Cap. 44.

Anestezia in ambulator

Concepte cheie

1. Anestezia care se petrece in afara salii de operatie necesita ca anestezistul sa se deplaseze in

alte locatii din spital, acolo unde accesul usor la pacient si echipament este compromis; mai
mult, personalul din acele locuri poate sa nu fie familar cu necesarul unei anestezii in
siguranta.
2. In ghidurile lor, membrii Societatii Americane de Anestezie reamintesc faptul este
important ca infrastructura fizica si operationala sa se regaseasca in orice loc in care vrem sa
lucram, pentru o anestezie corecta si in siguranta.
3. Motivul pentru care exista anestezia si chirurgia in ambulator este acela ca este mai ieftina
si mai convenabila pentru pacient decat internarea.
4. Tehnicile locale si regionale devin din ce in ce mai populare in managementul interventiilor
ortopedice in ambulator.
5. In general, interventiile ambulatorii ar trebui sa aiba o anumita complexitate si durata, astfel
incat recuperarea sa fie rapida.
6. Factorii luati in considerare in selectarea pacientilor pentru procedurile ambulatorii includ:
bolile sistemice si managementul lor curent, problemele de management ale cailor aeriene,
apneea in somn, obezitatea morbida, efectele adverse ale anesteziei in trecut (hipertermia
maligna), alergiile si reteaua sociala a pacientului (ex. posibilitatea ca cineva sa fie disponibil
pentru ingrjirea pacientului 24 ore).

Anestezia in ambulator reprezinta acea specialitate care se preocupa de ingrijirea

perioperatorie a pacientilor care sufera interventii de electie de o zi. Pacientii care sufera
interventii chirurgicale ambulatorii au rareori nevoie de internare in spital si pot fi externati
imediat dupa interventie.
Anestezia care nu se desfasoara in sala de operatii se refera atat la pacientii din ambulator,
cat si la cei internati, asupra carora se efectueaza o interventie in afara contextului traditional
al salii de operatie. Acesti pacienti sunt foarte diversi, de la indivizi claustrofobi care au
nevoie de RMN la pacientii septici, critici, care au nevoie de o colangiopancreatografie
retrograda endoscopica pe sectia de Gastroenterologie. Anestezia care se petrece in afara salii
de operatie necesita ca anestezistul sa se deplaseze in alte locatii din spital, acolo unde accesul
usor la pacient si echipament este compromis; mai mult, personalul din acele locuri poate sa
nu fie familar cu necesarul unei anestezii in siguranta.
Medicii pot da anestezie si in cabinete medicale, cu conditia ca acestea sa asigure conditii
procedurale incorporate. Acest tip de anestezie este administrata pacientilor care sufera
interventii cosmetice, dentare etc.
Desi tratamentul poate fi similar cu cel al pacientilor internati, pacientilor din ambulator,
celor din cabinete etc., exista diverse ghiduri emise de ASA care reglementeaza practica din
aceste contexte. Toate aceste reguli ar trebui citite pe site-ul AHA. In ghidurile lor, membrii
Societatii Americane de Anestezie reamintesc faptul este important ca infrastructura fizica si
operationala sa se regaseasca in orice loc in care vrem sa lucram, pentru o anestezie corecta si
in siguranta. Pe langa ghidurile ASA, au fost stabilite si ghiduri nationale (statale, la
americani), care guverneaza siguranta acestor proceduri. Agentiile de acreditare, cum este
Comisia Reunita, Asociatia de Acreditare a Ingrijirii in Ambulator etc. se ocupa de controlul
si inspectiile centrelor medicale, facilitand standardizarea lor.

Progresele in chirurgia si anestezia de ambulator

Majoritatea pacientilor nu mai sunt internati astazi cu o zi inainte de interventiile de

electie. Acest model de “chirurgie-in-aceeasi-zi” a fost facilitat de progresele tehnicilor si
1
tehnologiilor chirurgicale (laparoscopia), care duc la aparitia unor interventii mult mai putin
invazive. Progresele in anestezie (medicamente cu durata mai scurta de actiune) au
imbunatatit managementul durerii si al PONV.
Motivul pentru care exista anestezia si chirurgia in ambulator este acela ca este mai ieftina
si mai convenabila pentru pacient decat internarea. Tranzitia de la colecistectomia deschisa la
abordarea laparoscopica reprezinta acel tip de progres care permite scurtarea ingrijirii
postoperatorii si imbunatatirea managementului pacientului in ambulator. In consecinta, o
procedura care in trecut necesita frecvent internarea este acum realizata in regim de
ambulator.
Utilizarea anestezicelor cu durata scurta de actiune (propofol, desfluran, rocuronium) a
contribuit de asemenea la usurarea procedurilor din ambulator; totusi, aceste proceduri
fusesera efectuate cu tiopental, izofluran si succinilcolina, atunci cand agentii mai noi nu erau
disponibili. Desi agentii inhalatori (sevofluran, desfluran) produc o trezire rapida, ei
contribuie de asemenea la PONV. Propofolul, care poate avea efecte antiemetice atunci cand
este o componenta a anesteziei complet i.v. (TIVA), poate reduce PONV; totusi, TIVA duce
la cresterea timpului pana cand pacientii indeplinesc toate criteriile de externare. Tehnicile
locale si regionale devin din ce in ce mai populare in managementul interventiilor ortopedice
in ambulator. Utilizarea ecografiei si a stimularii nervoase a imbunatatit rata de succes a
blocurilor nervoase. Utilizarea tehnicilor regionale scade necesarul de opioizi postoperator,
reducand riscul de PONV. Spre exemplu, blocurile paravertebrale sunt utilizate din ce in ce
mai mult in interventiile de marire a sanilor. Imbunatatirea managementului cailor aeriene,
prin dispozitive de tipul mastilor laringiene sau laringoscoapelor videoasistate, a contribuit si
ea la imbunatatirea ingrijirii pacientilor. In consecinta, personalul de pe sectia ATI poate lucra
si in cabinet, cu scaderea riscului de evenimente catastrofale la nivelul cailor aeriene.

