Hubencu-Farîma Cristina

M1501
INFECȚII RESPIRATORII VIRALE ACUTE.

Problema 6. Copil în vârstă de 3 luni, a fost internat în secţia de terapie intensivă în
stare foarte gravă având tuse spastică, tahipnee, geamăt, dispnee expiratorile, febră.
Bolnav de 3 zile. Boală a debutat cu semne respiratorii, subfebrilitate (37,4C),
tuse, vomă. Astazi starea s-a agravat.

La inspecţia generală: starea copilului foarte gravă, nelinistit, tuse frecventă,

paliditate pronunţată a tegumentelor, acrocianoză. Dispnee expiratorie, expirul
şuierător, febră 38,0 C, inapetenţă. Auscultativ zgomotele cordului ritmice,
asurzite, tahicardie 140/min. În pulmoni se percep raluri subcrepitante la expir şi
inspir, murmurul vezicular diminuat. Frecvenţa respiraţiei 70/min. Abdomenul
balonat. Ficatul cu 3,0 cm sub rebordul costal, splina − cu 1,0 cm. Scaun lichid de
2 ori. Semne meningiene absente.

1. Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul preliminar.

2. Diagnosticul diferenţial.
3. Numiţi investigaţiile paraclinice necesare, rezultatele aşteptate.
4. Indicaţi tratamentul.

Răspuns

1.Diagnosticul preliminar:

IRVA.Bronşiolita acută,forma severă, complicată cu IR gr.II, etiologie

neprecizată?(gripa,paragripa,v.sincițial) .Hepatită toxică?

Argumentarea diagnosticului: Am stabilit diagnosticul de Bronșiolită acută în

baza:
- vîrsta pacientului (3 luni – bronșiolita apare la copiii cu virsta pîna la 2 ani).
- acuzelor: tuse spastică, tahipnee, geamăt, dispnee expiratorile, febră - semne
respiratorii caracteristice bronșiolitei.
- istoricul bolii: Afectarea iniţială a căilor respiratorii superioare (boala a debutat
cu semne respiratorii, subfebrilitate (37,4 C), tuse).
- ex. obiectiv: tuse frecventă, paliditate pronunţată a tegumentelor, acrocianoză.
Dispnee expiratorie, expirul şuierător, febră 38,0 C, inapetenţă. Auscultativ
zgomotele cordului ritmice, asurzite, tahicardie 140/min. În pulmoni se percep
raluri subcrepitante la expir şi inspir, murmurul vezicular diminuat. Frecvenţa
respiraţiei 70/min. Abdomenul balonat. Ficatul cu 3,0 cm sub rebordul costal,
splina − cu 1,0 cm. Scaun lichid de 2 ori.
Aceste date denotă un sdr. Bronhoobstructiv sever(6p).Și prezența sdr.abdominal
(hepatosplenomegalie,scaun lichid de doua ori)
-Forma severă în baza prezenței următoarelor criterii:
· factorii de risc: copil de 3 luni.
· comportament: stare foarte gravă,neliniștit;inapetență;
· frecvenţa respiratorie: 70 r/min.
· semne de deshidratare: scaune lichide;

-IR am stabilit-o în baza ex obiectiv: tahipnee(70 r/min); tahicardie (140 b/min);

semne de hipoxie (paliditatea tegumentelor, acrocianoza) și sdr. Bronhoobstructiv
sever apreciat cu 6p.

- Hepatită toxică: Abdomenul balonat. Ficatul cu 3,0 cm sub rebordul costal,

splina − cu 1,0 cm. Scaun lichid de 2 ori.

