EXAMENUL NEUROLOGIC LA SUGAR SI COPLUL MIC

Exameul neurologic este cel mai complex examenobiectiv. Efectuat

corect qi complet,asociatcu inlelegereamorfologiei qi funcliei sistemului
nervosiSXl este capabil sI furnizeze informafii preciseprivind topografia
leziturii, implicaliile acestei leziuni tn integritatea funclionala a SN,
interpretareapatologiei.
Examenul neurologic la vdrstele mici are particularitdli date de
imaturitatea SN, element ce marcheazd qi comportamentul copilului,
fbcandca acestasd fie altceva,in fiecare saptamdna,luna.
Imaturitatea SN face schemele,etapele de examinare, elaboratea
strategiilor de investigafii neurologice utilizate la copilul mare, respectiv
adult, si nu poatd fi aplicate qi deci, sd nu aiba utilitate la vdrstelemici ale
copilului.
Creierul uman este organul care are nevoie de perioada cea mat
indelungatdpentru mattvtzare.Nou-ndscutul se naqte cu un creier imatur
care va suferi un proces secvengialde maturizare rupida 9i indelungatd.
Corespunzdtoracestui proces de maturizare rapida se dezvoltd abilitSli qi
performanlemotorii tot mai specializate.inint de aproximativ4 ani (limita
nefiind complet stabilitl) creierul este in mare, structural qi funclional
matunzat Sigur, existl unele structuri care se vor maturiza tirziu, in
adolescen!5, sauin perioadade adult.
particularitatrle trebuiesc infelese prin faptul ca nici sugarul, nici
copilul mic nu este un adult in miniatura. Obiectul de studiu, creierul, este
morfologic Ai deci fimcfional altceva decdt creierul adultului qi aceastd
marcarefrrnc{ionalaa imaturitSlii estemai bine exprimat[ decdt la orice alt
organ.
Mijloacele moderne de investigafie au deschisferestrenebdnuiteln
cunoaqtereacrereruluiaducdndinformalii exceplionaleprivind structura 9i
firnclia normald, precum qi perturbarile acestora. Cu toate acestea,
experien{a aratd ci evaluarea neurologici este un act profund
intelectuat gi ci acesteinvestigafii nu pot inlocui anamneza,istoricul
boliio precum gi datele obfinute la examenul obiectiv, elemente absolut
necesare gi care nu pot fi nicicand inlocuite cu examinirile
paraclinice.
Interpretareasemnelordepistatepresupunecunoagtereasemiologiei
neuologice a copilului, respectiv a adultului. Datele semiologice ale
copilutui se cer incadratein marile sindroamenetuologicea$acum sunt ele
studiate la adullr. Modalitatea de ciutare a acestor simptome 9i
interpretarea lor se face in functie de matuizarea sistemului nervos.
 2

Inlelegem prin aceastacd examinareaneurologlcd a copilului presupule

cunoaqtereaexamenuluinernological adultului'
particularitilrle morfo-funclionale ale SN al copilului, element ce
marcheaziicomportamentulsdu, imposibilitatea obfinerii unei colabordri
at6t de necesareunui examende subtilitate aduc nevoia unei mari 9i suple
capacitSlide adaptarea medicului la nevoile fiecirui mic pacient'

Particularitdtile examenuluineurologic la sugar si copilul mic

Examenul neurologic ?n perioada copiliriei necesitAtehnici diferite

in funcfie de etapele de vdrsta parcurse de copil, adica in funcfie de
diferitele etape de demolt?[:e. Astfel, examenul neurologic are
particularitafi la nou-ndscutulprematur,la nou-ndscutulla termen, [a sugar
qi copilul mic, iar la copilul mare esteasemdnStorcu cel al adultului.
Aceastainseamndstrategiiqi tehnici specificevarstei.
Interpretarea simptomelor depistate trebuie sA finA seama de specificul
patoiogiei neurologice.Astfel, in examenulneurologic al copilului putem
iotani-* amalgam de simptome datorate intricdrii unor particularitdfi
fiziologice caracteristice diferitelor etape de dezvoltare, cu altele
patologicepentru vdrstd.
Interpretareaexamenuluineurologic trebuie sa lind cont de faptul ca
leziunile cerebralein perioada imaturd dau simptome diferite de cele din
perioadamaturd
Leziuni cerebralela diferite nivele ale SN in perioadaimatur6, deci zonele
nefirnc{ionalesunt mute din punct de vedere clinic. Funclia lor perturbata
va devenimanifesti doar in momentulin care aria respectivl ar trebui sd se
maturizeze, deci sd devina funcJionald. Acest element particular aI
patologiei neurologice la copil explicd de ce apare caracterul pseudo-
progresiv al paraliziilor cerebrale pdna la vdrsta de 4 ani' Abia la
maitizarea deplina a structurilor SN apar evidente toate deficientele
posibile intr-o paraliziecerebrald.
Lipsa de colaborare cu pacienful este un alt element care este
puternic particularizant al examenului neurologic al copilului. Examenul
neurologic va necesita relubri repetate pentru a gdsi condilia cea mai
favorabild unei examindricorecteqi complete.

Etapele examenuluineurologic la copil

 J

Etapele examenuluineurologic la copil, spre deosebirede alte

v6rste oUllga la introducerea unui subcapitol tn examinare. Astfel,
examenulneurologicare urmdtoareleetape;
- apreciereagradului de mafiirrzarea activitdfii sistemuluinervos:
- decelareaunor simptome neurologice, care vor ajuta la locahzarea
procesuluipatologic, deci diagnosticultopografic, diagnosticuletiologic qi
incadrarea intr-o anumitd entitate nosologicd, respectiv diagnosticul de
boala.
Aprecierea gradului de maturizare a SN, exigenfa specificd
copildriei se va face prin urmdtoareleexamindri.
- apreciereagradului de dezvoltareal performanlelormotorii;
- apreci erea dezrroltarii analizatoilor, cu urmirirea capacit6lii
de discriminarevtzuald,auditivS,gustativd,olfactiv
- apreciereagradului de dezvoltarea sensibilitAlii superficiale
gi profunde;
- aprecierea nivelului de dezvoltare a limbajului
comprehensiv,expresiv precum qi a gestuluigrafic;
- aprecierea dezvoltdrii psihice, secvenfiatd pe diferitele
componenteale acestuia;la nevoie aplicareaunor scale de
dezvoltarepot fi necesare9i deosebitde utile;
- aprecierea caracteristicilor antropometrice, cu centrare pe
examinarea perimetrului cranianian, aprecierea formei
extremitdEii cefalice; caracteristicile antropometrice ale
intregului corp,
- apreciereamaturizdrri activit5lii bioelectrice cerebrale prin
studiul EEG.
Coroborareaacestorobservafiiva permite realizareaunui profil c6t
mai aproape de realitate a nivelului de matuizare a SN. Aceastd
maturizare poate fi armonicS,in sensul cd este egald pe toli parametri
investigafi, dar poate fi qi dizarmonicd, adicd anumite achtzilti sunt la
nivelul v6rstei, pe cdnd altele swrt sub vdrstf,, sau chiar pot sd depdqeascd
vdrsta cronologicd a copilului. Inventariereacomponenteloramintite este
deosebit de valoroasd, va ajuta la stabilirea diagnosticului gi va permite
r ealizarea planului de recuperare.
Realizareaexamenuluineurologic trebuie sd find cont de faptul ca
un mediu de examinareincorect, poate aduce semnefals pozitive sau fals
negative. Corectitudunea se referd La realizarea incdlzirii qi iluminarii
corectea tncdperii.
Sinteza semiologiei depistateva fi fbcutl lindnd cont de existenla
marilor sindroameneuologice, agacum sunt ele cunoscutela copilul mare
sau la adult. Strategiade gdndireva unna tiparele clasice,dar va line cont
de faptul cd la copil, sindroamele pot fi incomplete iar semnele de
 4

Sigur, este
suferinla ale unui sistem anatomicse diferenliazdfa!5 de adult.
a
vorba d. ,og* qi copilul foarte mic. Se va incerca localizareatopograficd
bolii, a
sindromului sau sindroamelordepistate,iar prin analiza istoricului
diagnosticul
antecedentelor,a investigafiiloi paraclinice va fi realizat
etiologic,respectivdiagnosticulde boala'

Anamneza

Este o etapd deosebit de valoroasdin neurologia copilului, chiar

in
indispensabilS.Multitudinea aspectelor care pot avea semnificalie
aspect al
stabilirea diagnosticului, derularea lor in timp face ca acest
qi examenul
examenului sa fie foarte dificil, probabil la fel de dificil ca
cu
obiectiv, dacdnu chiar mai dificil. Culegereacorectd a informafiilor
ansamblu
semnifica{ie la caz, teclama multd experienla 9i o viziune de
foarte larga asupraPatologiei.
Dimensiurea anarnnezei, detaliilenecesare,durata anarnnezeisunt
in firncfie de boala copilului, atdt cit estenecesarpentru a obgineacuratele
gi clariiate la caz. Medicul, prin comportamentulsdu, trebuie sd transmitd
puriotitot cf, are timpul necesar, are interesul qi capacitateade a ajfia
copilul.
Ca in oricare alta patologie trebuie evitatd sugerareasemnelorde
in
boala din partea medicului, precum 9i foarte mult discerndmdnt
preluareasimptomelordescrisede parinqrqi mai ales a multiplelor corelalii
fbcute de acegtiain legaftndcu boala copilului lor.
Examinatorultrebuie s5 demonstrezemult tact qi discrelie, in specialc6nd
culegeinformaliile in prezenfacopilului. Abordareaunor subiectesensibile
estebine sd fie frcuti atunci cdnd sunt intervievaginumai paringti'
pentru
Dup[ orientareageneralSpe care medicul qi-o face in fiecare caz,
retalii suplimentareSe impune detaliereaunor simptome, adresareatrnor
intreUarilintite privind unele aspectecare pot scdpa ochiului neavizat al
parinfilor.
Uneori simptomatologianeurologicf, obiectivd la aceastdvdrsta
poate fi minord, ...u ce nu excludeinsd unele anomalii motorii sau psiho-
motorii relevate doar de anamnezdCea mai dificil5 parte in recoltarea
anarnnezeiestepatologia critic5, de altfel qi cea mai frecventdla copil'

Istoricul bolii

culegereadatelorestefrcuta de la aparfinatori,medicultrebuindsd afle

mod.rl in care familia percepeproblemacopilului. Intrebaride tipul: ce
debutula fost insidios?cdt de
vdrstda awt copilulla debutulsimptomelor?
 5

in
brusc apar simptomele?se modificd simptomelecu trecereatimpului'
zile, sAit5mdni,sautuni?simptomelesuntinfluenlatede evolufiatn cursul
zilei, de activitalilecopilului,in timpul activitatilor,in timpul repausului'
saula schimbarea mediului? dacdsimptomeleevolueazdspreinrautafire?
in
dacas-a schimbatapetitulcopilului,energialui? dacas-aschimbatceva
familia copilului, dacdau aparutproblemede stresin familie?dacd s-a
imbolnavit cineva din ingrijitorii copilului? daci copilul a mai fost
consultatpentruacesteac.trze, ce diagnostics-a stabilit9i ce terapiea fost
aplicata?Totuqila o disculieiniliah estebine ca intrebareasdfie adresati
poate
urtf"l' de c6ndcredefic5 se tntdmplacevacu copilul?ce credelic5
carzaproblemacoPilului?
Dar, de c0te ori starea pacientului o permite, respectiv nivelul de
dezvoltare,interogarea copiluluiesteindispensabila' Pestevdrstade 3-4
ani acestlucru trebuieincercat.Copilul poate descrietrairile proprii 9i
simptomele, iar memoria copilului pentru timpul qi secvenlele
evenimentelor poatefi mult mai precisddecdta paringilor'Avem uneori
surprizade a afla de la copil elementulesenflalnecesardiagnosticului
Cele mai multe suferinleneurologicecronice sunt complexeiar
examenulneurologiceste solicitat dupa multiple examindrianterioare,
frcute in diverse specialitagimedicale. Stabilireadiagnosticuluiva fi
facilitatA de colectarea gi corelarea datelor medicale anterioare,a
examindrilorde laborator,a testdrilorpsihometricegi arezriltatelorqcolare
alecopilului.
Interviul trebuiecenffatpe acuzaprincipaldde suferin!5a copilului.
Aceastava constitui pgnctul de plecare in gdndireamedicald,pentru
realizareacorectd a diagnosticuluidiferential,necesitdnd o analizdde mare
acuratefea tuturoracuzelor.
Seva incepecu listareabolilor carepot cauzasimptomulprincipal
la v6rstarespectivaa copilului.Esteindicatca descrierilefbcutede parinli
saupacient(c6ndacestlucru esteposibil) sa fie citatecuvantcu cuv6nt.
Ctinicianul nu trebuie sd substituie terminologia medical5 in locul
termenilorfolosili de paringisaupacient,aceastaputdndproduceconfirzii
qi interpretdrieronatein anumitesituagii.
In neurologiapediatricdistoriculbolii actualeva necesitaobtinerea
rlspunsuluila trei intrebdrispecifice:
- suntemin fala uneiboli cu caracteracutsauinsidios?
- esteun proceslocalizatsaugeneralizat?
- procesulde suferin!5estestaticsauprogresiv?
Modalitatea de instalare a debutului, ordineade dezvoltarea
simptomelorbolii sunt elementenecesarein procesul de clarificare
diagnosticd,uneori deosebitde dificil de realizat.Experienfamedicului,
rdbdareagi perseverenla lui va face ca prin ?ntrebdridetaliate,adresate
 o

