Cura chirurgicală a herniei ombilicale

Hernia ombilicala - exteriorizarea viscerelorabdominale sub tegument ca urmare a unui defect al

peretelui abdominal la nivelul inelului ombilical.

Herniile ombilicale pot fi congenitale (la nou nascut) sau dobandite (la copil sau adult). La adult 10% sunt
dobandite in timpul copilariei.

Anatomie

Ombilicul este format din depreziunea cicatrizata a cordonului ombilical care corespunde in profunzime
inelului ombilical care este format din tesut fibros acoperit de piele iar in profunzime de fascia
properitoneala si peritoneu. INelul este rotund, diametrul este de 2-3 cm. La acest nivel pielea adera de
cicatricea ombilicala si este in contact direct cu peritoneul, uneori sunt separate de un strat subtire de
tesut adipos constituind fascia proprie. Semicircumferinta inferioara prezinta trei zone de intarire sub
forma de trepied cu varful la ombilic, unul median - rest al uracai si doua laterale din obliterarea
arterelor ombilicale. In partea superioara este intarit de cordonul venei ombilicale. Pe fata profunda a
peretelui deasupra inelului ombilical s-a descris existanta inconstanta a fasciei ombilicale a lui Louis
Domonique Richet datorita careia pot aparea hernii fie ombilicale indirecte cand aceasta este deschisa in
sus, fie hernii ombilicale preperitoneale cand este deschisa in jos si inchisa in sus. Prezenta acestei fascii
este pusa in evidenta cel mai adesea la copil cand poate lua forma unui canal. Este posibil sa persiste si
la adult, cand ar explica aparitia unor hernii ale adultului pe fondul unor hernii ombilicale din copilarie
aparent vindecate.

Anatomie patologica

In functie de preenta/absenta canalului Richet si structura inelului ombilical pot exista:

 Hernii ombilicale directe - de slabiciune, direct prin inelul ombilical largit, varietatea cea mai
frecventa
 Hernii ombilicale indirecte - cand exista canalul ombilical Richet; sunt mai rare
 Hernii directe complicate - datorita existente unui diverticul preperitoneal sau al liniei albe.

Sacul herniei - foita a peritoneului perietal intinsa si aderenta de marginea inelului ombilical. In herniile
vechi devine o adevarata cavitate cu cloazonari datorita aderentelor epiploice sau incolacirii anselor
venei ombilicale in jurul continutului herniei. Uneori pot aparea multiple cavitati diverticulare care
favorizeaza strangularea.

Continutul herniei - variabil in functie de marimea sacului. In herniile mici mic fragment epiploic, mai rar
o portiune de ansa intestinala cel mai frecvent colon transvers. In herniile mari cu diametrul peste 5 cm,
cand echivaleaza cu o eventratie dreptii abdominali fiind mult departati, diverticulii sunt numerosi, unii
sub tegument altii subperitoneal (hernii ombilicale preperitoneale). In sac se gasesc epiploon, intestin
subtire, adesea colon transvers, stomac, cec cu apendice. In aceste forme aderentele sunt inerente,

1
herniile sunt ireductibile, predispuse la strangulari sau volvulari. In cazul continutului neoplazic se pot
realiza fistule la nivelul peretelui abdominal.

Frecventa

Mai rare decat herniile inghinale sau femurale , reprezinta 6% din hernii. Mai frecvent la femei mai ales
multipare, obeze, (hernii prin slabiciune). La barbati sunt de multe ori insotite de hernii inghinale
congenitale.

Predispozitii congenitale - sindromul Down, cretinism, sindrom Beckwith-Weidemann (greutate mare la

nastere, macroglosie, visceromegalie, hipoglicemie), afectiuni care cresc presiunea intraabdominala
(ascita, afectiuni cardiace congenitale, ciroze).

Mai sunt predispusi batranii, casecticii, adesea acestea sunt complicatii.

Femeile adulte cu hernie ombilicala prezinta suferinte ale veziculei biliare in 40% din cazuri.

