CATEDRA DE NEUROLOGIE NR.

NEUROLOGIE CLINICĂ

ȘEF CATEDRĂ
academician, profesor universitar,
doctor habilitat în științe medicale Stanislav GROPPA

asistent universitar,
doctor în științe medicale Vitalie CHIOSA

asistent universitar,
doctor în științe medicale Alexandru GASNAȘ
2
 Cuprins

1.Obiectul neurologiei clinice

2.Date istorice
3. Examenul neurologic
4. Investigații complementare și de laborator folosite în
neurologie și neurochirurgie
5. Sensibilitatea. Felurile și tipurile de dereglare a
sensibilitații
6. Durerea - fenomen clinic complex, abordare neurologică

3
 Neurologie clinică

Neurologie
(din greaca: νεῦρον- (neûron), “cordon, nerv" and -logia,
“studiul")
este o ramură a medicinei care se ocupă cu tulburările
sistemului nervos.

Neurologia se ocupă cu diagnosticul și tratamentul tuturor

categoriilor de afecțiuni și boli care implică sistemul nervos
central și periferic (si subdiviziunile sale, sistemul nervos
autonomic si somatic), inclusiv învelișurile sale, vasele de
sânge și toate țesuturile efectoare, cum ar fi mușchii.

Practica neurologică se bazează foarte mult pe domeniul

neurologiei, studiul științific al sistemului nervos.

4
Sistemul nervos
Sistemul nervos este cel mai complex si
important sistem de integrare, analiză,
coordonare, distribuție si control a
funcțiilor organismului integrat.
Fără sistem nervos nu este bucurie,
durere si nu exista auz, vedere, dar nu
sunt nici mișcări coordonate si senzații.
Ar fi de neînchipuit efectuarea unor
funcții fiziologice ca digestia sau
respirația, fără a mai vorbi despre
importanta memoriei si a luării de
decizii.
Fără sistem nervos nu putem trai clipe
fericite, sentimente, afectivitate,
gândire sau exprimare a gândirii prin
vorbire si perceperea vorbirii adresate.
 Istoric

• Sumerieni (4000 i.Hr) – a observat paraplegia cauzată

de traumă fizică reprezentată pe un basorelief (leu cu o
suliță în spate).
 Istoric

• Edwin Smith papyrus(1700 î. Hr) - lucrare veche egipteana

privind chirurgia traumei.
• Conține descrieri și sugerează tratamente pentru diferite
leziuni, inclusiv neurologice.
• Descrieri ale meningelor, suprafeței externe a creierului,
lichidului cefalorahidian și pulsațiilor intracraniene.
• De asemenea, a observat că unele funcții corporale pot fi
afectate de leziuni ale creierului sau leziuni ale coloanei
cervicale.
 Istoric

• În literatura medicala a perioadei vedice a Indiei antice,

Charaka Samhita a discutat despre epilepsie (boala sacră).

• Mai târziu, Hipocrate, secolul al IV-lea î.Hr., a afirmat că

epilepsia are o cauză naturală, nu una sacră. El a sugerat, de
asemenea, că creierul este un sediu al proceselor mentale și
funcționează prin distribuirea aerului în diferite părți ale
corpului (de exemplu, neurotransmisia)

• Aristotel în lucrarea sa De motu animalium, secolul al IV-lea

î.Hr., a descris meningele și a făcut distincția între emisfere și
cerebel. Creierul acționează ca un radiator pentru răcirea
sângelui supraîncălzit prin fierberea inimii.
 Istoric

Galen (129-200) - fondatorul neuroanatomiei. A efectuat diferite

experimente de disecție pe animale. A arătat că „există o pereche
asemănătoare părului [nervii laringieni recurenți] în mușchii
laringelui, atât la stânga cât și la dreapta, care, dacă sunt legați sau
tăiați, fac ca animalul să rămână fără cuvinte, fără a-i afecta viața sau
activitatea funcțională”.

Ipoteza lui Galen:

1. Telencefalul primește senzații
2. Cerebelul controlează miscarea
3. Ipoteza ventriculilor.

• Limita - dependența pe studiile pe animale.

 Istoric

Galen demonstrand in public nervii laringieni recurenți pe un porc

 Istoric

Neuroanatomie conform lui Galen

 Istoric

Perioada Renașterii

• Andreas Vesalius – și-a publicat lucrarea De humani

corporis fabrica în 1543, în care a descris ventriculii,
nervii cranieni, glanda pituitară, meningele, structurile
ochiului, alimentarea vasculară a creierului și măduvei
spinării și o imagine a nervilor periferici.
• Creierul era format din șapte perechi de „nervi cerebrali”,
fiecare cu o funcție specializată.
• Structuri inexistente au fost expuse, despre care se credea
că se află în creier dupa lucrarea lui Galen, (rete mirabile).
 Istoric

• Leonardo da Vinci (1504) a

reprodus în ceară ventriculii
umani.

• Thomas Willis (1664) - a descris

structura trunchiului cerebral,
cerebelului, ventriculilor și
emisferelor cerebrale, cercul lui
Willis.

