Leziuni incipiente de carie: diagnostic si

atitudine preventiva

Coordonator Rezident
S.L. Dr. Anamaria Florescu Boboc Radu
 Introducere
Caria dentară este un proces dinamic care rezultă dintr-un dezechilibru între
demineralizare și remineralizarea suprafeței dentare. Începe când bacterii din placa dentară
acidogenă - în principal Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus și Lactobacillus
acidophilus - fermentează carbohidrații din dietă producând acizi organici precum lactic,
formic, piruvic, butiric, acetic și acizii propionici. Acești acizi acționează asupra
hidroxiapatitei, eliberând conținutul de calciu și fosfat mineral și astfel, inițierea procesului
care formează procesul carios.
Acest proces este, în general, lent și are perioade de demineralizare ce alternează cu
alte perioade la început stadiului bolii, care este atunci când stratul de smalț este intact, iar
dacă condițiile orale se schimbă, leziunea incipientă se poate remineralizează.
Leziunile carioase incipiente reprezintă cea mai timpurie fază a carie dentare sau
demineralizare și sunt capabile de a fi inversate, stopate sau progresează formând cavitatea
carioasă. Sunt leziuni active care se limitează la smalț și sunt uneori denumite carii de
suprafață netedă.
Pentru diagnosticarea leziunilor carioase incipiente ar trebui să existe o metodă de
diagnostic ideală care să ofere un nivel ridicat de sensibilitate și specificitate pentru a preveni
o constatare fals pozitivă sau fals negativă. Cu toate acestea, acestea proprietățile sunt dificil
de realizat folosind metoda diagnosticului tradițional. Sunt măsuri mai avansate tehnologic de
detectat cariile dentare incipiente care se bazează pe proprietăți optice (fluorescența, sistemul
cu ultrasunete, transiluminarea etc.) cu un potențial de detectare mai crescut.
.

Dezvoltatrea și progresia leziunii carioase

Un biofilm dentar este definit ca o comunitate microbiană care crește pe suprafața unui
dinte. Dacă este lăsat netulburat, există o succesiune microbiană, o creștere continuă și o
diversitate crescută a speciilor care au ca rezultat un tip de biofilm „matur” sau climax în
decurs de o săptămână. Această structură este adesea denumită placă dentară.
Biofilmul se caracterizează printr-o activitate microbiană continuă. Microorganismele
metabolizează proteinele salivare și glicoproteinele. Acestea acționează ca sursa primară de
carbohidrați, peptide și aminoacizi pentru creșterea microbiană. Diferite tipuri de acizi sunt
produși foarte lent și în cantități mici din acest metabolism de aceea aceste evenimente
metabolice au ca rezultat fluctuații continue, minime ale pH-ului
Orice schimbare a pH-ului va influența compoziția chimică a biofilmului și gradul
relativ de saturație al acestuia în raport cu mineralele este important pentru menținerea
compoziției chimice a suprafeței dintelui.
În condiții fiziologice (pH 7,4) saliva și fluidele orale sunt suprasaturate față de
hidroxiapatită și fluorapatită, este o condiție necesară pentru menținerea mineralizării dinților
în cavitatea orala.
Rolul Sreptococcului mutans
Veți vedea adesea în literatura de specialitate că streptococcii mutans sunt deosebit de
importanți în procesul de dezvoltare a proceselor carioase și poate fi folosit chiar și în diverse
modele predictive de carie. Nu toate bacteriile din cavitatea bucală sunt la fel de capabile să
fermenteze carbohidrații. Din acest motiv, este logic să căutați „agenți patogeni majori ai
proceselor carioase”. Lactobacilii erau identificați ca fiind principalii producători de acid și
apoi, de la începutul anilor 1960, mult accent a fost pus pe streptococi mutans.
Acestea produc o polizaharidă extracelulară deosebit de lipicioasă și sunt acidogene,
ceea ce înseamnă că sunt buni producători de acizi. De asemenea, sunt acidurici, ceea ce
înseamnă că pot supraviețui în medii acide. De fapt, atât lactobacilii, cât și streptococii mutans
preferă să crească și să se metabolizeze la pH scăzut în măsura în care tind să crească în
condiții foarte acide.

