Pielonefrita la copii

10 decembrie 2018 Medscape

Etiologie
ITU sunt în general cel mai des de origine ascendentă cauzate
de contaminanți perineali, de obicei de flora intestinului. Cu toate
acestea la nou-născuți se presupune că infecția este de origine
hematogenă mai degrabă decât ascendentă. Această
caracteristică poate explica simptomele nespecifice asociate cu
ITU la acești pacienți. După perioada neonatală, bacteremia nu
este în general sursa infecției; mai degrabă ITU sau pielonefrita
este cauza aparitiei bacteriemiei.
Agenții patogeni bacterieni sunt cea mai frecventă cauză a
pielonefritei.
Sursele bacteriene ce cauzeaza pielonefrită pot fi următoarele:
 Escherichia coli - Acesta este cel mai frecvent
microorganism, provocând mai mult de 90% din toate cazurile
de pielonefrită acută
 Escherichia coli producătoare de beta-lactamază cu spectru
extins devine din ce în ce mai frecventă
 Klebsiella oxytoca și speciile ei
 Speciile  Proteus
 Enterococcus faecalis și speciile sale
 Organisme gram-pozitive, inclusiv specii stafilococice
și streptococului grupului B - Acestea sunt cauze rare ale
pielonefritei acute.
Factori de risc
Refluxul vezicoureteral de înaltă calitate (RVU) poate crește riscul
de pielonefrită fiind intilnita la 33% dintre copiii cu pielonefrită
acută. Anomaliile congenitale sau dobândite, inclusiv displazia,
hipoplazia și obstrucția cresc riscul de ITU, RVU și pielonefrita. 
Chiar și în absența anomaliilor tractului urinar, cistita poate duce
la RVU sau îl poate agrava pe cel existent și poate duce la
pielonefrită. RVU crește riscul și dimensiunea leziunilor corticale
renale, deși se pot dezvolta leziuni semnificative clinic și în
absența RVU.
Golirea întârziată sau incompleta a vezicii urinare așa cum se
observă în vezica neurogenă, obstrucția sau golirea
disfuncțională crește riscul de stază urinară și de creștere
excesivă a bacteriilor colonizatoare. Constipația poate afecta
golirea vezicii urinare, ducând la stază și infecție ascendentă.
Cateterizarea poate crește riscul introducerii bacteriilor
periuretrale în vezică. Cateterizarea intermitentă curată duce la
colonizarea vezicii urinare care ar putea duce la pielonefrită dacă
staza permite ascensiunea oricărei infecții.
Băieții necircumcizați prezintă un risc de ITU, cu 2,2% mai mare
decât cel al băieților circumciși. Riscul de pielonefrită acută nu
este stabilit.
Activitatea sexuală poate provoca inflamație uretrală, poate duce
la colonizarea vezicii urinare și poate crește riscul de pielonefrită
acută.
Moștenirea familială a susceptibilității la pielonefrita poate fi
legată de moștenirea receptorilor de chemokine. Factorii genetici
gazdă care favorizează inflamația contribuie la cicatrizarea
renală. Polimorfismele interleukinei (IL) -8 și CXCR1,
polimorfismul genei de inserție / ștergere ACE (ACE I / D) și
polimorfismul factorului de necroză tumorală- [alfa] au fost
identificate ca potențiali mediatori ai fibrozei țesuturilor și cicatrici
renale ulterioare după pielonefrita acuta.

Epidemiologie
Apariție în Statele Unite
Prevalența pielonefritei variază în funcție de vârstă și sex. 
Aproximativ 60-65% dintre copiii cu ITU febrile au pielonefrită
acută, definită de prezența anomaliilor cortexului renal la
scanarea acidului dimercaptosuccinic (DMSA). În general,
2,7-4,1% dintre copiii mai mici de 2 ani care au febră au și ITU,
chiar dacă este identificată o altă sursă. ITU este prezentă la 17%
dintre fetele de culoare albă mai mici de 2 ani cu febră
(temperatură> 39 ° C).
Demografie legată de rasă, sex și vârstă
Prevalența infecției urinare este de 5 ori mai mare la copiii albi
decât la copiii negri și de 2 ori mai mare decât la copiii din alte
rase.
Prevalența ITU la bărbații necircumciși este de 8 ori mai mare
decât la bărbații circumcizați în primul an de viață. După vârsta de
12 luni, ITU sunt mai frecvente la fete decât la băieți.
La nou-născuți, infecția are, în general, origine hematogenă.
Fetele mai mici de 11 ani au un risc de infecție de 3-5%. Pentru
băieții mai mici de 11 ani, riscul este de 1%. Copiii cu febră sunt
mai predispuși (6-8%) să aibă ITU ca sursă de febră decât să fie
bacterici (<1%). Copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 5 ani au un
risc crescut de 3 ori de pielonefrită acută la scanarea acidului
dimercaptosuccinic (DMSA) comparativ cu sugarii, în timp ce
copiii cu vârsta peste 5 ani prezintă un risc de 4,5 ori mai mare de
pielonefrită acută atunci când sunt evaluați pentru ITU febrilă.

Prognoză
Majoritatea cazurilor de pielonefrită răspund cu ușurință la
tratamentul cu antibiotice fără alte sechele. Cicatricile renale
permanente se dezvoltă la 18-24% dintre copii după pielonefrita
acută. Tratamentul în decurs de 5-7 zile de la debut reduce
semnificativ formarea sechelelor renale.
RVU se rezolvă adesea fără daune permanente. Pielonefrita
recurentă în cadrul RVU poate fi o indicație pentru reimplantarea
ureterală.
Morbiditate si mortalitate
Mortalitatea acută este mai puțin frecventă și este legată de
sepsis. Din pielonefrita se poate dezvolta bacteriemie
generalizată sau sepsis. La pacienții cu vârsta sub 2 ani cu
pielonefrită acută 8-10% au bacteremie. Leziunea renală
parenchimatoasă acută apare la 20-90% dintre copiii cu
pielonefrită acută. Aproximativ 40% dintre acești copii au cicatrici
renale pe termen lung, ceea ce poate duce la hipertensiune și
insuficiență renală. Factorii de risc ce cauzeaza sechele renale
includ vârsta fragedă, întârzierea tratamentului,infecția cu E.coli  -
fimbriată și RVU. Tratamentul pielonefritei în primele 5-7 zile de la
debut este necesar pentru a preveni afectarea renală.
Afectarea funcției tubulare renale și pseudohipoaldesteronismul
secundar se pot dezvolta la sugarii cu pielonefrită. Sugarii pot
dezvolta hiperkaliemie și hiponatremie.