2. Diagnosticul diferenţial.
3. Investigaţiile paraclinice necesare, rezultatele aşteptate

a.hemograma (neutrofilia, limfopenia sugerează etiologia bacteriană a

bolii);leucopenie,neutropenie,limfocitoza relativă,VSH accelerat,trombocitopenie.
b.radiografia cutiei toracice (evidenţiază de obicei hiperinflaţie pulmonară cu
creşterea diametrului anteroposterior al toracelui, orizontalizarea coastelor,
coborârea diafragmului, hipertransparenţa pulmonară difuză cu accent în regiunile
bazale, în 1/3 cazuri pot fi prezente unele dereglări de ventilaţie: atelectazii, bule
emfizematoase cu localizare preponderent în lobii superiori). Radiografia
pulmonară este indicată la copii cu evoluţia severă a bolii, la pacienţii cu
deteriorarea bruscă a stării generale.
c.pulsoximetria se efectuează la orice copil cu tahipnee sau semne de hipoxie
d.gazele sanguine. Pentru aprecierea acidozei şi hipercapniei.
e.analiza biochimică a sîngelui : pentru aprecierea afectării hepatice în contextul
hepatomegaliei.Probele hepatice.
f.examenul virusologic specific pentru determinarea agentului cauzal.
g.examenul serologic specific pentru determinarea agentului cauzal
imunofluorescenta,citologie,histopatologic,PCR

4. Tratamentul
Pacientul este necesar de internat in sectia de terapie intensivă.
Criteriile prezente:

 Vârsta < 6 luni

 Frecvenţa respiratorie accelerată (>70/min)
 Semne generale de pericol: voma;pericol de deshidratare,scaun lichid;
 Durata bolii la momentul adresării (3-5 zi de boală)
 Semne de deshidratare
 Complicaţii toxice: insuficienţă respiratorie şi cardiovasculară;
  Necesitatea administrării oxigenului mai mult de 50% pentru menţinerea
SaO2 <92%
 Insuficienţa respiratorie gradul II;
 Creşterea frecvenţei respiratorii şi a contracţiilor cardiace.
 Respiraţie patologică
 Cianoză periferică.

Conduita terapeutică: Internare în secţiile ATI. Monitorizarea cardio-

respiratorie, gazelor sanguine. Copilul poate avea necesitate de ventilaţie
 mecanică (va primi oxigen umidificat, încălzit prin izoletă, în concentraţie
30-40%)
Alimentatie corespunzatoare vîrstei de 3 luni.

Tratamentul medicamentos al bronşiolitei acute la copii:

 steroizii (prednizolonă 2mg/kg/zi, apoi 1mg/kg/zi, timp 5 zile sau

dexametazonă 1-1,5 mg/kg/zi în 2-3 prize).
presupunem 7kg: 2mg/kg/zi * 7= 14 mg/zi; apoi cite 7 mg/zit imp de 5 zile
sau DEXA 7mg/zi 2-3 prize.
-  pe calea sistemică
-  pe calea inhalatorie- Nu!(doar după 12 luni)
 bronhodilatatoare nu se administrează.

 antivirale (ribavirina*) doar după stabilirea agentului etiologic (tratamentul

cu ribavirina se administrează în primele 72 ore a infecţiei, se foloseşte sub
forma de pulbere dizolvată şi aerosolizată, fie în doze standard (20 mg/ml in
aerosolizare continua, timp de 12-18 ore, 3-7 zile), fie în doze mari pe o
durată scurtă (sub un strict control). Tratament antiviral cu oseltamivir se
indică numai în cazuri confirmate ale gripei, prima doză se administrează
până la 48 ore de la debutul bolii.
 antibioterapia doar în cazul asocierii unei infecții bacteriene: Ampicilina
3000 UI;Cefotaxim 1500-3000 UI.
 clorura de sodiu în aerosoli (clorura de sodiu 3% reduce edemul bronşic,
ameliorează eliminarea mucusului vâscos)
 sedativele (doar la intubare);
 antipiretice se vor administra doar în cazul elevării febrei > 38,5. La
moment,nu este necesar. Paracetamol 10-15 mg/kg doză unică copiilor.

Criteriile de externare a copilului cu bronşiolita acută.

 nu sunt semne de detresa respiratorie sau tahipnee (FR < 60/min) în timpul
alimentaţiei şi în repaos
 SaO2 este > 94% în aerul atmosferic
 hidratarea adecvată de sine stătătoare (> 75% de consum uzual)
 alimentaţia adecvată
 părinţii cooperanţi, au acces la mijlocul de transport
 părintele este capabil să permeabilizeze fosele nazale
 condiţiile anturajului de domiciliu permit continuarea terapiei indicate şi de
recuperare
 părintele este informat şi instruit în probleme de îngrijire a copilului cu
bronşiolită.