ANTIBIOTICE

Ana Maria Tudor MD, PhD

Sef lucrari
Mar 2020
 Mecanisme de acţiune

 Afectează sinteza peretelui celular

 Inhibară sinteza proteinelor bacteriene

 Inhibară replicarea sau structurarea ADN

 Inhibară sinteza de ARN ADN-dependentă

 Mecanisme de rezistenţă fata de AB

Rezistenţă intrinsecă (naturală) sau dobândită

Rezistenţă dobândită:
 Inactivarea antibioticului
 Stimularea efluxului antibioticului din bacterie
 Modificarea ţintei antibioticului
 Utilizarea unei căi metabolice alternative
CLASE DE ANTIBIOTICE ŞI
MECANISME DE ACŢIUNE
Inhibitori ai sintezei peretelui bacterian
 -Lactamine

Inhibitori ai sintezei peptidoglicanilor peretelui bacterian prin

legare de PBP

Timp-dependente; T1/2 redus, cu excepţia cefalosporinelor de

generația III

Hipersensibilitate parţial încrucişată – cu excepţia aztreonam

 Peniciline

 Penicilina G (parenteral)
 Penicilina V (oral): rezistentă la pH acid

Spectru iniţial: Coci Gram poz

AEROB Coci Gram negativi
+
ANAEROB Bacili Gram pozitivi
Spirochete - Leptospira, Borrelia,
Treponema
 Peniciline
Indicaţii (actuale):
1. Infecţii streptococice: angină, scarlatină, erizipel
2. Sifilis
3. Angina fuzospirilară
4. Leptospiroza
5. Profilaxie plăgi muşcate

Dibenzatinpenicilina = penicilină retard

(Moldamin, Retarpen): la căte 3-7-21... zile
 Aminopeniciline

- acțiune pe BGN aerobi

Aminopeniciline –ampicilina , amoxicilina

Spectru penicilinic + unii BGN + enterococ

Bacterii sensibile
1. Enterococcus faecalis
2. Bordetella pertussis, H influenzae nonB
3. Vibrio cholerae
 Peniciline antistafilococice

Peniciline rezistente la penicilinaze (meticilina, oxacilina, nafcilina)

sintetizate de stafilococi după utilizarea intensivă a penicilinei

1. Utile doar pentru tratamentul infecţiilor stafilococice

(certe/probabile)
2. Aprox 35% din tulpinile de stafilococ auriu sunt
meticilinorezistente
 Carboxipeniciline
Ticarcilina

Spectru ampicilinei la care se adaugă

Pseudomonas

1. asociat cu inhibitor de betalactamază (clavulanat)

2. aprox 60% dintre tulpinile de Ps aeruginosa mai sunt sensibile
 Ureidopeniciline
Piperacilină

Spectru ampicilinei la care se adaugă Bacteroides +

Pseudomonas

singur sau asociat cu inhibitor de betalactamază (tazobactam) în infecţii

severe , deoarece 80-90% dintre tulpinile de Ps aeruginosa sunt sensibile
 Cefalosporine

Clasificate în “generaţii” în funcție de:

- spectrul de activitate
- capacitatea de a rezista inactivării enzimatice
 Cefalosporine de primă generaţie

Cefazolina

Spectru combinat - penicilină + oxacilină + ampicilină

a) Activitate bună (cele mai active cefalosporine) asupra cocilor

grampozitivi aerobi
b) Activitate redusă asupra bacili gram negativi aerobi

Coci Gram-pozitivi BGN

S. Aureus meticilinoS E. coli
S. Pneumoniae penicilinosensibili K. pneumoniae
Streptococi de grup B P. mirabilis
Streptococi viridans
 Cefalosporine generaţia a 2-a
Cefuroxima
Spectrul Cefalosporinelor de generația I asociat
celui al metronidazolului, respectiv germeni anaerobi

 Activitate bună asupra bacililor gram negativi aerobi +

discretă reducere a celei pe cocii gram pozitivi

 unele sunt active asupra anaerobilor

Spectru:
1. Moraxella, Haemophilus, Neisseria
2. Bacteroides fragilis (cefoxitin, cefotetan)
 Cefalosporine generaţia a 3-a
Ceftriaxona