Istorie
Semnele și simptomele infecției tractului urinar (ITU) și
pielonefritei variază în funcție de vârsta pacientului. Nou-născuții
prezintă adesea simptome nespecifice ca icter, hipotermie sau
febră, pofta de mîncare scazută, vărsături, iritabilitate. Nou-
născuții în special nou-născuții de sex masculin, pot dezvolta
hiponatremie și hiperkaliemie ca urmare a pseudohipo-
aldosteronismului secundar.
Sugarii și copiii mici cu vârsta cuprinsă între 2 luni și 2 ani
prezintă adesea simptome nespecifice de febră care durează mai
mult de 48 de ore, precum și cu alimentație slabă, vărsături și
diaree. Urina lor poate fi urît mirositoare, se poate observa
hematurie.
Preșcolarii și copiii de vârstă școlară prezintă febră mai mult de
48 de ore. Se pot plânge de dureri abdominale sau în
flancuri. Vărsături, diaree și anorexie pot fi prezente. Pot apărea
simptome ca enurezis, disurie, polakiurie și inconteneță urinară
dar nu ar trebuie să fie prezente.
Adolescenții cel mai des prezintă simptomele clasice ale febrei la
adulți, adesea cu frisoane și dureri de flanc. Pot avea dureri
abdominale și suprapubiene, împreună cu simptome de
polakiurie, disurie și urinări dificile. 

Tipuri de pielonefrită

În funcție de condițiile de dezvoltare, pielonefrita se împarte în:

 primar: apare la un copil normal dezvoltat și conectat corect

la fiecare organ al sistemului urinar;
 pielonefrită secundară: se dezvoltă fie în sistemul urinar cu
anomalii structurale, fie dacă există vezică neurogenă, fie
 dacă urina are un pH diferit - datorită dezechilibrelor
hormonale sau obiceiurilor alimentare.

Pielonefrita secundară poate fi:

 obstructive atunci când sunt încălcate condițiile de ieșire a

urinei;
 neobstructive, cauzate fie de tubulopatie, fie de tulburări
metabolice, fie de o tulburare congenitală de dezvoltare.

După natura cursului, boala se împarte în:

 pielonefrită cronică, care poate fi recurentă (se agravează

periodic) și latentă (care nu se manifestă);
 pielonefrita acută. El nu are o astfel de diviziune. Toate
simptomele și modificările în urină ar trebui să dispară în
termen de 6 luni și nu trebuie repetate.

Conform cursului său, boala este împărțită în mai multe etape:

1. I stadiu activ.
2. II stadiu activ.
3. III stadiu activ.
4. Remisie parțială clinică și de laborator.
5. Remisie clinică și de laborator completă.

Simptomele bolii

Semnele de pielonefrită la copiii de vârste diferite au diferențe.

Luați în considerare.

La nou-născuți și sugari

Pielonefrita acută la copiii cu vârsta sub un an se manifestă prin

următoarele simptome:

 temperatura a crescut până la un număr mare;

 refuzul alimentelor;
  vărsături
 regurgitare după mâncare;
 tenul gri pal;
 scăderea sau lipsa creșterii în greutate;
 crize periodice de anxietate, uneori cu o înroșire a feței și
puteți observa că acest lucru apare la urinare sau în fața lui;
 poate fi culcat cu capul plecat, care este ca meningita.

Cel mai adesea, boala începe la 5-6 luni, când copilul este fie
administrat primele alimente complementare, fie transferat la
hrănire artificială, fie vaccinările sunt repetate. Boala poate
începe ca o infecție intestinală (vărsături, diaree), dar astfel de
simptome dispar repede.

Semne de pielonefrită cronică

Această boală se dezvoltă rar la copiii foarte mici. Simptomele

sale depind de stadiul patologiei..

Deci, în timpul remisiunii, există:

 oboseală mai rapidă;

 iritabilitate;
 scăderea performanței;
 înghețarea spatelui inferior;
 excursii de toaletă mai frecvente.

Dacă pielonefrita cronică este mai mică de 2 ani, copilul rămâne

în urmă în creștere și dezvoltare. Adică părinții ar trebui să fie
atenți că copilul lor este mai mic, mai palid și nu la fel de asiduu
ca alți copii și ar trebui să fie examinat de un nefrolog.

Cu o exacerbare a pielonefritei cronice, simptomele vor fi aproape

aceleași ca în cazul primului atac al acestei boli. Aceasta este
durerea și febra și o schimbare în natura urinei. Doar gravitatea
acestor semne va fi mai mică decât prima dată.
Dacă pielonefrita cronică progresează, copilul prezinta:

 anemia crește (devine mai palidă);

 tensiunea arterială crește, care se poate manifesta prin
dureri de cap, roșeață facială;
 oligurie.

Diagnostic
ITU și pielonefrita trebuie luate în considerare la pacienții tineri
pediatrici cu febră și / sau simptome nespecifice, astfel încât
acest diagnostic destul de comun să nu fie trecut cu vederea.
Identificarea și tratamentul pielonefritei acute în primele 5-7 zile
scade semnificativ riscul de sechele renale.
Condițiile care trebuie luate în considerare în diagnosticul
diferențial al pielonefritei includ următoarele:

 Sarcina concomitentă
 Anomalii anatomice ale tractului urinar
 Reflux vezicoureteral
 Obstrucția joncțiunii ureteropelvice
 Valvele uretrale posterioare
 Ureterocele
 Vaginită
 Febra de origine necunoscută
 Boală inflamatorie pelviană
 Pielonefrita xantogranulomatoasă

Diagnostice diferențiale
 Bacteremia
 Boala Kawasaki
 Apendicita
 Urolitiaza pediatrică

Considerații de abordare
Este evidentă indicarea analizei urinei (și urocultura la cei cu
schimbări anormale) la toți băieții febrili cu vârsta mai mică de 6
luni și fetele febrile cu vârsta mai mică de 24 de luni cu febră care
durează mai mult de 48 de ore. Adolescentele de sex feminin
care prezintă simptome de ITU, pielonefrită și / sau vaginită și
care sunt active sexual trebuie evaluate pentru sarcină și boli cu
transmitere sexuală.
Un nivel crescut de uree în sânge și / sau de creatinină ar trebui
să ridice suspiciunea pentru hidronefroză sau boală
parenchimatoasă renală.

Teste recomandate

 analiza generala a sangelui;

 Analiza Nechiporenko;
 examen bacteriologic al urinei;
 urina conform Zimnitsky;
 Test Reberg - determinarea creatininei în sânge și urină;
 analiza urinară prin PCR - pentru a determina micom,
ureaplasma, clamidia
 cultura de urină pe mediul Saburo - pentru a detecta flora
fungică;
 analiza de potasiu, sodiu, uree și creatinină în sânge;

Analiza urinei
Urina trebuie colectată după o tehnică adecvată pentru a fi utilă
pentru diagnosticarea cistitei sau pielonefritei acute. Aspirarea
vezicii urinare suprapubian trebuie efectuată la pacienții masculi
necircumcizați la care meatul uretral nu este vizibil, precum și la
sugarii cu iritație periuretrală.
Cateterizarea vezicii urinare este tehnica adecvată pentru
obținerea unei probe de urină la majoritatea sugarilor și copiilor
mici. La nou-născuți, poate fi utilizată aspirația vezicală
suprapubiană. La copiii care pot coopera și anula la cerere, se
poate obține o probă de urină porția de mijloc.
O probă colectată folosind o pungă sterilă poate fi utilizată pentru
analiza urinei, dar nu pentru urocultură. Proba de urină care este
pozitivă la nitriți, leucocite, esterază poate indica ITU. 
Examinarea microscopică a unei probe neprelucrate care conține
mai mult de 10 leucocite in câmpul de vedere sau orice bacterie
este foarte predictivă pentru o urocultură pozitivă. Eritrocitele
prezente în urină sugerează afectare parenchimatoasă renală
subiacentă. Celulele epiteliale sugerează contaminarea pielii. Un
rezultat normal al analizei urinei nu exclude pielonefrita. 

