23.10 Disfuncția Craniomandibulară

DISFUNCȚIA CRANIOMANDIBULARĂ
Depistarea în etapa de screening și diagnostic a

reabilitării orale ( etapa 1 a ierarhizării terapeutice ) a unei
patologii disfuncționale craniomandibulare impune abordarea și
rezolvarea cu prioritate a acesteia, înainte de parcurgerea
celorlalte etape din cadrul algoritmului terapeutic ( vezi figura
1.2)
Patologia disfuncţională craniomandibulară reprezintă un
domeniu în care medicul dentist se simte poate cel mai apropiat de
celelalte ramuri ale medicinii. Abordând această patologie,
practicianul are ocazia de a se desprinde de latura strict “
artistică” a activităţii sale, pătrunzând într-o zonă în care se
regăsesc aspectele specifice altor domenii medicale. Deşi
sindromul disfuncţional craniomandibular este încadrat la ora
actuală în categoria disfuncţiilor generale musculo-scheletice ale
organismului şi abordarea lui este una multidisciplinară, rolul
medicului dentist în diagnosticul şi tratamentul acestuia ramâne
unul esenţial, întrucât manifestările clinice obiective şi
subiective se regăsesc în sfera sa de activitate.
Cu toate că la ora actuală peste 75% a populaţiei
generale prezintă cel puţin un semn de disfuncţie
craniomandibulară şi aproximativ 33 % au cel puţin un simptom
disfuncţional, se estimează că doar 5% a acestora acuză afecţiunea
şi în consecinţă se prezintă pentru tratament, calitatea vieţii
acestor pacienţi fiind sever afectată. Unul dintre pacienţii
celebri afectaţi de sindromul disfuncţional craniomandibular a
fost actorul Burt Reynolds, care a exprimat extrem de sugestiv
impactul acestuia asupra calităţii vieţii individului : “ nu mulţi
sunt cei care suferă de aceasta, dar mii de medici dentişti nu
ştiu cum să o trateze. Am consultat treisprezece dintre aceştia.
In final am găsit unul. Imi amintesc unul din lucrurile pe care
acesta mi l-a spus : disfuncţia iţi va schimba întreaga calitate a
vieţii. Avea dreptate!”
Cu toate că există suficiente motive să se creadă că

disfuncţia craniomandibulară şi alte afecţiuni ce pot genera
durere orofacială pot avea impact asupra calităţii vieţii,
există foarte puţine studii bine documentate care prin
intermediul chestionarelor, sau al unor mijloace
multidimensionale să aprecieze influenţa specifică a DCM asupra
calităţii vieţii :
! Reisine ST, Weber I: The effect of temporomandibular joint
disorders on patient`s quality of life, Community Dent Health,
1989;6:257-270
! Reisine ST, Fertig J, Weber J, Leder S: Impact of dental
conditions on patient`s quality of life, Community Dent Oral
Epidemiol, 1989; 17: 7-10
! Oliveira AS, Bermudez CC, Souza CMF, Dias EM, Castro CES et
al.: Impacto da nor vida de portadores de disfuncao
temporomandibular, J Appl Oral Sci 2003; 11: 138-143
! Murray H, Locker D, Mock D, Tenenbaum HC: Pain and the quality
of life in patients referred to a craniofacial pain unit, J
Orofac Pain 1996;10: 316-323
! Dao TT, Lavigne GJ, Carboneau A, Feine JS, Lund JP: The
efficacity of oral splints in the treatment of myofacial pain
of the jaw muscles: a controlled clinical trial, Pain 1994;
56: 85-94
Aprecierea influentei disfuncţiei craniomandibulare asupra

calităţii vieţii ar trebui să reprezinte un element esenţial in
luarea deciziilor privind politicile de sănătate. Durerea
orofacială asociată DCM este cea care influenţează preponderent
calitatea vieţii, prin alterarea activităţii la locul de munca
(59.09%), a somnului (68.18%) si a apetitului (63.64%). Componenta
psihosocială a calităţii vieţii este şi ea influenţată de DCM ,
depresia şi anxietate fiind de nouă ori mai frecvente la
persoanele cu DCM decât la populaţia neafectată
3.1. TERMINOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE, CLASIFICĂRI
Termenul de disfuncţie craniomandibulară este unul colectiv,

atribuit unui număr mai mare de probleme clinice care interesează
musculatura masticatorie, articulaţiile temporomandibulare, sau
ambele aceste structuri, cunoscând în timp o serie de denumiri ,
care de fapt desemnează aceeaşi patologie: disfuncţie mandibulară,
sindrom mio-algo-disfuncţional al ATM, sindrom disfuncţional
dureros al ATM, sindrom disfuncţional dureros miofacial, sindrom
disfuncţional miofascial, etc... Aceste stări disfuncţionale sunt
identificate ca o cauză majoră a durerii neodontogene din regiunea
orofacială şi sunt recunoscute ca o subcategorie a disfuncţiilor
musculo-scheletice generale ale organismului. Ele sunt importante
pentru medicul stomatolog deoarece, deşi majoritatea nu sunt de
origine dento-ocluzală, manifestările clinice sunt pregnante în
sfera cervico-oro-facială, iar tratamentul acestora implică
utilizarea arcadelor dentare pentru armonizarea relaţiilor
craniomandibulare. Disfuncţia sau durerea din sfera orofacială
datorate altor cauze, care nu sunt neuromusculoscheletice (ca cele
otolaringiene, neurologice, vasculare, neoplazice, sau
infecţioase), nu sunt considerate ca disfuncţii craniomandibulare
primare, chiar dacă durerea cu caracter miofascial este prezentă.
Pe de altă parte însă, deseori disfuncţia craniomandibulară poate
coexista cu alte disfuncţii dureroase orofaciale ( Greene et al.,
1998).
Se consideră la ora actuală că 75% a populaţiei prezintă cel
puţin un semn de disfuncţie craniomandibulară şi aproximativ 33%
au cel puţin un simptom disfuncţional (Winocur et al., 2003; Turp
et al, 2005; Rinchuse şi McMinn, 2006).
Semnele şi simptomele de disfuncţie craniomandibulară cresc
ca frecvenţă şi severitate începând din a doua decadă a vieţii la
cea de-a patra. Deşi majoritatea studiilor prezintă diferenţe
nesemnificative între sexe din punctul de vedere al prevalenţei
sindromului disfuncţional, studiile epidemiologice subliniază un
raport de femei/bărbaţi de 3:1 până la 9:1 la persoanele ce
solicită tratament pentru disfuncţie craniomandibulare.
Aceste diferenţe marcate între sexe se datorează influenţelor
hormonale. Structurile articulare pot fi considerate ca ţinte
importante pentru hormonii steroizi. O serie de studii pe animale
au demonstrat prezenţa de receptori pentru hormonii sexuali în
ţesuturile articulaţiei temporomandibulare şi efectul acestor
hormoni asupra componentelor colagenice şi proteice articulare
( Landi et al., 2005) Există o serie de studii care acreditează de
asemenea rolul contraceptivelor şi a tratamentului cu estrogeni ca
factori de risc pentru disfuncţia craniomandibulară ( Waren şi
Fried, 2001; Linde Le Resche, 2004; Aysen Nekora-Azak, 2004).
Predominanţa disfuncţiei temporomandibulare la femei este pusă de
către Sarlani şi Greenspan (2005) pe seama faptului că la femei
prelucrarea centrală a impulsurilor nociceptive poate fi mai uşor
convertită într-o hiperexcitabilitate patologică.
Prevalenţa unei disfuncţii craniomandibulare specifice este
greu de determinat datorită absenţei unei scheme universal
valabile de clasificare şi a unor criterii de diagnostic
corespunzătoare. Totuşi, unele studii au găsit o prevalenţă a
disfuncţiei musculare de 23%, a celei articulare
temporomandibulare de 19%, iar asocierea acestor două structuri în
27%.
Prevalenţa obiceiurilor parafuncţionale (bruxism, utilizarea
gumei de mestecat, muşcarea părţilor moi, sau a unor obiecte,
etc...) este în jur de 60%.
În ciuda procentelor destul de mari ale populaţiei care
prezintă semne şi simptome de disfuncţie craniomandibulară se
estimează că numai 2-16% dintre aceştia necesită tratament
(Kuttila et al., 1998) .
În ultimii 20-30 de ani, s-au publicat numeroase studii
epidemiologice al căror rezultat au stat la baza elaborării unor
noi concepte asupra durerii din sfera orofacială şi a unei
înţelegeri mai largi a sindroamelor dureroase cronice cervico-
oro-faciale, având ca urmare utilizarea unor echipe
multidisciplinare şi interdisciplinare pentru tratarea cazurilor
complexe (Mc Neill et al., 1990; Moses şi Topper, 1991)
Preocupari in domeniu au existat la noi in centrele universitare
din tara incepand cu anii 60` concretizate in valoroase
contributii (Costa , 1965; Bodnar et al., 1977; Burlui, 1979,
2002; Ieremia si Dociu, 1978; Ene et.al., 1977; Traistaru, 1992;
Bratu et al., 1997; Ionita si Petre, 2005)
Conferinţa ADA din 1982 asupra examinării, diagnosticului şi
tratamentului pacienţilor cu disfuncţie craniomandibulară s-a
concretizat în elaborarea unor linii directoare de clasificare a
entităţilor clinice disfuncţionale craniomandibulare care să
permită compararea datelor epidemiologice, a celor privind
diagnosticul şi tratamentul acestora.
Pentru stabilirea diagnosticului etiologic, în 1991
Academia Americană pentru Disfuncţiile Craniomandibulare a
elaborat criterii de evaluare, diagnostic şi tratament,
furnizând o clasificare a cefaleelor, nevralgiilor craniene şi
durerii faciale. În cadrul acestui sistem regăsim trei din cele
opt subclase ale clasei a 11-a de afecţiuni, denumită „Cefaleea,
sau durerea facială asociată afecţiunilor craniului, gâtului,
ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, dinţilor, gurii şi
altor structuri faciale” ( Mc Neill, 1991)
11. 1. Oasele craniului ( inclusiv mandibula)

2. Gâtul
3. Ochii
4. Urechile
5. Nasul şi sinusurile
6. Dinţii şi alte structuri orale asociate
7. Disfuncţiile ATM
8. Disfuncţiile musculaturii masticatorii
11.1. Tulburări congenitale şi de dezvoltare (majoritatea

nedureroase) ale oaselor craniului:
- agenezie;
- hipoplazie;
- condiloliza;
- hiperplazia;
- neoplazia;
- fractura.
11.7.Disfuncţiile ATM (disfuncția craniomandibulară artrogenă)

- modificări de formă;
- dislocări meniscale cu posibilitatea reducerii şi fără
reducere;
- hipermobilitate articulară;
- dislocarea menisco-condiliană;
- inflamaţia ( sinovita şi capsulita);
- osteoartroza ATM;
- osteoartrita;
- poliartrita;
- anchiloza ( fibroasă şi osoasă)
11.8. Disfuncţiile musculaturii masticatorii
- durerea miofascială;
- miozita;
- spasmul;
- gutiera reflexă musculară;
- contractura,
- hipertrofia;
- neoplazia.
Cele mai frecvente manifestări disfuncţionale sunt probleme

miofasciale extracapsulare (disfuncţie miogenă). Acestea,
considerate până nu demult ca având origine în dezechilibre
ocluzale sau structurale craniomandibulare ce determină oboseală
musculară, sunt astăzi concepute a-şi avea originea în obiceiurile
parafuncţionale orale legate de stress, în hiperactivitatea
musculară generată central şi în variaţi alţi factori fizici şi
psihologici.Academia Americană de Durere Orofacială (AAOP) a
stabilit prima clasificare bine definită a disfuncţiilor
craniomandibulare, care a fost apoi revizuită în 1993 ( Mc Neill).
Apoi, în 1996 AAOP a publicat o clasificare diagnostică
actualizată a disfuncţiilor craniomandibulare.
Pentru disfuncţiile miogene s-a propus o subdivizare în
hiperactivitate musculară datorată stressului şi una cuprinzând
anomalii musculare asociate.
Subclasificarea disfuncţiilor craniomandibulare în două
categorii diagnostice (artrogene şi miogene) nu este întotdeauna
clară, de multe ori cele două categorii suprapunându-se în
progresiunea dintr-o formă în alta.
List şi Dworkin (1996) au apreciat că la aproximativ trei din
patru pacienţi cu disfuncţie craniomandibulară aceasta este
miogenă. Totuşi, alte studii au demonstrat o proporţie aproximativ
egală între subgrupele artrogenă şi miogenă a disfuncţiei (De
Leeuw et al., 1994; Kuttila et al., 1998)
Se cunosc puţine lucruri referitoare la semnificaţia
subgrupelor diagnostice ale disfuncţiei craniomandibulare,
respeciv a celor cu simptomatologie prediminant artrogenă sau
miogenă din punctul de vedere al necesităţilor de tratament. S-a
sugerat faptul că pacienţii cu disfuncţie miogenă au o nevoie mai
acută de tratament comparativ cu pacienţii cu disfuncţie
craniomandibulară artrogenă ( De Leeuw, 1994; Kuttila, 1998), dar
şi un pronostic mai puţin favorabil ( Scholte et al., 1993)
Tabelul 3.I.
Criteriile diagnostice pentru cercetare elaborate de Dworkin şi Le Resche în
1992 au stabilit un diagnostic dual care recunoaşte nu numai condiţiile fizice (
axa I), incluzând disfuncţiile musculare, deplasările meniscale sau alte tipuri
de afectări articulare care contribuie la disfuncţiile dureroase, ci şi factori
psihosociali ( axa II).
AXA I CATEGORII DIAGNOSTICE

I Afecţiuni musculare
a) Durerea miofascială
b) Durerea miofascială cu limitarea deschiderii
II. Deplasări meniscale
a) cu posibilitatea reducerii
b) fără reducere, cu limitarea deschiderii gurii
c) fără reducere, fără limitarea deschiderii
III Artralgia, artrita, artroza

a) artralgia
b) osteoartrita ATM
c) Osteoartrozan ATM
AXA II MASURATORI ALE DISABILITĂŢII

a) intensitatea durerii sau a disabilităţii
b) depresia ( scale pentru depresie şi simptome vegetative)
c) limitări ale funcţionalităţii mandibulare
3. 2. FACTORII CARE CONTRIBUIE LA DISFUNCŢIA CRANIOMANDIBULARĂ
Sunt acei factori comportamentali, psiho-sociali şi fizici

care pot predispune, iniţia, sau perpetua o disfuncţie
craniomandibulară. Este deosebit de important să se înţeleagă
faptul că aceşti factori nu sunt etiologici, neexistând unul
evident responsabil de instalarea unei anumite disfuncţii
craniomandibulare, încât putem afirma că de fapt disfuncţia este
din punct de vedere clinic idiopatică.
Unii factori pot fi de risc, alţii cauzali, iar alţii simple
coincidenţe la problema respectivă. Clasificarea factorilor care
contribuie la producerea unei disfuncţii craniomandibulare în
predispozanţi, iniţiatori şi perpetuanţi are tocmai menirea de a
sublinia rolul lor în progresiunea stării disfuncţionale.
a) Factorii predispozanţi
Sunt procese fiziopatologice, psihologice, sau structurale
capabile să altereze sistemul masticator în suficientă măsură
pentru a declanşa o disfuncţie craniomandibulară.
Factorii fiziopatologici sunt preponderent afecţiuni
sistemice şi includ tulburările de origine neurologică, vasculară,
reumatologică, metabolică, hormonală, nutriţională, degenerativă,
infecţioasă şi neoplazică.
Factorii psihologici includ caracteristici emotive, de
personalitate şi de atitudine comportamentală a pacientului
( anxietate, stress, depresii). Percepţia durerii este în mare
măsură dependentă de starea psihologică şi importanţa factorilor
psihologici a fost accentuată şi în cazul disfuncţiilor
craniomandibulare ( Rollman & Gillespie, 2000; Visscher et al,
2001; Vasquez – Delgado et al, 2004; Uhac et al, 2006), ei fiind
consideraţi a avea rol în determinarea şi menţinerea disfuncţiei
craniomandibulare şi ca predispozanţi pentru cronicizarea
afecţiunii. Împărţirea pacienţilor în două grupe diagnostice de
disfuncţie sugerează că pacienţii cu disfuncţie miogenă ar putea
avea mai multe dificultăţi psihologice decât pacienţii cu
disfuncţie artrogenă (Sprujit & Wabeke, 1995) Pacienţii cu
disfuncţie craniomandibulară prezintă o tendinţă mai accentuată
de somatizare ( Mc Gregor et al., 1996), pentru depresii ( Madland
et al., 2000), sau spre alexitimie ( Kirsi Sipila, 2002)
Factorii structurali sunt legaţi de relaţii biomecanice ale
individului şi pot fi genetici, de dezvoltare şi iatrogeni. Aici
aparţin malformaţiile scheletice severe, discrepanţele intra şi
interarcade, traumatismele din antecedente în sfera cervico-
craniană, tratamente stomatologice improprii în antecedente.
După cum am subliniat, malocluzia dentară a fost privită ca
principal factor etiologic al disfuncţiei craniomandibulare, mai
ales tipul de schemă ocluzală (Marzooq et al, 1999),
interferenţele ocluzale în relaţie centrică şi intercuspidare
maximă şi interferenţele nelucrătoare (mediotruzive). Există la
ora actuală dovezi certe conform cărora solicitarea articulaţiilor
temporomandibulare datorită absenţei dinţilor din zonele
posterioare ale arcadelor dentare accentuează semnele şi
simptomele de disfuncţie, dar nu este certă legătura de
cauzalitate, în sensul că ocluzia dentară cauzează disfuncţia
respectivă, sau ea rezultă din starea disfuncţională. Majoritatea
datelor recente din literatură sugerează că ocluziei dentare îi
putem atribui un rol secundar la instalarea unei disfuncţii
craniomandibulare, după traumatisme, parafuncţii orale, stress,
sau iatrogenie stomatologică.
După De Boever et al (2004), există două mecanisme care
ar putea incrimina factorul ocluzal ca unul etiologic pentru
declanşarea disfuncţiei craniomandibulare: o modificare acută a
ocluziei şi instabilitatea ortopedică semnificativă, cu
suprasolicitarea structurilor musculo-scheletice cranio-
mandibulare.
După cum sublinia Charles S.Greene, citat de Popşor et al
(2002) într-o lucrare de referinţă asupra diagnosticului şi
tratamentului disfuncţiei craniomandibulare, „constatarea
coexistenţei la manifestările clinice disfuncţionale a
dizarmoniilor ocluzale, sau a celor craniomandibulare, oricât de
sofisticată ar părea analizarea acestei relaţii, nu poate conduce
la o legătură de cauzalitate argumentată ştiinţific cu
simptomatologia clinică, decât la una pur speculativă, în gândirea
clinicianului. Din această cauză, este rezonabil să afirmăm că
problemele dureroase miofasciale din zona articulaţiilor
temporomandibulare au foarte puţin de-a face cu relaţiile
structurale orale, sau mandibulare (exceptându-le pe cele
iatrogene!), la fel ca problemele musculare ale spatelui cu
lungimea membrelor inferioare, alinierea coloanei vertebrale şi
altele.”
b) Factorii iniţiatori ( declanşatori)

Conduc la debutul simptomelor şi sunt legaţi în primul rând
de un traumatism acut, sau de suprasolicitarea structurilor
sistemului masticator. Este vorba despre un traumatism direct la
nivelul gâtului, capului, sau a mandibulei, o acţiune bruscă de
flexie-extensie, un traumatism ce apare în timpul masticaţiei,
căscatului, cântatului, sau prin deschiderea prelungită, sau
exagerată a gurii. În 1886 Erichsen descria sub denumirea de
„ railroad spine” acţiunea bruscă de flexie-extensie a coloanei
cervicale cunoscută azi aşa cum au descris-o ulterior Crowe în
1928, apoi Gab şi Abbott în 1953 , sub denumirea de whiplash
( Popşor et al, 2002) .
O altă cauză este reprezentată de solicitarea susţinută şi
repetată a sistemului masticator în cursul parafuncţiilor orale de
tipul bruxismului. Intensitatea şi frecvenţa activităţilor
parafuncţionale poate fi exacerbată de stress, anxietate,
tulburări ale somnului, anumite medicamente (fenotiazine), alcool,
etc... Studiile din literatură asupra obiceiurilor parafuncţionale
orale arată o asociere relativ constantă cu disfuncţia
craniomandibulară( Glaros şi Burton, 2004;). Parafuncţia poate
conduce la efecte nocive asupra articulaţiilor temporomandibulare,
muşchilor, dinţilor, cauzând abraziune dentară excesivă şi/sau
atipică , sensibilitate dentară, fracturi şi fisuri dentare,
mobilitate dentară patologică.
Fig.3.1 Abraziune generalizată gradul III Fig. 3.2. Abfracţia- bruxism
Cercetările foarte interesante ale lui Dietrich S. et al

(2005) au subliniat prevalenţa extrem de ridicată a disfuncţiei
craniomandibulare la sportivii care practică canotajul,
explicabilă prin activitatea facială foarte accentuată
determinată de efortul susţinut la antrenamente şi competiţii.
Un factor iniţiator de loc de neglijat este şi bursita
cârligului apofizei pterigoide, ce se poate produce prin periaj
dentar intempestiv, sau în cazul pacienţilor purtători de proteze
parţiale cu placă acrilică, sau mai ales proteze totale
supraextinse în zona de închidere distală retrotuberozitară (W.E.
Shankland, 1996). Se manifestă clinic prin durere în regiunea
hamulară, ale palatului, otice, faringiene, la nivelul oaselor
maxilare, dificultăţi în deglutiţie, eritem localizat în regiunea
cârligului apofizei pterigoide.
Fig.3.3. Vedere posterioară a osului sfenoid. a) lama laterală a apofizei

pterigoide; b) lama medială a apofizei pterigoide; c) cârligul apofizei
pterigoide ( Shankland, 1996)Inserţiile musculare de la nivelul cârligului
apofizei pterigoide: e) bursa şi tendonul muşchiului tensor al vălului palatin;
f) muşchiul tensor al vălului palatin; g) trompa lui eustachio, deasupra
capătului medial al muşchiului tensor al vălului palatin; H) rafeul
pterigomandibular cu fibre din buccinator ( anterior) şi constrictorul superior
al faringelui (posterior); j) apofiza stiloidă; l) tendonul muşchiului tensor al
vălului palatin (Shankland, 1996)
Fig. 3.4.. Expunerea chirurgicală a tendonului muşchiului tensor al vălului

palatin prin incizia bursei. Bursa este interpusă între tendonul muşchiului
amintit şi cârligul apofizei pterigoide. h) tendonul muşchiului tensor al
vălului palatin (Shankland, 1996).
Fig. 3.5. Modalităţi de producere a bursitei cârligului apofizei pterigoide,

prin periaj dentar şi prin supraextinderea distală a plăcii protezei totale
maxilare (Shankland, 1996).
Până nu demult, semnele şi simptomele de disfuncţie

craniomandibulară au fost interpretate ca fiind legate de
iregularităţile ocluzale şi de contactele ocluzale
disfuncţionale. În general, aceste tulburări par a avea puţin
de-a face cu ocluzia dentară şi poziţiile fundamentale ale
mandibulei (Greene, 1984). Această orientare, conform căreia
ocluzia constitue factorul etiologic primar al disfuncţiei
craniomandibulare a condus la erori diagnostice şi la aplicarea
unor tratamente stomatologice inutile sau chiar dăunătoare,
ireversibile. Mai târziu, odată cu progresele realizate în
domeniul gnatologiei, studiile au început să privească dincolo
de ocluzie la musculatura mobilizatoare a mandibulei şi la
mecanica articulară temporomandibulară, la disfuncţia,
adaptabilitatea şi degenerescenţa acestora, ca factori
responsabili ai disfuncţiei craniomandibulare (Seligman şi
Pullinger, 1991).
Concepţiile referitoare la relaţiile între ocluzie şi unele
disfuncţii craniomandibulare pot fi sesizate de la primele
referiri asupra disfuncţiilor ATM, când stomatologi ca
G.S.Monson şi D.J.Goodfriend, citaţi de C.S.Greene (1984) au
fost primii care au raportat observaţiile lor empirice în
literatura de specialitate. Totuşi, odată cu trecerea timpului
şi cu creşterea numărului de investigaţii, mulţi cercetători au
început să pună sub semnul întrebării existenţa reală a relaţiei
amintite. Studiile aprofundate din ultimele două decenii au tras
concluzia unei insufucuente verificări a relaţiei între factori
ocluzali bine documentaţi şi disfuncţia A.T.M. De exemplu,
între-un studiu intreprins pe 298 de studenţi, F.M.Bush ( 1985)
nu a constatat relaţii semnificative între disfuncţia ATM, sau
sensibilitatea musculaturii masticatorii şi clasificarea lui
Angle a anomaliilor dento-maxilare, sau alte relaţii de contact
ocluzal. Studiile lui C.Sadowski şi colab.( 1985) de asemenea nu
au relevat asocieri între relaţiile ocluzale funcţionale cum ar
fi relaţia centrică-intercuspidarea maximă, anomalii ortodontice
, sau zgomote articulare. Un studiu longitudinal intreprins de
I. Egermark-Eriksson et al.( 1987) pentru a analiza relaţiile
între interferenţele ocluzale şi semnele şi simptomele de
disfuncţie ale ATM la copii şi adolescenţi, de asemenea nu au
relevat corelaţii semnificative. Chiar în cazul unor
deranjamente interne ale ATM, C.A. Roberts şi colab.( 1987) nu
au putut comunica diferenţe semnificative în funcţie de
criterii cum ar fi clasificarea lui Angle, gradul de overbite,
overjet, contactele dentare deflective şi alţi factori ocluzali.
Mai mult, ipoteza că așa-numitul „slide in centric” este un
„trigger” de primă importanţă pentru episoadele de bruxism nu a
fost susţinută (Rugh, Barghi şi Drago, 1984). Astfel, exceptând
posibilul rol al pierderii dinţilor posteriori ca factor
contrubuant al osteoartrozei ATM (Carlsson şi colab., 1988;
Ieremia şi colab., 1992), alţi factori ocluzali studiaţi
deocamdată nu s-au demonstrat a fi în relaţie cu semnele şi
simptomele de disfuncţie ale ATM (Mohl şi Ohrbach, 1992).
În anul 1989, Conferinţa Academiei Americane de Stomatologie
Pediatrică, luând în considerare toate dovezile ştiinţifice
adunate în timp, a conchis că: „ la ora actuală nu par a exista
nici un fel de baze ştiinţifice pentru considerarea malocluziei
în sine ca factor predispozant pentru dezvoltarea disfuncţiei
ATM. Nici un fenomen structural, sau funcţional nu a putut fi
corelat cu incidenţa disfuncţiei ATM şi nu există o incidenţă
mai mare a semnelor şi simptomelor de disfuncţie a ATM la
populaţia afectată, faţă de cea indemnă investigată întâmplător.
De aceea, este dificilă susţinerea larg răspânditului mit
conform căruia tratamentul ortodontic poate preveni, sau reduce
producerea tardivă a unei disfuncţii a ATM”.
c) Factorii perpetuanţi
Sunt aceia care susţin disfuncţia odată instalată şi complică
astfel tratamentul. Ei sunt de natură comportamentală, socială,
emoţională şi cognitivă.
3.3. SIMPTOMATOLOGIA GENERALĂ A DISFUNCŢIEI CRANIOMANDIBULARE

