cazul unui stres (boală acută, intervenţie chirurgicală)
pacientului i se va majora doza substituitivă de 2 - 5 ori
Insuficienţa adenohipofizară: tratament

 Substituţia tiroidiană se va introduce după cea

cortizonică pentru a evita decompensarea acută suprarenală ca
urmare a creşterii nevoilor metabolice induse de tratamentul cu
hormoni tiroidieni.
Tratamentul se face cu levo-tiroxină, începând de la doze mici
cu cresterea treptata fiecare 5-7 zile până se ajunge la doza
adecvată care compensează hipotiroidia.
Insuficienţa adenohipofizară: tratament
 Hipogonadismul se va trata diferenţiat, în funcţie de sex
şi de vâ rste pacientului.
 Bărbatul adult va primi sustanon –250 sau omnadren 250
mg. i/m la 3-4 săptămâni.
 Femeia a cărei sexualizare trebuie să fie susţinută va fi
tratată cu cicluri artificiale estrogen-progesteronice.
 La adult deficitul de PRL nu necesită substituţie terapeutică
 Se vor adminisra periodic anabolice steroidiene.

 Bolnavii cu insuficienţă adenohipofizară necesită un regim

alimentar înalt caloric, bogat în vitamine, proteine, cu adaos de
sare de bucătărie.
 Terapia de substituţie se va face toată viaţa.
 Capacitatea de muncă a acestor bolnavi, de regulă, este
scăzută.
DIABETUL INSIPID
Definiţie: Diabetul insipid este un sindrom poliuro-polidipsic determinat
de deficit în sinteza, transportul şi eliberarea hormonului antidiuretic
(vasopresina) şi mai rar de o tulburare de receptivitate tubulară renală faţă
de vasopresină
Clasificare/ etiologie:
1. Diabet insipid neurogen
2. Diabet insipid nefrogen
Diabet insipid nefrogen – nivelul ADH circulant este normal dar
răspunsul renal scăzut.
Cauze
Dobândit:
• afecţiuni renale cronice interesând zona medulară şi tubii contorţi
(pielonefrita, IRC, rinichi polichistic, amiloidoza, boala Sjögren)
• tulburări electrolitice : - deficit cronic de potasiu , hipercalciemie.
• medicamente: Li, amfotericina, vinblastina.
Congenital: deficit de răspuns la ADH, lipsa de sensibilitate a adenilat
ciclazei la ADH.
DIABETUL INSIPID

Diabet insipid neurogen (central)

Etiologie:
intervenţii chirurgicale pe hipofiză
traumatisme cranio-cerebrale îndeosebi cu fracturi
de bază de craniu
tumori hipotalamo-hipofizare primitive sau
metastatice
neuroinfecţii de tip meningoencefalite
mai rar – sarcoidoza, histiocitoza, infecţii luetice
familial
Ideopatic
DIABETUL INSIPID
Patogenie
Deficitul de vasopresină apare ca rezultat al lezării
nucleelor supraoptici şi paraventriculari sau ( mai
frecvent) în leziunile din regiunea infundibulului unde
se strâng axonii neuronilor hipotalamici formând
fasciculul nervos hipotalamohipofizar.
În absenţa absoluta sau relativa de vazopresină
este imposibila reabsorbţia apei la nivelul tubului
renal distal cea ce se exprimă printr-o poliurie
hipostenurică, iar polidipsia este secundară poliuriei.
În forma nefrogenă congenitală sau dobândită este
absent răspunsul tubului renal la valoarea normală
sau crescută a vasopresinei si ca rezultat reabsorbţia
facultativă a apei nu se mai face.
Diabetul
insipid
DIABETUL INSIPID
Tabloul clinic este dominat de cele 2 simptoame majore:
poliuria şi polidipsia.

Poliuria este durabilă şi continuă ziua şi noaptea.

 În formele uşoare bolnavii urinează între 4 – 5 litri pe 24
ore,
 în cele medii 5-10 l/24 ore,
 în formele severe 11 – 20 litri şi mai mult pe 24 ore.
 Pierderile de săruri cu urina sunt în limitele aproape
normale, de acea densitatea urinei este foarte mică 1001 –
1005.
 Restricţia hidrică aproape nu modifică diureza, iar
densitatea urinei rămâne neschimbată.
DIABETUL INSIPID
 Polidipsia este consecinţa inevitabilă a poliuriei şi este
proporţională cu aceasta.
 Polidipsia este excesivă, imperioasă şi invincibilă.
 Restricţia consumului de apă nu poate fi suportată de
bolnavi şi determină semne de deshidratare acută intra- şi
extracelulară (scădere în greutate, febră, frisoane, tahicardie,
cefalee, greaţă, agitaţie psihomotorie si chiar colars.

