CAPITOLUL I

BAZE ANATOMOFIZIOLOGICE

Urechea – analizatorul auditiv - la specia umană are un rol foarte important în ceea ce
priveşte comunicarea şi socializarea cu alte persoane, totodată având şi funcţie în echilibru şi
direcţionarea spaţială.

Embriologia urechii

Urechea se dezvoltă din cele trei foiţe embrionare: ectoderm, endoderm şi mezoderm.
Prima se dezvoltă urechea internă. La sfârşitul săptămânii a II-a, în dreptul romencefalului apar
placodele auditive, care ulterior se transformă într-o gropiţă, numită otocist sau vezicula otică. În
interiorul acesteia are loc formarea neuroblaştilor, care detaşându-se de ea, se grupează în
ganglioni statoacustici (Corti şi Scarpa), completaţi ulterior cu neuroni migratori din crestele
neurale, îngroşându-se, peretele veziculei devine labirint membranos în interiorul căruia se află
endolimfa, lichid secretat de vasele sanguine vecine.

La începutul lunii a II-a, în otocist se identifică două porţiuni: dorsală şi ventrală. Din cea
dorsală (utriculară), ia naştere utricula, canalele semicirculare şi duetul endolimfatic, iar din cea
ventrală (saculară) sacula şi canalul cohlear.

Canalele semicirculare apar din partea dorsală a utriculei. Morfogeneza lor începe la
sfârşitul săptămânii a V-a şi se încheie la începutul săptămânii a VIII-a. în săptămâna a VI-a în
partea inferioară a saculei se formează diverticulul cohlear. Creşterea inegală a pereţilor acesteia
în mezenchim, imprimă diverticulului o mişcare spiralată care se continuă până la efectuarea a
2,5ture. Astfel ia naştere melcul membranos, care cu timpul capătă o formă triunghiulară.

Mezenchimul din jurul labirintului membranos se osifică, iar cel cuprins între labirintul
osos şi cel membranos se transformă în ţesut reticulat lax şi conţine perilimfă. În săptămâna a X-
a spatial perilimfatic din interiorul melcului se împarte în 2 scale (rampe): supracohleară
(vestibulară) şi subcohleară (timpanică) care comunică între ele prin helicotremă.

În interiorul otocistului se conţine epiteliu unistratificat la început prismatic, apoi se

aplatisează, cu excepţia zonelor senzoriale. În ampulele canalelor semicirculare are loc o
diferenţiere senzorială a celulelor. Ele semultiplică, devin înalte şi la sfârşitul săptămânei aVIII-a
capătă un aspec tcaracteristic. Crestele ampulare formate din celule, cupulă şi perişori se
diferenţiază la a 70-75-a zi. Toate componentele urechii interne sunt formate la a III-a lună de
dezvoltare intrauterină, iar histogeneza cohleei se termină la a V-a lună.

Epiteliul urechii medii se dezvoltă din prima pungă branhială, care dă recesul
tubotimpanic. Din endoderm se formează epiteliul:
 •tubei auditive;

•urechii medii;

•antrumului mastoidian;

•recesului epitimpanic;

•celulelor mastoidiene.

Celulele mastoidiene apar în perioada intrauterine târzie. Dezvoltarea lor continuă după
naştere prin procesul de pneumatizare. Epiteliul lateral al cavităţii timpanice în luna a IV-a de
dezvoltare intrauterină, apropiindu-se de conductul auditiv extern formează epiteliul intern al
timpanului, completat extern de epiteliul conductului auditiv extern. Între aceste două lame
epiteliale se află o lamă subţire de mezenchim, care va forma ulterior ţesutul fibros al timpanului.
Datorită acestei lame, cu rol de susţinere, se previne dispariţia timpanului la embrion.

Conductul auditiv extern (c.a.e.) şi pavilionul urechii se formează din primele 2 arcuri
branhiale, care limitează primul şanţ branhial. Conductul auditiv extern se adânceşte, apropiindu-
se treptat de cavitatea timpanică, initial ca un cordon cellular plin, transformat ulterior în tub.
Extremitatea mediană a acestui tub va forma epiteliul extern (ectodermal) al timpanului.
Extremitatea laterală a c.a.e. este încadrată de 6 tuberculi: 3 din primul arc branhial şi 3 din al II-
lea.

