FIZIOPATOLOGIA

INFLAMAȚIEI
▪ ”Dacă vei înțelege inflamația, atunci vei
câștiga foarte mult, deoarece inflamația este
o etapă foarte importantă în producerea
majorității bolilor”.

▪ ”Evoluția majorității bolilor este influențată de

inflamație”.
 Fiziopatologia inflamației

▪ Noţiunea de inflamatie

▪ Etiologia inflamaţiei

▪ Patogenia inflamaţiei

▪ Consecințe pentru organism

 Noțiunea de inflamație

▪ Definiție

▪ Noțiunea de proces inflamator

▪ Noțiunea de reacție inflamatorie

 Definiții
▪ Inflamația (lat. Inflammatio, a lua foc) poate
fi definită ca o reacție a organismului la
agresiune.

▪ Inflamația cuprinde un ansamblu de

mecanisme (reacții –locale și generale) pe
care organismul le pune în mișcare, de
fiecare dată când se produce o agresiune
tisulară, indiferent de natura agresorului.
▪ Inflamația este un mecanism complex prin
care organismul luptă împotriva factorilor
cauzali ai bolii, inițiind totodată procesul de
vindecare.

▪ În condiții normale răspunsul inflamator este

bine controlat de organism,
Însă
▪ un răspuns inflamator exagerat poate fi în
sine o cauză de boală.
 Noțiunea de proces inflamator
▪ La locul de actiune a agentului agresor, in
tesuturile sanatoase, se dezvolta un proces
patologic (focar inflamator), caracterizat prin
fenomene alterative, vasculo-exsudative si
proliferative.
 Noțiunea de reacție inflamatorie
▪ Se referă la participarea organismului în
ansamblul său
▪ Modificarile locale, antrenează o reacție
generală a organismului, nespecifică, cu
caracter de adaptare – aparare.
 Scopul acestor reacții

▪ Scopul acestor modificări la care participă

organismul în ansamblu este neutralizarea
şi îndepărtarea agentului patogen, cu
refacerea ţesuturilor afectate.
 Etiologia inflamației
(cauzele inflamației)
▪ Sunt cauze ale inflamației toți factorii care
pot determina o agresiune tisulară cu
alterarea propriilor proteine.

▪ Agenţii etiologici ai inflamaţiei

▪ (agenţi flogogeni; flogosis-inflamaţie)
sunt extrem de variaţi.
▪ Ei pot proveni din mediul extern sau intern.
▪ Agenţii flogogeni externi pot fi
(din afara organismului)

▪ -de natură fizică: trumatismele, frigul,

căldura, curentul electric, radiaţiile ionizante
şi neionoizante;
▪ -de natură chimică (substanţe organice şi
anorganice);
▪ -de natură biologică: bacterii, virusuri,
richetzzi, paraziţi, ciuperci;
▪ Agenţii flogogeni interni
(din interiorul organismului)

▪ sunt reprezentaţi de:

▪ hipoxie, complexe antigen-anticorp, acizi
biliari, uree, amoniac etc.
▪ Inflamația nu înseamnă obligatoriu infecție

