1. Manifestările clinico-anatomice ale despicăturilor de palat.

Tabloul clinic. Despicăturile de palatin sunt observate imediat după naşterea copilului, prin
dereglările funcţionale, anatomice şi defectele estetice. Ele se manifestă prin trecerea lichidului din
cavitatea orală în cavitatea nazală, asfixii, dificultăţi de alimentare, de respiraţie, dezvoltare
insuficientă a maxilarelor. Despicăturile palatine se pot asocia, în 30% din cazuri, cu sindromul Pierre
Robin. Despicăturile incomplete ale palatului moale şi cele submucosale pot rămîne neobservate
mult timp. Refluxul alimentar nazal, vorbirea nazonată sunt semnele clinice ale acestor despicături.

2. Manifestările clinico-anatomice ale despicăturilor labio-maxilo-

palatinale unilaterale.
Despicăturile totale unilaterale (cazul 19) interesează structurile părţilor moi şi osoase,
manifestîndu-se prin întreruperea continuităţii buzei superioare, apofizei alveolare, palatului dur şi
palatului moale. Despicătura este asimetrică. înălţimea buzei superioare - scurtată. Leziunile
musculare sunt reprezentate de modificarea inserţiei şi direcţiei fibrelor musculare. Muşchii orbicular
şi narinar sunt inseraţi la baza aperturii piriforme. La nivelul versantului intern muşchiul orbicular
este ataşat de spina nazală anterioară. La nivelul versantului extern, orbicularul şi musculatura facială
radiară din jurul aripii nasului îşi pierd inserţia osoasă mediană, iar aripa nazală şi comisura labială
sunt trase în jos, prin deschiderea gurii. Narina este etalată, orizontalizată. Lobului nazal - turtit, scurt
şi deplasat spre partea sănătoasă. Arcul Cupidon este situat pe versantul intern, iar roşul buzei se
întinde de-a lungul despicăturii, pînă la aripile nazale.

3. Manifestările clinico-anatomice ale despicăturilor labio-maxilo-

palatinale totale bilaterale.
în despicăturile bilaterale totale (cazul 20) defectul este localizat pe buza superioară, apofiza
alveolară, palatele moale şi dur, bilateral de vomer. în această despicătură se deosebesc trei bonturi -
pre- maxila şi două bonturi ale maxilarelor. Despicătură este simetrică. Maxilarul superior, în raport
cu mandibula, este hipoplaziat. Buza superioară este formată din trei părţi. Partea mediană este
situată pe vomer şi apare scurtă, unită cu vîrful nasului, cu mobilitate redusă. Bilateral, buza este
scurtată, iar roşul buzei se întinde de-a lungul despicăturii, la baza narinelor. Nasul este turtit, aripile
nazale sunt etalate, trase în afară, lăsînd să se vadă comunicările foselor nazale cu cavitatea bucală.
La nivelul apofizei alveolare, despicătură penetrează între dintele incisiv lateral şi canin, atît pe partea
stîngă, cît şi pe partea dreaptă, formînd premaxila. Premaxila, funizată cu vomerul, este mobilă şi
conţine o porţiune hipoplaziată de buză şi incisivii superiori. Ea poate proiecta mult înainte, poate fi
atrofiată şi alipită la cloazonul scurt. Arcul dentar este îngust, de formă conică. Din această cauză, în
relaţiile intermaxilare se manifestă laterognaţie bilaterală, accentuată la nivelul caninilor, cu ocluzie
adîncă (uneori deschisă) la nivelul premaxilei. Apofizele palatine ale maxilarelor nu funizează cu
vomerul, lăsîndu-1 suspendat liber în cavitatea orală. De cele mai multe ori, el este îngroşat şi se
proiectează mai jos de plăcile palatine, uneori cu hipoplazie. Relaţiile intermaxilare în părţile laterale
sunt inversate, iar în partea anterioară ocluzia este adîncă.