• De asemenea, a descris Una dintre schițele

epilepsia, apoplexia și craniului uman
paralizia. (Leonardo Da Vinci)
 Istoric

• René Descartes (1648) a propus teoria dualismului pentru

a aborda problema relației creierului cu mintea.
• A sugerat că glanda pineală este locul în care mintea
interacționeaza cu corpul după înregistrarea mecanismelor
creierului responsabile de circulația lichidului
cefalorahidian.
• A speculat că fiecare activitate a unui animal este o reacție la
un stimul extern; legătura dintre stimul și răspuns fiind făcută
printr-o cale nervoasă definită.
 Istoric

• Steven Hales (1730) si Robert Whytt (1755) au demonstrat

pentru prima data reflexul spinal segmental.

• Felice Fontana (1755) si J Aldini au descris răspunsurile la

stimularea electrică la animale și la detinutii decapitați.

• Johann Unser(1777) a introdus pentru prima data

cuvantul “reflex”.
 Istoric

• Benjamin Franklin (1751) a publicat „Experimente și

observații privind energia electrică” – o nouă înțelegere a
fenomenelor electrice
• Galvani & du Bois-Reymond (1800s) au
demonstrate ca
1) Stimularea electrică a nervilor contractă mușchii
2) Creierul poate genera electricitate
• Ipoteza unidirecțională (1810, Bell & Magendie)
rădăcinile ventrale sunt motorii și rădăcinile dorsale
poartă informații senzoriale.
 Istoric

Neurofiziologia secolului Neurofiziologia secolului

al XVII-lea al XVIII-lea
 Istoric

• Samuel von Summerring (1778) a demonstrat toți cei 12

nervi cranieni.
• Francesco Gennari si Felix Vicq d’ Azyr (1782) au
demonstrat structura laminară a cortexului și detaliile
structurii cerebrale interne prin fixarea prin alcool a
creierului permițând recunoașterea majorității detaliilor
anatomiei brute a creierului și a nervilor periferici.
• Domenico Cartugno (1764) a descoperit lichidul
coloanei vertebrale.
 Istoric

• J.E. Purkinje în 1837 a realizat prima descriere a

neuronilor, o descriere foarte timpurie a celulelor
nervoase.

• Matthew Baillie (1761–1823) si Jean Cruveilher

(1791–1874) au ilustrat leziunile în atacul vascular
cerebral, în 1799 și respectiv 1829.
 Istoric
• Gall 1809 (Frenologie) – Umflăturile craniului se
corelează cu girusurile.
 Istoric

• Flourens, 1823:
1. A demonstrat experimental (folosind ablația) că
encefalul (senzația și percepția) și cerebelul (mișcarea)
îndeplinesc funcții diferite.

2. A fost impotriva frenologiei: trăsăturile particulare nu

sunt izolate regiunilor atribuite de frenologie.
 Istoric

• Paul Broca (1861). Avea un pacient „Tan” care putea

înțelege limba, dar nu o putea vorbi, a descoperit o leziune
în lobul frontal stâng și a ajuns la concluzia că această
regiune este responsabilă pentru producerea vorbirii.

• Karl Wernicke a constatat că deteriorarea girusului

temporal stâng superior superior a dus la deficite de limbaj
(Afazia lui Wernicke)
 Istoric

Teoria evoluției sistemelor nervoase

• Darwin (1809-1882) a introdus teoria

evolutiei.
• Evoluția a dus la dezvoltarea unor trăsături care
disting speciile de astăzi.
• Rationamentul din spatele experimentelor pe
animale: ideea că sistemul nervos al diferitelor specii
de animale a evoluat din strămoși comuni și are
mecanisme comune.
 Istoric

• Ciocanul reflex Taylor a fost proiectat de John

Madison Taylor în 1888 și este cel mai cunoscut
ciocan reflex până în prezent.
 Istoric

• Camillo Golgi (1873) - a introdus cromatul de argint

permițând astfel vizualizarea unui procent mic de neuroni
în întregime cu soma, axonul și dendritele.

• Santiago Ramón y Cajal (1892)- a folosit Pata Golgi

pentru a studia circuitele multor regiuni ale creierului.
A propus doctrina neuronilor - Neuronii aderă la
teoria celulară.

• Golgi și Ramón y Cajal au primit Premiul Nobel

pentru fiziologie si medicină în 1906.
 Istoric

Pata Golgi a unui neuron

 Istoric

• La sfârșitul secolului al XIX-lea, Emil du Bois-

Reymond, Johannes Peter Müller și Hermann
von Helmholtz au arătat că neuronii erau
excitabili electric și că activitatea lor afectează
previzibil starea electrică a neuronilor adiacenți.
 Istoric

• Sigmund Freud (1900) a publicat „Interpretarea viselor”.

• M. Lewandowsky (1900) a inventat termenul „barieră

hematoencefalică” (Bluthirnschranke).

• Oskar Vogt si Cecile Vogt (1902) au inventat termenul

„Neurofiziologie“.