aparlindtorilor qi copilului sd elucidezeacegtifactori. Vor fi consemnatede

asemeneatoate simptomele asociate, cu marcarea cdt mai precisd a
momentului de aparige in ordine cronologici, evolu{ia in timp a tabloului
clinic, rdspunsulla medicafiaadministrata(Swaiman 1988).
Debutul acut se caracteizeazd pnn instalarea simptomelor in
minute pen6 la o zi. Apare in bolile traumatice qi vasculare. In bolile
infeclioase, tulburari electrolitice, boli toxice endogene sau exogene,
simpiomatologiaajunge la apogeuin cdteva zlle. In acestesitualii trebuie
identificate simptomeleasociate.
Debutul insidios se tealizeazd in saptdm6ni sau luni. Este
caracteristicpentru tumori, boli degenerative,boli neurometabolice.
Suferinleleneurologicepot fi focale sau generalizote. SuferinJele
neurologice focale (boli neoplazice, vasculare qi uneori traumatisme)nu
p.orrou.d obligatoriu o manifestarefocald. Dacd tulburarile neurologicenu
sunt focale, ele pot fi datorateunor suferinlegeneralizatesaumultifocale.
Lezignile generalizatesau multifocale apar in boli degenerative,
metabolice,infecgioase, toxice, congenitale'
Aprecierea evolufiei bolii obliga la stabilireamersului bolii, dacd
este o boald stabilizatd sou uno progresivd. In acest sens se vor face
investigafii anamnesticepentru a afla daci existl sau nu o pierdere a
achiziliilor neuro-psihice anterioare bolii; daci simptomele cresc in
intensitate; dacdpe parcursul evolufiei se asociazdsimptome noi. Sigur,
acestdezideratnu este atins frra dificultate. Este un capitol pe care numai
un istoric foarte bine conduspoate sd-l elucideze.
Studiul performanlelorneuro-psihiceanterioarebolii sunt de mare valoare.
Bolile neurologice progresive sunt precedate de obicei de o
perioaddde dezvoltore somato-neuro-psihicd normald. Oprirea dezvoltdrii
asociatd sau nu cu recddere pe scara achiziliilor, adicd pierderea
achiziliilor neuro-psihice anterioare este deosebit de sugestivi pentru o
boald progresivd. Istoricul trebuie completat cu informafii de la cdt mai
multe persoanecare au copilul in ingrijire. Vor fi investigafi ambii parinqt
sau alte persozrre,care au in supravegherecopilul. Dacd copilul este in
colectivitate sunt necesare informafii complete de la educatori,
supraveghetorisau profesori. In acestsensliteratura de specialitateabundd
in chestionarecare au o asemeneadestinafie.
Se vor urmiri parametride dezvoltarea comportamenfuluimotor,
a limbajului, a comportamentuluisocial adaptatival copilului. Nu de pugine
ori trebuie si recurgem la fotografii, filme frcute in familie (ce congin
episoadedin evolulia copilului), carnetul de sdn5tatesau fiqa medicald a
clpilului, cu date c6t mai aproapede momentulnaqterii,pentru a ne face o
imagrne cdt mai completd despre ceea ce a fost copilul inainte de boald,
modul in care s-a dezvoltat qi anumiteevenimentecritice.
Bolile cu caracter progresiv sunt; bolile degenerative, bolile
neurometabolice,tumorile, infecgiilecu virus lent'

Antecedenteheredo-colaterale

Se va face o anchetaminufioasdpentru a nota stareade sindtate a

parinfilor, fralilor, a celorlalte rudenii, cu inregistrareatuturor bolilor, dar
in speciala celor neuro,psihice.Consemnareavavrza atdt mediul biologic,
c6t si mediul social de provenienfaa pacientului.Vdrsta, gcolaritatea,locul
de munc6 a parinfilor, cSsitoria (consangvinitate),numdrul frafilor, starea
lor de sdnatate,fragi decedali,motivul decesuluifralilor sau a altor rudenii,
avorturile spontane qi provocate ale mamei. Detaliile privitoare la
patologia rudeniilor pot fi foarte valoroase pentru diagnosticul bolii
copilului.
Reamintim cd in patologia neurologicda copilului existd un foarte
mare numdr de boli geneticecu modalitagispecifice de transmisie.Bolile
autosomal dominante se transmit la generafii succesive, dar cu
expresivitatevariabila, bolile autosomalrecesiveadeseanu se manifestdla
generagrisuccesive,dar pot fi prezentela frafi. Bolile recesivelegate de
cromosomul X sunt prezente la frafi, veri primari, unchi materni. Dacd
existi suspiciuneaunei asemeneaboli genetice se cer exalninafi mama,
fratii sau chiar rudeniile bolnave, dacd acegtia nu au incd stabilit un
diagnostic.

Antecedentepersonale

Vor fi notatetoate momentelepatologice,tulburarile de dezvoltare,

chiar dacdpentrumomentele nu par legatede suferinfaactuald.

Antec edentelep ersonule tiziologice

Mama va fi investigat[ privind modul de evolufie a sarcinii, precum qi

momentulnaqterii.
Trebuie cunoscutetoate condiEiilein care s-a derulat sarcina:
- vdrstamameiin timPul sarcinii,
- mediul de viafa a mamei ;
- factorii sociali;
- tipul de activitdfi depuse de mamd in aceastaperioadd, locul de
desfbqurarea activitdli ;
la alfi membri din
- bolile avutein cursulsarcinii,boli contagioase
familie,
- investigafiileclinice qi paraclinicefrcute in aceastdperioad5;
 8

- dacd a fost iradiatain cursul sarcinii;

- consumulde alcool in cursul sarcinii;
- disgravidiaPrecoce;
- iminenfade avort;
- disgravidiatardiva;
- modul de percepere a miqcdrilor fetale, mai slabe sau mai
puternice,anumitemiqcdri particulareposibil de perceputde cdtre
mam6, chiar cnze epileptice intrauterine.Informafia estemult mai
relevantd dacd mama a mai avut sarcini anterioare, pentru
comparalie;
- tipul de prezentaliein momentulnaqterii;
- dacdnagtereas-a produsla termen;
- caracteristicileantropometriceale nou-nlscutului,
- aparila primei respiralii, scorul Apgar;
- dacda fost posibila alimentafiacorectaa nou-nascutului;
- prezenlareflexului de suPt;
- alimenta{iacopilului in primul an de viala;
- vaccindrile efectuate; vor fi notate reacgiile severe sau
neobiqnuite; sunt cunoscute cizele mioclonice care apar in urma
vaccinului Pertussis;
- dezvoltareasomaticddupa naqtere;
- comportamentul copilului dupa naqtere, iritabilitatea excesivd,
pldnsul excesiv,letargia sau soilmolenla excesivd,
Rdspunsul la ?ntrebarea"ce-l face pe copil sd zdmbeascdsau sd
r6dd? " va aduce informafii privind stimularea sociald 9i afecfitrnea
familiara. Copilul care nu poate fi frcut sd z6mbeascAsau si rdd6, care in
generalnu rdspturdela asemeneastimul6ri, poate avea serioaseprobleme
de intdrziere a dezvoltdrii, deficit senzorialsaupoate fi substimulat;
- realizareaachiziliilor neuro-psihice pe etapede vdrst6.

Antec edentelep ersonale p atologic e

Se vor inregistratoate bolile awte de copil p6ndin momentulde fa!A'

Vor fi de asemeneaconsemnate bolile care au precedat afecliuneo
neurologicd actuald, chiar dacd nu pare a exista o legf,turd cauzald
evidentd,precum qi medicafiaadministratdpentru aceasuferinlA.Av6nd ?n
vedere implicatul neurologic al unor suferinle variate, chiar indepartate
cronologic, ele se cer inregistrate (rujeola prezentd in antecedentele
indep6rtateestefactor catzatorpentru Panencefalitasclerozantdsubacuta).
Copilul cu probleme neurologiceeste mult mai vulnerabil la bolile
generale izice sau la agresiuni psihologice, decdt ceilal1i copii sandtoqi
neurologic. Reacliile lui in acestesituagiivor fi mult mai alarmante,putAnd
 9

qi activitdgile
influenfa dezvoltarea, progresele qcolare, personalitatea
sociale.
Copitul cu problemeneurologiceeste frecventvictima a numeroase
injurii fiziie. Medicul trebuie sd stabileascddacd trawnatizarilemultiple,
de
cdderile frecvente, fracturile sunt cauzate de o nevoie excesivd
de
activitate a unui copil hiperkinetic, sunt datorate deficienlelor
dacd
coordonare sau a deficitelor senzoriale.Este important de apreciat
de un
riscul la care se expulle copilul este specific vdrstei, este vorba
deficit de atenfie,o in.upacitate de aprecierea pericolului, un slab control
de
al impulsurilor sau un comportamentde tip "acting-out". Sigur, mediul
provenienlatrebuie avut in-vederein prezen\ainjunilor succesiveale unui
copil.
Medicul se va gfindi qi la posibilitatea abuzului in prezenlaunut
copil cu multiple traumitizdn. Copilul handicapatestein specialvulnerabil
unei
din cauzadisponibilitalilor afective diminuatea unor pdrinfi, in nevoia
activitdgide ingrijire dificile gi mare consumatoarede trmp Dar qi copilul
sanatos poate fi victima abuzului, provocand dizabilita! neurologice
bizare, care nu pot realiza un sindrom sau o condifie patologicd
judecali de valoare
recognoscibih. O investigalie cu mult tact qi lipsitd de
poate fi utila in descoperireacavze|
Modul in care se realizeazdalimentareacopilului, usurinlade a fi
alimentat sau dimpotriva, "ritualurile" necesarein procesul de alimentafie,
modul in care suge copilul, mestecf,, modul in care se realizeazd
duglutifia, obiceiurile alimentate, sunt elemente valoroase in aprecierea
sdndtdliineurologicea copilului.
Somnul copilului reprezintaun alt element de bazd in aprecierea
binelui neurologic,a stdrii de sdndtatenernologica.Lipsa de somn,trezirile
frecvente, cu pl6ns care nu poate fi linigtit sau, somnul nedntrerupt,din
care copilul este trezit cu dificultate, inclusiv pentru a fi alimentat sunt
elemente necesar de investigat qi notat, ele sugereazdo disf,urcfie a
sistemuluinervos.
Va fi ftcut6 o listd completd cu toate medicomenteleluate de
copil, inclusiv vitaminele administrate.

Examenul general

Examenulobiectiv pe aparateeste obligatoriu de efectuatin toate caztti'le.

Se qtie cd aproape orice suferinld generald poate determina, la un
moment dat, o complicalie neurologica.Aceastapoate constitui uneori un
prim semn de suferinla gi prin aceastapoate duce la descoperireabolii de
bazd,posibil ignoratapenala aceadat['
 10

Examinarea neurologici a sugarului 9i copilului mic

particularitF\Ile fiziologice qi semiologice ale sugarului qi copilului mic

explicd dificultalle pe care examenulneurologic le ridicd la aceastdvArst6.
frin 6psa de colaborare a copilului, o serie de tehnici folosite la copilul
mare sau la adult nu pot fi utilizate. Sardciasemiologieiobiective obliga la
acordareaunei atenlii deosebiteanaflrnezeiqi examenuluigeneralcomplex,
cu notareasemnelorindirecte ce sunt corelatecu suferinlaneurologicd.
Experienla examinatorului ii va permite elaborarea unor tactici
personaleconfortabile,eficiente qi valide. Deqi secvenleleqi conlinutul
fxaminarii poate varia in funcfie de situalie, metodageneral6de examinare
trebuie sa rSmdnaconstanti de la un pacientla altul.
Nevoia de adaptare a examenului la fiecare copil cooperant sau
necooperantface ca in unele situafii sf, nu se poati urrna' chiar sd nu se
poatd examina unele componente ale examenului neurologic, fiind
necesararevenireaqi completareaexamenuluiin timp.
Folosireanumelui mic in abordareacopilului poate aveaun efect deosebit
in deschidereacolaborarii.
Copilul necooperantpoate fi violent qi agresiv impotriva oriclror
manewe de examinare,sau poate fi retras, imobil, rezistent la examinare,
refuz6ndtacit orice interacfiunecu cei din jw. In aceastdsitualie estebine
ca medicul sd amdneexaminareapentru o altS data'
Acest comportamentobligd tnsd la o serie de ?ntrebariin ceea ce priveqte
specificitateacomportamentului:este acestcomportamentde datd recentd,
tu., copilul se comportd identic qi in mediul familiar? dacd acest
comportamentllne de motivele pentru care se cere consulful sau este de
moment? iar dacdnu face parte din boala pentru care se cere consultul,
este rezultatul anxiet6lii, fricii, unei experienle medicale negative
anterioaresau estenumai 1n comportamentmanipulativ?

Exuminurea indirectd din observalia comportamentuluicopilului se face

din momentul ?n cale acestepdtrunde in sala de examinare9i va dura in
toatd perioada anarnneze|a discugieicu familia qi a examindriicopilului. O
,rr-*ir. grijulie a comportamentuluiva indica ariile care pot fi anormale9i
asupracdruia se va linti examinareaulterioar[. Se va vedea dacd se poate
reahzacontactul viz;ualcu copilul.
Se va nota dacd copilul seamdndcu aparlinatorii sau are un habitus care
poate sugeraun sindrom particular, sau o fulbrnare neurodevelopmentalS.
b. ,ru nota dacd dezvoltarea frzica este simetricd, dacd parametri de
dezvoltare sunt cei agteptafipentru vdrsta cronologicl, dacd are expresii
 11

vorbare! qi
faciale neobignuite,dacd este apatic, depresiv, anxios, Sau
diagnosticul
euforic.uneori aparenlacopilului este at6t de specifica,incdt
intr-o
poate fi pus numai din inspeclia copilului, .y- se intdmpla
cu mar'e
iremiplegie sau in sindromul Down. Uneori sindroameaparent
necesitind
specificitate, nu sunt suslinute de examinarea neurologicd
document5riulterioarepentru diagnostic

Examenul p arumetrilor antropometrici'

pas pentru
Determinarea parametrilor anffopometrici va fi un prim
ale
realizaiea contactului cu copilul. Mijloacele inofensive de acfiune
de
medicului vor dezanxreta copilul fald de tehnicile ulterioare
imbraca
examinare.Urmf,rireamodului in care copilul se dezbracasau se
pot fi relevantepentru coordonareamiqcirilor precum qi pentru aprecierea
independenfeiqi chiar pentru apreciereaatitudinii familiale.
Mdsuratorile esentrale se referl la determinalea greutafii, inalfimii,
perimetrului cranian.
Tndlpimeo copilului poate evidengia hipostaturalitate ?n boli cronice
generale, precum gi in cele neurologice (paralizii cerebrale), deprivdri
fizice qi emofionale severe, anomalii spinale, boli endocrine
(hipotiroidism), anomalii cromosomiale,disgenezli gonadale.
Gieutatea copilului poate evidenfia deficit ponderal, frecvent intalnit in
patologia neurologici. Poate fi determinat de tulburari de masticalie,
deglutifie, sindroamede vdrsdturi,terapia cronicd cu antiepileptice'
Obezitatea poate apirea in lipsa activitdlilor fizice datorate
dizabilitalilor motorii ale copilului(boli musculare, par:alizii cerebrale,
sindroame malformative), poate fi un simptom in sindroamelegenetice,
Lanrence-Moon-Biedl, Prader-Willi, sau poate fi cauzatd de unele
medicamenteantiePilePtice.
lnvestigarea perimetrului cranian va fi expus la examenulcraniului.

