Pneumoniile

-reprezintă inflamaţiile parenchimului pulmonar

-sunt o cauză de spitalizare
-sunt o cauză de deces:
-în ţările în curs de dezvoltare->10-15 ori mai mult decât în ţările dezvoltate
-1/3 din totalitatea deceselor la copii de 0-5 ani
Clasificarea pneumoniilor:
1.Etiologică
-infecţioasă
-neinfecţioasă
2.După vârsta de apariţie
3.După distribuţia anatomică
-necomplicată->lobară,segmentară,bronhopneumonie,interstiţială
-complicată cu pleurezie,abces pulmonar
4.După statusul organismului gazdă

-pneumonie primitivă
-pneumonie secundară->deficite imune/disfuncţia mecanismelor locale de apărare
          -poate fi produsă de agenţi infecţioşi nosocomiali (oportunişti)
          -nou-născuţi,malnutriţie severă,SIDA
          -fibroză chistică,cardiopatii congenitale,malformaţii pulmonare
          -aspiraţie->tulburări de deglutiţie,fistulă eso-traheală
Etiologia pneumoniilor:
1.Factori determinanţi
neinfecţioşi
-aspiraţia alimentelor,HCl
-alergia
infecţioşi
-generalităţi:
     -etiologia virusală este cea mai frecventă->VRS,v.paragripale,v.gripale,adenov.
     -etiologie bacteriană->ţări dezvoltate 10-30%;ţări în curs de dezvoltare 50-60%
 -agenţii patogeni cei mai frecvenţi sunt virusurile cu tropism respirator,Mycoplasma,
Streptococul pneumoniae,H.influenzae tip B,Chlamydia trachomatis
    -etiologia depinde de vârstă,gazdă,sezon,epidemiologia în comunitate
    -etiologie în funcţie de vârstă:

bacterii virusuri
nou- streptococ grup B v.respiratorii    
născut bacili G (-)->E- enterovirusuri
coli,Klebsiella ocazional CMV,v.herpes
ocazional Listeria simplex
monocitogenes
1-3 luni Chlamydia trachomatis v.respiratorii
ocazional Ureaplasma, enterovirusuri
Mycoplasma hominis ocazional CMV,
Pneumocystis carinii
3 luni-5 H.influenzae v.respiratorii
ani streptococ pneumoniae
ocazional stafilococ aureu
 5-10 ani streptococ pneumoniae v.respiratorii
Mycoplasma pneumoniae
> 10 ani streptococ pneumoniae v.respiratorii
Mycoplasma pneumoniae

-etiologia pneumoniilor complicate:

     -cu pleurezie->stafilococ aureu,H.influenzae,streptococ pneumoniae,anaerob
     -cu abces pulmonar->bacterii enterale G (-),stafilococ aureu,anaerobi
-etiologie în condiţii speciale:

 aspiraţie->anaerobi
 în spital->bacili G(-),Klebsiella,E-coli,proteus,pseudomonas,stafilococ
 deficit imun->pseudomonas,bacili G (-),M.tuberculosis,Pn.carinii,Legionella,fungi