• Ceftriaxona, cefotaxima: cele mai active asupra cocilor

gram pozitivi, inclusiv S. pneumoniae cu sensibilitate
diminuată la penicilină

• Ceftazidima, cefoperazona: active asupra bacilor gram

negativi, inclusiv Ps aeruginosa
 Cefalosporine generaţia a 3-a

Bacili Gram Negativ

Cefalosporine gen II
+
Citrobacter sp., Enterobacter sp., Serratia marcescens
+
Ps aeruginosa (ceftazidima, cefoperazona)

Sunt inductori puternici de betalactamaze cu spectru extins

(ESBL)–stimuleaza selectarea tulpinilor rezistente!
 Cefalosporine generaţia a 4-a
Cefepima, Cefpiroma

 Motivele apariţiei lor:

- Reunirea spectrului “specializat” al C3G
- Stabilitate la atacul beta-lactamazelor
- slab inductori de ESBL

Indicaţii:
1. Infecţii severe intraabdominale, meningiene, urinare,
respiratorii, LCR
2. Infecţii severe la neutropenici (+/- aminoglicozide)
 Beta-lactamine +
inhibitori de betalactamaze

1. Amoxicilină-clavulanat:
• infecţii respiratorii, ORL, stomatologice, muşcături

2. Ampicilină-sulbactam
3. Ticarcilină-clavulanat
4. Piperacilină-tazobactam
5. Cefoperazonă-sulbactam
• Includ între indicaţii şi infecţii intraabdominale
• (3, 4, 5) – şi infecţii la neutropenic, inclusiv cu risc de Ps aeruginosa
 Monobactami:AZTREONAM

Mecanism – legare preferenţială de PBP a bacililor gram

negativi aerobi (spectru betaactamic modificat)

K. pneumoniae, P. mirabilis, S. marcescens

H. influenzae, M. catarrhalis
Enterobacterii
Pseudomonas aeruginosa

Indicaţii: infecţii severe cu BGN certe/probabile, la pacienţi

alergici la alte beta-lactamine
 Carbapeneme

Reprezentanţi:
• Imipenem
• Meropenem
• Ertapenem

Probleme:
• Imipenemul nu se utilizează pentru infecţii SNC: risc
convulsii
• Ertapenemul nu se utilizează în meningite, endocardite şi
nu este activ pe Ps aeruginosa
Carbapeneme – spectru de activitate
Beta-lactaminele cu spectrul cel mai larg: active pe GP-GN
aerobi-anaerobi
Lacune spectru:
• SA metiR, enterococ AR
• Cl. difficile, Stenotrophomonas maltophilia

Germeni clasic sensibili îşi selectează rezistenţă:

• Ps aeruginosa, Acinetobacter
• Klebsiella, Proteus
 Carbapeneme – Indicații

1. Infecţii severe localizate/generalizate cu germeni probabil

multirezistenţi (de ex: infecţii nosocomiale)
- Pneumonii
- Infecţii intraabdominale
- Endocardite
- Abcese cerebrale, meningite (meropenem)

2. Stări febrile la neutropenici

 Glicopeptide
* vancomicina
* teicoplanina

1. Introduse ca AB antistafilococice (vancomicina)

2. Utilizare limitată de toxicitatea renală şi de apariţia

penicilinelor antistafilococice

3. Au revenit odată cu emergenţa stafilococilor meticilinoR

 Glicopeptide
Timp-dependente, doză dependente

Mecanism de acţiune: inhibă sinteza perete bacterian

prin legare de un situs diferit faţă de beta- lactamine

Probleme de PK: penetrare slabă LCR (teicoplanina –

nulă), respiratorie

Toxicitate:
• renală importantă (doar vanco)
• neutropenie (adm prelungite)
• sindromul omului roşu – administrare prea rapidă
vancomicină (eliberare histamină)
 Glicopeptide – spectru de activitate

Active pe bacterii Gram pozitive a(na)erobe

 Stafilococi, enterococi, streptococi
 CGP anaerobi (peptococi, peptostreptococi)
 Corynebacterium, Listeria
 Clostridium sp.