▪ Inflamația poate fi :
Septică (CU INFECȚIE)
și
Aseptică (FĂRĂ INFECȚIE)
 Patogenia inflamației
(mecanismele inflamației)
▪ Din punct de vedere didactic mecanismele
inflamației pot fi grupate în 4 faze, etape sau
momente cheie:
▪ Mecanismele fazei de debut, declanșare;
▪ Mecanismele fazei de amplificare;
▪ Mecanismele fazei de stabilizare;
▪ Mecanismele fazei rezoluție.
 Mecanismele fazei de debut,
declanșare, inițiere,
(trigger mechanism)
▪ (se desfășoară pe parcursul a câtorva
minute)
▪ Sub acţiunea directă a agentului etiologic
într-un ţesut sănătos (conjunctivo-vascular)
se produc în acelaşi timp, pe parcursul a
câtorva minute, o serie de transformări, ce
modifică echilibrul fiziologic molecular şi
celular:
▪ 1. -Sunt activate unele echipamente
enzimatice extracelulare şi celulare,
rezultatul fiind modificarea (alterarea)
proteinelor proprii (colagenice şi
necolagenice).
▪ Are loc alterarea propriilor proteine-
fenomene alterative.
▪ 2. -Sunt stimulate terminaţiile nervoase
senzitive locale şi prin reflex de axon se
produce creşterea calibrului vaselor mici
(arteriole, capilare, venule) şi a
permeabilităţii acestora. Aceste modificări
de calibru şi permeabilitate vor permite
trecerea unor structuri moleculare.din patul
vascular în interstiţiu. Primii factori
evidenţiabili în inflamaţie sunt structuri
moleculare care fac parte din categoria
proteinelor de fază acută, secretate de
ficat.
▪ 3. -Tot sub acţiunea directă a agentului
etiologic au loc şi o serie de activări în plan
celular; în această fază participă mastocitele
şi plachetele cu eliberare în principal de
histamină şi respectiv serotonină.
▪ Toţi aceşti mediatori cu origine plasmatică şi
celulară vor găsi condiţii pentru activare cu
exprimarea capacitatilor functionale
(vasodilatatie, cresterea permeabilitatii,
chemotactism, etc), mai ales în faza
următoare.
▪ Mediatorii fazei de iniţiere, de debut
▪ Aceşti mediatori provin din torentul
circulator şi din unele celule.
▪ 1.Mediatori cu origine plasmatică
▪ Din această categorie fac parte: factorul
XII al coagulării (Hageman), fibrinogenul,
plasminogenul, kininogenul, complementul
etc.
▪ Sunt proteine secretate la nivelul ficatului
şi care circulă în plasmă sub formă inactivă,
de profermenţi. Aceştia, ajunşi în ţesutul
lezat, vor fi activaţi pe cale directă şi
indirectă.
▪ Factorul XII, Hageman
▪ În mecanismul inflamaţiei de mare
importanţă este factorul XII Hageman, care
este activat constant de fiecare dată când
apare o alterare tisulară de orice natură. El
este activat de:
▪ -suprafeţele electronegative
▪ -endotoxinele bacteriene, uraţi
▪ -enzimele proteolitice, ca tripsina,
plasmina, kalicreina, etc.
▪ Activarea factorulului XII are mai multe
consecinţe importante :

▪ -iniţiază coagularea sanguină.

▪ -iniţiază fibrinoliza.