• Ivan Pavlov (1903) a inventat termenul reflex

condiționat.
 Istoric

• John Newport Langley (1905) a inventat expresia

„Sistemul nervos parasimpatic”
• Alois Alzheimer (1906) a descris degenerarea
presenilă
• Oberga (1908) a introdus puncție cisternală.
• Korbinian Brodmann (1909) a descris 52 de zone
corticale discrete.
• Phenobarbital a fost introdus pe piață în 1912.
• George Guillain, Jean Alexander Barre si Andre Strohl
au descris polineuropatia inflamatorie acută
demielinizantă (Sindromul Guillain-Barre) in 1916.
 Istoric

• Hans Berger și-a publicat concluziile despre prima

electroencefalogramă umană în 1929
• Levodopa a fost utilizat pentru prima dată cu succes în
tratamentul parkinsonismului în 1961
• John O'Keefe, Edvard Moser, si May-Britt Moser au
primit Premiul Nobel pentru descoperirile lor despre
celulele care constituie un sistem de poziționare (GPS)
în creier în 2014
• Jeffrey C. Hall, Michael Rosbash, Michael W. Young,
ritmul circadian, gena „period”, 2017
 Istoric
Neurologia în Moldova
• Departamentul de Neurologie a fost fondat în octombrie 1945 de
profesorul Boris Șarapov, reprezentant eminent al Științelor
Neurologice din Sankt Petersburg, Rusia. A condus departamentul
până în 1969. Profesorul Șarapov a stabilit baza activității
educaționale, clinice și științifice și a inițiat cercetări dedicate
manifestărilor clinice și patologice ale traumei cerebrale și spinale.

31
 Istoric

Succesorul profesorului Sarapov în 1969, la conducerea

Departamentului de Neurologie a fost fostul său student, Diomid
Gherman, care a continuat această cercetare științifică de succes,
predare și activitate medicală, în particular în atacurile vasculare
cerebrale și ale coloanei vertebrale.

32
 Istoric

1. Din 1998 până în 2010, Catedra de neurologie nr. 1 a fost condusă de

profesorul Ion Moldovanu.

2. Din 2010, este condusă de profesorul Mihail Gavriliuc, care a fost mentorat
de academicianul Diomid Gherman.

33
 Istoric

1. În 1995, a fost înființat al doilea departament de

neurologie, în prezent Catedra de neurologie nr. 2
dedicat pregătirii postuniversitare a neurologilor.
Încă de la început acest departament a fost și este
condus de academicianul Stanislav Groppa.
2. Principalele direcții de cercetare sunt bolile
cerebrovasculare, epilepsia și neurogenetica.
34
 Cuprins

1. Obiectul neurologiei clinice

2. Date istorice
3.Examenul neurologic
4. Investigații complementare și de laborator folosite în
neurologie și neurochirurgie
5. Sensibilitatea. Felurile și tipurile de dereglare a
sensibilitații
6. Durerea - fenomen clinic complex, abordare neurologică

35
 Examenul neurologic

Anamneza 1. Nervii cranieni

Acuze 2. Sensibilitatea
3. Motilitatea
4. Semnele de elongare
5. Functia cerebeloasa
6. Semnele meningiene
7. Functia vegetativă
Examen instrumental și 8. Activitatea cerebrală superioară
de laborator

36
 Anamneza și acuzele

• Ca în toate celelalte specialități medicale, Acuzele si

Anamneza completă și țintită joacă un rol primordial.

• Cuprind istoricul bolii actuale, antecedentele

personale și cele familiare.
 Nervii cranieni

• Fiecare din funcțiile celor 12 nervi

cranieni se examinează în parte
 Sensibilitatea

Există cinci tipuri de sensibilitate,

care se examinează separat:

• simțul tactil (atingerea)

• presiunea
• simțul pozițional
• durerea
• temperatura
 Reflexe

Reflexele osteo-tendinoase
(de ex. reflexul rotulian), se
examinează cu ciocanul de
reflexe.
• pot fi: exagerate, diminuate
sau abolite.
Reflexele cutanate
(abdominale, cremasteriene)
se examinează cu un ac, de
preferință bont.
 Motilitatea

Se verifică:
• Motilitatea pasivă și activă a
extremităților;
• Forța diverselor grupuri
musculare;
• Troficitatea musculară;
• Reflexele fiziologice si
patologice.
 Tonusul muscular

• Normotonie
Prin mișcări pasive ale
extremităților se poate constata
starea functională a tonusului
muscular.

• Hipertonie
De tip:
- Spasticitate, rigiditate
("rigor"),
- Plasticitate, fenomenul de
"roată dințată",

• Hipotonie.
 Reflexe patologice "piramidale"

• Afecțiunea fascicolului piramidal

("tractus cortico-spinalis").

• Cel mai cunoscut este semnul Babinski: la

excitarea marginii externe a plantei
piciorului apare extensiunea halucelui).