MIOGENE
Simptomatologia cea mai frecventă a acestor stări patologice

cuprinde:
1. Durerea, de obicei localizată în zona muşchilor masticatori,
preauriculară, sau a articulaţiilor temporomandibulare,
accentuată în cursul mişcărilor mandibulei;
2. Limitarea perimetrului mişcărilor mandibulare, sau asimetria
acestora;
3. Prezenţa zgomotelor articulare ( gnatosonii): cracmente şi
crepitaţii.
La această triadă caracteristică se mai adaugă
hipertrofia nedureroasă a muşchilor masticatori şi abraziunea
dentară patologică, asociată frecvent unor obiceiuri
parafuncţionale orale de tipul bruxismului. Feith R.(2006)
apreciază că aproximativ 21% a pacienţilor prezintă gnatosonii,
33% cefalee şi peste 40% dintre subiecţi au diferite tipuri de
parafuncţii orale. Santos et al (2004) susţin că la edentatul
total vârstnic simptomele cele mai pregnante de disfuncţie
craniomandibulară sunt reprezentate de durerea musculară
maseterină şi zgomotele articulare.
După Steigerwald şi Shankland (2002) simptome caracteristice
disfuncţiei craniomandibulare sunt :
a) Simptome auriculare
- senzaţie de ureche înfundată;
- tinnitus;
- dureri auriculare;
- diminuarea acuităţii auditive;
- senzaţia de mâncărime în urechi
b) cefalee
c) durere la nivelul musculaturii cervicale şi în umeri,
d) durere la nivelul maxilarelor
e) zgomote articulare
f) limitarea deschiderii gurii şi / sau alterarea mişcării
g) ameţeală
h) dureri şi parestezii în membrele superioare
i) dificultăţi în deglutiţie
Pentru majoritatea formelor clinice de disfuncţie

craniomandibulară miogenă, simptomatologia clinică predominantă
este reprezentată de durerea miofascială. Durerea cu caracter
mialgic, deși nu este un element obligatoriu, este un element
simptomatic definitoriu pentru disfuncția craniomandibulară
miogenă.
Există cel puțin trei modalități de descriere a
subcategoriilor mialgiei, diferențiate prin :
a) Carcateristicile anatomice, extinderea și localizarea durerii;
b) Etiologia mialgiei;
c) Mecanismul durerii musculare .
In prezent nu există nici o metodă acceptată sau un sistem de

clasificare a durerii musculare care sa incorporeze cele trei
categorii.
Abordarea anatomică a clasificării durerii miogene include:
1) Mialgia masticatorie focală;
2) Mialgia cranio-cervicală regională ( implicarea unor muschi

cranieni și ai gâtului de aceeași parte)
3) Mialgia cronică difuză
Pentru mialgia locală și cea regională daca se adaugă

câteva caracteristici anatomice ca benzi ferme, puncte trigger în
benzi fibroase, senzația de durere referită sau compresie
susținută , termenul de mialgie poate fi înlocuit cu cel de
durere miofacscială ( Wolfe și Simmons, 1992).
Pentru durerea mialgică difuză se utilizează termenul de
fibromialgie, dacă sunt satisfăcute criteriile corespunzătoare
(Yunus et al., 1988). Este de preferat întotdeauna să se adauge
la această clasificare anatomică etiologia suspectată pentru
cauzarea durerii musculare. De exemplu, mialgia masticatorie
regională și cea locală poate fi cauzată de : 1) trauma musculară
directă: 2) parafuncție/stress ( durere miogenă primară); 3)
asocire cu afecțiunea localizată a ATM ( durere miogenă
secundară). In durerea miogenă primară nu se identifică alte cauze
ale durerii musculare , ca osteoartrita ATM, deranjamentele
interne, etc...)
Etiologia este mai relevantă pentru mialgia locală și
cea regională (fie ea secundară sau primară) decât în cazul
mialgiei cronice difuze, ca fibromialgia. In acest ultim caz,
durerea acuzată de pacient este atât de persistentă încât pâna la
diagnosticarea fibromialgiei etiologia nu poate fi clarificată.
Mecanismele fiziopatologice legate de variatele tipuri de durere
musculară au fost mai bine intelese doar recent, deși o serie de
detalii încă rămân controversate sau necunoscute. Durerea
musculară poate fi sistematizată conform unuia dintre următoarele
mecanisme ( Laskin et al., 2006):
a) Inflamație locală celulară sau umorală ( de exemplu miozita)
în care apare distrugerea țesutului muscular sau a fasciei;
b) Acumularea de substanțe chimice endogene în elementele

contractile ale muschiului sau în țesuturile din jurul masei
musculare;
c) țesuturi neurogene alterate în mușchi (de exemplu nociceptori

musculari sensibilizati) care au un prag mai coborat și chiar
o activare spontana
d) sensibilizarea centrală și plasticitatea căilor dureroase de

la nucleul trigeminal sau coloană spre cortex.
Cunoașterea acestor mecanisme este esențială pentru

stabilirea tratamentului.
Din reunirea datelor obţinute prin anamneză cu cele obţinute

prin examenul clinic rezultă criteriile obligatorii şi
neobligatorii (posibile) pentru precizarea diagnosticului de
durere miofascială.
Criteriile obligatorii sunt în număr de trei (J.P.
Okenson 1996) după cum urmează :
1. durere regională surdă, enervantă - durere agravată de
mobilizarea mandibulei, atunci când sunt implicaţi muşchii
masticatori ;
2. zone „trigger” hipersensibile – decelate frecvent prin
palpare în interiorul unei benzi contracte de muşchi sau
de fascie; stimularea acestor zone de declanşare
accentuează acuzele dureroase şi deseori relevă un tipar
specific de tansmitere a durerii;
3. reducerea sub 50% a durerii cu spray refrigerant sau cu
injecţie locală anestezică în punctul de declanşare a
durerii urmată de dispariţia spasmului şi posibilitatea
destinderii musculaturii.
Simptomele neobligatorii care pot însoţi sau nu cele trei
simptome obligatorii enumerate mai sus :
- senzaţia de spasm, zgomote în urechi, vertij, dureri dentare,
cefalgie asemănătoare celei din tensiunea nervoasă sau de
concentrare;
- dacă sunt implicaţi muşchii masticatori – diminuarea
deschiderii gurii (întinderea pasivă a muşchilor ridicători
permit deschiderea gurii cu peste 4 mm) hiperalgie în regiunea
durerii transmise muscular (rigiditate musculară);
- senzaţia de malocluzie acută care nu are confirmare clinică ;
- simptome otice, de ureche înfundată.
Simptomele musculare sunt cele mai alarmante pentru
pacient. Acesta acuză un disconfort muscular ce poate merge de
la jenă uşoară până la dureri insuportabile.
Aceste mialgii se datorează faptului că muşchii fiind
solicitaţi mult timp, fără pauze care să le permită irigarea
corespunzătoare obosesc, intră în spasm, care tulbură şi mai
mult nutriţia muşchiului, determinând acumularea în fibrele
striate a unor produşi toxici de metabolism.
Contracturile musculare apar brusc, ca primă reacţie
proprioceptivă faţă de un agent traumatic acut (restaurări
protetice incorecte, obturaţii în exces). În asemenea situaţii
pacienţii acuză dureri în timpul mişcărilor mandibulare, fără ca
acestea să fie jenate.
Miospasmele apar ca rezultat al contracturilor musculare
prelungite datorate unor tulburări de ocluzie la care se adaugă
şi factori emoţionali.
Miozitele sunt considerate un stadiu avansat al
miospasmelor. Clinic , diferenţa dintre miospasme şi miozite este
foarte dificilă, dar orice miospasm care nu s-a redus în 10-14
zile poate fi considerat miozită.
Studierea fenomenului dureros presupune o atenţie specială
și impune practic un diagnostic diferenţial cu toate algiile
extremităţii cefalice, începând de la banala migrenă şi terminând
cu algiile vasomotorii ale feţei sau algiile de natură psihică.
Durerea este cel mai frecvent simptom de care se plâng toţi
pacienţii. Localizarea durerii este imprecisă putând fi resimţită
uneori localizată în jurul mandibulei iar alteori în orice zonă a
capului şi gâtului. Cele mai obişnuite dureri sunt cele
reflectate sau cele referate şi pot fi localizate în regiunea
frontală , temporală, vertex, ATM , ureche sau periauricular,
occiput, periorbital sau la nivelul dinţilor şi procesului
alveolar. Sunt citate cazuri chiar şi de colici salivare
determinate de spasmul musculaturii periductale Wharton şi / sau
Stenon urmat de stază salivară, sialodenite şi litiază salivară
care au cedat după echilibrare ocluzală. Durerile de la nivelul
limbii sau glosodiniile nu rareori ajung să fie tratate de
neurologi ca distonii neurovegetative sau de către psihiatrii ca
psihalgii, când în realitate ele ascund parafuncţii şi spasme date
de interpoziţia reflexă a limbii între arcadele dentare sau
întreţinute prin corelaţii reflexe cu alte cauze.
Durerea miofascială poate fi localizată la un singur muşchi
sau la un întreg grup muscular aflat în repaus sau în funcţie.
Declanşarea durerii se face prin activarea unui punct
hiperiritabil situat în muşchi, fascie sau tendon, Acest punct
se numeşte „punct trigger”. Activarea lui se face prin
supraâncărcarea funcţională musculară, prin oboseală, traumă sau
stres emoţional, ca şi prin palpare exploratorie. Durerea
provocată prin una din modalităţile enumerate am putea spune că
este bifazică. O primă fază, scurtă, mai intensă, uneori violentă,
care corespunde locului de origine al durerii sau punctului
trigger şi o altă fază lungă, remanentă, de slabă intensitate,
imprecis delimitată, situată regional sau la distanţă, care poate
sau nu să includă punctele declanşatoare şi care corespunde zonei
de percepţie a durerii sau locului ţintă. Unor pacienţi li se pare
că între cele două faze se instalează un timp de latenţă care
aparent izolează cauza de efect . Alţii descriu propagarea
ondulatorie a durerii ce se localizează într-un punct dar lasă în
urmă un ecou ce se stinge rapid. Această separaţie este percepută
de către pacient atât sub aspectul intensităţii cât mai ales sub
aspectul localizării durerii. De fapt, pe el îl deranjează faza
remanentă întrucât prima fază este confundată cu factorul
stimulativ. Durerea este însă reproductibilă existând la
majoritatea pacienţilor o corespondenţă stabilă între punctul de
declanşare al durerii şi punctul de percepţie al ei sau, altfel
spus, între punctul trigger şi punctul ţintă. Această
corespondenţă nu se schimbă indiferent de natura stimulului. Dar
pacientul nu – şi dă seama de acest lucru şi prin relatarea lui,
semnalează doar zona de referinţă a durerii care în majoritatea
cazurilor este situată într-un cu totul alt loc decât zona ei de
origine, ceea ce este foarte derutant pentru medic. Sediul durerii
poate fi de multe ori la distanţă putând simula fenomene de
sinuzită maxilară, spondilită, otită, etc. frecvent asociindu –
se fenomene otice precum hipoacuzii, acufene, tulburări de
echilibru.
Corespondenţa între punctele de declanşare şi zonele corelate
ale durerii a fost semnalată de numeroşi autori. În opinia
acestora, durerea referită sau transferată de la punctul trigger
la punctul ţintă realizează următoarea corespondenţă :
- pentru muşchiul maseter :
! din straturile superficiale durerea se transmite la
maxilare şi la dinţi astfel :
~ din marginea anterioară şi din marginea superioară a
muşchiului în molarii superiori.
~ din partea inferioară a muşchiului în molarii
inferiori ipsilaterali ;
~ din partea posterioară a muşchiului în unghiul
mandibulei de unde este reflectată până sus, în
regiunea temporală şi în jurul tegumentului extern
al sprâncenei
! din straturile profunde ale mulşchiului maseter durerea
este transmisă în mod deosebit în ureche sau în ATM
- muşchiul pterigoidia lateral (extern) este
considerat că fiind principala sursă de transmisie a
durerii în ATM şi la nivelul molarilor doi şi trei,
maxilari ipsilaterali ; de asemenea, la nivelul
tuberozităţii maxilare. Durerea se poate localiza şi
în regiunea zigomatică sau în cea sprâncenoasă
ipsilateral
- muşchiul temporal transferă durerea diferit, în
funcţie de sediul punctului reflexogen (trigger)
astfel :
! din fasciculele anterioare durerea este reflectată în
regiunea suprasprâncenoasă şi în incisivii superiori
! din fasciculele mijlocii, în zona caninilor şi premolarilor
superiori şi slab în regiunea ATM
! din fasciculele posterioare în regiune molară superioară
ipsilateral şi în regiunea temporo – parieto – occipitală,
la nivelul zonei de inserţie osoasă a acestor fascicule
! există posibilitate ca să fie cuprinse în spasm toate
fasciculele iar în acest caz durerile sunt resimţite în
toate zonele menţionate
! inflamaţia tendonului muşchiului temporal inserat pe apofiza
coronoidă poate da atunci când este în spasm o durere
odontogenă sau alveolară superioară .
Aşa cum rezultă din cele deja expuse şi musculatura
cervicală este implicată. Durerea cu punct de plecare de la aceşti
muşchi, ca şi în cazurile precedente, se localizează în funcţie de
sediul primar al focarului reflexogen astfel :
- pentru muşchiul sternocleidomastoidian :
! din treimea inferioară a fasciculului sternal

durerea este
transferată în zona de inserţie sternală a muşchiului,
periangulomandibular ipsilateral, discret în zona mentioneră,
subzigomatic şi perituberozitar şi discret în zona sprâncenoasă de
aceeaşi parte ;
! din porţiunea mijlocie a fasciculului
clavicular durerea este
transferată pre şi retroauricular şi aproape în toată regiunea
frontală .Pot fi sesizate şi dureri discrete în zona malară
( zigomatică ) de aceeaşi parte ;
! când întreg muşchiul este în spasm iar zonele
trigger sunt
diseminate în ambele fascicule (sternal şi clavicular) durerea
ocupă toate zonele menţionate şi în plus, pot fi sesizate şi
dureri în vertex. Durerea mai poate fi resimţită ca un ecou şi în
obraji şi în marginea infraorbitală;
-muşchiul trapez poate să-şi transfere durerea
în zona de inserţie a muşchiului temporal, în regiunea
suprasprâncenoasă, periangulomandibular ,molarii inferiori,
occipital sau în umăr
-ridicătorul scapulei poate da dureri în
regiunea mastoidiană şi periscapular
- spleniul capului-în vertex şi în regiunea
occipitală
Spasmele muşchilor coborâtori ai mandibulei pot fi
corelate cu poziţia de postură a mandubulei şi/sau cu o
multitudine de factori disfuncţionali care concură la DCM.
Localizările aparent bizare ale durerii sunt
caracteristice sindromului, iar P.E. Dawson (1977) a încercat să
le explice, în cadrul echilibrului dintre grupele musculare
agoniste şi antagoniste. El s-a bazat pe faptul că, atunci când
un muşchi se contractă antagonistul lui este întins şi
reacţionează în consecinţă prin contracţie pentru a neutraliza
acţiunea celui care s-a contractat mai întâi. Evident că acţiunea
diverselor grupe musculare, fiind corelată, spasmul se poate
propaga de-a lungul unui întreg lanţ de muşchi care acţionează
sinergic şi/sau antagonic.
Dacă acestea au fost caracteristicile durerii miofasciale
privind localizarea, aproape la fel de variabile sunt şi cele
privind intensitatea durerii. Intensitatea durerii este variabilă
de la maximă – devreme dimineaţa, la trezire, în cazul celor cu
bruxism nocturn – până la durere minimă, dimineaţa, pentru cei
care odihnesc şi sunt deconectaţi în timpul somnului. Este
posibilă o creştere gradată a durerii în timpul zilei, cu
exacerbări în timpul mesei sau în timpul perioadelor de stres,
deşi există observaţii recente care pun în discuţie corelaţia
dintre bruxismul nocturn şi factorii fizici.
Alături de durere, în dereglarea sistemului
neuromuscular se mai pot constata la inspecţie:
1. asimetrii ale feţei, datorate unei hipertrofii a muşchilor
temporal sau maseter ca urmare a hiperfuncţiei
2. asimetrii în traiectoria mişcărilor mandibulei, devierea
mandibulei în cursul mişcării de propulsie
3. imposibilitatea realizării mişcării de lateralitate
4. limitarea deschiderii gurii(fără existenţa unor fenomene
inflamatorii)
La palpare se poate percepe împăstrarea muşchiului
datorită unui proces de miozită sau durere la presiune de-a lungul
traiectului muşchilor pterigoidieni interni, maseteri, temporali,
supra şi subhioidieni, muşchilor laterali ai gâtului şi ai cefei.
Este interesant de amintit faptul că în contrast cu
miozita şi cu miospasmul, care urmează clar unui eveniment
precipitant, miofasceita este de obicei o manifestare ciclică,
fără o etiologie clară şi unică ( Wright, 2000).
temporali, supra şi subhioidieni, muşchilor laterali ai gâtului şi ai cefei.
Este interesant de amintit faptul că în contrast cu miozita şi cu miospasmul, care urmează
clar unui eveniment precipitant, miofasceita este de obicei o manifestare ciclică, fără o
etiologie clară şi unică (Wright, 2000).
Fig.7 Durerea miofascială referită

Fig.3.6. Durerea musculară referită
3.4. ENTITĂŢILE CLINICE ALE DISFUNCŢIEI CRANIOMANDIBULARE ŞI

1.4. ENTITĂŢILE CLINICE ALE DISFUNCŢIEI
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC
CRANIOMANDIBULARE ŞI CRITERIILE DE DIAGNOSTIC
1. Modificări de formă: discrazia ATM = iregularităţi ale ţesuturilor moi şi dure

1. Modificări de formă: discrazia ATM = iregularităţi ale
articulare.
ţesuturilor moi şi dure articulare.
Criterii de diagnostic:
a) absenţa durerii;;
b) zgomote articulare repetitive, invariabile, care apar în aceaşi poziţie a condililor
a) absenţa durerii;
mandibulari la deschidere şi închidere.
b) zgomote articulare repetitive, invariabile, care apar în aceaşi
poziţie a condililor mandibulari la deschidere şi închidere.
2. Deplasările (dislocările) meniscale:
24
a) cu posibilitatea reducerii (deranjament intern, dislocare
anterioară meniscală, cracment reciproc) = alterarea de
obicei bruscă a relaţiilor structurale condil-menisc în
timpul translaţiei condiliene, fiind caracteristic de
obicei cracmentul reciproc.
(1) durerea cînd este prezentă, este accentuată la
mobilizarea articulaţiei şi este cauzată de inflamaţie;
(2) zgomote articulare reproductibile la diferite poziţii
ale deschiderii şi închiderii gurii; cracmentul la
închidere este sesizabil în apropierea intercuspidării
maxime;
închiderii gurii;; cracmentul la închidere este sesizabil în apropierea
intercuspidării maxime;;
(3) tehnicile imagistice relevă meniscul deplasat ce se reduce de obicei la
(3) tehnicile imagistice
deschiderea gurii;; relevă meniscul deplasat ce se
reduce
(4) de obicei la deschiderea gurii;
absenţa crepitaţiilor;;
(4) (5)
absenţa crepitaţiilor;
limite normale ale cinematicii mandibulare.
(5) limite normale ale cinematicii mandibulare.
A B C
Fig. 3.7. Dislocarea anterioară meniscală reductibilă (Okeson, 1993)

Fig. 8 Dislocarea anterioară meniscală reductibilă (Okeson, 1993)
b) Fără posibilitatea reducerii (blocaj, “closed lock”) = relaţii structurale menisc-condil

b) Fără posibilitatea reducerii (blocaj, “closed lock”) =
alterate, menţinute în decursul translaţiei (Minagi et al., 1991).
relaţii structurale menisc-condil alterate, menţinute în
Poate fi:
decursul translaţiei ( Minagi et al., 1991).
A) Acută, cu următoarele criterii de diagnostic:
Poate fi:
(1) durere extremă, accentuată la mişcări şi cauzată de inflamaţie;;
A) Acută, cu următoarele criterii de diagnostic:
(2) limitarea marcată a gradului de deschidere a gurii;;
(1) durere extremă, accentuată la mişcări şi cauzată de
(3) absenţa zgomotelor articulare;;
inflamaţie;
(4) linie dreaptă de deviere a mandibulei spre partea afectată la deschidere;;
(2) limitarea marcată a gradului de deschidere a gurii;
(5) limitarea laterotruziei spre partea controlaterală;;
(3) absenţa zgomotelor articulare;
(6) imagistica relevă deplasarea meniscală fără reducere.
(4) linie dreaptă de deviere a mandibulei spre partea
B) Cronică, având următoarele criterii de diagnostic:
afectată la deschidere;
(1) nedureroasă;;
(5) limitarea laterotruziei spre partea controlaterală;
(6) imagistica relevă deplasarea meniscală fără reducere.25
B) Cronică, având următoarele criterii de diagnostic:
(1) nedureroasă;
(2) zgomote şi/sau limitări ale deschiderii gurii în
antecedente;
(3) absenţa zgomotelor articulare (eventual posibile
crepitaţii);
(4) limitarea uşoară a deschiderii gurii;
(5) laterotruzia uşor limitată de partea controlaterală;
(6) imagistica evidenţiază deplasarea meniscală fără
reducere
(6) imagistica evidenţiază deplasarea meniscală fără reducere
A B C
Fig. 9. Dislocarea anterioară meniscală ireductibilă (Okeson, 1993)

Fig.3.8. Dislocarea anterioară meniscală ireductibilă ( Okeson,
1993)
Fig. 10 Meniscul articular (D) blochează translaţia condilului (Okeson, 1993)
3. Hipermobilitatea articulaţiei articular

Fig. 3.9. Meniscul temporomandibulare
(D) blochează(subluxaţie,
translaţia hipertranslaţie,
condilului
hiperextensie, hiperlaxitate ligamentară) = translaţie

( Okeson, 1993) condiliană excesivă (cu sau fără
menisc) de obicei cu mult dincolo de eminenţa articulară.

3.Hipermobilitatea
Criterii de diagnostic: articulaţiei temporomandibulare (subluxaţie,
hipertranslaţie, hiperextensie, hiperlaxitate
(1) limite excesive ale cinematicii mandibulare;; ligamentară) =
translaţie condiliană
(2) cracmentul, când excesivă
este prezent, (cu sau
nu este fără menisc)
reproductibil deeliminat
şi poate fi obicei prin cu
mult dincolo de eminenţa
solicitarea articulară.
sau susţinerea mandibulei;; zgomotul poate fi prezent la o mişcare
mandibulară rapidă, dar dispare la o mişcare funcţională obişnuită;;
(1) (3)
limite excesive ale cinematicii mandibulare;
de obicei absenţa durerii;;
(2) (4)
cracmentul, când este prezent, nu este reproductibil şi
imagistica pentru părţi moi negativă;;
poate
(5) fi eliminat prin solicitarea
teste complementare reumatologice ( BEIGHTON) sau susţinerea
mandibulei; zgomotul poate fi prezent la o mişcare
(Lillian Westling, 1989, 1990, Dijkstra P.U. et al., 1992)
mandibulară rapidă, dar dispare la o mişcare funcţională
obişnuită;
26 (3) de obicei absenţa durerii;
(4) imagistica pentru părţi moi negativă;
(5) teste complementare reumatologice ( BEIGHTON)
( Lillian Westling, 1989, 1990, Dijkstra P.U. et
al., 1992)
Fig. 3.10. Testul Beighton. Aprecierea hiperlaxităţii generalizate articulare:
a) hiperextensia degetului mic, peste 90 de grade ( 1 punct pentru fiecare
mână);
b) apoziţia pasivă la antebraţ a degetului mare ( 1 punct pentru fiecare
mână);
c) hiperextensia activă a articulaţiei cotului ( 1 punct pentru fiecare
braţ);
d) hiperextensia activă a genunchiului ( 1 punct pentru fiecare membru
inferior);
e) posibilitatea atingerii solului cu palmele, fără îndoirea genunchilor (
1 punct)
Punctajul maxim este 9. Un scor de 4 puncte, sau mai mare indică
hipermobilitatea generală articulară
( după Lillian Westling, 1989)
4. Dislocările condiliene (“open lock”, subluxaţie, luxaţie) =

starea în care condilul se poziţionează anterior eminenţei
articulare şi este incapabil să revină la poziţia fiziologică.
Criterii diagnostice:
(1) limite excesive al dechiderii gurii;
(2) incapacitatea pacientului de a închide gura;
(3) uneori durere la dislocare;
(4) în luxaţii totale este imposibilă reducerea de către
pacient;
5. Inflamaţii ale ATM
a) Sinovita (capsulita, discita, retrodiscita, artrita)=o
inflamaţie a membranei sinoviale a ATM
(1) durerea localizată, exacerbată funcţional, în special la
solicitarea supero-posterioară a articulaţiei;
(2) limitarea deschiderii gurii, secundară durerii;
(3) posibile tumefieri fluctuante cauzate de efuziuni,
împiedecând ocluzia dinţilor posteriori ipsilaterali;
(4) fără semne radiografice (dacă nu se asociază şi artroza)
b) Capsulita (retrodiscită, artrită) = inflamaţia capsulei
articulare, de obicei în asociere cu inflamaţia sinovialei
(1) Sensibilitate punctiformă la nivelul ATM;
(2) Durere în repaus, exacerbată funcţional, în special la
întinderea capsulei;
(3) Limitarea mişcărilor mandibulei;
(4) Fără semne radiologice de modificări osoase;
(5) De obicei secundară traumatismelor ATM, dar diferenţa între
sinovită şi capsulită este cel mai adesea imposibilă
clinic.
6. Osteoartroza A.T.M. (boală articulară degenerativă) = o
afecţiune degenerativă, neinflamatorie a ATM, caracterizată prin
modificări structurale ale suprafeţelor articulare.
(1) absenţa durerii;
(2) lipsa sensibilităţii la palpare;
(3) crepitaţii;
(4) dacă există limitarea mişcării, ea este secundară
degenerării;
(5) devierea traiectoriei de deschidere spre partea afectată;
(6) radiografic evidenţierea modificărilor osoase structurale
7. Osteoartrita A.T.M. = afecţiune degenerativă acompaniată de
interesarea secundară inflamatorie ( sinovita) ATM
(1) durerea cauzată de sinovită;
(2) puncte sensibile la palpare;
(3) crepitaţii sau zgomote articulare multiple
(4) limitarea mişcării mandibulei, cu devierea spre partea
afectată la deschidere, datorită degenerării;
(5) radiografic modificări structurale osoase.
8. Poliartrita cu interesare ATM. O regăsim în cadrul poliartritei
generalizate sistemice: artrita reumatoidă, artrita juvenilă
(Still), spondiloartropatii, hiperuricemii(guta), sindromul
Reiter. Acest grup de artrite include multiple categorii
diagnostice evidenţiabile prin teste serologice şi tratate de
către reumatolog. Tratamentul nostru se adresează acuzelor
secundare şi factorilor ce contribuie la sindromul disfuncţional.
(1) durerea în stadii acute şi subacute;
(2) puncte sensibile la palpare;
(3) posibile crepitaţi;
(4) modificări structurale osoase evidente radiologic;
(5) limitarea mişcărilor mandibulei;
(6) modificări serologice de obicei;
(7) uneori ocluzia deschisă frontală
9. Anchiloza (arthrokleisis) = restrângerea limitelor de mişcare

ale mandibulei, cu devierea mentonului la deschiderea gurii, spre
partea afectată
a) fibroasă: produsă de aderenţe în cadrul ATM
(1) de obicei nedureroasă;
(2) limitarea deschiderii gurii;
(3) devierea mentonului spre partea afectată;
(4) laterotruzie limitată spre partea controlaterală;
(5) fără semne radiologice evidente
b)osoasă: fuziunea elementelor osoase ale ATM prin
proliferarea celulelor osoase, ducând la imobilizarea completă a
articulaţiei.
(1) absenţa durerii;
(2) limitarea deschiderii;
(3) deviere marcată a mentonului spre partea afectată;
(4) limitarea evidentă a laterotruziei spre partea
controlaterală;
(5) radiografic evidenţierea proliferării osoase.
3.5. DISFUNCŢIILE NEUROMUSCULATURII MASTICATORII

