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MEDICAL QUESTIONNAIRE
QUESTIONNAIRE MEDICAL
To be completed in capital letters by the candidate and sent to the Medical Adviser
A remplir par le (la) candidat(e) en caractère d’imprimerie et destiné au Médecin-Conseil
POSITION NUMBER
NUMERO DE POSTE
DECLARATION
I, the undersigned, certify that the information supplied below is true to the best of my knowledge.
I am aware of the fact that any omissions or any incorrect statements I might make could lead to
cancelation of my entitlement to certain allowances under the Staff Regulations or any appointment offered
to me by the Organization.
Je soussigné(e), certifie que les renseignements fournis ci-après sont sincères et exacts.
Je suis conscient(e) du fait que les omissions ou fausses déclarations dont je pourrais me rendre
coupable à cette occasion, pourraient justifier la suppression des droits à certaines prestations prévues par
le Règlement du Personnel ou l’annulation de l’engagement que l’Organisation pourrait m’offrir.
Date:
Signature:
-1-
FAMILY STATUS
SITUATION DE FAMILLE
Unmarried Married Widowed Divorced Separated
Célibataire Marié(e) Veuf (ve) Divorcé(e) Séparé(e)
Father / Père
………………… ………………… …………… ……………... ………………
Mother / Mère ………………… ………………… …………… …………….. ………………
Brothers / Frères
………………… ………………… …………… …………….. ………………
TICK THE APPROPRIATE BOX. IF THE REPLY IS YES, PLEASE GIVE FURTHER DETAILS.
COCHER LA CASE CORRESPONDANTE. EN CAS DE REPONSE POSITIVE, VEUILLEZ DONNER DES PRECISIONS.
YES NO Have any members of your family suffered from: Relationship of family member
OUI NON Y-a-t-il eu dans votre famille des personnes atteintes de: Degré de parenté
Specify / Lequel ?
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Have you completed national service ? / Avez-vous fait votre service militaire ?
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Do you receive an invalidity pension ? / Êtes-vous titulaire d’une pension d’invalidité ?
-2-
Date of latest vaccination / Date de la dernière vaccination:
Date Date
YES NO
OUI NON
Have you ever been given an anti-tetanus injection ? / Avez-vous reçu du sérum antitétanique ?
When ? / Quand ?
……………………………………………………………………………………………………
In what circumstances ? / Dans quelles circonstances ? ……………………………………………………
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Have you interrupted your activities for more than one month ? /
Avez-vous interrompu vos activités pour une durée supérieure à 1 mois ?
For how long ? / Durée de l’arrêt ?
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On what grounds ? / Cause ?
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-3-
YES NO
OUI NON
Have you ever had an operation ? / Avez-vous sub i une opération ?
(Please supply surgical and anatomo-pathological reports on any operation perf ormed within the past f iv e y ears. /
Veuillez communiquer le(s) compte(s) rendu(s) opératoire(s) et anatomopathologique(s) de toute intervention remontant à
moins de 5 ans.)
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Do you have a partial and permanent disability ? / Avez-vous une incapacité partielle permanente ?
(Attach description of condition by a specialist / Joindre l’ état descriptif du spécialiste)
1. Cancer
……………………………... ……………
2. Tuberculosis / Tuberculose
……………
3. Respiratory diseases / Maladies respiratoires
-4-
YES NO Year /
OUI NON Année
5. Gastric or intestinal disorders / Troubles gastriques ou intestinaux
(digestiv e or parasitic / d’ ordre digestif ou parasitaire)
-5-
YES NO
OUI NON
Have you ever consulted a neurologist or a psychiatrist ? /
Avez-vous consulté un neurologue ou un psychiatre ?
Have you ever undergone one or more courses of detoxication treatment for alcohol or drugs ? /
Avez-vous eu une/plusieurs cures de désintoxication (alcool, drogues diverses) ?
(Giv e f urther details if the reply is Y ES to any of the last three question abov e /
Indiquez des informations complémentaires en cas de réponse positive à une des trois questions ci-dessus)
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8. Rheumatic diseases / Affections rhumatismales
• Sciatica / Sciatique
• Lumbago
• Gout / Goutte
• Otitis / Otites
• Deafness / Surdité
• Sinusitis / Sinusites
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-6-
YES NO
OUI NON
15. Infantile diseases / Maladies infantiles
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16. Any other diseases not listed / Toutes autres maladies non signalées
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Have you ever lived in the tropics ? / Avez-vous séjourné sous les tropiques ?
What diseases did you catch while you were there: dysentery, malaria, etc. ? /
Quelles maladies y avez-vous contractées : dysenterie, paludisme, etc. ?
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Specify which ? / Lesquelles ? How much ? / Quantité ? Since when? / Depuis quand ?
Whether on a regular or occasional basis, do you use one or more substances which may lead to
addiction ? /
Utilisez-vous, régulièrement ou non, une ou des sub stances pouvant engendrer une dépendance ?
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Present position :
Emploi actuel :
-7-
YES NO SECTION TO BE COMPLETED BY MALE APPLICANTS:
OUI NON RUBRIQUE CONCERNANT LES CANDIDATS MASCULINS :.
Have you ever been affected by any diseases of the genital organs ? /
Avez-vous souffert ou souffrez-vous d’une maladie des organes génitaux ?
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Have you ever had miscarriages ? / Avez-vous fait des fausses couches ?
Do you have any breast disease ? / Souffrez-vous d’une maladie des seins ?
Have you undergone a vaginal smear test ? / Avez-vous sub i un frottis vaginal ?
Date :
Signature :
-8-
ADDEUNDUM TO THE MEDICAL QUESTIONNAIRE
If you answered YES to any of the above questions related to any health problem, please
describe in detail.
If applicable, list the name and address of the treating physician and the diagnosis.
Please describe any medical problems or symptoms you might have had or have at present
not mentioned in the above questionnaire.
This is to authorize the release of my medical records to the NSPA medical adviser on
strictly confidential basis.
NAME : …………………………………
SIGNATURE: …………………………………
-9-
ADDITIF AU QUESTIONNAIRE MEDICAL
Si vous avez répondu OUI à une des questions ci-dessus concernant un problème de santé
quelconque, veuillez le décrire de manière détaillée.
Le cas échéant, précisez le nom et l’adresse du médecin traitant ainsi que le diagnostic.
Veuillez décrire les problèmes d’ordre médical ou symptômes que vous pourriez avoir eus ou
que vous avez actuellement et qui ne seraient pas mentionnés dans le questionnaire ci-
dessus.
NOM : …………………………………
SIGNATURE: …………………………………
- 10 -