DIABETUL ZAHARAT SI BOLILE

CARDIOVASCULARE

Diabetul zaharat este o afectiune metabolica, a carei prevalenta este in crestere

neta in ultimele decenii. Prezenta acestei afectiuni conduce la un risc
cardiovascular ridicat si la cresterea morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare.

Considerat initial doar ca o afectiune a metabolismului glucidic, diabetul zaharat

(DZ) s-a dovedit a fi o entitate complexa, avand ca principal impact cel
cardiovascular, 80% din mortalitatea diabeticilor fiind de cauza aterosclerotica.

Diabetul zaharat este factor de risc independent pentru boala coronariana, iar
incidenta bolii coronariene este legata de durata diabetului. La pacientii cu diabet
zaharat, infarctele miocardice nu numai ca apar mai frecvent, dar tind sa fie mai
intinse si mai frecvent complicate cu insuficienta cardiaca, soc si deces.

Diabetul zaharat poate fi definit ca un sindrom, cuprinzand un grup heterogen de

tulburari, care pot avea o etiologie diferita, dar care au in comun hiperglicemia
(peste 126 mg/dl, respectiv 6,7 mmol/L), asociata cu modificari in metabolismul
lipidelor si proteinelor.

Indicatorul cel mai utilizat al hiperglicemiei cronice, in controlul pe termen lung al

DZ, este hemoglobina glicozilata (HbA1C), cu o valoare normala de 6% din
hemoglobina (Hb) totala, in timp ce o valoare peste 15% semnifica un dezechilibru
metabolic major si prelungit.

Bolile cardiovasculare asociate cu diabetul zaharat

Infarctul miocardic acut la diabetici are o frecventa mai mare, caracterizandu-se la
circa 80% dintre cazuri prin absenta simptomatologiei dureroase si printr-o
mortalitate mai mare la o extensie egala a zonei infarctizate, din cauza frecventei
crescute a tulburarilor de ritm si a insuficientei cardiace congestive (ICC),
complicatii secundare miocardiopatiei diabetice dismetabolice si neuropatiei
diabetice.

Suferinta cordului in DZ este secundara urmatoarelor fenomene:

o macroangiopatia (ateroscleroza cornonarelor si a vaselor mari);
o microangiopatia (afectarea arterelor cu diametrul sub 10 mm);
o neuropatia diabetica vegetativa (afectarea sistemului nervos simpatic si
parasimpatic);
 o miocardiopatia dismetabolic.

Macroangiopatia diabetica nu are nicio particularitate anatomica, fata de

afectarea aterosclerotica a nediabeticilor. Se constata insa la diabetici o incidenta
mai mare a tuturor manifestarilor macroangiopatice: cardiace, cerebrale, renale si
vasculare periferice. In timp ce infarctul cerebral este mai frecvent inregistrat la
sexul feminin, restul manifestarilor (cardiace si vasculare periferice) au o
predominanta masculina.

Screeningul pentru coronaropatie se face oricarui pacient diabetic care prezinta:

o simptome cardiace tipice sa nu;

o electrocardiograma de repaus indica ischemie/infarct;
o arteriopatie periferica sau carotidiana;
o stil de viata sedentar, varsta peste 35 ani

Leziunile de ateroscleroza se dezvolta cu cel putin 10 ani mai devreme decat la

persoanele nediabetice, sunt extensive si cresc ca incidenta cu durata diabetului si
varsta pacientului:

o ateroscleroza obliteranta a membrelor inferioare are unele particularitati in

DZ care au dus la separarea „arteritei diabetice” din grupul arteriopatiilor
cronice.
o ateroscleroza coronara – se asociaza cel mai frecvent cu hipertensiune si
hiperlipidemie.
o angina – are de obicei manifestari atipice, infarctul miocardic poate trece
neobservat deoarece nu este intotdeauna dureros, ischemia silentioasa este
mai frecventa la diabetici, intarziind diagnosticul si crescand mortalitatea; la
astfel de pacienti trebuie facuta testarea la efort pentru a detecta ischemia si
pentru a se determina necesitatea cateterizarii cardiace si interventiilor
terapeutice. Uneori angina la diabetici nu se datoreaza unei ateroscleroze
critice a arterelor coronare, ci unei afectari microvasculare.
o infarctul miocardic- este mai sever decat la persoanele nediabetice: la
pacientii cu DZ incomplet controlat terapeutic, infarctul miocardic evolueaza
cu multiple complicatii (edem pulmonar acut, soc cardiogen, ruptura
ventriculara) ceea ce face ca rata mortalitatii intraspitalicesti sa fie aproape
dubla fata de nediabetici.

