Granulomatoza Wegener

Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iași
Str. Dr. I. Cihac, Nr.30,

Iaşi, Cod 700115, România
Granulomatoza cu poliangeită
Dr. Alexandra Roman

medic rezident Medicina Internă
GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 Friederich Wegener – 1936: prima descriere a bolii

 rară (prevalență: 3 cazuri/100.000 loc.)
 apare adesea între 40-45 ani, B/F=1,5/1
Definiție!: - vasculită necrozantă asociată cu ANCA

(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies);
- interesează vasele de calibru mic;
- inflamație a peretelui vascular + granulomatoză
peri- și extravasculară.
 FIZIOPATOLOGIE
 Activarea PR-3 (proteinaza 3) – enzima stocata in

granulatiile azurofile ale neutrofilelor si monocitelor;
 Degranularea leucocitelor si eliberarea radicalilor

toxici de oxigen + enzime lizozomale
 Distrugerea directa a celulelor endoteliale

 MORFOPATOLOGIE
- afecteaza vasele de calibru mic; predilectie pentru

sinusuri/tract respirator superior, plamani, rinichi.
- afectarea vasculara se asociaza cu o necroza
ischemica “in harta geografica” = formarea de
abcese amicrobiene si granuloame polimorfe
alcatuite din polinucleare, limfocite si celule gigante
multinucleate.
- angeita necrozanta;
- microabces in
peretele vasului;
- distructie focala.
MANIFESTARI CLINICE
 MANIFESTARI CLINICE
Triada clasica:
1. Plaman – 95% cazuri

2. Tract respirator
superior/sinusuri – 75-
90% cazuri
3. Rinichi – 80% cazuri
• Debutul este, de obicei, prin afectare ORL sau pulmonara

pseudo-infectioasa, cu agravare progresiva, rezistenta la
antibiotice si alterare progresiva a starii generale.
• Simptome generale:
- anorexie
- stare generala alterata
- febra
- transpiratii nocturne
- inapetenta
- scadere ponderala
Afectarea ORL:obstructie nazala, rinoree cronica, ulceratii
nazale/ faringiene/bucale, sinuzita ( forma banala => forma
extensiva cu distructie osoasa), perforatia septului nazal,
leziuni traheale, stenoza sub-glotica, hiperplazie gingivala,
otalgii, otoree.
Afectarea pulmonara: ! 1/3 dintre pacientii cu imagine
radiologica de afectare pulmonara nu
 -tuse
prezinta simptome.
 -dispnee
Pot fi interesate:
 -hemoptizii - parenchimul pulmonar
 -durere toracica - bronhiolele
- bronhiile si traheea
Preparat anatomic ce ilustreaza o

cavitate pulmonara cu pereti
grosi, asociind hemoragie interna
si necroza.
Afectarea oculara: episclerita, keratita, conjunctivita, uveita,
nevrita optica, vasculita retiniana, pseudotumora orbitara prin
granulom periocular, exoftalmie unioculara.
Afectarea renala:
- hematurie
- proteinurie
- insuficienta renala rapid progresiva
Afectarea cutanata: purpura vasculara, ulceratii, noduli
subcutanati, livedo, papule, vezicule, necroze cutanate
secundare trombozelor vasculare.
Biopsia din piele: vasculita leucocitoclazica.
Biopsia din noduli: granulom.
Afectarea neurologica:
- periferica: multinevrita, polinevrita, invadarea nervilor cranieni
de catre un granulom.
- centrala: hemoragii cerebro-meningeene, AVC ischemice,
tromboflebite.
Afectarea articulara: artralgii/poliartrita neeroziva si

nedeformanta, afecand articulatiile mici si mari.
Afectara cardiaca: pericardita acuta sau cronica, necroza

miocardica, tulburari de ritm si de conducere.
Altele: stenoze ureterale, orhita, prostatita, epididimita, ulceratii

rectale/colice/intestinale, hemoragii si perforatii digestive,
miozita.
EXPLORARI PARACLINICE
 EXPLORARI PARACLINICE
- Sdr. inflamator, leucocitoza, anemie inflamatorie