Urocultura
Culturile de urină trebuie obținute la toți copiii cu suspiciune de
pielonefrită. Tratamentul nu trebuie început pe baza rezultatelor
analizei de urină, iar constatările normale ale analizei de urină nu
exclud o infecție. Pielonefrita acută poate fi prezentă chiar dacă
uroculturile nu prezintă nicio creștere.
O probă de urină fără creștere, cu peste 100.000 de unități care
formează colonii ale unui singur organism, este considerat
diagnostic al unei ITU. Organismele, cum ar fi speciile 
Lactobacillus,Staphylococcus sau Corynebacterium, pot să nu fie
relevante din punct de vedere clinic.
Culturile din pungile de colectare ale urinii sunt utile numai dacă
nu se observă o creștere. Probele de urină în pungi au ca rezultat
o rată fals pozitivă de 85%. Înainte de începerea tratamentului pe
baza rezultatelor unui test cu probă sac urinar, ar trebui obținut un
specimen cateterizat sau suprapubian.
Anomaliile structurale ale tractului urinar pot fi asociate cu infecții
secundare unor organisme multiple sau bacterii gram-negative
neobișnuite, cum ar fi Pseudomonas aeruginosa.

Lertdumrongluk si colaboratorii sai au investigat proteina de

legare a heparinei în urină (UHBP) – este o citokină eliberată din
neutrofilele activate, care sa adeverit a fi un instrument de
diagnostic util pentru pielonefrita acută și a concluzionat că
UHBP este o alternativa de diagnostic adjuvanta valida pentru a
ajuta clinicienii să ia decizii rapide de tratament pentru pielonefrita
acută. 

Echilibrul acido-bazic

Unii pacienți pot prezenta schimări electrolitice, care pot fi

secundare vărsăturilor sau diareei.
Pseudohipoaldosteronismul secundar se poate dezvolta, cu
afectarea funcției tubulare renale, la sugarii cu pielonefrită. Pot fi
prezente hiponatremie ușoară și hiperkaliemie. Sugarii cu
anomalii ale tractului urinar subiacent prezintă un risc crescut de
dezechilibru electrolitic, care se rezolvă atunci când infecția este
tratată.

Determinarea markerilor inflamatori

Un număr crescut de leucocite este nespecific și nu ajută la
diferențierea ITU inferioară de ITU superioară. În prezența unei
ITU febrile, o rată de sedimentare a eritrocitelor (VSH) mai mare
de 30 mm / h este foarte predictivă pentru pielonefrita acută.
Nivelurile de proteina C reactivă (PCR) sunt corelate cu defecte
parenchimatoase la scanarea acidului dimercaptosuccinic.
Concentrațiile crescute de PCR sunt relevante, dar markeri
nespecifici ai afectării parenchimatoase renale la sugarul și
copilul febril cu ITU. Valorile PCR pot fi utilizate pentru a distinge
colonizarea vezicii urinare de pielonefrita acută la un copil febril
cu bacteriurie și o vezică neurogenă.
Procalcitonina este un marker inflamator acut cu o sensibilitate de
70-95% și o specificitate care se apropie de 90% pentru
implicarea renală la sugari și copii cu ITU febrilă. Deși mai puțin
sensibilă decât PCR, procalcitonina este mai specifică pentru
diagnosticul pielonefritei acute. Valorile procalcitoninei sunt mai
bine corelate cu sechelile renale pe termen lung decât este PCR. 
Nivelurile procalcitoninei de aproape 0,5 ng / ml pot să nu se
coreleze în mod constant cu pielonefrita acută. Pe măsură ce
nivelul procalcitoninei crește, severitatea leziunilor renale
crește. Niveluri mai ridicate de procalcitonină prezic RVU la
sugari și copii la debutul pielonefritei. 
IL-6 și IL-8 serice și urinare sunt corelate cu implicarea renală la
sugari și copii cu ITU cu sensibilitate ridicată (81-88%) și
specificitate acceptabilă (78-83%). 

Organizația internationala medicala de finantare a cercetarilor

stiintifice Cochrane a făcut un studiu ce a avut ca scop
determinarea dacă procalcitonina, proteina C reactivă (PCR), rata
de sedimentare a eritrocitelor (VSH) poate înlocui scanarea
acidului dimercaptosuccinic (DMSA) în evaluarea diagnostică a
copiilor cu ITU. Analiza a constatat că testul ESR nu pare să fie
suficient de precis pentru a fi util în diferențierea copiilor cu cistită
de copiii cu pielonefrită. Revizuirea a raportat, de asemenea, că
testul procalcitoninei pare mai potrivit pentru controlul pielonefritei
cu toate acestea, studiul nu a putut găsi nicio dovadă
convingătoare care să recomande utilizarea de rutină a oricăruia
dintre aceste teste în practica clinică. 

Un studiu efectuat pe baza a 138 copii cu ITU pentru a compara

acuratețea diagnosticului lipocalinei plasmatice asociate
gelatinazei neutrofilice(NGAL) față de procalcitonina, proteina C
reactivă și a leucocitelor pentru prezicerea pielonefritei acute a
raportat că, la cele mai bune valori limită ale tuturor biomarkerilor
examinați pentru diagnosticarea pielonefritei acute, nivelul NGAL
plasmatic a avut cea mai mare sensibilitate (86%), specificitate
(85%), valoare predictivă pozitivă (81%) și valoare predictivă
negativă ( 89%). De asemenea, studiul a constatat că 117 ng / ml
a fost valoarea optimă de limită a NGAL. 

Un studiu realizat de Lee și colaboratorii săi care au analizat

retrospectiv datele a 177 sugari cu ITU febrilă, a raportat că
nivelurile mai ridicate de dimeri D pot fi, de asemenea, folosite ca
marker inflamator pentru pielonefrita acută. 