Hipertensiunea arteriala – DZ si HTA au un efect aterogen care se insumeaza,

astfel incat progresia aterosclerozei se face mai rapid. DZ favorizeaza HTA prin
nefropatia diabetica si variatiile insulinemiei.
Neuropatia vegetativa cardiovasculara se manifesta prin:

o cresterea pargului dureros si cresterea, implicit, a frecventei crizelor

anginoase atipice, a infractului miocardic nedureros si a crizelor de ischemie
silentioasa;
o tahicardie slab influientata de stimuli fiziologici sau medicamentosi;
o hipotensiune ortostatica

Cardiomiopatia diabetica apare la persoane fara o boala coronara semnificativa,

HTA sau alte cauze de boala miocardica:

o insuficienta cardiaca: disfunctia miocardica apare din cauza leziunilor tipice

de microangiopatie de la nivelul miocardului si a fibrozei interstitiale
extinse. Femeile au o incidenta mai mare a insuficientei cardiace decat
barbatii.

Cardiomiopatia diabetica poate fi asimptomatica  (la persoanele diabetice

nehipertensive si fara alte cauze de descrestere a compliantei ventriculului stang)
sau simptomatica in cardiomiopatia avansata (simptome de insuficienta cardiaca
congestiva).

Tratamentul
Diureticele de tipul tiazidelor trebuie evitate (pot agrava hiperglicemia). Beta
blocantele sunt contraindicate in diabetul de tip I, deoarece poate potenta
hipoglicemia. Retinopatia diabetica proliferativa reprezinta o contraindicatie a
tratamentului cu anticoagulante din cauza riscului hemoragic.

Inhibitorii enzimei de conversie sunt utili deoarece scad hipertrofia cardiaca la

diabeticii hipertensivi sau coronarieni, au efect nefroprotectiv si nu interfera cu
metabolismul glucozei sau lipidelor.

DISPNEE CARDIACA
Dispneea cardiaca reprezinta totalitatea modificarilor de frecventa, intensitate si
ritm a respiratiei. Ea nu este un semn caracteristic pentru boala cardiaca dar
reprezinta unul din simptomele majore ale insuficientei cardiace mai ales stangi,
reprezentand primul simptom care tradeaza reducerea rezervei miocardului.

Dispneea cardiaca este de tip inspirator si este insotita de polipneea care este cu

atat mai intensa cu cat hematoza este mai afectata. Aparitia ei la un pacient
semnifica instalarea insuficientei cardiace stangi care duce la: cresterea presiunii
telediastolice in ventriculul stang, staza in venele pulmonare cu cresterea presiunii
in capilarele pulmonare. Prin scaderea compliantei pulmonare apar  tulburari
ventilatorii prin scaderea capacitatii vitale. In dispneea paroxistica prin acumularea
de lichid in interstitiul pulmonar apar si fenomene de stenozare a bronsiolelor
terminale ducand la instalarea wheezingului denumit astm cardiac. Daca presiunea
din capilarele pulmonare creste mai mult, se instaleaza edemul pulmonar acut
manifestat prin dispnee cu sputa aerata sanguinolenta datorita transudatiei
hematiilor in alveole.

Dispneea cardiaca se prezinta sub urmatoarele forme clinice

1. Dispneea de efort
Dispneea de efort este primul semn de insuficienta cardiaca. Initial apare la eforturi
mari, apoi la eforturi mai mici, cedand sau ameliorandu-se la intreruperea efortului;
poate apare la efort si la persoanele sanatoase. Frecvent, dispneea de efort este mai
evidenta seara, fiind denumita dispnee vesperala. Examenul clinic remarca tahipnee
si reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii. Dispneea de efort se reduce in
cazul aparitiei insuficientei ventriculare drepte, prin preluarea de catre circulatia
periferica a unei parti din staza pulmonara, ducand la o falsa stare de bine a
pacientului.

2. Dispneea de repaus cu ortopnee

Dispneea de repaus cu ortopnee este o forma mai grava de insuficienta cardiaca
stanga, debitul cardiac neputand fi asigurat nici in repaus. Bolnavul sta in pozitie
sezanda cu capul pe doua, trei perne, prezentand polipnee inspiratorie.