▪ -activează (declanşează) cascada

kininelor.
▪ -iniţiază coagularea sanguină. Prin
transformarea fibrinogenului în fibrină se
eliberează fibrinopeptidele A şi B cu
proprietăţi vasoactive, şi chimiotactice
pentru granulocitele neutrofile
▪ -iniţiază fibrinoliza. Prin activarea
plasminogenului plasmatic se eliberareaza
produşi de degradare ai fibrinei (PDF), care
au proprietăţi vasoactive şi chimiotactice.
▪ -activează (declanşează) cascada kininelor. De o
manieră rapidă şi “explozivă” în 20-30 sec.
precalicreina plasmatică este activată în kalikreină,
care poate cliva kininogenul plasmatic în peptide
mici numite kinine (bradikinină, kalidină şi
metakalidină). Kininele reprezintă la ora actuală
agenţii vasoactivi cei mai puternici. (de 15 ori mai
activi decât histamina). Ele sunt în egală măsură
responsabile de apariţia primelor senzaţii de durere
prin acţiunea directă pe terminaţiile nervoase
locale, dar sunt lipsite de efecte chimiotactice.
Acţiunea kininelor este de foarte scurtă durată (20-
30 sec.), ele fiind rapid inactivate de o
carboxipeptidază tisulară şi plasmatică.
▪ Sistemul complementului
▪ În afară de factorul XII al coagulării sanguine şi
sistemul kininelor mai există o a treia mare modalitate de
iniţiere a reacţiei inflamatorii neimune, este vorba de
activarea complementului pe cale alternă.
▪ Activarea cascadei complementare stimulează două
categorii de factori:
▪ -anafilalactici, reprezentati de fractiunile C3a si C5a.
Aceştia au efecte puternice asupra vaselor de sange
determinand creşterea permebilităţii si constricţia fibrelor
musculare netede vasculare. Actiunea acestora pare sa se
exercite prin intermediul histaminei pusa in libertate in
urma degranularii mastocitelor, sub influenta acestor
factori anafilactici.
▪ -chemotactici, cu efect asupra neutrofilelor şi macrofagelor.
▪ 2.Mediatori cu origine celulară
▪ În faza de declanşare a răspunsului
inflamator neimun sunt activate două tipuri
de celule: mastocitele care vor elibera
histamina şi plachetele care vor pune în
libertate serotonina.
▪ Histamina
▪ – primul mediator al inflamaţiei - are acţiune principală asupra
microcirculaţiei producând o vasodilataţie arteriolară în amonte de patul
capilar prin fixarea pe receptorii H2 şi o venoconstricţie în aval prin
fixarea pe receptorii H1.
▪ Histamina este în egală măsură responsabilă de senzaţia de prurit
prin acţiunea directă pe terminaţiile nervoase.
▪ În acelaşi timp prin activarea fibrelor nervoase senzitive, pe cale
reflexă, este stimulată eliberarea substanţei P, substanţă care va
amplifica degranularea mastocitelor.
▪ Acţiunea sa este de scurtă durată (câteva minute până la 30 minute),
ea fiind rapid degradată prin dezaminarea oxidativă, în prezenţa
granulocitelor eozinofile (asupra cărora exercită un puternic
chimiotactism).
▪ Mastocitele sunt prezente la toate porţile de intrare a eventualilor agenţi
agresori în organism (mastocite seroase, mucoase, cerebrale). Aceste
celule conţin mediatori preformanţi, cum ar fi histamina, care pot fi
eliberaţi brutal sub efectul diverşilor stimuli (agresiuni termice,
mecanice, toxine, hipoxie, fragmentul. C5a, colagen alterat etc.).
▪ Plachetele sanguine eliberează al doilea
mediator al inflamaţiei, serotonina sau 5-
hidroxitriptamina, care provoacă o dilataţie
capilară şi o constricţie venulară. Este
responsabilă în acelaşi timp de senzaţia
dureroasă.
▪ Serotonina este vehiculată de plachete, însă este
elaborată în celulele endocrine din tractusul
intestinal.
▪ Plachetele sanguine sunt activate prin contactul cu
colagenul din pereţii vasculari având şi alte roluri:
de a obstrua breşa vasculară şi de a iniţia
coagularea vasculară.
▪ Consecinţele fazei de iniţiere

▪ Foarte rapid, în câteva minute, în focarul inflamator apare

o congestie activă, care recunoaşte în toate cazurile o
origine nervoasă repede înlocuită de acţiunea mediatorilor.
▪ Mediatorii, care au fost deja evocaţi, modifică în cea
mai mare parte volemia. Ei provoacă în egală măsură o
contracţie a celulelor endoteliale cu creşterea spaţiilor
intercelulare şi o depolimerizare a substanţei fundamentale
perivasculare ajungând la distrugerea membranei bazale.
Astfel se pregăteşte terenul pentru constituirea exsudatului
inflamator.
▪ În plan cronologic faza de iniţiere este imediat urmată
de o fază de amplificare, care va contribui la mobilizarea
tuturor celulelor efectoare şi a mediatorilor inflamaţiei.
▪ Faza de amplificare
▪ Pe parcursul a circa 24 ore de la
declanşare se constată o exacerbare
cantitativă şi calitativă a primelor manifestări
a reacţiei inflamatorii.
▪ Modalităţile (mecanismele) prin care se realizează această
amplificare a fenomenelor sunt reprezentate de:

▪ -acţiunea primilor mediatori prezenţi în focarul

inflamator. Aceştia, prin efect sinergic, determină o
intensificare a fenomenelor iniţiale –vasculo-exsudative şi
chimiotactice;

▪ -acţiunea complexă a fagocitelor (neutrofile,

eozinofile, monocite) care ajung în focarul inflamator în
număr mare sub acţiunea stimulatoare a unor substanţe
chimiotactice şi ca urmare a condiţiilor circulatorii create de
acţiunea mediatorilor. Aceste fagocite, după un timp de
activare care durează câteva ore (pe lângă activitatea de
fagocitoză), eliberează noi mediatori încadraţi în grupa
lipidelor bioactive (eicosanoide).
▪ În faza de amplificare apar două elemente
noi

▪ –celulele şi mediatorii.

