Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CHIRURGICAL
Generalitati
PROF. DR. I. POPESCU
Generalitati
• "abdomen acut" =
• orice sindrom clinic (nontraumatic sau traumatic) abdominal cu
debut acut ce necesita internare de urgenta in serviciu de chirurgie,
pentru monitorizare / pentru tratament chirurgical.
• recunoaşterea abdomenului acut este esenţială – se evita întârzierea
nejustificată a diagnosticului si tratamentului, intarziere care implica
frecvent decesul pacientului
• In primă instanţă importantă este recunoaşterea abdomenului acut
chirurgical, NU A CAUZEI acestuia.
Etiologie
Cauze comune:
Vărsăturile
• pot fi:
• reflexe (colecistita acută)
• rezultatul unei obstrucţii mecanice.
• Aspectul lichidului de varsatura - important - relaţii despre vechimea obstrucţiei:
• Aspect fecaloid = obstrucţie veche
Sughiţul - poate sugera
• iritaţia frenicului.
• peritonită veche depăşită.
Tranzitul intestinal
• Oprirea tranzitului intestinal pentru gaze şi materii fecale - ocluzii
• Diareea - poate fi rezultatul iritaţiei peritoneale.
Icterul, hematemeza, hematuria - pot sugera diagnosticul
Alte elemente care pot sugera natura afecţiunii care a declanşat abdomenul acut.
• Date din sfera ginecologică - istoricul menstrual este crucial pentru diagnosticul de sarcină ectopică.
• istoricul consumului medicamentos - tratamentul anticoagulant poate sugera o hemoragie digestivă superioară
• Istoricul familiar - informații cu privire la cauzele medicale ale unui abdomen acut.
Istoric chirurgical - orice intervenţie chirurgicale abdominala anterioara poate fi relevanta pentru afectiunea actuală.
EXAMENUL CLINIC
1. INSPECŢIA
• semne:
• Generale
• Agitaţia extremă → implicarea unui fenomen ischemic
• Paloarea extremă însoţita de transpiraţii reci → hemoragii.
• Aspectul teros - caracteristic peritonitei – facies peritonitic.
• Letargia şi dezorientarea temporo-spaţială asociată cu febră mare →
şoc septic.
• Locale (abdominale)
• Neparticiparea peretelui abdominal sindromul de iritaţie
la excursiile respiratorii. peritoneală.
• Poziţia antalgică a pacientului.
• Distensia abdominală → ocluzie.
• Globală – ocluzie prin tumora de sigmoid
• Locala - volvulusul
2. PALPAREA - Oferă relaţii despre:
• Iritatia peritoneala
• Durere la decompresie brusca (Blumberg)
procese inflamatorii peritoneale localizate
• Apărăre musculara localizata
• Contractura abdominala → peritonita generalizata.
• Impăstarea abdomenului.
• Palparea obligatorie a punctelor herniare (inghinale, ombilical, femurale).
• Manevre de exacerbare a durerii - apariţia apărării musculare la palparea hipocondrului drept ( punctul cistic)
la inspirul profund (semnul lui Murphy) → colecistita acuta.
• Decelarea unei mase tumorale:
• în plan superficial – distensia veziculei biliare – hidrops vezicular;
• în plan profund - tumoră pulsatilă în cazul unui anevrism de aortă;
Se apreciază:
- prezenţa febrei
- prezenţa tahicardiei
- hipotensiunea
- transpiraţiile reci, extremităţi reci
Toate aceste manifestări sunt caracteristice stării de şoc
TUŞEUL VAGINAL ŞI RECTAL
• obligatorii în cadrul examenului clinic al pacientului cu abdomen acut.
• informaţii deosebit de importante
• ampula rectală goală → ocluzia intestinală
• Douglas dureros → peritonita
3. AUSCULTAŢIA
• absenţa zgomotelor intestinale – silenţium abdominal → ocluzia intestinală
• exacerbarea zgomotelor hidroaerice → fazele incipienta de ocluzie intestinală
mecanica (intestinul încearcă să depăşescă obstacolul existent).
4. PERCUŢIA
• exacerbarea durerii → iritaţie peritoneala
• timpanism în zone în care în mod normal există matitate – dispariţia matităţii
hepatice → pneumoperitoneu masiv.
• hipersonoritate caracteristică acumulării exagerate de aer în intestin →
ocluzia intestinală
TUŞEUL VAGINAL ŞI RECTAL
• obligatorii în cadrul examenului clinic al pacientului cu abdomen acut.
• informaţii deosebit de importante
• ampula rectală goală → ocluzia intestinală
• Douglas dureros → peritonita
3. AUSCULTAŢIA
• absenţa zgomotelor intestinale – silenţium abdominal → ocluzia intestinală
• exacerbarea zgomotelor hidroaerice → fazele incipienta de ocluzie intestinală
mecanica (intestinul încearcă să depăşescă obstacolul existent).
4. PERCUŢIA
• exacerbarea durerii → iritaţie peritoneala
• timpanism în zone în care în mod normal există matitate – dispariţia matităţii
hepatice → pneumoperitoneu masiv.
• hipersonoritate caracteristică acumulării exagerate de aer în intestin →
ocluzia intestinală
INVESTIGAŢII PARACLINICE
Criterii clinice
• Apărare sau contractură musculară (în special dacă este generalizată)
• Sensibilitate dureroasă în creştere sau severă
• Distensie abdominală progresivă
• Masă tumorală asociată cu febră şi hipotensiune
• Rectoragie severă însoţită de semen de şoc sau acidoză
• Deteriorarea stării generale a pacientului în timpul unui tartament conservator
• Dacă în faţa unei suspiciuni de abdomen acut coexistă şi semne de:
• Septicemie (febră mare, leucocitoză marcată, agitaţie sau letargie creşterea
intoleranţei la
• glucoză la pacientul diabetic)
• Sângerare (şoc inexplicabil, scăderea hematocritului sau acidoză)
• Ischemie (acidoză, febră, tahicardie)
Indicaţia de tratament chirurgical
• Criterii radiologice
• Radiografie abdominal simplă
• Pneumoperitoneu
• Distensie masivă sau progresivă – nivele hidroaerice
• Extravazarea de substanţă de contrast în cavitatea peritoneală
• Computer Tomografie
• Masă înlocuitoare de spaţiu în prezenţa febrei
• Semne de ocluzie intestinala / ischemie arteriala mezenterica
• Angiografie
• Ocluzie arteriala mezenterică
• Criterii endoscopice
• Perforaţia
• Sângerarea necontrolabilă
• Criterii după paracenteză sau lavaj peritoneal - extragerea din abdomen de:
• Sânge
• Bilă
• Conţinut intestinal
TRATAMENT
PREOPERATOR
• Cele 4 sonde.
• Sonda nazogastrică
• Sonda urinară
• Acces venos
• Sonda pentru oxigenoterapie
• valabile în prezenţa oricărui sindrom de abdomenul acut chirurgical.
OPERATOR
• Principii
1. Explorarea cavităţii peritoneale - obligatorie pentru decelarea leziunii
principale si a eventualelor leziuni associate
2. Rezolvarea chirurgicală a cauzei
3. Lavajul cavităţii peritoneale - minim 6-7 litri de ser fiziologic steril
4. Drenajul cavităţii peritoneale - unic / multiplu.
• Abord chirurgical:
1. Clasic, prin laparotomie
2. Minim invaziv (laparoscopie).