Nu sunt active împotriva bacterii Gram negative

a/anaerobe!
 Glicopeptide – Indicații

AB de rezervă
1. În primă intenţie dacă există o suspiciune importantă de
implicare SAMR
2. Indicaţii etiologice: SAMR, enterococi AR, streptococi PR
3. Infecţii severe la alergici la beta-lactamine, în infecţii care
pot implica CGP
 Dalbavancin
 Infecții ale tegumentelor și țesutului subcutanat
 1500 mg IV, doză unică sau
 1000 mg IV urmată de 500 mg IV
 Infecții acute determinate de bacterii gram pozitive
 Staphylococcus aureus (including methicillin-susceptible and
methicillin-resistant Staphylococcus aureus [MRSA])
 Streptococcus pyogenes
 Streptococcus agalactiae
 Streptococcus anginosus group (including S anginosus, S
intermedius, S constellatus)
 Lipopeptide: DAPTOMICINA (CUBICIN)

1. A apărut ca răspuns la problema cocilor gram pozitivi

rezistenţi la glicopeptideȘ stafilococul auriu, enterococul

2. Mecanism de acţiune: legare de membrana celulară cu

depolarizare rapidă: afectare acizi nucleici şi sinteză
proteică
Lipopeptide: DAPTOMICINA (CUBICIN)

Activitate:
• S aureus (inclusiv metiR, vancoI/R)
• Enterococcus spp (inclusiv ampiR sau vancoR)
• S pneumoniae (inclusiv penicilinoR)
Nu are activitate asupra bacililor gram negativi.

Indicaţii
- Infecţii severe de părţi moi
- Endocardită cu germenii menţionaţi
- Indicaţii etiologice
Inhibitori ai sintezei proteice
 Aminoglicozide

AB doză-dependente

Legare ireversibilă de subunitatea ribozomală 30S

Reprezentanţi:
• Streptomicina (arhaic)
• Gentamicina, tobramicina
• Amikacina, netilmicina, isepamicina
• Spectinomicina: utilizare im – doar pentru gonoree (doză unică)
• Neomicina – singurul po – reducerea amoniogenezei (ciroză),
decontaminare digestivă (preoperator)

Probleme PK: difuzie redusă: LCR, pulmonar, osos

Aminoglicozide – spectru activitate: doar aerob !
1. Coci Gram pozitivi
1. S. aureus şi S coagulazo-negativ

2. S viridans, Enterococcus sp.

2. BGN aerobi
1. E. coli, K. pneumoniae, Proteus sp.

2. Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter sp.

3. Morganella, Providencia, Serratia, Salmonella, Shigella

4. Pseudomonas aeruginosa (amik>tobra>gent)

3. Mycobacteria
1. tuberculosis (streptomicina)

2. atipice (streptomicina, amikacina)

 Aminoglicozide – Indicații
1. Monoterapia este excepţia – de regulă asociat
cu betalactamine

Indicaţii:
1. Asocieri AB în infecţii severe (endocardite, pielonefrite...)
2. Infecţii severe cu Ps aeruginosa, Acinetobacter baumanii,
Enterococcus, S viridans, S aureus
3. Micobacterioze (tipice sau atipice)
2. Nu se administrează în bolus iv! – doar perfuzie sau im!

Efecte adverse:
• nefrotoxicitate reversibilă
• ototoxicitate ireversibilă
• blocada neuromusculară
 Macrolide
AB timp-dependente care inhibă sinteza proteică prin
blocarea transpeptidării şi translocării aminoacizilor

Primul produs: eritromicina

- probleme:
- intoleranţă digestivă frecventă (>10%)
- inactivat în mediu acid
- T1/2 scurt

Derivaţi: cei mai utili(zaţi): claritromicina şi azitromicina:

- Spectru extins
- PK ameliorată – penetrare tisulară , T1/2 
-Toleranţă digestivă mai bună
 Macrolide – spectru de activitate
 Coci Gram pozitivi
 Staphylococcus aureus metiS
 Streptococcus pneumoniae, S pyogenes – rezistenţă în creştere
 Corynebacterium sp.
 Bacili Gram negativi – azitromicina, claritromicina
 H. influenzae, M. catarrhalis, Neisseria spp., Bordetella
(patogeni respiratori)
 Helicobacter pylori

 anaerobii căilor aeriene superioare

 atipici: Chlamydia, Mycoplasma/Ureaplasma,
Legionella pneumophila
 Mycobacterium avium-complex: claritromicina,
azitromicina
 Macrolide – indicaţii clinice