ENTITĂŢI CLINICE ŞI CRITERII DE DIAGNOSTIC
1. Durerea miofascială (disfuncţie dureroasă miofascială,

fibromialgie, mialgie, durere trigger point, cefalee prin
contracţie musculară, cefalee de tensiune) = durere regională
asociată cu o sensibilitate localizată în benzi ferme musculo-
tendinoase ( trigger points)
(1) durere continuă, de obicei surdă, în unul sau mai mulţi
muşchi;
(2) sensibilitate localizată în benzi musculare ferme;
(3) obţinerea de alterări reproductibile ale acuzelor duredoase la
palparea unor zone de sensibilitate specifice denumite puncte
trigger “active”, sau durere referită.
(4) poate fi asociată unei parafuncţii, hipertonicităţi posturale,
sau secundar traumei.
2.Miozita (tendomiozita) = o inflamaţie dureroasă, generalizată de

obicei, a întregului muşchi; poate apare şi la nivelul inserţiei
tendinoase a muşchiului.
(1) durerea, de obicei acută, într-un muşchi;
(2) sensibilitate a întregii regiuni musculare;
(3) posibilă tumefiere a muşchiului;
(4) limitarea mişcărilor datorită durerii şi tumefierii;
(5) asocierea traumatismului, sau a infecţiei muşchiului
• când ţesutul muscular se osifică, starea patologică poartă
denumirea de “miozită osificantă”.
3.Spasmul ( trismus acut, miospasm, crampa) = contracţia bruscă,
involuntară a muşchiului.
(1) durere acută;
(2) limitarea marcată a mobilităţii mandibulei;
(3) contracţie musculară continuă ( fasciculaţii);
(4) activitate electromiografică crescută în repaus;
(5) cauzată de obicei de supraîntinderea sau utilizarea acută
excesivă a muşchiului.
4.Gutiera reflexă musculară (co-contracţie protectivă, gutieră

protectivă, trismus, protecţie musculară) = rigiditate reflexă a
unui muşchi ce apare în scopul evitării durerii cauzate de
mobilizare.
(1) de obicei dureroasă;
(2) sensibilitate musculară la palpare;
(3) limitarea mişcărilor mandibulei;
(4) rigiditate mandibulară la manipulare.
5.Contractura musculară (trismus cronic, fibroză musculară,

cicatrice musculară)= rezistenţă cronică a muşchiului la
întinderea sa pasivă, ca rezultat al fibrozei.
(1) de obicei absenţa durerii;
(2) limitarea mişcărilor mandibulei, fără o cauză articulară;
(3) fermitate la întinderea pasivă a muşchiului.
6.Hipertrofia = mărirea anormală generalizată a ţesutului muscular
la nivelul unui muşchi, sau a unui grup musular
(1) de obicei nedureroasă;
(2) mărirea volumului muscular;
(3) limitarea (uneori) a mişcărilor mandibulei.
7. Neoplasmul muscular (benign, sau malign)= dezvoltarea anormală

şi necontrolată a ţesutului muscular (mixom, mixosarcom,
rabdomiosarcom)
Unele sistematizări mai includ în categoria entităţilor
clinice ale disfuncţiei miogene tendinita coronoidă şi sindromul
Ernest. Aceste entităţi clinice implică inflamaţia tendonului
temporalului, respectiv a ligamentului stilo+mandibular. Cauza cea
mai frecventă a ambelor afecţiuni este trauma, în special cea
asociată deschiderii excesive, prelungite sau rapide a gurii.
Simptomele tendinitei temporale ( tendinita coronoidei) includ
atât durerea locală (de obicei la ăncercarea de deschidere a
gurii), cât şi simptome manifestate la distanţă de ţesuturile
inflamate.
Simpromele tendinitei coronoide sunt următoarele:
(1) sensibilitate la palparea tendonului temporalului,
la nivelul inserţiei acestuia pe apofiza coronoidă;
(2) durere la deschiderea gurii peste 25 de mm:
(3) durere referită la palpare muşchiului, manifestă la
nivelul ochiului ipsilateral, la nuvelul feţei
dorsale a nasului şi/sau la nivelul regiunii malare;
(4) limitarea deschiderii gurii, fără afectarea
limitelor protruziei;
(5) durerea locală şi cea referită eliminată temporar
prin infiltraţie anestezică
Sindromul Ernest ( inflamaţia ligamentului stilo-mandibular)

se caracterizează prin următoarele semne:
(1)durere la palparea inserţiei ligamentului stilo-
mandibular;
(2)durere referită în articulaţia temporomandibulară
ipsilaterală, ureche, regiunea temporală ochi şi gât;
(3)amendarea temporară a durerii locale sau a celei referite
prin infiltraţii anestezice.
3.6. DISFUNCŢIA CRANIOMANDIBULARĂ MIOGENĂ
Pentru explicarea etiologiei disfuncţiei

craniomandibulare miogene s-au propus diverse teorii, de la
abordări mecano-funcţionale la cele sistemice.
Primul factor etiologic incriminat pentru durerea
orofacială asociată disfuncţiei craniomandibulare miogene a fost
pierderea dinţilor posteriori ai arcadelor dentare, care determină
colapsul dimensiunii verticale de ocluzie şi cauzează presiuni pe
trompa lui Eustachio, structurile auriculare, nervul
auriculo+temporal şi articulaţia temporo-mandibulară, cu evocarea
consecutivă a durerii ( Prentiss, 1918; Costen 1934; 1936).
Această ipoteză a fost respinsă de Sicher in 1948, ca fiind
imposibilă din punct de vedere anatomic.
In lucrarea sa de referinţă din 1955, Schwartz a introdus
termenul de „ sindrom disfuncţional dureros al articulaţiei
temporomandibulare”. El a descris un sindrom având trei faze: (1)
o fază de incoordonare ( probleme musculare minore, gnatosonii şi/
sau subluxaâii recurente ale ATM); (2) o fază dureroasă limitantă
( spasm dureros în oricare dintre muşchii „antigravitaţionali” şi
limitarea mişcărilor mandibulei; (3) o fază limitantă
( contracturi musculare care nu sunt continuu dureroase). Schwartz
susţine că spasmul musculaturii masticatorii este principalul
factor responsabil de semnele şi simptomele DCM.
Mecanismul prin care stressul duce la miospasm este cunoscut sub
denumirea de teoria psihofiziologică a sindromului disfuncţional
cranio-mandibular. Această teorie explică originea variatelor
semne şi simptome ale DCM ,considerând dizarmoniile ocluzale mai
degrabă rezultat decât cauză a DCM !
Pe parcursul timpului, au existat o serie de cercetători al
căror lucrări au constituit un domeniu de pionierat în
studierea durerii cu caracter miofascial. Între aceștia,
Janet Travell ( 1901-1997) este creditată cu conceptul
punctelor trigger miofasciale.
Fig.3.11. Dr. Janet Travell ( 1901 – 1997)
Între anii 1942-1990, Travell a publicat peste 40 de articole

referitoare la punctele trigger miofasciale. Exceptând o
scurtă perioadă cât a fost medicul casei Albe în timpul
mandatelor președinților J.F.Kennedy și Lyndon Johnson,
Travell nu a abandonat niciodată principala sa pasiune,
diagnosticul și tartamentul sindroamelor disfuncționale
dureroase miofasciale cauzate de puncte trigger.
Alți pionieri ai terapiei neuromusculare au fost
cercetătorii Raymond Nimmo și James Vannerson, care în 1957
au publicat o serie de monografii asupra a ceea ce ei au
numit ” noxious nodules„ ,de fapt puncte trigger miofasciale.
Ideile acestori întemeietori ai terapiei neuromusculare au
fost preluate în cea de-a doua jumătate a secolului XX de o
serie de specialiști din variate domenii medicale, care au
creat programele de terapie neuromusculare contemporane de
prevenire, corecție și restaurare.
Travell (1960) a descris în detaliu tiparele durerii referite
a muşchilor cervicali şi mobilizatori ai mandibulei şi asocierea
între durerea musculară cervicală şi cea a capului. Aceste
asocieri au fost sintetizate în termenul de „ durere şi disfuncţie
miofascială” ( Travell şi Simons, 1983), în care sindroamele
mialgice cronice sunt descrise ca fiind rezultatul mecanismelor
feedback reflexe între puncte trigger musculare localizate şi
sistemul nervos central.
În 1966 Ramfjord şi Ash vorbesc despre rolul ocluziei şi a
interferenţelor ocluzale în generarea disfuncţiei musculare şi a
ATM, aspect de la început destul de controversat. Aşa cum am
arătat anterior, la ora actuală conceptul privind rolul etiologic
primordial al factorilor ocluzali în discfuncţia craniomandibulară
nu poate fi susţinut pe baza dovezilor ştiinţifice.
Câţiva ani mai târziu, Laskin (1969) este cel care introduce
termenul de „ sindrom disfuncţional dureros miofascial” pe tru a
descrie o subgrupă specifică a disfuncţiei craniomandibulare şi a
enunţat ipoteza conform căreia „ spasmul musculaturii
masticatorii” este rezultatul tensiunii derivate de la stress sau
diferite stări emoţionale. El a sugerat că spasmul muscular este
cauza primară a durerii şi nu patologia articulară, pe baza
faptului că datele radiografice de afectare articulară apar în mai
puţin de 5% a cazurilor de disfuncţie craniomandibulară.
Lund et al (1991) au propus apoi un model de adaptare a
durrerii, în care pacienţii prezintă diferenţe în activitatea
masticatorie normală, atribuite răspunsurilor la durere.
Sessle (1992; 1995) a descris conexiunile centrale şi
neurobiologia răspunsurilor dureroase în sistemul trigeminal. El a
propus faptul că alterări ale unor substanţe chimice care
modulează transmiterea nociceptivă ( substanţa P, enkefalina,
serotonina şi gamma+aminobutiratul) ar putea juca un rol important
în excitarea răspunsurulor dureroase.
O serie de alte ipoteze au fost prouse ulterior pentru a
explica etiologia şi patogenia complexă a disfuncţiilor
craniomandibulare miogene, inclusiv fenomene psihosociale,
anomalii legate de neurotransmiţători, hiperactivitatea reflexă
musculară, aspecte patologice legate de denervări şi
desaferentări, procese mediate imunologic sau prin citkine,
infecţii virale ( Valroy et al., 1993). Primul studiu pilot care a
sugerat că durerea localizată în musculatura masticatorie poate fi
asociată toxicităţii stafilococice aparţine lui Mc Gregor et al
(1993), deschizând astfel o nouă direcţie de cercetare în domeniu.
Studiile intreprinse au determinat un set de asocieri biochimice
şi microbiologice care au permis elaborarea unui nou model
etiopatogenic al tipului 1 a de durere musculară din cadrul
Criteriilor Diagnostice de Cercetare pentru Disfuncţia
Craniomandibulară ( Le Resche et al., 1992). Aceste date au permis
descrierea unei noi entităţi clinice, toxemia stafilococică
coagulazo-negativă, indusă de anumite specii stafilococice şi care
se caracterizează printr+o constelaţie de simptome specifice
sindromului dureros miofascial ( vezi tabelul de mai jos) .
Aceste studii şi ipoteza menţionată arată că deşi
stafilococul este considerat ca făcând parte din flora bucală
normală, cu o semnificaţie patologică minoră, speciile care produc
toxine liposolubile ce alterează membrana celulară nu mai trebuie
privite ca nepatogene, ele jucând un rol important în
fiziopatologia durerii miofasciale cronice.
Tabel nr. 3. II. Simptome asociate toxemiei stafilococice coagulazo-negative

( Mc Gregor et al.,1993)
Simptome
Simptome musculo-scheletice
Durere în musculatura masticatorie
Gnatosonii ( cracmente) sau blocaje articulare
Durere sau sensibilitate la nivelul gâtului şi a umerilor
Durere sau sensibiltate în braţe
Sciatica
Artrita/ articulaţii dureroase
Simptome infecţioase
Tumefiere sau sensibilitate la nivelul ganglionilor limfatici cervicali şi/sau axilari
Transpiraţii nocturne
Dureri faringiene
Sinuzite recurente
Ulceraţii aftoase
Alte simptome
Hipersetezii/parestezii
Strângerea sau scrâşnirea dinţilor
Otalgii şi tinnitus
Cefalee şi cefalee migrenoasă
Pierderea părului
Colon iritabil şi simptome abdominale
Diaree
Palpitaţii
Hipertensiune arterială
Stare de leşin/ ameţeli
Oboseală musculară
Letargie generală şi tulburări ale somnului
3.7. PARTICULARITĂŢI ALE EXAMINĂRII CLINICE ŞI PARACLINICE ÎN
DISFUNCŢIA CRANIOMANDIBULARĂ MIOGENĂ
Cele două mari probleme (altele decât durerile

odontogene) cu care se confruntă medicul stomatolog în activitatea
practică sunt deranjamentele intracapsulare ale ATM şi
disfuncţiile neuromusculare masticatorii. Din punct de vedere
practic, diferenţierea celor două categorii principale de
disfuncţii este esenţială stabilirii diagnosticului, întrucât
conduita terapeutică este diferită.
Deşi disfuncţiile artrogene şi cele miogene posedă câteva
caracteristici comune, există 7 elemente ce rezultă din anamneză
şi din examinarea clinică directă care ne pot orienta asupra
originii artrogene sau miogene a disfuncţiei ( Okeson, 1993)
a) anamneza;
b) caracterul limitării deschiderii gurii şi a mişcărilor
excentrice ale mandibulei;
c) caracteristicile devierii liniei mediene ale mandibulei la
deschiderea gurii;
d) răspunsul la testele de solicitare a articulaţiilor
temporomandibulare;
e) răspunsul la manoperele de mobilizare funcţională a
articulaţiilor;
f) blocajul anestezic.
Anamneza este totdeauna utilă diferenţierii disfuncţiei
artrogene de cea miogenă. Orientarea principală a practicianului
trebuie să fie spre decelarea evenimentului ce pare a fi declanşat
starea disfuncţională. Disfuncţiile musculare nu par a avea o
cauză evidentă şi sunt mai evident corelate de modificările
nivelelor de stres emoţional, motiv pentru care remisiile nu sunt
rare atunci când solicitările psihice dispar.
Limitarea deschiderii cavităţii bucale şi a mişcărilor
excentrice reprezintă un semn comun pentru ambele categorii de
stări disfuncţionale, însă caracterul restricţiei este diferit. În
cazul problemelor intracapsulare (de exemplu dislocarea meniscală)
restricţia apare la 25-30 mm şi se instalează "endfeel"-ul ferm la
deschiderea pasivă. Acest endfeel este asociat dislocărilor
meniscale ce blochează translaţia condiliană. Limite restrânse ale
deschiderii gurii, dar ca rezultat al disfuncţiilor musculare, pot
să apară oricând pe parcursul traiectoriei de deschidere a gurii.
Spre exemplu, o restricţie a deschiderii gurii ce apare la 8-10 mm
de la poziţia de intercuspidare este în mod cert de origine
musculară şi are caracteristic "endfeel"-ul elastic. La examinarea
mişcărilor excentrice ale mandibulei, în disfuncţiile artrogene
se produce limitarea mişcărilor controlateral, dar sunt normale
ipsilateral, în timp ce în disfuncţiile miogene regăsim limite
normale ale mişcărilor de lateralitate ( Hesse, Naeije şi Hanson,
1996).
Devierea liniei mediene mandibulare la deschiderea gurii. Dacă
devierea apare la începutul dechiderii gurii şi revine pe linia
mediană înainte de 30-35 mm de deschiderea completă, probabil că
există un deranjament intern al ATM. Dacă viteza de deschidere a
gurii influenţează devierea, probabil că este vorba despre o
deplasare meniscală reductibilă. Dacă această viteză nu modifică
distanţa interincizală la care apare devierea mandibulei, iar
devierea se produce în aceeaşi poziţie a deschiderii şi închiderii
gurii, diagnosticul se va îndreptaspre o incompatibilitate
structurală.
Disfuncţiile musculare cauzează devieri ale traiectului de
deschidere a gurii largi, inconstante, fără zgomote articulare
asociate. Aceste devieri sunt rezultatul engramelor musculare.
Devierile laterale ale mandibulei la deschiderea largă a
cavităţii bucale pot să apară şi ca rezultat al subluxaţiei
condiliene unilaterale, dar acestă tulburare intracapsulară nu
este neapărat o stare patologică. Devierea mandibulei la
deschiderea gurii poate fi deci consecinţa absenţei translaţiei
condiliene de partea respectivă datorită unei probleme
intracapsulare (dislocare meniscală fără reducere, sau adeziuni
intraarticulare), sau datorită contracţiei musculare unilaterale (
miospasm). Această ultimă posibilitate poate fi diferenţiată de
disfuncţiile intracapsulare prin observarea propulsiei: dacă
problema este intracapsulară mandibula va devia spre partea
respectivă în propulsie, în timp ce dacă problema este
extracapsulară (musculară) în propulsie se observă rareori
devierea liniei mediene.
De asemenea, când devierea mandibulară este tributară unei
origini intracapsulare mandibula va devia totdeauna spre partea
articulaţiei afectate; dacă devierea se datoreşte miospasmului,
direcţia de deviere a mandibulei depinde de poziţia pe care
muşchiul implicat o are faţă de articulaţie. Astfel, dacă muşchiul
are o poziţie laterală faţă de articulaţie (de exemplu maseter,
temporal) devierea va avea o orientare spre partea muşchiului
implicat. Dacă din contră, dacă muşchiul se află medial de
articulaţie (de exemplu pterigoidianul intern), devierea
mandibulei se va produce în direcţie controlaterală muşchiului
respectiv.
Malocluzia brusc instalată datorită unei disfuncţii
musculare, are grade de importanţă în funcţie de muşchiul
implicat. Dacă este vorba despre un spasm la nivelul fascicolului
inferior al pterigoidianului extern, condilul mandibular de partea
respectivă va fi deplasat uşor înainte în cavitatea glenoidă. În
consecinţă va rezulta o inocluzie a dinţilor posteriori
ipsilaterali şi un contact dentar excesiv controlateral în
regiunea caninilor. Dacă spasmul muscular este cantonat în
musculatura ridicătoare a mandibulei, pacientul sesizează că în
mod brusc dinţii "nu se mai ating uniform", modificare greu
sesizabilă obiectiv.
Solicitarea articulaţiei ( teste statice)
Poziţionând condilii mandibulari în poziţia lor stabilă
musculoscheletică şi solicitând structurile articulare prin
exercitarea unei forţe normale nu se produce durere decât în
condiţiile existenţei unei surse algice intracapsulare. Aceste
teste au rolul de a verifica starea funcţională a structurilor
musculare orofaciale şi se realizează cerând pacientului diferite
deplasări ale mandibulei, la care operatorul se opune.
Testele funcţionale pasive ( Jointplay). Se pot realiza fără
durere în situaţia articulaţiilor sănătoase. Se practică
următoarele teste diagnostice: translaţia, tracţiunea şi compresia
articulaţiei. Visscher et al ( 2000) acreditează ideea conform
căreia, datorită faptului că simptomatologia disfuncţiei artrogene
este aproape identică cu a celei miogene , testele clinice de
solicitare activă şi pasivă articulară ar putea fi cele care să
facă diagnosticul diferenţial.
Blocajele anestezice. Sunt indicate dacă cele 6 procedee

anterioare nu pot diferenţia disfuncţia artrogenă de cea miogenă.
Este vorba despre blocajul anestezic al nervului auriculo-temporal
ce poate elimina disfuncţia intracapsulară.
Examenul clinic al pacientului cu disfuncţie
craniomandibulară nu diferă în esenţă de cea a pacientului
obişnuit care se prezintă la medicul stomatolog, însă există
particularităţi specifice, enunţate mai sus. Ca o parte esenţială
a examinării stomatologice de rutină, se recomandă screeningul
epidemiologic, prin intermediul chestionarelor anamnestice pentru
disfuncţia craniomandibulară şi a examinării clinice screening
pentru disfuncţie pe care am prezentat-o mai sus (Griffith, 1983).
Chestionarele anamnestice trebuie să cuprindă o serie de
întrebări simple, la care pacientul răspunde în scris înainte de a
intra la examinarea clinică propriu-zisă şi care vor orienta
practicianul spre posibilitatea existenţei unei stări
disfuncţionale craniomandibulare, întrebări de genul:
1, Aveţi dificultăţi/dureri la deschiderea gurii, de exemplu când
căscaţi ?
2. Simţiţi că articulaţiile dv. temporomandibulare sunt rigide,
sau din contră mandibula vă sare din articulaţie?
3. Aveţi dificultăţi/dureri la mestecarea alimentelor, în timpul
vorbirii, sau în alte situaţii când mişcaţi mandibula?
4. Auziţi, sau vi s-a relatat de către anturaj că articulaţiile
dv. temporomandibulare pocnesc?
5. Aveţi dureri în urechi sau în jurul urechilor, la tâmple, sau
în obraji?
6. Simţiţi că la închiderea gurii dinţii dv. se ating
incomfortabil, sau neobişnuit?
7. Aveţi frecvent dureri de cap?
8. Aţi avut recent vre-un traumatism la nivelul capului, gâtului
sau maxilarelor?
9. Aţi mai fost tratat înainte pentru probleme articulare
mandibulare? Dacă da, când?
Examenul fizic pentru disfuncţia craniomandibulară, pe lângă
evaluarea statusului intraoral trebuie să cuprindă inspecţia şi
palparea capului, gâtului, evaluarea ortopedică a articulaţiilor
temporomandibulare,a coloanei cervicale, a muşchilor masticatori
şi cervicali, ca şi evaluarea sistemului neurovascular,
neurosenzitiv şi neuromotor cranian.
Inspecţia generală a capului şi a gâtului include observarea
şi palparea fiecărei structuri anatomice, în scopul eliminării
suspiciunii de tumori, infecţii şi alte stări patologice. Trebuie
acordată atenţie deosebită existenţei unor asimetrii neobişnuite,
mărimii, coloraţiei, consistenţei, formei sau sensibilităţii
anumitor zone ce pot sugera procese infecţioase, edematoase,
neoplazice, degenerative, obstructive, sau disfuncţionale.
Examinarea coloanei cervicale, a posturii cervico-cefalice şi
a posturii generale a corpului are o însemnătate deosebită în
cursul evaluării pacientului cu disfuncţie craniomandibulară. În
ciuda relaţiilor biomecanice şi anatomice între gât şi sistemul
orofacial, studii recente au demonstrat că pacienţii cu tulburări
ale coloanei cervicale prezintă semne şi simptome de disfuncţie
craniomandibulară comparabile cu cele ale populaţiei adulte
sănătoase. Câteva studii au indicat faptul că există o prevalenţă
mai ridicată a semnelor şi simptomelor proprii disfuncţiei
coloanei cervicale la pacienţii suferind de disfuncţie a
articulaţiei temporomandibulare, comparativ cu indivizii sănătoşi
( Olivo et al., 2006). Din acest motiv se recomandă evaluarea
sistemului masticator la pacienţii cu disfuncţie a coloanei
cervicale şi invers, pentru decelarea eventualelor implicaţii
reciproce.
O mobilitate normală cranio-cervicală trebuie să permită o
mişcare nedureroasă de rotaţie cu valoarea de 70 º, mişcare de
flexie de 45 º,o mişcare de extensie de 60º şi o mişcare de
înclinare laterală a capului pe umăr de 40º.
Disfuncţia segmentului cervical C2/C3 poate determina dureri
în aceleaşi arii ca cele implicate în cursul sindromului
disfuncţional dureros craniomandibular, datorită iradierii durerii
( prin intermediul nervului mic occipital şi a nervului auricular
mare). De asemenea, disfuncţia articulaţiei sternoclaviculare
poate determina producerea de dureri asemănătoare cu cele din
disfuncţia craniomandibulară. Durerea cu caracter miofascial
cantonată la nivelul muşchilor trapezi şi sternocleidomastoidieni
poate iradia şi ea în zona cranio-facială.
Pentru practician este deosebit de important să cunoască
mecanismele care sunt implicate în stabilirea posturii capului şi
a gâtului, precum şi a celor prin care coloana cervicală
influenţează poziţia şi mişcările mandibulei.
Mobilitatea şi poziţionarea capului şi gâtului este urmarea
interacţiunii a numeroşi factori: evoluţia, ereditatea, factori
congenitali, de creştere şi dezvoltare, ca şi unii patologici pot
influenţa postura cranio-cervicală.
Este foarte importantă îndeosebi poziţionarea anterioară a
capului ( extensia coloanei cervicale).
Fig. 3.12.. Extensia coloanei cervicale poziţionarea anterioară a capului)

Această atitudine posturală afectează o mare parte a populaţiei.
Un studiu efectuat de Pedroni et al (2003) a relevat faptul că mai
mult de 60% a studenţilor americani din facultăţile de medicină
dentară au această atitudine posturală patogenă.
In patologia disfuncțională craniomandibulară implicarea
sistemului neuromuscular cranio-cervical este una esențială. Este
binecunoscut rolul fasciilor capului si gatului asupra corpului
în general. Dupa Cathie(1983) ”leziunile dentare si modificarile
ATM singulare sau combinate, pot determina variate tulburari
locale și/sau la distanță". De asemenea, stim că tensiunile
fasciale produse de asimetrii structurale pot cauza disfuncții
craniomandibulare.
Pentru ca poziția capului să rămână stabilă, trebuie să
existe o tensiune echilibrată între structurile osoase și
miofasciale craniocervicale anterioare si posterioare,. Orice
modificare a structurilor situate anterior de coloana cervicală va
necesita o modificare compensatorie atât a coloanei cervicale, cât
și a structurilor miofasciale posterioare, sau a ambelor.
Ocluzia dentară este cea mai importantă relație
anterioară. Astfel, pentru menținerea unui echilibru intre
structuri, ocluzia trebuie să fie adecvată. De exemplu, s-a
demonstrat ca anomaliile de clasa.a II-a (overbite) se asociază cu
lordoza cervicală si pozitia anterioară a capului, in timp ce
anomaliile de cls.a III–a (underbite) se asociază cu o îndreptare
a curburii anterioare cervicale si o poziție posterioară a
capului.
Utilizând electromiografia, Stratcham și Robinson (1965) au
arătat că pot corecta secvențele de tensiune anormală ale
mușchilor masticatori la pacienți cu malocluzie prin corectarea
discrepanțelor în lungimea membrelor inferioare, cu ajutorul
înălțătoarelor. Mai mult, când au indepărtat înălțătoarele, au
înregistrat pe emg reluarea secvențelor de tensiune anormală
musculară . Alți autori au mai descoperit multiple relații între
poziția de repaus a mandibulei, ocluzie si postură. Dintre
acestea, cele mai importante au fost corelate cu pozitia
mandibulei in repaus, pozitia incisivă si piciorul lung. Cu alte
cuvinte, mandibula tinde să devieze în aceeași direcție ca și
dinții, și înspre partea piciorului lung.
Rocabado ( 1983) a prezentat un model conceptual care afirmă
că poziția ideală a capului depinde de trei linii de referință
paralele:
1) linia bipupilară,
2) linia vestibulară și
3) planul ocluzal transversal.
El a presupus ca orientarea orizontală a acestor planuri
poate permite ca privitul în gol și sistemul vestibular să ramână
la același nivel cu solul. El a postulat că orice modificare a
relațiilor normale intre aceste planuri și intre ele și planul
solului ar duce la o adaptare compensatorie a coloanei
supraiacente (flexie/extensie, înclinare laterală/rotatie)
Fig. 3.13. Liniile de referință orizontale ale craniului la pacientul

normal și scoliotic (torticollis intrinsec și oftalmic) (după Ciancaglini,1999)
Huggare si colab. (1991) au studiat efectul scoliozei asupra

poziției capului, găsind o incidență crescută a malocluziilor la
populația cu scolioză, mai ales malocluzii laterale (ocluzie
incrucișată). Nu au înregistrat înclinări accentuate ale capului,
dar marea majoritate a prezentat o lateralizare semnificativă a
vertebrei apicale, cu devierea compensatorie cranio-cervicală de
partea opusă. De asemenea, au observat o rotatie crescută a
planurilor orbital, maxilar si mandibular în plan frontal.
Inclinarea planului mandibular, considerată rotație vertical în
plan frontal în jurul unui ax orizontal, este insotită de o
pierdere a dimensiunii verticale posterioare pe o hemiarcadă, cu
pierderea dimensiunii verticale pe hemiarcada opusă.
Fig.3.14. Modificările posturale în situația piciorului drept scurt