Exumenul tegumentelor

Existd o seamd de semne tegumentare care pot fi asociate cu bolile

neurologice. Cunoaqterea lor poate fi extrem de utild in orientarea
diagnosticului.
Prin inspecgievor fi consemnateinjuriile tegumentarepost traumatlce,
pigmentaliile neobignuite,nevii pigmentari, petele acromice, angioamele,
uO.no*.Ie, fibroamele. Aceste semnetegUmentarefac parte din grupul
facomatozelor sau a sindroamelor neurocutanate.In aceste sindroame
ereditareexisti tendin{a de aparilie a malformaliilor qi tumorilor cu punct
 t2

in
de plecare din diferite organe, mai ales SNC qi piele. Prezentdm
continuareunele din cele mai importantesindroameneurocutanate'
vascular
Sindromul Sturge-Weber este caracteizat prin prezenlaunui nev
focale
in domeniul trigemenului, cize epileptice generalizate sau
homonim['
contralaterale, hemipareza contralateralS, hemianopsie
Deqi
calcificdri intracerebrale homolaterale gi frecvent retard mental.
5o/odin
malformafia facial[ este prezentdin 3/1000 de nou-nisculi, numai
ei au qi suferinlaneurologlcd caracteristiclsindromuluiSturge-Weber'
forme
Neurofibromatoza (Boalo von Recklinghausen)are cel pufin doua
periferica qi
distincte genetic: neurofibromatozaI sau neurofibromatoza
neurofibromatozaII sauneurofibromatozacentrala.
Modificlrile tegumentareapar in forma I qi au aspect de spoturi cafenii
qi axile'
ovale, neregulate, distribuite asimetric pe trunchi, extremitdfi
Leziunile pot n nesemnificativein perioada de nou-niscut, dar odatd cu
varsta cresc tn mdrime gi numar, in particular dupa pubertate.simptomele
cutanatecu semnificafie sunt: peste 6 spoturi cafenii mai mari de I cm',
sau o zond tegumentard larga de hiperpigmentafie (melanodermie),
acompaniate de variate tipuri de tumori cutanate, noduli cutanafi sau
subcutanali,dar cel mai caracteristicestemolluscumfibrosum pedunculat.
Se asociaz6cu hipostaturalitate,anomalii scheletale,disabilitafi cognitive'
tumori intracraniene, tumori ale nervilor periferici, tumori intraspinale,
accidentecerebrovasculare.
In tipul II, leziunile cutanate sunt mult mai rare, simptomatologia
dominantdfiind cea neurologicapolimorfr'
Scleroza tuberoasd este o boala genetici datoratdprobabil unei perturbdri
tn embriogenezaprecoce.Anomaliile pot fi intalnite pe tegumente,creier,
ochi, riniihi, oase, cord 9i pulmon. Boala vanazd extrem in ceea ce
priveqte de debut, simptomatologiaclinic6, evolufia. Clinic, existl4
'grop"" vArsta
mari de simptome: modificari tegumentare,retard mental, cize
ipiieptice cu mare polimorfism clinic, tumori in variate organeinclusiv in
creier.
Simptomele tegumentaresunt multiple. Pot fi: una sau mai multe pete
depigmentate, cu forme variate, localizate la nivelul toracelui qi a
*.-b..tor proximal; angiofibroamesau adenoamesebaceesub forma de
leziuni pupulur. roqii deasupranasului, obrajilor qi in regiunile malare,
leziuni ce apar in jurut vdrstei de 1-5 ani; fibroame plate, foarte obignuite
pe trunchi, gingii, periunghial, pe pleoape sau tn zonele de inserJie a
parului; pete rugoasegalbene-maronii lombo-sacrate.Rar se pot constata
gi smocuride Par dePigmentate.
Ataxia -Telongiectazie(sindrom Louis-Bor) este tot o boala geneticdtn
care existd o incidenla crescutd a fragmentdrilor de ADN, qi reparare
defectuoas[ a ADN. Se caractenzeazdprin ataxie lent progresivi, coreo-
 l3

pielii, susceptibilitate
atetoz6, telangiectazii la nivelul conjtrnctivelor,
qi alte
pentru infecgii sinobronhopulmonare,neoplazii limforeticulare
procesemaligne.
coryuncttva
Telangiectazlilesunt localizate pe ariile tegumentareexpuse,
Apar in jurul
bulbar:a,ganlurite peinazale, urechi, gdt, fosele antecubitale'
la lumina
varstei de 3-10 ani qi sunt mult mai exprimate la expunerea
tegumentelor,a
solarS.De asemeneaeste descrisapierdereaelasticitalii
qi incirunfirea 9i pierderea prematurd a
lesutului gras subcutan,precum
parului.
autosomal
Hipomelanoza Ito este o boald ereditarf, cu transmisie
negre'
dominantdce evolueazd cu macrocefalie,heterotopii ale substanlei
cize
hemihipertrofie cerebralf,, retard mental, anomalii oftalmologrce'
prin zone largr de
epileptice qi modificari tegumentare caracteizate
hipopigmentafiecu aspectde spirald'

Examenul craniului

fi examinatl cu
Se va nota mirimea, forma, simeffia craniului. Mdrimea va
pe
ajutorul centrimetrului de croitorie plasat deasupra sprdncenelor 9i
qi se va
purrctut maxim al occiputului. Se vor face mai multe mdsurdtori
nota valoareaceamai mare.
qi tensiunea
Se palpeazd suturile qi se apreciazdexistenla, dimensiunea
existentdla nivelul fontaneleianterioare'
proeminenlelor
Se inspecteazd gi se palpeazdscalpul pentru evidengierea
pot fi
orour., a ,onelor sensibile,dureroase.Unele proeminenleosoase
reflectd
frr6 semnificafie.O sensibilitate localizatd la presiuneacraniului
mai ales
cel mai adeseaun traumatismlocal, dar o sensibilitateoccipitald,
de fosd
cand estemai accentuat[ unilateral esteun posibil semnde tumord
posterioard,catese cereinvestigatd'
bep.esi.rrrileosoasepot fi fracturi cu infundarevechi, anomalii congenitale
(foiamina parietalSbilateral[) sau o varietatede alte leziuni'
Se va nota cantitatea,structura9i distribufia parului.
Dimensiunea cruniului este determinatf, de mdrimea conlinutului
este
intracranian qi de structura osoasd. Rata de creqtere a craniului
influenfatl de ereditate, de starea generaldde sdndtate,de boli cardiace'
va avea o
endocrine, vdrst5, gfeutate (copilul cu greutate mai micd
dimensiunea craniului mai mica)'
lund in
Este necesardevaluarearatei de creqterea PC care estede 2 cm /
primele3 luni, lcm/ 1un6in lunile 4-6 9i 0,5 cm / lun6 intre 7-12 luni'
 l4

Microcrania estedefinita prin perimetrul cranian (PC) cu peste 2

se
cm. mai mic decdt media pentru v6rst6, sex, gestalie' Microcrania
asocrazdde obicei cu microencefalie, realiz6ndmicrocefalia'
Microcrania este cavzatd de factori primari, adicd acei factori ca"re
peri-
ac\ioneaziiinainte de naqtereqi factori secundarice aclioneazdintra',
qi postnatal'
i este
ecre reptezentatd
renrezentathde p
cle factori genetict, cromosc)miali,
itiologia primard
iradiagii materne, anoxii gi infeclii intrauterine, expunere intrauterind la
factori chimici, boli metabolice(diabet,fenilcetonurie).
Etiologia secundardse referd la infecgiiintracerebrale,traumatismecranio-
cerebrale,suferinfecerebraleanoxice,factori metabolici.
Macrocranio este definitd prin perimetrul cranian mai mare cu
peste 2 cm.fala de media PC in frrncfie de vdrst5, sex, gestafie'Termenul
denotd cap mafe. Megalencefalia qi macroencefalia se referd la
dimensiunea mare, abundentda creierului, care uneori este asociati cu
diverseanomaliimorfologice, retard mental'
Macrocrania ca qi microcrania pot fi intdlnite qi la persoane normale
inclusiv intelectual.
Cregterearapida a PC este patologica.Poate indica hidrocefalie
(sindromul Dandy-Walker, chiste cerebrale, stenoze apeductale,
malformafii arterio-venoase, hidrocefalii post infeclioase 9i post
traumatice),hematom subdural,tumord intracraniand,intoxicafti, tulburari
ale metabolismului vitaminei A, hipoparatiroidism, ingestie de steroizi,
malformalie congenitalf, de cord de etiologie geneticd, sindrom de
deprivare.In aceste canti se asociazdcreqtereapresiunii intracraniane.
Uneori perimetrul cranian cregte fbrd creqtereapresiunii intracraniene.
Aceasta se intdmpla gi poate fi un prim simptom in leucodistrofii (boala
Canavan, boala Alexander sau boala Van-Bogaert-Bertrand),sindromul
Sturge-Weber, neurofibromatozd, scleroza fuberoasa, pseudotumor
cerebri.
o macrocranie statica poate apdrea in malforma{ii cerebrale,
hidranencefalie, lipidoze, achondroplazie, osteopetroz5,
mucopolizahaidoze, scleroza tuberoas[ qi gigantismul cerebral
(sindromulSotos).
Formu craniului esteinfluen\atdde patologia subiacenta:
- boselefrontale caracteizeazdhidrocefalia;
- largireabiparietald aparein hematomulsubduralbiparietal;
- largireaparietaldunilateraldpoate apdreapostraumatic
- proeminenla occipital5 este caracteristici pentru sindromul
Dandy-Walker;
 15

- forme particulare ale craniului apar prin sinostozareaprecoce a

unor suturi in cadrul craniostenozelor, realizind craniul
dolicocefal, brahicefal, scafocefal, oxicefal, turicefal, plagiocefal;
- plagiocefaliile pozifionale apar in primul an de viala datoritl
pozigiilor preferenfialeale craniului sugarului.Aceste pozigii sunt
expresiatulburdrilor posturaledate de tulburari de tonus muscular.
In acest eaz cranrul are aspect asimetric, dar hemicraniile sunt
egale. Astfel plagiocefalia pozifionald este insogitd de bombare
frontaldhomolateralS.Depistarea plagiocefalieipozifionaleobliga
la investigareaminufioasda sugaruluipentru identificarea9i a altor
semnede suferin{dneurologrcdqi incepereaterapiei recuperatorii.
Examenal fontanelelor se face prin observalie qi palpare. La naqtere
fontanela anterioardeste deprimatd sau plata. Yaiazd ca dimensiune,dar
de obicei este infie l-3 cm. La nivelul fontanelei se vdd gi se simt prin
palpare, pulsaJii sincrone cu pulsul. Fontanela bombeazd in timpul
plfinsului, in momentul defecafiei sau la creqtereapresiunii intracraniene.
Fontanelaposterioardeste de obicei deschis[, de mdrimeaunei pulpe de
deget. Aceasta se inchide dupa prima saptamdnade viala. Creqtereasau
persistenfa fontanelei posterioare dupa aceasti perioadd sugereazd
creqtereatensiunii infracraniene,posibil intrauterin.
Fontanela anterioard se inchide in mod obiqnuit la 18 luni, rar poate
persistapena b 29luni. O fontanelamicd sauinchisd poate fi datoratdunei
craniostenoze qi necesitdinvestigaliisuplimentare.
Persistenla fontanelei peste aceste limite apare in hipotiroidism,
hipertensiune intracraniand, tumori intracraniene, hematom subdural,
hipertensiunecerebraldbenignd.
Inchidereaprematurd a fontanelei anterioaresugereazdcraniostenozaqi
microcefalia.
Un retard severin dezvoltarece mimeazdhipopituitarismulpoate fr cauzat
de deprivareemofionaldgi sociald.Copilul afectatare o fontanelSdeschisd
qi bombatd, dehiscenfl a suturilor, care nu au insd altd semnificafie
patologicd.
Exumenul suturilor se face prin palpare, uneori ele pot fi vizibile prin
scalp. Suturile pot fi deschise pdnd la 6-7 luni. Nou-ndscutul pe cale
vaginala poate avea o incdlecarea suturilor, care insd se rezolvd in prima
saptdmdnd de v4aild.Prezen\a unor proeminenle la palpare denotf, o
incSlecare a suturilor. Acest aspect prezent la nagtere poate sugera
prezen[a unor importante fulburari de sffucturd a parenchimului cerebral.
Se cere diferenfiatd craniostenozacare poate sd debutezeintrauterin.
In craniostenozelecongenitale fontanelele sunt qi ele dispirute qi sunt
prezentesemne de hipertensiuneintracraniandmanifestatdprin: agitalie,
cefalee,vdrsiflri, edemPaPilar.
 16