1. Principala alternativă terapeutică pentru pacienţii alergici

la peniciline

2. Infecţii ORL, infecţii respiratorii (în asocieri în pneumonii)

3. Eradicare H pylori
4. Uretrite negonococice
5. Acnee
6. Infecţii cu micobacterii atipice
 LINCOSAMIDE: Clindamicina
Mecanism de acţiune
- Inhibarea sintezei proteice prin legare de subunitatea
ribozomală 50S

Avantaje faţă de macrolide:

• difuzia osoasă - AB cu cea mai bună penetrare la acest nivel
• extensie spectru:
- unii coci Gram pozitivi: EryR, clindaS (inclusiv unii MRSA
comunitari)
- anaerobi – cu excepţia Bacteroides
- Pneumocystis, Toxoplasma
 Clindamicina – indicaţii

1. Infecţii osteoarticulare
2. Infecţii de părţi moi
3. Pneumonia de aspiraţie
4. Infecţii cu anaerobi (nu dacă punct de plecare
digestiv)
5. Toxoplasmoza cerebrală
6. Înlocuieşte peniciline la alergici (ex: infecţii ORL,
profilaxia endocarditei)
 Sinergistine (streptogramine)

Pristinamicina
Dalfopristin/quinupristin (Synercid)

Extensie a spectrului macrolidelor:

 pneumococ, stafilococ (chiar tulpini metiR), enterococ
(dalfoprostin/quinuprstin)
 Legionella, Coxiella

Indicaţii:
• infecţii respiratorii, ORL, osteoarticulare (staf) – pristinamicina
• antibiotic de rezervă pentru enterococ vancoR (synercid)
 Ketolide: TELITROMICINĂ

Avantaje faţă de macrolide: lărgire spectru cocilor gram

pozitivi:
• S pneumoniae rezistent la macrolide
• unele tulpini de S pyogenes rezistent la macrolide
• 25% dintre tulpinile de S aureus rezistent la macrolide

Indicaţii:
• infecţii respiratorii
• infecţii ORL
• Are toxicitate hepatică
 Oxazolidinone: LINEZOLID

Linezolid a apărut ca răspuns la:

• problema rezistenţei CGP la glicopeptide (enterococ,

stafilococ)

• probleme de PK ale glicopeptidelor - difuzie respiratorie şi

LCR superioară

Mecanism de acţiune:
Blochează formarea complexului 70S ribozomal (etapă
precoce în sinteza proteică)
 LINEZOLID – clinica

De regulă – antibiotic de rezervă

Indicaţie de primă intenţie:
• Pneumonii nosocomiale cu risc SA meticilinoR
Indicaţii etiologice:
• Infecţii sistemice cu enterococi VR, stafilococi MR,VR
• Pneumonii, meningite cu SA meticilinoR

Reacţii adverse:
• trombocitopenie,
• leucopenie (monitorizare hemogramă);
• hepatită
 Cloramfenicol

• Spectru larg: coci, unii bacili gram negativi aerobi,

anaerobi, spirili, atipici
• Difuzie bună LCR

-toxicitate hematologică -aplazie medulară uneori ireversibilă

-de rezervă pentru infecţii SNC/abcese profunde (în lipsa altor
soluţii de terapie)
 Cicline – doxiciclina

• active asupra unor coci, vibrioni, anaerobi, atipici

• nu se utilizează la copii sub 8 ani

Indicaţii de primă intenţie:

- infecţii cu germeni atipici,
- pneumonie necomplicată/acutizări bronşite cronice
- holeră
Inhibitori ai sintezei acizilor nucleici
 Fluorochinolone (FQ)

 Au apărut la mijlocul anilor “80 ca răspuns la extinderea

rezistenţei BGN (Beta-lactami, AG) şi a stafilococului auriu

 Avantaje:
• Spectru extins
• PK – biodisponibilitate excelentă, penetraţie tisulară, T1/2 prelungit
• Efecte adverse reduse

 Dezavantaje: costul, risc emergenţă rezistenţă

 Fluorochinolone

Mecanism de acţiune: doză-dependent

 Inhibă enzime necesare pentru definitivarea structurii
supraspiralate a ADN bacterian:
 DNA giraza
 Topoizomeraza IV
 Fluorochinolone

“vechi”
 Norfloxacin – doar infecţii digestive/urinare
 Ciprofloxacin – PO, IV

“noi”
 Levofloxacin – PO, IV
 Gatifloxacin – PO, IV
 Moxifloxacin (Avelox®) – PO, IV
 Fluorochinolone – spectru de activitate
1. Coci Gram-pozitivi – activitate redusă a FQ “vechi”; cele noi
au activitate sporită:
 SA meticilinoS, S pneumoniae chiar multirezistent
 Limitat: S viridans, Enterococcus sp.