Candidati eligibili pentru anestezie in cabinete sau ambulator

Pe masura ce populatia devine mai obeza si mai imbatranita, pacienti cu un numar din ce
in ce mai mare al comorbiditatilor se prezinta pentru interventii in ambulator. Desi varsta per
se nu este in factor determinant al eligibilitatii, fiecare pacient trebuie luat in considerare in
contextul comorbiditatilor sale, tipului de interventie si raspunsului asteptat la anestezie. In
general, interventiile ambulatorii ar trebui sa aiba o anumita complexitate si durata, astfel
incat recuperarea sa fie rapida. Statusul fizic ASA si istoricul complet, alaturi de examenul
fizic, sunt cruciale pentru screening-ul pacientilor eligibili. Pacientii ASA 4 si 5 nu sunt in
mod normal candidati pentru interventiile ambulatorii, in timp ce pacientii ASA 1 si 2 sunt
candidatii de electie. Pacientilor ASA 3 cu diabet, HTA si b. coronariana stabila nu le sunt
interzise procedurile ambulatorii, cu conditia ca boala lor sa fie bine controlata. In final,
chirurgul si anestezistul sunt cei care trebuie sa identifice pacientii pentru care aceste
interventii pot aduce beneficii suplimentare (convenabil, costuri reduse), care
contrabalanseaza riscurile (lipsa accesului imediat la servicii specializate, cum ar fi
laboratorul de cateterizare cardiaca, stenturile cardiovasculare de urgenta, management rapid
al cailor aeriene, etc.). Factorii luati in considerare in selectarea pacientilor pentru procedurile
ambulatorii includ: bolile sistemice si managementul lor curent, problemele de management
ale cailor aeriene, apneea in somn, obezitatea morbida, efectele adverse ale anesteziei in trecut
(hipertermia maligna), alergiile si reteaua sociala a pacientului (ex. posibilitatea ca cineva sa
fie disponibil pentru ingrjirea pacientului 24 ore).
Pacientii care au cai aeriene dificile sau la care acest lucru se suspecteaza nu sunt in mod
normal candidati pentru proceduri in cabinet; totusi, ei pot fi ingrijiti corespunzator intr-un
centru de chirurgie ambulatorie dotat corespunzator. Cele mai importante idei la acesti
pacienti sunt reprezentate de disponibilitatea unui echipament pentru intubarea cailor aeriene
dificile, cum ar fi o masca laringiana de intubatie, a unui laringoscop, existenta altor
anestezisti la fata locului, precum si posibilitatea de a efectua o
2
traheostomie/cricotirioidotomie de catre anestezist sau chirurg. Daca exista ingrijorari legate
de capacitate de a manipula caile aeriene in context de ambulator, sau daca exista posibilitatea
sa fie nevoie de o cale aeriena chirurgicala, pacientul este cel mai bine ingrijit in spital, acolo
unde asistenta de urgenta este disponibila.
Similar, pacientii care prezinta comorbiditati instabile, cum ar fi IC congestiva
decompensata, HTA necontrolata sunt ingrijiti mai bine in context de spital. Acesti pacienti
beneficiaza de disponibilitatea resurselor din spital si de convenabilitatea statutului de a fi un
pacient tratat in ambulator. Daca patologia lor necesita ingrijiri suplimentare, ei pot fi
internati, cu cresterea insa a costurilor totale.
Anestezistul trebuie sa cunoasca ce evenimente adverse intra-/postoperatorii pot aparea in
contextul patologiilor pacientului. Astfel, procedurile din ambulator trebuie sa aiba un risc
minim de hemoragie perioperatorie, compromitere a cailor aeriene si sa nu necesite ingrijirii
postoperatorii specializate. Pe baza riscului, anestezistul ar trebui sa minimalizeze
evenimentele adverse si sa asigure ingrijirea optima in acest context.

Boli specifice in contextul chirurgiei in ambulator

Apneea in somn(OSA) si obezitatea

Obezitatea este asociata cu mai multe patologii concomitente, cum ar fi HTA, diabetul si
apneea in somn. Tulburarile fiziologice care acompaniaza aceste patologii sunt reprezentate
de modificarile necesarului de oxigen, productiei de CO 2, ventilatiei alveolare si debitului
cardiac. Pacientii cu obezitate si OSA au un risc crecut de complicatii respiratorii
postoperatorii, cum ar fi obstructia prelungita a cailor aeriene si apneea. Scorurile care prezic
aceasta probabilitate pot ajuta in evaularea preoperatorie si internarea in spital (tabel 44-1 si
44-2). Desi studiile de somn reprezinta modalitatea standard de diagnosticare a apneei in
somn, multi pacienti cu OSA nu au fost niciodata diagnosticati ca avand OSA. In consecinta,
anestezistul poate fi primul medic care sa detecteze prezenta apneei in somn. ASA a emis
cateva recomandari in legatura cu procedurile si anestezicele care pot fi folosite la pacientii cu
OSA (tabel 44-3). In plus fata de criteriile uzuale de externare, ASA recomanda urmatoarele
la pacientii cu OSA:

 intoarcerea SO2 la nivelul bazal.

 fara episoade hipoxemice sau perioade de obstructie a cailor aeriene atunci cand
pacientul este lasat sa respire singur.
 monitorizarea cu 3 ore mai mult inainte de externare, fata de pacientii fara OSA.
 monitorizarea pentru 7 ore dupa un episod de obstructie a cailor aeriene sau
hipoxemie in timp ce pacientul se afla in aer atmosferic sau intr-un mediu fara
stimuli extraordinari.

Tabel 44-1. Identificarea si evaluarea apneei obstructive in somn: exemple.

A. Semne si simptome clinice sugestive pentru OSA

1. Caracteristici fizice predispozante

 BMI 35 kg/m2 (percentila 95 pentru varsta si sex)

 Circumferinta gatului de 43 cm la barbati sau 41 cm la femei
 Anomalii craniofaciale care afecteaza caile aeriene
 Obstructii anatomice ale cailor aeriene nazale
 Amgidalele foarte apropiate sau care se ating pe linia mediana
3
 2. Istoricul de obstructi a cailor aeriene in timpul somnului (doua sau mai multe
cracteristici din urmatoarele; daca pacientul locuieste singur sau nu este observat in timpul
somnului de alta persoana, doar una este necesara)

 sforait (suficient de puternic pentru a fi auzit cu usa inchisa)

 sforait frecvent
 pauze observate in timpul somnului
 pacientul se trezeste din somn cu senzatia de sufocare
 trezire frecventa din somn
 vocalizari frecvente in timpul somnului
 parintele raporteaza un somn agitat, dificultati in a respira si sau efort respirator in
timpul somnului (ultimele doua caracteristici se refera la populatia pediatrica)

3. Somnolenta (una din urmatoarele este prezenta)

 somnolenta sau fatigabilitate frecventa, in ciuda unui “somn” adecvat

 adoarme cu usurinta intr-un mediu lipsit de stimuli majori (televizor, citeste,
calareste, conduce o masina)
 parintele sau profesorul observa somnolenta copilului in timpul zilei; acesta este
distrat, foarte agresiv sau are dificultati in a se concentra
 copilul este greu de trezit la momentul obisnuit la care ar trebui sa se trezeasca
(ultimele doua caracteristici se refera la populatia pediatrica)

Daca pacientul prezinta semne sau simptome din doua sau mai multe din categoriile de
mai sus, exista o posibilitate mare ca el/ea sa sufere de OSA. Severitatea poate fi determinata
prin studii de somnografie. Daca somnografia nu este disponibila, acesti pacienti trebuie
tratati ca si cum ar suferi de OSA moderata, daca nu exista cel putin un semn din cele de mai
sus care sa fie sever (ex. cresterea marcata a BMI sau a circumferintei cervicale, pauze de
apnee mari, pacientul care adoarme frecvent daca este lasat mai mult de cateva minute
nestimulat), caz in care trebuie tratati ca si cum ar suferi de OSA severa.