Examenul felei va consemna prezen\a unor Semne ce sugereazd

malformafiile congenitalesau alte sindroamebine definite.vor fi apreciate
cu grija ,o-pot.rrtele normale ale felei, evaluareadimensiunii' formei,
poziliei diferitelor componente.
Globii oculari vor fi examina{iprin apreciereadistanJeiinterorbitale sau a
distanleiinterPuPilare.
se vor examina sprdncenele, notilnd sprdncenelefoarte rare, groase sau
confluente.
Se va nota direc{io fisurii palpebrale, dacdaceastaare orientarein sus
sauin jos in relafie cu aspectulei lateral.
Se va notardddcina si conturul nasului precum 9i mirimea 9i forma guIi.
Se va determinadacd mandibula este mare sau mic[ in raport cu craniul.
Se va inspecta urechea, pentru a se vedea dacd nu existd anomalii ale
urechii externe, prezen\agropilelor preauriculare.Se va nota de asemenea
pozilia urechii fapa de croniu, lindnd cont ci normalitatea se apteciazd,
pnntr-o linie care uneqtelinia inferioard,a narinei cu limita inferioard de
inserlie a urechii, iar limita superioard este o linie care pleacd de la
unghiul lateral al ochiului IapNtea superioardde inserfie a rnechii.
Faciesul"caracteristic"esteacelacarepoatefi descrisastfelincdt sd poatd
fi recunoscutca patologic de alt specialist.
Modificdrile intdlnite pot fi:
- hipotelorismul, care inseamndo distanfdinterorbitala mai mica de
1cm.Apare in holoprozencefalie dar qi in trisomia 13-15.A fost de
asemeneadescrisin newopatia eredofamilialade plex brahial.
- hipertelorismul se referd la distanla interpupilard sau interorbitalS
crescuti fala de valorile normale pentru vdrst6, sex, rasd. Apare
sporadic sau secundar in mai multe boli ca: gigantism, boala
Crouzon, sindromulHurler.
- pseudohipertelorismul este dat de telecantus,adicd de creqterea
distanfei intre medial canti qi fisura palpebrald. Poate fi datorat
creqterii {esutului moale ocular Sau nazal, ceea ce realizeazd
telecantusul primar gi de creqterea distanfei interorbitale osoase,
realizdndtelecantusulsecundar.
Se vor nota anomaliileirisului, corneeigi pupilei.
Se va aprecia prezen[a ptozei, mirimea globilor oculari qi tensiunea
intraoculara printr-o uqoard presiune exercitatd asupra GO cu pleoapa
inchisS.
Examenal sclerelor va fi frcut pentru diagnosticul telangiectaziei qi a
icterului.
 l7

Mdrimea globilor oculati

Exoftalmii brlottrold estede obicei prezentdin hipertiroidism gi dacdeste
marcatd,nuridica problemede diagnostic'
Exoftolmia unilatirald are frecvent semnificalie neurologica. In cazttile
de diagnosticdificil notareahrgirii fantei palpebrale,reducereaabilitdlii de
conveigenl6 qi clipitul spontan rat, pot sd fie de ajutor. Exoftalmia
unilateralSapare gi in hipertiroidism, dar de obicei semnificd o boala cu
localizare intraorbitald sau intracraniand. Intraorbital apare in
neuroblastom,rabdomiosarcom,nasofaringiom,neurofibrom, gliom optic,
celulitd orbitald. Exoftalmia unilaterala prin patologia intracraniandeste
asociatd cu deformari ale craniului, tromboze ale sinului cavernos (cu
paralizie de nerv III, IV, VI gi primele doud ramuri ale nervului v) qi
tumorile intracranienede fosd anterioarS.
Exoftalmia poate sd fie pulsatild dacd este catzatd de anewism
intracranian, malformalie vasculard, fistu16 arteriovenoasd in sinul
savernos. Auscultalia ochiului gi a regiunilor invecinate pot ajuta la
diagnostic.
Exoftalmia trebuie diferenfiat5 de macrooftalmie care inseamnl mdrirea
congenitalaa globilor oculari.
Ani4atmia poate face parte dintr-un sindrom paralitic simpatic cervical,
dar poateft cauzatdgi de atrofia lesutului intraorbital.
Microjtalmia esterelafionatdcu mai multe condifii.
Este parte a unor sindroamecongenitale(trisomia 13-15),a unor infeclii
intrauterine (toxoplasmoza qi rubeola congenitala), dar $i in fibroplazia
retrolentalS,dacdesteacompaniatade pupila albd.
Buftalmia este o mdrire a globului ocular asociatdcu opacitatecorneani,
pr ezentdin glaucomulinfantil.

Examenul irisutui. O serie de boli neurologice sau nonneurologicepot

evolua cu modificdri ale irisului. Modificirile bilaterale sunt de obicei
defecte de dezvoltare innf,scute care se vor asocia cu scddereavederii,
fotofobie, nistagmusqi evoluJiespre glaucom.
Aniridia sporadicd se poate asociacu tumora Wilms'
Heterocromio irisului poate fi congenitald.O leziune veche paralitica a
simpaticuluicervical va provoca depigmentareaochiului afectat.
In glaucomirisul de parteaafectatapoate fi mai decolorat.
In sindromul Waardenburg heterocromia irisului este Lln sefiln al
sindromului.
In boala Wilson avem ca semn patognomorncinelul Koyser- Fleischer
care poate fi vizibil cu ochiul liber sub forma unui inel de culoare verde
auriu saumaron galbui datorat decolordrii corneeiprin depurereacuprului
 l8

in membranaDescemet.Diagnosticul de certitudinenecesitdexaminarela
biomicroscop.
C)olobomoeste un defect al irisului, pierdere de substanlda parenchimului
irian, care apareprintr-o tulburare de inchidere a fisurii fetale. Defectul se
g6segtecel mai frecvent in pozilia de ora 6. Nu provoacd alte modificari
dacdnu esteasociatqi cu alte tulbrnari ale nervului optic.

Exuminureu pupilel
In perioadade sugarmic pupila este de obicei mai mare dec6tin perioada
de adult qi reaclioneazdigwos la lumind qi acomodare.O pupil5 excesiv
de micl este prezentd in coma profundd, in unele cazuri de creqtere a
presiunii intracraniene,leziuni acute de trunchi ce implici intreruperea
fibrelor dilatatoareqi in cmsul somnului.
Midriaza la copii este definitd ca o pupild cu diametrul mai mare de 5
mm.
Dilatarea pupilei aparein anxietate,fricd, durere,anumitestadii ale comei,
leziruri ale trunchiului cerebral,precum gi in excitagiesexual6.
Pupilapoatefi cu midriazdftxdin timpul crizelorepileptice.
Pupila midriatica fixd aparein leziunile paralitice ale nervului IIl.Paralizia
fibrelor parasimpaticeale nervului III implicd leziuni la nivelul orbitei,
afectareanervului in fisura superioarda orbitei, in sinusulcavernossau pe
traseulintracranian.
Midiraza fixd marcatd este un seflln important tn hipertensiunea
intracranianS.
Leziunea nennrlui III provoacl lipsa rdspunsului pupilei direct gi
consensualde partea afectatd.ramdndndintactd de parteaopusd.
Hippusul pupilar se referi la dilatarea qi constricfia ritmicd a pupilei care
de obiceinu estecu semnificatiepatologica.
Sindromul Adie se caracteizeazd prin prezenla pupilei tonice, adicd o
decontracfie extrem de lentd a sfincterului irian asociatd cu abolirea
reflexelor osteotendinoase. Este o tulburarefoarte rardla copii.
Sindromul Arg,,ll-Robertson constd in paralizie izolatd a reflexului
fotomotor care se manifestd prin areflexie pupilard la lumina directa qi
consensual5 cu pdstrarea reacgiei pupilare pentru vederea apropiata.
Leziunile paralitice ale sistemuluisimpatic cervical, ale rdddcinilorD8 -T1
produc mioza unilaterali, asociatdcu ptoza uqoardqi enoftalmie, cum se
intdmpl[ in sindromulClaude-Bernard-Horner.

Exuminarea corneei
Corneeaare multiple modificdri asociatebolilor neurologice.
Cataracta congenitald poate fi ereditard sau poate fi c6gtigatdin infecfii
intrauterine (rubeola, toxoplasmoza), in boli neurometabolice
 l9

(galactozemie,sindromulLowe, etc.), opacitagilecorneeneswtt asociatecu

unele boli congenitale,cromosomiale(trisomia 18), mucopolisaharidoze,
mucolipidoze.
Ulcera{iile corneei pot fi prezentein sindromul de disautonomiefamiliald
Riley-Day ca efect al hipoestezieiqi a insuficienfeilacrimale.
Va fi notatl prezen\asauabsenlalacrimilor

Motilitutea faciuld
Se vor observa asimetria fefei, gfimasele fe1ei, ticurile, miqcarile
involuntare,hipersalivafia.

Vocea
Va fi ascultatdcu atenfievoceacopilului penffua sesizavoceanazonatdqi
dizartia.

Se va urmari modul in care copilul sugebiberonul saubea dintr-o cand.

Examenul pdrului
Bolile neuologice se pot asocia cu modificdri de consistenfd,structurd,
culoare,inserfiea parului.
- parul mai asprudec6t cel caracteristicpentru vdrsta se poateintAlni
in hipotiroidismul congenital;
- parul cre!, denumit "kinky hair, pili torti, trichorrhexis nodosa se
intdlnescin sindromulMenkes;
- mesaalbd poate fi intahit5 in sindromulWaardenburg;
- porliuni de pdr decoloratpot fi intdlnite in sclerozatuberoasd;
- parul decolorat, mai blond decdt al parinfilor este prezent in
fenilcetonurianetratatd;
- inse(ia joasa a liniei parului esteprezentdin malformagiilecranio-
vertebrale ca. platlbazie,sindromKlippel-Feil;
- alopeciapoate ft caluzatdde unele droguri antiepileptic( valproatul
de sodiu), qtres acut, deprinderi newotice (smulgereaparului la
copilul cu tulburiri newotice), alopecia areata(probabil o boala
autoimunl). Alopecia mai poate fi intehitd qi in alte boli
autoimune, hipoparatiroidism, boala Adison, tiroidita, anemia
pernicioasd,,agenezieovariani, steatoree.

Examenul posfurii

Prin posturi infelegem atitudinea,pozi\ia adoptatf,de sugar la un moment

dat, pozi[ie care estein relafie directd cu repartizareatonusului muscular.
 20

Examenul posturii se face prin inspeclia copilului in diferite perioade

fiziologic, dt to*o, veghe, liniqte, agitalie,joc precum qi prin facilitarea
pretuarii unor posturi variate, prin pozilionarea copilului de cdtre
examinator. Pozifiile expectate sunt bineinJeles in funclie de vdrsta
cronologica. Copilul va fi pus in pozilie culcatd, pozilie qez6ndd,
ortostatism,mers. Examinatorulva urmdri dacdposturile spontanesau cele
provocate sgnt normale pentru vdrsta cronologicd qi va nota orice element
de suspiciune.
Stareade agitalie va perturbaexaminareade subtilitate, cazin cate
examinatorulva utlliza diverse mijloace de cdqtigarea increderii copilului
evitdnd categoricorice manifestarea agresivitafi'
In primele 3 luni de viafa sugarul pdstreazf,incd elemente de
hipertoniein flexie caracteristicepentru nou-ndscut.
La examenulposturii extremitafii cefalice se poate sesizao deviere
laterald, laterocolis, care poate sugera o cauzalitate malformativd,
paraliticd sautumord de fosd posterioard.
Devierea posterioari a extremitafii cefalice, retrocolis, aparein imbalanla
dintre mugchii flexori qi extensori cervicali cauzatd, de disfrurcgie
extrapiramidal5.
Nerespectareaschilei de pozifie fetala in primele 2-3 luni cu
extensia bilaterald sau unilateralS a unui hemicorp sau a unui membru
superior sau inferior pledeazd pentru atingerea SNC sau a SNP
(tetraparezS,hemiparezd, parezdobstetricalade plex brahial, monopnezd
cruralS).
Policele cortical gi mdna cu degeteleflectate in pumn sunt foarte
pregnantein prima lund de ia!d, apoi progresiv flexia cedeazddispardnd
total dupd 3 luni cdnd apare prehensiureavoluntar[. Persistenlaacestei
posturi a m6inii dupa vdrsta de 3 luni estefoarte sugestivdpentru suferinla
tractului cortico-spinal.
Lagoftalmia ssimetricd, asimetriq orald staticd sau dinamica
sugereazdposibilitatea prezenfeiunei paralizli faciale obstetricale sau a
par aliziei malformative Huffiragel.
Pozi\ia globilor oculari cu variate strabisme, devierea laterald a
globilor oculari sau preferinla de menfinere in deviere laterald, ptoza
palpebrald unl sau bilateralS vor sugera tulburari de firnclionalitate a
nervilor oculomotori, disfimcfie cerebraldsauboli musculare.
Tipul respiraliei, rolul diafragmului in realizarea respiraliei cu
tipsa de participare unilaterald a abdomenului la respiragie poate fi
consecin{a unei paralizli diafragmatice in contextul unei paralizli
obstetricalede plex brahial.
 2l

Cu ocazia inspecgieise pot sesiza crize convulsive, crize de

opistotonus, miscdri involuntsre cu localizare qi etiologie vaiatd ca
expresiea patologieiSNC.
Se vor notaanomoliile de structurd, dismorfiile sau molformaliile.
Nu se va face nici o acliune cu copilul inainte de a aveao perioada
suficientd de observarea lui. Se va urmari ce poate face copilul in relafie
cu v6rsta lui cronologicS.Care este interesul lui pentru mediul din jur, ce
jucarii il intereseazd,cum le manipuleazd, finelea miqcdrilor, durata
contactului cu obiectele sau persoaneledin j,trul lui, stabilitateain acfiuri,
claritatea qi vioiciunea privirii lui, toate acestea qi sigur 9i altele au o
valoare mare in evaluareacopilului. Observalia corectd a copilului poate
aduceuneori informagiimai prelioase chiar decdt manipulareacopilului in
cadrul examenuluineurologic.