- Sumar de urina :sdr nefritic (proteinurie, hematurie)
- Creatinina serica crescuta, clearance creatinina scazut
- c-ANCA pozitiv la IIF/ELISA:
-> Sensibilitate:
80% din formele sistemice
50% din formele localizate (ORL).
-> Specificitate: 90%
Cresterea titrului seric al ANCA precede recaderile, iar
persistenta unui titru crescut intr-o perioada de remisiune
indica risc mare de recadere (titrul c-ANCA se coreleaza
cu activitatea bolii in > 85% cazuri)
Radiografia toracica:
- Aprox 20% cazuri => imagine radiologica normala
- Aspectele radiologice sunt foarte variate => diagnosticul
imagistic este dificil.
 Noduli pulmonari multipli bilateral (frecvent)

 Opacitati interstitiale reticulare
 Opacitati pulmonare date de o condensare pulmonara
periferica (aspect de pneumonie)
 Infiltrat alveoar, ocazional
 Atelectazie
 Revarsate pleurale
 Adenopatii hilare sau mediastinale
Examenul radiologic:
Nodulii pulmonari (40-70% cazuri)= manifestarea radiologica cel
mai frecvent intalnita
Caracteristici:
- solitari /multipli
- distribuiti aleatoriu la nivel pulmonar
- bine delimitati/imprecis delimitati
- aprox 50% dintre noduli vor excava=>noduli cavitari
- perete gros/perete subtire
- dimensiuni variabile, de la cativa mm la cativa cm
- in timp, nodulii isi pot modifica dimensiunea (pot creste sau pot
regresa)
- nodulii si ariile de condensare pot fi inconjurate de hemoragie, in
unele cazuri hemoragia dominand tabloul radiologic.
-Infiltratele interstitiale reticulo-nodulare bazale

reprezinta de obicei prima manifestare a bolii, dar sunt
asimptomatice.
-In cazurile cu afectari focale neuniforme pot fi intalnite

condensari alveolare periferice care pot excava.
-Revarsate pleurale pot aparea in 10-25% dintre cazuri,

mai ales ca urmare a afectarii functiei cardiace sau
renale.
-S-a raportat prezenta pneumotorax-ului in asociere cu

nodulii cavitari si bulele subpleurale.
Infiltrat interstitial
reticulo-nodular, in
special la nivelul
hemitoracelui drept
RX toracica PA -initial:
- pacient de sex masculin
-18 ani
RX toracica PA –la 10 zile de la internare:
 Rx toracica PA – la 13 zile de la internare
 Rx toracica PA – la 18 zile de la internare
EXPLORARI PARACLINICE
Aspecte CT:
a) Zone de condensare pulmonara:
- Opacitati dispuse periferic ( ce pot mima un infarct pulmonar)
- Focale
- Peribronsice
- Opacitati difuze interstitiale/alveolare (reprezinta cea mai
comuna manifestare la copii)
- Leziunile pot fi inconjurate de o opacitate sub forma de halou,
cu aspect de „sticla mata”, ce apare secundar hemoragiei
EXPLORARI PARACLINICE
Aspecte CT:
b) Noduli sau mase pseudo-tumorale:
- dimensiuni variabile (5mm-10cm), frecvent cu dimensiuni intre
2-4 cm
- bine delimitati
- pot fi multipli (75% cazuri)
- cu absenta zonelor de predilectie
- pot avea o distributie peribronhovasculara
- pot evolua spre noduli excavati cu pereti subtiri si neregulati
(40-50 % cazuri)
Aspecte CT:
c) Afectare interstitiala:
-include ingrosarea septului interlobular, benzi parenchimatoase
si ingrosarea peretelui bronsic; HRCT poate fi utila pentru
definirea mai precisa a leziunilor.
d) Bronsiectazii discrete
Aspecte CT:
e) Aspect de „sticla mata”:
- frecvent apare ca o consecinta a hemoragiei
- poate fi dat de prezenta unor noduli sau a unor zone de
condensare
f) Atelectazie focala:
- datorita stenozei cailor aeriene
g) Pahipleurite/ Revarsate pleurale/ Adenopatii
- pot fi prezente dar nu sunt asociate de prima intentie cu
Granulomatoza Wegener.
 CT-torace initial(1): - acelasi pacient de sex
masculin,18 ani
 CT-torace initial(2): - acelasi pacient de sex
masculin,18 ani
 CT-torace initial(3): - acelasi pacient de sex masculin,18
ani
 CT-torace in evolutie(1): - acelasi pacient de sex
masculin,18 ani
masculin,18 ani
masculin,18 ani
IRM:
- utila pentru evidentierea leziunilor miocardice si de la nivelul SNC.
Ultrasonocardiografia:
- evidentiaza modificarile de kinetica miocardica, disfunctia sistolica,
scaderea fractiei de ejectie precum si revarsatele pericardice.
Fibrobronhoscopia:
- utila pentru evaluarea hemoragiei alveolare si a leziunilor
endobronsice.
Ex histologic:
- este singurul care permite diagnosticul de certitudine.
- biopsiile se practica in zonele afectate cele mai accesibile