B. Daca s-a efectuat un studiu de somnografie, rezultatele trebuie utilizate pentru

determinarea managementului anestezic perioperator al pacientului. Totusi, din cauza faptului
ca laboratoarele au criterii diferite de determinare a episoadelor de apnee si hipopnee, se
recomanda ca evaluarea laboratorului (nu exista/OSA usoara/moderata/severa) ar trebui sa fie
considerata superioara indicelui efectiv de apnee-hipopnee, AHI (numarul de respiratii
disfunctionale intr-o ora). Severitatea poate fi determinata folosind tabelul de mai jos:

Severitatea OSA AHI adult AHI pediatric

nu exista 0-5 0
usoara 6-20 1-5
moderata 21-40 6-10
severa >40 >10

Tabel 44-2. Sistemul de cuantificare OSA: exemple

Numar puncte
A. Severitatea OSA in functie de studiile de somnografie (sau de indicatorii clinici, daca
aceste studii nu sunt disponibile)1-2:
nu exista 0
4
usoara 1
moderata 2
severa 3
Gradul de invazivitate al procedurii
Tipul de interventie si anestezie
Interventii superficiale cu blocare nervoasa periferica sau locala
fara sedare 0
Interventii superficiale cu sedare moderata sau anestezie generala 1
Interventii periferice cu anestezie spinala sau epidurala (gradul de sedare
este cel mult moderat) 1
Interventii periferice cu anestezie generala 2
Chirugia cailor aeriene cu sedare moderata 2
Interventii majore, anestezie generala 3
Chirurgia cailor aeriene, anestezie generala 3
Necesarul de opioizi postoperator
niciunul 0
opioizi in doza mica 1
opioizi in doza mare/administrati neuraxial sau parenteral 3
Estimarea riscului perioperator. Scorul este suma scorurilor de la sectiunile A, B, C3

Un sistem de cuantificare similar acestuia este utilizat pentru evaluarea riscului de

complicatii perioperator cauzat de OSA. Acest exemplu, care nu a fost validat clinic, este doar
un reper, iar evaluarea clinica trebuie sa fie utilizata pentru calcularea riscului individual al
pacientului.
1
Cate un punct trebuie scazut daca pacientul a fost pe CPAP sau ventilatie cu presiune
pozitiva neinvaziva inainte de interventie si daca isi va folosi aceste aparate in postoperator.
2
Cate un punct trebuie adaugat daca pacientul are OSA usoara sau moderata si o PaCO 2 de
repaus mai mare de 50 mmHg.
3
Pacientii cu un scor mai mare de 4 au un risc perioperator crescut din cauza OSA;
pacientii cu un scor de 5-6 au un risc perioperator foarte mare din cauza OSA.

Tabel 44-3. Opiniile specialistilor in legatura cu procedurile care pot fi efectuate in

siguranta in ambulator in cazul pacientilor cu risc perioperator crescut din cauza OSA

Tipul de interventie/anestezie Opiniile specialistilor

Interventii superficiale sau locale / Sunt de acord
anestezie regionala.
Interventii superficiale / anestezie generale. Echivoce
Chirurgia cailor aeriene (adulti, ex. Nu sunt de acord
uvulopalatofaringoplastie)
Tonsilectomia la copiii mai mici de 3 ani. Nu sunt de acord
Tonsilectomia la copiii mai mari de 3 ani Echivoce
Interventiile ortopedice minore / anestezie Sunt de acord
locala sau regionala
Interventiile ortopedice minore / anestezie Echivoce
generala
Laparoscopia ginecologica Echivoce
Interventiile laparoscopice la nivelul Nu sunt de acord
abdomenului superior
Litotritia Sunt de acord

5
 In concordanta cu Echipa de Lucru ASA pentru Obezitate si OSA, acesti pacienti cu OSA
pot fi tratati in siguranta fara internare; totusi, ei au un risc crescut de complicatii
postoperatorii care necesita monitorizare avansata. Ei pot avea nevoie de servicii radiologice
si de laborator, CPAP si ventilatie mecanica, astfel ingrijirea in ambulator poate fi inadecvata
pentru tratarea complicatiilor care pot sa apara. Totusi, in anumite conditii, anestezia si
interventiile chirurgicale pot fi efectuate intr-un centru ambulator.

Boli cardiace

Din ce in ce mai mult, pacientii se prezinta pentru proceduri in ambulator cu diverse

patologii cardiace, tratate atat farmacologic, cat si mecanic (ex. terapia de resincronizare
cardiaca, implantarea de ICD, stenturi). Este deci probabil ca staff-ul de pe sectia ATI care
lucreaza in conditii de ambulator sa se confrunte cu din ce in ce mai multi pacienti de acest
tip. Acesti pacienti au boli cardiace stabile, in ciuda unui istoric de boala cardiaca majora.
Pacientii tratati prin stentare in trecut sunt foarte probabil pe terapie antiplachetara. Ca
intotdeauna, acesti agenti nu trebuie intrerupti fara o discutie intre pacient, cardiolog si
chirurg in legatura cu necesitatea interventiei si intreruperea terapiei. La fel, beta-blocantele ar
trebui continuate perioperator. IECA si BRAT pot contribui la hipotensiunea tranzitorie din
inductia anestezica, dar continuarea sau intreruperea lor perioperator pare a avea efecte
minimale, deoarece pacientii cu acest tratament trebuie sa fie tratati pentru hipotensiune
oricum. Ghidurile ASA recomanda ca pacientii care se prezinta cu un pacemaker sau ICD ar
trebui sa nu paraseasca o sectie care are aparate de monitorizare pana cand dispozitivul nu
este verificat, daca s-a folosit un electrocauter; totusi, aceasta recomandare a ASA este
controversata, deoarece unii sustin ca utilizarea unui electrocauter bipolar la o distanta de
peste 15 cm exclude necesitatea verificarii imediate a dispozitivului inainte de externarea de
pe sectia care are in dotare aparate de monitorizare. Similar, daca exista un ICD, si daca exista
posibilitatea interferentei electromagnetice, caracteristicile antitahicardie ale dispozitivului
trebuie oprite perioperator (fig. 44-1 si 44-2).

Fig. 44-1 Consideratii preoperatorii ale unui pacient cu ICD.