▪ Aceste elemente sunt strâns legate structural

şi funcţional, efectele lor stimulându-se
reciproc.
▪ Mediatorii fazei de amplificare
▪ Noii mediatori, reprezentaţi de
prostaglandine (PG), leucotriene (LT) şi
factorul de activare plachetară (PAF),
adaugă efectul lor celui produs de primii
mediatori.
▪ Activarea celulelor prezente în focarul inflamator, în
principal fagocite, cuprinde şi activarea fosfatazei
A2 membranare. Activarea acestei enzime
conduce la eliberarea de acid arachidonic şi
lizofosfolipide (fracţii de lipide membranare).
▪ Acidul arachidonic este metabolizat pe două căi
principale:
▪ -prin ciclooxigenare, rezultând
prostaglandinele;
▪ -prin lipoxigenare, rezultând leucotrienele.
▪ Lizofosfolipidele sub acţiunea unei
acetiltransferaze eliberează factorul de activare
plachetară (PAF).
▪ Acţiunea prostaglandinelor E1 şi E2
determină creşterea permeabilităţii capilare,
sensibilităţii dureroase şi a chimiotactismului
pentru neutrofile.
▪ Leucotrienele C4, D4, şi E4 determină o
creştere a permeabilităţii şi a sensibilităţii
dureroase.
▪ PAF, aşa cum spune şi numele, exercită un
efect de activare a plachetelor cu eliberare
de serotonină.
▪ Rezultă că:

▪ prostaglandinele,
▪ leucotrienele,
▪ PAF (factorul de activare plachetară)

▪ mediatori ai fazei de amplificare,

▪ intensifică la rândul lor fenomenele vasculo-

exsudative şi chimiotactice.
▪ Consecinţele fazei de amplificare

▪ Această fază de amplificare este

dominată de:
▪ -modificări ale calibrului vaselor mici
şi a vitezei de circulaţie a sângelui;
▪ -modificări ale permeabilităţii vaselor
mici (venule şi capilare);
▪ -activitate chimiotactică intensă
(marginaţia, diapedeza, migrarea
leucocitelor).
▪ Modifcările calibrului vaselor şi vitezei de
circulaţie a sângelui pot fi grupate în două
faze:
▪ -o fază de hiperemie activă;
▪ -o fază de stază vasculară pasivă;
▪ Faza de hiperemie activă are ca rezultat creşterea
debitului sanguin local, printr-un mecanism
predominant umoral, sub acţiunea mediatorilor
(prostaglandine, leucotriene, histamină, serotonină
etc.).
▪ Această intensificare a circulaţiei sanguine
locală domină faza de amplificare şi explică
roşeaţa (rubor), temperatura locală crescută
(calor), şi senzaţia pulsatilă. Durata şi intensitatea
ei au o importanţă deosebită pentru evoluţia
inflamaţiilor acute; cu cât este mai scurtă şi mai
intensă cu atât îndepărtarea factorului agresor şi a
modificărilor produse este mai rapidă.
▪ Faza de stază vasculară pasivă este consecinţa:

▪ -scăderii progresive a tonusului vascular;

▪ -îngreunării curgerii sângelui.;

▪ Scăderea treptată a tonusului vascular este rezultatul acumulării unor

produşi locali de catabolism, a acidozei, care scad reactivitatea
pereţilor la stimulii vasoconstrictori.

▪ Îngreunarea curgerii sângelui mai ales în sectorul venos al

microcirculaţiei se realizează prin:
▪ -comprimarea venulelor de către exsudatul care se
acumulează progresiv;
▪ -edemaţierea celulelor endoteliului vascular sub acţiunea
acidozei metabolice locale;
▪ -creşterea vâscozităţii sângelui ca urmare a plasmexodiei.