(după HUGGARE et al., 1991)
Gelb (1991) a descoperit că în timp, pacienții cu piciorul
drept mai scurt vor dezvolta scăderea dimensiunii verticale de
ocluzie pe partea stangă. El a găsit la acești pacienți schimbări
caracteristice ale faciesului pe partea dreaptă, care includeau :
1) sprânceana mai înaltă, 2) ochiul mai înalt și aparent mai mare,
3) urechea mai inaltă și 4) răsucirea în sus a buzei. Travell
(1982) a arătat că un punct de reper clinic util în identificarea
asimetriilor pelvine este că " o parte a feței este de asemenea
mai mică; aceasta se observă mai mult ca o distanță mai mică între
colțurile externe ale ochilor și gurii ". Gelb a mai subliniat
că, în general, nivelul umerilor, al sânilor și al șoldurilor este
mai coborât pe partea dreaptă.
Royder ( 1981) a menționat că "mecanismul spinal flexibil
permite ajustarea poziției gravitaționale a capului pentru ca
ochii și mecanismul labirintic să rămână în echilibru stabil ".
Astfel, cu scăderea dimensiunii verticale de ocluzie pe partea
stângă și inclinare cefalometrică concomitentă, apare rotoscolioza
compensatorie a coloanei, convexitate cervicală la dreapta,
convexitate toracică la stânga și convexitate lombară la dreapta,
cu înclinarea bazei sacrale spre dreapta.
După ce la Congresul Internațional de Posturologie de la
Milano (2000) s-a subliniat corelația existentă intre ocluzie,
ATM, postura cervico-craniană si cea generală a corpului,
problematica implicării dizarmoniilor posturale în patologia
sistemului orofacial și legăturile reciproce intre acestea a
continuat să suscite un interes deosebit.
Controlul posturii generale a corpului este tributar unor
influențe multiple : vestibulare, vizuale, proprioceptive si
exteroceptive. Toate aceste influențe trebuie examinate atent în
cursul examenului postural.
La fel cum ocluzia dentară și echilibrul general al
sistemului orofacial pot fi privite ca fiind legate de echilibrul
postural general, tot așa funcțiile libmii pot fi considerate ca
parte a echilibrului global al organismului.
După Scoppa (2005), echilibrul gloso-postural este esențial,

limba constituind un excelent exemplu al interrelațiilor intime și
reciproce între structură și funcție. Postura și morfologia
corpului în ansamblu sunt rezultatul acestei relații reciproce.
Limba este corelată cu poziția dinților, cu relațiile
intermaxilare, cu tipul de respirație și echilibrul articulației
occipito-atlantoide.
STRUCTURA FUNCȚIA
- pozitia dinților și relația - deglutiție

intermaxilara POSTURA ȘI - supt
- relațiile scheletice cranio- MORFOLOGIA - fonație
cervicale și CORPULUI CA
temporomandibulare
- respirație
ÎNTREG
Fig. 3.15. Limba constituie un exemplu de corelații reciproce structură-funcție
Sub termenul generic de lanț lingual în posturologie se

recunoaște ansamblul mușchilor și aponevrozelor poziționate
topografic în regiunea antero-mediană a corpului, conform unei
secvențe longitudinale ( Denys-Struyf, 1982).
Aparatul hioglos, care are propriile legături cu structurile
anatomice dispuse cranial, caudal, ventral și dorsal, constituie
adevărata chingă de legătură între funcțiile orale și cele
posturale ale organismului. În mod normal, disfuncția limbii
cauzează un a ax de rotație pe osul gioid, care duce la rotația și
dezechilibrul centurii scapulare, urmate de o succesiune de
modificări compensatorii ale întregului aparat locomotor. LImba și
osul hioid, grație aponevrozelor cervicale superficială, medie și
profundă, au capacitatea de a influența profund organizarea
morfoposturală a organismului privit ca ansamblu.
ed that the eleva-
ome
lutition, activates a
x, with significantly
gyrus, supplemen-
strum; this faint pressure allows a
central gyrus,
he sphenoid whichpre-
is crucial to the
Martin, 2004). 1989; Lignon,
(Perroneaud-Ferré,
; Sutherland, 2002 a, b).
how important, at
ongue on the retroincisor spot dur-
nutition
movement of the
also has considerable neuro-
roincisor spot, and
nce, as documented by recent re-
mportant is the research
n originating from that has
sence of as many as five types of
ation
ngle mechanisms
square centimetre of the palate
etroincisor spot (Halata, 1999).
glutition isshowed
esearchers capablethat the eleva-
Figure 2 - Anteromedial muscular chain (Denis-Struyf, 1982).
mpared with deglutition, activates a
also true. Correct
of cerebral cortex, with significantly
rmal processes
n the cingulate gyrus,ofsupplemen-
aspect
central andis particu-gyrus, Normally,
postcentral pre-
a lingual dysfunction causes a fulcrum of ro-
ngical
and thalamus (Martin,
pathologies 2004).
an idea of just how important, tation
at on the hyoid bone leading to rotation and imbal-
vel, the elevation movement ofance the of the scapular girdle, followed by a succession of
adequate
ulation consid- spot, compensations
of the retroincisor and on the whole locomotor apparatus.
amental nature, in
h the information originating from
The tongue and the hyoid bone, thanks to the superfi-
the central regulation mechanisms
sture, of the infor- cial cervical aponeurosis, middle cervical aponeurosis
it is true that deglutitionFig.3.16.
and Lanțul
is capable deep muscular
Figurecervical antero-median
aponeurosis,
2 - Anteromedial (după Denis-Struyf,
muscular chainare influence 1982)
able to1982).
(Denis-Struyf,
valently
the oppositetransverse
is also true. Correct
profoundly the morphopostural organization of the body
eimportant
may be in normal
consid- processes of
as a whole (Fig. 3).
tion of food: this aspect is particu- Normally, a lingual dysfunction causes a fulcrum of ro-
anterior and poste-pathologies
field of neurological tation on the hyoid bone leading to rotation and imbal-
ngual septum and ance of the scapular girdle, followed by a succession of
eel
uethat,
formsto date, adequate consid-
intimate compensations on the whole locomotor apparatus.
ven to the fundamental nature, in
th the hyoid bone;
echanisms of posture, of the infor-
The tongue and the hyoid bone, thanks to the superfi-
general cial cervical aponeurosis, middle cervical aponeurosis
m this area.posture is and deep cervical aponeurosis, are able to influence
at muscular
, due level. transverse
to the prevalently profoundly the morphopostural organization of the body
bres, the tongue
muscular-aponeu- may be consid- as a whole (Fig. 3).
king the body’s anterior and poste-
.th the internal
Through or-septum and
the lingual
chainthe
brane, (Clauzade,
tongue forms intimate
ascial plane, with the hyoid bone;
en tongue and general posture is
rotic as well as at muscular level.
evel, the whole muscular-aponeu-
s the tongue with the internal or-
med the lingual chain (Clauzade,
ble of muscles and
ned in the antero-
a longitudinal se-
mean the ensemble of muscles and
ephically
lingual chain isinathe antero-
positioned Figure 3 - The visceral cavity in the inferior zone of the neck, as
ebody,
up of a verya rich
following longitudinaldescribed
se- by Testut (1971). 1. superficial cervical fascia; 1’, ster-
f,which
1982; Fig. 2). Fig.3.17. Cavitatea viscerală în zona inferioară a gâtului, așa cum este ea
explains its nocleidomastoid m.; 1’’ trapezius m.; 2. middle cervical fascia; 3.
ostural levels, the lingual chain is a
descrisă de 3fascia;
Figure către Testut
- The visceral cavityîn 1971
in the ( zone
inferior după Scoppa, 2005)
mically, it is made up of a very deep
rich cervical 4. prevertebral fascia; 5.ofcommon
the neck, ascarotid
described by Testut (1971). 1. superficial cervical fascia; 1’, ster-
ondits links with
aponeurosis, theexplainsa.;its5’ arterial
which vascularm.;fascia;
nocleidomastoid 6. sagittal
1’’ trapezius segment
m.; 2. middle cervical wrapping
fascia; 3. the
e.
udal, ventral, and sympathetic; 7. anterior
deep cervical fascia;scalenus wrapped
4. prevertebral in common
fascia; 5. its fascia; 8. inter-
carotid
paratus, owing to its links withnal a.; 5’
the jugular v.;arterial vascularvascular
8’ venous fascia; 6. sagittal
fascia;segment wrapping the
9. sternothyroideus m.
”s between the oral
at cranial, caudal, ventral, wrapped
and sympathetic; 7. anterior scalenus wrapped in its fascia; 8. inter-
in its fascia; 10. transverse cervical venous
nal jugular v.; 8’ venous vascular fascia; 9. sternothyroideus m.
fascia, de-
rue “trait d’union” between the pending
oral on the inexternal
wrapped its fascia;jugular v.; 11.
10. transverse vagus
cervical n. included
venous fascia, de- in the
aries,
s of thethebody.skull, the attachment of
pending the vascular
on the externallaminae; 12.
jugular v.; 11. lymph
vagus n. nodes;
included in13.
theviscer-
s with the maxillaries, the skull, the
nd the larynx, it is attachment of the vascular laminae; 12. lymph nodes; 13. viscer-
a, the pharynx and the larynx, al cavity; 14. vasa fascia of the cephalic intestine; 15. tracheoe-
it is al cavity; 14. vasa fascia of the cephalic intestine; 15. tracheoe-
uence of the hyo-
he strategic influence of the hyo-sophageal sheath
sophageal where
sheath where thetherecurrent
recurrent n.n.resides;
resides; 16. thyroid
16. thyroid
stem.
the postural system. gland sheath or capsule;
gland sheath 17.17.
or capsule; retrovisceral space;
retrovisceral space; 18. 18. vertebral
vertebral a. a.
La nivel postural și proprioceptiv, osul hioida fost asemuit
unui giroscop al unui sistem de conducere (Garliner, 1996).
Deoarece nu are contacte osoase și fiind suspendat ca intr-un
hamac, el acționează ca un giroscop care furnizează creierului,
prin intermediul fusurilor neuromusculare, informații privind
echilibrul general al corpului. Poziția osului hioid, care trebuie
să fie strict orizontală, reflectă tensiunea din muschii,
aponevrozele și ligamentele de care acest os este legat. Dislocări
anormale sau reducerea mobilității osului hiod, active sau pasive,
au ca urmare fenomene patognomonice de tensiune în fasciile și
structurile viscerale ale individului.
Adaptabilitatea posturii capului şi a gâtului depinde de
mecanisme periferice (sistemul vestibular, ocular, proprioceptiv
cervical) şi centrale. Coloana cervicală influenţează poziţia şi
mobilitatea mandibulei în trei direcţii:
1. Există o relaţie directă între postura extinsă a capului şi
a gâtului şi adoptarea unei posturi retrognate a mandibulei.
Poziţia mandibulei în poziţia de postură este supusă
influenţei a numeroşi factori, cum sunt ocluzia, pierderea
dinţilor, inserarea unor lucrări protetice, modificări de
mediu ambiant, vârstă, temperatură, utilizarea unor
medicamente, etc...Postura cranio-cervicală are influenţa cea
mai evidentă şi imediată asupra poziţiei mandibulei. Extensia
coloanei cervicale determină accentuarea activităţii
neuromusculare ridicătoare a mandibulei, efectul fiind
ridicarea şi retropulsia mandibulei. Flectarea coloanei
cervicale determină din contră diminuarea activităţii
musculaturii ridicătoare a mandibulei, cu coborârea şi
retropulsia mandibulei. Un semn îndeobşte observat în
disfuncţiile coloanei cervicale este poziţionarea anterioară a
capului (= extensia coloanei cervicale!). Această poziţionare
determină forţe al căror rezultantă determină ridicarea şi
retropulsia mandibulei, cu diminuarea consecutivă a spaţiului
liber interdentar ( freeway space). Poziţionarea anterioară a
capului crește activitatea musculară și produce elasticitate
tisulară care determină o poziție de postură mandibulară
retrudată, reducând spațiul liber interdentar fiziologic
(free-way space) și producând un arc retrudat de închidere a
gurii, ambele modificând poziția de intercuspidare maximă
(contacte retrudate). Fiecare 2+3 cm de poziţionare anterioară
a capului necesită 7-14 kg de tensiune musculară transmisă
coloanei vertebrale, cu suprasolicitarea cronică a vertebrelor
şi a discurilor intervertebrale. Poziţionarea anterioară a
capului implică flexia porţiunii inferioare a coloanei
cervicale şi extensia porţiunii superioare a acesteia,
situaţie care se acompaniază deseori de poziţionarea
protractată a scapulei şi accentuarea cifozei toracice.
Fig. 3.15. Extensia coloanei cervicale (poziționarea

anterioară a capului)
2. Influenţarea motilităţii mandibulare;

Poziţionarea anterioară a capului şi micşorarea dimensiunii
verticale de repaus face excursia anterioară a mandibulei în
limitele spaţiului liber interdentar să diminue de asemenea.
3. Influenţarea închiderii gurii.
În general se poate spune că modificările graduale în poziţia
corpului, de la cea cliniostatică la cea ortostatică, alterează
funcţia buclei aferent-eferentă care controlează coordonarea
neuromusculară discretă şi extrem de fină a închiderii gurii în
intercuspidare. Extensia capului şi a gâtului produce o
traiectorie de închidere habituală a gurii mult mai posterioară,
în timp ce flexia produce o traiectorie de închidere mai
anterioară. În poziţie clinistatică se înregistrează contacte
ocluzale mult mai retrudate.
Nu există la ora actuală date concrete asupra `` punctului
zero`` de la care trebuie apreciată flexia sau extensia coloanei
cervicale. Puținele date din literatura de specialitate
acreditează ca normale pentru echilibru între flexie si extensie
valori ale unghiului craniovertebral cuprinse intre 40.6 si 41.1
grade (Ankrum si Nemeth, 2000) , valori care pot fi apreciate
prin examen fotografic.
Fig.3.16. Aprecierea fotografică a unghiului cranio-vertebral

Andrade et al (2007) propun aprecierea pe radiografie a poziției
osului hioid (normal situat în plan sagital între vertebrele C3 și
C4)ca element esențial al echilibrului postural global și
măsurarea gradului lordozei cervicale prin calcularea unghiului
realizat de dreptele care trec prin baza vertebrei C2 și cea a
vertebrei C7.
the hyoid bone, the highest and anterior aspects were Descriptive statistics and tests for normality
identified, which have been frequently used as a performed, using SPSS for Windows (release 1
reference to locate the hyoid bone in cephalometric data were normally distributed, independent St
tracings (23, 32). t-tests were carried out to investigate diff
The procedures were conducted in two phases to between groups for all outcome variables
obtain the measures of the cervical curve and location significance level of a < 0Æ05.
of the hyoid bone. First, the outlines of the cervical
bone structures and the hyoid bone were traced. To
Results
measure cervical lordosis, as shown in Fig. 1, the
following points were identified: the most anterior
Subject characteristics
and inferior, as well as posterior and inferior points of
the C2 and C7 vertebrae. The same procedures were The TMJ group consisted of 17 subjects (16
conducted for theT cephalometric
M D , C E R V Imeasures,
C A L A Lwhere
I G N Mthe
ENT and
A N Done H Yman),
O I D Pwith
O S IaT Imean
O N I NageG of
76923Æ47
years (ranging from 20 to 35), body mass of 5
7Æ64 kg (ranging from 44 to 77), height of
rotation for each lower limb. The subjects were also
instructed to keep their mandibles relaxed, without 0Æ07 m (ranging from 1Æ52 to 1Æ87), and a bod
having contact between the upper and lower teeth, so index of 20Æ92 ! 1Æ41 kg m)2 (ranging from 1
that there was minimum space between the superior 23Æ67). The CG was made up of 17 gender- a
and inferior tooth arcades, according to the protocol matched participants with a mean age of 2
described by Henriquez et al. (21). 3Æ39 years (ranging from 21 to 36), body m
To obtain lateral X-rays for the measurement of 55Æ41 ! 7Æ96 kg (ranging from 45 to 74), he
cervical lordosis, subjects were also asked to assume a 1Æ63 ! 0Æ08 m (ranging from 1Æ50 to 1Æ76), and
standing position, but were instructed to maintain a mass index of 20Æ77 ! 1Æ81 kg m)2 (ranging from
Fig. 2. Measurement of hyoid bone positioning (reference values
natural positionFig.
of cervicale
1.the head, so of
Measurement that there
cervical were(reference
lordosis no value of 17! of to 23Æ89). No significant differences were
Fig.3.17. Linia posturii ( Vischer et al.,
of 3Æ6 cm 2002),măsurarea lordozei
for the horizontal and of 0Æ4 cm for the vertical distances
lordosis).
changes of the cervical curve. between
between the hyoid bone and C ).
groups for any demographic paramete
3
cervicale și determinarea poziției osului hioid (dupăAndrade et a., 2007)
ª 2006 Blackwell Publishing Ltd, Journal of Oral Rehabilitation
outlines34; of 767–772
the C and
C4 vertebrae and the hyoid bone
3
X-ray data processing
were traced, along with the most anterior and inferior
To obtain the angular measurements of cervical lordo- points of the C3 vertebra (Fig. 2).
Alți autori propun examinarea radiografiei
sis, the Cobb method was employed (31). This method During the second phase,de allprofil a
tracings were digitized
has been widely used as the gold standard to assess and the images were transferred to locally created
craniului pentru aprecierea extensiei
sagittal cervical spine alignment and uses, as illustrated
coloanei cervicale
software. The Cobb angle (Fig. 1) and the vertical and
horizontal distances of the hyoid bone in relation to the
( pozitionareain Fig. 1, with the inferior border of the C2 and C7
anterioara a capului) utilizând
vertebrae as references to obtain the angular measure
măsurarea unghiului
C3 vertebra (Fig. 2) were directly calculated to ensure
of the cervical alignment. measurement precision.
format de planul orizontal cu linia posturii cervicale ( dens axix
The positioning of the hyoid bone was obtained by
measuring the vertical and horizontal distances from
– partea anterioara a C7), unghiul cranio-vertebral Statistical analyses ( vf. apofizei
the C3 vertebra (21). To determine the positioning of
spinoase a C7the hyoid bone, the highest and
– tragus), sau anterior tangenta
aspects were Descriptive
la apofiza statistics andodontoida
tests for normalitya were
identified, which have been frequently used as a performed, using SPSS for Windows (release 11Æ0). As
atlasului care trece
reference to locateprin
the hyoid C2 bone in sicephalometric
intersecteazădata were normally planul
distributed,orizontal
independent Student’s
tracings (23, 32). t-tests were carried out to investigate differences
sau altii utilizeaza
The procedures were tangenta
conducted in la C4 tocare
two phases betweenintersecteaza planul
groups for all outcome variables with a
obtain the measures of the cervical curve and location significance level of a < 0Æ05.
orizontal of the hyoid bone. First, the outlines of the cervical
bone structures and the hyoid bone were traced. To
Results
measure cervical lordosis, as shown in Fig. 1, the
following points were identified: the most anterior
Subject characteristics
and inferior, as well as posterior and inferior points of
the C2 and C7 vertebrae. The same procedures were The TMJ group consisted of 17 subjects (16 women
conducted for the cephalometric measures, where the and one man), with a mean age of 23Æ47 ! 3Æ59
years (ranging from 20 to 35), body mass of 57Æ27 !
7Æ64 kg (ranging from 44 to 77), height of 1Æ65 !
0Æ07 m (ranging from 1Æ52 to 1Æ87), and a body mass
index of 20Æ92 ! 1Æ41 kg m)2 (ranging from 18Æ87 to
23Æ67). The CG was made up of 17 gender- and age-
matched participants with a mean age of 23Æ71 !
3Æ39 years (ranging from 21 to 36), body mass of
55Æ41 ! 7Æ96 kg (ranging from 45 to 74), height of
1Æ63 ! 0Æ08 m (ranging from 1Æ50 to 1Æ76), and a body
mass index of 20Æ77 ! 1Æ81 kg m)2 (ranging from 17Æ72
Fig. 1. Measurement of cervical lordosis (reference value of 17! of to 23Æ89). No significant differences were found
lordosis). between groups for any demographic parameter.
ª 2006 Blackwell Publishing Ltd, Journal of Oral Rehabilitation 34; 767–772
Fig.3.18. Tangenta la apofiza odontoidă care trece prin C2 și Tangenta la

vertebra cervical C4 ( Salow și Tallgren, 1976)
Anomaliile posturale ale coloanei vertebrale au răsunet
nu numai asupra pozitiei capului, dar modifică in egală măsură și
echilibrul postural la nivelul membrelor inferioare (`` picior
lung``)
Fig. 3.19. . Efectele posturale ale anomaliilor coloanei vertebrale, cu rasunet

asupra echilibrului la nivelul membrelor inferioare ( picior lung)
Pe acest fenomen se bazează examenul posturologic prin

intermediul platformei posturometrice si a scoliometriei, prin
care se evalueaza distribuția centrului de greutate a corpului la
nivelul membrelor inferioare. Datorită influențelor reciproce
între sistemul masticator și sistemul neuromuscular general al
organismului, este posibilă influențarea posturii și
redistribuirea solicitării gravitaționale prin valorificarea
feedback-ului ocluzal proprioceptiv utilizând un dispozitiv care
actionează pe baza principiului vaselor comunicante. Dispozitivul
protetic poartă denumirea de Aqualizer, și este de fapt un gen de
gutieră ocluzală : două pernițe din plastic umplute cu un lichid
care poate circula dintr-o parte in alta printr-un tub de
legatură. Suprimarea reflexelor proprioceptive nocive cu punct de
plecare parodontal ( contacte premature si interferențe ocluzale)
restabilește echilibrul muscular cervico-cranian, echilibru care
se transferă la musculatura intregului corp şi care poate fi
evidențiat prin examinare posturometrică , cu și fără aqualizer-ul
în cavitatea bucala (vezi tratamentul disfuncției
craniomandibulare prin interceptoare ocluzale).
Fig.3.20. Aqualizer in cavitatea bucală
Deşi relaţiile posturale cranio-cervicale au fost considerate

de numerosi autori ca factori etiologici au unor disfuncţii
craniomandibulare şi această teorie etiopatogenică s-a bucurat şi
se mai bucură încă de o anumită popuilaritate, există şi studii
bine documentate ştiinţific , cum sunt cele ale lui Hackey şi
Darlow (citaţi de Laskin et al, 2006 ) care au demonstrat că nu
există caracteristici posturale care în mod consistent să
diferenţieze pacienţii cu disfuncţie craniomandibulară de
subiecţii normali.
Concluzia care se desprinde din cele de mai sus este că

poziţionarea anterioară a capului cauzează modificări în poziţia
ortostatică a mandibulei, având ca şi consecinţă directă
alterarea traiectoriei de închidere a gurii, cu modificarea
contactului iniţial interarcadic!
În cadrul colaborării interdisciplinare specifice
gnatologiei, examinarea neurologică a nervilor cranieni este
indispensabilă diagnosticului pozitiv şi diferenţial al
entităţilor clinice ale sindromului disfuncţional
craniomandibular. Această evaluare clinică nu trebuie neapărat să
fie complexă. Orice medic stomatolog poate testa funcţionarea de
ansamblu a nervilor cranieni pentru a evidenţia eventualele
tulburări neurologice.
Nervul olfactiv (I) Este primul nerv cranian, care posedă fibre
sensoriale cu origine în mucoasa cavităţii nazale. Se testează
solicitând pacientul să detecteze diferenţele între variate
mirosuri de mentă, vanilie, ciocolată, tutun, cafea, săpun,
etc... Trebuie de asemenea să se determine dacă orificiile
nazale ale pacientului nu sunt obstruate (prin expiraţie nazală
pe o oglindă
Nervul optic (II) De asemenea senzo.rial, cu fibre provenind de
la retină, pentru văz. Se testează cerând pacientului să-şi
acopere succesiv câte un ochi cu mâna şi să citească câteva
fraze. Examinarea câmpului vizual este efectuată prin plimbarea
degetului arătător al mâinii examinatorului aflat la cca. 90 de
cm dinspre exterior spre aria vizuală. Pacientul trebuie să
sesizeze când apare degetul în câmpul vizual. Normal, între cei
doi ochi nu trebuie să existe diferenţe. Câmpul vizual al
fiecărui ochi se extinde 130º vertical, 60º
Fig.3.21.. Examinarea câmpului vizual ( Snellen)( după Ciancaglini, 1999)
Nervii oculomotor (III) , trohlear (IV) şi abducens(VI) furnizează

fibre motorii pentru muşchii externi ai globului ocular şi sunt
testaţi cerând pacientului să urmărească degetul examinatorului
care trasează un X imaginar. Ambii ochi trebuie să se mişte lin şi
identic în urmărirea degetului. Pupilele trebuie să aibă o mărime
egală şi formă rotundă, reacţionând la lumină prin mioză. Reflexul
de acomodare se verifică modificând distanţa unui obiect faşă de
ochii pacientului concentraţi asupra acestuia. Mioza la lumină
trebuie să se producă nu numai la ochiul examinat, ci şi la
celălalt ( reflex luminos consensual).
Nervul trigemen (V) Este atât senzitiv (faţă, scalp, nas, gură)
cât şi motor (muşchii masticatori).Componenta senzitivă se
testează atingând uşor faţa cu un filament de vată la nivelul
frunţii, a obrajilor şi a mandibulei (pentru ramura oftalmică,
maxilară şi mandibulară). Pacientul trebuie să aibă aceleaşi
senzaţii de ambele părţi. Trigemenul conţine şi fibre senzitive
provenind de la cornee. Reflexul cornean poate fi testat observând
clipirea la atingerea corneei cu un filament steril de vată.
Componenta motorie a nervului se testează în regim de contracţie
izometrică prin aprecierea reflexului miotatic maseterin ,
evidenţiabil şi electromiografic (ca şi pauza motorie, aspecte
ilustrate in refererat la capitolul examinărilor
electromiografice)
a. Reflexul miotatic ( de întindere) este monosinaptic şi ia

naştere prin activarea fusurilor neuromusculare. Este un reflex
protector al muşchiului ca răspuns la propria sa întindere. El
apare fără implicarea cortexului, fiind deosebit de important în
determinarea poziţiei de postură (repaus) a mandibulei. Reflexul
miotatic este principalul determinant al tonusului muscular al
ridicătorilor mandibulei. Tonusul muscular se află însă şi sub
dependenţa altor influenţe, cum sunt impulsurile senzitive
venite de la receptorii tegumentari şi ai mucoasei bucale,
impulsuri de la centrii nervoşi superiori, pe calea sistemului
fuzomotor, rspectiv creşterea activităţii aferente gamma la
fibrele intrafuzale ale fusului neuromuscular. Aceste influenţe
complexe pot determina tulburări de tonus ale muşchilor
extremităţii cefalice, ducând la hipertonii şi constituind o
cale etiopatogenică importantă de instalare a sindromului
disfuncţional craniomandibular.
Din punct de vedere clinic, dacă se procedează la evocarea
reflexului miotatic, dar cu arcadele în intercuspidare, se obţine
un răspuns reflex denumit perioadă de linişte electromiografică a
muşchilor ridicători ai mandibulei. El poate fi sesizat
electromiografic şi este definit ca fiind răspunsul reflex
inhibitor, apărut la nivelul musculaturii ridicătoare a
mandibulei, evocat prin aplicarea oriunde în organism a unui
stimul puternic. Cu cât stimulul este mai aproape de cavitatea
bucală, pragul de producere al reflexului este mai coborât, astfel
încât în regiunea cavităţii bucale chiar stimuli nedureroşi pot
produce o perioadă de linişte, aşa cum se observă în timpul
contactului interdentar din timpul masticaţiei. Semnificaţia
funcţională a acestui reflex poate fi aceea de apărare, de dozare
a presiunilor prin reflexe gingivo-dentare, respectiv parodonto-
musculare, sau ca fază incipientă a reflexului de deschidere al
gurii. Apărută în momentul contactului interdentar, se identifică
cu faza de trecere de la contracţia izotonică la cea izometrică.
Este un reflex polisinaptic, care poate fi evidenţiat la toţi
muşchii masticatori, având o durată de 16-35 ms. Studierea intensă
de către gnatologi a acestui reflex se datorează faptului că s-a
considerat că ar putea avea valoare diagnostică în sindroamele
disfuncţionale craniomandibulare. Datorită rezultatelor
contradictorii, majoritatea studiilor intreprinse în această
direcţie au fost abandonate.
Fig.3.22. Examinarea reflexului miotatic ( mandibula în poziţie de postură).