Este interferenta electromagnetica posibila? Continuati cu interventia.

Este pacientul dependent de pacemaker? Reprogramati ICD.
Este interventia chirurgicala la mai putin de Reprogramati ICD.
15 cm de generator?
Este interventia chirurgicala la mai putin de Luati in considerare utilizarea unui magnet.
6
15 cm de generator?

A fost ICD Trebuie verificat si

reprogramat reprogramat
preoperator?
Fara interferenta Indeplineste Externare
EM, fara magnet criteriile
A fost generata o Procedura chirurgicala > 15 cm de Luati in considerare
interferenta EM generator si utilizarea unui cauter bipolar externarea
Procedura chirurgicala < 15 cm de Verificati
generator si utilizarea unui cauter bipolar dispozitivul inainte
de externare

Controlul glicemiei

Consensul Societatii de Anestezie in Ambulator este ca nu exista dovezi suficiente pentru

a recomanda ghiduri clare in legatura cu managementul glicemiei, astfel ca aceste ghiduri sunt
paralele cu cele indicate pentru pacientii internati; totusi, glicemia recomandata este sub 180
mg/dL.

Hipertermia maligna

Pacientii cu istoric de hipertermie maligna pot primi in siguranta anestezice care nu

declanseaza atacul si pot fi tratati ca pacienti de ambulator. Dantrolenul profilactic nu trebuie
administrat.

Consideratii intraoperatorii

Managementul intraoperator este tintit catre asigurarea trezirii rapide, analgeziei

confortabile si un nivel minimal al PONV, alaturi de asigurarea unor conditii operatorii
acceptabile. Adesea, aceste scopuri se afla in conflict unul cu celalalt. Desi anestezia
inhalatorie cu sevofluran poate grabi trezirea, comparativ cu TIVA, sansa de PONV creste,
daca nu se administreaza medicamente profilactic. Studiile numeroase efectuate de medicii
care au dat anestezie regionala au demonstrat modul in care aceasta poate grabi durata pana la
externare, comparativ cu anestezia generala, in populatia care sufera interventii in ambulator –
mai ales prin reducerea PONV. Protoxidul de azot creste riscul PONV, dar acest efect poate fi
7
depasit prin adaugarea unui agent profilactic. La fel, analgezia perioperatorie multimodala
poate fi abordata, utilizand mai multe medicamente, printre care anestezicele locale,
acetaminofenul, si AINS, pentru a reduce utilizarea de opioizi, care contribuie la riscul de
aparitie al PONV.
Trombembolismul ramane un risc dupa interventiile in cabinet sau in ambulator, la fel ca
la interventiile care implica internarea. Dispozitivele de compresie pneumatica si
tromboprofilaxia farmacologica ar trebui utilizate la pacientii care au un risc crescut. In
timpul monitorizarii, oxigenul suplimentar poate contribui la cresterea riscului de incendii,
prin crearea unui mediu care faciliteaza aprinderea cauzata de cautere. In timpul interventiilor
cefalice si cervicale, anestezistii trebuie sa fie foarte vigilenti, pentru a nu creste acest risc.
Atunci cand oxigenul este administrat pe canule nazale sau pe masti faciale, trebuie
administrata cantitatea minima de oxigen suplimentar, iar draperiile din jurul pacientului ar
tebui scoase.

Recuperarea dupa anestezie si externarea

Tratamentul unui pacient la trezire, durerii postoperatorii si a PONV reprezinta pasi critici
pentru o externare rapida. Un plan pentru tratarea eventualelor complicatii, cum ar fi durerea
postoperatorie sau PONV, ar trebui sa fie conceput preoperator pentru a standardiza si fluidiza
pasii terapeutici pe cat posibil.
Intreaga practica anestezica a interventiilor in ambulator ar trebui concentrata pe
mininalizarea complicatiilor, in special durerea postoperatorie si PONV. Abordarile
multimodale ale ambelor complicatii sunt recomandate; vezi studiul de caz de la cap. 17
pentru o discutie in legatura cu managementul PONV. Utilizarea unei combinatii de
medicamente (ondansetron, dexametazoana, droperidol) a demonstrat o eficienta crescuta fata
de monoterapie (ex. doar ondansetron) la pacientii cu risc mare de PONV. La fel, terapia
durerii care minimalizeaza utilizarea opioizilor reduce PONV.
Managementul durerii este centrat in jurul utilizarii tehnicilor combinate, opioizi si AINS
(analgezie multimodala). Gabapentinoizii (gabapentin, pregabalin) pot avea efecte benefice ca
parte a unui regim multimodal. La fel, acetaminofenul oral, rectal sau i.v. sau AINS pot fi utili
in context ambulator. Inhibitorii ciclooxigenazei-2 au fost utilizati ca parte a managementului
multimodal, dar efectele lor protrombotice le-au restrictionat utilizarea.

Criteriile de externare

Sistemele de cuantificare au fost create pentru a facilita externarea rapida si in siguranta,

evaluand siguranta externarii dupa chirurgia in ambulator. Sistemul Aldrete, care include
activitatea, respiratia, starea de constienta, circulatia si SO2, ajuta la ghidarea recuperarii. Vezi
tabelele 44-4, 44-5, 44-6 pentru mai multe sisteme.

8
 Criteriile de externare necesita ca pacientul:

 sa fie alert si orientat spatiotemporal

 sa aiba semne vitale stabile
 sa fie tratat pentru durere prin analgezice orale sau blocare nervoasa periferica
 sa aiba greata si voma controlate
 sa nu aiba hemoragii neasteptate la nivelul situsului operator
 sa fie poata primi lichide pe cale orala si sa evacueze
 sa fi primit instructiuni postexternare de la chirurg si anestezist
 sa accepte externarea
 sa aiba un insotitor adult prezent

Tabelul 44-4. Stadiile recuperarii

Stadiul recuperarii Definitia clinica

Precoce Trezirea si revenirea reflexelor vitale.
Intermediara Recuperarea clinica imediata.
Pacientul este pregatit de externare.
Tardiva Recuperare completa.
Recuperare psihologica.

Tabel 44-5. Sistemul Aldrete modificat pentru determinarea momentului cand pacientii sunt
pregatiti de externare din unitatea de ingrijire postanestezie

Activitate: capacitatea de a se misca Respiratia

voluntar sau la comanda
4 extremitati ... 2 p Capacitatea de a respira profund sau de a
2 extremitati ... 1 p tusi ... 2 p
0 extremitati ... 0 p Dispneea, respiratie superficiala sau
limitata ... 1 p
Apnee ... 0 p
Circulatia Starea de constienta
TA +/– 20mmHg peste nivelul preanestezic Complet treaz ... 2 p
... 2 p Se trezeste la comanda ... 1 p
TA +/– 20-50 mmHg peste nivelul Nu raspunde ... 0 p
preanestezic...1p
TA + 50 mmHg peste nivelul
preanestezic ... 0 p
Saturatia oxigenului
Capacitatea de a mentine SO2 > 92% in aerul atmosferic ... 2 p
Necesita O2 inhalator pentru a-si mentine SO2 > 90% ... 1 p
SO2 < 90% chiar si cu oxigen suplimentar ... 0 p

Este necesar un scor ≥ 9 pentru externare.