• Alte semne piramidale: semnul Chaddock,

semnul Oppenheim.
 Coordonarea

• Se controlează echilibrul
(stațiunea și mersul) și
felul cum sunt executate
mișcările extremităților.
• În cazuri patologice apar
tulburări de coordonare.
 Semne meningiene

Redoarea cefei
Semnul Kernig
Semnul Brudzinski
 Examenul neurologic, statutul mental

1. Nivelul constientei (GCS)

2. Atentia
3. Orientarea
4. Limbajul – fluenta, intelegerea, repetitia,
numirea, citirea, scrierea
5. Memoria – imediata, recenta, retrograda
6. Intelectul - cunostinte generale, abstrctia,
logica, rationamentul
7. Afectul
 Examenul funcțiilor cognitive

Se cercetează:
• starea de conștiență (vigilitatea),
• atenția, memoria,
• funcțiile vorbirii,
• mișcările automate și deliberate
(patologic: apraxie),
• percepția și recunoașterea
(patologic: agnozie vizuală,
auditivă, "neglect", anozognozie,
etc.)
 Cuprins

1. Obiectul neurologiei clinice

2. Date istorice
3. Examenul neurologic
4.Investigații complementare și de laborator
folosite în neurologie și neurochirurgie
5. Sensibilitatea. Felurile și tipurile de dereglare a
sensibilitații
6. Durerea - fenomen clinic complex, abordare neurologică

48
 Investigații complementare și de laborator
în neurologie și neurochirurgie
1. Fundul de ochi
2. Examene electrofiziologice:
a. Electroencefalografie (EEG)
b. Electroneuromiografie (ENMG)
c. Potențiale evocate (PE)
d. Stimulare magnetică transcranială (TMS)
3. Examene neuroimagistice:
a. CT
b. RMN
c. PET
d. SPECT
e. RMN funcțional
4. Examene USG:
a. Dopplerografia vaselor extra- și intracraniene
5. Examenul LCR
6. Biopsia musculară
7. Examene neuro-genetice
 Fundul de ochi

Examinarea oftalmoscopică a
fundului de ochi
 EEG și videoEEG

• Reprezintă o metodă de explorare a activității electrice cerebrale,

care se realizează prin înregistrarea grafică a variației de
potențial dintre doi electrozi plasați pe scalp.

• Acitvitatea electrică a creierului are aspecte diferite în funcţie de

vârstă, starea de vigilenţă a subiectului (veghe, somn cu unde
lente, somn paradoxal), starea generală (stres, hipoglicemie,
medicaţia administrată în prealabil) şi anumite condiţii
patologice, precum epilepsia.

• EEG este esențială în diagnosticul, clasificarea, evaluarea şi

managementul pacienţilor cu crize epileptice, oferind informații
asupra tipului şi locației activității epileptiforme cât și asupra
activității electrice intercritice.
videoEEG
videoEEG
 HD EEG (256 canale)

• EEG de densitate înalta, utilizată preponderent în

evaluarea pacienților cu crize epileptice și
epilepsie, cu scopul determinării localizării
precise, tridimensionale a activității epileptiforme
și focarului epileptogen și înlăturarea lui
ulterioară prin metode neurochirurgicale.
 ENMG

• reprezintă înregistrarea potenţialelor de acţiune,

generate în fibrele musculare în stare de repaus, în
contracţia musculară voluntară sau după
stimularea directă a muşchiului sau indirectă a
fibrelor nervoase, ori a scoarţei cerebrale motorii
ce inervează muşchiul in cauză.
 Potențiale evocate

răspunsurile evocate prin stimularea senzitivosenzorială a

receptorilor periferici se evidenţiază prin activitatea unuia
sau a mai multor complexe neuronale, reflectând aspecte ale
mecanismelor implicate în prelucrarea informației specifice
primite;
somatosenzoriale, motorii, auditive, vizuale, proprioreceptive,
vegetative;
se utilizează in determinarea integrității sistemului vizual,
auditiv, motor, somatosenzorial etc si nivelului afectării.
 TMS

se utilizează în evaluarea diferitor aspecte ale

excitabilității, ce permite studierea modificării
fiziologiei corticale în cadrul tulburării cerebrale, în
aprecierea rolului funcţional al unei anumite arii
corticale
în aprecierea pragului motor, în aprecierea
morfologiei şi latenţei potenţialelor evocate motorii, a
timpului de conducere nervoasă centrală, în
determinarea mapping-ul cerebral
 CT cerebrală

• Rezultatul prelucrării digitale a numeroaselor imagini cu raze X,

obținute din unghiuri diferite pentru a reproduce imagini ale
secțiunii transversale (tomografice) („secțiuni" virtuale) din
anumite zone ale unui obiect scanat, permițând vizualizarea
structurilor cerebrale.
• Neurologie – util în diagnosticul AVC, tumorilor, hematoamelor
intracerebrale, TCC...
CT cerebrală
 RMN cerebrală

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este o tehnică:

1. ...care folosește un câmp magnetic și unde radio pentru
a crea imagini detaliate ale organelor și țesuturilor din
corpul uman.

2. ...bazată pe computer, care poate oferi informații atât

anatomice, cât și fiziologice, în mod non-invaziv, fără
utilizarea radiațiilor ionizante.

