LP nr.

10

ECG patologică: modificări în tulburări de ritm

(aritmii atriale, jonctionale si ventriculare) + modificări în tulburări
de conducere (blocuri)

TULBURĂRI DE CONDUCERE

Tulburările de conducere sau blocurile cardiace reprezintă întârzieri ale

vitezei de propagare sau întrerupere completă a propagării impulsului într-un
anumit teritoriu cardiac.
În funcţie de nivelul la care se realizează întreruperea transmiterii
stimulului, blocurile se pot clasifica în:
A. Bloc sino-atrial;
B. Blocuri atrioventriculare (AV) care se împart în raport cu intensitatea
diminuării transmiterii în:
1. Bloc AV de gradul I (simplu).
2. Bloc AV gradul II (parţial, incomplet)
a) tip Möbitz I (perioada Lucianni - Wenckebach)
b) tip Möbitz II
c) tip înalt (2/1, 3/1).
3. Bloc AV de gradul III (total, complet)
C. Blocuri intraventriculare.
1. Bloc de ramură stângă (BRS)
2. Bloc de ramură dreaptă (BRD)
3. Hemiblocuri stângi
4. Bloc de arborizaţie
D. Sindromul de preexcitaţie ventriculară (WPW)

C. Blocuri intraventriculare
Blocurile (tulburări de conducere) intraventriculare se caracterizează prin
încetinirea sau întreruperea conducerii impulsului la nivelul căilor de conducere
intraventriculară. Anatomic aceste căi sunt reprezentate de cele două ramuri ale
fasciculului Hiss (ramura/ dreaptă şi stângă) şi cele două fascicule ale ramurii
stângi (fasciculul anterior şi posterior), deci sistemul de conducere
intraventricular are o distribuţie trifasciculară.
 Dacă tulburarea este localizată la nivelul uneia din ramurile fasciculului
Hiss, se produce blocul de ramură stângă (BRS), sau blocul de ramură dreaptă
(BRD). Dacă tulburarea are loc la nivelul filetelor ramului stâng, se produce
hemibloc stâng anterior (HSA) sau hemibloc stâng posterior (HSP), acesta din
urmă mai rar întâlnit datorită structurii anatomice a filetului (scurt şi gros) şi
dublei vascularizaţii (din artera interventriculară anterioară, ramura coronarei
stângi şi din cea posterioară, ramura coronarei drepte).

TULBURĂRI DE RITM

Aritmiile cardiace sunt dereglări ale ritmului normal al inimii din punct de
vedere al frecvenţei, al regularităţii frecvenţei sau a ambelor.
Criteriile de clasificare a tulburărilor de ritm sunt multiple:
1) în raport cu frecvenţa şi regularitatea ritmului: tahicardii sau bradicardii
şi ritmuri neregulate cu frecvenţă medie în intervalul normal;
2) în raport cu sediul generării de impulsuri: aritmii nomotope (sinusale) şi
heterotope (aritmii atriale, joncţionale şi ventriculare);
3) în raport cu mecanismul de producere:
• prin tulburări ale automatismului;
• prin tulburări ale conducerii impulsului;
• prin tulburări ale formării şi conducerii impulsului.

I. Aritmii cu ritm nomotop (excitaţia se formează în nodul sinusal).

Ritmul sinusal normal se recunoaşte după (Fig. 39a):

• prezenţa undei P pozitive în toate derivaţiile, cu axa în poziţie
intermediară;
• succesiunea undelor P cu o frecvenţă de 70-80/minut, cu variaţii
posibile între 60 şi 100/minut;
• intervale P-P egale sau aproape egale.

1) Tahicardia sinusală reprezintă accelerarea ritmului sinusal peste

valorile normale admise în funcţie de vârstă.
2) Bradicardia sinusală
 ECG se caracterizează prin prezenţa unui ritm sinusal a cărui frecvenţă este
sub 60/minut iar intervalul P-R este normal (la limita superioară a normalului);
traseul ECG are modificări inverse ca în tahicardie.
Alura ventriculară scăzută, mai ales în jurul valorii de 35-40/minut, obligă
la diagnosticul diferenţial cu blocul sino-atrial, blocul A-V grad II (2/1),
ritmurile joncţionale pasive, fibrilaţia şi flutterul atrial cu blocaj A-V de grad
înalt sau complet.
Poate să apară la indivizii normali, legat de creşterea tonusului vagal, dar şi
în unele cardiopatii de tipul miocarditelor (difterică), cardiomiopatiilor, cel mai
frecvent în practică fiind rezultatul supradozării digitalice. În condiţiile unor
bradicardii severe pot lua naştere ritmuri pasive "de înlocuiri" sau "evadări" cu
centrul ectopic în nodul A-V ceea ce creează disociaţia A-V.