Examenul func{iei motorii

PenAla vArstapreqcolar[ motilitatea activd se examineazd,pirn observafia

miqcarilor spontaneale copilului, in diferite pozilri gi diferite activitali.
Pregcolarulva fi solicitat sd execute diverse migcdri pe r6nd, la
toate segmentele corpului, urmlrindu-se posibilitatea de a efectua
miqcarea,amplitudineaei, iteza de execufie,corectifudineaei.
Sub 24 luni preferinla pentru utilizarea unei m6ini, reducerea
miqcarilor spontane,pozifiile neobiqnuite, sugereazi suferinla SNC sau
SNP.
Pentru examinarea fo4ei musculare segmentare Se urmlreqte
ridicarea capului, ridicarea in qezut in ortostatism qi opozilia la diverse
manewe executatede examinator.

Examenul tonusului muscular.

Examenultonusuluimuscularla sugaresteun elementesenfialin examenul

neurologic. Se face la copilul trez, linigtit care are rur anumit grad de
motilitate activ6. Examinatorulva cdutatulburirile de tonus de tip hipo sau
hipertonieqi va preciza localizareatulburdrilor depistate.
Tonusulpasiv la sugargi copilul mic se examineazlurmdrind:
- consistenfamusculardcare se examineazaprin palpare;
- probele de balotare qi scufurare. Balotarea se examineazdprin
suspendareacopilului susfinut de torace in pozilie verticald.
Examinatorul va roti copilul in jurul propriului ax urmdrind
migcarile membrelor superioare qi inferioare. Va nota prezenla
balansuluifiziologic, lipsa miqcdrilor sau reducerealor, cum apare
 22

in hipertonie, sau amplitudinea largd a miqcarilor, aspectulbalant

al miqcdrilor cum se int6mplain hipotonii.
pentru scuturare se face pnza la nivelul antebrafului bilateral qi
examinatorul executl miqcari de scuturare la nivelul mdinii. Va fi
notati prezenla migcarilor mdini, amplitudinea miqcarii. Pentru
examinareamembrelor inferioare se face pnza la nivelul gambei qi se
executd scuturareapiciorului. Se va nota prezenla migcarii piciorului
qi amplitudinea migcdrii. Migcarea redusd qi amplitudinea redusd
semnificdhipertonie.Miqcareaampla esteprezentdin hipotonie.
- extensibilitateamusculo-tendinoasd se examineazdprjn migcari
segmentareefectuate de examinator la nivelul fiecirei articula{ii
bilateral, urmdrindu-se rezistenla la migcare, modul in care se
r e alizeazddecontractatea muscularf,.
- examenulreflexului rotulian gi tricipital. Aceste reflexe vor fi vii qi
asociate cu hipertonie in tulburari ale SNC 9i vor fi ample,
pendularein tulburiri ale SNP.
Tonusul activ la suga.r qi copilul mic se examineazd prin urmdrirea
tonusului postural gi al tonusului de acfiune prezent in timpul miqcdrilor
voltmtare. Se examineazdpe rdnd, capul, trunchiul, membrele superioare,
membreleinferioare prin plasareacopilului de cdtre examinatorin diverse
pozilii urmdrindu-se modul de realizatea migcarii aqteptate.
- copilul este finut de axile qi suspendat vertical, se observd
menfinereacapuluiin plan sagitalde la vArstade 2 lmi;
- plasat in decubit ventral este urmdrit comportamentulin frrnclie de
vArstd.La 3 luni sugarul se sprijini pe antebralegi igi ridicd capul
realizand"pozi[ia pdpuqii", la 4 luni se sprijina pe palme pentru a-
qi ridica capul qi trunchiul;
- examinatorul prinde mdinile sugarului qi incearca sa il aducd ?n
pozilie qezdnda(maner,rade tracfiune) apreciindpozilia capului in
raport cu trunchiul, pozifia membrelor superioafe, a membrelor
inferioare qi participareacopilului la proba.
Intre l-2 luni sugarul are inifial o ugoardflexie cervicald care il face sd
vind ugor cu capul inainte iar apoi capul esteextins parlial.
Dupd 3 luni sugarul este capabil sA lina capul in direcfia truchiului cu o
ugoarl flexie din cot, sd participe activ la solicitarea examinatorului.
Imposibilitateade a menline capul in direcfia trunchiului, devierealaterald
a capului, precum qi asimetriapozi{iei membrelorsuperioaresunt senmede
deficit neurologic.Tendin,tacopilului de a trece direct in pozitrte de
ortostatism din cauza membrelor inferioare extinse de la nivelul qoldului
sau al genunchiloreste sugestivi pentru afectareatractului cortico -spinal,
este semn de spasticitate.Proba de tracfiune este una din cele mai utile
manewe, cu semnificagiimultiple la vdrsta de sugar;
 23

- l6sat in pozilie qezdnddse observd pozilia qi menfinereacapului in

plan axial, curburile coloanei vertebrale, mobilitatea membrelor
superioare,
- ridicat in pozitrie de ortostatism cu manewa de tracfiune se
urmdreqte tonusul membrelor inferioare. Imposibilitatea de a
mentineortostatismuldupa vdrsta de 8 luni, saupozilia de extensie
a lor cu sprijin digitigrad este patologica qi este caracteristicf,
pentru spasticitatela nivelul membrelorinferioare;
- ldsat in ortostatism se noteazdcurburile coloanei vertebrale,baza
de susginere,posibilitateamersului.
Examenul tonusului va permite evidenfiereaunor suferinle cu semnificalii
variate.
Putemintfflni:
- hipotonie la un segmentde membru sau un membru in leziuni ale
SNP;
- hipotonie generalizatd, bilaterald 1n leziuni de neuron motor
central, neuron motor periferic (amiotrofie spinal5,boala Werdnig
-Hoffinan), leziune cerebeloasd,extrapiramidalade neostriat, boli
musculare.
- hipertonia cu distribulie variabild, hemicorp, membre inferioare,
generalizatd,apare in leziuni de neuron motor central qi in
rigiditateaprin leziuni ale sistemuluiextrapiramidal(paleostriat).

Examenul reflexelor

Reflexele cercetate in cursul examenului nernologic sunt reflexele

necondilionate,inndscutecare se produc intotdeaunadupl acelaqimodel.
Trebuie respectate condifiile optime de examinare in sensul pozifiei
sugarului sau copilului mic, care poate fi diferita de alte vdrste. Pentru
declangareareflexelor se recomandd,utllizarea unui ciocinel de reflexe
u$or sau pulpa degetului, pentru a evita declangareadurerii ce produce
reacfie generalizatdde tresirire.
Reflexele osteo-tendinoase examinate sunt'.reflexul Sicipital, stilo-
radial, tricipital, cubito-pronator, patelar, achilian. In mod fiziologic
reflexele swrt mai promte qi mai vii pdna la vdrsta de 2 ani. Modificdrile
patologice depistate sunt. areflexia, hiporeflexia, hiperreflexia cu
semnificafii similare la toate vdrstele.
Reflexele cutanate abdominale apry de timpuriu qi pot fi
declanqate qi la nou-nlscut cu excepfia fazei de somn profirnd.
Semnificafia modificarilor de tip diminuarea sau absenla reacliei este
identicacu cele de la alte vdrste.
 24

Reflexul cutanat plantar (semnul Babinski) este cel mai

caracterisiic simptom al tulbrnarii tractului cortico-spinal. O dorsiflexie
asimetricda halucelui, persistentl, realizataprin miqcarelentd 9i constant
eligibil6 are semnificaliepatologicadupavdrsta de o lund.
Reflexele mucoose de tipul reflexului conjunctival, cornean,
faringian, velo-palatin, analintern qi extern sunt prezentede la naqterefhrd
sd existe particularit5li de examinare sau de rdspuns la vdrsta pe care o
examindm.
Reflexele idiomusculare swfi absentela nou-ndscut,prezentela
vdrsta de sugar, dar extrem de greu de vizualizat drn ca.uzaunui panicul
adiposbine reprezentatla aceastdvArst6.Lipsa lor esteun semnprecoce
de distrofie musculardprogresivf,'
Reflexelepatologice piramidale se evidenliazaexceplionalde la
vdrsta de nou-ndscut,rar pot fi gdsite sub 3 luni. Interpretareardspunsului
la stimularetrebuie sd fina seamade posibilele reaclii variate de rdspuns.
Rdspunsulpatologic va fi interpretat atunci cdnd este constant eligibil qi
posibil corelat cu suferinlacopilului.

Examenul sensibilitndi

Avdnd in vedere dificultdgile de colaborare, unii autori considerd

neesengialdexaminareasensibilitdfii la virsta de sugar. Cu toate acestea
reflexele nociceptive, de apdrareprin in{epare,pot aduce informalii chiar
la nou-ndscut, care in toate fazele de comportament, mai pregnant in
fazele2-5 va reaclionaprin retragereamembruluiinlepat.
Dupd 6 luni sugarul iqi apnd membrul excitat cu ajutorul celuilalt
membru.La v6rstade 12luni localizareaestemai bun5,sugarulducem6na
la locul stimulat.
Acuzele subiectiveale copilului trebuie refinute cu rezervi avdndin vedere
sugestibilitateafoarte mare la aceastdvdrstd. Comportamentulcopilului
este insd mult mai sugestiv. Anumite pozilii antalgice, evitarea jocului,
ducerea insistentd a mdinii la anumite zone pot fi mult mai sugestive9i
atragatenfiaasupraunor tulburari de sensibilitate.

Examenul coordonarii

Examenul coordonarii presupuneexamenulfuncliei cerebelului gi wzeazFr

analizaechilibrului, orientdrii, direcfiei, continuitdlri qi preciziei miqcarii.
Perfeclionareaacestei funcfii este in relafie cu etapele de maturizare ale
sistemuluineryos.
Examenul coordondrii nu poate fi fbcut la nou-niscut qi la sugar
deoarecesemnelecaracteristicesindromului cerebelos ca. astazie,abazie,
 25

baz6Iargddesuslinerein ortostaliuneqi mers,mici leganarialetrunchiului

sau ale extremitdfiicefalicese intdlnescin mod fiziologic ca expresiea
imaturita{iicerebelului.
La acestevfirsteputemvedeaeventualhipotoniegi deficit in preluarea
achiziliilor conformevArstei.O modificarecantitativda acestoraspecte
poatesugeradisfrmcgia cerebeloasi.
La vdrstade copil mic va fi observatcopilulin timpuljocului urmdrindu-
se tremorul, dismetria,legdnareatrunchiuluiin pozilia qezdnddsau in
ortostatism (titubaFi ale trunchiului, titubalia capului), coordonarea
migcdrilorfine.
Schimbarea obiectelorintre copil qi examinator,urmdrireafelului in care
realizeazdmanipulareaobiectelor, modul in care face prehensiunea,
dismetria gi tremurdturilefinale sugereazdtulburari de coordonarela
nivelulmembruluisuperior.
Suslinereacopiluluide axile pentrua determinamersulantrenantva putea
evidenfiadismetriamersuluicu executarea unorpaqiexageratde mari, sau
direcliacrescutda pasuluiin unghilateral.
Examenulde finele a tulburlrilor de coordonarepoatefi frcut6 dupd6-7
ani. La aceasti v6rstd tehnicile de examinaresunt identicecu cele ale
adultului.

Examenulsistemuluimuscular

Apreciereaclinicd a volumuluimuscularesteinevitabilsubiectivdgi poate

fi frcutd cu ajutorulinspeclieiqi palplrii, av6ndmereuin mintestandardele
normalepe carene asteptdmsd le avem?nfrrncfiede v6rstapacientului,
constitu{ieqi structurd.Estimareamaselormusculareestedifici16in special
la sugargi la copilul obezdatoritdpanicululuiadiposfoartebine dezvoltat.
Suntindicatemdsuratoriefectuatela diversenivele atdtin lungimecdt 9i
circumferinla membrelor pentru obiectivarea suspiciunilor qi pentru
urmdrirealor in timp. Aprecierealor corectdesteposibilSprin tehnici
imagistice.
Modificarile trofice musculareav cauzecomplexeca: leziuri ale
SNP,SNC qi boli musculare.
Informalii despre normalitatea funclional5 qi structurald a
sistemuluimuscularputemobline din efecteleacestuiaasupratulburdrilor
trofice. Instalareaprecocea atrofiilormusculareva producerapid retracfii
musculo-tendinoase, pozilli vicioaseale segmentelorde membresau ale
membrelorafectate.
Atrofia produsdprin leziuni ale SNC estemai pufin intensl $r se
instaleazdin timp mai lung decdtcea produsl prin leziuni ale SNP unde
 26

pot sA apar6qi fasciculalii.Atrofiile aparqi in urmaimobilizarii,artritelor,

altorboli articulare,variateboli nutrifionaleqi endocrine.
Hemiatrofia este invariabil acompaniatd9i de alte anomalii
neurologice. Se dezyoltd in timp odatd cu afectareaoaselor qi a
musculaturii,atuncicandsuferinlaneurologicdestede lungdduratd.
Hipofrofia unui membruinferior asociatl cu scurtareaoaselorqi
reducerea musculaturiila acestnivel puneproblemaunuidisrafismspinal.
Hipertrofia estemult mai rarddecdthipotrofia.Poatefi prezentd9i
in mod normal la copilul care este intr-o intensi activitate sportivd.
Patologicpoateaparein miotoniacongenitalS' hipotiroidismprecumqi in
distrofiaDuchenneqi Beckerundeavemhipertrofiamolefilor,asociatdcu
reducereaforfei musculareqi cu incetinireaprocesuluide contracfieqi
decontraclie musculard.
Hemihipertrofiacongenitald'includehipertrofiaqi a altor lesuturi
alSturi de muqchi,in zona afectatf,.Hemihipertrofiapoate fi datoratS
hemangiomatozei qi limfangiomatozei. Poateimplica un singu deget,un
membru,hemifalasauun hemicorp.De obicei afecteazd mai mult decdtun
sistemqi esteprezentdde la naqtere.
Hemihipertrofiapoatefi asociati cu suferinlecerebralecu retardmental,
hemihipertrofiecerebraliqi cnzeepileptice.Poatefi un simptomin cadrul
sindromuluiSilver.TumoraWilms sepoateasociacu hemihipertrofie.