Tabel 44-6. Ghiduri pentru externarea in siguranta dupa chirurgia in ambulator

Semnele vitale trebuie sa fie stabile pentru cel putin o ora.

Pacientul trebuie sa fie
 orientat spatiotemporal
 capabil de deglutitie a lichidelor orale
9
  capabil sa evacueze
 capabil sa se imbrace
 capabil sa mearga fara sprijin de la alte persoane.

Pacientul nu trebuie sa prezinte

 greata si voma (sau un nivel minimal al acestor simptome)
 durere excesiva
 sangerari

Pacientul trebuie sa primeasca acordul de externare atat de la anestezist, cat si de la chirurg.

Instructiuni scrise trebuie transmise in legatura cu conduita postoperatorie acasa, inclusiv o
persoana de contact.
Pacientul trebuie sa aiba un insotitor adult care sa il escorteze acasa si sa stea cu el.

Tabel 44-7. Sistemul de cuantificarea a externarii postanestezie, necesar evaluarii sigurantei

externarii pacientului

Semne vitale Nivelul de activitate

Semnele vitale trebuie sa fie vitale si Pacientul trebuie sa fie capabil sa se
concordante cu valorile varstei si cele mobilizeze la nivelul preoperator
preoperatorii  Mers stabil, fara ameteala sau
 TA si pulsul intr-o marja de 20% corespunzator celui preoperator 2p
fata de valorile de baza 2p  Necesita ajutor 1p
 TA si pulsul intr-o marja de 20-  Incapabil sa se deplaseze 0p
40% fata de valorile de baza 2p
 TA si pulsul intr-o marja de > 40%
fata de valorile de baza 2p
Greata si voma Sangerarea chirugicala
Pacientul trebuie sa aiba un nivel minimal Sangerarea postoperatorie nu trebuie sa
inainte de externare depaseasca nivelul asteptat preoperator
 Minimal : tratat cu succes prin  Minimala: nu necesita schimbarea
medicatia orala 2p asternuturilor 2p
 Moderat: tratat cu succes prin  Moderata: pana la doua schimbari
medicatia i.m. 1p ale asternutului sunt necesare 1p
 Sever: continua dupa tratament 1p  Severa: mai mult de trei schimbari
ale asternutului 0 p
Durerea
Durerea trebuie sa lipseasca total sau
aproape total inainte de externare
Nivelul ei, daca este prezenta, trebuie sa fie
acceptabil
Durerea trebuie sa poate fi controlata prin
analgezice orale
Localizarea, tipul si intensitatea durerii
trebuie sa fie concordante cu nivelul
anticipat
Acceptabilitate
Da 2 p
Nu 1p
Scor maxim – 10. Pentru a fi externat, scorul minim este 9.

10
 Din ce in ce mai mult, nu este necesar ca pacientii sa bea sau sa evacueze inainte de
externare. Acesti pacienti au nevoie de planuri si instructiuni pentru follow-up care sa includa
rehidratarea si cateterizarea vezicala, daca este nevoie
Internarea neanticipata in spital dupa interventia in ambulator

Diverse complicatii pot aparea care necesita internarea de urgenta intr-un spital. Unele
complicatii chirurgicale nu pot fi reparate in ambulator. Durerea controlata inadecvat si
PONV reprezinta doua din cele mai frecvente cauze de internare in spital dupa interventiile in
ambulator, alte cauze fiind mai rare. Agentiile de acreditare obliga cabinetele sa aiba la
dispozitie echipament de urgenta, medicamente si protocoale necesare transferului
pacientului. Pe langa medicatia necesara suportului vital cardiac avansat, dantrolenul si
emulsiile lipidice i.v. ar trebui sa fie disponibile in tratamentul hipertermiei maligne si
cardiotoxicitatii induse de anestezicele locale. In plus, chirurgii care opereaza in cabinete
trebuie sa aiba dreptul de a trimite pacientii la spital. Agentiile americane au verificat
1141418 proceduri de tip ambulator efectuate intre 2001 si 2006 care au provocat si 23 de
decese. TEP dupa abdominoplastie a fost principala cauza de deces (fig. 44-3 si 44-4).

Anestezia din afara salii de operatie

Anestezia in acest context este reprezentata de toate serviciile de sedare si anestezie

administrate in afara contextului salii de operatie. In ultimele decenii, cererile pentru aceste
servicii au crescut constant, si in multe spitale mari astazi mai multe proceduri sunt necesare
pentru interventii diferite de cele operatorii. Dupa unele estimari, acest tip de interventii
reprezinta 12.4% din toate interventiile anestezice din SUA. Prin urmare, unele clinici au
ajuns la concluzia ca este mai sigur si mai eficient din punct de vedere al costului sa
11
desemneze echipe de anestezisti care sa asigure acest tip de interventii, in anumite perioade de
timp. Unele institutii au construit zone speciale unde se efectueaza interventii de
bronhoscopie, endoscopie gastrointestinala si radiologie interventionala, care pot fi facute
intr-un mod centralizat, pentru cresterea eficientei si a sigurantei. Este important sa notam
faptul ca standardele anestezice sunt aceleasi, indiferent de locatie. Mai mult, problemele puse
de un mediu nou, indepartat de mediul clasic, necesita planificare adecvata.
Spre deosebire de pacientii care sufera interventii in ambulator sau in cabinete, pacientii
discutati in cadrul acestui capitol sunt printre cei mai bolnavi dintre pacientii internati.
Anestezistii sunt adesea rugati sa lucreze pe sectia de gastroenterologie, laboratorul de
cateterism cardiac, sectia de oncologie si ocazional in unitate de Terapie Intensiva Critica.
Adesea aceste locatii nu au fost gandite ca niste unitati in care va fi nevoie de echipamente de
anestezie. In consecinta, spatiul de lucru este adesea restrans, iar accesul catre pacient este
limitat. Mai mult, medicii care efectueaza procedurile si staff-ul adiacent nu inteleg uneori
importanta administrarii agentilor anestezici (de aici si exprimarea “da-mi un pic de
propofol”) si nu stiu cum sa ajute anestezistul atunci cand apar dificultati. In concordanta cu
ghidurile ASA, asteptarile sunt aceleasi in cazul acestor interventii (tabel 44-8).
Principiile de baza ale acestor interventii pot fi impartite in 3 categorii: factori dependenti
de pacient, factori dependenti de mediu si factori dependenti de procedura. Factorii care
depind de pacient sunt reprezentati de comorbiditati, evaluarea cailor aeriene, postul
preoperator si monitorizarea. Factorii dependenti de mediu includ echipamentul de anestezie,
echipamentul de urgenta si riscurile de radiatii. Aspectele legate de procedura includ durata,
nivelul de disconfort, pozitia pacientului si suportul chirurgical.
Baza de date a proceselor ASA a demonstrat ca spetele legate de acest tip de anestezie au
o severitate crescuta a leziunilor fata de procesele legate de anestezia in sala de operatie. In
mai mult de jumatate din interventiile vizate, tehnica principala a fost reprezentata de
anestezia cu monitorizare. Multe dintre aceste procese erau legate de ventilatia/oxigenarea
inadecvata in timpul procedurilor de pe sectia GI. Necesarul este prezentat in tabelele 44-9–
44-12.