3) Aritmia sinusală
Se caracterizează prin variaţii uşoare ale ritmului sinusal (Fig. 39d), ceea ce
determină o durată variabilă a intervalului R-R.
Se descriu următoarele forme de aritmie sinusală:
a) respiratorie (fiziologică) cea mai frecventă modificare de ritm, care se
recunoaşte pe ECG prin neregularitatea fazică a intervalelor R-R, prin P-R normal şi
QRST normal. Această neregularitate este legată de fazele ciclului respirator; ritmul
creşte în inspiraţie (scade tonusul vagal, efect Bainbridge) şi se răreşte treptat în
expir.
Poate fi întâlnită la copii şi tineri sănătoşi cu reactivitate neuro-vegetativă
puternică.
b) nerespiratorie în care formarea neregulată a impulsului sinusal nu este
influenţată de proba inspirului sau expirului profund. Se întâlneşte mai ales la
bătrâni cu ateroscleroză cerebrală sau coronariană şi la hipertensivi, dar şi în
cazul supradozajului digitalic.
A. Aritmii atriale
1) Extrasistolele atriale
Extrasistola este o contracţie prematură a cordului sau a unei părţi a inimii.

2) Tahicardiile paroxistice atriale

Sunt consecinţa unui focar ectopic, sau a unui mecanism de reintrare care
interesează miocardul atrial. Apariţia a cel puţin şase extrasistole atriale
constituie criteriul minim pentru diagnostic.
 Electrocardiografic se caracterizează prin:
• succesiune foarte rapidă cu o frecvenţă de 140 - 220/minut, de complexe
QRS fine, riguros regulate (Fig. 41);
• undele P de cele mai multe ori nu pot fi identificate datorită fenomenului
de sumaţie T+P; în anumite cazuri fenomenul de sumaţie poate fi observat
sub forma unui mic croşet ce delimitează P de T.

4) Flutter atrial
Se datoreşte fie unei succesiuni rapide de stimuli plecaţi din musculatura
atrială (centru ectopic atrial), fie unei unde circulare de excitaţie realizată în
miocardul atrial prin mecanisme de reintrare în teritoriile activate iniţial.
Diagnosticul ECG se bazează pe:
- absenţa undei P;
- prezenţa undelor de flutter, cu ramura ascen-dentă mai rapidă şi ramura
descendentă mai lentă, unde "F", cu aspect de "dinţi de fierăstrău" (Fig.
43); undele "F" se văd mai bine în DII, DIII, V1; au o frecvenţă de 250-
350/minut şi sunt identice ca morfologie în aceeaşi derivaţie; aceste
unde nu lasă interval izoelectric mai mare de 0,04 secunde în DII;
- complexele QRS prezintă o morfologie supraventriculară, ele pot
întrerupe undele "F" cu regularitate (cel mai frecvent) sau fără, în
funcţie de blocajul stimulilor atriali la nivelul nodului A-V. Se disting
astfel două tipuri de flutter: cu bloc A-V regulat tip 2/1, 3/1, 4/1 şi cu
bloc A-V variabil.