(pulmonara- nodul, parenchim; nazo-sinusala; renala; neuro-
musculara).
 CRITERII DE DIAGNOSTIC (American College of
Rheumatology, 1990)
1. Inflamatie orala sau nazala: ulceratii bucale sau secretie

nazala sanghinolenta sau purulenta
2. Anomalii radiologice pulmonare: noduli,infiltrate, caverne
3. Anomalii urinare: hematurie microscopica, cilindri hematici
4. Inflamatie granulomatoasa la biopsie: granuloame
vasculare, perivasculare si extravasculare
!!! Diagnostic pozitiv = 2/4 criterii (sensibilitate 88% si

specificitate 92%)
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 TRATAMENT, EVOLUTIE, PROGNOSTIC
- netratata, evolutia este spre exitus in cateva luni.

-tratamentul de obicei se efectueaza cu ciclofosfamidă, metotrexat și
/ sau steroizi.
- sub tratament imunosupresor, supravietuirea la 1 an este
>80%.
- la pacienti tratati cu imunosupresoare pot surveni complicatii
iatrogene: infectii, depresie medulara.
- tratamentul medical adecvat a imbunatatit considerabil
supravietuirea pe termen lung.
http://www.clevelandclinicmeded.com/online/monograph/biologicsIII/page2.asp
BIBLIOGRAFIE
 Covic Adrian, Nefrologie- Principii teoretice si practice,

Iasi, Casa Editoriala Demiurg, 2011
 http://www.japi.org/august_2013/11_cr_systemic_wegen
ers_granulomatosis_with.html
 http://www.journalmc.org/index.php/JMC/article/view/20
36/1374
 http://www.pathologyoutlines.com/topic/lungnontumorwe
geners.html
 http://pathhsw5m54.ucsf.edu/case29/image293.html#an
swer
 www.radiopaedia.org
 www.images.rheumatology.org
 http://eradiology.bidmc.harvard.edu/LearningLab/respira
tory/Mullen.pdf

Granulomatoza Wegener

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Granulomatoza Wegener

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iași

Str. Dr. I. Cihac, Nr.30,

Dr. Alexandra Roman

 Friederich Wegener – 1936: prima descriere a bolii

 apare adesea între 40-45 ani, B/F=1,5/1

Definiție!: - vasculită necrozantă asociată cu ANCA

 Activarea PR-3 (proteinaza 3) – enzima stocata in

 Degranularea leucocitelor si eliberarea radicalilor

 Distrugerea directa a celulelor endoteliale

- afecteaza vasele de calibru mic; predilectie pentru

1. Plaman – 95% cazuri

• Debutul este, de obicei, prin afectare ORL sau pulmonara

Preparat anatomic ce ilustreaza o

Afectarea articulara: artralgii/poliartrita neeroziva si

Afectara cardiaca: pericardita acuta sau cronica, necroza

Altele: stenoze ureterale, orhita, prostatita, epididimita, ulceratii

- Sdr. inflamator, leucocitoza, anemie inflamatorie

 Noduli pulmonari multipli bilateral (frecvent)

-Infiltratele interstitiale reticulo-nodulare bazale

-In cazurile cu afectari focale neuniforme pot fi intalnite

-Revarsate pleurale pot aparea in 10-25% dintre cazuri,

-S-a raportat prezenta pneumotorax-ului in asociere cu

- biopsiile se practica in zonele afectate cele mai accesibile

1. Inflamatie orala sau nazala: ulceratii bucale sau secretie

!!! Diagnostic pozitiv = 2/4 criterii (sensibilitate 88% si

- netratata, evolutia este spre exitus in cateva luni.

 Covic Adrian, Nefrologie- Principii teoretice si practice,

S-ar putea să vă placă și