Când arcadele se situează în intercuspidare maximă, manevra provoacă pauza
motorie (perioada de linişte), ambele răspunsuri fiind înregistrabile
electromiografic ( după Ciancaglini, 1999)
b. Reflexul nociceptiv ( flexor) este, ca şi pauza motorie, un
reflex polisinaptic, la stimuli nocivi, fiind prin urmare
considerat protector. Apare atunci când de exemplu în cursul
masticaţiei între arcadele antagoniste se interpune un obiect
dur (pietricică, fragment de os, etc..) Stimulul este
recepţionat de către organele specializate din dinte şi
structurile parodontale, fibrele aferente trimiţând informaţia
la nucleul tractului spinal, unde fac sinapsă cu interneuronii.
Aceştia reprezintă calea spre nucleul motor trigeminal.
Răspunsul motor este ceva mai complicat decât cel miotatic,
constând atât în activarea coborâtorilor, cât şi inhibarea
muşchilor ridicători. Acest mecanism poartă denumirea de
inhibiţie autogenică şi apare în cazul multor reflexe
nociceptive din organism. În cadrul sistemului masticator există
numeroase alte acţiuni reflexe, multe dintre ele controlate de
centrii nervoşi superiori. Acţiunile reflexe joacă un rol
funcţional major într-o serie de acte, precum masticaţia,
deglutiţia, tusea, căscatul, vorbirea.
Nervul facial (VII) are de asemenea atât componentă senzitivă şi

senzorială, cât şi motorie. Componenta senzorială asigură
perceperea senzaţiei gustative din regiunea anterioară a limbii şi
este testată cerând pacientului să facă distincţia între dulce şi
sărat utilizând doar vârful limbii. Componenta motorie, care
inervează muşchii mimicii, se evaluează cerând pacientului să
zâmbească, să-şi ridice sprâncenele, să-şi arate dinţii,
consemnându-se orice diferenţă bilaterală.
Nervul vestibulo-cochlear (VIII) asigură senzaţiile de echilibru

şi auz. Pacientul trebuie interogat asupra oricăror probleme
recente de auz, sau posturale, în special asupra celor legate de
motivul prezentării la consultaţie. Echilibrul se testează cerând
pacientului să meargă în linie dreaptă călcând călcâi-la degete.
Capacitatea auditivă globală poate fi apreciată pocnind degetele
în dreptul urechii evaluate.
Nervii glosofaringian (IX) şi vag(X) sunt testaţi împreună,
deoarece ambii asigură fibre pentru zonele profunde ale cavităţii
orale. Se cere pacientului să pronunţe fonema „Ah” observân
eventuala ridicare asimetrică a palatului moale. Reflexul
faringian se testează atingând fiecare parte a faringelui.
Nervul accesor (XI) asigură fibre motorii pentru muşchii trapez şi

sternocleidomastoidian. Muşchiul trapez este testat cerând
pacientului să-şi ridice umerii contra rezistenţei.
Sternocleidomastoidianul este testat cerând pacientului să-şi
întoarcă capul spre dreapta şi apoi spre stânga, contra
rezistenţei.
Nervul hipoglos (XII) Furnizează fibre motorii pentru limbă.

Pentru verificarea funcţionalităţii acestuia se cere pacientului
să efectueze protracţia limbii, notând orice deviere laterală.
Examinarea musculaturii mobilizatoare a mandibulei şi a celei

cervicale se face clinic îndeosebi prin palpare digitală, pentru
determinarea sensibilităţii musculare şi a durerii. Palparea se
efectuează prin intermediul degetului mediu şi al arătătorului pe
de o parte, şi a degetului mare de la aceeaşi mână pe de altă
parte. Asupra muşchiului se aplică presiune uşoară, dar fermă,
degetele comprimând ţesuturile subiacente printr-o mişcare
circulară.
a degetului mare de la aceeaşi mână pe de altă parte. Asupra muşchiului se aplică presiune
uşoară, dar fermă, degetele comprimând ţesuturile subiacente printr-o mişcare circulară.
Fig.3.23.. Examinarea clinică a musculaturii mobilizatoare a mandibulei

Fig. 17. Examinarea clinică a musculaturii mobilizatoare a mandibulei (temporal,
( temporal, maseter, digastric) şi cervicale ( sternocleidomastoidian)
maseter, digastric) şi cervicale (sternocleidomastoidian)
Pentru examinarea neuromusculară în disfuncţia
45
craniomandibulară, având în vedere că durerea sau discomfortul
sunt senzaţii subiective de la pacient la pacient, este util să se
folosească scale de evaluare care să permită caracterizarea
dureii şi mai ales evaluarea eficacităţii terapeutice ( van
Grootel et al., 2005) .
Palparea neuromusculară trebuie să identifice nu numai
sensibilitatea sau durerea globală a unui muşchi, ci şi să
deceleze în cadrul unui muşchi dat punctele trigger ce produc
efecte excitatoare centrale. Este important să se localizeze
aceste puncte, întrucât este posibil ca într-un muşchi su
sensibilitate sau durere generalizată să nu existe puncte.
Diferenţierea între durerea musculară globală şi punctele
dureroase trigger este importantă, deoarece diagnosticul şi
conduita terapeutică sunt adesea diferite. Palparea musculară de
rutină trebuie să cuprindă: temporalii, maseterii,
sternocleidomastoidienii, trapezii şi muşchii cefei.
De asemenea, evaluarea muşchilor pterigoidieni laterali şi
mediali se face prin manipulare funcţională. Această tehnică este
folosită pentru muşchii care se situează în zone greu accesibile
palpării manuale, pe baza principiului că un muşchi este cu atât
mai sensibl şi mai dureros cu cât el este mai obosit. Ca
manipulare funcţională. Această tehnică este folosită pentru muşchii care se si
zone greu accesibile palpării manuale, pe baza principiului că un muşchi este cu
sensibil manipulări
şi mai dureros cu cât el este pentru
funcţionale mai obosit. Ca manipulări
fascicolul funcţionale
inferior al pentru
pterigoidianului lateral se utilizează propulsia contra
inferior al pterigoidianului lateral se utilizează propulsia contra rezistenţă, pentru
rezistenţă, pentru fascicolul superior al aceluiaşi muşchi şi
superior al aceluiaşi muşchi şi pentru pterigoidianul intern strângerea dinţilor ca
pentru pterigoidianul intern strângerea dinţilor ca atare, sau
prin intermediul unui separator.
prin intermediul unui separator.
Tehnica palpării intraorale a fascicolului inferior al
Tehnica palpării intraorale
pterigoidianului a fascicolului
lateral a fost considerată inferior
mult timpal unpterigoidianului
standard
de examinare diagnostică pentru disfuncţia craniomandibulară, însă
fost considerată mult timp un standard de examinare diagnostică pentru
cercetări relativ recente ale lui Stratmann U. et al ( 2000) au
craniomandibulară,
demonstrat că însă
din cercetări relativ anatomic
punct de vedere recente ale
estelui Stratmann
aproape U. et al (
imposibil
să se ajungă la fascicolul inferior al pterigoidianului extern
demonstrat că din punct de vedere anatomic este aproape imposibil să se ajungă la
prin palpare digitală, eventual doar în cazurile în care lipseşte
inferior unal pterigoidianului extern alprin
fascicul superficial palpare digitală,
pterigoidianului eventual
medial. doar în cazuri
Frecvenţa
ridicată a rezultatelor fals pozitive se datorează palpării
lipseşte un fascicul superficial al pterigoidianului medial. Frecvenţa ridicată a re
pterigoidianului medial.
fals pozitive se datorează palpării pterigoidianului medial.
Fig. 3.24.. Palparea fascicolului inferior al pterigoidianului extern . Este
Fig. 18. Palparea fascicolului

oareinferior al ? pterigoidianului extern. Este
ea posibilă
posibilă? Evaluarea palpatorică şi auscultatorică a articulaţiilor

temporomandibulare necesită înţelegerea anatomiei regiunii
46 respective. Palparea se poate efectua atât lateral, cât şi
intrameatal. Atunci când operatorul îşi plasează corect degetele
pe polii laterali ai condililor , iar pacientului i se cere să
închidă gura, nu se poate percepenici o mişcare. Plasarea prea
anterioară a degetelor operatorului, înaintea polului lateral al
condilului face ca degetele să perceapă porţiunea profuncdă a
maseterului în contracţie. Această foarte mică diferenţă poate
determina interpretări eronate asupra originii eventualei
sensibilităţi sau dureri din regiune.Este importan de asemenea să
avem în vedere că în această zonă se extinde şi o parte a glandei
parotide.
Zgomotele articulare (gnatosoniile), sub forma cracmentelor
şi a crepitaţiilor constituie subiectul a numeroase controverse.
Dacă crepitaţiile sunt în general caracteristice modificărilor de
tip ostoartritic, cracmentele le putem regăsi şi la subiecţi fără
modificări morfologice evidente la nivelul articulaţiilor.
Zgomotele articulare pot fi sesizabile auditiv direct de către
pacient sau anturaj, prin intermediul stetoscopului fără membrană,
sau pot fi percepute prin plasare digitală pe suprafeţele laterale
ale articulaţiilor, în cursul mişcării de închidere-deschidere. Nu
este recomandabilă examinarea gnatosoniilor prin palparea
articulaţiilor în conductul auditiv extern, deoarece s-a
demonstrat că această tehnică poate determina producerea de
zgomote articulare care nu sunt prezente în cursul
funcţionalităţii normale a articulaţiilor. Acest lucru se produce
prin împingerea cartilajului din conductul auditiv spre peretele
posterior al articulaţiei, ce determină producerea de zgomote
similare cu cele rezultate din neconcordanţele menisco-condiliene.
Prezenţa sau absenţa zgomotelor articulare oferă o imagine
asupra poziţiei meniscului articular. Studiile epidemiologice au
arătat că 1/3 din populaţie prezintă gnatosonii, dar fără să fie
însoţite de altă simptomatologie disfuncţională. Pe de altă parte,
absenţa gnatosoniei nu înseamnă întotdeauna o relaţie menisco-
condiliană normală. S-a arătat că în 15 % a articulaţiilor
asimptomatice existau deplasări meniscale evidenţiabile imagistic.
Informaţiile provenite din examinarea gnatosoniilor trebuie
totdeauna corelate celor furnizate de celelalte examinaări
clinice.
Au fost încercări de obiectivizare a gnatosoniilor prin
intermediul senzorilor sonori sau la vibraţii, însă utilitatea
acestor examinări complicate s-a dovedit a fi foarte mică (Baba K
et al., 2001).
Anamneza, limitarea perimetrului cinematicii mandibulare,

devierea liniei mediane la deschidere, malocluzia brusc instalată,
solicitările statice ale articulaţiilor temporomandibulare,
testele funcţionale passive şi blocajele anestezice,la care se
adaugă eventual analiza gnatosoniilor asigură stabilirea
diagnosticului cu o certitudine de 80%!
Teste adiţionale clinice şi paraclinice sunt recomandate
pentru confirmarea, sau completarea diagnosticului clinic de
disfuncţie. Nici o examinare paraclinică, oricât de sofisticată ar
fi ea, nu se poate substitui anamnezei şi examinării clinice
competente.
Este deosebit de important faptul remarcat de GREENE, et al
(1998) : ”Utilizarea unor teste adiţionale, sau a unor dispositive
a căror utilitate nu este dovedită ştiinţific prezintă pentru
practician şi pentru pacient riscul obţinerii unor diagnostic fals
positive, sau fals negative”
3.7.1. EXAMINĂRI PARACLINICE ÎN DISFUNCŢIA CRANIOMANDIBULARĂ
3.7.1.1. EXAMENUL COMPLEMENTAR IMAGISTIC
3.7.1.1.1. TELERADIOGRAFIA DE PROFIL A CRANIULUI

METODA CADIAS ( SLAVICEK)
Este deosebit de utilă, îndeosebi pentru reevaluarea
dimensiunii verticale de ocluzie şi pentru prefigurarea planului
de ocluzie în reabilitarea orală complexă. Procedeul se bazează pe
studierea raporturilor dintre diverse puncte şi planuri
antropometrice evidenţiate pe o radiografie de profil a craniului
şi stabilirea prin această evaluare a profilului scheletic al
pacientului
Rezultatele astfel obţinute sunt utile conceperii
tratamentului, îndeosebi în privinţa reevaluării dimensiunii
verticale de ocluzie şi a planului de ocluzie.
Fig.3.25. Rezultatele evaluării teleradiografice computerizate CADIAS
(Slavicek)
La fel ca metoda Slavicek, metoda de analiză Ricketts poate
fi utilă aprecierii dimensiunii verticale de ocluzie și poziției
planului ocluzal.
In imginea de mai jos sunt reprezentate punctele și planurile
de referință utilizate în analiza Ricketts, precum și modul de
identificare a punctului construit Xi, care reprezintă centrul
geometric al ramurii ascendente a mandibulei. Unghiul dimensiunii
verticale de ocluzie a etajului inferior al feței exprimă cu
acuratețe relațiile verticale scheletice și este ANS-Xi-PM. El are
o valoare normală de 47±4° (după P.Dawson, 2007). Înălțimea
etajului inferior în analiza Ricketts se exprimă prin unghiul AND-
Xi-PO, format de intersecția planurilor ANS-Xi și Xi-Pog, având
valoarea medie de 45±4°.
Fig.3.26. Determinarea punctului Xi ( HF, Po, Or și perpendicularea

din Pt pe HF) și reperele de determinare a dimensiunii verticale de ocluzie
Unghiul planului mandibular ne arată dacă o ocluzie deschisă

frontală este de cauză scheletică și este format de planul de la
Frankfurt (HF) și planul mandibular; el are o valoare medie de 26±
4˚ (după P.Dawson normal 25°). Înclinarea planului ocluzal în
raport cu mandibula este distanța dintre planul ocluzal OP și
planul Xi-PM.
Fig.3.27. Puncte și planuri de referință în analiza Ricketts; Inclinarea
planului ocluzal în raport cu mandibula.
Distanța dintre punctul cutanat Stomion și planul de ocluzie se

utilizează pentru analizarea țesuturilor moi, valoarea crescută a
acesteia indicând o buză superioară scurtă și gummy smile.
Valoarea normală a acestei distanțe este de -3 ± 2 mm.
Fig.3.28. Măsurarea distanței dintre Stomion și PO, precum și a unghiului

nasolabial
3.7.1.1.2. RADIOGRAFII ALE A.T.M.(GURA ÎNCHISĂ ŞI DESCHISĂ)
Pot furniza detalii asupra morfologiei elementelor osoase ale
articulaţiilor tempăoromandibulare, ca şi informaţii referitoare
la modul de realizare a cinematicii mandibulare în cursul
deschiderii cavităţii bucale şi la relaţiile condil-cavitate
glenoidă.
3.7.1.1.3. REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ

TEHNICA GRASS (GRADIENT RECALL ACQUISITION IN THE STEADY STATE)
Este o tehnică imagistică de vârf, pe care Murakami et al.( 1991)
o recomandă ca fiind de elecţie pentru diagnosticarea afecţiunilor
intracapsulare temporomandibulare. Examinarea permite confirmarea
localizării deformităţii meniscului articular, observarea
ţesuturilor moi şi dure articulare, identificarea inflamaţiei şi a
degenerescenţei ţesuturilor articulare, examinarea cinematică a
articulaţiei în modalitatea de lucru video. Costurile oarecum
prohibitive ale acestei investigaţii o fac însă rareori utilizată
pentru diagnosticul disfuncţiilor articulaţiilor
temporomandibulare.
Fig.3.29. Panel cu imagini secvenţiale ale cinematicii mandibulare
prin tehnica GRASS( după Kawahara et al., 1991)
3.7.1.1.4. ULTRASONOGRAFIA MASETERINĂ ŞI A A.T.M.
Cea mai cunoscută şi răspândită investigaţie paraclinică

gnatoprotetică interesând sistemul neuromuscular masticator este
electromiografia, însă relevanţa ei diagnostică este pusă sub
semnul întrebării datorită rezultatelor neconcludente şi chiar
contradictorii ale numeroaselor studii intreprinse în această
direcţie în ultima jumătate de secol( Popşor, 1997). În ultimul
timp însă, pentru diagnosticul entităţilor etiologice ale
sindromului disfuncţional craniomandibular se propune tot mai mult
metoda ultrasonografică. Ea are o adresabilitate mare îndeosebi în
cadrul clasei a 6-a de entităţi clinice ce caracterizează
disfuncţia miogenă craniomandibulară şi anume hipertrofiile
musculaturii masticatorii ( McNeill, 1990)
Există descrise în literatură şi protocoale de investigare
ultrasonografică în care se apreciază nu numai volumul masei
musculare în repaus, ci şi a celei din timpul contracţiei
izometrice din intercuspidare (Morse şi Brown, 1990; Georgiakaki
et al, 2007). Deşi valorile cifrice raportate de diferiţi autori
variază în ceea ce priveşte grosimea transversală a muşchiului
maseter, în majoritatea cazurilor în timpul contracţiei izometrice
se poate constata o mărire a dimensiunii transversale faţă de cea
din repaus cu 20-25%. Avantajul posibilităţii analizei dinamice a
muşchilor masticatori deschide perspective importante în domeniul
investigaţiei paraclinice gnatoprotetice. Vizualizarea alterărilor
structurale macroscopice permite un diagnostic paraclinic pozitiv
şi diferenţial eficient în cazul variatelor hipertrofii şi
asimetrii faciale din regiunea parotideo-maseterină. Pot fi astfel
diagnosticate procesele inflamatorii şi cele tumorale benigne sau
maligne. Ahuja et al.(2000) consideră ultrasonografia ca metodă de
elecţie pentru depistarea metastazelor maseterine, iar Yonetsu et
al (1998) consideră ultrasonografia absolut obligatorie în
completarea examinării tomografice şi prin rezonanţă magnetică,
pentru vizualizarea arhitecturii interne a masei musculare.Recent,
Ariji et al,(2001) au publicat rezultatele unui studiu privind
vascularizaţia şi fluxul sanguin al muşchilor maseteri şi din
vecinătatea acestora prin intermediul sonografiei Doppler color,
arătând injteresul potenţial pe care îl reprezintă această
examinare pentru evidenţierea modificărilor patologice. Un grup de
cercetători chinezi ( To, Ahuja, King et al., 2001) au reuşit să
pună în evidenţă, prin intermediul examinării ultrasonografice în
combinaţie cu electromiografia, hipertrofiile maseterine la
pacienţi bruxomani şi efectul injectării intramusculare a toxinei
botulinice A de reducere a masei musculare ( 31% după 3 luni de
tratament), fapt ce deschide noi perspective în tratamentul
hipertrofiilor musculare.
Fig.3.30. Ultrasonografia musculaturii ridicătoare a mandibulei
(cazuistica personală)
Ultrasonografia constituie o metodă rapidă, neinvazivă şi
eficientă de evidenţiere a modificărilor dimensionale şi
structurale ale muşchilor masticatori. Examinarea ultrasonografică
este de utilitate certă pentru diagnosticul unor afecţiuni din
domeniul chirurgiei maxilo-faciale, a celei plastice, sau a
neurologiei. Deşi în domeniul gnatologiei ea se află într-un
stadiu incipient de utilizare, ultrasonografia musculaturii
masaticatorii deschide posibilităţi largi de cercetare a
funcţionalităţii şi disfuncţionalităţii musculaturii mobilizatoare
a mandibulei şi poate fi utilă pentru diferenţierea factorilor
etiologici ai variatelor hipertrofii şi asimetrii faciale
Examinarea ultrasonografică a articulaţiilor
temporomandibulară oferă date mai puţin concludente, diferenţierea
variatelor entităţi patologice fiind greu de diferenţiat de starea
normală
3.7.2. EXAMINAREA MODELELOR DE STUDIU ŞI DIAGNOSTIC MONTATE ÎN

SIMULATORUL CINEMATICII MANDIBULARE
Astăzi reabilitarea orală complexă este de neconceput fără

simularea clinico-tehnică a cazului clinic respectiv. Metoda prin
care acest deziderat se obţine în mod uzual este modelarea
diagnostică în ceară.. Ea are ca scop nu numai diagnosticul, dar
şi prefigurarea etapelor terapeutice din punctul de vedere al
obiectivelor funcţionale ocluzale. Nu lipsit de interes este
aportul pe care îl aduce această procedură clinico-tehnică
prefigurării estetico-cosmetice a reabilitării orale protetice.
3.7.3. AXIOGRAFIA COMPUTERIZATA

METODA CADIAX ( SLAVICEK)
Pentru înregistrarea mişcărilor funcţionale ale mandibulei ca
metodă paraclinică în gnatologie s-au făcut numeroase încercări,
începând cu binecunoscutele lucrări de la începutul şi mijlocul
secolului trecut ale lui Campion şi Posselt (citaţi de Tuppy et
al.,1991) , realizări care au reprezentat apoi punctul de plecare
a altor metode modificate şi îmbunătăţite de numeroşi alţi
autori.
Fig.3.31. Axiografia temporomandibulară - metoda CADIAX (cazuistica
personală)
Unul dintre sistemele cele mai promiţătoare destinate

acestui scop, numit sistemul electronic de axiografie CADIAX a
fost introdus în domeniul stomatologiei de către R Slavicek de la
Universitatea din Viena în 1988.El cunoaşte o utilizare mai
extinsă îndeosebi în Statele Unite, Japonia şi puţine ţări încă
din vestul Europei (Austria, Germania, Italia). În domeniul
ortodonţiei a fost introdus de către S.Sato la Kanogawa Dental
College din Japonia. Prin bunăvoinţa realizatorului acestui sistem
şi graţie colaborării pe care de cîţiva ani o avem cu
departamentul de gnatologie al Westfries Hospital din Hoorn
( Olanda) şi Clinica de Protetică dentară din Tg-Mureş dispune de
posibilitatea utilizării atât a sistemului CADIAX, cât şi a celui
CADIAS.
Întrucât acest sistem utilizează o modalitate de înregistrare
tridimensională, bazată pe faptul că apelează la un stilet dublu
de înregistrare a axei balama, el oferă câteva avantaje majore.
În primul rând, componenta rotatorie a mişcării în jurul axei
balama poate fi înregistrată concomitent cu mişcarea transversală
a condilului. Mai mult, o caracteristică interesantă este dată de
posibilitatea de a examina a patra dimensiune a mişcării prin
citirea curbelor de timp. În plus, sistemul CADIAX poate fi
combinat cu analiza radiografiilor de profil prin intermediul
programului CADIAS şi pentru realizarea în laboratorul de tehnică
dentară a lucrărilor protetice de reabilitare orală cu programul
CADIWAX. S-a realizat astfel un sistem cuprinzător de diagnostic
şi de planificare a tratamentului destinat în special pacienţilor
suferinzi de probleme articulare temporomandibulare
Fig. 3.32.Rezultatul examinării axiografice computerizate. Evidențierea

cracmentului reciproc (cazuistica personală)
3.7.4. ANALIZA CINEMATICII MANDIBULARE.

PROCEDEUL KLEINEROCK
Procedeele paraclinice de examinare a cinematicii mandibulare

de tipul mandibulokineziografiei, pantografiei, axiografiei,
cinematografiei ATM au un grad limitat de reproductibilitate
( Stiesch-Scholz et al, 2006) şi sunt mai greu accesibile unui
cabinet stomatologic obişnuit. Din acest motiv, înregistrarea
grafică a cinematicii mandibulare rămâne un procedeu pe cât de
simplu, pe atât de accesibil. Între procedeele de înregistrare
grafică a cinematicii mandibulare se înscrie şi metoda Kleinerock.
Particularitatea acestei metode de înregistrare constă în
faptul că utilizează două ştifuri înscriitoare de construcţie
aparte pentru fiecare din scopurile pentru care se utilizează.
Astfel, pentru înregistrarea mişcărilor mandibulare conduse de
determinantul articular temporo-mandibular se utilizează ştiftul
de înregistrare cu filet, de înălţime reglabilă, astfel incât
contactul acestuia cu plăcuţa de înregistrare se face fără nici un
contact interdentar. Din contră, pentru îregistrarea mişcărilor
ghidate de determinantul dentar ştiftul de înregistrare este
prevăzut cu un arc, astfel încât contactul cu plăcuţa să fie
păstrat pe întreaga durată a mişcărilor funcţionale cu contactare
dento-dentară. Pentru efectuarea înregistrărilor s-au confecţionat
din duracrol câte o placă pentru fiecare maxilar, ancorate la
nivelul arcadelor dentare prin intermediul a câte două croşete
STAHL. Ştiftul de înregistrare s-a fixat în centrul plăcii
maxilare prin intermediul materialului termoplastic, iar plăcuţa
inferioară în potcoava plăcii mandibulare prin intermediul
acrilatului autopolimerizabil.
După adaptarea în cavitatea bucală a celor două plăci, se
aplică iniţial în centrul plăcii superioare ştiftul filetabil,
pentru înregistrarea pe plăcuţă înnegrită cu negru de fum a
unghiului gotic şi a R.C. Se îndepărtează apoi plăcile din
cavitatea bucală cu grijă pentru a nu şterge înregistrarea
efectuată. Se înlocuieşte apoi ştiftul filetabil cu cel cu arc. Se
introduc plăcile în cavitatea bucală şi se cere pacientului să
închidă în intercuspidare maximă, excutând apoi mişcări de
lateralitate dreaptă-stângă cu contact interdentar. Se
îndepărtează apoi din nou dispozitivele din cavitatea bucală şi se
analizează înregistrările făcute şi corelaţiile dintre acestea
(vezi programarea articulatoarelor prin înregistrări grafice).
Fig.3.33. Stifturile înscriitoare cu şurub (stânga) şi cu arc (dreapta) .