3. ...diagnostică în care rezonanța magnetică a nucleelor

active sunt utilizate pentru a genera imagini în planuri
transversale, coronale și sagitale în scop diagnostic.

• patologia cerebrala (ex: boli cerebro-vasculare, tumori,

neuroinfectii, afectiuni demielinizante, epilepsie,
malformatii congenitale, etc);
• patologia coloanei vertebrale (ex: afectiuni degenerative,
tumori, infectii, etc).
RMN cerebrală
 PET

Preparat radiofarmaceutic
– 2-fluorodeoxi-D-glucoză ([18F]-FDG )
– [11C] metionină
– [18F] flutemetamol
– [18F] florbetapir
– [18F] florpetapen
– [18F] AZD4694 (NAV4694)

62
 PET

• tulburări cognitive (boala Alzheimer)

• epilepsie
• tumori cerebrale

63
 SPECT
Preparat radiofarmaceutic • AVC
– technetium-99m • demențe (inclusiv boala Alzheimer)
– iodine-123 • boala Parkinson
– xenon-133 • TCC
– thallium-201 • tumorile cerebrale
– fluorine-18 • dereglările de mișcare
• epilepsia farmacorezistentă

64
 RMN f

► RMNf – determină modificările fluxului sanguin în funcție de activitatea cerebrală

► Imagistica bazată pe perfuzie (perfusion images) – tehnici RMN capabile să ofere
informații despre perfuzia țesuturilor cu sânge
► BOLD images - imagistica dependentă de nivelul de oxigenare a sângelui
(BOLD). Este tehnica standard utilizată pentru a genera imagini în studiile RMNf și
se bazează pe diferențele regionale ale fluxului sanguin cerebral pentru a delimita
activitatea regională 65
RMN f

66
 Dopplerografia vaselor extra- și intracraniene

Christian DOPPLER (1803-1853)

67
Efectul DOPPLER

68
 Dopplerografia vaselor extra- și intracraniene

• Evaluarea structurii și dimensiunilor peretelui vascular.

• Evaluarea direcției și vitezei de circulație sanguină.
• Iformațiile sunt prezentate grafic utilizând efectul
spectral, cel direcțional sau non direcțional (care intră și
în zona audio, putând fi ascultat).
 Examenul lichidului cefalo-rahidian

Lichidul cefalo-rahidian (LCR), sau

cerebro-spinal se obține prin:
• rahicenteză, cel mai adesea
prin puncție lombară;
• în cazuri speciale prin puncție
sub-occipitală sau cisternală
(întrodusă de neuropsihiatru
român Alexandru Obregia)
 Biopsia musculară

• în cazul bolilor neuro-musculare, a miopatiilor.

Examene neuro-genetice
 Cuprins

1. Obiectul neurologiei clinice

2. Date istorice
3. Examenul neurologic
4. Investigații complementare și de laborator folosite în
neurologie și neurochirurgie
5.Sensibilitatea. Felurile și tipurile de
dereglare a sensibilitații
6. Durerea - fenomen clinic complex, abordare neurologică

73
 Sensibilitatea

Informarea sistemului nervos se efectuaza prin

intermediul receptorilor specializaţi pentru toate
tipurile de sensibilitate:

1. sensibilitatea elementară:
a. sensibilitatea superficială sau cutanată (termică, tactilă
şi dureroasă);
b. sensibilitatea profundă sau proprioceptivă, care provine
din muşchi, tendoane, ligamente, oase şi articulaţii
(simțul vibrației, simțul kinestezic, simțul presiunii);
c. sensibilitatea viscerală (interoceptivă), sub controlul
sistemului nervos vegetativ.
2. sensibilitatea sintetică (senzaţii complexe, rezultate
din diferenţierea şi combinarea senzaţiilor elementare).

NB. Funcțiile senzoriale discriminatorii: discriminarea cutanată

a 2 puncte; figuri; scris (grafestezie); aprecierea texturii,
dimensiunii și formei obiectului (stereoanestezie).
 Receptorii senzoriali

• Atingere – corpusculii Meissner

• Presiune – discurile Merkel

• Căldură – corpusculii Ruffini

• Frig – corpusculii Krauze

• Vibrație – corpusculii Vater-Pacini

• Durere – terminațiile nervoase libere

75
Sensibilitatea
 Sensibilitatea, examinare

Axiome: Reguli:
1. Pacientul trebuie să închidă ochii 1. Cranial - caudal

2. Un stimul trebuie aplicat direct pe 2. Simetric

pielea pacientului
3. Proximal – distal

4. Membrele: prin
circumferință

77
 Sensibilitatea, semiologie

Simptome senzoriale:
Parestezii (furnicături, înțepături, „ca Nnvokain”, dureri de
arsură sau tăiere etc.)

Anestezie (pierderea completă a tuturor formelor

de sensibilitate)

Palanestezie - pierderea simțului vibratiilor

Hipestezie (diminuarea sensibilității - termohipestezie, hipalgie etc.)