Radiografie
Studiile radiografice nu sunt, în general, indicate pentru
diagnosticarea pielonefritei acute.Ele pot fi indicate totuși, dacă
starea copilului nu răspunde la tratament așa cum era de așteptat
și dacă colonizarea trebuie diferențiată de infecția la pacientul cu
bacteriurie cronică.Ghidurile Academiei Americane de Pediatrie
recomandă imagistica după prima ITU febrilă la sugari și copii
mici pentru a identifica anomalii care le pot predispune la infecții
recurente sau sechele renale. 
Ultrasonografie renală
La copiii cărora nu li s-a efectuat ultrasonografia în perioada
prenatală, acest studiu poate fi util pentru a exclude malformațiile
congenitale, dar altfel nu este util în evaluarea pielonefritei
acute. Ecografia renală este utilă pentru determinarea dimensiunii
și formei rinichilor, dar este în general slabă pentru vizualizarea
ureterelor nedilatate. În plus, nu oferă informații cu privire la
funcția renală. Ecografia renală are o sensibilitate scăzută (50%)
în detectarea pielonefritei acute, deși anomalii focale la
ultrasunografie, combinate cu un nivel PCR mai mare de 70 mg/
L, pot fi predictive pentru determinarea unor sechele renale.
Ecografia renală este utilă în diagnosticul urolitiazei,hidronefrozei,
hidroureterului și distensiei vezicii urinare.

Cistouretrografie

Cistouretrografia pe gol este utilă pentru vizualizarea anatomiei

uretrale și a vezicii urinare și pentru detectarea RVU .
Poate fi efectuată după 3-4 zile de la initierea terapiei urinare a
dispărut și că urina este sterila. Faza de golire este necesară
pentru a evalua RVU și supapele uretrale posterioare.
În concordanță cu noile recomandări, cistouretrografia nu mai
este necesară ca parte obligatorie a evaluării copiilor cu prima
infecție febrilă a tractului urinar deși poate fi benefică pentru
sugarii cu scanări a acidului DMSA anormale de 6 luni. 

Scanare corticală nucleară

Scanarea corticală nucleară descrie leziuni tubulare și
cicatrici. Oferă informații cu privire la dimensiunea generală a
rinichilor; cu toate acestea, nu oferă informații detaliate cu privire
la sistemul de colectare. Scanarea DMSA nu este necesară
pentru evaluarea sau urmărirea majorității episoadelor de
pielonefrită acută, deși DMSA are o sensibilitate de peste 90% în
detectarea modificărilor care sugerează pielonefrita acută. 
Expunerea la radiații a pacientului supus acestei proceduri este
scăzută.Acest studiu implică cel mai frecvent utilizarea DMSA de
tehnetiu -99m ( 99m Tc) pentru a descrie sechelile renale
corticale. Volumul defectului inițial este util în prezicerea
dezvoltării sechelilor renale.
Scanările DMSA efectuate la mai mult de 6 luni după rezolvarea
pielonefritei acute sunt utile pentru a detecta cicatrici renale
permanente. Studiile efectuate la mai puțin de 6 luni după
pielonefrita acută pot dezvălui reziduuri ale infecției originale, mai
degrabă decât cicatrici permanente.
Scanările DMSA pot ajuta la determinarea cauzei febrei la copiii
cu bacteriurie cronică, cum ar fi pacienții cu leziuni ale măduvei
spinării și cei care suferă cateterizare intermitentă curată.
Scanare CT
CT poate fi utilă pentru a distinge pielonefrita acută de alte cauze
ale febrei. Cu toate acestea, expunerea crescută la radiații face
ca scanarea CT să fie un studiu mai puțin favorabil la copii, mai
ales că ultrasonografia este, în general, adecvată în definirea
structurii anatomice. 
RMN
RMN îmbunătățită cu gadolinium este corelată cu scanările
DMSA în detectarea defectelor parenchimale renale și sunt
eficiente în a distinge inflamația acută de cicatrici. RMN este
superior scintigrafiei nucleare pentru a distinge inflamația acută
de cicatricile cronice. Cistografia RM poate fi utilă în evaluarea
RVU. Sedarea este necesară în general în RMN.

Abordare și tratament
Rutina de susținere în pielonefrită include hidratare adecvată,
analgezie și utilizarea antipireticelor. Înlocuirea lichidelor IV și
antibioticele parenterale sunt indicate copiilor care nu pot lua
medicamente și lichide pe cale orală. Terapia IV poate fi
continuată până când copilul poate primi medicamente orale și
lichide. Pacienții septici sau toxici necesită spitalizare pentru
tratament.
Tratamentul cu lichide și antibiotice orale poate fi administrat în
ambulatoriu dacă copiii nu sunt vărsători și nu sunt bolnavi.
Durata optimă a terapiei nu este bine studiată, deși tratamentul
recomandat este în intervalul 7-14 zile. Unele studii au arătat că
ratele de infecție recurente cresc în urma cursurilor scurte de
tratament.
Un studiu a observat că la copiii cu sau fără reflux primar non-
sever, profilaxia nu reduce rata ITU febrile recurente după primul
episod și, prin urmare, nu mai este recomandată.
Un studiu realizat de Lee și colaboratorii săi unde a comparat
eficacitatea profilaxiei probiotice și antibiotice sau a neprofilaxiei
la sugarii cu pielonefrită și căile urinare normale. Studiul a
constatat că incidența ITU recurentă în grupul cu probiotice a fost
de 8,2%, 20,6% în grupul fără profilaxie și 10,0% din grupul cu
antibiotice.

Dieta pentru pielonefrită este următoarea:

 restricție de proteine la 1,5 g / kg / zi;

 sare - cel mult 2-3 g / zi. Pentru acest fel de mâncare nu
este necesar să sărați, dar trebuie să adăugați încă ceva pe
farfurie, pe baza normei zilnice;
 cu excepția cârnaților, mâncărurilor picante, mâncărurilor
prăjite, marinate, conserve, sosuri, orice bulion (supe -
legume, fără ciuperci și carne);
 restricționarea untului și a produselor lactate.

Calculul aportului suplimentar de lichide este următorul:

 copii sub 7 ani - bea 500-700 ml / zi;

 în 7-10 ani - 700-1000 ml;
 peste 10 ani - 1000-1500 ml.

Dintre medicamentele prescrise:

 antibiotice, a căror eficiență este evaluată la fiecare 3 zile.

Acestea sunt augmentin, cefuroximă, cefotaximă,
ceftriaxona. După 14 ani, se poate utiliza ciprofloxacină,
norfloxacină sau levofloxacină. Durata tratamentului este de
până la 4 săptămâni, la fiecare 10-14 zile este posibilă o
schimbare a antibioticului;
 uroantiseptice: furagin, furadonină, acid nalidixic, 5-
nitroxoline, palin. Acestea nu sunt antibiotice, ci
medicamente care pot opri dezvoltarea bacteriilor. Numit
după antibioterapie, cursul tratamentului este de 1-2
săptămâni;
 antiinflamatoare: acestea sunt AINS (diclofenac, ortofen,
voltaren)
 glucoză 5%, mai rar soluții saline (clorură de sodiu, soluție
Ringer) sub formă de picătore;
  medicamente pentru îmbunătățirea fluxului sanguin renal:
aminofilină, cinarizină;
 medicamente pentru subțiarea sângelui: trental și analogii
săi pentoxifilină și cimă;
 imunomodulatoare și antioxidanți - pe măsură ce inflamația
scade. Este vitamina E, beta-caroten;
 decocturi de ierburi - după terminarea unui curs de
antibiotice și uroantiseptice:
o antiinflamatoare: mușețel, salvie, sunătoare;
o diuretice: coada de cal, frunze de lingonberry, trandafir
salbatic, ursuleț;
o îmbunătățirea regenerării: rădăcină de păsări, mentă,
rădăcină de lichior.