Pavilionul urechii la sfârşitul lunii a IV-a este deja format din concreşterea mugurilor
epiteliomezenchimali.

1.1. BAZE ANATOMICE

Aparatul acustico-vestibular prezintă mai multe segmente şi anume:

 un segment periferic alcătuit din urechea externă, urechea medie şi urechea internă;
 un segment intermediar reprezentat de calea acustică şi cea vestibulară;
 un segment central reprezentat de centrii auditivi corticali şi subcorticali şi centrii
echilibrului.

Sistemul auditiv periferic este împărţit în trei componente şi anume:

 urechea externă alcătuită din pavilionul urechii şi conductul auditiv extern;

 urechea medie alcătuită din membrana timpanică, lanţul osicular, muşchii de la nivelul
urechii medii şi porţiunea pneumatizată a mastoidei;
 urechea internă localizată la nivelul stâncii temporalului ce este împărţită în vestibul,
sistemul canalelor semicirculare vestibulare şi cohleea definită ca fiind organul auditiv.
 Fig.1. Structura urechii

Urechea externă

Este formată de pavilionul urechii şi conductul auditiv extern. Elementele componente

ale urechii externe sunt alcătuite din structuri fibrocartilaginoase ce sunt ataşate la nivelul pielii
prin intermediul pericondrului şi periostului propriu. Pavilionul urechii prezintă mai multe
elemente şi anume:

- helixul;

- antehelixul;

- tragusul;

- antetragusul;

- incizura intertragală;

- lobul urechii.

În partea superioară a locului de bifurcaţie a antehelixului se formează foseta naviculară.

Pavilionul şi conductul auditiv extern sunt unite prin intermediul concăi.

Conductul auditiv extern are formă de S italic şi este alcătuit în porţiunea externă de ţesut
fibrocartilaginos acoperit de piele ce prezintă foliculi pilosebacei şi glande ceruminoase şi o
porţiune internă, osoasă, situată la nivelul osului temporal. Este delimitat anterior de articulaţia
temporo-mandibulară, posterior de procesul mastoid, inferior de glanda parotidă, iar superior de
etajul mijlociu al bazei craniului.
 Vascularizaţia este deservită de către artera temporală superficială, iar venele drenează
către vena jugulară internă. Limfaticele drenează la nivelul ganglionilor parotidieni,
retroauriculari, pretragali şi cervicali profunzi. Inervaţia poate fi senzitivă sau parasimpatică.
Inervaţia senzitivă este dată de plexul cervical superficial prin nervul mare auricular, de trigemen
prin nervul auriculo-temporal şi de nervul facial printr-o ramură senzitivă a sa.

Urechea medie

Este alcătuită din casa timpanului, trompa lui Eustachio şi celulele mastoidiene.

Casa timpanului poate fi descrisă ca un cub ce prezintă:

- un perete extern reprezentat de timpan. Timpanul prezintă pe faţa externă tegument şi pe faţa
internă, mucoasă de tip respirator. Timpanul prezintă mai multe porţiuni:

• o porţiune superioară ce mai poartă denumirea şi pars flacida;

• o porţiune inferioară ce mai poartă denumirea de pars tensa; Acestea două se inseră la
periferie la nivelul şanţului timpanal prin intermediul ligamentului Gerlach. Acest ligament spre
partea mediană se răsfrânge pe apofica ciocanului dând naştere la ligamentele timpano-
maleolare. În centrul membranei timpanale se găseşte ombilicul sau umbo, la nivelul căruia
ajunge mânerul ciocanului. De la nivelul umbo pleacă antero-inferior conul luminos a lui
Politzer.

- peretele intern se împarte într-o porţiune superioară reprezentată de relieful canalului

semicircular extern şi o porţiune inferioară ce conţine fereastra ovală, fereastra rotundă, sinus
timpani şi promontoriu. În spatele celor două ferestre se găseşte sinus timpani ce corespunde
ampulei canalului semicircular posterior.