▪ În aceste condiţii scade viteza de circulaţie a sângelui până la

stază, se instalează hipoxia, metabolismul devine predominant anaerob
determinând acidoză locală, creşte permeabilitatea locală.
▪ Modificarea permeabilităţii vaselor mici
▪ În această fază creşterea permeabilităţii
se produce la periferia focarului inflamator
sub influenţa mediatorilor şi a acidozei
metabolice locale
▪ Încetinirea circulaţiei şi creşterea
permeabilităţii crează condiţii pentru
accentuarea plasmexodiei, diapedezei şi
constituirea exsudatului inflamator.
▪ Exsudatul inflamator
▪ este format din
▪ plasmă exsudată,
▪ elemente figurate extravazate din sânge,
▪ elemente celulare mobilizate local,
▪ produşi rezultaţi din modificările metabolice
locale, etc.
▪ Celulele fazei de amplificare

▪ Sunt considerate elementele decisive ale

acestei faze.
▪ Provin din celulele locale (macrofage) şi din
leucocitele circulante (neutrofile, eozinofile,
monocite) şi ajung în focarul inflamator în
câteva ore.
▪ Neutrofilele
▪ migrează în focarul inflamator prin diapedeză, fenomen
care debutează în jur de 4 ore de la răspunsul inflamator al
organismului şi este maxim la 12 ore, regresând în jur de
24 ore. Migrarea spre focarul inflamator este asigurată de
factorii chemotactici (factori bacterieni, produşi de
degradare tisulară, fragmente de colagen, fibrină etc.).
▪ În focarul inflamator principala activitate a neutrofilelor
este fagocitoza orientată spre bactericidie. Reacţia litică a
neutrofilelor este foarte crescută, fără a lăsa determinanţi
antigenici. În inflamaţie durata de viaţă a neutrofilelor este
foarte scăzută.
▪ Celulele degenerate, moarte, eliberează rapid enzime litice
şi metaboliţi cu efect flogogen.
▪ Remarcăm că în acest stadiu al procesului inflamator
eliminarea ţesutului lezat deja a început.
▪ Eozinofilele
▪ au un ciclu biologic comparativ cu al neutrofilelor.
Ele preferă fagocitoza complexelor imune, ceea ce
explică abundenţa lor în inflamaţia de origine
alergică. Sunt abundente de asemenea în leziuni
de origine parazitară unde eliberează o proteină
bazică, toxică pentru larvele de paraziţi.
▪ Afluxul crescut în focarul inflamator de natură
alergică este asigurat de acţiunea factorului
chemotactic pentru eozinofile (ECFA) eliberat de
mastocite şi bazofile.
▪ Macrofagele au diapedeza maximă în jur de 24 ore.