Terapie cu antibiotice
Rezultatele culturilor de urină dictează în cele din urmă alegerea
antibioticelor. Deoarece E coli cauzează mai mult de 95% din
toate cazurile de pielonefrită acută la copii, tratamentul inițial ar
trebui să se bazeze pe susceptibilitatea regională la acest agent
patogen. Datorită ratelor ridicate de rezistență la amoxicilină,
tratamentul inițial trebuie să includă cefalosporină, amoxicilină-
acid clavulanic, trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) sau
aminoglicozidă. 
Terapia inițială cu antibiotice IV timp de 3-4 zile urmată de terapia
orală pentru a finaliza un curs de 10-14 zile este echivalentă cu
10-14 zile de terapie IV.
Terapia orală inițială cu cefiximă sau amoxicilină- clavulanat este
echivalentă cu ceftriaxonă IV timp de 3 zile urmată de terapie
orală. 
Rata sechelelor renale este egală la copiii tratați pe cale orală sau
intravenoasă, deși sunt necesare studii suplimentare pentru a
determina dacă un subgrup de copii cu RVU dilatant poate avea
rate ridicate de cicatrici renale dacă este tratat cu antibiotice
orale. Sunt necesare studii suplimentare pentru a se asigura că
antibioticele disponibile în prezent au aceeași eficacitate. 
Rezultatele unui studiu au remarcat faptul că copiii cu risc crescut
de formare a cicatricilor renale au realizat o apariție mai redusă a
acestora in urma antibioterapiei combinată cu fosfat de sodiu,
metilprednisolon oral (1,6 mg / kg / zi timp de 3 zile). 
O doză unică de ceftriaxonă administrată intramuscular (IM)
urmată de terapie orală nu oferă niciun avantaj pe parcursul a 10
zile de terapie orală singură. Spitalizarea este necesară în număr
similar din cauza vărsăturilor.
Gentamicina IV poate fi administrată zilnic, mai degrabă decât de
3 ori pe zi, pentru copiii care necesită tratament IV sau care sunt
infectați cu organisme multiresistente.

Dupa ce copilul se simte bine pentru prevenirea cronicizarii se

recomanda Fizioterapie.

 aplicații de parafină pe rinichi;

 aplicații de noroi pe rinichi;
 băi terapeutice (minerale, termice, cu clorură de sodiu);
 bea apă minerală bicarbonat-calciu-magneziu.

Spitalizare
Spitalizarea este necesară pentru pielonefrita în oricare dintre
următoarele situații:
 Toxicitate sau sepsis
 Semne de obstrucție urinară sau boală subiacentă
semnificativă
 Incapacitatea de a tolera lichide orale sau medicamente
adecvate
 Sugari și copii cu vârsta sub 2 ani cu ITU febrilă, prezumată
pielonefrită
 Toți sugarii cu vârsta sub 3 luni

Spitalizarea se recomandă pentru: nou-născut și sugarul sub 3

luni, sugar sau copil cu semne clinice severe, uropatie
cunoscută. În celelalte cazuri se poate trata și urmări copilul în
ambulatoriu.

Terapia de atac se administrează inițial parenteral (i.v.), pentru

2-4 zile (48 de ore de apirexie). Se utilizează cefalosporine de
generația a III-a: ceftriaxone (peste vârsta de o lună) sau
cefotaxime (primă alegere la nou-născut).
 Aminoglicozidele se recomandă în patru situații(17):

o  în asociere cu cefalosporinele de generația a III-a în

pielonefritele severe, la sugarul sub 3 luni, la
imunodeprimați, în caz de uropatie subiacentă
cunoscută sau sepsis;
o  în monoterapie, în caz de alergie la antibiotice
betalactamice, la pacienți cu funcție renală normală;
o  în monoterapie, în cazul unor sușe de E. coli rezistente
la cefalosporine;
o  în infecția cu Enterococ se asociază cu amoxicilina/
ampicilina.
 Tratamentul de atac se continuă cu antibiotic administrat oral
(p.o.) până la 10-14 zile, utilizând cefixime sau cotrimoxazol
(după vârsta de o lună), adaptat în funcție de rezultatul
antibiogramei.
 Ciprofloxacina (eficiență crescută pe majoritatea
uropatogenilor) rămâne o terapie de rezervă recomandată în
cazul infecției cu germeni multidrogrezistenți
și Pseudomonas(42,41)

Tratamentul pielonefritei la copii in functie de

agentul patogen Actualizat 19 martie 2019

ORGANISM OPȚIUNI DE REGIM ANTIBIOTIC

Escherichia coli Ampicilină *

Nou-născut: (în funcție de vârstă / greutate) 50-200 mg /

kg / zi IM / IV împărțit q6-12h
Sugari / copii: 100-400 mg / kg / zi IM / IV divizat q4-
6h; (Max: 12 g / zi
IM / IV, 2-3 g / zi PO); Alt: 50-100 mg / kg / zi PO divizat
q6h

Trimetoprim-sulfametoxazol **
> 2 luni: 8-10 mg / kg / zi TMP PO / IV divizat q12h

Amoxicilină / clavulanat * ^
 25-45 mg / kg / zi amoxicilină PO divizată q12h (în funcție
de vârstă / greutate)

Nitrofurantoină **
5-7 mg / kg / zi PO divizat q6h (max 400 mg / zi)

Cefalexină *
25-50 mg / kg / zi PO divizat q6-12h (max 4 g / zi)
> 15 ani: 500 mg PO q12h

Ceftazidime / avibactam * 
3 luni până la <2 ani: 62,5 mg / kg (ceftazidimă 50 mg / kg
și avibactam 12,5 mg / kg) IV 8 h timp de 7-14 zile
2 ani până la <18 ani: 62,5 mg / kg (ceftazidimă 50 mg /
kg și avibactam 12,5 mg / kg) IV q8hr timp de 7-14 zile; să
nu depășească 2,5 grame (ceftazidimă 2 grame și
avibactam 0,5 grame)

Ampicilină *
Nou-născut: (în funcție de vârstă / greutate) 50-200 mg /
kg / zi IM / IV împărțit q6-12h
Sugari / copii: 100-400 mg / kg / zi IM / IV divizat q4-
6h; (Max: 12 g / zi
IM / IV, 2-3 g / zi PO); Alt: 50-100 mg / kg / zi PO divizat
q6h
Nitrofurantoină **
5-7 mg / kg / zi PO divizat q6h (max 400 mg / zi)
Specii de
enterococi
Vancomicină *
10-20 mg / kg IV q6-24h (în funcție de vârstă /
greutate); Max: 1 g / doză; apoi reglați
pe baza nivelurilor serice