Tabloul clinic este completat uneori de simptoamele proprii

procesului patologic ce a produs boala: tulburări vizuale,
cefalee, scădere ponderală, amenoree, anorexie sau bulimie
etc.
 DIABETUL INSIPID: diagnostic
Suspiciunea diagnostică se bazează pe:
 o diureză peste 2 – 3 l/zi
 densitatea urinară sub 1005
 osmolaritatea urinară sub 200 mOsm/kg
 osmolaritatea plasmatică peste 290 mOsm/kg

Testul restricţiei hidrice: cu 12 ore anterior probei, bolnavul nu va consuma

ceai, cafea, alcool, nu va fuma , va evita consumul excesiv de sare şi proteine.
Dimineaţa se recoltează prima urină apoi bolnavul este cântărit şi se
recoltează o probă de sânge pentru presiunea osmotică a plasmei și Na.
Este izolat într-o cameră fără sursă de apă. Se urmăreşte volumul,
osmolaritatea şi densitatea urinară la fiecare oră, de asemenea şi cântarul
pacientului.
Testul se planifică pe 6 – 8 ore, dar se opreşte când pacientul a pierdut 5%
din greutatea iniţială sau când apar primele semne de deshidratare.
La sfârşit bolnavul se cântăreşte , se determină osmolaritatea plasmei și
Na pentru a aprecia gradul de deshidratare.
În deficitul de ADH urinile rămân diluate cu densitate şi osmolaritate
scăzută, iar osmolaritatea plasmatică și Na cresc.
 DIABETUL INSIPID : diagnostic

 Testul la ADH: permite diagnosticul diferenţial între diabetul

insipid nefrogen şi cel neurogen.
Se administrează adiuretin intranazal şi se urmăreşte
diureza. În formele de insuficienţă centrală de ADH, urinele se
normalizează; în diabetul insipid nefrogen, volumul urinar
rămâne crescut, densitatea rămâne sub 1005.

Pentru stabilirea etiologiei diabetului insipid se impun

explorări:
 neuro-oftalmologice (fundul de ochi, campimetria)
 neuroradiologică (CT, RMN cerebral)
.
DIABETUL INSIPID : diagnostic diferențial

potomanie:
 polidipsia se instalează progresiv, nu există o cauză organică
 este un teren psihic particular sau traumatism psihologic
 testul restricţiei hidrice este pozitiv.

- cu alte poliurii hipostenurice (hiperparatiroidismul,

hiperaldosteronismul primar şi nefropatia kaliopenică).
- diabetul zaharat – densitatea urinei crescută, glucozurie şi
hiperglicemie.
- nefroscleroza compensată, poliurică - poliuria are caracter
izostenuric şi găsin şi alte semne de suferinţă renală ca şi hipertensiunea
arterială.
DIABETUL INSIPID: tratament
Tratament etiologic când este vorba de tumori, infecţii, boli
de sistem.
Tratamentul patogenic este cel hormonal substituitiv, care se
va face permanent toată viaţa.

 Desmopresina – un analog sintetic al vasopresinei, preparat sub forma

de şpray nazal. Se administrează cite 0,1mg 2-3 ori in zi. Este bine tolerat de
bolnavi, nu are efecte adverse locale sau generale.

 DDAVP (1-desamino 8-D-arginin-vasopresina) comercializat sub

denumirea Adiuretin , este medicaţia de elecţie a diabetului insipid central.
Are efect antidiuretic prelungit (12-24 ore), este presor neglijabil, poate fi
dată la gravide fiind lipsită de efect teratogen. Se administrează intranazal în
doză de 10-20 μg pentru maturi şi 5 μg pentru copii 1-2 ori pe zi.
 DIABETUL INSIPID: tratament
Tratamentul nehormonal poate fi folosit în unele forme de
diabet insipid central cu deficit hormonal parţial .
 - Carbamazepia (200-600 mg/zi) şi Clofibratul (2-3 g/zi) stimulează
secreţia hipotalamică de ADH.

 - Indometacina (100mg/zi) potenţiază efectul ADH-ului la nivel renal

prin inhibiţia sintezei intrarenale a prostaglandinelor.

 - Diureticele tiazidice scad poliuria la pacienţii cu diabet insipid central

şi nefrogen. Hidroclorotiazida este eficientă în doză de 50 -100 mg/zi.
Este necesară suplimentara aportului de potasiu pentru a preveni
hipokaliemia.

Pronosticul este satisfăcător. În formele simptomatice

depinde de caracterul şi evoluţia afecţiunii de bază.