Plasarea acestor elemente la nivelul plăcii maxilare.
Fig.3.34. Plasarea dispozitivului de înregistrare grafică în cavitatea bucală
şi aspectul înregistrării pe plăcuţa mandibulară înnegritâ cu negru
de fum.
Fig.3.35. A – Reprezentarea ghidajului condilian; B – Reprezentarea ghidajului

dentar. Se observă devierea spre stânga a mandibulei în mişcarea de propulsie ca
urmare a inteferenţelor lucrătoare (la nivelul incisivilor).
3.7.5. ELECTROMIOGRAFIA
De la introducerea ei în cercetarea stomatologică de către

Moyers în 1948, examinarea electromiografică a captat tot mai mult
interesul specialiştilor, mai întâi a ortodontiştilor (Sacco şi
colab., 1962; Ahlgren, 1969; Laget şi Raimbault, 1969; Mortier,
1977; Melsem şi Athanasiou, 1990), iar în ultimele decenii şi a
proteticienilor, odată cu dezvoltarea impetuoasă a gnatoproteticii
gnatoproteticii (Costa et al., 1965, Ene si Bodnar, 1978, Burlui,
1979, Bratu et al., 1997).
Într-o lucrare ştiinţifică de referinţă, Mohl şi Orbach
( 1992), făcând o sinteză a problemelor de diagnostic şi tratament
al disfuncţiei craniomandibulare prin prisma dovezilor
ştiinţifice, remarcau faptul că utilizarea majorităţii
dispozitivelor electronice, inclusiv a electromiografului, în
stabilirea diagnosticului variatelor entităţi disfuncţionale
craniomandibulare este îndoielnică, folosirea instrumentarului
electronic mărind numărul diagnosticelor fals pozitive care conduc
deseori la tratamente inutile şi adesea cu consecinţe nedorite,
ireversibie . Electromiografia constituie totuşi o modalitate,
poate singura, de obiectivizare a activităţii neuromusculare
masticatorii care, chiar dacă nu prezintă siguranţă diagnostică,
oferă informaţii utile privind fenomenele implicate în
funcţionalitatea şi disfuncţionalitatea sistemului neuromuscular
amintit.Reticenţa unor autori faţă de examinarea electromiografică
se explică prin rezultatele contradictorii privind parametrii de
sensibilitate şi specificitate ai acesteia. În altă ordine de
idei, aparatura necesară nu este la îndemâna oricărui serviciu,
iar examinarea în sine ridică probleme legate pe de o parte de
condiţiile anatomo-fiziologice specifice musculaturii de la
nivelul extremităţii cefalice, iar pe de altă parte probleme
tehnice, cum ar fi tipul electrozilor şi plasarea lor, variaţii în
nivelul forţei ocluzale de referinţă în contracţiile izometrice,
etc. (Dahlstrom et al., 1989) Aceste limite impuse examinării
electromiografice pot fi depăşite printr-o standardizare cât mai
riguroasă a metodologiei de examinare (Turker, 1988; Glaros şi
cola., 1989; Dahlstrom şi colab., 1989; Ferrario şi colab., 1991;
Popşor, 1997; Rodrigues Pedroni et al., 2004), utilizarea unui
număr de subiecţi suficient de mare în studiile electromiografice
pe diverse loturi, folosirea martorilor, recurgerea la analize
statistice adecvate (Seligman şi Pullinger, 1991). Deşi ideală din
punct de vedere tehnic, electromiografia elementară se pretează
mai puţin investigării musculaturii masticatorii, folosindu-se
doar în cazul muşchilor situaţi profund. Musculatura superficială,
în special maseterii, se abordează de obicei prin intermediul
electrozilor de suprafaţă. Electromiograma astfel obţinută poate
fi interpretată la ora actuală cu destulă acurateţe datorită
importanţei pe care a căpătat-o în acest domeniu tehnologia
electronică şi informatica (Popşor, 1997; Popşor şi colab., 1997;
Popşor şi colab, 2000 ). Relevanţa ei din punct de vedere
diagnostic, îndeosebi a electromiografiei de suprafaţă, rămâne
însă mult controversată (Klasser şi Okeson, 2006) Odată cu
recunoaşterea rolului factorilor psihologici în debutul şi
1997;; Popşor şi colab, 2000) . Relevanţa ei din punct de vedere diagnostic, îndeosebi a
evoluţia sindromului disfuncţional craniomandibular, biofeedbackul
electromiografiei de suprafaţă, rămâne însă mult controversată (Klasser şi Okeson, 2006).
electromiografic s-a impus însă ca o metodă conservativă de
Odată cu recunoaşterea
tratament al acestorrolului factorilor
entităţi psihologici de
clinice, în debutul
certă şi evoluţia sindromului
valoare verificată
disfuncţional craniomandibular,
practice( vezi terapiabiofeedbackul electromiografic s-a impus
comportamentală a însă ca o metodă
disfuncţiei
conservativă de tratament al acestor entităţi clinice, de certă valoare verificată practice (vezi
craniomandibulare)
terapia comportamentală a disfuncţiei craniomandibulare).
Fig.3.36. Electromiografia globală a muşchilor maseteri. Poziţia pacientului

Fig. 23. Electromiografia globală a muşchilor maseteri. Poziţia pacientului şi
şi plasarea electrozilor de suprafaţă
plasarea electrozilor de suprafaţă (S. Popşor, 1997)
(S.Popşor, 1997)
CANAL 1 (maseter drept) CANAL 2 (maseter stâng)

CANAL 1 (maseter drept)
CANAL 2 (maseter stâng)
Fig. 24. Înregistrare EMG brută, culeasă pe cele două canale în contracţie
izometrică susţinută (S.Popşor, 1997)
Fig.3.37. Înregistrare EMG brută, culeasă pe cele două canale în contracţie

izometrică susţinută( S.Popşor, 1997)
A ) (maseter drept)
stimul 1 1,3 sec
0,2 sec de înregistrare

desfăşurate
B) (temporal drept)
stimul 1 1,3 sec
0,2 sec sec de

înregistrare desfăşurate
C) (maseter stâng)
stimul 1 1,3 sec
0,2 sec de înregistrare

desfăşurate
D) (temporal stâng)
stimul 1 1,3 sec
0,2 sec de înregistrare desfăşurate

Fig.3.38.Inregistrarea perioadei de linişte electromiografice (PLEMG) la nivelul
muşchilor maseteri şi a fascicolelor anterioare ale temporalilor, prin stimulare
mecanicã- percutarea mentonului cu ciocanul de reflexe în poziţia de
intercuspidare maximă(S.Popşor, 1997)
Fig.3.39. Sistemul de electromiografie globală BioEMG II, special destinat

electromiografiei musculaturii orofaciale, cervicale și a celei mobilizatoare a
mandibulei
TRATAMENTUL SINDROMULUI DISFUNCŢIONAL CRANIOMANDIBULAR

Tratamentul complex al disfuncţiei craniomandibulare trebuie
în general să se bazeze pe aceleaşi principii medicale şi
chirurgicale utilizate în terapia altor articulaţii ale
organismului. Această abordare pretinde un diagnostic efectuat cu
o acurateţe cât mai mare în fiecare caz clinic, la care se adaugă
o înţelegere corespunzătoare a factorilor etiologici specifici şi
nespecifici ce au determinat instalarea stării disfuncţionale.
O principală sursă de confuzie care afectează tratamentul
pacienţilor cu disfuncţie craniomandibulară miogenă este
reprezentată de interpretarea variată a etiologiei acestei
entităţi clinice. În rândul medicilor stomatologi, conceptele
predominante privind etiologia sindromului disfuncţional (dureros)
miofascial s-ar putea descrie ca fiind teorii morfologice; acestea
presupun o bază morfologică pentru constituirea unei disfuncţii
mandibulare. Există o mulţime de versiuni ale acestor aşa-numite
“malrelaţii” craniomandibulare, mergând de la dizarmoniile
ocluzale la probleme legate de dimensiunea verticală de ocluzie şi
până la dizarmoniile craniomandibulare.
Întrucât atât standardele de examinare a pacienţilor aplicate
în mod curent, cât şi clasificarea relaţiilor morfologice dentare
şi scheletice sunt rigide şi arbitrare, nu rareori la examinarea
clinică se constată că ceva “ nu este în regulă”. Acest lucru
influenţează alegerea corespunzătoare a terapeutică: problemele
morfologice ar trebui corectate ultimele în vederea rezolvării
definitive a stării disfuncţionale. Apariţia acestui domeniu al
patologiei, a determinat o adevărată efervescenţă de orgoliu în
rândul medicilor stomatologi : cine altul dacă nu medicul
stomatolog este cel îndreptăţit să realizeze manoperele de
repoziţionare mandibulară, de ajustare ocluzală prin şlefuire
selectivă, sau de reabilitare a ocluziei pentru a o “armoniza” cu
articulaţiile temporomandibulare ?
Cercetările intreprinse în ultimele trei decenii au adus tot
mai multe certitudini privind rolul combinat al factorilor fizici
şi psihologici în apariţia şi perpetuarea sindromului
disfuncţional miofascial. Deşi afecţiunea se manifestă
predominant la nivelul muşchilor masticatori, ea este evident
influenţată de stress, stări emoţionale, caracteristici ale
personalităţii, factorii psihici şi relaţia medic-pacient având
rol important în reuşita terapeutică.
Suntem de acord cu ceea ce afirma Charles C. Greene ( 1984)
şi anume că deranjamantele interne ale articulaţiilor
temporomandibulare se bucură de un interes profesional excesiv din
partea practicienilor. Acest interes duce nu rareori la tratamente
nejustificate. Deşi unele dislocări meniscale pot fi reduse fără a
apela la intervenţii chirurgicale, ele pot necesita totuşi în
majoritatea cazurilor intervenţii importante asupra arcadelor
dentare pentru a obţine stabilizarea mandibulei în noua relaţie,
în timp ce o serie de alte astfel de dislocări nu pot fi reduse.
Având în vedere cele de mai sus, reaccentuăm necesitatea
înţelegerii sindromului disfuncţional craniomandibular ca o
entitate clinică al cărei tratament necesită colaborare
multidisciplinară şi o abordare logică şi bazată pe dovezi
ştiinţifice a conduitei terapeutice (Laskin et al., 2006).
Ca regulă generală, se va evita iniţierea tratamentului prin
intervenţii invazive şi cu caracter ireversibil. Succesiunea
logică a planului de tratament ar trebui să urmeze paşii
prezentaţi în schiţa de mai jos. În cadrul acestui arsenal
terapeutic, terapia ocluzală are rolul ei important, dar nu este
caracteristică etapei iniţiale de tratament.
Principiile generale ale terapiei neuromusculare cuprind cinci
aspecte fiziologice principale, indiferent de sistemul
musculoscheletic la care se aplică: reechilibrarea posturală,
corectarea disfuncției biomecanice, atitudinea față de punctele
trigger, atitudinea față de compresia nervoasă și combaterea
ischemiei ( Porter, 2000).
Pe baza acestor principii, terapia de reabilitare
neuromusculară pretinde parcurgerea următoarelor etape, care
trebuie aplicate în mod individual și în cazul disfuncțiilor
craniomandibulare miogene:
a) eliminarea hipercontracției și a durerii musculare;
b) corectarea problemelor structurale și restaurarea

biomecanicii corespunzătoare;
c) restaurarea flexibilității și reeducarea căilor

neurologice;
d) restabilirea forței musculare prin exerciții specifice;
e) Îmbunătățirea performanţelor musculare prin exerciții de

condiționare
3.8.1 TERAPIA EDUCAŢIONALĂ

Terapia educaţională şi comportamentală este esenţială îndeosebi
în disfuncţiile miogene, având ca obiective:
relaxarea sistemului masticator prin limitarea voluntară a
mişcărilor mandibulei:
- evitarea masticaţiei dificile;

- evitarea utilizării gumei de mestecat;
- evitarea deschiderii largi a gurii;
conştientizarea obiceiurilor vicioase:

- strângerea şi scrâşnirea dinţilor (bruxism);
- posturi vicioase în timpul somnului;
- muşcarea unor obiecte;
- cântatul la unele instrumente
+ monitorizarea :
- rememorare vizuală adaptată la activităţile zilnice ale
pacientului, ca o formă simplă de feed-back (de exemplu mici
afişe, plasate strategic la domiciliu, în automobil, sau la locul
de muncă, care să atragă atenţia subiectului asupra obiceiurilor
vicioase).
program fizioterapeutic la domiciliu:

- căldura umedă
- gheaţă
- masajul grupelor musculare
Aplicarea căldurii umede locale prin comprese fierbinţi este

utilă doar pentru ameliorarea manifestărilor musculare
superficiale. Căldura, prin vasodilataţia produsă, asigură
îmbunătăţirea circulaţiei locale, relaxarea musculară şi are efect
analgezic.
Gheaţa, deplasată timp de câteva minute de-a lungul fibrelor
musculare sau a ariilor afectate are efect analgezic şi
antiinflamator asupra ţesutului muscular. Alternarea rece-cald
este foarte eficientă în tratamentul durerilor musculare.
3.8.2. TERAPIA COMPORTAMENTALĂ
Vizează schimbarea obiceiurilor maladaptative şi a stilului

de viaţă, prin procedee specifice psihoterapiei. Unele obiceiuri
vor dispărea prin simpla atenţionare a pacientului de existenţa
lor, schimbarea altora poate însă pretinde un program structurat,
elaborat de un specialist în terapia comportamentală ( Rugh,
1987). Strategia terapeutică trebuie să includă un program de
modificare a obiceiurilor maladaptative, sfaturi pentru stilul de
viaţă şi o serie de procedee specifice ca:
■ relaxarea musculară progresivă
■ hipnoza
■ biofeedback e.m.g. (monitorizarea electromiografică diurnă şi
nocturnă a activităţii musculaturii masticatorii)
La ora actuală este unanim acceptat faptul ca factorii
psihologici joacă un rol primordial în debutul şi evoluţia
sindromului disfuncţional craniomandibular, alături de alterările
tisulare şi factorii predispozanţi. In această perspectivă, în
tratamentul pacienţilor suferind de sindroame disfuncţionale s-au
utilizat cîteva metode psihologice. Incepând cu anul 1950, odată
cu descoperirea factorilor psihici care sunt implicaţi în sindrom,
psihoterapia sub formă individuală sau de grup a fost aplicată tot
mai frecvent. De asemenea, s-a utilizat hipnoza pentru controlarea
simptomatologiei dureroase (Tartel şi Spiegel, 1977), la fel ca şi
acupunctura (Corcos şi Brandwein, 1976; Quint, 1982).
Locul biofeedbackului în contextul terapiei disfuncţiei
ATM poate fi observat cel mai bine în relaţia cu teoria etiologică
a hiperactivităţii musculare privind sindromul disfuncţional
dureros. Aşa cum au menţionat SCHWARTZ şi mai târziu LASKIN,
sindromul dureros apare iniţial în afara disfuncţiei muşchilor
masticatori, în primul rând constând în tensiune musculară
crescută anormal sau spasm. E. JACOBSON scria că durerea şi
suferinţa este legată fiziologic de tensiunea musculară crescută
odată ce pacientul se relaxează aproape la nivelul zero de
activitate, răspunsurile dureroase diminuă sau dispar. Autorul
citat notează totuşi că durerea nu pare să diminue proporţional cu
tensiunea musculară, ci numai când este atinsă relaxarea totală.
Prin urmare, unul din scopurile antrenamentului prin biofeedback
în sindromul disfuncţional dureros ale ATM este acela de a
capacita pacienţii să-şi reducă tensiunea lor musculară
masticatorie sau hiperactivitatea cât mai mult posibil odată cu
menţinerea unei relaxări generale.
Utilizarea biofeedbackului în stomatologie este de dată
relativ recentă. Pe parcursul ultimilor 10-20 de ani, ea a trecut
de la îndeplinirea unui rol de cercetare la o aplicare actuală de
rutină în tratarea variatelor afecţiuni stomatologice legate de
stres. Există la ora actuală patru excelente lucrări, dintre care
două multidisciplinare, care au dedicat capitole întregi aplicării
biofeedbackului în tratamentul disfuncţiilor ATM (Gelb, 1997;
Morgan, House, Hall şi Vamvas, 1982; Gervais, 1984; 1991). Deşi nu
atât de extinse, amintim aici şi studiile lui S.G. Carlsson şi
E.N.Gale (1976) precum şi ale lui R.J.Dohrmann şi D.M.
Laskin(1978) care au prezentat rezultate favorabile ale
tratamentului prin biofeedback diurn în reducerea nivelelor medii
EMG la pacienţi simptomatici. Rezultatele similare au fost
obţinute de o serie de alţi autori, unii dintre ei utilizând numai
tehnica biofeedbackului, Dahlstrom şi colab. (1981); Dalen şi
colab.(1986), iar alţii în combinaţie cu utilizarea gutierelor
(Huzen şi colab.1986).
În tratamentul obiceiurilor vicioase orale s-au utilizat
biofeedback portabile, purtate atât diurn cât şi nocturn. Aceste
dispozitive emit un semnal auditiv atunci când nivelul activităţii
musculare depăşeşte un anumit prag prestabilit. Studii aprofundate
în acest sens au efectuat B.J. Kardachi şi N.G. Clarke (1977),
B.J. Kerdachi şi colab. (1978), G.T. Clarck şi colab. (1981), J.D.
Rugh şi R.W. Johnsson (1981), Piccione şi colab.(1982), citaţi de
L.Dahlstrom(1989), R.O.Gervais(1984,1991), Rivera - Morales şi Mc
Call (1995).
Toate aceste studii indică faptul că biofeedbackul diurn
de laborator poate ajuta pacienţii să-şi reducă activitatea
musculară masticatorie (mai ales la nivelul maseterului) pe
parcursul şedinţelor. Totuşi, nici un studiu din literatură nu a
putut valida faptul că această abilitate în reducerea activităţii
s-ar menţine până la şedinţa următoare. Nivelul iniţial dinaintea
şedinţei nu a prezentat niciodată modificări semnificative.
Biofeedbackul nocturn nu pare a fi eficient în reducerea numărului
episoadelor de bruxism, dar poate cel mult reduce durata unui
episod de bruxism odată declanşat.
Înţelegerea teoretică a sindromului disfuncţional
craniomandibular a parcurs o serie de etape de la perspectiva pur
mecanică asupra etiologiei şi tratamentului la o viziune mai
largă, de interacţiune a influenţelor fiziologice şi psihologice.
În consecinţă, tratamentul s-a orientat spre o mereu crescândă
colaborare multidisciplinară.
Având în vedere progresele realizate în cunoaşterea naturii
şi a mijloacelor de tratament ale sindromului disfuncţional
craniomandibular, este evident că biofeedbackul şi alte forme de
terapie psihofiziologică vor juca un rol important în cadrul
acestui arsenal terapeutic complex, psihoterapia fiind esenţială
în evaluarea iniţială a pacientului (Jedel şi Carlsson, 2003;
Crider et al., 2005; Melicott şi Harris, 2006;).
3.8.3. TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Urmăreşte ameliorarea simptomelor sindromului disfuncţional

craniomandibular prin acţiune asupra :
- inflamaţiei;
- hiperactivităţii musculare;
- anxietăţii;
- depresiei.
ANTIINFLAMATORII NESTEROIDICE
Medicaţia antiinflamatorie nesteroidică este eficientă în
stări inflamatorii uşoare, sau moderate.
- derivaţii acidului propionic
( ibuprofen);
- derivaţi de pirazolonă
( fenilbutazona)
ANALGEZICE
- terapie paleativă pentru restabilirea confortului

psihic
CORTICOSTEROIZII
- nu se prescriu în mod obişnuit pentru tratarea

inflamaţiei asociate disfuncţiei craniomandibulare
MIORELAXANTE
- clorzoxazona ( mydocalm)
ANXIOLITICE ( BENZODIAZEPINE)
Diazepamul cu efect anxiolitic, dar şi miorelaxant,
anticonvulsivant, sedato-hipnotic este frecvent utilizat în faza
iniţială de tratament al sindromului disfuncţional
craniomandibular, începând cu studiile lui J.Chaco ( 1973), care
au arătat că administrarea diazepamului a condus la revenirea la
normal a parametrilor electromiografici şi la remiterea
simptomatologiei dureroase. După Catapano et al ( 1998),
benzodiazepinele au eficienţă mai ales în deranjamentele interne
articulare şi în cazurile clinice de disfuncţii dureroase
miofaciale .
ANTIDEPRIMANTE, mai ales cele terţiare triciclice (amitriptilina),

care au şi proprietăţi analgezice. Palla S ( 2003) subliniază
eficienţa antideprimantelor triciclice în asociere cu tehnicile
comportamentale şi practicile de relaxare musculară.
Se indică în cefalee, mialgii, dureri musculo-scheletice, bruxism
nocturn, glosodinie, arsura orală idiopatică
O serie de cercetări, printre care şi cele ale lui Freund şi
Scwartz ( 2002) au arătat posibilitatea utilizării terapeutice a
unuia dintre cele opt subtipuri de toxine produse de Clostridium
botulinum, BTX-A, în tratamentul disfuncţiei craniomandibulare
caracterizate de prezenţa cefaleei de tensiune prin contracţie
musculară. Injectată în masa musculară, această toxină produce
diminuarea tonusului muscular prin faptul că inhibă neurogenic
inflamaţia. Autorii menţionaţi consideră că îndeosebi spasmul
muşchilor temporali este implicat în patogenia cefaleei cornice
prin contracţie musculară asociată disfuncţiei craniomandibulare.
3.8.4.TERAPIA FIZICĂ
Este considerată esenţială în tratamentul disfuncţiei

craniomandibulare, încă prin definiţia acestei entităţi morbide.
Realizează:
- reducerea transmisiei senzoriale
- reducerea inflamaţiei
- diminuarea, coordonarea şi susţinerea activităţii musculare
- reparaţii şi regenerări tisulare
Terapia fizică este recomandabil să se efectueze în cooperare
cu specialiştii în fizioterapie, care nu trebuie să lipsească din
echipa multidisciplinară ce se ocupă cu tratamentul acestore
afecţiuni.
3.8.4.1.ANTRENAMENTELE POSTURALE
Reeducarea poziţiei capului, a gâtului, a umerilor a

mandibulei şi a limbii sunt esenţiale în terapia sindromului
disfuncţional craniomandibular, dar evaluarea posturală a
pacientului este deosebit de importană şi ca etapă preprotetică în
reabilitarea orală complexă ( Visscher et al., 2000; Nicolakis et
al., 2000; Nicolakis et al., 2001Bevilaqua-Grosso et al., 2002;
Bevilaqua –Grosso şi Chaves Thais Cristina, 2004; McNeely et al.,
2006) .
Cu toate că există şi cercetări care nu susţin nici o
asociere între disfuncţiile posturale şi disfuncţia
craniomandibulară ( Visscher et al., 2002), există o serie de date
care confirmă relaţia strânsă între diferitele anomalii posturale
şi simptomatologia disfuncţională craniomandibulară. Mai mult,
Cercetările effectuate cu ani în urmă la Universitatea din
Maryland de către Hack, Koritzer şi Robinson ( citaţi de Popşor şi
Coman., 2006) au arătat că spasmul muscular al muşchiului rectus
capitis post. minor, datorat anomaliei de postură a capului) este
responsabil pentru mai mult de 70% din cazurile de cefalee prin
raporturile foarte strânse pe care acest mușchi le are cu dura
mater.
Fig.3.40. M rectus capitis post.minor - cauză frecventă a cefaleei
Este importantă la transferul în articulator al modelelor

luarea în consideraţie a evaluării generale ortostatice a planului
craniofacial orizontal de referinţă (de obicei Planul de la
Frankfurt). Aprecierea a ceea ce se numeşte “Natural Head
Position” este necesară pentru a evidenţia o eventuală anomalie
posturală a coloanei cervicale a pacientului. Dacă nu se ţine
seama de aceste considerente, de multe ori la lucrarea protetică
efectuată se obţine în articulator o situaţie gnatologică corectă
geometric, dar nu neapărat conformă contextului postural cranio-
cervical al pacientului. Atunci când la examinarea clinică se
constată o lipsă de paralelism al liniei bipupilare cu cea a
planului de ocluzie din regiunea frontală, devine necesar un
tratament preprotetic fizioterapeutic de reeducare posturală,
premergător reabilitării orale propriu-zise.
Fig.3.41.Planul de ocluzie este înclinat faţă de linia bipupilară cu 5

grade.Scolioza coloanei cervicale (cazuistica personală)
Această reeducare trebuie să vizeze alinierea corectă a

corpului, conform liniei Barre, observându-se în principal
poziţionarea capului, a coloanei şi a bazinului.
Cu ajutorul platformei electronice computerizate
posturometrice/stabilometrice există posibilitatea evaluării cu
precizie a forţelor distribuite la nivelul solului ca urmare a
atitudinii posturale şi a corectării prin “feed-back” vizual a
eventualelor deviaţii de la normal ( Silvestrini Biavati şi Guida,
2002).
Fig.3.42. Evaluarea posturală. Examinarea liniei Barre (firul cu bila de plumb
plasat pentru controlul posturii în plan frontal şi sagital; Posturometria
Fig.3.43. Vizualizarea pe monitorul platformei computerizate stabilometrice/

posturometrice a a forţelor posturale ( după E.Lazzari, citat de R.Ciancaglini,
1999)
Este deci evidentă necesitatea cooperării pluridisciplinare

în reabilitarea pacienţilor suferind de disfuncţie
craniomandibulară, dar şi în cadrul reabilitării orale complexe în
general, aportul fizioterapeutului, al neurologului şi al
oftalmologului fiind indispensabil.
3.8.4.2. EXERCIŢIILE TERAPEUTICE
ACTIVE - de coordonare a mişcărilor mandibulei;

- izotonice de diversificare a mişcărilor;
- izometrice pentru tonifiere musculară.
PASIVE
- mobilizarea articulară, efectuată de către operator.
Tehnicile de mobilizare articulară sunt indicate atunci când
mobilitatea articulară este diminuată şi există dureri datorate
contracturii musculare, dislocărilor meniscale ireductibile şi în
situaţia prezenţei adeziunilor fibroase articulare. Mobilizările
repetate efectuate de către terapeut pot determina o alungire
fiziologică a fibrelor musculare în repaus şi pot îmbunătăţi
funcţionalitatea articulară, permiţând o mai mare varietate a
mişcărilor normale.
Cea mai cunoscută manoperă de mobilizare este cea a lui
FARRAR, destinată tratamentului dislocării anterioare meniscale
ireductibile, aşa –numitul “ closed lock”. Mandibula este prinsă
ferm, operatorul plasând policele fiecărei mâini pe suprafaţa
ocluzală a dinţilor posteriori, partea neafectată fiind fixată
sigur, iar cea afectată forţată în fos, înapoi şi înăuntru.
Tehnica de mai sus este atât o procedură diagnostică, cât şi una
terapeutică pentru entitatea clinică amintită.
3.8.4.3. AGENŢII FIZICI
Electroterapia ţintită produce modificări termice, histochimice şi

fiziologice la nivelul musculaturii şi a articulaţiilor.
Stimularea electrogalvanică foloseşte un curent monofazic de mare
voltaj, amperaj scăzut şi frecvenţe variate. Diminuează durerea şi
activitatea musculară, accelerând procesul de vindecare.
TENS ( Transcutaneous electrical nerve stimulation)
Stimularea electrică nervoasă transcutanată este utilizată pe
scară largă pentru tratamentul durerii, inclusiv a aceleia din
cadrul sindromului disfuncţional dureros craniomandibular
miofascial. În conformitate cu teoria gate-control asupra
perceperii senzaţiei dureroase, care a avut o foarte mare
influenţă asupra conceptualizării şi tratamentului durerii, TENS
se presupune că blochează, sau atenuează senzaţiile dureroase prin
stimulare periferică.
Ultrasunetele şi iontoforeza sunt două modaşlităţi terapeutice
frecvent folosite în fizioterapia afecţiunilor musculaturii
scheletice. Ultrasunetele, convertite în căldură locală realizează
o încălzire a ţesuturilor până la o adâncime de 5 cm şi o reducere
a perioadei de vindecare articulară. Prin iontoforeză agenţii
medicamentoşi antiinflamatori şi analgezici sunt dirijaţi prin
tegument spre aria afectată musculară sau articulară subiacentă.
Infiltraţii anestezice intramusculare. Ocupă un loc aparte între
modalităţile de tratament conservativ ale disfuncţiilor
craniomandibulare de etiologie miogenă. Lidocaina (xilina) este
cunoscută pentru acţiunea ei directă asupra membranei celulare
excitabile, diminuând permeabilitatea acesteia la sodiu şi astfel
excitabilitatea membranei. Diminuarea, sau absenţa durerii după
infiltraţii anestezice locale are loc în minute, ore, zile, sau
săptămâni, acţiunea farmacologică fiind tranzitorie( Bonica,
1984). Alte modalităţi de acţiune pot fi tributare efectelor
acului de injecţie şi cantităţii de anestezic injectată. Acul de
injecţie însuşi poate să întrerupă mecanic funcţionarea anormală a
elementelor contractile şi a terminaţiilor nervoase ( Travell şi
Simons, 1984). Cercetătorii citaţi au sugerat de asemenea o
diluare, sau “ spălare” a substanţelor excitatoare nervoase.
Utilizarea unei cantităţi relativ mari de soluţie injectabilă
poate produce o delimitare a ţesutului muscular contractat
patologic. Efectele stabilizatoare ale lidocainei asupra membranei
celulare excitabile conduc la ideea că unităţile motorii ale
muşchiului au potenţiale mai mici după injectarea lidocainei. Alţi
autori au mai avansat ideea că efectele stabilizatoare ale
lidocainei ar fi diferite pentru fibrele lente în raport cu cele
rapide. După Catarina Hagbergh ( 1988), cea mai recomandată
substanţă pentru injectarea punctelor trigger musculare este
procaina 1-2% fără adrenalină, diluată la 0,5% cu ser fiziologic
steril, având în vedere că acest anestezic este cel mai puţin
miotoxic.
Acupunctura. În tratamentul stărilor disfuncţionale dureroase
craniomandibulare, acupunctura probabil că acţionează similar ca
în alte afecţiuni dureroase persistente:
- diminuă tensiunea musculară masticatorie prin
inhibiţie segmentală (Catarina Hagberg, 1988) ;
- stimulează sistemele endogene opioide;
- induce miorelaxarea
(Wiederstrom, 1992).
Efectul acupuncturii este potenţat prin asocierea terapiei

ocluzale prin gutiere de miorelaxare ! În mod uzual se recomandă
cel puţin şase şedinţe de acupunctură, una pe săptămână, fiecare
dintre acestea durând 30 de minute. În cursul primei şedinţe se
efectuează stimularea manuală a acelor, iar în următoarele
stimularea electrică a două ace inserate unilateral în mână (Li4)
şi în picior(St36).
Fig.3.44. Punctele de acupunctură utilizate în tratamentul sindroamelor

disfuncţionale dureroase craniomandibulare
3.8.5. TERAPIA ORTOPEDICĂ

Dispozitive interocluzale ( gutiere şi plăci). Sunt considerate
elemente absolute indispensabile tratamentului variatelor forme de
disfuncţii craniomandibulare ( Konstantinovic şi Lazic, 2006)
3.8.6. TERAPIA OCLUZALĂ
Este reprezentată de orice tratament care alterează
condiţia ocluzală a pacientului. Ea poate fi utilizată pentru
a îmbunătăţi funcţionalitatea sistemului masticator prin două
modalităţi: terapie ocluzală reversibilă şi ireversibilă.
Terapia reversibilă modifică temporar parametrii
ocluzali sau poziţia condililor în articulaţiile
temporomandibulare, dar după îndepărtare se revine la starea
ocluzală iniţială ( de exemplu în cazul aplicării
interceptoarelor ocluzale)
Terapia ireversibilă alterează permanent starea ocluzală
astfel încât revenirea la condiţia iniţială nu este uşoară,
sau este imposibilă ( de exemplu în cazul ajustării ocluzale
prin şlefuire selectivă, a aplicării variatelor proteze fixe,
sau terapia ortodontică)
Terapia ocluzală ireversibilă include următoarele metode
de tratament:
- ajustarea ocluzală prin şlefuire selectivă;
- terapia restaurativă;
- terapia ortodontică;
- terapia ortognată.
Terapia ocluzală în reabilitarea orală cuprinde două abordări: una
ireversibilă (șlefuirea selectivă) și alta reversibilă
(interceptoare ocluzale).
3.8.6.1.Interceptoarele ocluzale. Sunt dispozitive
neinvazive, ieftine și eficiente destinate terapiei neuromusculare
a variatelor disfuncții craniomandibulare și a altor entități
clinice de tipul bruxismului sau a tulburărilor respiratorii
legate de somn. Deși primele gutiere au fost concepute din cauciuc
vulcanizat sub impulsul dat de descoperirea din 1885 a lui Charles
Goodyear, încă din 1862 de către Thomas Gunning și apoi în 1881
de către Goodwillie (DuPont și Brown, 2006), Karoly (citat de
L.Dahlstrom ,1984) este cel acreditat de a fi introdus gutiera
ocluzală în tratamentul bruxismului în 1901, pentru ca Ramfjord
și Ash în deceniul al șaselea al secolului trecut să definească
apoi configurația tipică a unui interceptor ocluzal de tip
Michigan, așa cum o cunoaștem azi (Re J-P et al, 2009).
Diferitele dispozitive interceptoare ocluzale s-au utilizat
ca mijloc de ameliorare a simptomatologiei sau au fost privite ca
instrumente diagnostice premergătoare altor tratamente (Green,
1984). Dintre multiplele configurații de aparate interceptoare,
unele cu o serie de obiective bine precizate (Yadav și
Karani,2011), cele mai folosite sunt gutierele totale maxilare sau
mandibulare, precum și placa Hawley modificată cu platformă
anterioară.
3.8.6.1.1. Scopul terapiei interceptive
Poate fi sintetizat astfel:
- Reducerea activitatii parafunctionale;
-
Deprogramarea neuromusculara;
- Modificarea dimensiunii verticale;
- Diminuarea presiunii in structurile articulare;
- Repozitionarea mandibulara pentru obtinerea

rapoartelor normale cranio-mandibulare si echilibrarea
neuromusculara;
- Modificarea pozitiei condililor mandibulari pentru

modificarea pozitiei meniscurilor
- Protejarea dintilor fata de abraziune si efectele

traumatice ale solicitarilor ocluzale;
- Efect placebo.
Terapia ocluzală prin gutiere modifică temporar relațiile
intermaxilare și relațiile intraarticulare temporo-
mandibulare reducând simptomatologia disfuncțională
craniomandibulară. Cele mai bune efecte terapeutice se obțin
prin asocierea și a terapiei fizice și medicamentoase ( Lazic
et al., 2011).
3.8.6.2. Obiectivele utilizării interceptoarelor ocluzale