Rolul salivei în dezvoltarea procesului carios

Saliva joacă un rol cheie în sănătatea bucală. Nu numai că lubrifiază dentiția și
menține cavitatea bucală umedă, dar conține electroliți și proteine importante. Rolul său în
dezvoltarea cariilor este cel mai bine ilustrat la pacienții cu scăderea (hiposalivația) sau
absența totală a salivei (asialie). Acești pacienți sunt, fără îndoială, cei mai dificili de îngrijit.

Rolul zahărului
Când a fost descris metabolismul biofilmului, s-a explicat că microorganismele, pentru
a supraviețui, metabolizează zaharurile și, ca produs rezidual, produc acid. Acest acid poate
demineraliza țesuturile dure dentare și acest lucru explică de ce zahărul este atât de important
în formarea cariilor dentare.
Zaharurile pot fi descrise ca fiind intrinseci sau extrinseci. Zaharurile intrinseci apar în
mod natural în structura celulară a unui aliment, fructele sunt un exemplu în acest sens.
Zaharurile extrinseci, pe de altă parte, includ zaharurile din lapte (lactoza) și așa-numitele
„zaharuri libere”. În timp ce zaharurile intrinseci nu par să producă un efect negativ asupra
sănătății generale sau a sănătății dentare, zaharurilor libere poate fi dăunătoare și pot contribui
atât la apariția cariilor dentare, cât și la epidemia de obezitate.

Prevenția cariei dentare

Stomatologia preventivă are semnificații diferite pentru diferite persoane. Îngrijirea
preventivă primară se concentrează pe aspectele preventive ale igienei orale și subliniază
utilizarea diagnosticului și modalității de terapie preventivă a bolilor. Îngrijirea preventivă
poate fi definită și clasificată în trei niveluri diferite:
 1. Prevenția primară, ce utilizează strategii și agenți pentru a preveni apariția bolii,
inversa progresul bolii, sau să oprească procesul bolii înainte de prevenirea secundară
atunci cănd tratamentul devine necesar.
2. Prevenția secundară utilizează metode de tratament de rutină, menite să pună capăt
unui proces de îmbolnăvire și/sau să restabilească țesuturile aproape de normal. Acest
nivel poate fi numit etapa restaurativă.
3. Prevenția terțiară folosește măsurile necesare pentru înlocuirea pierderilor de țesuturi
și reabilitează pacienții cât mai aproape de normal posibil. Acest nivel poate fi numit
etapa reconstructivă.
Prevenția primară
Abordările generale pentru prevenția primară a cariilor dentare implică următoarele măsuri:

 Evaluarea riscului carios.

 Reducerea nivelului de microorganisme cariogene, prin controlul mecanic şi chimic al
plăcii microbiene dentare;
 Creşterea rezistenţei structurilor dentare faţă de atacurile cariogene, prin fluorizare,
compuşi CPP-ACP (cazein-fosfo-peptidă şi fosfat de calciu amorf) şi sigilare.
 Utilizarea agenților antimicrobieni pentru reducerea biofilmului bacterian.
 Practicarea obiceiurilor sănătoase din punct de vedere nutrițional, limitarea cantității
de zahăr din dietă.
Controlul plăcii microbiene
Placa dentară microbiană poate fi curăţată şi îndepărtată folosind mijloace mecanice
de control, periajul dentar corect efectuat (manual/ electric), atât în ceea ce priveşte tehnica de
periaj, cât şi durata şi frecvenţa reprezentând mijlocul principal.
Periajului dentar i se pot asocia şi alte mijloace mecanice auxiliare, cum sunt:

 Periuţele interproximale.
 Aţa dentară (dental floss), stimulatoarele sau conurile interdentare.