Clinica

Tumora hemisferica de 1,5-2 cm, la nivelul ombilicului. La femeile obeze trebuie cautata palpator (poate
fi mica, neobservabila). Creste la efort, la ridicarea corpului din clinostatism, este reductibila. Cannd este
voluminoasa poate sa proemine, poate ajunge uneori pana aproape de pube, atunci sunt partial sau
total ireductibile, uneori neregulate (diverticuli, ghemuri aderentiale). La percutie matitate sau
timpanism in functie de viscerul plin sau cavitar prezent in sac.

Tegumentele sunt intinse, subtiri, rozacee. Sub sac poate exista o iritatie a pielii cu ulceratii, eritem,
intertrigo, eczeme in regiunea suprapubiana, limfangita sau chiar flegmon al herniei.

Cand sunt mici simptomatologia este absenta, pot aparea tulburari reflexe (dureri, intepaturi la
presiune, senzatie de presiune epigastrica).

Complicatii

Cea mai frecventa este incarcerarea cu/fara strangulare.

Pot aparea peritonite herniare, rupturi spontane ale invelisului sacului, neoplazierea ombilicului,
flegmonizarea ombilicului si zonei ombilicale

Strangularea - cel mai frecvent la cele voluminoase, la femei obeze, varstnice cand si riscul operator si
mortalitatea cresc. In antecedente pseudostrangulari pasagere de scurta durata, de aceea se prezinta
tarziu la medic; Semnele clinice sunt cele ale strangularii oricarei hernii (continut dur, dureros,
ireductibil, oprirea tranzitului gazos, varsaturi)

Peritonitele herniare - urmarea puseelor de epiploita intrasaculara cu trombozarea vaselor epiploonului

aderent si necroza sa. In prealabil tegumentele sunt rosii edematoase si continutul ireductibil.

2
Ruptura spontanaa invelisurilor - complicatie rara a sacului herniar prin ulceratia tegumentelor, apare
evisceratia (complicatie mortala daca nu se intervine rapid)

Neoplazierea ombilicului sau a herniei - rara, epiploita neoplazica de la un cancer de colon/stomac.

Continutul este dur, neregulat, semne de impregnare neoplazica

Prognostic

Este in functie de volumul si reductibilitatea herniei, de varsta pacientului, starea de obezitate sau
casexie, alte tare organice care insotesc varsta; De aceea prognosticul este rezervat, ratamentul
chirurgical este necesar pentru prevenirea complicatiilor.

Nu are tendinta de vindecare spontana (spre deosebire de hernia ombilicala a copilului), complicatiile
pun probleme serioase.

Pregatire preoperatorie

In cazul herniilor mici la adultul tanar nu ridica probleme.

La pacientuu varsnici, tarati, cu hernii voluminoase, trebuie depistate si tratate bronsita cronica,
cardiopatia, nefropatia inainte de interventie.

Cu 2-3 zile inainte se instituie clisme evacuatoriipentru diminuarea volumului anselor intestinale, se
evita repausul prelungit, se instituie regim hidric.

In cazul herniilor voluminoase se vor cerceta cu atentie starea tegumentelor, tratate leziunile cu
pansamente sterile, puudra de talc intre fata inferioara a herniei si regiunea suprapubiana.

Anestezia

In functie de volumul herniei si starea generala a pacientului.

In herniile mici, reductibile sau voluminoase cu tare asociate se poate folosi anestezia locala

AGIOT realizeaza cea mai buna relaxare a peretelui abdominal, permite un bun confort chirurgical
pentru refacerea peretelui abdominal si tratarea leziunilor viscerale

Tratament chirurgical

Herniile nestrangulate voluminoase

Incizia este recomandabil sa se faca transversal (Duchamps) eliptica sau in felie de pepene, la distanta de
sacul herniar. Incizia superioara orizontal sau usor concav in jos la 2-3 cm deasura sacului; incizia
inferioara, concava in sus este bine sa cuprinda si pliul cutanat al lamboului de grasime care prolabeaza
spre pubis.

Se continua cu incizia stratului de grasime pana la nivelul aponevrozei care va fi bine degresata, se face
hemostaza atenta.