2. Gram-negativi – toate FQ au activitate foarte bună

(cipro=levo>gati>moxi)
 Enterobacteriaceae.

 H. influenzae, M. catarrhalis, Neisseria sp.

 Pseudomonas aeruginosa – dar rezistenţă în creştere

3. Alţi germeni:
•Bacillus anthracis, atipici, Mycobacterium spp
 Fluorochinolone – indicaţii de elecţie
1. Infecţii urinare, genitale
2. Infecţii digestive
3. Infecţii respiratorii, ORL (cele antipneumococice:
moxifloxacina)
4. Infecţii osteoarticulare (în asocieri)
5. Infecţii oculare
6. Micobacterioze atipice
7. Antrax
 Metronidazol
Mecanism de acţiune: doză-dependent
- inhibă sinteza ADN bacterian
Indicații
• iniţial în tratamentul infecţiilor cu protozoare
• ulterior evidenţiată activitate antianaerobă foarte bună

Anaerobi Protozoare anaerobe

Bacteroides sp. Trichomonas vaginalis
Fusobacterium Entamoeba histolytica
Prevotella sp. Giardia lamblia
Clostridium sp.
Gardnerella vaginalis
Helicobacter pylori
 Metronidazol
Indicaţii clinice de elecţie:
1. Infecţii cu implicare anaerobi digestivi – avantaj: cost
redus
2. Diaree postantibiotică (Clostridium difficile)
3. Eradicare H pylori (boală ulceroasă)
4. Tetanos
5. Giardioză, trichomoniază
 Rifamicine

Mecanism de acţiune:

• Inhibă sinteza de ARN bacterian prin legare de ARN-

polimeraza ADN-dependentă

• Selectivitate ridicată pentru ARN bacterian

• rifampicina
• rifabutina
• rifaximina
 Rifamicine
Indicaţii clinice:
Rifampicină
1. Tuberculoză
2. Legioneloză
3. Infecţii osteoarticulare (în asocieri)
Rifabutina: tuberculoză, micobacterioze atipice
Rifaximina: diaree turişti, reducerea amoniogenezei intestinale

Risc major: hepatotoxic – mai ales asociere RIF + HIN

nefrotoxic
Inhibitori ai unor căi metabolice
 Cotrimoxazol
(sulfametoxazol –trimetoprim)

Dublu atac al metabolismului acidului folic:

• inhibă transformarea PABA în ac dihidrofolic -sulfametoxazol
• inhibă transformarea dihidrofolat în tetrahidrofolat -
trimetoprim

Spectru:
Limitare netă datorită aplicării timp de peste un deceniu
 Cotrimoxazol

Indicaţii
• Pneumocistoză
• Toxoplasmoză
• Infecţii cu SAMR-comunitar, Stenotrophomonas
• În raport cu antibiograma: infecţii urinare, diaree

Efecte adverse
• Anemie macrocitară: asociază acid folic în tratament de
durată!
 Sulfamide

1. Colistin – un AB despre care se aude tot mai des!

• utilizare minimă anii “80-”90 datorită toxicităţii renale
• în prezent: AB ultimei speranţe în infecţii cu BGN
multirezistenţi (Acinetobacter, Ps aeruginosa...)