2.     factori favorizanţi

↑ riscului infecţios->frecventarea precoce a colectivităţilor,supraaglomeraţia
perturbarea mecanismelor de apărare
-infecţia virusală
-scurt-circuitarea căilor respiratorii superioare->intubaţie traheală,traheostomie
-tulburări de deglutiţie,reflux gastro-esofagian,aspiraţie de corpi străini
-tuse ineficientă
-poluanţi,fumat pasiv->metaplazia epiteliului respirator->pierderea cililor vibratili
-deficit imunologic->nou-născut,SIDA,malnutriţie protein-calorică
-malformaţii pulmonare->stenoza bronşică,sechestraţie
-alterarea fluxului sanguin pulmonar (cardiopatie pulmonară cu şunt stânga-dreapta), edem
pulmonar
Clinic
tuse->nespecifică,persistentă zi şi noapte
geamăt expirator->prezent şi în bronşiolită;produs de presiunea (+) din expiraţie
durere->produsă esp.de coafectarea pleurală
-toracică
-abdominală
-retrosternală
-meningism
tahipnee
-condiţii de măsurare->copil liniştit,după ↓ febrei,inspecţie/palpare/auscultaţie,pe minut
-definiţie:
          < 2 luni                 >60/minut
          2-12 luni               >50/minut
          1-5 ani                            >40/minut
retracţie la nivelul părţilor moi ale toracelui (tiraj)
-sensibilitate ↑
-mecanisme de producere->amplificarea presiunii (-) intratoracice prin ↓ complianţei,
obstrucţia căilor respiratorii,hiperinflaţie severă
-tiraj intercostal,retracţia rebordului costal inferior,tiraj suprasternal,mişcare de piston a
capului,asincronism toraco-abdominal
cianoza->Hb redusă > 4-6 g/dl
-este centrală->prezentă şi la nivelul mucoaselor
-valori normale: SaO2 > 95%
 -corelaţii:
          SaO2                      PaO2
          70%                      40 mmHg
          80%                      50 mmHg
          90%                      60 mmHg

percuţie/auscultaţie
-sensibilitate ↓,specificitate ↑
-↓ sonorităţii,bronhofonie
-raluri umede
diferenţiere în funcţie de vârstă
-sugar:
          -tablou clinic dominat de detresa respiratorie
             -modificări stetacustice/percutorice rare/dificil de evidenţiat
-copil mare,adolescent:
          -prevalenţa semnelor generale->febră,cefalee,prostraţie
          -durere toracică
Paraclinic
Rx toracică
-obligatorie pt.diagnosticul la vârstă mică
-opacitate lobară/segmentară,pleurezie,abces,pneumatocel->pneumonie bacteriană
-bronhopneumonie->pneumonie bacteriană,Mycoplasma,virusală
-infiltrat interstiţial difuz->pneumonie non-bacteriană (frecvent virusală)
-infiltrat perihilar->pneumonie virusală,astm
-infiltrat perihilar + hiperinflaţie->pneumonie virusală
-vindecarea Rx se produce după 6-8 săptămâni
leucocite,tablou sanguin,VSH,proteina C reactivă
IDR la PPD
aglutinine la rece->pneumonia cu Mycoplasma
culturi
-sânge (pozitive în 10-20% din cazuri),lichid pleural
-din secreţia nazală sau faringiană->fără valoare
atg.bacteriene în urină sau secreţia nazo-faringiană
Evaluare
1.etiologie

pneumonie bacteriană pneumonie virusală

ancheta negativă deseori pozitivă
epidemiologică
debut brusc progresiv
stare generală alterată moderat modificată
febră hipertermie moderată/medie
tuse productivă uscată
semne fizice raluri fine în focar lipsesc
matitate/submatitate uneori wheezing
respiraţie suflantă
alte semne ileus rash
 colaps diaree
radiografie -opacităţi bine delimitate, -accentuare desen
lobare sau segmentare peribronhovascular
-opacităţi multiple bine -opacităţi multiple,greu delimitate
delimitate cu localizare de
esp. ţesutul pulmonar din jur,cu
centrală sau la periferie localizare
-pleurezie perilobară
-abces,pneumatocel -atelectazie subsegmentară sau de
lob mediu/superior drept

2.     diagnosticul complicaţiilor

-insuficienţă respiratorie->diagnostic funcţional (cianoză de tip central,SaO2 < 90%)
-empiem pulmonar->stafilococ aureu,pneumococ,H.influenzae
-abces pulmonar->stafilococ aureu,flora orală
-pneumatocel->stafilococ aureu
3.     diagnosticul terenului pe care evoluează boala
-imunocompetent/deficit imun (+ pneumocystis)
-factori de risc sociali/medicali