3
Dupa eliberarea sacului se incizeaza aponevroza la cativa mm deasupra inelului ombilical apoi se
deschide sacul pe deget, cat mai la vedere (contine viscere aderente, uneori diverticuli si cloazonari).
dupa eliberarea continutului de sac acesta se sectioneaza complet, la cativa mm de insertia aponevrotica
lasand material pentru inchiderea sa

Sutura separata a peritoneului sacului si aponevrozei se va face in sens transversal. Aponevroza se

sutureaza in unul sau doua straturi cu fire separate neresorbabile.

Chiar la o hemostaza ingrijita aparitia unor hematoame este des intalnita, de aceea se recomanda sa se
plaseze drenaj aspirativ cu para sau Redon, compresiunea pentru cateva ore a transei cu sac cu nisip.
Unii autori recomanda lasarea plagii deschisa larg punand doar cateva fire la distanta

Variante tehnice

 Sutura in redingota a aponevrozei cu fire in "U" (Mayo-Lecene)

 Procedeul Dajarier-Morestin - in cazurile de relaxare a paretelui, se sutureaza inr-un singur plan
aponevroza , apoi o alta sutura transversala care infunda prima bresa prin fire puse deasupra
primei suturi; Aceasta a doua sutura trebuie sa o depaseasca lateral cu 3-4 cm pe prima
 Procedeul Sapiejko-Picai - reface peretele in sens vertical in doua straturi, primul strat
peritoneul si aponevroza la fata posterioara a tecii dreptului, al doilea strat sutura in redingota.
 Procedeul Lexer - inchide in bursa peritoneul si muschii din jurul orificiului ombilical apoi
intareste extraperitoneal linia alba supra si subombilical
 Procedeul Dallaines-Contiades - modificare a tehnicii Morestin intarind prin sutura verticala linia
alba
 Procedeul Menge - dupa rezectia sacului se face seciunea transversala a tecii dreptilor, apoi se
inchide peritoneul impreuna cu foita dorsala a tecii dreptilor, se apropie cu catgut muschii pe
linia mediana apoi se inchide transversal foita anterioara a tecii
 Procedeul Bertelsmann - incizia tecii dreptilor in sens vertical
 Procedeul Eduard-Quenu - asemanator cu precedentul, modifica deschiderea tecii dreptilor cela
mai lateral, inchizand in plan vertical peritoneul si aponevroza. Pentru planul anterior se
interpune intre muschi si tegumente piele degresata sau in tambur recoltata de la locul operatiei
sau coapsa.

S-au mai folosit in cazul refacerii dificile a pereteluiplastii de muschi (Dauriac), sutura incrucisata a
dreptilor, grefe libere din fascia lata, grefe osteoperiostice (Konig-Junior), in prezent se folosesc plase.

Postoperator se recomanda repaus la pat cateva zile, in pozitie semisezanda pentru relaxarea peretelui,
miscari active ale membrelor, incingerea cu brau pentru combaterea durerii si profilaxia recidivelor.

Pentru prevenirea trombozelor si emboliilor se face tratament profilactic cu heparina iar pentru
profilaxia infectiilor antibioterapie cateva zile.

Tratamentul herniilor strangulate

4
Nu difera tehnic decat prin faptul ca se executa pe un pacient neexplorat si netratat pentru tarele
organice.

Trebuie avuta o gruja deosebita la deschiderea sacului ocupat de viscere cu diverse grade de afectare
lezionala.

Se vor trata leziunile viscerelor continute in sac: rezectia epiploonului necrozat, rezectie de intestin
subtire sau gros, urmata de refacerea continuitatii. IN cazul colonului se va face rezectie cu sutura
imediada dar sub protectia unui anus artificial in amonte de leziune, cecostomie sau in mod exceptional
ambele capete lasate la perete in teava de pusca.

Prognostic

In cazul celor strangulate este mult mai sever, intrucat operatie se executa in urganta pe pacient
obez/casectic, cu tare organice multiple.

Astazi prognosticul s-a imbunatatit datorita antibioterapiei, izolarii atente a plagii, tratarea leziunilor
viscerale. Totusi riscul infectiei plagii, complicatiilor cardio-pulmonare, tromboemboliilor face ca
mortalitatea sa ramana ridicata.

De aceea tratamentul rebuie sa se execute cat mai precoce, inaintea complicatiilor