Iftodi Mihaela Andreea

Seria B, Grupa 23, An III, MG

Varicele hidrostatice
- semne clinice, diagnostic, tratament -

Boala varicoasă este o afecţiune cronică, caracterizată printr-un proces de degenerare a

peretelui venos, cu apariția dilataţiilor venoase saculare permanente la nivelul venelor
apifasciale, cu un traiect caracteristic sinuos şi/sau ampular, numite în literatura de specialitate
varice. Aceste dilataţii venoase sunt însoţite de alterări parietale şi de tulburări ale
hemodinamicii venoase.
Localizarea cea mai frecventă a bolii varicoase este la nivelul membrelor inferioare,
unde drenajul venos este asigurat de către 2 sisteme: unul profund (tributar venei cave
inferoare) și unul superficial (tributar celor 2 vene safene și mai departe rețelei profunde),
unite între ele prin vase comunicante. Alte localizări frecvente ale bolii varicoase sunt plexul
venos spermatic, ducând la apariția varicocelului, plexurile hemoroidale precum și plexurile
submucoase esofagiene, unde apar varicele esofagiene.
Din punct de vedere al etiopatogeniei, varicele se împart în:
- congenitale: Sindromul Klippel-Trenauney-Weber, Sindromul Parks-Weber; sunt rare
- primare: fără cauze cunoscute dar cu multipli factori favorizanți precum factorii
genetici, prezenți în peste 80% din cazuri, sarcina, obezitatea, menopauza,
îmbătrânirea, trepidațiile, căldura și umiditatea excesivă; sunt cele mai frecvente,
acestea fiind denumite și varice hidrostatice.
- secundare: ce prezintă o cauză precisă pentru apariția lor, cum ar fi compresiuni
deteminate de formațiuni tumorale, ascite în tensiune, cicatrici vicioase dupa
traumatisme ale venelor, varice post-trombotice.
Apariția tulburărilor hemodinamice locale din boala varicoasă se datorează în principal
insuficienței valvelor ostiale ale venelor superficiale. Incompetența acestora duce la refluarea
sângelui din sistemul venos profund în cel superficial, cu supraîncărcarea acestuia din urmă.
Hipertensiunea venoasă cronică din sistemul venos superficial, asociată cu staza sangvină, va
duce în final la slăbirea peretelui venos cu formarea varicelor.
Insuficiența venoasă superficială se poate manifesta printr-un spectru de simptome și
semne foarte variat, descris mai departe prin stadiile clinice ale acestei afecțiuni, conform
clasificării C.E.A.P.
  Stadiul I este caracterizat prin telangiectazii răspândite inegal la nivelul unui membru
inferior, ce reprezintă venule ușor dilatate situate la adâncime foarte mică sub epiderm (3-6
mm) și prin urmare vizibile. Cel mai adesea, venele principale „vinovate” de apariția
insuficienței venoase nu prezintă reflux demonstrabil ecografic în acest stadiu. Debutul
afecțiunii este așadar lent, insidios, existând uneori o simtomatologie subiectivă minoră, dar
supărătoare pentru pacient,ce survine mai ales după ortostatism prelungit şi se manifestă prin:
senzaţie de disconfort gambier, parestezii, tensiune în molet, prurit pe traiectul venei safene
interne. Aceste simptome cedează în clinostatism. Cerințele pacienților în acest stadiu sunt de
a rezolva problema cosmetică adusă telangiectazii (laser cutanat și/sau scleroterapie).
  Stadiul II se caracterizează prin varice vizibile la nivelul membrelor inferioare, de obicei
pe fața internă a coapsei și fața internă și sau posterioară a gambei, dar nu numai. La
examenul fizic, varicele apar ca pachete venoase dilatate, vermiculare, care se golesc la
digitopresiune și se reumplu dupa decompresie. Atunci când sunt trombozate apar sub forma
unor coloane dure, indurate cu edem inflamator adiacent. Dacă durerea caracteristică varicelor
este localizată pe traiectului unei vene dilatate (varicoase) și este însoțită de eritem (roșeață) și
căldură locală, poate fi vorba de o patologie des întâlnită ca și complicație a insuficienței
venoase superficiale, numită tromboflebită superficială.
Stadiul III este identic cu stadiul II (prezența varicelor), dar însoțit și de edem
(creștere de volum) al gambei după ortostatism prelungit. Este important de făcut diagnosticul
diferențial corect al acestor edeme cu alte patologii: limfedem, celulite extinse, edeme ciclice
la sexul feminin, edeme de cauză sistemică (insuficiența cardiacă, insuficiența renală,
hipoalbulinemie), tromboza venoasă profundă.
