Domnule Preşedinte,

Subsemnatul(a) ................................................................., născut(ă) la

data de ............................, în localitatea ....................................,
judeţul ......................, domiciliat în ...............................,
str. ................................................, nr. ............, bl. ..........., sc. .............,
et. ............., ap. ............., cod numeric personal ............................................,
angajat al ..............................................................., în funcţia
de ......................................., la .............................................., functia /
meseria ................................., e-mail ……………………………………., vă rog
să-mi aprobaţi înscrierea ca membru în Sindicatul .......................................
Prin prezenta, declar că sunt de acord cu Statutul
Sindicatului .......................................... şi să mi se reţină cotizaţia lunară direct
de pe statul de plată.

Semnătura,

.......................................

Data .........................