▪ Comparativ cu neutrofilele, au efecte mult mai

nuanţate, fiind considerate “actorii fazei de amplificare”.
Prin intermediul acestor celule se deschide calea
mecanismelor complexe care apar în acest moment, cu
manifestare completă în fazele de stabilizare şi rezoluţie.
▪ Provin din macrofagele locale şi monocitele sanguine.
▪ Pe lângă substanţele chimiotactice pentru neutrofile, un
chimiotactism specific exercită:
▪ -limfokinele elaborate de limfocitele T activate;
▪ -proteinele cationice ale neutrofilelor;
▪ -factorul de creştere şi activare blastică (TGF) eliberat
precoce de plachetele sanguine;
▪ În urma fagocitozei macrofagele prezintă
limfocitelor antigenul şi astfel se pregăteşte
reacţia imunitară.
▪ În afară de fagocitoză şi eliberare de
enzime, macrofagele fabrică şi citokine
(interleukina 1,6-IL1,6-etc.).
▪ Prin prezentarea acţiunilor IL1 pot fi ilustrate multiplele
faţete ale ativităţii macrofagului:
▪ -la nivelul SNC, în capilarele cerebrale induce sinteza
de PG E1, E2, care acţionează pe centrii termoreglării, (în
zona preoptică a hipotalamusului), fiind la originea febrei;
▪ -la nivel hepatic creşte sinteza proteinelor de
inflamaţie;
▪ -la nivelul măduvei hematogene stimulează producţia
de leucocite;
▪ -în focarul inflamator stimulează proliferarea
fibroblaştilor.
▪ Prin toate aceste efecte IL1 este considerată “un hormon al
inflamaţiei”.
▪ Aceste celule participă la faza de amplificare a procesului
inflamator, completând acţiunea neutrofilelor, dar în acelaşi
timp deschide calea fenomenelor de stabilizare şi rezoluţie
a procesului inflamator.
▪ Faza de stabilizare
▪ După 48 ore de la debut se ajunge la o
stabilizare progresivă a fenomenelor
inflamatorii. Pentru aceasta organismul
dispune de o serie de mecanisme de reglare
ce permit controlul dezechilibrelor diferitelor
sisteme de mediatori.
▪ Controlul coagularii sanguine este asigurat de
activitatea fibrinolitică, de antitrombina III şi
proteina C reactivă.
▪ Fibrinoliza la rândul ei este controlată de acţiunea
alfa2 antiplasminei şi alfa2 macroglobulinei.
▪ Activitatea kininelor este rapid controlată şi reglată
prin intermediul carboxipeptidazelor plasmatice şi
tisulare.
▪ Activarea complementului pe cale alternă este
oprită prin inhibarea formării C3b, printr-o beta
globulină plasmatică (inactivatorul C3b).
▪ Histamina eliberată de mastocite este inactivată de
eozinofile.
▪ În cadrul acestor mecanisme de reglare şi control
macrofagele ocupă un loc important. Asfel prin
intermediul IL1 este stimulată sinteza hepatică a
proteinelor de inflamaţie (alfa1 antitripsina, alfa2
macroglobulina, proteina C reactivă). Aceste
proteine inhibă sistemele enzimatice cu rol în
activarea numeroşilor mediatori ai inflamaţiei.
Sinteza proteinelor de inflamaţie la nivel hepatic
se face în detrimentul sintezei albuminelor, ceea
ce duce la creşterea VSH în inflamaţie.
▪ Prin acţiunea antioxidantă a ceruleo-
plasminei este inhibat efectul radicalilor
oxidanţi liberi.
▪ Prin intermediul lipomodulinei sau
macrocortinei sintetizată de macrofage -în
prezenţa glucocorticoizilor- este inhibată
fosfolipaza A2 membranară, astfel fiind
prevenită formarea de PG şi LT.
▪ Prin intervenţia acestor mecanisme de
reglare şi control, după 2-3 zile de la debutul
procesului inflamator se instalează liniştea în
ţesutul inflamat. Progresiv resturile celulare
şi macromoleculare sunt îndepărtate, iar
procesul inflamator intră în faza de rezoluţie.
▪ FAZA DE REZOLUȚIE
▪ Primele semne ale fazei de rezoluţie apar încă de
la debut sau în faza de amplificare, ele fiind bine
sesizate abia la sfârşitul fazei de stabilizare.
▪ Această fază de rezoluţie evoluează concomitent
cu evenimentele acute ale procesului inflamator, în
cazul în care leziunea nu a provocat distrugeri
tisulare şi conduce la vindecarea clinică.
▪ În cazul în care procesul inflamator evoluează cu
distrucţii tisulare, în faza de rezoluţie intră în
acţiune mecanismele cicatrizării.
▪ Dezvoltarea unor leziuni tisulare la nivelul
ţesutului conjunctivo-vascular este urmată
de două tipuri de evenimente:
▪ -neoangiogeneza;
▪ -sinteza de colagen şi glicozaminoglicani,
realizată de către fibroblaşti;
▪ Deşi unii autori consideră cicatrizarea ca
o formă particulară de terminare a
inflamaţiei, este dovedit că neoangiogeneza
şi stimularea fibroblaştilor sunt strâns legate
şi dependente de evenimentele din cursul
evoluţiei procesului inflamator.
▪ Urmărind dinamica procesului inflamator
constatăm că în diferite etape sunt puse în mişcare
mecanisme ce contribuie la o mobilizare eficace a
mijloacelor de apărare nespecifică a organismului
cu orientare spre eliminarea agenţilor agresori şi a
structurilor tisulare alterate, sau chiar la pregătirea
reparării ţesuturilor şi la colaborarea pentru
realizarea unei stări de imunitate.
▪ Cu toate acestea există şi situaţii când acest
răspuns al organismului poate evolua defavorabil
ca urmare a unui dezechilibru între factorii de
activare şi cei de control ai procesului inflamator.