Hiperestezie

Hiperpatie (durere severă sau de calitate neplăcută)

78
 Sensibilitatea, semiologie

Sindroame senzoriale:

Tip periferic
• mononeural (pierderea senzorială în
distribuția unui singur nerv)

• multineural (mai mulți nervi)

• plexal (pierderea senzorială în distribuția

unui plex)

• polineural (pierderea în „mănuși și

ciorapi”)

79
 Sensibilitatea, semiologie

Sindroame senzoriale:

Tip segmentar
• ganglionar (segment dermic + erupție
Herpes)

80
 Sensibilitatea, semiologie
Sindroame senzoriale:
Tip conductiv
• cordoane posterioare (ataxie senzitivă)
• sindromul Brown-Sequard (pierderea simțului poziției articulare
și a simțului vibrațiilor ipsilateral leziunii și pierderea durerii și
temperaturii pe partea opusă la câteva niveluri sub leziune)
• sectiune transversă completă (paraplegic)
• truncular (pierderea durerii și a temperaturii pe față și pe partea
opusă a corpului)
• talamic (pierderea hemisenzorială + hiperpatie)
• capsular (sindromul celor 3 sau 4 hemi: anestezie, plegie, ataxie,
81
anopsie)
 Sensibilitatea, semiologie

Sindroame senzoriale:

Tip cortical
• Mono
• Hemi

Tip funcțional (isteric)

82
 Sensibilitatea, semiologie
Tulburări de sensibilitate:
• Afectarea unui singur nerv — tip periferic, varianta
mononeurală. Cauză frecventă: neuropatie de tip tunel,
diabet zaharat, artrită reumatoidă, hipotiroidism.
• Afectarea multiplă de nervi: mononeuritis multiplex –
varianta multineurală. Cauză frecventă: vasculită, în cadrul
unor neuropatii difuze.
• Polineuropatii – tip periferic, varianta polineurală. Cauză
frecventă: diabet zaharat, alcoolism, carență de B12,
frecvent neidentificate; cauze rare: sindromul Guillain-
Barre, neuropatii ereditare (de ex. maladia Charcot-Marie-
83
Tooth), vasculite, alte carențe de vitamine.
 Sensibilitatea, semiologie

Tulburări de sensibilitate:

tip segmentar
Cauză frecventă:
• hernie de disc intervertebral;
Cauze rare: tumori (neurofibrom).

tip conductiv, varianta paraplegică.

Cauze frecvente:
• traume, tumori vertebrale, spondilită cervicală,
• mielita transversă, scleroza multiplă;
Cauze rare:
• tumori intraspinale (meningioame), abcese spinale,
• sindromul arterei spinale anterioare.
84
 Cuprins

1. Obiectul neurologiei clinice

2. Date istorice
3. Examenul neurologic
4. Investigații complementare și de laborator folosite în
neurologie și neurochirurgie
5. Sensibilitatea. Felurile și tipurile de dereglare a
sensibilitații
6.Durerea - fenomen clinic complex, abordare
neurologică

85
 Durerea

• experienţă senzorială şi emotivă

neplăcută asociată cu lezări
tisulare reale sau potenţiale

• senzaţie subiectivă, rezultată in

urma acţiunii unui stimul nociv şi
traduce o dereglare psihica sau
fizică

• "sistemul de alarmă", ce
semnalizează acţiunea unor agenţi
nocivi asupra organismului
 Durerea

• Durerea este adjuvantul psihic al unui reflex

protector imperativ.

• Sherrington CS Cutaneous sensations. In Schafer EA (ed): Textbook of Physiology.

• Sherrington CS The Integrative Action of the Nervous System. New Haven, Yale
Sir Charles Scott Sherrington

1857-1952
 Durerea

De ce durerea este necesară?

Funcții Protective

• Alerte despre o problemă în organism

• Protejează corpul de răni ulterioare
Activarea neuronilor motori flexori generează
reflex de retragere pentru a proteja organismul
• Ajută la vindecarea
Forțează corpul să rămână în repaus
 Durerea

Rezistența congenitală la durere

• Unii oameni se nasc fără

sentiment de durere.

• Unele persoane pot simți

durere, dar le lipsește
răspunsul afectiv care însoțește
durerea.

• Acest lucru poate duce la

multiple traumatisme și răniri
și chiar la moarte timpurie.
Anatomia și fiziologia durerii
Clasificarea fibrelor nervoase
Clasificarea fibrelor nervoase
 Nociceptori

• receptorii periferici sensibili la stimuli dureroși

mecanici și chimici, căldură extremă sau frig
• terminații nervoase libere cu câmpuri receptive
mici specifice durerii
• nu se adaptează la stimularea repetată, întrucât
mecanismele / termoreceptorii cu prag scăzut sunt
capabili să diferențieze între stimuli inofensivi și
nocivi
• poate fi sensibilizat prin leziuni tisulare
 Nocicepție