Vizează atît considerente de ordin diagnostic, cât și
terapeutic. Cele mai utilizate interceptoare ocluzale sunt
cele care au ca scop obținerea miorelaxării la nivelul
musculaturii mobilizatoare a mandibulei. Altele urmăresc ca
prin inhibarea sensibilității proprioceptive parodontale să
permită restabilirea unor raporturi craniomandibulare
normale, ca act terapeutic premergător al unor etape
terapeutice protetice. Nu este excepțională nici opțiunea
terapeutică de protejare a dinților prin intermediul
interceptorului ocluzal față de abraziunea patologică a
arcadelor dentare consecință a unor obiceiuri parafuncționale
de tipul bruxismului, după cum alte interceptoare cu
configurații particulare sunt utilizate pentru repoziționarea
mandibulei fie în poziția stabilă ortopedic, fie în alte
poziții terpeutice ( Dylina,2001;2002).
Fig.3.45. Modul de acțiune al interceptoarelor ocluzale
Pornind de la ideea că interceptoarele sunt dispozitive ocluzale

temporare și nicidecum mijloace terapeutice definitive, Dao și
Lavigne (1998) consideră interceptoarele ca fiind adevărate cârje
utilizate de pacienții cu disfuncție craniomandibulară și bruxism,
delimitând aria de utilizare a acestora și eficacitate lor
( tabelele 3.III și 3. IV).
Tabelul nr. 3 III. Aplicațiile clinice ale interceptoarelor

ocluzale (după DAO și LAVIGNE, 1998)
Aria de aplicare Domeniul
Disfuncțiile temporomandibulare Durerea miofascială

Deplasările meniscale
Artrite temporomandibulare
Aria de aplicare Domeniul
Alte disfuncții dureroase Cefalei / migrene
Disfuncții motorii și legate de Bruxismul nocturn

somn Apneea nocturnă
Boala Parkinson
Dischinezia orală tardivă
Reabilitarea ocluzală Ortodontică

Parodontală
Protetică
Ocluzia fantomă
Altele ( Prevenirea traumei Bruxism diurn

tisulare, obiceiuri vicioase) Sport
Mușcarea obrazului și roaderea
unghiilor
Terapia electroconvulsivă
Arsura comisurilor bucale
Refluxul esofagian
Sinuzite
Tabelul nr. 3.IV. Mecanisme propuse pentru eficiența/eficacitatea

interceptoarelor ocluzale ( după DAO și LAVIGNE, 1998)
Entitate clinică Mecanism
Durerea miofascială Modificarea dimensiunii verticale de ocluzie

Repoziționarea articulară temporomandibulară
Diminuarea activității musculare
Reducerea bruxismului
Evitarea interferențelor ocluzale
Imbunătățirea conștientizării cognitive a pacientului
Dislocările meniscale Recapturarea meniscală

Despovărarea/decomprimarea articulară
Artrita/artralgia Despovărarea articulară

Entitate clinică Mecanism
Bruxismul nocturn Indepărtarea interferențelor ocluzale

Modificarea activității musculare
Modificarea obiceiurilor pacientului
3.8.6.3. Sistematizarea interceptoarelor ocluzale
Se face după mai multe criterii în felul următor:

a) După arcada pe care se aplică:
- MAXILARE
• Gutiere ocluzale plane (de stabilizare,

nocturne, antibruxism)
• De repozitionare anterioara
( anti-retruzie, Farrar)
• De rezistenta anterioara MAR
• De deprogramare anterioara MAPA
• Hidrostatice - Aqualiser -
- MANDIBULARE
GELB ( Gelb-MORA, dispozitiv ortopedic de repozitionare
mandibulara)
Dispozitivul FRIEDMAN pentru ATM
Dispozitivul MORA-NJDS
Dispozitivul orthotic inferior LOA sau gutiera nocturnă
inf.
Disp. LEVANDOSKI si LPF (LOWER PULL FORWARD)
Disp.mandibular TANNER(gutiera in RC)
Dispozitive COMFOR-CRYL (Clear Advantage Lab)
- MAXILARE SI MANDIBULARE
• Gutiera de diagnostic a RC ( Institutul Pankey)-gutiera

superioara de repozitionare, gutiera Dawson, gutiera Michigan
• Gutiera mandibulara ca varianta a dispozitivului mandibular

Tanner.
De obicei, se preferă realizarea gutierei la arcada maxilară,

fiind mai ușor de stabilizat și mai ușor de utilizat de către
pacient. Oricum, în cazul bruxismului centric (diurn) și atunci
când pacientul are un overjet important totdeauna gutiera se
confecționează la arcada maxilară. La arcada inferioară gutiera se
indică pentru tratamentul bruxismului excentric și în unele
disfuncții ale limbii, această localizare avînd avantajul că
asigură o mai bună poziție fiziologică de repaus a limbii.
b) După modul de acțiune:
- permisive
- nepermisive sau direcționale ( Dawson, 2007)
Cele permisive, după cum ne indică denumirea lor,având suprafața
ocluzală plană permit mandibuleisă alunece liberă în toate
pozițiile excentrice, mișcările mandibulei fiind ghidate doar de
articulația temporomandibulară, în condițiile relaxării musculare
obținute prin modificarea sensibilității proprioceptive.
Cele nepermisive , mult mai rar utilizate, stabilizează mandibula
față de maxilar într-oanumită poziție terapeutică decisă de către
medic.
PERMISIVE
• Mijloacele de deprogramare anterioara
• Gutiere de stabilizare
• Gutierele in RC
• Gutierele plane de miorelaxare
NEPERMISIVE
• ARA
• MORA
• Gutiere din cauciuc moale
• Aqualiser
Fig.3.46. Gutiera permisivă (plană) și cea nepermisivă
b) După extinderea pe arcadă:

- complete
- parțiale
Majoritatea interceptoarelor ocluzale sunt complete, acoperind în
intregime suprafața ocluzală a unei arcade. Excepție fac
dispozitivele parțiale de tipul jigului frontal Lucia, sau unele
plăci de tipul plăcii Hawley modificate sau a plăcii Sved, care
sunt plăcipalatinale cu platou incizal.
d) După material
- dure
- moi (reziliente)
La ora actuală caracterul dur sau rezilient pe care trebuie sa-l
aibă un interceptor ocluzal este subiectul a numeroase controverse
în literatură.
Gutierele moi ( reziliente) au fost preconizate de către
Mathews (citat de Re J-P et al,2009 ) încă din 1942, si se mai
utilizează și azi, deși utilizarea lor stârnește multe
controverse. Intr-un studiu relativ recent, Cruz-Reyes et al.
(2012), evaluând electromiografic activitatea generată de
contracția voluntară la nivelul maseterului și a temporalului la
două grupe de pacienți - una cu gutiere dure și alta cu gutiere
moi- au evidențiat că gutierele stabilizatoare dure conduceau la
rezultate mai bune comparativ cu cele reziliente.De asemenea,
Arima și colab.(2012) au concluzionat în urma unui studiu pilot
cu un lot redus că gutierele moi din copolimerul etilen-vinil
acetat nu par să inhibe activitate musculară nocturnă la pacienții
cu bruxism. Aceste concluzii vin în contradicție cu cercetări mai
vechi ale lui Wright et al.(1995) care într-un studiu randomizat
au arătat că gutierele reziliente sunt o modalitate bună de
tratament pe termen scurt a disfuncției musculare și că aceste
dispozitive nu determină modificări ocluzale. Mai mult, Abdullah
et al (2009) au constatat și ei ulterior, prin investigații
electromiografice corelate cu aplicarea indexului Helkimo, ca
gutierele moi par a fi mai eficiente în tratamentul disfuncției
miofaciale comparativ cu cele dure. La rândul lor, Naikmasur et
al.(2008), Abdulla et al.(2011) și Elhayes și Hassanien (2012)
susțin utilitatea pe termen lung a gutierei reziliente în
tratamentul disfuncției craniomandibulare miofacsciale, sau a
deranjamentelor interne de tipul dislocării anterioare meniscale
reductibile. După Okeson(2001),gutierele reziliente au următoarele
deficiențe esențiale:
- Favorizeaza hiperactivitatea musculară;
- Sunt greu de echilibrat ocluzal; cercetările lui Navarro et al

(1991) au arătat și ele că suprafața ocluzală rezilientă nu
este capabilă să mențină ocluzia stabilă necesară obținerii
relaxării musculare;
- Se deterioreaza repede;
- Genereaza relatii
controlat.
intermaxilare necontrolate sau greu de
3.8.6.4 Caracteristicile principalelor interceptoare ocluzale

utilizate în disfuncția craniomandibulară
3.8.6.4.1. Interceptoarele maxilare
3.8.6.4.1.1. Gutiera ocluzală plană (de stabilizare, nocturnă,
antibruxism). Se indică pentru tratamentul simptomatic al
disfuncției craniomandibulare atunci când nu există gnatosonii.
Kurita et al. (1997) sugerează că aceste dispozitive sunt utile
mai ales în disfuncțiile ăn care nu se evidențiază dislocări
meniscale. Ocupă o parte a bolții palatine, cu acoperire plană a
dinților și este prevăzută cu 2 croșete bilă pentru retenție.
Designul propus de Universitatea Pensylvania acoperă numai dinții,
fără contact cu țesuturile moi. Conformația propusă de New York
University este plană și acoperă în potcoavă bolta palatină pe o
distanță de 4-5 mm. De obicei aceste gutiere se realizează pe
modele montate într-un articulator semiajustabil.
Fig.3.47. Gutiera New York University
Marea majoritate a datelor din literatură din ultimii ani susține

eficacitatea terapiei prin gutiere stabilizatoare în disfuncția
craniomandibulară(Hanssanpour et al., 2012), chiar dacă există
multe configurații tehnice ale acestora (vezi tabelul III). Se
pare că prezența unui obiect străin pe palat reduce activitatea
musculară nocturnă,probabil datorită modificărilor în stimulii
tactili orali,micșorării volumului cavității bucale și a spațiului
necesar limbii. Nu trebuie omis nici efectul de conștientizare
cognitivă a pacientului pe care interceptorul îl are ( Jokstad et
al.,2005).
Tabelul nr. III

Studii relevante din ultimii 10 ani care compară terapia prin
gutiere stabilizatoare, față de terapia fără gutiere în disfuncia
craniomandibulară
(după Hanssanpour et al., 2012)
Ghanem, 2011; Oz et al.,2010; Haketa et al., 2010; Mejersjo și

Wanneberg, 2008; Ohnuki et al., 2006; Rizzatti-Barbosa et
al.,2003; Pettengill et al., 1998; Elsharkawy și Ali., 1995; Linde,
Isacsson și Jonsson, 1995; Wright, Anderson și Schulte, 1995;
Turk, Zaki și Rudy, 1993; Nemcovski et al., 1992).
3.8.6.4.1.2 Gutiera de repoziționare anterioară (anti-retruzie,

Farrar). Este utilizată pentrurecapturarea meniscală în
dislocările meniscale anterioare, când din punct de vedere clinic
cracmentul este prezent.Este o gutieră cu acoperire totală, cu
extensii acrilice orale pentru contactarea dinților inferiori și
cu indentații vestibulare și incizale de pe vîrfurile cuspizilor
inferiori. Aduce mandibula într-o poziție propulsată. Este mai
eficientă moaptea deoarece menține mandibula avansată în timpul
somnului, când are tendința de relaxare și retrudare.
3.8.6.4.1.3. Gutiera maxilară de rezistență anterioară - MAR. Este
una dintre cele două dispozitive de bază utilizatela New Jersey
Dental School TMJ and Orofacial Pain Center. Ea este o gutieră
palatală în formă de potcoavă care menține contactul ocluzal și
incizal cu antagoniștii mandibulari. Menținerea dispozitivului se
realizează prin 2 croșete tip bilă pentru retenție. Suprafața
ocluzală este de obicei plană (pentru bruxism) sau are ușoare
indentații(pentru stabilizare) și poate fi ușor modificată în
funcție de specificul pacientului, a diagnosticului și a
obiectivelor terapeutice (rampe antiretruzie, înălțări cuspidiene,
rampe de ghidaj incizalprotruziv). Tratează destul deeficient atît
sindroamele disfuncționale durerose miofasciale, cît și
deranjamentele interne ale articulațiilor temporomandibulare.
3.8.6.4.1.4. Gutierea maxilară de programare anterioară- MAPA.
Este un dispozitiv acrilic cu grosimea de 1mm.Se adaptează ușor
spațiului liber interdentar, acoperind dinții anteriori sau de la
premolarul 2 la premolarul 2 opus și rugile palatine și lăsând
descoperiți și în inocluzie dinții laterali. Dacă este necesar,
poate fi prevăzută cu rampe de ghidaj canin și ghidaj incizal. Um
mare avantaj al păstrării neacoperite a dinților laterali este
acela că permite revenirea dinților din zona laterlă ale arcadelor
la o poziție naturală, fără tensiuni sau intruzii datorate
bruxismului, când ligamentele parodontale sunt suprasolicitate.
Sunt dispozitive confortabile, permit fonația normală și sunt
estetice ( acrilat transparent). Deoarece sunt dispozitive pasive,
pot fi purtate pentru lungi perioade de timp, fără efecte adverse.
MAPA este utilă amendării cefaleelor de tensiune musculară, a
durerilor din articulația temporomandibulară sau a capsulitelor,
în compresia articularăși în durerea miofascială. De asemenea,
poate contribui lșa recapturarea meniscului dislocat anterior.
Fig.3.48. Gutiera maxilară de programare anterioară - MAPA-.
3.8.6.4.1.5. Dispozitive de deprogramare anterioară

Dispozitivele de deprogramare anterioară sunt menite să
determine diminuarea efectelor sensibilității proprioceptive
dento-parodontale asupra activității musculaturii ridicătoare a
mandibulei, fiind concepute pe de o parte pentru obținerea
miorelaxării și pe de alta pentru a permite stabilirea unor
rapoarte craniomandibulare pe baze neuromusculare. Există multe
astfel de dispozitive, de la plăcile palatinale cu platou incizal
până al dispozitivele actuale detip jig frontal sau NTI.
Precursorii conceperii acestor dispozitive sunt de fapt Hawley
(1919) și Monson (1921) care au cuonceput plăcile palatinale cu
platou de ridicare retroincisiv pntru înălțarea ocluziei la
pacienții cu bruxism prin favorizarea extruziei dinților
laterali.Acelașilucru l-a urmărit mai târziu și Swed (1944).
De numele lui V.O Lucia se leagă introducerea jigului frontal
acrilic ca mijloc de terapie neuromusculară în disfuncția
craniomandibulară, dar și ca mijloc de deprogramare anterioară
pentru realizarea înregistrărilor interocluzale pentru montarea
modelelor în articulatorul semiadaptabil sat total programabil.
Este meritul lui Dupas de a fi imaginat jigul frontal universal,
adaptabil la orice tip de ocluzie.
Fig.3.49. Jigul universal Dupas ( cazuistică personală)
Jigul anterior este contraindicat însă atunci cînd există

manifestări patologice intracapsiulare de tipul inflamației sau a
compresiei țesutului edematos retromeniscal, deoarece utilizarea
jigului mărește compresia și de asemenea activează contracția
coprotectivă mai intensă a pterigoiduanului lateral (Dawson,
2007).
Fig.3.50. Jigul frontal este contraindicat cînd există fenomene

inflamatorii intracapsulare sau compresie articulară. Mult mai eficientă este în
asemenea cazuri gutiera totală de stabilizare ( după P.Dawson, 2007)
Ajustarea dispozitivului de deprogramare anterioară tip jig
frontal trebuie făcută cu mare grijă pentru ca să nu se extindă în
zona de influență de ghidaj a caninului inferior, deoarece poate
de asemenea să determine activarea mușchiului pterigoidian extern
de aceeași parte în propulsie. Prin șlefuiri graduale dimensiunea
jigului trebuie limitată strict pentru a avea contact incizal.
Fig.3.51. Jigul frontal nu trebuie să fie supradimensionat, încât să

interfereze cu caninul inferior în propulsie.
Interceptorul NTI( Nociceptive Trigeminal Inhibition-tension

suppression system) al dr. James Boyd, utilizând reflexul
inhibitor trigeminal nociceptiv, este unul dintre dispozitivele
specifice medicinei dentare neuromusculare mult utilizat în țări
ca Australia, Canada, Olanda, țările scandinave și Statele Unite.
Stimularea directă a receptorilor ligamentului parodontal la
nivelul incisivilor inferiori activează bucla feedback delimitare
importantă a intensității mușchilor ridicători ai mandibulei
(Yadav și Karani, 2011). Cu toate că există multe observații
clinice asupra acțiunii benefice a acestui interceptor tip jig
frontal, nu există practic documentație științifică relevantă care
să susțină eficacitatea lui terapeutica( Helkimo M, 2003)
Jigul frontal și dispozitivele asemănătoare acestuia au două
efecte negative care nu trebuie neglijate : în primul rând
posibilitatea inducerii de modificări ocluzale în situația
utilizării prelungite și în al doile posibilitatea înghițirii sau
chiar a aspirării accidentale a dispozitivului de mici dimensiuni
( Jokstad et al., 2005).
Un gen aparte de interceptor parțial frontal este cel
conceput și propus de dr. Marcel Korn în scop ortodontic în cadrul
conceptului de ortodonție posturală ( repoziționare anterioară în
ATM,ancoraj anterior,dezvoltare posterioară verticală), dar
eficient și ca mijloc de relaxare musculară). Este prefabricat din
material termoplastic transparent și are un caracter rezilient.
Este util mai ales în cazul bruxismului diurn, dar și pentru
amprentarea cu separare dentară.
Fig.3.52.Mini Activatorul Posturer dr. Marcel Korn, util pentru tratamentul

bruxismului diurn. (cazuistică personală)
Fig.3.53. Inregistrarea ocluzală cu separare dentară cu ajutorul mini activator

posturer-ului ( cazuistica personală)
3.8.6.4.1.6. Gutiera maxilară hidraulică ( gutiera posturală)
Cunoscută sub denumirea comercială de Aqualizer, este
alcătuită din două rezervoare umplute cu lichid, care comunică
între ele prin intermediul unui canal de legătură. Funcționează pe
sistemul vaselor comunicante pe baza principiului lui Pascal. Ea
distribuie în mod egal și simultan forțele ocluzale, componentele
orizontale nocive ale acestora fiind reorientate axial (Yadav și
Karani, 2011).Acest tip de interceptor este purtat 24 de ore
continuu, exceptând mesele, pentru o perioadă variabilă de la
câteva săptămâni, la ani. Se utilizează pentru tratarea
malocluziilor și amendarea semnelor și simptomelor asociate
disfuncției crniomandibulare, fiind un element esențial îndeosebi
al terapiei ocluzo-posturale ( Strini et al., 2009).
Fig.3.54. Interceptorul ocluzal hidraulic Aqualiser
3.8.6.4.2. Interceptoarele mandibulare

3.8.6.4.2.1. Gutiera GELB (Gelb-MORA: dispozitivul ortopedic de
repoziționare mandibulară). Concepută și introdusă de către dr,
Harold Gelb, a fost prima configurație destinată tratamentului
articulațiilor temporo-mandibulare. Gutiera Gelb este una
acrilică, care acoperă dinții din sectorul lateral al arcadei și
are ca scop înălțarea ocluziei. Ea este utilizată pentru
repoziționarea mandibulei și poate fi de asemenea utilă
recapturării meniscului dislocat. Acest dispozitiv este realizat
de obicei cu ajutorul unei ocluzii în ceară, care aduce condilii
mandibulari într-o poziție mai anterioară și inferioară în
cavitatea glenoidă și crește mărește dimensiunea verticală prin
deschiderea gurii. Cuspizii orali superiori au ușoare imprimări în
acrilatul gutierei inferioare pantru a orienta mandibula în
poziția avansată. Gutiera este întărită printr-o bară de conexiune
din oțel inoxidabil, ceea ce permite eliminarea acrilatului din
zona anterioară a arcadei. Ancorarea dispozitivului se face prin
două croșete bilă plasate mezial de primul molar.
3.8.6.4.2.2. Dispozitivul pentru ATM Friedman. Este o versiune
modificată a gutierei Gelb.Ea a fost concepută încît să includă
acrilat și în zona anterioară lingual și o armătură la nivelul
zonelor laterale. Cel care a conceput acest dispozitiv s-a bazat
pe constatările clinice conform cărora terapia de lungă durată
poate determina intruzia dinților posteriori, iar acrilatul plasat
lingual la nivelul incisivilor ajută la stabilizarea arcadei
mandibulare și la distribuirea forțelor ocluzale. Pe de altă parte
armarea metalică a dispozitivului în zona molarilor crește
durabilitatea acestuia în special atunci cînd acrilatul în aceste
zone este în strat foarte subțire. Dispozitivul Friedman este de
obicei realizat pentru a oferi o suprafață ocluzală subțire și
netedă, încât acrilatul poate fi adăugat direct la unitul dentar,
ăn scopul augmentării dimensiunii verticale, sau pentru avansarea
mandibulei.
3.8.6.4.2.3. Dispozitivul MORA -NJDS. Este varianta modificată a
dispozitivului lui Gelb, preconizată de către Pertes et al(1989)de
la New Jersey School of Dentistry, astfel încît acrilatul gutierei
acoperă cuspizii inferiori și dinții posteriori. Utilizează pentru
menținere două croșete tip bilă plasate bilateral. Acoperirea
cuspizilor stabilizează arcada față de forțele ocluzale și permite
protecția cuspizilor în cursul excursiilor laterale ale
mandibulei.
Fig.3.55. Dispozitivul MORA - NJDS
3.8.6.4.2.4. Dispozitivul ortotic inferior (LOA) sau gutiera

nocturnă inferioară. Este o gutieră mandibulară acrilică care
permite tratarea unei mari game de simptome. Acoperă toată arcada
mandibulară și permite contactul ocluzal numai al cuspizilor
palatinali antagoniști. În gutieră este incorporată o bară din aur
platinat răsucită pentru armarea acrilatului și dispozitivul este
menținut prin 2 croșete tip bilă. Poate fi utilizat ca dispozitiv
de repoziționare pentru ATM, sau ca gutieră ocluzală plană
antibruxism. Dispozitivele LEVANDOSKI și LPF ( LOWER PULL FORWARD)
sunt variante ale LOA. Cele plane su utilizează pe lângă
tratamentul bruxismului și pentru înălțări de ocluzie și pentru
obținerea relaxării musculare.
3.8.6.4.2.5. Dispozitivul mandibular TANNER ( gutiera mandibulară
în relație centrică). Este și ea o variantă a LOA, fiind
preconizată atât în scop diagnostic, cât și terapeutic. El poate
ajuta la furnizarea informațiilor privind ghidajul anterior,
ocluzia în relație centrică, intercuspidarea maximă și freedom in
centric. Poate fi utilizată pentru atenuarea disfuncției
neuromusculare care împiedică pacientul să realizeze un arc de
închidere corect în relație centrică.Totodată, asigură amendarea
provizorie a simptomatologiei dureroase asociate disfuncției ATM.
Dispozitivul prezintă deasupra dinților anteriori o rampă
acrilică, astfel încât fața palatinală a dinților anteriori
maxilari să contacteze dispozitivul la fel ca dinții posteriori,
adîugând astfel ghidaj incizal și protecție canină.
3.8.6.4.2.6. Gutierele COMFOR-CRYL dure/moi (Clear Advantage
Laboratories). Reprezintă o combinație a unui acrilat elastomeric
termoplastic patentat sub denumirea de TALON și o suprafață
lamelară dură acrilică pe suprafețele ocluzale. Adaptarea foarte
precisă a talonului elimină necesitatea utilizării croșetelor
pentru retenție, precum și extensiile pe țesuturile moi, ceea ce
îmbunătățește fonația și protejează parodonțiul de înveliș. Aceste
gutiere asigurăconfortul pacientului, iar absența forțelor
ortodontice asigură eficacitatea clinică excelentă. Gutiera
Camfor-Cryl poate fi utilizată în șinele nocturne antibruxism,
gutiere pentru ATM, dispozitive pentru tulburările nocturne legate
de somn.
3.8.6.4.3. Interceptoarele maxilare și mandibulare
3.8.6.4.3.1. Gutiera de diagnostic a relației centrice (Institutul
Pankey)- gutiera de repoziționare, gutiera Dawson, gutiera
Michigan). Este o modificare a gutierei ocluzale plane. Are de
obicei ușoare stopuri centrice și o rampă anterioară ce se extinde
peste fețele vestibulare ale frontalilor, cu pante de ghidaj
incizal și canin.
Fig.3.56. Gutiera maxilară cu contact tisular
Se aplică fie la maxilar, fie la mandibulă și este de obicei plană