Gentamicină *
2,5 mg / kg IV / IM q8-24h (în funcție de vârstă /
greutate); apoi reglați pe baza serului
niveluri

Specii Trimetoprim-sulfametoxazol **
Enterobacter > 2 luni: 8-10 mg / kg / zi TMP PO / IV divizat q12h

Nitrofurantoină **
5-7 mg / kg / zi PO divizat q6h (max 400 mg / zi)

Ceftriaxonă *
50-100 mg / kg IM / IV divizat q12-24h (în funcție de
 vârstă / greutate); (Max: 4 g / 24h)

Ceftazidime / avibactam * 
3 luni până la <2 ani: 62,5 mg / kg (ceftazidimă 50 mg / kg
și avibactam 12,5 mg / kg) IV 8 h timp de 7-14 zile
2 ani până la <18 ani: 62,5 mg / kg (ceftazidimă 50 mg /
kg și avibactam 12,5 mg / kg) IV q8hr timp de 7-14 zile; să
nu depășească 2,5 grame (ceftazidimă 2 grame și
avibactam 0,5 grame)

Nitrofurantoină **
5-7 mg / kg / zi PO divizat q6h (max 400 mg / zi)

Ceftazidime *
<7 zile, <1,2 kg: 100 mg / kg / zi IM / IV divizat q12h
> 7 zile,> 1,2 kg: 150 mg / kg / zi IM / IV divizat q8h
> 1 lună: 90-150 mg / kg / zi IM / IV divizat q8h
(maxim 6 g / zi)

Ceftriaxonă *
Pseudomonas 50-100 mg / kg IM / IV divizat q12-24h (în funcție de
aeruginosa vârstă / greutate); (Max: 4 g / 24h)

Ceftazidime / avibactam *
3 luni până la <2 ani: 62,5 mg / kg (ceftazidimă 50 mg / kg
și avibactam 12,5 mg / kg) IV 8 h timp de 7-14 zile
2 ani până la <18 ani: 62,5 mg / kg (ceftazidimă 50 mg /
kg și avibactam 12,5 mg / kg) IV q8hr timp de 7-14 zile; să
nu depășească 2,5 grame (ceftazidimă 2 grame și
avibactam 0,5 grame)

Specie Amoxicilină / clavulanat * ^

Klebsiella 25-45 mg / kg / zi amoxicilină PO divizată q12h în funcție
de vârstă / greutate

Gentamicină *
2,5 mg / kg IV / IM q8-24h (în funcție de vârstă /
greutate); apoi reglați pe baza serului
niveluri

Ceftriaxonă *
50-100 mg / kg IM / IV divizat q12-24h (în funcție de
vârstă / greutate); (Max: 4 g / 24h)
 Imipenem *
<7 zile, <1,5 kg: 50 mg / kg / zi IV divizat q12h
1-4 săptămâni,> 1,5 kg: 75 mg / kg / zi IV divizat q8h
1-3 luni,> 1,5 kg: 100 mg / kg / zi IV divizat q6h
> 3 luni: 60-100 mg / kg / zi IV divizat q6h
(maxim 2-4 g / zi)

Nitrofurantoină **
5-7 mg / kg / zi PO divizat q6h (max 400 mg / zi)
Ceftazidime / avibactam *
3 luni până la <2 ani: 62,5 mg / kg (ceftazidimă 50 mg / kg
și avibactam 12,5 mg / kg) IV 8 h timp de 7-14 zile
2 ani până la <18 ani: 62,5 mg / kg (ceftazidimă 50 mg /
kg și avibactam 12,5 mg / kg) IV q8hr timp de 7-14 zile; să
nu depășească 2,5 grame (ceftazidimă 2 grame și
avibactam 0,5 grame)

Proteus mirabilis Ampicilină *

Nou-născut: (în funcție de vârstă / greutate) 50-200 mg /
kg / zi IM / IV împărțit q6-12h
Sugari / copii: 100-400 mg / kg / zi IM / IV divizat q4-
6h; (Max: 12 g / zi
IM / IV, 2-3 g / zi PO); Alt: 50-100 mg / kg / zi PO divizat
q6h

Amoxicilină / clavulanat * ^
25-45 mg / kg / zi amoxicilină PO divizată q12h în funcție
de vârstă / greutate

Cefuroxima *
3mo-12 ani: 30 mg / kg / zi susp PO împărțit q12h; (Max:
1000 mg / zi)
> 13 ani: 250-500 mg tab ofertă PO

Piperacilină / tazobactam *
2-9 luni: 240 mg / kg / zi IV divizat q8h
> 9 luni, <40 kg: 300 mg / kg / zi IV împărțit q8h
> 9 luni,> 40 kg: 3,375 g IV q6h x7-10 zile

Aztreonam * ^
60-120 mg / kg / zi IV divizat q6-12h (în funcție de vârstă /
greutate); (Max: 120
mg / kg / zi până la 8 g / zi)

Imipenem *
<7 zile, <1,5 kg: 50 mg / kg / zi IV divizat q12h
 1-4 săptămâni,> 1,5 kg: 75 mg / kg / zi IV divizat q8h
1-3 luni,> 1,5 kg: 100 mg / kg / zi IV divizat q6h
> 3 luni: 60-100 mg / kg / zi IV divizat q6h
(maxim 2-4 g / zi)

Ceftazidime / avibactam *
3 luni până la <2 ani: 62,5 mg / kg (ceftazidimă 50 mg / kg
și avibactam 12,5 mg / kg) IV 8 h timp de 7-14 zile
2 ani până la <18 ani: 62,5 mg / kg (ceftazidimă 50 mg /
kg și avibactam 12,5 mg / kg) IV q8hr timp de 7-14 zile; să
nu depășească 2,5 grame (ceftazidimă 2 grame și
avibactam 0,5 grame)

Studii medicale

Un studiu clinic efectuat in SUA a demonstrat ca tratarea copiilor

cu pielonefrită cu antibiotice timp de șase până la nouă zile poate
funcționa la fel de bine ca tratarea lor timp de 10 zile sau mai
mult, sugerează un studiu recent.
Cercetătorii au urmărit 791 de copii cu vârsta cuprinsă între 6 luni
și 18 ani care au fost tratați cu antibiotice pentru pielonefrita în
perioada 1 iulie 2016 și 1 octombrie 2018, la cinci spitale din
Maryland. Aceasta a inclus 297 pacienți cărora li s-a prescris un
curs mai scurt de antibiotice de șase până la nouă zile (mediană
8 zile) și 494 pacienți cărora li s-a prescris un curs mai lung
(mediană 11 zile).
În termen de 30 de zile, un total de 79 de copii, sau 10,1%, au
prezentat eșecul tratamentului, definit ca o vizită neprevăzută la
camera de urgență, o vizită în ambulatoriu sau readmisie la spital
pentru simptome de infecție a tractului urinar; primirea unui curs
prelungit de antibiotice; sau moarte.
Cotele de eșec ale tratamentului au fost similare pentru cursurile
mai scurte și mai lungi de antibiotice, la 11,2% și respectiv 9,4%
(raportul de cote 1,22), raportează echipa de studiu în JAMA
Network Open.