• activarea nociceptorilor de
către stimuli nocivi
• percepția unei afectări
potențiale a țesuturilor
• stimul de receptorii atașați
de fibrele A și C
• transmiterea ulterioară a
informațiilor codificate
către creier
 Nocicepție
Prima sau durerea epicritică
•Percepția unei dureri ascuțite,
înțepătoare în momentul rănirii
•Localizat într-o parte bine definită a
suprafeței corpului
•Receptorii mecanic-termici cu prag
ridicat răspund la stimuli mecanici
termici și nocivi
•Axonii Aδ aferenti primari mielinizați
subțire.
A doua sau durere protopatică
•Durere surdă, durează mult după
terminarea stimulului
•Adesea nu este clar localizat
•Nociceptorii polimodali răspund la 3
modalități majore de stimuli dăunătoare ale
țesuturilor (chimice, termice și mecanice)
•Receptorii axonilor aferenti primari
nemielinizati (fibre C)
 Leziunea de țesut

Stimulează eliberarea de mediatori inflamatori din:

• țesuturi
• celule imune
• fibre nervoase aferente simpatice și senzoriale
• vase de sânge
Leziunea de țesut
 Neurotransmițători de nocicepție

Neuropeptide Neurotrofine
• Tachininine • Factorul de creștere a
• Substanța P nervilor (GNF)
• Peptida legată de gena • Factor neurotrofic derivat
Calcitonină din creier (BDNF)
• Aspartate • Neurotropina-3
• Glutamat • Neurotropina-4
• Somatostatina • Neurotropina-5
 Receptorii

• neurotrofinei
• tirozin kinazei (trKA)
• potențiali tranzitori (vanilloid)
• TRPV I
• TRPV3
• de tachininină
• purinergici
• de adenosină trifosfat
• opioizi
• canabinoizi
 Tractele durerii

• neuronului de ordinul întâi (corpul celulei

din ganglionul rădăcinii dorsale) transmite
durerea de la un receptor periferic la neuron
de ordinul doi în cornul dorsal al măduvei
spinării. Acest axon traversează linia
mediană pentru a urca în tractul
spinotalamic până la talamus unde proiecte
de neuron de ordinul al treilea către gyrusul
postcentral (prin capsula internă)
 Procesarea Durerii

• Transducerea
• Transmitere
• Modulare
• Percepția

Senzație
Procesarea Durerii
 Sistemul antinociceptiv

GABA Sistem opioid

• glicină Cea mai mare concentrație de receptori opioizi din

• endorfine măduva spinării este în jurul zonelor terminale ale

• encefaline fibrei C din lamele I și II:

• dinorfine • 70% μ receptori

• 24% δ receptori
• 6% κ receptori
 Clasificarea durerii

!!! Nu există un sistem unic pentru clasificarea

pacienților cu durere care este acceptat universal de
către clinicieni sau cercetători
 Clasificarea durerii

conform:
• etiologie
• mecanism
• durată
• locație
• caracter
• intensitate
Clasificarea durerii
 Clasificarea durerii

• Acută vs Cronică

Durere acută
• Durere de debut recent și durată probabilă
limitată.
• De obicei, are o relație temporală și cauzală
identificabilă cu vătămarea sau boala.

Durere cronică
• Durerea care durează perioade îndelungate și
persistă dincolo de timpul vindecării unei
leziuni
• Adesea nu există o cauză clar identificabilă.
 Clasificarea durerii

Nociceptiv vs neuropatic

Durere nociceptivă
• căile de semnalizare a durerii sunt intacte și valoarea biologică a acesteia este clară
• când este acut
• durere fiziologică
• îndeplinește o funcție de protecție
• când este cronică
• Patologic

Durere neuropatică
• Boala sistemului de semnalizare a durerii
• Există o defecțiune centrală sau periferică pe calea de semnalizare a durerii
• Percepția durerii în absența leziunilor tisulare
• Nu servește niciun scop biologic util
 Durere neuropată

Hiperalgesia și Alodinia

Reperele durerii neuropate:

• Hiperalgezie - răspuns crescut la un stimul normal dureros

• Allodynia - un răspuns dureros la un stimul normal nedureros
 Durerea viscerală

• se știe mult mai puțin despre mecanismul durerii

viscerale
• diferențe de inervație a viscerelor și pielii
• densitatea nociceptorilor viscerali este mai mică de
1% față de aferentele somatice
• cartografierea corticală este mult mai puțin detaliată
• rolul biologic al inervației viscerale este de a avertiza
asupra amenințării interne a bolii
 Durerea viscerală

• Nu sunt evocate din toate viscerele - parenchimul hepatic, renal și

pulmonar nu sunt sensibile la durere chiar și după distrugerea majoră

• Nu este întotdeauna legat de leziunea viscerală, de ex. întinderea

tractului urinar, gastro-intestinal, vezica biliară produce durere

• Difuză și slab localizată. De obicei percepută ca provenind de la linia

mediană, anterioară sau posterioară

• Referit la alte locații. Zona este de obicei segmentară și superficială,

adică la mușchi, piele sau ambele și inervată de aceiași nervi spinali ca
visco. Locul de trimitere poate prezenta și hiperalgezie