Pe lângă controlul plăcii, efectuat corect şi zilnic de către pacient, ea se mai poate îndepărta şi
prin mijloace profesionale, efectuate periodic de către medicul dentist.

Terapia de remineralizare
Prevenirea cariei prin metode de fluorizare se poate realiza prin două metode:

 Fluorizarea pe cale generală

 Fluorizarea locală

Fluorizarea pe cale generala implica: fluorizarea apei potabile (cea mai utilizată), dar
și a sării, laptelui, etc
 Fluorizarea locală profesională utilizează fluoruri (NaF, SnF, APF, etc) sub formă de
soluţii neutrale, soluţii sau geluri cu pH acid, paste profilactice, lacuri şi spumă şi sunt
indicate:

 în primele 12 luni de la erupţia dentară;

 la persoane cu risc crescut şi moderat la carie;
 la persoane cu flux salivar redus;
 la persoane cu tratamente ortodontice sau proteze parţiale;
 la persoane cu dinţi hipersensibili;
 la persoane cu dizabilităţi fizice sau mentale;
 când există multiple eroziuni datorate refluxului gastric sau consumului excesiv de
citrice.
Se recomandă şi utilizarea următoarelor sisteme cu degajare lentă de fluor: dispozitive
intraorale ce se aplică pe dinţi cariosusceptibili (tablete bioadezive, membrane copolimerice),
gume de mestecat, obturaţii coronare cu materiale cu fluor (giomeri, compomeri, compozite
cu fluor).
Fluorizarea locală efectuată de către pacient reprezintă modalitatea cea mai răspândită
în lume de prevenţie primară a cariei dentare, prin utilizarea produselor de igienă orala ce au
conșinut de fluor.
În afara fluor se mai folosesc şi alte suplimente de tipul CPP-ACP, pentru înclinarea
balanţei demineralizare-remineralizare în favoarea remineralizării şi inhibarea aderenţei
Streptococului mutans. Sunt indicate după vârsta de 6 ani şi pot fi aplicate atât profesional, cât
şi personal, de către pacient. Produsele comerciale pe bază de CPP-ACP eliberează calciu şi
fosfat exact acolo unde este nevoie: ionii liberi de Ca şi P părăsesc molecula de CPP, intră în
prismele de smalţ şi se transformă în cristale de apatită; aroma stimulează fluxul salivar
mărind eficienţa CPP-ACP; cu cât CPP-ACP este menţinut mai mult în cavitatea bucală, cu
atât este mai eficient.
Sigilarea şanţurilor şi fosetelor coronare
Sigilarea şanţurilor şi fosetelor coronare este indicată la persoanele cu risc crecut la
carie: pacienţi cu nivel crescut de Streptococ mutans şi Lactobacili, cei care consumă o dietă
cu potenţial cariogen, la persoanele cu handicap fizic sau psihic, ce împietează realizarea
igienei orale, etc. Metoda are avantajul de a nu fi invazivă şi deci de a nu realiza pierderi de
substanţă sau dureri pe durata realizării ei, neînregistrându-se nici un fel de prejudicii în cazul
desprinderii materialului.
Materialele utilizate în sigilarea dinților sunt:

 Răşini compozite, auto sau fotopolimerizabile, ce pot fi răşini fără umplutură şi cu