4. Manifestările dereglărilor funcționale generale (ORL, sistemul repirator

etc) ale despicăturilor palatinale.
Tulburările de glutiţie şi masticaţie sunt cauzate de comunicarea cavităţii orale cu cea nazală, care
determină refluarea lichidelor pe nas în timpul alimentaţiei. Tulburările de fonaţie se datorează
întreruperii continuităţii vălului palatin, element esenţial în realizarea etanşării velo-faringiene. Co-
pilul cu despicătură ce interesează vălul sau lueta va prezenta o fonaţie neinteligibilă, prin deperdiţia
coloanei de aer pe nas (rinolalia apertă), glas slab, vorbire nazonată. Predominarea respiraţiei orale
face ca mucoasa orală să fie uscată, iar roşul buzei - acoperit cu cruste uscate. Funcţia cavităţii nazale,
de purificator şi încălzitor, este dereglată. Prin urmare, apar reacţii inflamatorii la nivelul inelului
limfatic Waldeyer, creşte volumul vegetaţiilor adenoide şi tonsile- lor palatine, scade volumul
respirator necesar plămînilor. Respiraţia devine superficială şi alterată, sunt frecvente bronşitele şi
pneumoniile. Datorită localizării anatomice a organelor otorinolaringologi- ce, tulburările de funcţie
sunt prezente în majoritatea despicăturilor palatine. Hipoplazia muşchilor velari determină tulburări
în funcţia orificiului trompei Eustachio, care deseori cauzează hipoacuzia, otite medii sau otoree.
Modificările în dinamică ale orificiului trompei pot provoca otită medie. Datorită refluării alimentelor
şi respiraţiei orale, sunt prezente rinitele cronice (la început catarale, apoi hiper- trofice), tonsilitele
cronice, tulburări ale respiraţiei nazale, vegetaţii adenoide. Tulburările fizionomice pot determina
efecte negative în dezvoltarea neuropsihică a copilului. Aerofagiile sunt frecvente la acest contingent
de copii. în timpul suptului ei înghit şi o cantitate mare de aer, care provoacă gastroesofagii.

5. Principii de asistență medicală a nou-născutului cu despicături labio-

maxilo-palatine totale unilaterale și bilaterale. Principii de alimentare a
nou-născutului cu astfel de malformații congenitale.

Dispensarizarea şi principiile de reabilitare a copiilor cu despicături de buză şi de palat.