cu contact total. Modelele se montează în articulator pe baza
înregistrării cu arcul facial de transfer (cel superior) și în cea
mai bună relație centrică care poate fi inregistrată clinic(cel
inferior). Dimensiunea verticală pentru gutieră se ajustează la
4-5 mm deschidere a tijei incizale, sau prin intermediul
înregistrării relației centrice la dimensiunea dorită de către
practician. Gutiera maxilară se realizează fie în potcoavă
palatală (contact tisular), fie numai în contact cu arcadele, fără
contact tisularm(Universitatea din Pensylvania). Gutiera asigură
un ghidaj anterior suficient de abrupt pentru a asigura dezocluzia
imediată laterală. Tipul de gutieră aplicată la mandibulă este de
fapt o variantă a dispozitivului mandibular TANNER, care permite
contactul total al arcadei maxilare cu suprfața ocluzală a
gutierei inferioare. Regiunea anterioară este aplatizată de lastop
cuspidian centric la stop cuspidian centric, ceea ce permite
dezocluzia imediată cuspidiană și tranziția lină pe incisivi în
timpul excursiilor antero-laterale. Proff et al (2007) recomandă
în dislocările meniscale anterioare modificarea gutierei de
repoziționare Michigan prin adăugarea unui arc ancorat la un
dispozitiv protetic mandibular care nu interferează cu
funcționalitatea gutierei maxilare.
3.8.6.5. Eficacitatea clinică a gutierelor în disfuncția

craniomandibulară
După cum arată majoritatea studiilor consultate, eficacitatea
acestor dispozitive ocluzale se manifestă în special asupra
simptomatologiei ușoare sau moderate și mai ales asupra durerii,
prin eliminarea interferențelor ocluzale, modificarea relațiilor
condil-cavitate glenoidă și alungirea fibrelor musculare. Aceste
aspecte au fost studiate în literatură inclusiv prin intermediul
electromiografiei, fiind raportate reduceri ale activității
electromiografice la nivelul musculaturii ridicătoare a mandibulei
sub influența gutierelor și totodată o creștere a ei în
musculatura coborâtoare suprahioidiană. Investigația
electromiografică este folosită nu numai la verificarea efectului
tratamentului interceptiv ocluzal, dar și la confecționarea
propriu-zisă a interceptorului, de exemplu prin utilizarea
stimulării electrice transcorticale ( Frisardi, 1992).
Efectul fiziologic al terapiei prin interceptoare ocluzale de
tipul gutierelor a fost pe larg abordat într-o trecere în revistă
a literaturii pe această temă de către Boiero, autor citat de Dos
Santos și Nowlin ( 1992) dar și de alți autori care au arătat că
gutierele stabilizatoare sunt foarte utile amendării
simptomatologiei dureroase mai ales, inclusiv a cefalei migrenoase
prin contracție musculară( Lamey și Barclay, 1987; Quayle et al.,
1990) La elucidarea efectului gutierelor ocluzale asupra mușchilor
ridicători ai mandibulei o contribuție însemnată și-au adus-o
Jaffe, Tal și Ehrlich (1991) care, pe baza unor studii aprofundate
electromiografice, histochimice și morfopatologice au demonstrat
modificările care survin la nivelul joncțiunii mioneurale în
musculatura ridicătoare a mandibulei șobolanilor la înălțarea
ocluziei prin gutiere. Este binecunoscut faptul că mușchii
scheletici ai mamiferelor, deși specializați,au capacitatea de a
se acomoda schimbărilor survenite în activitatea lor. In acest
proces, ei dobândesc caractristici morfologice și biochimice
corespunzătoare noului lor rol funcțional. Modificările pot fi
generate fie de către sistemul nervos central, de exemplu prin
exerciții voluntare, fie periferic prin stimuli nervoși. Există
două tipuri diferite de modificări morfologice: 1) fibrele
musculare pot prezenta transformarea histochimică din fibre rapide
( tip II) în fibre lente (tip I), ca rezultat al exercițiului și
invers. Pot de asemenea surveni modificări în profilul histochimic
coloristic și în proprietățile contractile ale mușchiului; 2)
cerințele funcționale alterate pot declanșa modificarea formei și
mărimii joncțiunii mioneurale (placa motorie). Nu se cunoaște dacă
aceste modificări morfologice sunt declanșate de
gutiereleocluzale, nici dacă ele le preced pe cele histochimice
sau le urmează. Autorii menționați mai sus au constatat că aria
plăcii motorii tindea să crească în primele 5-7 zile de la
aplicarea gutierelor la animalele de experiență, în corelație cu
scăderea activității musculare. Este interesantă constatarea
autorilor că scăderea activității electromiografice după inserarea
gutierelor era concomitentă cu expansiunea plăcii motorii. Aceasta
ar putea reprezenta o reacție adaptativă la cerințele schimbate de
activitate. In literatura de specialitate neurologică s-au
descris de altfel extinderi ale teritoriului plăcii motorii în
urma excitațiilor musculare, a denervărilor parțiale patologice și
în timpul regenerării, plăcile motorii prezentând în condiții
normale un proces continuu de degenerare și regenerare
corespunzătoare, fapt ce indică plasticitatea considerabilă a
joncțiunii mioneurale. Modificărilecalitative subliniate mai sus
ar putea fi atribuite fie activării motoneuronilor ce inervează
mușchiul ( putînd transporta factorii de creștere din corpul
celular spre terminal, cu lărgirea consecutivă a plăcii motorii),
fie activării miogenice prin care mușchiul poate sintetiza
substanțe neuroactive ce promovează formarea unor plăci motorii
mai întinse (Popșor, 1997). Rezultatele din literatură prezentate
în cele ce urmează au demonstrat fără dubiu că modificările
bruște survenite în dimensiunea verticală de ocluzie cauzează
numai modificări tranzitorii în activitatea mioelectrică și în
teritoriul joncțiunii mioneurale, modificări datorate mecanismelor
biologice de adaptare care explică și de ce în disfuncțiile
craniomandibulare miogene tratate prin gutiere tratamentul are
efectul limitat la purtarea dispozitivului ocluzal.
Incă din 1956 Jarback J. a observat că interceptoarele
ocluzale (gutiere, plăci) aveau efect imediat și pozitiv asupra
activității electromiografice a musculaturii masticatorii. Autori
ca Holmgren K. și Sheikholeslam A., citați de L.Dahlstrom ( 1989)
au investigat activitatea posturală a mușchiului temporal și
maseter la pacienți cu disfuncție mandibulară înainte, în timpul
și la 3-6 luni după inserarea unei gutiere maxilare
stabilizatoare. Intr-un procentaj de 52% a pacienților s-a
constatat o reducere semnificativă în activitatea mușchilor
înregistrați. Simptomatologia s-a ameliorat, ca și activitatea
posturală musculară, îmbunătățindu-se și simetria de comntracție
musculară după inserarea gutierei, simetrie ce se menținea și după
tratament. Același efect benefic a fost observat și de Daif E.T.
(2012),Vieira e Silva et al.( 2012), Landulpho et al (2002).
Au fost intreprinse mai multe studii de referință pe pacienți
disfuncționali în laboratoarele de studiere a somnului, pentru a
investiga efectul diferitelor dispozitive ocluzale asupra
activității electromiografice a mușchilor masticatori în timpul
nopții. Intr-unul din aceste studii mai vechi ( Fuchs, 1975) s-a
constatat că pacienții cu disfuncție fără gutiere aveau o
activitate musculară mai intensă în timpul somnului comparativ cu
persoanele sănătoase și că utilizarea gutierelor reducea
activitatea musculară la același nivel cu cel al subiecților
normali. Rezultate similare au fost ulterior publicate și de către
von Schubert și Endres (1981) și von Schubert și Mayrle (1981).
Înregistrări ale activității musculare nocturne pe parcursul
tratamentului au fost efectuate de asemenea în mediul natural al
subiecților, prin intermediul dispozitivelor electromiografice
portabile, fiind înregistrată activitatea bioelectrică musculară
la bruxomanii nocturni confirmați, cu și fără gutierele maxilare
in situ ( Solberg, Clarck și Rugh, 1975), evidențiind reducerea
nivelelor medii electromiografice la toți subiecții. Ulterior
Rivera - Morales și Mc Call ( 1995) au readus în discuție problema
eficacității acestor dispozitive portabile . In studiul lor
reducerea activității mioelectrice a fost imediată, dar nu
permanentă, iar activitatea revenea la nivelurile dinaintea
tratamentului imediat după îndepărtarea gutierei din cavitatea
bucală.
Oz et al.(2010) susțin că tratamentul neinvaziv prin gutiere
ocluzale are același efect ca și tratamentul laser de nivel
coborât.
Toate studiile intreprinse au accentuat faptul că deși
mecanismul de acțiune al gutierelor este încă neclarificat,
grosimea interceptorului ocluzal și configurația sa ( Long, 1995)
par a influența activitatea mioelectrică, iar o gutieră prea
subire nu este întotdeauna ideală (Dahlstrom, 1984). Cercetările
efectuate de către Manns et al (1985) privind influența gutierelor
cu variate dimensiuni verticale asupra activității
electromiografice a mușchilor masticatori la 16 pacienți cu
disfuncție craniomandibulară au relevat că cele mai eficiente sunt
gutierele cu grosimea egală cu spațiul minim de vorbire. Aceste
studii, la care se mai adaugă și altele (Hamada et al.,1982;
Dahlstrom și Haraldson, 1985) subliniază faptul că diferitele
tratamente ocluzale, psihologice și medicamentoase sunt capabile
să readucă la normal activitatea musculară, dar aproape toți
autorii remarcă impactul limitat al interceptoarelor la folosirea
acestora, ameliorarea semnelor clinice și electromiografice
impunând consolidarea rezultatelor terapeutice printr-un procedeu
protetic definitiv, conform noilor parametri funcționali. Pentru
Fraccari și Bogini (1990) datele clinice sunt cele hotărâtoare,
examinările paraclinice (inclusiv electromiografice) putând
confirma diagnosticul și oferind posibilitatea supravegherii
tratamentului, a rezultatului acestuia și a evoluției cazului.
Datele din ultimii ani referitoare la abordarea diagnosticului și
tratamentului pe baza dovezilor științifice și în cazul
interceptoarelor ocluzale, relevă faptul că dispozitivele ocluzale
utilizate pentru tratarea disfuncțiilor craniomandibulare
acționează mai curând ca o modalitate de terapie comportamentală
menită să modifice rapoartele craniomandibulare, decât ca mijloace
mecanice. Acest fapt este subliniat de o serie de studii care
arată cu claritate eficacitatea aproape similară a terapiei prin
gutiere cu cea comportamentală de tipul biofeedbackului
electromiografic, sau a terapiei de relaxare (Okeson et al., 1983;
Clark și Minakuchi, 2006; Ommerborn et al., 2007; Michelotti et
al., 2012)
3.8.6.6. Selectarea interceptorului și ajustarea acestuia
Alegerea tipului de interceptor depinde în primul rând de
diagnostic. În toate cazurile este neceară o anamneza atentă
medicală și stomatologică, împreună cu un examen clinic amănunțit,
în special în cazul pacienților bruxomani sau cu simptomatologie
dureroasă craniomandibulară (Emshoff, 2006). In cazul pacienților
cu bruxism sau a celor cu cefalee, dar fără durerila nivelul
articulațiilor temporo-mandibulare, utilizarea nocturnă a unei
gutiere de acoperire totală este în majoritatea cazurilor soluția
adecvată. Relaxarea musculară pe care dispozitivul o induce este
un beneficiu suplimentar, dare adeseori contribuie la diminuarea
sau chiar eliminarea cefaleei de tensiune. Alegerea arcadei pe
care se va aplica dispozitivul interceptiv în cazul bruxomanilor
este dictată de caracterul obiceiului parafuncțional. In cazul
bruxismului diurn, caracterizat prin contracții excesive
izometrice,gutiera totală maxilară este cea indicată. Din contră,
în cazul bruxismului excentric nocturn localizarea de elecție este
cea mandibulară. Gutierele plane se utilizează și atunci cînd
pacientul acuză o simptomatologie specifică disfuncției
craniomandibulare miogene.
Combinația disfuncției miogene cu cea artrogenă este
identificată clinic pe lângă simptomele musculare de prezența
cracmentelor. Aceste disfuncții tind spre o evoluție cronică și de
multe ori se asociază alte manifestări locale sau de ordin general
dăunătoare, dar sunt reversibile dacî sunt depistate timpuriu și
tartate corespunzător. Gutierele stabilizatoare reprezintă
tratamentul de elecție întrucât pot fi purtate pe termen
lung.Aceastea acoperă întreaga arcadă dentară, asigurând
stabilitatea dinților pe care se aplică. Trebuie purtate continuu
timp de 24 de ore ( exceptând mesele și igienizarea) atât timp cât
este necesar pentru eliminarea tuturor simptomelor. De obicei 3-6
sunt necesare 3-6 luni de purtare.
Mult timp s-a considerat și încă se susține că deplasările
meniscale anterioare necesită un dispozitiv de repoziționare
anterioară purtat 7-10 zile pentru a menține condilii departe de
țesutul retromeniscal și pentru a diminua inflamația
intraarticulară. La ora actuală însă nu există dovezi științifice
care să ateste utilizarea acestor interceptoare în tratamentul
disfuncțiilor ATM. ( Laskin, Greene și Hylander, 2006). Gutierele
de stabilizare reprezintă tratamentul de elecție, ele ttebuind să
fie echilibrate pentru a răspunde cerințelor fiecărui caz în
parte. Gutiera trebuie purtată între 6 luni și 2 ani, depinzînd de
particularitățile fiecărui caz. Aceste disfuncții nu sunt de
obicei reversibile, dar prin tratament se poate obține ameliorarea
semnificativă a simptomatologiei.
Una din problemele mult discutate și controversata este
grosimea interceptorului,măsura în care se poate ridica
dimensoiunea verticală de ocluzie prin intermediul
interceptorului. Studii electromiografice mai vechi ale lui Garnik
și Ramfjord ( citați de Popșor, 1997) au evidențiat că distanța
interocluzală clinică de repaus mandibular nu coincide totdeauna
cu cea mai redusă activitate mioelectrică, aceasta din urmă
extinzându-se pe o arie mult mai largă, denumită distanță
interocluzală electromiografică, care în unele cazuri o depășește
pe cea clinică cu 10-15 mm. Aceasta se datorează extraordinarelor
proprietăți elastice ale mușchilor masticatori, puse excelent în
evidență de studiile mai vechi ale lui Gaspard et al.(1973). De
altfel, Manns et al.(1983) au arătat că gutierele care înalță
dimensiunea verticală cu 4,4-8,2 mm au fost mult mai eficiente în
obșinerea miorelaxării la pacienții cu bruxism și durere
miofascială decît în cazul gutierelor cu înălțare de numai 1mm.
Mai târziu, Piper (1999) a sugerat că intre marginile incizale ale
frontalilor inferiori și a celor superiori trebuie să existe o
distanță de 12-15 mm pentru diminuarea tendinței de strîngere a
arcadelor la pacienții cu bruxism. Aceste studii susțin că o
înălțare minimă de 4 mm a dimensiunii verticale ar fi nivelul
minim necesar pentru protejarea pacienților bruxomani. Dacă un
pacient poartă o gutieră de 4 mm grosime și cu toate acestea
prezintă sensibilitate musculară, cefalee și/sau simptomatologie
dureroasă la nivelul musculaturii faciale dimineața la trezire,
atunci grosimea interceptorului trebuie mărită suplimentar, până
când simptomele dispar. Pita et al ( 2011) au determinat efectul
mioelectric asupra musculaturii ridicătoare a mandibulei a două
grosimi de gutieră, respectiv de 3 și de 6 mm și au constatat
efecte identice, în timp ce un studiu asemănător efectuat de către
Suivinen et al.(2003) a raportat o separație interdentară de
aproximativ 14 mm la care se putea constata efectul de diminuare
al activității electrice la nivelul maseterului.
Atunci cînd realizarea gutierei se face în articulator
semiadaptabil sau in intregime programabil, aprecierea
modificărilor dimensiunii verticale se poate face prin aprecierea
pe teleradiografia de profil a unghiului dimesiunii verticale
(după Slavicek) ANS-Xi-Pm (fig.12). Modificarea cu un grad a
valorii acestui unghi presupune ajustarea cu 2 mm a înălțimii
tijei incizale a articulatorului.
Fig.3.57. Aprecierea cefalometrică a unghiului ANS –Xi–Pm ( dimensiunea

verticală): modificarea cu un grad a unghiului presupune modificarea cu 2 mm la
tija incizală a articulatorului
Ajustarea interceptorului depinde de tipul acestuia, de

diagnostic și de obiectivele tratamentului. Ea se realizează prin
intermediul șlefuirilor gradule sau a completării cu material
acrilic, pebaza datelor furnizate de examenul clinic și de
verificarea intraorală a interceptorului din punctul de vedere al
stabilității și a caracterisiticilor ocluzale, cu indicatoare
ocluzale sau dispozitive speciale electronice ( T-Scan). Inserarea
oricărui tip de interceptor ocluzal, fie că acesta este destinat
tratării bruxismului, fie a unei entități clinice a disfuncției
craniomandibulare, trebuie realizată numai după prealabila terapie
comportamentală pe o perioadă de 2-3 luni. De obicei, gutierele se
poartă pe o perioadă cuprinsă între 6luni și 2 ani, dar este bina
ca după primele 2 luni de tratament interceptiv, dacă nu apar
rezultate terapeutice, acesta să fie întrerupt și să se procedeze
lao reevaluare diagnostică. Pentru ajustarea periodică a gutierei
(îndeosebia celei stabilizatoare), operațiune care este absolut
necesară și obligatorie, Holmgren și colaboratorii acestuia
(citați de Dylina, 2002) propun un algoritm în șase etape ( fig.
13.), după care pacientul revine la control numai dacă acuză
probleme de stabilitate, inconfort sau dureri.
Fig.3.58.Schema algoritmului de ajustare a gutierei de stabilizare
Utilizarea tuturor acestor dispozitive interceptive trebuie

însă făcute cu precauție în cazul prezenței unei entități frecvent
asociate disfuncției craniomandibulare sau bruxismului, sindromul
apneei respiratorii legate de somn, deși Hoffmann și Miranda
(2010) susțin polisomnografic efectul favorabil al gutierelor ce
înalță ocluzia în combaterea apneei de somn, întrucât există
referiri asupra faptului că gutierele ocluzale pot agrava această
entitate(Gagnon et al., 2004; Rompre et al., 2004).
3.8.6.7. Dispozitive orale utilizate în tratamentul disfuncțiilor
respiratorii legate de somn
Pentru tratamentul acestor manifestări disfuncționale,
printre posibilitățile de tratament se numără și dispozitivele
orale. Aparatele protetice destinate tratării sindromului de apnee
obstructivă de somn au ca scop plasarea anterioară a mandibulei,la
4-6 mm înaintea poziției cap la cap a incisivilor, cu o augmentare
a dimensiunii verticale de ocluzie de 12-15 mm, astfel încât
mușchii limbii și cei ai palatului să fie în ușoară contracție
tonică, relizând eliberarea căilor respiratorii (Karthik et al.,
2010). Aceste dispozitive variază foarte mult în privința
configurației. Un dispozitiv eficient pentru tratarea apneei de
somn trebuie să permită deplasarea orizontală a mandibulei pentru
a permite deschiderea căilor respiratorii,însă fără să producă
rotația ei însensul acelor de ceasornic, mișcare care ar determina
închiderea mai accentuată a spațiului faringian. Dispozitivul
trebuie să acopere întreaga arcadă maxilară și mandibulară (de tip
arcadă dublă) și să prmită mișcări de lateralitate titrabile
(Glasman și Gonzalez, 2005). Pe de altă parte, configurația
dispozitivului trebuie să-l facă eficient în combaterea
bruxismului nocturn (excentric), frecvent asociat sindromului de
apnee legată de somn. O serie de autori au arătat eficiența
acestor dispozitive, îndeosebi în tratarea formelor ușoare și
medii ale sindromului amintit (Robertson,1997 Zeng et al.,2000;
Fransson,2003;Petri et al.,2008; Kurtulmus et al.,2009; Durante et
al.,2012). Yoshida (1999) a conceput un dispozitiv de avansare
mandibulară prevăzut cu un elastic, foarte eficient la pacienții
cu dizabilități neuromotorii. Comparând dispozitivele de avansare
mandibulară cu cele de retenție a limbii, Deane et al (2009) au
constatat ca cele două mijloace protetice au efecte similare, dar
cele de avansare mandibulară sunt mai ușor de acceptat de către
pacient. Asocierea exercițiilor musculare la terapia de
repoziționare prin exerciții de tip jig și de întindere poate fi
utilă (Ueda et al., 2009) Pe lângă scopul terapeutic,
dispozitivele de avansare mandibulară pot fi utilizate ca mijloace
diagnostice pentru selectarea pacienților susceptibili la
rezolvări chirurgicale (Cohen, 1995). Cu toată eficacitatea
dovedită a acestor mijloce terapeutice protetice ale unui sindrom
abordat de altfel multidisciplinar, medicul dentist care se
confruntă cu aceste situații clinice trebuie să fie conștient
asupra posibilității apariției unor efecte secundare ale
tratamentului, printre care și modificările ocluzale și
modificarea poziției de postură a mandibulei (Clark et al., 2000;
Fergusson,2003; Almeida et al., 2006; Otsuka et al., 2007).
Modificările ocluzale ușoare pot să apară după 24 de luni de
tratament. Modificările de overbite care pot de asemenea surveni
pot fi reduse prin păstrarea unei ocluzii deschise minime
realizate prin purtarea dispozitivului (Robertson et al., 2003).
3.8.7. AJUSTAREA OCLUZALĂ TERAPEUTICĂ
Va fi luată în considerare în următoarele circumstanţe:
- dacă după terapia ortopedică ocluzia rămâne instabilă şi

neconfortabilă;
- în asociere cu repoziţionarea mandibulei, sau cu tratamentul
ortodontic pentru stabilizarea ocluziei postortodontice;
- pentru ameliorarea stabilităţii ocluzale şi distribuirea
fiziologică a sarcinilor ocluzale;
- nu se aplică niciodată profilactic
Alegerea tipului de terapie ocluzală este foarte importantă
şi nu de puţine ori o sarcină dificilă cu care se confruntă
practicianul. În marea majoritate a cazurilor, alegerea trebuie
făcută între şlefuirea selectivă, utilizarea protezelor fixe
unidentare sau plurale şi terapia ortodontică. Adeseori, factorul
critic care determină modalitatea corespunzătoare de tratament
este discrepanţa interarcadică în sens vestibulo-oral evaluată
între dinţii posteriori maxilari şi mandibulari. Relaţia aceasta
trebuie examinată după plasarea condililor mandibulari în poziţia
musculo-scheletală stabilă din punct de vedere ortopedic ( relaţia
centrică). În această poziţie, se conduce uşor mandibula în
intercuspidare prin rotaţii în axa balama terminală, urmărind
momentul în care apare primul contact dento-dentar.
Înainte de a alege conduita terapeutică ocluzală
ireversibilă, este neapărat necesară montarea modelelor de studiu
şi diagnostic într-un simulator al cinematicii mandibulare, pe
baza înregistrării cu arcul facial. Nu trebuie uitat faptul că la
ora actuală nu există nici o dovadă fundamentată ştiinţific
conform căreia şlefuirea selectivă preventivă sau terapeutică ar
avea eficienţă în acest domeniu, astfel încât se consideră că
ajustarea ocluzală nu poate fi recomandată pentru prevenirea sau
tratarea disfuncţiei craniomandibulare (Koh şi Robinson, 2003)
3.8.8 TERAPIA RESTAURATIVĂ
Se abordează numai după analiza modelelor în
articulator şi modelarea diagnostică în ceară;
3.8.9. TERAPIA ORTODONTICĂ
Este de elecţie pentru malocluziile complexe;
3.8.10. CHIRURGIA ORTOGNATICĂ
Este rareori indicată în tratamentul simptomatologiei
disfuncţionale craniomandibulare.
3.8.10. TERAPIA CHIRURGICALĂ
Se va recurge la terapia chirurgicală prin artroscopie şi
artrotomie numai în cazurile bine selectate şi ca ultimă
alternativă terapeutică!

23.10 Disfuncția Craniomandibulară

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

23.10 Disfuncția Craniomandibulară

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

DISFUNCȚIA CRANIOMANDIBULARĂ

Depistarea în etapa de screening și diagnostic a

Cu toate că există suficiente motive să se creadă că

Aprecierea influentei disfuncţiei craniomandibulare asupra

3.1. TERMINOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE, CLASIFICĂRI

Termenul de disfuncţie craniomandibulară este unul colectiv,

11. 1. Oasele craniului ( inclusiv mandibula)

11.1. Tulburări congenitale şi de dezvoltare (majoritatea

11.7.Disfuncţiile ATM (disfuncția craniomandibulară artrogenă)

Cele mai frecvente manifestări disfuncţionale sunt probleme

AXA I CATEGORII DIAGNOSTICE

III Artralgia, artrita, artroza

AXA II MASURATORI ALE DISABILITĂŢII

3. 2. FACTORII CARE CONTRIBUIE LA DISFUNCŢIA CRANIOMANDIBULARĂ

Sunt acei factori comportamentali, psiho-sociali şi fizici

b) Factorii iniţiatori ( declanşatori)

Cercetările foarte interesante ale lui Dietrich S. et al

Fig.3.3. Vedere posterioară a osului sfenoid. a) lama laterală a apofizei

Fig. 3.4.. Expunerea chirurgicală a tendonului muşchiului tensor al vălului

Fig. 3.5. Modalităţi de producere a bursitei cârligului apofizei pterigoide,

Până nu demult, semnele şi simptomele de disfuncţie

3.3. SIMPTOMATOLOGIA GENERALĂ A DISFUNCŢIEI CRANIOMANDIBULARE

Simptomatologia cea mai frecventă a acestor stări patologice

Pentru majoritatea formelor clinice de disfuncţie

c) Mecanismul durerii musculare .

In prezent nu există nici o metodă acceptată sau un sistem de

2) Mialgia cranio-cervicală regională ( implicarea unor muschi

3) Mialgia cronică difuză

Pentru mialgia locală și cea regională daca se adaugă

b) Acumularea de substanțe chimice endogene în elementele

c) țesuturi neurogene alterate în mușchi (de exemplu nociceptori

d) sensibilizarea centrală și plasticitatea căilor dureroase de

Cunoașterea acestor mecanisme este esențială pentru

Din reunirea datelor obţinute prin anamneză cu cele obţinute

! din treimea inferioară a fasciculului sternal

Fig.7 Durerea miofascială referită

3.4. ENTITĂŢILE CLINICE ALE DISFUNCŢIEI CRANIOMANDIBULARE ŞI

1. Modiﬁcări de formă: discrazia ATM = iregularităţi ale ţesuturilor moi şi dure

Fig. 3.7. Dislocarea anterioară meniscală reductibilă (Okeson, 1993)

b) Fără posibilitatea reducerii (blocaj, “closed lock”) = relaţii structurale menisc-­condil

Fig. 9. Dislocarea anterioară meniscală ireductibilă (Okeson, 1993)

3. Hipermobilitatea articulaţiei articular

hiperextensie, hiperlaxitate ligamentară) = translaţie

menisc) de obicei cu mult dincolo de eminenţa articulară.

4. Dislocările condiliene (“open lock”, subluxaţie, luxaţie) =

9. Anchiloza (arthrokleisis) = restrângerea limitelor de mişcare

3.5. DISFUNCŢIILE NEUROMUSCULATURII MASTICATORII

1. Durerea miofascială (disfuncţie dureroasă miofascială,

2.Miozita (tendomiozita) = o inflamaţie dureroasă, generalizată de

4.Gutiera reflexă musculară (co-contracţie protectivă, gutieră

5.Contractura musculară (trismus cronic, fibroză musculară,

7. Neoplasmul muscular (benign, sau malign)= dezvoltarea anormală

Sindromul Ernest ( inflamaţia ligamentului stilo-mandibular)

3.6. DISFUNCŢIA CRANIOMANDIBULARĂ MIOGENĂ

Pentru explicarea etiologiei disfuncţiei

Fig.3.11. Dr. Janet Travell ( 1901 – 1997)

Între anii 1942-1990, Travell a publicat peste 40 de articole

Tabel nr. 3. II. Simptome asociate toxemiei stafilococice coagulazo-negative

Cele două mari probleme (altele decât durerile

Blocajele anestezice. Sunt indicate dacă cele 6 procedee

Fig. 3.12.. Extensia coloanei cervicale poziţionarea anterioară a capului)

Fig. 3.13. Liniile de referință orizontale ale craniului la pacientul

Huggare si colab. (1991) au studiat efectul scoliozei asupra

Fig.3.14. Modificările posturale în situația piciorului drept scurt

b) Fără posibilitatea reducerii (blocaj, “closed lock”) = relaţii structurale menisc-condil