Examenul sistemului osteo-articular

Va cuprinde examenulcraniului, coloanei vertebrale,oaselor late,

mici qi a oaselor lungr pentru depistareatulburarilor de creqtere qi de
formd.
Tulburarile neurologicecronice,malformafiile cranio-cerebralegi vertebro-
medulare, unele boli metabolice se insofesc de tulburari ale sistemului
osteo-articulat,elementecare trebuie descrisein detaliu-
Examenul coloanei vertebrale va consta in urmarireaaspectului
coloanei, a lordozelor fiziologice in fi.rncfie de vdrsta cronologicd qi
examinareamobilitatii ei.
Astfel la 3 luni, odatd cu instalareacontrolului pozitiei axiale a extremitdgii
cefalice apare lordoza cervicali. La 6-7 luni dupd instalarea poziliei
qezdndeaparecifozadorsaldfiziologicd,,iar dupa 9 luni odatd cu preluarea
poziliei ortostaticeapa"relordoza lombara.
Mobilitatea coloanei se exarnineazd prin imprimarea tuturor
migcarilor pasive posibile. Se va apreciaposibilitateaexecugieimiqcirii,
prezenladurerilorla mobilizare saula percufia coloanei.
 27

La nivelul coloanei gi a craniului se pot observa semnele directe sau

indirecte ale unor malformalii de tipul cranioschizisuluisau rahischizisului,
malforma{ii datoratesudirii imperfectea buzelor qanfuluineural.

Examenul sfincterelor

La nou-ndscutqi la sugarmicfiunea gi defecafiasunt reflexe cu caracterde

automatismmedular.
Controlul voluntar diurn al micfiunii qi diurn qi nocturn al defecafiei se
reabzeazl?ntre1-2 ani.
Controlul voluntar nocturn al micliunii este foarte variabil in timp.Unii
autori admit limita controlului nocturn al micgiunii pena la vdrsta de 5 ani
la fetile qi 6 ani la baie{i.Deci numai dupa acesteperioadese poatevorbi
de enurezisulnocturn patologic.
Tulburdrile sfincterienedin bolile neurologicesunt incontinenfade urind gi
fecale qi retenfiade urina qi fecale.
Acestea apar in afecliuni medulare de tip inflamator, traumatic, tumoral,
malformativ.

Examenul nervilor cranieni Ia sugar gi copilul mic

Examenul nervilor cranieni la sugar qi copilul mic necesitdmodificdri ale

secvenlelorde examinaregi uneori improvizafii ingenioaseale procedurilor
de examinarein fi.rncfiede particularitafile copilului, nivelul de dezvoltare,
gradul de colaborare.
Tulburarile depistatevor fi interpretatein contextul tulburirilor descrisela
copilul mare qi adult cu unele exceplii, adica tulburari posibile numai la
aceastdv6rst6.

IYervul olfactiv

Este un nerv sensitiv fi.rnclional de la naqtere. Se exarnineazdprin

apropiereade fiecare nar5, in timp ce cealaltdeste acoperitS,de substanfe
puternic odorate gi se va sesiza modificarea respiragieisau/ grimase. In
alegereasubstanlelorfolosite se va line cont de faptul ci trebuie evitate
substanleleiritante care vor stimula trigemenul. Se pot folosi sco4igoara,
cuigoarele,usturoiul.
In perioada de copil mic se pot aplica substan[eca vanilie, ciocolatd,
portocale.Copilului i se cere sd sesizezeschimbareasubstanteifbrS sd fie
necesarsd o denumeascS.
 28

Modificarilepatologiceposibile sunt: anosmia,hipoosmia,hiperosmia,

halucinafiileolfactive. Anosmia este rar semnificativd,chiar dacd este
unilateral5.Aceastd tulburare este frecventd in inflamalii ale cdilor
rinite, sinuzite,qi in acestecantnfulburdrilestrntde
respiratoriisuperioare,
obicei bilaterale. Alte cavze desigur rare la aceasti v6rstd sunt:
meningitele,hidrocefalia,fracturalamei cribriforme,traumatismecranio-
cerebrale,tumori frontale precum qi agenezianervilor sau bulbilor
olfactivi.

Nervul optic

Examenulnervului optic este o pa.rtedeosebitde importantda examenului

neurologic, dar qi una din par,hle cele mai dificile ale examenului
neurologic la aceastdvdrst5. Se cer examinateurmitoarele componenteale
firncpei nervului optic: acuitateaizuald, cdmpul vizual, simful culorilor qi
examenulfundului de ochi.
Acuitatea vizuald. Nou-niscutul are reacfie de orientare spre sursa de
lumin6, este atras de figura umani pe ca.re o fixeazd gi poate sd o
urmdreascdatunci cdnd estetreaz, liniqtit qi atent.
Plasat ?n pozifie laterald fa[d de o sursdde lumina va intoarce capul spre
aceasta. Urmdrirea abilit5filor copilului de a privi faJa examinatorului,
eventual de a rispunde la mimica lui, urmdrirea obiectelor ?n migcare,
urmirirea miqcdrii examinatoruluiin cdmpul uzual sunt rdspunsuricare ne
pot orientain apreciereaacuitagiivintale la sugarulfoarte mic.
La vdrsta de 3 luni igi analizeazdmdinlle, are incercdri de prindere a lor in
fafa ochilor.
La 4 luni intinde mdnapentru a prinde obiectul din cdmpulhomolateral,
la 5 luni vede gi incearcasa prindd obiectul dincolo de axul corpului.
Pentru decelareaunor modificari u$oarese poartSin cdmpul viz:ualobiecte
de marimi variate gi de contrasttot mai slab ceeace cregtedificultatea de
identificare. Lipsa de rispuns la acestestimuldri nu inseamndintotdeauna
tulburari de acuitate vizuald. Lipsa de rdspunsapare qi in caz de inatenfie
sau la copilul cu retard mental.Copilul de 2-3 ani va fi pus sd numeascd
obiectefamiliale pe care Ie avemla indemdn5.
De la 3-4 ani se poate folosi testul cu E care ne va da informalii mai
precise, dacd vom fine seama de atenfia copilului gi de gradul lui de
maturarecognitiva.
Deficitul intalpoate fi dat de . - tulburdri de refracgie,
opacitagilenticulare;

(retina,
nerwloptic,chiasma
;r,t1;:'R.#'"0?,Tt?;:il,ttilo;r?:l
cortexul vizual).
 29

Cdmpul vizual la aceastdv6rstd aduceinformaqiiorientative.Se va incerca

introducereain cAmpul virntal a unor obiecte care vor fi migcate dinspre
temporal, nazal, superior, inferior, in timp ce copilul privegte inainte. Se
inregistreazdmomentul?ncare copilul sesizeazdobiectul. In tehnica dublei
stimulari se folosesc doud obiecte, care pot fi degetele sau surse de
luminA(lanterne) care se vor migca simultan sau intermitent dinspre
temporal, nazal, superior, inferior in timp ce copilul priveqte inainte. Se
noteazdmomentulin care copilul reacfioneazd la sesizareastimulului.
Cele mai frecventemodificdri de c6mp vtzual surt: hemianopsiahomonimi
(care acompaniazdhemipareza)cavzatdde leziuni ale tractului vizual dupa
chiasmaopticS. Hemianopsiabitemporald aparein prezenfatumorilor din
apropiereachiasmeioptice.
Simlul cromatic poate fi examinat numai de la vdrsta de 3 ani, deci in
perioada preqcolarf,. Copilutui i se vor pune intrebdri privind culoarea
imbraclmingii sau a obiectelor din jur. La vdrsta de 3 ani copilul
recunoagteculoarearoqie, la 4 ani culoareaalb qi negru, la 5 ani galben,
albastru,verde iar la 6 ani va recunoagtenuanfele.
In apreciereasim;ului culorilor se va fine seamade dezvoltareacognitiva a
copilului, precum qi de factorul educalional.
Examenutfundutui de ochi este de importanfd extremd gi trebuie inclus
intotdeaunain protocolul de examinari.Modificarile fundului de ochi pot
fr. edemulpapilar, hemoragiile retiniene, atrofia opticd.
Examenul maculei poate evidenlia modificdri pigmentare maculare in
ceroid lipofuscinoz6, abetalipoproteinemie, unele boli peroxizomale,unele
boli mitocondriale,sindromulLawence-Moon-Biedl;
Retinopatio cicatriciald este caracteristicd pentru toxoplasmozi iar
retinopatia difiizd pentru rubeola congenitald;
Pata roSie cireSie apare in boala Tay-Sachs, boala Niemann-Pick,
leucodistrofia metacromaticS, gangliosidozaGM 1, sialidozd,boalaFarber;
Facoame retiniene pot fi intdlnite in scleroza tuberoasddezvoltdndu-se
odatacu vdrsta;
Angiomatozaretinel o gdsimin boala Von Hippel - Lindau.

Tulburdrile de vedere

Ambliopia severd sau amauroza poate fi suspectatdc6nd copilul

prezintd migcdri oculare anormale, disconjugate,neorganizateintr-un tip
de nistagmus neregulat. Orbirea urioculard cdgtigatd duce la devierea
lateralda ochiului bolnav, in pozifie de repaus.Aceastatrebuie diferenfiat[
de strabism. Prin ecranarea alternativd a ochilor, copilul va reacfiona
violent la ecranareaochiului sdndtos,ecranareaochiului bolnav lasdndu-l
indiferent;
 30

Amauroza congenitald estein generalugor de detectatcu excepfia

copiilor mici cu severe tulbrndri cognitive qi ale frncfiilor de relafie.
Tulburareade vederetrebuie deosebitade indiferen{afala de stimuli.
Tulburarile de vedere pnn leziuni pregeniculate sunt cele mai frecvente.In
acestcaz copilul iqi preseazdglobliocularicu policelesaucelelaltedegete.
Acestfenomen numit "oculo-digital" poatefi relafionat cu producereade
fosfeneqi alte senzafiivizuale prin mecanismde presiune.
In cecitatea corticald nr existd miqcdri anormale,reflexul fotomotor
este prezent, nu existd fenomenul oculo-digrtal.Lipsa vederii se poate
asocia cu un retard in demoltarea motorie qi hipotonie. Deficienlele
neurologice majore nu sunt niciodatd explicate numai prin tulburdrile
vizuale.
intdrzieres maturaliei vizuale in ca.re dez-roltareavederii este
int|rziatd cu 4-6 luni, fi.ardsi existe alte sernne oftalmologice sau
neurologice.Poatefi prezentnistagmusulrdtdcitor sau strabismultranzitor.
Fnndul de ochi este normal. Vederea aparc Ia 4-6 luni putAndpersista o
acuitate vintald sc5zutd qi nistagmus.Etiologia acestui sindrom nu este
cunoscut6.
Cecitatea psihogend este posibila mai ales la fetile de vdrstd
gcolardin condilii emofionale.

Nervii oculo-motori (nervul III, IV, VD

Acesti nervi formeazd o uritate frrncfionala qi de aceea pot fi examinafi

impreun5.Ei coordoneazdmiqcarileglobilor oculari (GO).
Examinarealor va cuprindeurmdtoareleelemente:
- Pozilia gi aspectulGO; dacdexistdexoftalmie sau enoftalmie?dacd
existi saunu scdpiri minore ale paralelismuluiGO?
- Migcarile oculare. Miqcarile ochilor trebuie testate nu numai prin
urmdrirea de cdtre copil a degetului examinatorului (sau a altor
obiectepe care le folosegtepentru atragereaatenfiei,dar trebuie sd
i se ceardcopilului sd executemiqciri voluntare ale GO privind in
toate direcliile posibile. Va fi testat[ prin aceastagi capacitateade
colaborarecu copilul).
Examinatorul va nota orice scdpare a ochiului de la pozitria aqteptatd
precum qi prezenladiplopiei. In pozifie de repausochiul afectatva adopta
diverse pozitrlide deviafie.
Va fi examinatfiecare ochi in parte cu acoperireaceluilalt.
- Prezen\aptozeiuni saubilaterale.
- Motilitatea pupilara (vezi examenul pupilei). Examenul
oculomotricitafii intrinseci va urmiri rdspunsulpupilar la lumin5,
distanJagi va nota modificareadiametruluipupilar.
 31

SiaspectulGO.
Pozitria
In paralizia de nerv III ochiul va devia lateral gi uqor descendent,poate fi
asociat cu ptozd qi cu midiazd. Prezen[aptozei paralitice prin afectarea
ridicatorului pleoapei superioarepoate fi completl cu inchiderea totald a
fantei palpebrale. Ptozele paratitice discrete pot fi diagnosticatedacd se
urmdregte contracfia muqchiului frontal in momentul in ca-re copilul
incearcdsd deschid6ochiul.
In paralizia de nerv IV existd o ugoard elevare a GO car.ecre$te cdnd
ochiul esteabdus.
In parolizia de nerv W aparestrabismulconvergent.In leziunile unilaterale
cu debut recent, capul este adesearotat ugor cdtre partea afectatdpentru a
suprimadiplopia.