12
 Tabel 44-8. Ghidurile ASA pentru locatiile unde se poate da anestezie

Sursa de incredere de O2 si rezerva Spatiu suficient pentru anestezist si

echipament
Aspirator Carucior de urgenta, defibrilator,
medicamente
Scavenging al gazelor Cai de comunicatie bidirectionale
Echipament adecvat de monitorizare Principiile de siguranta sunt intrunite
Prize electrice securizate Management corespunzator postanestezie
Iluminare adecvata, baterii de rezerva

Tabel 44-9. Conditii specifice care mandateaza ingrijiri speciale, atunci se face sedare sau
anestezie in afara salii de operatie

 Pacientul este incapabil sa coopereze (ex. status mental profund alterat)

 Reflux gastroesofagian sever
 Conditii care predispun pacientii la reflux (ex. gastropareza secundara diabetului
zaharat)
 PIC crescuta sever
 Scaderea nivelului de constienta/depresie a reflexelor protectoare ale cailor aeriene
 Intubatia cunoscuta a fi dificila
 Anomalii toracice, cervicale, craniofaciale, orale, dentare, care pot compromite caile
aeriene
 Prezenta infectiilor de tract respirator sau a febrei neexplicate
 Apnee in somn obstructiva
 Obezitate morbida
 Proceduri care limiteaza accesul la caile aeriene
 Proceduri prelungite, complexe sau dureroase
 Pozitie inconfortabila
 Pozitia aplecat
 Traumatismele acute
 Extremele de varsta

Tabel 44-10. Necesarul de personal pentru anestezia in siguranta

Staff-ul de anestezie

 antrenat in evaluarea clinica preanestezica

 antrenat si experimentat si managementul cailor aeriene si resuscitarea
cardiopulmonara
 antrenat in utilizarea echipamentului si medicamentelor de anestezie si resuscitare,
precum si asigurarea faptului ca acestea sunt prezente preinductie
 trebuie sa monitorizeze continuu parametrii pacientului
 prezent si vigilent continuu

Staff-ul care nu participa la anestezie

 antrenat corespunzator sa dea o mana de ajutor in cazul unei urgente cardiopulmonare

 sa asiste anestezistul – trebuie sa fie la curent cu procedurile si echipamentul anestezic
 sa ajute cu pozitionarea
13
  sa aiba competenta in observarea postprocedura si resuscitare

Tabel 44-11. Necesarul de spatiu pentru anestezia din afara salii de operatie

 Dimensiuni adecvate cu acces bun la pacient

 Spatiul este ordonat
 O masa, un scaun sau un carut care poate fi rapid indreptat in pozitie Trendelenburg
 Suficiente prize, care sa aiba in caz de nevoie acces la o sursa de rezerva
 Zone clinice potrivite pentru recuperarea pacientului, care includ oxigen, aspiratie,
medicamente si echipament de resuscitare
 Sistem de urgenta pentru chemarea unor ajutoare in caz de necesitate

Tabel 44-12. Necesarul si echipamentele de monitorizare

 Trebuie sa fie rapid disponibile aceste echipamente (pentru sedare profunda, anestezie
generala, urgentele cardiorespiratori)
 Aceste echipamente trebuie sa fie potrivite
 Ele trebuie verificate periodic
 Alarmele sunt mereu activate
 Trebuie sa existe instrumente de aspirat
 Acces usor la un defibrilator si la un carucior de urgenta bine aprovizionat, cu un
balon cu masca, echipament i.v., etc.
 Gaz inhalator alaturi de dispozitive de siguranta omologate (sistem de conectare,
rezerve de oxigen, analizori de oxigen, analizori multipli de gaz, sistem scavangeing
etc.)

Din ce in ce mai mult, personalul care nu se preocupa cu anestezia din sectia de

Gastroenterologie si departamentul de urgenta administreaza diversi agenti sedativi, inclusiv
propofol si ketamina. De fapt, unele rapoarte indica faptul ca acestia administreaza sedative in
pana la 40% din cazuri in SUA. Ghidurile ASA si Comisia Reunita descriu gradele
profunzimii sedarii, de la sedare minima pana la anestezie generala (tabel 44-13). Recent, s-a
recomandat ca toate interventiile de anestezie sa fie directionate de un anumit medic – de
obicei seful sectiei de anestezie. In consecinta, anestezistii nu trebuie numai sa dea anestezie,
ci si sa dezvolte politici si masuri de crestere a calitatii sedarii administrate de medicii
neanestezisti. Aceste politici se concentreaza pe asigurarea faptului ca medicul care
administreaza sedare are capabilitatile necesare sa faca acest lucru la cele mai inalte
standarde, modeland gradul de sedare.

Tabelul 44-13. Continuumul profunzimii sedarii/analgeziei/anesteziei.

Nivel Tip Responsivitate Caile aeriene Ventilatie Functie

spontana cardiovasculara
1 minim normala la neafectate neafectata neafectata
stimularea
verbala
2 moderat raspuns nu necesita adecvata mentinuta de
sustinut la interventie obicei
stimularea
verbala sau
tactila
3 profund raspunde dupa interventia poate fi mentinuta de
14
 stimuli poate fi adecvata obicei
repetati sau necesara
durerosi
4 anestezie nu raspunde la interventia adesea poate fi
generala stimuli frecvent inadecvata disfunctionala
durerosi necesara

Riscurile asociate cu sedarea si analgezia sunt trecute in revista in tabelul 44-14. Cei care
administreaza sedativele ar trebui sa cunoasca cum sa reverseze benzodiazepinele si opioizi si
sa ofere suport al cailor aeriene pe masca/balon. In cadrul acestor politici, trebuie sa existe
metode de a chema rapid un anestezist atunci cand se impune prezenta lui.