2. Nitrofurantoin – un AB despre care poate se va mai auzi

• utilizare redusă în prezent
• AB de rezervă pentru infecţii urinare, care datorită rezistenţei
limitate/costului redus – ar putea deveni “de elecţie” după
erodarea eficienţei F-chinolonelor
 Virusuri împotriva cărora există terapie antivirală

 Herpesvirusuri
 Virusuri gripale
 Virus sinciţial respirator
 Virusuri hepatitice B, C
 Enterovirusuri
 Retrovirusuri (HIV, HTLV)
 ANTIHERPETICE
Mecanism de acţiune:
- Blochează elongarea catenei ADN
- Inhibă ADN-polimeraza virală

Reprezentanţi:
– Aciclovir: pt HSV, VZV (po, iv, topic)
– Ganciclovir, valganciclovir: tratamentul de referinta pt CMV
(po, iv, intraocular)
– Brivudina: analog nucleotizidic activ pe VZV
– Foscarnet : derivat al acidului fosfonic: indicat in inf CMV
– Cidofovir: analog nucleozidic; indicat inf CMV
– Fomivirsen - oligonucleotid antisens, indicat inf CMV
 Probleme aciclovir/ganciclovir

Biodisponibilitate Rezistenţa
redusă a ambelor HSV, VZV la aciclovir (1-5%)
produse po(< 40%) CMV la ganciclovir

Esterii valaciclovir, Cidofovir : iv, topic

respectiv valganciclovir Foscarnet (CMV): iv
(absorbţie mult ameliorată) Fomivirsen (oligonucleotid antisens):
intravitreal
 Indicaţii terapeutice

1. Aciclovir (valaciclovir):
- herpes genital, labial (primoinfecţie, recurenţe)
- encefalita herpetică (doar iv)
- varicelă, herpes zoster

2. Ganciclovir (valganciclovir)
-retinita CMV (iv/apoi po ± intravitrean)
- profilaxie reactivare CMV la transplantaţi (valG. po)

3. Foscarnet, fomivirsen, cidofovir

-retinita CMV

Se poate recurge la asocieri: (val)ganciclovir sistemic +

fomivirsen topic
 ANTIGRIPALE

Inhibitorii proteinei M2

Inhibitori de neuraminidază
 Inhibitorii proteinei M2

* amantadina (po)
* rimantadina (po)
- împiedică decapsidarea şi eliberarea ARN gripal în celula
infectată
- utilizare: profilaxie şi tratament

Probleme:
- activi doar asupra virus gripal A
- reacţii adverse frecvente: neurologice, digestive
- selectare rapidă tulpini rezistente (2-3 zile) la 1/3 dintre cei
trataţi; rezistenţa este încrucişată
 Inhibitori de neuraminidază
•oseltamivir (po)
• zanamivir (intranazal)
= împiedică eliberarea virionilor nou formaţi din celulele
infectate
= activi pe virusuri gripale A şi B
-utilizare: tratament; profilactic doar oseltamivir

Probleme:
- reacţii adverse: digestive, rare crize de bronhospasm la
zanamivir (1/10000)  contraindicat astmatici, BPCO
- tulburări psihice
- apar cazuri de rezistenţă la oseltamivir
- costul mai ridicat faţă de amantadină
Oseltamivir (Tamiflu)
* Prezentare: 1 cp = 75 mg
 Suspensie orala pediatrica (12 mg / ml)

* terapeutic (în primele 36 h de la debut): 2 x 75 mg/zi, 5 zile

• Reduce severitatea şi durata bolii
• Reduce absenteismul profesional
• Indicat la copii > 1 an şi adulţi

* profilactic (în primele 48 h de la contactul infectant): 75

mg/zi, pe toată durata epidemiei
 Indicat la adulţi şi adolescenţi (> 13 ani)
 previne gripa la 70% dintre indivizii expuşi
 vaccin + oseltamivir = protecţie 92%
Zanamivir (Relenza)

• Prezentare: pulbere pentru inhalatii (5 mg / doza)

• Terapeutic (în primele 48 h de la debut) 2 x 2 inhalaţii/zi,

5 zile

- indicat la copii peste 7 ani şi la adulţi

 Ribavirina
* Analog nucleozidic

* Spectru larg:
 virusuri (para)gripale
 virus hepatitic C
 Hantavirusuri
 v. febrei de Lassa

• Indicaţii
- hepatita cronică (acută?) cu VHC (po, 1000-1200 mg/zi)
- bronşiolita cu virus sinciţial respirator (aerosoli, 3-7 zile)
- Febre hemoragice (iv, 2,4-7,2 g/zi în 3 prize, 10 zile)

* Reacţie adversă frecventă: anemie hemolitică