"În general, acest studiu ar trebui să fie o veste bună pentru

părinți, deoarece ne spune că cursurile de antibiotice de
aproximativ o săptămână sunt suficiente pentru a trata în mod
adecvat copiii cu ITU - chiar și atunci când trebuie spitalizați
pentru ITU", a spus dr. Pranita Tamma, o profesor asociat de
pediatrie în Divizia de Boli Infecțioase de la Școala de Medicină a
Universității Johns Hopkins din Baltimore, coautor al studiului.
„Vor exista întotdeauna unii copii care au ITU recurente, dar nu
avem date care să indice că tratarea cu un curs mai lung de
antibiotice va preveni acest lucru”, a spus dr. Tamma prin e-
mail. Ceea ce stim este ca tratarea cu un curs mai lung de
antibiotice va creste riscul de efecte secundare legate de
antibiotice pentru copii.
Zece pacienți (1,3%) au fost readmiși la spital pentru simptome
ITU, în timp ce 53 (6,8%) au mers la un ambulatoriu sau la
camera de urgență cu simptome de ITU. În plus, 65 de pacienți
(8,3%) au primit mai multe antibiotice, deoarece simptomele ITU
au continuat dincolo de cursul inițial de tratament. Un copil (0,1%)
a murit. 
Când cercetătorii au analizat separat diferitele grupe de vârstă
ale copiilor, nu au găsit diferențe semnificative statistic în ceea ce
privește rezultatele, cu cursuri de antibiotice mai scurte și mai
lungi. Nici nu au existat diferențe semnificative în rezultatele
bazate pe clasa de antibiotice prescrise.
Cu toate acestea, mai mulți copii cu vârste cuprinse între 4 și 13
ani au prezentat eșecul tratamentului (14,5%) decât copiii cu
vârsta cuprinsă între 6 luni și 3 ani (7,4%) sau copiii cu vârsta
cuprinsă între 14 și 18 ani (7,8%).
Academia Americană de Pediatrie recomandă tratarea
pielonefritei pe o perioadă de 7 până la 14 zile. Deoarece studiul
a fost retrospectiv, este posibil ca unor copii să li se fi prescris
cursuri mai lungi de antibiotice decât altora din motive care nu
erau clare din date.
„Într-un studiu ca acesta, este posibil ca pacienții care au primit
un curs mai lung de antibiotice să fi făcut acest lucru pentru că au
fost considerați mai bolnavi de către clinicienii care le-au tratat”, a
declarat Jason Gallagher, profesor clinic de farmacie la
Universitatea Temple din Philadelphia, care nu a fost implicat în
studiu.
"Cercetătorii au făcut câțiva pași pentru a explica acest lucru în
analiza lor, dar este încă posibil", a spus Gallagher prin e-mail.
Chiar și așa, rezultatele sugerează că părinții și clinicienii ar trebui
să aibă o discuție deschisă despre care ar putea fi durata
adecvată a antibioticelor atunci când copilul lor este diagnosticat
cu pielonefrită, a spus dr. John David Spencer, profesor asociatiei
de pediatrie și șef de nefrologie la Nationwide Spitalul pentru copii
și Colegiul de Medicină al Universității de Stat din Ohio din
Columbus.
Părinții ar trebui să aibă un dialog deschis cu medicul pediatru
despre modul în care a fost pus diagnosticul, terapiile exacte și
durata tratamentului, a spus dr. Spencer, care nu a fost implicat
în studiu, prin e-mail. Poate dura până la 48 de ore după
diagnosticarea pielonefritei pentru a determina antibioticul
adecvat.
„Riscurile de oprire a terapiei prea devreme pot include agravarea
simptomelor, infecția progresivă care duce la bacteremie sau
sepsis, infecții recurente și / sau leziuni la rinichi”, a spus dr.
Spencer. „Terapia prelungită poate promova rezistența la
antibiotice, poate duce la supărări gastrointestinale sau poate
modifica compoziția microbiomului gastro-intestinal care poate
predispune pacientul la infecții ulterioare sau recurente în tractul
urinar sau în alte părți”.

Prezentare de caz pe Pielonefrita cronica

În Clinica de Nefrologie a Spitalului Clinic de Urgenţă pentru Copii
„Maria Sklodowska Curie” se internează în septembrie 2018 un
sugar de sex masculin, în vârstă de 4 luni, pentru episoade febrile
apărute intermitent în ultimele 14 zile.
Din antecedentele personale fiziologice reţinem faptul că era
primul copil, extras prin operaţie cezariană la vârsta gestaţională
de 39 de săptămâni, având greutate la naştere de 3280 g, scor
Apgar 10, fiind alimentat exclusiv cu lapte matern, fără
antecedente personale patologice, iar antecedentele
heredocolaterale erau nesemnificative.
Clinic la internare: stare generală relativ bună, afebril (în
momentul examinării), tegumente intens palide, fără elemente
eruptive. Echilibrat cardiorespirator, fără raluri, zgomote cardiace
ritmice, bine bătute, TA: 90/60 mmHg, AV= 140 bpm. Abdomen
depresibil, mobil cu respiraţia, formaţiune palpabilă în flancul
stâng (polul inferior renal), diureză prezentă, scaun normal.
Fontanela anterioară normotensivă, vioi, reactiv, primeşte
alimentaţia.
Datele paraclinice evidenţiază: leucocitoză cu neutrofilie,
anemie severă (6,9 g/dL), hipocromă, microcitară, sindrom
inflamator important (PCR = 276 mg/L; PCT >0,5 şi <2 ng/mL),
sideremie scăzută (9 mcg/dL); feritină crescută (640 ng/mL).
Test Coomb – negativ, numărul de reticulocite = 1,86%. Frotiul de
sânge periferic descrie: anizocitoză cu microcite, poikilocitoză cu
ovalocite, hipocromie cu rare anulocite şi eritrocite în ţintă.
Sumarul de urină: leucociturie (500/mcL); proteinurie minimă (25
mg/dL; hematurie microscopică – 25/mcL). Urocultură pozitivă
pentru Klebsiella pneumoniae.
Pe baza datelor clinice şi paraclinice, diagnosticul principal de
etapă a fost: urosepsis cu Klebsiella pneumoniae, cel mai
probabil în contextul unei malformaţii renale stângi (displazie
chistică renală suprainfectată, hidronefroză gigantă) sau a unei
formaţiuni tumorale (neuroblastom, nefroblastom,
nefroblastomatoză, nefrom mezoblastic).
Pe durata spitalizării se iniţiază tratament antibiotic, iniţial empiric,
ulterior conform antibiogramei, plus simptomatice (antipiretice,
perfuzie de hidratare), cu evoluţie lent favorabilă, şi se continuă
investigaţiile imagistice.
Ecografia abdominală descrie: rinichiul stâng cu dimensiuni
crescute, contururi boselate; parenchim renal ocupat aproape în
întregime de formaţiuni medulare confluente, hiperecogene
comparativ cu parenchimul renal normal, dispuse predominant
periferic. Se identifică vascularizaţie la nivelul acestor zone
tumorale, cu aspect dismorfic. Parenchimul renal propriu-zis pare
să se identifice perisinusal. Rinichiul stâng cu aspect tumoral –
posibil nefroblastomatoză(unilateral) – figura 1.
 