5) Fibrilaţie atrială
Are un mecanism de producere asemănător flutter-ului şi constă într-o
activitate extrem de rapidă şi neconcordantă a atriilor (350 - 600/minut), a căror
excitaţie este condusă neregulat la ventriculi. ECG prezintă următoarele
caracteristici:
- absenţa undelor P;
- prezenţa undelor de fibrilaţie "f" mici, neregulate, de amplitudine
variabilă, cu frecvenţa variabilă 400 - 600 / minut, care se observă cel mai bine
în DII, V1 şi se înscriu peste segmentul ST şi unda T; în stenoza mitrală undele
de fibrilaţie pot fi mai ample;
 - complexul QRS poate avea morfologie normală sau poate să prezinte
modificări caracte-ristice cauzei fibrilaţiei; intervalele dintre complexele QRS
sunt inegale - aritmie totală (Fig. 44)
B. Aritmii atrio - ventriculare, joncţionale
Sunt tulburări de ritm a căror mecanism de producere se află la nivelul
zonei joncţionale. Această zonă prezintă două proprietăţi fundamentale:
- încetineşte viteza de conducere a impulsurilor care vin de la atriu spre
ventricul, datorită unei excitabilităţi mai reduse şi unei perioade refractare mai
lungi a unora dintre aceste structuri;
- posedă automatism propriu, putând în anumite condiţii să preia comanda
inimii. Se consideră actualmente că proprietăţile sus-menţionate aparţin nu atât
nodului A - V, care nu ar avea celule de tip pacemaker, ci celorlalte structuri şi
îndeosebi, fasciculului Hiss. De aici schimbarea terminologiei clasice de ritmuri
şi aritmii nodale, cu cea modernă de ritmuri şi aritmii joncţionale.
Principalele aritmii joncţionale care ridică probleme de diagnostic şi
tratament de urgenţă:
1) Extrasistolele joncţionale sunt contracţii premature, declanşate de
impulsuri ectopice care pornesc din zona joncţională şi îndeosebi din porţiunea
atrionodală şi nodohisiană.
C. Aritmii ventriculare
Sunt tulburări de ritm ale inimii, a căror mecanism de producere se află la
nivelul ventriculilor; de regulă, necesită diagnostic şi tratament de urgenţă.
1. Extrasistolele ventriculare sunt contracţii premature declanşate de
hiperexcitabilitatea unor centri ectopici cu sediul în masa ventriculară. Aceştia
activează întâi ventriculul în care au luat naştere şi apoi cu o oarecare întârziere,
ventriculul opus, creând astfel un asincronism în depolarizarea ventriculară, cu
modificări morfologice ale complexului QRS (aspect morfologic asemănător
celui întâlnit în blocurile de ramură).
Pot să apară : la persoane cu inimă sănătoasă, în care caz nu au o
semnificaţie patologică (deseori sunt provocate de excesul de cafea, tutun,
alcool, stări emotive, etc); la bolnavii cu afecţiuni organice ale cordului
(cardiopatie ischemică, cardiopatie hipertensivă, infarct miocardic acut,
insuficienţă cardiacă); intoxicaţie digitalică, îndeosebi la bolnavii care primesc şi
diuretice fără suplimentare de potasiu; după simpaticomimetice (adrenalină,
izoproterenol, amfetamină); în hipoxii de diferite origini, în special în cele
provocate de anestezii, în boli infecţioase, etc.
 Extrasistolele (Es) ventriculare pot fi de 2 feluri: monofocale (monomorfe,
monotope) fiind generate de unul şi acelaşi focar ectopic, situaţie în care în
aceeaşi derivaţie, toate extrasistolele sunt identice ca morfologie, şi polifocale
(polimorfe, politope) generate de focare diferite, când în aceeaşi derivaţie au
morfologie diferită. De asemenea, pot fi izolate: nesistematizate sau
sistematizate când apar cu o anumită regularitate şi survin ritmic; în această
ultimă situaţie, ele pot realiza:
- ritm bigeminat în care fiecare sistolă este urmată de o Es (S - Es; S-Es);
pot fi mono- sau polifocale;
- ritm trigeminat (2S-Es; 2S-Es);
- trigeminism (S-2Es; S-2Es);
- ritm quadrigeminat (3S-Es; 3S-Es);
- quadrigeminism (S-3Es; S-3Es).
Uneori Es ventriculare pot apare în grupe de 5-6-7-10 Es, în succesiune
(salvă sau lambouri de Es); se acceptă ideea că în situaţia în care apar 5 sau mai
multe Es ventriculare în succesiune, aceasta constituie un episod de tahicardie
paroxistică ventriculară.
2. Tahicardia paroxistică ventriculară este o tulburare de ritm generată de
impulsuri de origine ventriculară caracterizată prin alură ventriculară rapidă
(140 - 250/minut, cel mai frecvent între 160 - 180/minut) relativ regulată şi fixă,
cu debut şi sfârşit brusc.
4) Fibrilaţia ventriculară este cea mai gravă tulburare de ritm cardiac,
provocată de descărcarea repetitivă a mai multor focare ectopice ventriculare, cu
o frecvenţă de 300-400 impulsuri/minut, complet neregulată. Aceasta determină
dezorganizarea activităţii electrice ventriculare, depolarizarea nu se mai face
într-o succesiune fiziologică; în ventricul există numeroase microreintrări ale
excitaţiei sau macroreintrări, ceea ce determină depolarizări haotice ale unor
zone mai mari sau mai mici din miocardul ventricular. Va rezulta o tulburare în
contracţia ventriculară care nu mai este integrală, ci parcelară.
Survine cel mai frecvent la bolnavii cu cardiopatie ischemică şi îndeosebi
la cei cu infarct miocardic acut, blocuri A - V, extrasistole ventriculare maligne
(care cad în faza vulnerabilă a ciclului cardiac), în timpul explorărilor
endocavitare (cateterism cardiac), în cursul anesteziilor pentru intervenţii
chirurgicale, în timpul electrostimulării inimii, în cursul practicării
arteriografiilor cerebrale, în intoxicaţiile cu digitală sau alte aritmii.
 Mai poate să apară în cursul electrocutării, a hipotermiilor, acidozelor
metabolice, hipovolemiilor şi hiperkaliemiilor de origini diferite, în cursul
implantării de pacemakeri artificiali ca şi după şocul electric extern. Fibrilaţia
ventriculară este o modalitate comună de sfârşit letal şi în multe boli necardiace
severe ca şi în traumatismele grave.
ECG se caracterizează prin:

Fibrilaţie ventriculară
- înlocuirea complexului QRS cu unde electrice rapide cu o frecvenţă de
200 – 300 / minut, de morfologie, amplitudine şi durată foarte diferite,
care variază mult în timpul înregistrării;
- dispariţia undelor P şi a undelor T;
- frecvenţa şi durata oscilaţiilor scad progresiv până la dispariţia activităţii
electrice a inimii.
Există două forme de fibrilaţie ventriculară: cu oscilaţii mari, formă ce
răspunde la şocul electric, şi cu oscilaţii mici, formă cu prognostic grav.