Tabel 44-14. Complicatiile asociate cu sedare si analgezie

Caile aeriene
 obstructie
 aspiratie
 regurgitatie
 leziuni dentare/ale tesutului moale
Respiratorii
 depresie respiratorie
 hipoxemie
 hipercarbie
 apnee
Cardiovasculare
 hipotensiune
 aritmii cardiace
Altele
 miscari nedorite ale pacientului
 interactiuni medicamentoase
 reactii adverse
 internare neanticipata
Consideratii speciale legate de camerele unde se da anestezie, cu exceptia salilor de
operatie

Serviciile de anestezie sunt necesare in diverse locatii din spital; unele dintre acestea sunt
descrise in tabelul 44-15. Dupa cum am notat in acest capitol, standardele anestezice de rutina
se aplica oriunde pacientul este anesteziat. Pacientii din afara salilor de operatie prezinta de
obicei multe boli, spre deosebire de pacientii care sufera interventii de electie in ambulator.
Mai mult, dispozitiile postprocedura (internare sau externare) necesita coordonare potrivita cu
anestezistul.

Localizari frecvente ale anesteziei in afara salii de operatie

Radiologie
 radiologie neurointerventionala
 radiologie vasculara
 RMN/CT
 PET
Endoscopie

15
  Bronhoscopie
 GI
Unitatea de Terapie Intensiva
 Traheostoma, gastrostoma percutan
 Plasarea de catetere intracraniene, etc.
 Explorari abdominale/pelviene
Sectia Cardiologie Interventionala
 Laborator cateterism cardiac
 Cardioversie
 Sectia electrofiziologie
Radioterapie
Medicina de urgenta
Psihiatrie
 Sectia terapie electroconvulsivanta
Urologie
 Litotritie
Chirurgia dentara

Pacientii care se prezinta pentru interventii endoscopice gastrointestinale includ indivizi

sanatosi care se prezinta pentru screening de rutina, precum si pacientii cu colangita
fulminanta si sepsis sau cai aeriene dificile. Ca intotdeauna, patologia pacientului si
procedurile specifice diagnostice/terapeutice determina tehnica anestezica (sedare profunda cu
propofol sau anestezie generala versus anestezie generala cu masca laringiana si sonda
endotraheala) si monitorizarea necesara.
Anestezia generala este de obicei necesara la pacientii care sufera proceduri endoscopice
pentru patologia de cai aeriene si cea pulmonara; un grad crescut de dificultate apare cand
pacientii au o rezerva pulmonara scazuta sau caile aeriene lezate.
Pacientii care sufera interventii de cateterism cardiac sunt de rutina sedati de cardiologi
fara interventia unui anestezist. Ocazional, pacientii cu comorbiditati semnificative (obezitate
morbida) necesita prezenta unui anestezist calificat. Anestezia generala este adesea necesara
pentru plasarea unui stent aortic, aceasta fiind administrata din ce in ce mai frecvent de un
cardiolog in laboratorul de cateterism. Anestezistii ar trebui sa fie pregatiti, cu monitorizare a
TA si accesul vascular corespunzator pentru a facilita resuscitarea, daca se impune reparatia
unui anevrism.
Pacientii care sufera interventii electrofiziologice pentru ablatia focarelor aritmice mediata
de un cateter necesita frecvent anestezie generala. Acesti pacienti au frecvent IC
sistolodiastolica, ceea ce poate produce dificultati hemodinamice intra si perioperator.
Hipotensiunea brusca poate semnaliza dezvoltarea tamponadei cardiace secundara unei
perforari a peretelui cordului. Alti pacienti necesita sedare pentru plasarea unui ICD. Odata
plasat, acest dispozitiv este testat prin inducerea fibrilatiei ventriculare. In timpul testarii sunt
necesare nivele mai profunde de sedare deoarece socul de defibrilare poate speria pacientul si
este foarte dureros. La fel, anestezistii pot fi chemati sa asiste la cardioversia pacientilor cu
fibrilatia atriala. Acesti pacienti au frecvent boli cardiace asociate si necesita anestezie usoara
i.v. pentru a facilita cardioversia. De multe ori, o ETE este utila inainte de cardioversie pentru
a exclude coagulii din urechiusa atriala. In aceste cazuri, anestezistii pot oferi sedare pentru
aceasta procedura. Determinarea nevoii pacientului de sedare sau anestezie generala cu sau
fara intubatie depinde de statusul pacientului.
Copiii si unii dintre adulti (cum ar fi cei claustrofobi, cu tulburari de dezvoltare sau cu
patologii care ii impiedica sa stea pe loc sau pe spate) necesita anestezie sau sedare pentru CT
sau RMN. In plus, biopsiile ghidate CT, care sunt dureroase, pot necesita management
anestezic suplimentar. Tehnica depinde de comorbiditatile pacientului.
16
 RMN pune multe probleme pentru anestezisti. In primul rand, toate materialele feroase
trebuie indepartate din zona de actiune a magnetului. Majoritatea institutiilor au protocoale
care previn catastrofele (ex. rezervoarele de oxigen care lovesc aparatul) In al doilea rand, tot
echipamentul anestezic trebuie sa fie compatibil cu magnetul utilizat. In al treile rand,
pacientii trebuie sa nu aiba implanturi care ar putea interactiona cu aparatul, cum sunt
pacemakerele, clipurile vasculare, ICD-urile etc. La fel ca in toate cazurile de anestezie,
alegerea tehnicii depinde de comorbiditatile pacientului. Atat sedarea profunda cat si
anestezia generala cu intubatie sau abord aerian supraglotic pot fi utilizate, in functie de
preferinta medicului si necesarul pacientului.
Pacientii au de obicei nevoie de anestezie generala si de un control activ al TA pentru a
facilita embolizarea sau plasarea de spire la nivelul anevrismelor cerebrale si malformatiilor
arteriovenoase. Pacientii care sunt trimisi la radiologie interventionala pentru scaderea HT
portale printr-un shunt portosistemic intrahepatic (TIPS) sunt adesea hipovolemici, in ciuda
ascitei profunde, si la risc de hemoragii variceale esofagiene si aspiratie. Anestezia generala
cu intubatie este preferata in cazul procedurilor de tip TIPS.
Anestezia in terapia electroconvulsivanta este adesea administrata intr-o sectie separata a
unitatii de Psihiatrie sau intr-o zona monitorizata din spital. Comorbiditatile pacientului,
interactiunile medicamentoase cu diverse medicamente psihotropice, procedurile anestezice
multiple si efectele agentilor anestezici asupra calitatii terapiei electroconvulsivante trebuie
luate in calcul.
Anestezistii sunt mereu chemati sa dea anestezia in unitatea de Terapie Intensiva pentru
traheostomii sau explorari abdominale si toracice la pacientii considerati prea tarati pentru a
tolera transportul in sala de operatii. Agenii i.v. sunt utilizati cel mai frecvent alaturi de
miorelaxante. Atunci cand se administreaza anestezice pentru traheostomia la patul
pacientului, este important ca sonda endotraheala sa nu fie retrasa pana cand CO 2 end tidal nu
este masurat prin sonda de traheostoma plasata.
Pacientii pediatrici necesita o mentiune speciala (tabelul 44-16). Consideratiile anestezice
pentru anestezia de dinafara salii de operatie sunt sintetizate in tabelul 44-17.