3. Dispneea paroxistica nocturna

Reprezinta o forma acuta de insuficienta cardiaca stanga, care poate sa apara in
infarct miocardic acut, stenoza mitrala, stenoza aortica, hipertensiunea arteriala,
aritmii paroxistice (tahicardie ventriculara, fibrilo-flutter atrial). Acest tip de
dispnee este mai frecventa noaptea, dar poate aparea si ziua si poate fi declansata
de eforturi fizice, regim hipersodat,etc. Se manifesta sub doua forme:

Astmul cardiac se manifesta prin dispnee marcata, frecvent nocturna, insotita de

anxietate marcata. Pacientul prezinta tuse, expectoratie, transpiratii care se
amelioreaza prin pozitia ortopneica. Uneori aparitia fenomenelor de bronhospasm
determina instalarea unui tablou clinic asemanator astmului bronsic cu wheezing,
greu de deosebit de astmul bronsic.

Edemul pulmonar acut este o forma agravata de dispnee paroxistica determinat de

aparitia unui transudat hematic care inunda alveolele si caile respiratorii
determinand aparitia unor secretii nazale si orale de tip serosanguinolent, aerate.
Edemul pulmonar acut necesita tratament de urgenta bolnevul putand deceda prin
asfixie datorita invadarii pulmonare cu aceste secretii.

4. Dispneea Cheyne-Stokes
Poate aparea uneori la bolnavii cu insuficienta ventriculara stanga prin lipsa apneei,
constand din alternante de tahipnee cu bradipnee. Apare frecvent nocturn, bolnavul
trezindu-se in perioada de apnee ceea ce determina o insomnie rebela. Daca
dispneea apare in timpul zilei, ea determina intreruperea vorbirii, pacientul putand
chiar sa-si piarda cunostinta.

DURERE PRECORDIALA

Durerea precordiala, datorita localizarii, inclina pacientul doar spre etiologia ei

cardiaca, cand de fapt poate fi produsa si de cauze extracardiace. Descrierea durerii
de catre pacient poate ajuta medicul sa faca diferenta, dar uneori sunt necesare
explorari care sa confirme sau sa infirme originea ei cardiaca. Durerea precordiala
poate fi data de cord (origine cardiaca) sau de afectiuni cardiovasculare: aortite,
pericardite, miocardite. Extracardiace pot fi durerile date de afectiuni parietale,
mediastinale sau pulmonare (pneumotorax, pleurita, embolii pulmonare, zona
zoster, nevralgii intercostale, etc).

Durerea precordiala de origine coronariana

Durerea precordială de origine coroniana se declanseaza in momentul in care se
produce un dezechilibru intre necesar si aportul insuficient de oxigen (hipoxia),
determinand ischemia miocardului. Originea ischemiei este in peste 90% din
cazuri ateroscleroza, care obstrueaza lumenul coronarian, dar poate fi determinata
si de spasm coronarian, coronarite reumatismale sau infectioase, anemii severe,
insuficienta sau stenoza aortica, etc. Ca urmare a obstruarii coronarei apare un
teritoriu miocardic neirigat, ceea ce duce la necroza lui, adica la infarctul
miocardic.
Durerea de natura ischemica poarta numele de angina pectorala. Angina pectorala
poate fi: de efort (data de coronare stenozate), spontana (data de stenozari mai
accentuate cu aport insuficient de oxigen chiar si in repaos), variabila, prin spasm
coronarian, al carui prototip este angina nocturna Prinzmetal si instabila, cand
stenozarea este peste 85%, la limita stenozei. Cand obstructia este completa, prin
tromb sau hemoragie subintimala, se realizeaza infarctul miocardic.

Angina pectorala are urmatoarele caractere:

o localizare: tipic are localizare retrosternala pe care pacientul o precizeaza cu
toata mana, de tip constrictiv. Uneori apar si localizari atipice: in
hemitoracele drept, in regiunea epigastrica in infarctul postero-inferior, in
mana stanga, in regiunea interscapulovertebrala.
o iradiere: tipic, iradierea este in umarul si membrul superior stang pe
marginea cubitala pana la ultimele doua degete. Alteori, durerea iradiaza in
mandibula si la nivelul gatului. Atipice sunt durerile in ambii umeri sau in
regiunea posterioara a toracelui. Sunt descrise si durerile amputate, in care
lipseste durerea precordiala si apar dureri la nivelul zonelor de iradiere, adica
numai la nivelul degetelor de la mana stanga sau numai in mandibula.
o caracterul ei este de obicei de constrictie, ca si o gheara precordiala sau
uneori se resimte ca o apasare sau arsura.
o intensitatea durerii depinde de gradul de perceptie a durerii de catre pacient,
aceasta variind de la intensitate mare pana la atroce.
o durata durerii este de la cateva secunde pana la 15 sau chiar 30 de minute in
angina instabila
o frecventa este destul de rara in angina stabila si frecventa in angina instabila
o conditii de aparitie: la efort, in angina de efort; nocturna sau in repaos, in
angina spontana; dupa mese copioase, stress intens, fumat excesiv, expunere
la frig, etc.
o conditii de disparitie a durerii: angina de efort se reduce sau dispare in
repaos; in angina stabila se reduce dupa administrarea de nitroglicerina
sublingual; in angina instabila, nu dispare decat la doze mari de
nitroglicerina sau chiar nu se reduce.
o semne de acompaniament: transpiratii, anxietate marcata (senzatia mortii
iminente), dispnee inspiratorie, etc.

Durerea in infarctul miocardic

Se caracterizeaza prin:
o localizare frecvent precordial
o intensitate atroce, socogena
o dureaza peste o ora (ore sau zile)
o apare dupa stress, eforturi mari, nocturn
o nu dispare la nitroglicerina, ci doar la opiacee
 o este insotita de paloare, transpiratii, agitatie psihomotorie data de senzatia
mortii iminente, anxietate extrema, tulburari de ritm, greturi si varsaturi (mai
ales in cel inferior), stare de colaps cardiogen.
Uneori, la pacientii diabetici, durerea din infarct poate fi atenuata sau poate lipsi; in
formele localizate postero-inferior, simptomele pot fi predominent digestive.

Durerea din aortite

Etiologia aortitelor este diversa si determina dureri in functie de cauza:

o in aortitele luetice apar dureri presternale

o in anevrismele aterosclerotice si luetice apar dureri interscapulovertebrale
o in anevrismul disecant de aorta durerea este atroce, apare brusc si e greu de
diferentiat de durerea din infarct (clinic)

Durerea din pericardite

Apare insidios, este ca o arsura, presiune surda, iradiaza spre gat, umeri sau fosele
supraclaviculare. Este insotita de frecatura pericardica si cedeaza la aplecarea
toracelui anterior. Pericardita poate produce durere in cateva localizari. Deoarece
partea centrala a diafragmei primeste terminatii nervoase senzoriale din nervul
frenic, durerea aparuta din pericardul parietal inferior si pilierul central al
diafragmei este simtita in mod caracteristic in umar, marginea trapezului si gat.
Implicarea portiunii laterale a pleurei diafragmatice, care primeste fibre din nervii
intercostali, de la al saselea la al noulea, determina durere nu doar in partea
anterioara a toracelui, ci si in partea superioara a abdomenului sau a regiunii
corespunzatoare a spatelui, uneori simuland durerea din colecistita acuta sau
pancreatita. La anumiti pacienti, totusi, durerea pericardica poate fi descrisa ca un
disconfort retrosternal persistent, ce poate mima durerea infarctului miocardic acut.
Mecanismul acestei dureri retrosternale persistente nu este sigur, dar se poate
datora inflamatiei marcate a suprafetei parietale interioare a pericardului, relativ
insensibile, sau iritatiei fibrelor nervoase cardiace aferente, aflate in straturile
periadventiciale ale arterelor coronare superficiale. Ocazional, durerea pleuritica si
cea persistenta pot fi prezente in mod simultan.

Durerea precordiala de natura extracardiaca

Durerea de natura nevralgica este continua, apare de obicei la persoane tinere, fiind
aratata de bolnav cu degetul.
Durerea de natura parietala  este continua,  se accentueaza la presiune, nefiind
influentata de efort; apare in celulite, afectiuni reumatismale ale coloanei vertebrale
cu iradieri precordiale: nevralgii intercostale, plexite cervicobrahiale, artrite
condrocostale si condrosternale - sindromul Tietze.
Durerea de natura pleuropulmonara apare in context clinic infectios, neinfluentata
de efort.
Afectiunile esofagului (esofagite, diverticoli) dau disfagie, eructatii, arsuri
retrosternale. 
Hernia hiatala da dureri retrosternale care imita angina pectorala, se amelioreaza in
ortostatism si poate ceda la nitroglicerina.
Gastrita, ulcerul, pancreatita, hepatocolecisstopatiile pot da dureri cu iradiere
precordiala.