Ochii in "apus de soore" cu deviereain jos a globilor oculari in pozilie de

repaus qi paralizia privirii in sus este prezentd la copii cu hipertensiune
intracranianaqi este frecventdin hidrocefalie. Dar acestesimptomepot fi
prezente gi la nou-ndscutulcu icter nuclear, la nou-ndscutulprematur qi
uneori la nou-ndscutulla termen sdnltos.
In unele leziuni de fosa posterioard gi cerebel deviagia poate sd fie
complexdcu disconjugarepronunlataa GO gi anume:unul indreptat in jos
gi inauntruiar celdlalt indreptatfin sus gi inafara.
Devia{ia conjugatd laterold a GO este prezentd tn leziuni iritative
contralaterale sau in leziuni paralitice homolaterale, la nivelul centrilor
corticali implicafi in migcdrile oculare. Existd de asemeneavariate zone
diencefalice,de trunchi qi cerebelimplicate in devierile oculareconjugate.
Paraliziaunuia saumai multor mugchiinervafi de nervii oculomotori poartd
numelede oftalmoplegiecare poate fi congenitali sau cdgtigat5.
Oftalmoplegiile congenitolesi ptozelepalpebrale congenitale s;'trftadesea
mai tlrziu recunoscute qi prin aceasta creazd probleme deosebite
diagnostice.
Ftozele pot fi ereditaresau congenitale.Sunt de obicei transmise
autosomaldominant. Pot fi uni sau bilaterale, dar de cele mai multe ori
sunt bilaterale.
Adevdrata ptozd trebuie diferenfiatd de deschiderea exageratda fantei
palpebrale la ochiul opus, ceea ce se intdmpla in pareza facialS $i in
hipertiroidism.
Aceste anomalii congenitalesau ereditareau caracterstatic neprogresivgi
sunt inofensive pentru copil, dar recunoaqterealor este importantd pentru
excludereabolilor gravecarepot evoluacu acestesimptome.
In acestcaz fotografiile copilului cdt mai aproapede nagterepot fi de mare
folos, medicul compardnd aspectul initrial cu cel prezent. Ptozele pot fi
 32

prezenteqi in boli musculare.De asemeneaptozele uri sau bilateralepot fi

prezenteqi ?npatologia de tip isteric.

Miscdrile oculare
Pentru identificarea diverselor paralizii ale muqchilor inervafi de nervii
oculomotori sunt folosite o seriede tehnici de provocarea deplasdriiGO la
sugarqi la copilul mic, cu care nu se poate colabora.
In orice examinareeste recomandatca inigial sd fie investigatemiqcdrile
conjugateqi numai apoi miqcareafiecdrui ochi separat.
La nou-ndscutmigcdrile extraocularepot fi urmarite prin folosirea unor
obiecte mari colorate (minge rogie) care se miqcd in cdmpul vizual. Sunt
posibile anumite scdpdrariugoarede la paralelismulGO, fhri semnificalie
patologic5.
In sindromul Porinaud apareparaliziamigcdrilorpe plan vertical qi
este datoratd tumorilor pineale, leziunilor vasculare,encefalitei, sclerozei
multiple,miasteniei.
Parolizio completd de nerv 1/1 (nervul oculomotor comtut) se
caracteizeazd,p1rn ptozd, midiazd, strabism convergent,inabilitatea GO
de a se mobiliza in adducfie,in sus qi in jos.
Paralizia nervului IV (nerutlui trohlear) cauzeazdmici modificari
in repaus, se poate intdlni o uqoardelevare a GO. Aceasta este mult mai
evidentdcdnd ochiul este addus.Diplopia esteintotdeaunaprezentdcdnd
copilul priveqtein jos (mai alesla cobordreascdrilor).
Paralizia nervului W (nervul oculomotor extern), a nervului
abducensproduce sfabism convergent, inabilitatea de a duce ochiul in
unghi lateral, prezen\adiplopiei ceeace provoacd rotafia uqoardlateralSa
capului de partea pareticd,,pentru a suprimadiplopia.
Oftalmoplegia internucleord esteo tulburare complexd a miqcdrii
conjugate pe plan orizontal. Este cauzatd,de leziunea fascicolului
longitudinal median care leagd nucleul nervului VI de o parte cu nucleul
nervnlui III contralateral.Cend acegtinuclei sunt deconectafiincercareade
migcare laterald produce abduclia ochiului de aceiaqi parte qi
imposibilitateaadducfiei ochiului contralateral.Fenomenulpoate fi uni sau
bilateral gi este prezent in sclerozamultipl5, tumorile de trunchi cerebral,
traumatismecranio-cerebrale. .
Paralizia de convergenld se referd la imposibilitateade adducfiea
ambilor GO in absenla parezei de muqchi drept intern. Este datoratd
traumatismelorcraniene care pot fi chiar minore. Trebuie exclusd insl o
tumord a lamei cvadrigeminalesau a structurilor de vecinatate.
Sindromul de retraclie Duane este adeseaconfundat cu paralizia
de nerv VI. Tulburareade motilitate a GO este datoratd fibrozdrii uni sau
 33

bilaterale a muqchiului drept extern. Se produc tulburdri complexe de

motilitate oculard la efortul de a privi lateral. Astfel, la incercarea de
adducfie a GO apare ingustareafantei palpebrale asociati cu retracfia 9i
ugoalaelevarea GO. Cauzafibrozdrii dreptului externnu este
cunoscut6.
Opsoclonusul esteo altlfromd de miqcdri oculareinvoluntarecare
sunt masive,lente saurapide, multidirecfionaledar conjugate.
Nistagmusul esteun alt simptom care trebuie cf,utatin examinarea
motricitdlii oculare. Se caracteizeazdprin miqciri involuntarecare apar la
privirea laterald sau mai rar in deviafie verticalS. Nistagmusul poate fi
ritttri. sau aritmic, poate fi fiziologic (optokinetic) sau patologic.
Nistagmusul patologic apare in tulburari oculare, ale urechii interne sau
poate fi asociatla multiple boli neurologiceale cerebeluluiqi conexiunilor
sale.
- NistagTnusulcongenitol esteprezent de la naqteredar, de obicei nu este
aparent inainte de 2-3 luni. Poate fi minim intr-o pozifie qi sugarul se
adapteazdprin leganareacapului inca foarte deweme in viafa. Este o
migcare oculard rapid6, ritrnicd sau aritmic5, pendularS, binoculard
exceplional poate fi uniocular[. Amplitudinea miqcdrii este egald la ambii
ochi. Este uni planar, de obicei oizontal, creqtela fixare, poate fi asociat
cu miqcdri ritmice ale capului qi dispare in somn. Nistagmusulcongenital
se asociazd adesea de scdderea acuitdlii vizuale. Poate fi determinat
genetic cu transmisieautosomalrecesivd,autosomaldominantdsau legatl
de cromosomulX.
- |rlistapynusulcerebelos este cea mai importantd forma de nistagmus
neurologic la copii. Este un nistagmus orizontal la privirea lateral6 cu
componentarapida in direclia privirii qi componentalentd cdtre leziunea
cerebeloasd. Nistagmusul cerebelos se accenfrieazdla privirea cdtre
leziuneacerebeloas[.
- Nistagmusul vestibular difera de cel cerebelosprin faptul cd,are faza
lentd cdtre leziune. Apare in leziuni ale canalelorsemicirculare,leziuni ale
nervilor sau ale nucleilor vestibulari. Se poate asocia cu componentl
verticalS sau rotatorie. Nistagmusulvestibular central este pur vertical sau
orizontal.
- Nistogmusul cu sacade in suspoate fi congenital,dar poate apare 9i in
suferinleale trunchiului cerebralsauin encefalopatiaWernicke.
- I,{istagmusulcu socade tn jos aparein malformafiaChiari I precum qi in
alte leziuni alejoncliunii cervico-bulbare.
- Nistagmusul rotator aparein tumori pineale gi in leziuni cvadrigeminale.
- Nistagusul disociat cu asimetrie majord tntre ochi este descris in
leziuni de fosa posterioard.
 34

cu
- I,{istagmusultoxic aparela copilul sedatsau la copilul sub tratament
antiepileptice,tn speciaicu fenitoin care poate induce nistagmusorizontal'
Si alte medicamentepot fi toxice pentru sistemul nervos qi pot provoca
nistagmusultoxic.
- Nistogmusul voluntar poatefi o manifestarea isteriei.
- Miscdri nistagmicepotfivdzute frecventqi la persoanelecu miopie'
- Ifistagmusul lent cu miscdri ample de cdutare este caracteristicpentru
annurozdsau arnbliopie oculard sau corticld, ciqtigatS inaintea v6rstei de
dezvoltarea fixdrii. In albinismulocular nistagmusulesteunul de deprivare
senzorialScauzatde scddereafrrncliei foveale'

Nervul trigemen (nervul V)

Componenta motorie asigurd inervarea mugchilor masticatori

(maseteri,temporali, pterigoidieni).Aceqti muqchi se testeazl astfel: se
,.r. .opilului sd strdngd cdt poate mai tare gura $i in acest timp se
palpeazimuqchi temporali gi maseterini.Muqchii pterigoidieni surt testafi
gi se urmf,reqtedacd
b.i" u solicita copilul sd deschidi gura in acesttimp
mandibula este p. tini. medianS.In leziuni ale componenteimotorii ale
nervului trigemenmandibula dewazdspre partealeziunii.
Componentasensitivd asigurdsensibilitateategumentelorfelei, a
globului orJ-, a sinusurilorparanazale,cautateanazald,gura $i limba. Se
e*amineaz1 prin testareasensibilitSlii tactile pe zonele enervatede acest
nerv. La sugar funcfia sensitivd se examineazd p .flnurmirirea reacliei
acestuia la atingereafelei sau peribucal. Sugarul va intoarce capul spre
partea stimulatf, qi vor apare miqciri de sucfiune. Manewa declanqeazd.,
dupa cum se vede componentedin reflexeleprimitive de supt.
Reflexul cornean esteintotdeaturaprezent mai puftll atunci c6nd
existd o intreruperea cdilor nervoase.Stimularease face pe prima ramurd
a trigemenului iar rdspunsulcare constd in contraclia orbicularului ocular
este asiguratdde nervul facial. Atingerea corneei trebuie sd fie fbcuti cu
multi finefe in momentul in care i se cere copilului sd priveascdin partea
opusdpentru a evita reflexul de clipire'
ReJlexulmaseterinva fi testatprin aplicareadegetuluipe bdrbie cu
cavitateaorald uqor intredeschisaqi percufia cu degetul sau cu ciocdnelul
de reflexe. Rdspunsulva consta intr-o inchidere a cavitilii bucale. Este
prezent de la naqtere.Se accentueazdinleziuni supranuclearec6nd devine
chiar clonoid. Este absentin leziuni nucleareqi periferice.

Nervul facial (nervul VII)

Nervul facial are fibre motorii care inerveazd toatd musculatura faciald,
fibre senzitive motorii care tneweazd cele 213 anterioare ale limbii, fibre
secretoriiparasimpaticecare inerveazdglandelesalivareqi lacrimale.
in patologre in pozilia de repaus se va vedea asimetria felei cu
qtergerea cutelor frontale, cobordrea sprdncenei, lagoftalmie, epifora,
ttipotottiu felei cu aspectul de tumefiere a felei, qtergereaqanzului nazo'
genian,cobordreacomisurii bucale de parteaafectatd.
La sugarvor fi folosite diversemijloace prin care sd se vintalizeze
asimetriafacial5 la probele dinamice. Astfel la nou-ndscutin pl6ns, sau
prin diverse mijloace de provocare a zilmbetuluise va evidenfia asimetria
ovalului bucal care va fi deviat spre partea sdn[toasd cu accentuarea
asimetrieijum[tafii superioarea fe1ei.
La copilul mic cu care se poate colabora, i se va cere sd imite
inchiderea ochilor, sd zdmbeascd,gi sd scoatalimba. Se va cere copilului
sa lina ochii inchiqi qi vom incerca s5-i deschidem prin miqcdri fine,
impotriva voinlei lui.
Se va observaprezen[asau absenlalacrimilor.
Lacima[ta este perturbatd in leziuni ale nervului petros, ganglionul
geniculatsau a nervului facial proximal ganglionuluigeniculat.
Testorea senzaliei gustative in cele doud treimi anterioare ale
limbii este foarte dificila, in generalimposibil de realizatla vdrsta de sugar
qi copil mic. Evaluareatestului necesitdca pacientul sd scoatdlimba, pe
care examinatorulva pune solulia de glucoz6, sare, ofet, chinind la nivelul
po4iunii anterioare..
in perioda de nou-ndscuteste frecventdparalizia faciala periferica
obstetricald.
Paralizia .faciald centrald este forma in care este respectatd fruntea
deoarece enervarea ei este asiguratd bilateral. Poate fi prezenta de la
naqteresaupoate aparela orice vdrstdcu etiologie variabilS.
Implicarea motilitalii faciale emofionale in particular zdmbetul,
rdsul gi pl6nsul, dacd miqcarile voluntare sunt menfinute, sugereazd
asocierea cu leziuni la nivelul proiecfiilor corticale extrapiramidale ale
ganglionilor bazali sau ale talamusului sau posibil substanlareticulatd in
zonasuperioardnucleului facial.
Un facies hipoton bilateral cu lipsa mimicii poate fi expresiaurei
suferinte congenitale in contextul sindromului Moebius, unde pe l6nga
paralizie facialdbilateral5gasim gi o paralizie a miqclrii de adduc{iea GO,
de obicei bilaterala.Ocazionalpot fi afectafi qi algrnervi cranieniin special
nervii cranieni bulbari. Aceasta este datoratd aplazieinucleilor faciali din
trunchiul cerebral.
Paralizia acutd bilaterald a nervilor faciali poate apale in
sindromulGuillain -Bare sauin poliomielita.
 36

La copilul mare gi la adult se poate intdlni paralizia Bell care este o

paralizie faciald periftricd cu debut brusc de etiologie necunoscut5.La
sugaresterar intdlnita.
Remisia paralizieifaciale periferice la copil este in cele mai multe
cazui totald, chiar dacd uneori aceastase produce intr-o perioadd mai
lungd de timp. tn cazuri rare apareposibilitateaasocierii contracturilor'

Nervul acustico-vestibular(nervul VIII)

Nervul acustico-vestibularestefunctional de la naqtere.