Tabel 44-16. Scopurile sedarii la pacientii pediatrici in cazul procedurilor diagnostice si

terapeutice

 siguranta si bunastarea pacientului sunt cele mai importante

 minimalizati disconfortul fizic si durerea
 controlati anxietatea, minimalizati trauma psihologica si maximalizati potentialul de
amnezie
 controlati comportamentul si/sau miscare pentru a permite completarea in siguranta a
procedurii
 pacientul trebuie sa revina la ostare care sa permita externarea fara supraveghere
medicala, daca este posibil

Tabelul 44-17. Idei de baza ale anesteziei in afara salii de operatie

A. Legati de pacient
 status ASA, comorbiditati, de urgenta/de electie
 evaluarea cailor aeriene
 alergiile
 planul anestezic – sedare/anestezie
 monitorizarea
– de baza/standard: oxigenare, ventilatie, circulatie, temperatura
– avansata: hemodinamica, ETE, BIS
17
B. Legati de mediu
 echipamentul de anestezie
 monitorizarea anesteziei
 aspiratie
 echipament de resuscitare
 personal
 echipament tehnic
 riscul de iradiere
 campurile magnetice
 temperatura ambientala
 paturi de incalzire
 monitoare portabile in timpul transportului
 cilindri de oxigen
C. Legati de procedura
 diagnostica sau terapeutica
 durata
 nivelul de disconfort/durere
 pozitia pacientului
 necesitati speciale (ex. monitorizare)
 complicatii potentiale
 suport chirurgical

Studiu de caz

Hipoxie acuta dupa o procedura TIPS pe sectia de Radiologie

O femeie caucaziana de 58 ani cu ciroza criptogenica decompensata si ascita

refractara, aflata curent pe lista de transplant hepatic, este programata pentru o
procedura de tip TIPS.

Ce presupune acest tip de procedura? Care ii sunt indicatiile si contraindicatiile ?

TIPS este o procedura care implica pasajul unui cateter, inserat de obicei prin v. jugulara
interna si rectionat catre ficat, care creaza un pasaj de rezistenta minima intre vena porta si
vena hepatica prin plasarea unui stent intrahepatic expandabil. Hemodinamic, permite,
decompresia imediata a HTPo prin redirectionarea partiala sau completa a fluxului hepatic din
sinusoidele hepatice in VCI si circulatia sistemica.
Indicatiile TIPS includ:
 sangerarile variceale necontrolate prin terapie endoscopica sau medicala
 ascita refractara
 sd. Budd-Chiari
 hidrotoraxul hepatorenal si hepatopulmonar
 ca o terapie intermediara pana la transplantul hepatic
Dintre contraindicatiile TIPS amintim:
 preventia primara a hemoragiile variceale
 IC congestiva
 HTPu severa si regurgitatia tricuspidiana
 IHep severa
18
 carcinomul hepatocelulara
 infectia sistemica sau intrahepatica activa
 coagulopatia sau trombocitopenia severa

19
 Care sunt strategiile anestezice pentru TIPS? Care sunt riscurile perioperatorii la acesti
pacienti?

TIPS poate fi efectuat cu sedare moderata, ingrijire anestezica monitorizata sau anestezie
generala. Din cauza necesitatii, de cele mai multe ori, imobilizarii prelungite, riscului de
aspiratie si comorbiditatilor semnificative, anestezia generala este adesea recomandata la
acesti pacienti.
Preoperator, la acesti pacienti trebuie sa avem in vedere urmatoarele aspecte: riscul de
aspiratie, hemoragie GI, scaderea CRF din cauza ascitei, efuziunile pleurale, coagulopatiile,
trombocitopeni si encefalopatia hepatica. Aspectele specifice care trebuie luate in considerare
includ monitorizarea hemodinamica atenta (De obicei prin intermediul unui cateter arterial),
gazometria arteriala frecventa, coagulopatiile, diselectrolitemiile, glicemia si glicozuria etc.
Farmacocinetica modificata a agentilor anestezici este de asemenea un lucru important de luat
in calcul.
Dupa consimtamantul informat si crearea unui plan pentru anestezia generala, se face
inductia anestezica, cu etomidat, fentanyl, succinilcolina, folosind inductia in secventa rapida;
intubatia atraumatica este realizata fara evenimente. Inainte de efectuarea TIPS, radiologul
evacueaza 8 L de lichid de ascita.

Care sunt problemele legate de paraccenteza? Cum ar trebui echilibrate deplasarile

acestor lichide?

Paracenteza cu evacuarea unui volum mare este considerata o procedura relativ sigura si
eficiente; totusi, poate produce disfunctie circulatorie indusa de paracenteza (PICD), o
complicatie silentioasa care apare frecvent. PICD este caracterizata printr-o activare marcata a
axei renina-angiotensina, precum si prin accentuarea vasodilatatiei arteriolare, care poate fi
combatuta prin administrarea de albumina fara electroliti (plasma-expanderul de electie), mai
ales daca se evacueaza peste 8 L.
Procedura TIPS dureaza aprox. 2 ore; pacientul primeste apoi glicopirolat si neostigmina
pentru reversarea efectelor. Pacienta noastra se trezeste apoi lin si este transferata pe unitatea
de postanestezie, cu oxigen pe masca, cu un debit de 6 L/min. In 15 minute dupa internarea pe
sectia PACU, pacienta incepe sa se planga de dureri toracice usoare si dispnee. Apare
wheezing-ul bilateral, alaturi de raluri bazale bilaterale.

Care sunt complicatiile TIPS? Cum tratam aceasta pacienta?

Complicatiile post TIPS pot fi semnificative; mortalitatea la 3 luni a fost raportata la

valori de 32-45%. Complicatiile pot fi caracterizate intr-un sens mai larg ca fiind asociate cu
anestezia, comorbiditatile pacientului si cu procedura in sine. Factorii legati de pacienti si de
anestezie sunt similari celor descrisi in sectiunea anterioara. In ceea ce priveste factorii legati
de procedura, este important sa notam consecintele cardiopulmonare care rezulta din cresterea
brusca a presiunilor in a. pulmonara si a TA sistemice, lucru care poate provoca congestie
pulmonara.

20