umplutură utilizate în sigilările lărgite, având ca indicaţii de elecţie zonele supuse
stresului ocluzal. Proprietăţile preventive se bazează pe faptul că realizează un strat
foarte subţire e material care va etanşa substratul dentar şi va bloca nişele ecologice de
carie.
  Glass-ionomeri cu priză fie chimică, fotoindusă sau mixtă, au proprietăţi preventive ce
rezultă din biocompatibilitate, efect cariostatic, adeziune chimică chiar în condiţii de
umiditate şi o stabilitate dimensională bună cu etanşeitate superioară. Retenţia lor este
inferioară sigilanţilor pe bază de răşină, cu toate acestea mai multe studii au arătat
faptul că efectul cariostatic se menţine şi după pierderea sigilantului, prin eliberarea
fluorului din materialul rămas la baza marmoraţiei/fisurii.
 Compomeri, rezultatul amestecului hibrid dintre glass ionomeri (25%) şi răşini
compozite (75%,) pot fi prezentaţi fie în sistem monocomponent în capsule sau
seringi. Proprietăţile preventive se bazează pe biocompatibilitate, efect cariostatic prin
eliberare de fluor, adeziune optimă chiar în condiţii de umiditate şi o stabilitate
dimensională superioară faţă de a compozitelor.
Depistarea leziunilor incipiente se poate realiza prin examen clinic şi paraclinic.
Examenul clinic se realizează prin inspecţie: după uscarea suprafeţelor se observă existenţa
petelor albe cretoase, mai uşor vizibile la colet şi ocluzal şi mult mai dificil de observat pe
feţele aproximale. Palparea cu sonda nu este indicată în acest caz, deoarece poate distruge
prismele de smalţ.

Examenele paraclinice utilizate în depistarea cariei dentare

În afară de inspecția vizual-tactilă și radiografii bitewing, mai multe tehnologii și
metode suplimentare au fost dezvoltate pentru detectarea leziunilor.

1. Radiografiile Bitewing
Metoda ideală de diagnosticare care completează inspecția vizual-tactilă a cariilor, ar
trebui să furnizeze informații despre prezența leziunii și profunzimea acesteia. Radiografia
Bitewing este o metodă care, cel puțin parțial, îndeplinește această cerință.
Pentru leziunile coronare proximale incipiente, radiografia bitewing are un risc de
subdetectare (aproximativ 70-80% din leziuni sunt omise); în timp ce pentru leziunile
avansate, acest risc este semnificativ mai mic.
Un dezavantaj major al bitewing-ului este radiația ionizantă. Aceasta limitează
repetabilitatea și, în general, aplicare la copii mici.
2. Radiografia digitală directă (Rx dentară computerizată) - pentru depistarea cariilor
incipiente de pe suprafeţele aproximale:
 Radiografia digitală de subfracţie – evaluează evoluţia demineralizărilor (progresia
cariei în timp);
 Sistemul CCD (Charge Coupled Device) – depistează cariile aproximale şi ocluzale în
treimea externă a smalţului, de pe feţele aproximale şi ocluzale;
 Sistemul cu senzori PSP (Photostimulable Storage Phospor);
 3. Radiografia digitală indirectă scanată - se bazează pe captura analogică a
imaginilor, care apoi sunt transformate digital:
 Microtomografia cu raze X – măsoară densitatea mineralelor din leziunea incipientă;
 Tomografia computerizată cu raza conului limitată - pentru detectarea şi monitorizarea
cariilor aproximale;
 Microradiografia transversală - măsoară densitatea mineralelor, pe secţiuni de dinţi;
 Sistemul TACT (Tunned Aperture Computered Tomography)- oferă imagini
tridimensionale, leziunea fiind vizualizată ca localizare şi profunzime;

4. Transiluminare cu fibră optică: FOTI

Transiluminarea cu fibră optică (FOTI) este o metodă ce utilizează lumină albă de
intensitate mare direcționată tangențial (de obicei perpendicular) spre suprafața (suprafețele)
dintelui în cauză. Acest lucru permite clinicianului să detecteze diferențe în proprietățile
optice ale dinților mai ușor decât cu iluminarea ambientală prin îmbunătățirea contrastului
optic

5. Quantitative Light-Induced Fluorescence (QLF) sau Fluorescență cantitativă

indusă de lumină
Tehnologia QLF poate măsura atât conținutul mineral, cât și activitatea bacteriană.
Modificările detectate de QLF poate fi vizualizat ca o imagine, care permite cuantificarea
nedistructivă a caracteristicilor fizice ale leziunilor carioase și monitorizează modificările
acesteia ca valori numerice.