4.     diagnostic diferenţial

-aspect Rx „simulat”->expiraţie,subexpunere,timus,sâni
-astm bronşic
-TBC->contact,IDR la PPD (+)->pneumonii > 10-14 zile
-atelectazie/consolidare pneumococică
-aspiraţie recurentă->reflux gastro-esofagian,fistulă eso-traheală
-cardiopatii congenitale cu şunt stânga-dreapta
-aspiraţie de corp străin
-fibroza chistică (mucoviscidoza)
-malformaţii pulmonare->chist

Tratamentul pneumoniilor

-necesită spitalizare:
            -sugarii < 6 luni
            -detresă respiratorie
            -dificultăţi în alimentaţie
            -cianoză,apnee
            -suspect stafilococic
           -empiem

-tratament igieno-dietetic:
            -temperatura = 18-22°C;umidificarea aerului
            -modificarea poziţiei toracelui
            -aport suplimentar de lichide
            -hidratare şi alimentare prin gavaj sau parenteral la cei cu disfagie
-tratament etiologic->pe baza criteriului de probabilitate statistică
1.      terapie de primă intenţie
 -nou-născut < 5 zile->ampicilină + gentamicină
-prematur spitalizat->nafcilină sau gentamicină + vancomicină sau ceftriaxon
-sugar ≤ 3 luni->eritromicină
- 4 luni-5 ani:
            -formă uşoară->amoxicilină sau augmentin sau claritromicină
            -formă medie sau severă->cefuroxim sau nafcilină + ceftriaxon
- ≥ 6 ani:
            -formă uşoară->eritromicină sau claritromicină
            -formă medie au severă->eritromicină sau cefuroxim
-etiologie stafilococică->oxacilină sau vancomicină
-pneumonie nosocomială->aminoglicozide + cefalosporine generaţia III
2.      terapie de continuare
-evoluţie favorabilă->continuare
-evoluţie nefavorabilă->schimbare
-durata tratamentului:
            -majoritatea pneumoniilor->10 zile
            -Chlamydia trachomatis,Mycoplasma->14 zile
            -complicaţii (pleurezie,abces)->3-6 săptămâni
-tratamentul insuficienţei respiratorii:
            -oxigenoterapie
            -ameliorarea ventilaţiei->fluidificarea secreţiilor, drenaj, aspiraţia secreţiilor,
bronhodilatatoare, ventilaţie artificială
            -corectarea acidozei
            -antitermice

            -antitusive->doar în caz de tuse epuizantă

Pneumoniile virale

-etiologie:
            -virusuri cu tropism respirator->VRS,v.paragripale,v.gripale,adenov.
            -virusuri care produc rar pneumonii->rinov.,enterov.,coronav.,v.rujeolei,v.varicelei
            -virusuri care produc pneumonii la nou-născuţi şi imunodeprimaţi-
>CMV,v.herpetic,v.rubeolei
-clinic:
            -debut precedat de infecţii ale căilor respiratorii superioare
 -sdr.infecţios->febră
-sdr.funcţional respirator->tuse +/- detresă respiratorie (tiraj,polipnee)
            -examen fizic sărac
            -posibilă asocierea altor localizări->laringită,bronşiolită
-examen radiologic->benzi opace hiliofuge;imagini reticulo-nodulare
-complicaţii:
            -suprainfectare bacteriană (rară)->după o perioadă de ameliorare apare agravarea
simptomelor,↑ febra,tuse productivă,se pozitivează reactanţii de fază acută (↑ VSH,↑ proteina
C reactivă),modificări Rx sugestive

Pneumoniile bacteriene
 Pneumoniile bacteriene
-etiologie:
            -nou-născut->streptococ grup B,enterobacterii
            -1-3 luni>chlamydia
            -4 luni-5 ani->H.influenzae,streptococ pneumoniae
            ->5 ani->streptococ pneumoniae,Mycoplasma
-forme clinico-radiologice:
1.      bronhopneumonie:
-sdr.toxinfecţios,sdr.funcţional,sdr.fizic