• Însoțit de reflexe autonome, de ex. greață, vărsături, tensiunea

musculară inferioară a spatelui, care poate fi prelungită
 Durerea idiopatică

• nicio leziune de bază descoperită

în ciuda investigației

• durere disproporționată în
funcție de gradul de leziune a
țesutului clinic discernibil
 Durerea psihogenă

• se atribuie în primul rând unor factori psihologici în

absența oricărei patologii fizice obiective care ar
putea să explice durerea
• nu este un termen oficial de diagnostic
• termenul este frecvent utilizat în sens peiorativ
• de obicei nu este o metodă utilă de descriere a unui
pacient
• diagnostic: numai atunci când toate celelalte cauze
sunt excluse
 Evaluarea durerii
• Evaluarea durerii ≠ măsurare a durerii
• Evaluarea durerii ≥ Măsurarea durerii

Istoria durerii
O - Debut
• P - Factori provocatori / paliatori
• Q - calitate / cantitate
• R - Radiație
• S - Severitate
• T - sincronizare
Aprecierea Durerii
 Pragul durerii

• stimulul minim necesar pentru a produce senzație de durere la 50% din

ocazii
• mediat de fibrele Aδ
• relativ constant la subiecți
• reproductibil
• un instrument științific util
• temperatura (44 ° C) este adesea stimulul utilizat pentru măsurarea acesteia
 Toleranță la durere

• cel mai mare nivel de durere pe care un subiect îl

poate tolera
• mediat de fibrele C
• extrem de variabil în rândul subiecților și este mai
puțin reproductibil decât pragul durerii
• poate fi măsurat prin testul de turniquet al efortului
submaximal, chestionarul de durere McGill sau VAS
• clinic mai important decât pragul durerii
 Chestionar de durere McGill

Chestionar de durere McGill (MPQ)

Ronald Melzak 1975
Scala vizual-analogică
Scala de evaluare a durerii Wong-Baker FACES®
 Tratamentul farmacologic al durerii

Principalele grupuri de analgezice

• paracetamol
• AINS
• opioide
 Paracetamol

Modul de acțiune al paracetamolului nu este înțeles complet

• acționează mai ales în creier
• doar acțiune slabă în sistemele antiinflamatoare periferice

Teoriile actuale de acțiune

• efecte slabe asupra COX-1 și COX-2 enzime
• CNS prostaglandine inhibare
• serotoninergice căii de activare sau inhibare a hiperalgeziei induse de
prejudiciu
• mecanisme care implică substanța P sau oxid nitric
• NMDA antagonism
• COX-3 mecanism
 Paracetamol

o metabolizate de ficat unde este conjugat cu:

• 60-80% glucuronid
• 20-30% sulfat
• 3-10% este metabolizat de citocromul P-450 în condiții Nacetyl-p-amino-
benzochinonă imina (NAPQI)

o sub condiții normale este detoxifiat rapid de glutation

redus și eliminat în urină după conjugarea cu cisteină
și acid mercapturic
o potențial hepatotoxice, crește în mod semnificativ cu
supradozaj
 Antiinflamatoare nesteroidiene

Metabolism

o AINS împarte căi metabolice comune

• metabolizată la nivel hepatic prin CYP 450 oxidare mediată sau
glucuronidare
• excreția renală a medicamentului nemetabolizat este mult mai
puțin important <10%
• biliara a fost descrisă pentru anumite AINS, clinic nesemnificativ
 Opioide, terminologie

• „narcotic” - termen învechit folosit pentru a face referire

la ceea ce se numește acum opioid.
• utilizarea curentă este în primul rând într-un context
legal pentru a face referire la o mare varietate de
substanțe de abuz potențial
• „opiacee” - se referă la toate substanțele care apar în
mod natural cu proprietăți asemănătoare morfinei
• „opioid” este un termen mai general care include
substanțe sintetice care au o afinitate pentru receptorii
opioizi
 Terapia multimodală

• Administrare sincronă de ≥ 2 agenți sau abordări

farmacologice, fiecare cu un mecanism distinct de acțiune
 Medicamente adjuvante

• Antidepresive
• Anticonvulsivante
• Agenți neuroleptici
• Medicamente antiaritmice
• Corticosteroizi
• Medicamente inhibitoare ale osteoclastului
• Spasmolitice
• Blocante alfa
• Agoniști alfa 2
 Medicamente adjuvante

• Analgezicele adjuvante diferă de analgezicele

opioide în moduri conceptuale importante

• Adjuvanții pot provoca sau nu ameliorarea durerii

• Natura relației doză / răspuns nu este previzibilă

• Sunt utile în principal în durerile neuropatice

 Cuprins

1. Obiectul neurologiei clinice

2. Date istorice
3. Examenul neurologic
4. Investigații complementare și de laborator folosite în
neurologie și neurochirurgie
5. Sensibilitatea. Felurile și tipurile de dereglare a
sensibilitații
6. Durerea - fenomen clinic complex, abordare neurologică

7. VĂ MULȚUMESC
129