Deqi funcfionala, componenta acusticd necesitd multe 9i
laborioase teste pentru a vedea care este abilitatea copilului de a aluzi,
acestnerv fiind extrem de dificil de examinatla vdrsta desprecare vorbim.
Nou-nf,scutul reac[ioneazdla stimuli sonori dar numai in stadiul 2 de
comportament,adicdin stadiul de somn superficial.
Dupd vdrsta de nou-ndscutvom avea informafii despre abilitafile
auditive din istoricul copilului, din observagiaindirecti qi din examinare.
Testareaauzului se va face prin folosirea diverselortehnici de provocarc a
zgomotului binednlelesin funcqiede vdrstd.Astfel va fi folosit sturetulunui
clopolel, manewareacelofanului sau a hdrtiei fine, frecareadegetelorla o
anumit6 distanfa fafa de urechi, jucarii care produc zgomot, diapazon,
sunete ca "ss" sau "oo". Manevrarea obiectelor va fi frcutd ?ntotdeauna
inafara cdmpului vizual. Reacfiile copilului vor fi diferite in functie de
v5rst6.
La vfirsta de 3 luni rdspunsul pozitiv va consta in intoarcerea
ochilor gi a capului pentru localizareazgomotului, reflexul acustico-oculo-
cefalogir.
La 6 luni copilul va percepesuneteslabede la lm gi le va localiza
in spafiu prin intoarcereacapului. Lipsa reacgieicorespunzdtoarela aceste
testepoate indica tulburari senzoriale, tulburiri psihice de inatenfie,retard
in dezvoltare cu indiferenfi faf[ de mediu. Int6rzierea in dezvoltarea
limbajului, deficien{elede fluen!5 qi/ sau articulafie pot sd indice tulburiri
auditive.
Depistarea precoce a tulburarilor senzoriale este extrem de
importantl pentru asistenfacopilului. Acest lucru trebuie sd nu depdqeascd
vdrsta de 8 luni, adicd vdrsta criticd din acestpunct de vedere qtiut fiind ca
lipsa de stimulare a capdtului central al analizatorului auditiv poate
provoca grave deficienle in achizigionareatimbajului. Deoarece testele
clinice sunt orientativeinvestigaliile obiective sunt absolutnecesarepentru
stabilirea nivelului de leziune la nivelul analizatorului, a gradului de
afectare a acestuia, pentru stabilirea mijloacelor cele mai corecte de
 37

va folosi
protezare $i stimulare. in acest scop, la aceastd vfirsti se
mai tdrziu se
bchosceenul precum qi studiul potenfialelor evocate. Mult
poateutiliza audiograma.
vdrsta
Componeniavestibulard are primele elementefunclionale la
in mediul
de 2-3 luni intrauterin contribuid la menfinerea echilibrului
intrauterin.Este dificil de testat qi necesitdrdbdare9i timp.
faptul cd
Investigarea funcfiei aparatului vestibular va line cont de
Astfel
modificarile rapide de pozilie vor provoca aparilia nistagmusului'
mainile
nou-nf,scutul, sugarul qi copilul mic linut cu capul tn
prezenta
examinatorului care-i va rota capul intr-o direcfie sau alta va
va
deviafia Go in direclia de rotafie iar in caz de leziuni vestibulare
prezentanistagmus.Nstagmusul vertical va fi examinat tot prin urmdrirea
adici
reocyiei de ridresare a GO 1a miqcarile capului pe plan vertical,
ridicarea sau cobordreacaPului.
Integritateasistemuluivestibular poate fi urmdriti qi prin reflexul
2 luni
de indreptare a capului care dupd 2 sdptamdnieste schilat iar dupa
a
este bine constituit. Acesta se examineazdpin u$oarainclinare laterald
iqi va
sugaruluifixat de trunchi de cf,tre examinator.in mod normal sugarul
ce
indrepta capul pe linia vertical5,nel[sdnd sd-i atArneinert pe umdr' ceea
estepatologlc.
Lacopilul mic se pot efectuareJlexeleprotective.. Se exarnineazd
prin pozifionare copilului in qezut9i se executdo uqoari impingere laterald
; copiluiui. tn normal, copilul fu6 tulburari va reacliona prin
-oA membrului superiorde partea stimulatdpentru a gdsi
extindereaqi abduclia
punct de sprijin pe planul patului iar de parteaopusdva ridica braful pentru
a-qi gasi echilibrul.
pentru informafii suplimentare se va face testul caloric
Simptome clinice de tipul grefrilor, ataxiei, vertijului sau
vdrsdturilor neexplicate pot fi cauzate de patologie labirintica sau
vestibulara.Nistagmusulvestibular va trebui diferenfiat de celelalte forme
de nistagmusPrezentatedeja.

Nervul glosofaringian9i vag (nervul IX 9i X)

Aceqti nervi sunt in generalexaminaliimprerurl deoareceariile lor de

inervarese interfereazd.Ambii nervi suntmicqti confindndfibre motorii,
jugular['
senzitive qi vegetative. Ambi plrisesc craniul prin gaura
pentruevaluareaacestornervi se cereinvestigatdfuncfialaringelui,
faringeluiqi a vdluluiPalatin.
 38

I se cere copilului s5 deschiddgura gi sa spuna"ah " sau "ee". cu ocazia

inspecliei turritagi orale se va nota aspectul valului palatin, simetria
acestuiain repaus, prezen\adespicdturiide palat, a uwlei bifide.
Vdlul palotin inalt este nespecific.Poate fi intahit in anumiteboli
genetice cum este ataxia Friedreich, boala charcot-Marie-Tooth,
paraplegia spasticd familiala, distrofia miotonic[. Este de asemenea ul
r*pto- frecvent in sindroamele de linie mediand datorate tulburdrilor
embriologiceale Primului arc.
Despicditra vdlilui palatin este adeseaasociatf,cu pierdereaauzului,
astfel cd in acestcaz se va aveain vedereqi investigafiaauzului'
(Ivula despicatdpoate fi o variantdnormald,dar ur,ulabifidd poate
sugera despic[tura subiacentd,submucoasda palatului. uvula despicat[
esie frecventtntdlnitfl tn sindromulNoonan (fenotip Turner XY)
in cat de paralizie unilaterald a palatului se va evidenlia cdderea
turilateralf,a palatului 9i devierealuetei de parteasdndtoasS.
Reflexul velopalatin carc se determindprin stimulareapalatului moale cu
qi
ajutorul spatuieiva provoca elevareamusculaturiilocale, retraclia uvulei
reflexul de vdrs6tur5.
in p or oIizi a bi Ioter a/d lichidele regurgiteazdin timpul deglutifiei.
Componenta senzoriald a acestui reflex este asiguratd de nervul
glosofaringianiar componentamotorie de nervul vag'
Examenulfaringelui posterior se face cu ajutorul spatulei. In
caz de parezdunilateralSla inspecgiese va putea evidenlia devialia plicilor
mucoasei faringiene de partea sdndtoasf,,sefiln cunoscut sub numele de
"semnttlcortinei". Stimulareacu spatulaa faringeluiposteriorva declanqa
reflexul faringian care constd in contracfia musculaturii locale insofit de
grealdqi eventual virsdtura. Lipsa acestui reflex va cavza dificult[gi de
deglutifiepentru alimentele solide.
Examenul laringelui care este enervat de nervul vag necesitd
experien!5 qi micii pacienli vor avea recomandare de consult de
specialitate ORL. Implicatul laringelui este sugerat de disfonie, voce
nazonatd,rdgugeald, stridor.

Nervul spinal ( nervul XI)

Este un nerv motor pur cu origine bulbo-spinald. Asigura inervarea

muqchiului sternocleidomastoidianqi a pd4ii superioarea trapezului-Va fi
inspectat volumul muqchiului sternocleidomastoidian9i a trapentlui de
u*b.I. pa4i li va fi comparat.La copilul cu care se poate colaborai se va
cere sd intoarcd capul spre dreapta apoi spre stdnga tn timp ce
examinatorul cu mdna pe fala copilului va exercita o uqoarS opozifie
impotriva migcarii iar cu cealaltdmdna va palpa sternocleidomastoidianul'
 39

de a
Partea superioard a trapentlui va fi testati prin solicitarea copilului
de
ridica umerii impotriva rezistenlei, sesizdndu-seindepdrtareascapulei
coloanavertebral5.
va
in ca patologic, de pareza a mu$chiului sternocleidomastoidian se
sesiza imposiUititatea de rotare a capului de partea opusd, hipotonia 9i
atrofia mugchiului, coborareaumSrului, indepirtalea scapulei de coloana
vertebrald.
Torticolisul permanentla aceastdvf,rsta este de cele mai multe ori de
origine neonataldcu patogeniediscutabilS.Torticolisul va trebui diferenliat
de nodulii limfatici, abcesulretrofaringlan$i alte proceseacute'
Torticolisul paralitic va fr catzat de leziune de neuron motor central sau
de neuronmotor Periferic.
Devierea laterala a capului frra s5 fie asociatd cu modificdri trofice ale
sternocleidomastoidianului poate apare qi tn alte condifii neurologice'Este
vorba de deviereacapului pentru a compensadiplopia asociatdtulburdrilor
paralitice a muqchilorextra-ocularisauin tumorile de fosd posterioard.
Contractura cervicald dacdestetnsolita de retracfie,durereqi rezistenldla
flexie, contracturacervicala de obicei se asociazdcrtmeningitasau cu alte
iritalii meningiene,hemoragiesubarahnoidiand,leziuni osoasesau tumori
intraspinale.

Nervul hipoglos ( nervul XII)

Nervnl hipoglos este tn nerv motor cu origine bulbara care ineweazd

musculaturalimbii. Pentru examinarei se cere copilului si deschidagura 9i
apoi sf, scoat6 limba. Va fi inspectatd pozilia limbii aflatd in pozifie de
..puut in cavitateaorala gi in momentul in care este scoasddin cavitatea
orald.
La sugarva fi inspectatdlimba in cavitateaorald urmdrindu-semigcdrileei,
troficitatea muscularl gi a mucoasei,fasciculaliile, modul in care participa
la actul suptului,propulsialimbii.
Atingerea unilaterald a nervului sau nucleului nervului hipoglos
provoacd atrofie qi fasciculagii ale limbii de partea afectatf,.Limba in
protruzie va devia spre partea afectatd (timba indica sediul leziunii).
bopilul nu poate atinge cu limba obrazul de partea sSnatoasa.sutt
prezentetulbulri de vorbire de tip dizarlrl'c.
Atingerea bilaterala al nucleului sau a nervului hipoglos provoacd
deficit sever. Musculatura limbii va fi g.av atrofiatd qi va prezenta
fasciculatii pronunlate.Limba nu va putea fi protruzatf,in fa\abuzelor, vor
fi prezente tulbrnari importante de timbaj de tip dizartric pdni la vorbire
neinteligibil5. Se insofeqtecu tulburdri de masticafe 9i deglutifie.
 40

Slabiciuneabilaterald,atrofia qi fasciculaliile limbii la vdrsta de sugarsunt

elemente patognomonice pentru amiotrofia spinal5 progresivd (boala
Werdnig-Hoffinan).La adult qi la copilul mare acestesimptomepot sugera
scleroza lateral5 amiotrofica, sau paralizia bulbara progresivd qi
siringobulbia.
In miotonia congenitalaqi alte boli ce evolueazdcu simptomemiotonice,
limba poate fi locul de izualizare a bulei miotonice. Lovirea limbii
protrazatecu un ciocinel uqor de examinareva produce o denivelarecare
va persistamult mai mult timp decdtin mod obiqnuit.
Disfuncfia nerrnrlui hipoglos poate fi cauzata gi de atingerea tractului
cortico-spinal uni sau bilateral, realizandparalizia bulbard supranuclearS.
Simptomatologia poate fi asemdndtoarecu cea produsd prin atingere
nucleardsau de nerv periferic, dar nu apa.reatrofia qi fasciculafile.
Paralizia pseudo-bulbard sau mai precis paralizia suprabulbard
este cauzatdde leziuni bilaterale in emisferelecerebrale,care controleazd
nervii bulbari. Simptomeleclinice includ dizntrre, tulburari de deglutifie,
reducerea migcarilor limbii, reducerea miqcirilor palatului, cu pdstrarea
reflexului de vom5.
Forma congenitaldeste consideratda fi, un defect de dezvoltarecu
implicat bilateral al cf,ilor cortico-bulbare. Dacd sunt implicate numai
fibrele cortico-bulbare nu existd paralizie la extremitali. De obicei,
paralizia pseudo-bulbard este asociatd cu tetraplegie. Forma cAgtigatd
aparc dupd accidente cerebro-vasculare, encefalite sau traumatisme.
Atingerea fibrelor cortico-talamice provoacd pierderea controlului
emofionalcu crize de rds spasmodic.
Modificari la nivelul limbii pot sd apardqi in alte condilii.
Astfel hipoplazia limbii poate fi gi congenitald,dar cel mai adeseaeste
datoratdleziunii neuronului motor periferic, deoarecedupd cum s-a vdntt
in leziunile supranuclearehipotrofia esteminimd.
Macroglosia poateaparein hipotiroidism qi bolile de stocarede glicogen.
Macroglosia disproporlionatdfa!6 de dimensiuneamandibulei qi a cavitalii
orale, cgm se intfllneqtein sindromul Pierre-Robinpoate carrzaobstrucfie
mecanicdcu importantetulburdri de respirafie.
Limba netedd Si roSie poate fi intahit5 aldturi de alte simptome
neurologicein carenlade vitaminl B qi in disautonomiafamilial5.