Reabilitarea copiilor cu despicături la- bio-palatine este un proces de lungă durată, care necesită
evidenţa şi tratamentul mai multor specialişti. Centrul de dispensarizare este înzestrat c u o bază
tehnico-materială şi include reabilitarea complexă a bolnavilor cu despicături labio-palatine,
reabilitarea socio-pedagogică şi consultaţia medico-genetică. Baza tehnico-materială dispune de un
departament specializat de chirurgie oro-maxilo-facială, de o policlinică stomatologică cu profiluri de
terapie, ortodonţie şi ortopedie, de un departament consultativ în domeniul oftalmologiei,
logopediei, oto- rinolaringologiei, audiologiei, cardiologiei, psihoneurologiei şi terapiei generale
(pediatrul); de instituţii preşcolare şi şcolare specializate.
Evidenţa pediatrului începe în perioada de nou-născut şi continuă pînă la vîrsta adolescenţei.
Distrofiile, bronhopneumoniile, cardiopatiile deseori afectează copiii cu despicături palatine şi de
aceea ei necesită evidenţă şi tratament. Rolul pediatrului în tratamentul complex al copiilor cu
despicături este de a asigura o alimentare complexă, regim de dietă, dezvoltare fizică şi psihologică
normală, starea sistemelor respirator şi cardiac. Perioada activă de evidenţă include perioadele
postnatală, preoperatorie şi postoperatorie.
6. Tratamentul chirurgical primar la copii cu despicături labiale.
Clasificarea metodelor de tratament.
Plastia palatului (palatorafia) poate fi efectuată într-o singură etapă sau în două etape. în prima
etapă, mai întîi se reface palatul moale şi lueta (veloplastia), apoi se face plastia palatului dur
(uranoplastia).
Vîrsta optimă pentru palatorafie într-o singură şedinţă se consideră cea de 18-20 luni. Totodată,
mulţi pledează pentru înlăturarea defectului de palat în două etape. Vîrsta optimă de plastie a
defectului pe palatul moale este cea de 3-4 luni. Preoperatoriu, se creează condiţii favorabile pentru
plastia palatului dur, prin aplicarea aparatelor ortodontice. Uranoplastia se face la 18-20 luni.
 Scopul tratamentului chirurgical este de a separa cavitatea nazală de cea orală, de a stopa
refluxul de aer şi lichid din cavitatea orală în cavitatea nazală, de a crea condiţiile necesare pentru
dezvoltarea unei vorbiri adecvate. înlăturarea defectului contribuie şi la creşterea armonioasă a
scheletului facial şi dentiţiei. Trei factori importanţi sunt necesari pentru funcţia palatului moale în
restabilirea vorbirii: mobilitatea, lungimea, faringoconstricţia. în acest scop, se determină: gradul de
scurtare a palatului şi indicele despicăturii.
Gradul de scurtare a vălului palatin este o metodă metrică de determinare a insuficienţei
velare. El se determină în baza măsurărilor distanţei: 1) de la apofiza alveolară pînă la vîrful luetei; 2)
de la apo- fiza alveolară pînă la peretele posterior al faringelui. Diferenţa dintre aceste variabile
determină gradul de scurtare al palatului moale.
Indicele despicăturii determină gradul defectului în plan orizontal şi complicitatea plastiei
chirurgicale, în baza măsurărilor după formula A1+A2:A=P (Al - lăţimea lamboului palatin pe stînga, la
nivelul liniei A; A - hotarul dintre palatul moale şi cel dur; A2 - lăţimea lamboului palatin pe dreapta,
la nivelul hotarului dintre palatul moale şi palatul dur). Despicătura palatină se consideră necomplica -
tă în plan chirurgical, cînd P=l,6 mm.
Von Langenbeck a fost primul care a descris procedeul chirurgical de separare a cavităţii orale
de cavitatea bucală, prin croirea a două lambouri mucoperiostale pe palatul moale şi palatul dur, în
1861. După decolarea şi ridicarea lor, lambourile se deplasează medial spre defect şi se suturează,
înlăturîndu-se defectul. Acest procedeu stă la baza tuturor procedeelor de plastie a palatului.
Avantajele lui sunt simplitatea inciziilor şi decolările minimale. Dezavantajele: imposibilitatea de a
alungi palatul, fistule preoperatorii frecvente, grad inferior de vorbire.
Procedeul Schweckendiek se caracterizează prin plastia precoce a palatului moale (la vîrsta de 3
—4 luni), urmată de plastia palatului dur (la vîrsta de 18 luni). în perioada intermediară sunt folosite
obturatoare pentru separarea cavităţii orale de cea nazală. Procedeul este avantajos prin
recuperarea chirurgicală precoce, cu minime tulburări de creştere. Dezavantajele: necesitatea
intervenţiilor chirurgicale suplimentare, schimbul frecvent al aparatelor ortodontice.
Tehnica operatorie constă în avivarea marginilor despicăturii în limitele palatului moale,
decolarea muşchilor velari, îndeosebi a celui levator, de la marginile posterioare ale apofizelor
palatine şi deplasarea lor spre medial şi posterior. Suturarea palatului moale se face în trei straturi:
mucos nazal, muşchii, mucos oral.
Plastia defectului pe palatul dur constă în croirea lamboului mu- coperiostal de pe vomer în
direcţia antero-posterioară, rotirea lui la 280° spre fragmentul mic şi fixarea. Se suturează în două
straturi: nazal şi oral.
Procedeul Limberg A.A. (1926) include cinci etape de plastie a palatului.
1. Avivarea marginilor de-a lungul despicăturii. Separarea mucoasei bucale, muşchilor palatului
moale şi a mucoasei nazale. Croirea lambourilor mucoperiostale cu baza spre posterior de-a lungul
despicăturii de tip Langenbeck şi deplasarea lor spre linia medie. Muşchii velari sunt eliberaţi din
regiunile posterioare ale apofizelor palatine şi deplasaţi medio-posterior.
2. Osteotomia interlaminară a osului sfenoid. Eliberarea fasciculului neuro-vascular la orificiul
palatin, prin osteotomia marginii posterioare a apofizei palatine, în scopul obţinerii mobilităţii sufici-
ente a lamboului Langenbeck în plan sagital şi orizontal.
3. Fracturarea apofizei mediane pterigoidiene a osului sfenoid (hamulusului), împreună cu
lamina mediană, detensionînd muşchii velari.
4. Mezofaringoconstricţia. Se realizează prin eliberarea muşchilor ridicători ai vălului palatin de
pe rafeul pterigomandibular.
5. Stafilografia. Odată eliberată mucoasa nazală, sutura se depune anterior în două planuri, iar
posterior în trei planuri. Avantajele acestui procedeu: reducerea fistulelor oro-nazale posterioare,
alun- girea suficientă a vălului palatin, reducerea tensionării la joncţiunea palatului moale cu palatul
dur.
Plastia de tip Z, propusă de Fur Iov în 1986, alungeşte vălul palatin şi creează condiţii
satisfăcătoare pentru plastia muşchilor velari şi funcţia lor. Este indicată în despicăturile palatului
moale şi în cele submucosale.
Tehnica operatorie constă în plastia de tip Z pe mucoasa palatului moale. Tehnica Furlov este
indicată în: 1) despicătura submucosală a palatului moale cu insuficienţă velofaringiană; 2)
despicăturile depistate doar la dezvoltarea vorbirii nazonate.
7. Clasificarea despicăturilor craniofaciale rare (Tessier). Etiologia și
patogenia despicăturilor rare. Teoria Johnston/Weston, Vermiej-Keers.
??????????????????

8. Aspecte actuale de clasificare a malformaţiilor congenitale ale feţei.

Clasificarea în funcție de morfologie, în funcție de acțiunea factorului
teratogen, în funcție de defectele congenitale etc.
????????????????????????????????????????????????????