Se recoltează markeri tumorali (LDH, NSE, catecolamine urinare,
acidul vanilmandelic, acidul homovanilic), cu valori în limite
normale, şi se continuă investigaţiile imagistice cu URO-CT şi
RMN abdominal.
URO-CT-ul evidenţiază rinichiul stâng mărit în volum, cu
creşterea ariei renale care cuprinde întregul rinichi şi îngroşarea
zonei parenchimatoase prin îngroşarea corticalei de 18-21 mm,
contur renal polilobulat, cu densitate redusă faţă de rinichiul drept.
După administrarea contrastului se evidenţiază priza de contrast
fină în timpul nefrografic, în arii subţiri perihilare cu minimă priză
de contrast periferică. Excreţie renală tardivă de partea stângă,
ureter de calibru normal. Aspect sugestiv de resturi nefroblastice
periferice, cu aspect nodular infiltrativ (figura 2).
RMN-ul toraco-abdominal descrie rinichiul stâng mărit de volum,
cu contur boselat, prezentând corticala îngroşată periferic, cu
aspect de bandă neregulată de la 9,8 mm la 2-3 mm şi cu semnal
neomogen, cu coloane Bertin lărgite şi slabă delimitare faţă de
zona medulară. Pe secvenţa de difuzie există mici zone în
hipersemnal. După administrarea contrastului se evidenţiază
priza de contrast moderat neomogenă difuz în timpul
parenchimatos, cu intensificarea gadolinofiliei parenchimatoase
tardive, dar cu păstrarea aspectului neomogen. Excreţie
întârziată. Modificări renale stângi sugestive pentru
nefroblastomatoză, fără semne de procese maligne la nivel
toraco-abdominal (figura 3).

Reevaluare diagnostică: ne aflăm în faţa unui sugar de vârstă

mică (<6 luni) la care se ridică suspiciunea de formaţiune
tumorală (nefroblastomatoză). Nefroblastomatoza reprezintă
persistenţa de blastem nefrogenic în diferite zone din rinichi.
Aceste resturi nefrogenice sunt focare de celule embrionare
renale, care persistă după săptămâna a 36-a de gestaţie şi sunt
întâlnite la 35% dintre copiii cu nefroblastom unilateral şi la 100%
din cei cu nefroblastom bilateral şi pot fi localizate intralobar sau
perilobar. Ele pot evolua către regresiune spontană sau către
nefroblastom (tumoră Wilms).
Riscul de formaţiune benign-malignă în abordarea terapeutică a
impus organizarea unui consult multidisciplinar (nefrologie,
oncologie, chirurgie, radiologie). S-a luat în considerare:
1) evaluare imagistică periodic, la 3 luni, în condiţiile în care
formaţiunea (nefroblastomatoza) ar putea evolua către
nefroblastom; sau 2) efectuarea puncţiei biopsice renale şi
decizie terapeutică în funcţie de rezultatul acesteia.
Se efectuează puncţie biopsie renală, cu examen
anatomopatologic. Particularitatea cazului a fost legată de
aspectul intraoperator şi rezultatul histopatologic. Intraoperator,
după incizia capsulei renale, se disecă o formaţiune tumorală la
nivelul polului inferior – aspect tumoral de „carne de peşte”
(aspect sugestiv pentru formaţiune malignă), motiv pentru care se
decide ureteronefrectomie.
La examenul anatomopatologic, fragmentul examinat prezintă
reducerea marcată a parenchimului renal, cu microarhitectură
dezorganizată prin abundent infiltrat inflamator interstiţial
limfoplasmocitar, cu rare polimorfonucleare neutrofile şi
eozinofile, agregate limfoide cu centrii germinativi prezenţi, arii
întinse de sclero-hialinizare, dilatarea tubilor cu cilindri hialini
intraluminali cu aspect de tiroidizare şi scleroză periglomerulară.
Fragment – perete ureter cu hiperemie şi discret infiltrat inflamator
cronic. Pe secţiunile examinate nu există aspect sugestiv de
malignitate.
Concluzie: pielonefrită cronică (figurile 4 şi 5).

La două luni de la intervenţia chirurgicală, scintigrafia renală

prezintă un rinichi drept unic chirurgical cu: poziţie, formă şi
dimensiuni normale, prezintă perfuzie şi captare parenchimală
omogenă, GFR=151 ml/min. Excreţie normală, fără aspecte
obstructive, fără stază în căile excretorii la finalul examinării.
Nefrogramă cu aspect şi valori normale (peak la minutul 2,
activitate reziduală <50%, T ½<20 min). Curba vezicală este
normală (figura 6).
Concluzii
Particularitatea acestui caz constă în concluziile diferite:
imagistică (nefroblastomatoză), intraoperator macroscopic şi
rezultatul histopatologic de pielonefrită cronică.
Anamneza şi examenul clinic reprezintă prima linie în evaluarea
pacientului şi orientează modul în care efectuăm investigaţiile
ulterioare. Palparea unei mase abdominale ridică suspiciunea de
malformaţie congenitală/formaţiune tumorală. În faţa unui caz
clinic complex, abordarea multidisciplinară
(nefrolog/oncolog/radiolog/chirurg) reprezintă cheia atât pentru un
diagnostic rapid şi corect, cât şi pentru o abordare terapeutică
precoce şi eficientă.  
 Bibliografie
1. https://emedicine.medscape.com/article/245464-overview

online 10 decembrie 2018

2. 2. https://bit.ly/3cW38Hz JAMA Network Open, online 4 mai

2020
3.
4. https://reference.medscape.com/drug/-342503#1 actualizat 19
martie 2019
5. https://www.medichub.ro/reviste/pediatru-ro/abordare-

diagnostica-si-terapeutica-la-un-sugar-cu-pielonefrita-cronica-si-
confirmata-prin-examen-anatomopatologic-id-2156-cmsid-64?
fbclid=IwAR0TATxAytM27ENHarFv9es9zmuk9wS4bfB9Hn72axAlz
2ko2PsAz6wkjuY
6. https://newsmed.ro/pielonefrita-acuta-simptome-diagnostic/?

fbclid=IwAR0YuIO7PPYVgSwssIgzqwV75mf7r-
lzS7qNGLlTdmIJ7falN6sUSmGeiZU
7. https://srmbesthealth.com/pielonefrit-u-detej-do-goda.htm