-sdr.cardiovascular->cord pulmonar acut de origine hipoxică->tahicardie,hepatomegalie de

stază,jugulare turgescente
2.      pneumonie francă lobară
3.      pneumonie complicată->cu pleurezie,cu abces pulmonar
-diagnosticul etiologic:
            -orientarea după criteriul clinico-radiologic de probabilitate statistică
            -semne sau simptome evocatoare:
                        -piodermită->stafilococ aureu
                        -otită medie->streptococ pneumoniae,H.influenzae
                               -pneumonie lob superior drept la sugar->Klebsiella

                                        -picheteu hemoragic palat->streptococ grup A

Pneumonia stafilococică

Pneumonia stafilococică
-debut->rinofaringită,pneumonie interstiţială
-perioada de stare->stare toxică,paloare
-stadii evolutive radiologice:
·         pneumonie interstiţială
·         abcedare->opacităţi micro/macronodulare,bronhopneumonie
·         pleurezie +/- pneumotorace
·         bule +/- pneumotorace
-diagnostic->izolarea stafilococului din lichidul pleural,sânge
-tratament->oxacilină,cefazolin,nafcilină 3 săptămâni

            -vancomicină->atb.de rezervă

Pneumonia cu Chlamydia trachomatis

Pneumonia cu Chlamydia trachomatis

-cea mai frecventă pneumonie în primele 3 luni de viaţă
-transmitere de la mamă prin traversarea filierei pelvigenitale
-debut între S3 şi S12 de viaţă
-33% din cazuri prezintă conjunctivită
-rinită->tuse chintoasă;polipnee,tiraj
-fără febră
-evoluţie prelungită fără tratament
-Rx->pneumonie interstiţială + hiperinflaţie
-hipereozinofilie,↑ IgM,↑ IgG

-tratament->eritromicină 14 zile

Pneumonia cu H.influenzae

-70% din pneumoniile bacteriene sub 2 ani

-copil->tablou asemănător cu streptococul pneumoniae
-simptome de infecţie a căilor respiratorii superioare la debut
-complicaţii->pleurezie (50%),meningită (10%),pneumotorace,epiglotită
-tratament->ampicilină + cloramfenicol,augmentin,cefaclor

            -vaccin

Pneumonia pneumococică

Pneumonia pneumococică

-25% din pneumoniile bacteriene

-debut brusc
-sugar->detresă respiratorie,convulsii febrile
-copil->debut brusc,febră mare,toxicitate,pneumonie lobară sau segmentară
-pleurezie->20%
-sdr.de secreţie inadecvată de ADH

-rezoluţie rapidă cu atb.->penicilină

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

-bacterie fără perete celular->rezistentă la penicilină,ampicilină,cefalosporine

-debut pseudogripal (1 săptămână)
-tuse chinuitoare,raluri bronşice,wheezing
-Rx->accentuarea desenului interstiţial,opacitate
            -localizare esp.inferioară şi unilateral
-aglutinină la rece (+) în 50-70% cazuri
-manifestări respiratorii:

            -faringită
            -otită flictenulară
            -traheobronşită

-manifestări extrarespiratorii:
            -cutanate
            -musculo-scheletice->artralgii,mialgii
            -nervoase->convulsii,encefalită
            -hematologice->anemie hemolitică,trombocitopenie
-evoluţie naturală->3-4 săptămâni

-tratament->eritromicină (copii < 7 ani),tetraciclină 10 zile

Pneumonia cu Pneumocystis carinii

-categorii de risc->prematuri,malnutriţi,imunodeficienţi
-incubaţie->20-60 zile
-clinic:
            -afebrilitate
            -tuse chinuitoare,moniliformă
            -detresă respiratorie->polipnee extremă,oxigeno-dependenţă
           -secreţii aerate

-Rx:
            -voalare neomogenă,aspect de geam mat,cu respectarea regiunii costo-diafragmatice
(emfizem)
            -accidente mecanice->pneumotorace,pneumomediastin
-histologic->exudat spumos în alveole,infiltrat interstiţial cu celule limfoide + plasmocite

-tratament->pentamidină;cotrimoxazol (trimetoprim->20 mg/kgc/zi 14 zile)