În stadiul IV, peste stadiile anterioare, apare și colorația maronie în două treimi
inferioare ale gambei, numita dermatoscleroza. Cu timpul, aceasta evoluează către
pahidermită (tegumentul se simte indurat la atingere, iar gamba ia forma unei sticle de
șampanie ținută cu gâtul în jos – glezna mică de volum și gamba mare de volum la nivelul
moletului). Tot în acest stadiu poate apărea eczema varicoasă, adesea confundată cu celulita
întrucât au aspect clinic asemănător. Eritemul din eczema varicoasă se poate însoți de prurit
(senzație de mâncărime). Dermatoscleroza și pahidermita nu sunt reversibile, chiar dacă se
aplică tratamentul chirurgical etiologic corect. Eczema varicoasă este adesea diagnosticată
inițial de medicul dermatolog. 
  Stadiul V este reprezentat de apariția ulcer venos vindecat. Chiar dacă ulcerul s-a
vindecat, pentru a preveni reapariția ulcerului este necesară fie o compresie continuă a gambei
când se află în ortostatism prelungit, fie un tratament etiologic chirurgical, fie amândouă.
  Stadiul VI, ulcerul venos deschis, reprezintă ultimul stadiu al insuficienței venoase și
este unul de o importanță deosebită întrucât aceste ulcere vor evolua dacă nu sunt tratate.  Este
foarte important ca orice pacient cu un ulcer la nivelul membrului inferior să fie văzut de un
chirurg vascular pentru a caracteriza corect acel ulcer: arterial, venos, mixt, neuropat
(diabetic), infecțios, traumatic, malign etc.
Diagnosticul bolii varicoase este în principal unul anamnestic (care identifică factorii de
risc) și clinic (prin inspecție si efectuarea manevrelor de evaluare a axurilor venoase ale
membrului inferior).
În cadrul anamnezei clinicianul este interesat de vârsta bolnavului, talia, greutatea,
antecedentele heredocolaterale (dacă există o predispoziţie genetică a bolii varicoase la
subiectul în cauză), antecedentele personale fizologice (la femei are o deosebită importanță
numărul sarcinilor şi evoluţia lor), antecedentele patologice (au importanţă diabetul zaharat,
hiperlipidemiile, intervenţiile chirurgicale, fracturile, bolile cu imobilizare, prezintă risc
crescut de tromboză prin stază sau hemoconcentrare). Sunt importante bolile cardiace, renale
sau hepatice în principal pentru diagnosticul diferenţial al edemului şi stabilirea tratamentului.
Medicul mai poate pune accentul și pe condiţiile de viaţă şi muncă, consumul de nicotină,
medicamentele utilizate (anticoagulante,diuretice, anti-conceptionale), profesiile care necesită
ortostatism prelungit sau efort şi expunere la căldură.
Dintre simptomele asociate cu venele varicoase fac parte următoarele:
- deformarea: pacientul este deranjat de aspectul varicelor.
- durerea: în mod caracteristic venele varicoase produc dureri în molet în ortostatism
prelungit,care sunt mai intense la sfârşitul zilei dar se ameliorează iniţial la mers sau
mal ales la repaus în decubit cu ridicarea membrelor, ori prin aplicarea ciorapilor
elestici.
- pruritul: apare deseori la nivelul varicelor şi poate fi asociat cu existenţa unei “eczeme
varicoase”. Edemul este un simptom funcţional, el nu este obligatoriu însă poate să
apară în boală varicoasă. În primul rând contează dacă este unilateral (posibil venos
sau limfatic) sau bilateral (eventual cardiac,renal.hepatic,endocrin). Edemul venos este
 accentuat seara şi redus dimineaţa, deoarece el apare la ortostatism prelungit şi se
remite la repaos în decubit dorsal.
- claudicaţia intermitentă este în majoritatea cazurilor arterială şi excepțional venoasă.
Examenul clinic al pacientului cuprinde:
 inspecţia : în general inspecţia bolnavului cu afecţiuni venoase ale venelor membrelor
inferioare se face în ortostatism şi culcat cu ambele membre eliberate de haine, cu
examinarea din anterior şi posterior. Se apreciază deosebirile de grosime (prin edem)
sau de lungime (prezente în afecţiunile congenitale) ale membrelor inferioare. Se pot
constata edemul, vene dilatate, corona phlebectatica (coroana de vene ectaziate la
picior), pigmentările şi tulburările trofice cutanate (ulcere de gambă), noduli cutanaţi.
 palparea, cu ajutorul careia se apreciază: - venele dilatate
- venele trombozate.