6. DIAGNOdent
Dispozitivul DIAGNOdent a fost dezvoltat la sfârșitul anilor 1990 pentru evaluarea
siturilor ocluzale. La începutul anilor 2000, un dispozitiv DIAGNOdent de tip stilou a fost
dezvoltat și pentru site-uri aproximale. Ambele dispozitive funcționează la o lungime de undă
de 655 nm. Lumina este emisă de o diodă laser specifică, care induce fluorescența porfirinelor
bacteriene.

7. Sistemul Canary
Sistemul Canary este o metodă neionizantă de detectare a cariei ce ajuta la detectarea,
cuantificarea, monitorizarea și înregistrarea modificărilor din structura țesuturilor dentare.
Sistemul Canary investighează starea structurii cristaline a țesutului dentar prin utilizarea
tehnologiei Radiometrie și Luminescență Fototermică (PTR-LUM).
 Concluzii
Odată cu expunerea crescândă a populațiilor la fluoruri, în special la pastele de dinți cu
fluor, nu numai că prevalența, incidența și distribuția leziunilor cariilor dentare s-au modificat,
ci au modificat și metodele clasice de examinare clinică și paraclinică.
Detectarea leziunilor carioase în stadiul incipient nu este o sarcină simplă și necesită
tehnici vizuale atente și sistematice pentru a identifica schimbările subtile ale țesuturilor
dentare provocate de procesele patologice implicate.
Numeroase tehnologii, inclusiv optice, radiografice, electrice și metode bazate pe
ultrasunete, au fost și continuă să fie dezvoltate cu scopul de a detecta leziunile în diferite
stadii ale procesului carios. Metoda de evaluare vizuală rămâne metoda fundamentală
universală de evaluare.
Cu toate acestea, detectarea leziunilor este o etapă inițială în procesul de diagnosticare
- caracterizarea leziunilor pentru a ajuta la evaluarea stării activității leziunii reprezintă o
etapă crucială în procesul de diagnosticare care urmărește să identifice opțiunea de tratament
adecvată.
Procesul fundamental implicat în progresia unei leziuni carioase este pierderea
substanțelor chimice constitutive ale din smalțul mineralizat (sau dentină).
Tehnologiile sunt în curs de dezvoltare și se află în diferite stadii de dezvoltare și
comercializare. Odată ce aceste tehnoligii ajung la medicii stomatologi, aplicarea lor ar trebui
să transforme diagnosticul leziunilor carioase și terapiei.
Detectarea leziunilor carioase este primul pas într-un proces în trei etape, care implică
caracterizarea leziunii și asimilarea ulterioară a informațiilor despre leziune, împreună cu
datele pacienților, pentru a conduce clinicianul către un diagnostic legat de activitatea oricărei
leziuni detectate și a deciziei sale ulterioare de tratament în ceea ce privește fiecare leziune.
Bibliografie

1. Andrea Ferreira Zandona, Christopher Longbottom, Detection and Assessment of

Dental Caries A Clinical Guide, Springer Nature Switzerland, 2019
2. Michel Goldberg, Understanding Dental Caries From Pathogenesis to Prevention
and Therapy, Springer International Publishing Switzerland, 2016
3. Edwina Kidd, Ole Fejerskov, Essentials of Dental Caries: FOURTH EDITION,
Oxford University Press, 2016
4. Ece Eden, Evidence-Based Caries Prevention, Springer International Publishing
Switzerland, 2016
5. Zhou Xuedong, Dental Caries Principles and Management, Springer-Verlag Berlin
Heidelberg, 2016
6. Hardy Limeback, Comprehensive Preventive Dentistry, John Wiley & Sons, Ltd, 2012
7. Norman O. Harris, Franklin Garcia-Godoy, Christine Nielsen Nathe, Primary
Preventive Dentistry Eighth Edition, Pearson Education Limited, 2014
8. Priyanka Sambhajirao Machale, Sahana Hegde-Shetiya, Deepti Agarwal, The
Incipient Caries,
https://www.researchgate.net/publication/269661712_The_Incipient_Caries.