Prin percuţie şi palpare, la nivelul venelor vizibile se pot decela unele traiecte varicoase
invizibile (semnul Schwartz). Freamătul la palpare şi suflul sistolo-diastolic la auscultaţia
venelor varicoase este prezent doar în varicele secundare din fistulele arterio-venoase. Testele
funcţionale clinice sunt încă utile în aprecierea venelor membrelor inferioare, deşi au pierdut
din importanţă în condiţiile noilor explorări paraclinice neinvazive. Printre acestea se numără
Proba Trendelenburg și proba celor 3 garouri.
Ca și examinare paraclinică se utilizează ecografiile venoase doppler și flebografiile
pentru precizarea cauzei varicelor și evaluarea cu exactitate a anatomiei sistemului venos
profund si superficial a membrului inferior. Sonografia Doppler este o metodă relativ recentă,
care foloseşte ultrasunete emise în flux continuu sau discontinuu pentru a stabili dinamica
circulaţiei sanguine. Procedeul a fost îmbunătăţit în ultimul timp prin asocierea cu ecografia,
rezultând Eco-Doppler-ul(Duplex) iniţial şi ulterior, Eco-Doppler-ul color(Triplex).Avantajul
esenţial al examenului Doppler în diagnosticarea bolii varicoase este stabilirea exactă a
cauzei, numai aşa putându-se ajunge la vindecarea bolii. Diagnosticul diferențial se face cu
alte efecțiuni vasculare precum arteriopatiile cronice, anevrismele, fistulele asterio-venoase,
adenopatiile, afecțiunile dermatologice, ulcerele arteriale și diabetice.
În momentul de faţă nu este cunoscut un tratament etiologic al varicelor primare.
Tratamentul acţionează pe alterările morfologice şi pe simptomele clinice şi nu influenţează în
mod semnificativ istoria şi evoluţia naturală a bolii varicoase, însă are un scop funcţional de
suprimare a refluxului,unul morfologic pentru desfiinţarea tuturor venelor varicoase şi unul
estetic. Există multiple metode de tratament,dar care trebuiesc aplicate pe tot parcursul vieţii
deoarece boala varicoasă are un caracter evolutiv şi recidivand.
 Tratament medicamentos: constă în administrarea de tonice venoase (flebotonic şi
flebotrofic, cum ar fi Tarosin,vit. E, flavonoide, Venoruton, Detralex) care restabilesc
permeabilitatea capilarelor, ameliorează drenajul limfatic şi reduc edemul şi
inflamaţia. Se recomandă ca terapie de bază pentru cei predispuşi genetic sau la care
sunt prezente semnele bolii varicoase, pentru pacienții care nu pot suferi o intervenţie
chirurgicală sau că adjuvant înainte şi după operaţie. De asemenea există o serie
întreagă de produse farmaceutice cu efect similar, sub formă de cremă sau gel.
 Ciorapii elastici: la tratamentul medicamentos se mai adăugă terapia prin
compresiune (purtarea de ciorapi elastici), care previne instalarea complicaţiilor
postoperatorii şi a recidivelor. Deşi ciorapii elastici pot controla simptomele, au
dezavantajul că nu sunt pe placul multor pacienți.
 Scleroterapia venulelor: ce reprezintă injecţii sclerozante în venele reticulare (aşa
numitele vene în cap de meduză) cu un aspect estetic foarte dizgraţios. Este soluţia
ideală pentru aceste vene mici, care nu pot fi rezolvate chirurgical. Când sunt foarte
fine şi superficiale,aceste venule pot fi înlăturate cu ajutorul laserului.
  Tratamentul chirurgical: se adresează majorităţii cazurilor de varice şi constă în
mai multe metode dintre care medicul o alege pe cea care se potriveşte cel mai bine
pacientului:
- crosectomia: extirparea acelei porţiuni din venă safena internă sau externă care
conţin valva defectă. Actualmente, intervenţia se poate face sub anestezie locală şi nu
necesită internare, ceea ce permite bolnavului să plece acasă pe propriile picioare la
scurt timp după operaţie. Orice intervenţie care nu include crosectomia sau care e
efectuată incomplet face posibilă reapariţia varicelor într-un timp mai scurt sau mai
lung.
- stripping: (smulgerea venei cu ajutorul unui fir de oţel cu un capăt bont) doar până
la nivelul genunchiului minimalizându-se efectele nedorite ale procedurii anterioare.
- flebectomia microchirurgicală: (metoda recomandată de majoritatea specialiştilor)
extirpă doar dilataţiile venoase. Flebectomia se poate face şi prin incizii chirurgicale
clasice sau microincizii de 2-3 mm. Se utilizează instrumente speciale, foarte fine, care
permit efectuarea intervenţiei sub anestezie locală, fără internare şi fără a lăsa cicatrici
vizibile.
Evoluţia este lent progresivă, cu un tablou clinic estompat ,dar cu episoade evolutive
marcate de apariția complicațiilor.