- peretele posterior. La nivelul acestuia se găseşte aditus ad antrum, o formaţiune anatomică sub
formă de canal ce asigură comunicarea urechii medii cu mastoida. Tot aici se regăseşte piramida,
descrisă fiind ca o proeminenţă unde este regăsit muşchiul scăriţei şi recesul facialului, precum şi
o zonă depresionară ce deserveşte de cele mai multe ori pentru abordul posterior chirurgical al
căsuţei timpanului.

- peretele anterior cunoscut şi sub numele de peretele tubocarotidian prezintă la nivelul său
orificiul trompei lui Eustachio, precum şi canalul muşchiului ciocanului.

- peretele inferior ce este în raport cu golful venei jugulare;

- peretele superior ce este în raport cu fosa cerebrală mijlocie.

 Casa timpanului poate fi împărţită în trei nivele şi anume:

1. recesul epitimpanic ce mai poartă denumirea şi de atică;

2. mezotimpan;

3. recesul hipotimpanic.

Tot la nivelul casei timpanului se întâlneşte lanţul osicular alcătuit din ciocan, nicovală şi
scăriţă, a cărui scop este de a transmite sunetele primite de timpan la nivelul ferestrei ovale.
Întreg lanţul osicular este pus în mişcare prin contracţia muşchiului scăriţei şi a muşchiului
tegmen timpani.

Procesul mastoid este alcătuit din mai multe cavităţi pneumatizate a căror interior este
căptuşit cu mucoperiost. Procesul de pneumatizare a cavităţilor mastoidiene se desfăşoară
începând cu primul an de viaţă până la vârsta de 12 ani. Comunicarea dintre urechea medie şi
procesul mastoid se realizează prin intermediul aditusului ad antrum.

Trompa lui Eustachio este canalul de legătură dintre urechea medie şi rinofaringe. Este
alcătuită dintr-o porţiune externă osoasă şi o porţiune internă cartilaginoasă. Muşchii ce
determină prin contracţia lor închiderea şi deschiderea trompei sunt muşchii peristafilin extern şi
peristafilin intern.

Urechea internă

Este localizată la nivelul stâncii temporalului şi prezintă 2 porţiuni (una pentru organul
acustic şi una pentru organul vestibular). Este alcătuită din multiple canale interconectate ce
poartă denumirea generică de labirint.

Labirintul membranos este umplut cu un fluid bogat în potasiu ce poartă denumirea de

endolimfă şi conţine celule senzoriale ciliate. Labirintul membranos este împărţit într-un labirint
vestibular şi într-un labirint cohlear sau cohleea ce sunt conectate prin ductul reuniens.
Vestibulul membranos conţine utricula şi sacula ce sunt formaţiuni membranoase. Acestea două
din urmă sunt interconectate prin intermediul ductului utriculo-sacular în care se deschide
canalul endolimfatic. Canalul endolimfatic se termină în fund de sac, formând sacul endolimfatic
la nivel epidural. Modul de funcţionare a sacului endolimfatic nu este complet înţeles. Se crede
că acesta are o funcţie secretorie şi că ar avea un rol important în reglarea endolimfei şi a
proceselor imune de la nivelul urechii interne.
 Labirintul vestibular este alcătuit din 3 canale semicirculare, sacula şi utricula, ductul
reuniens, ductul utriculo-sacular, ductul endolimfatic, scaul endolimfatic. Labirintul membranos
a cohleei este ductul cohlear ce realizează o rulare de 2 ture şi jumătate în jurul unui ax central
denumit columelă.

Canalele semicirculare membranoase sunt localizate în canalele semicirculare osoase,

fiecare prezentând câte un braţ ampular şi unul neampular, la fel ca cele osoase. La nivel ampular
se identifică creasta ampulară ce este alcătuită din epiteliu senzorial, cupula terminală şi
terminaţii nervoase.

Cohleea membranoasă este un canal spiralat membranos situat înăuntrul canalului

cohlear. Ea începe la nivel vestibular print-o extremitate în fund de sac localizată la nivelul
recesului cohlear, iar comunicarea acestuia cu sacula se face prin intermediul ductului reuniens.
Cohleea membranoasă, împreună cu lama spirală, împart ductul spiral cohlear osos în scala
vestibulară şi scala timpanică.

Labirintul osos

Labirintul membranos este în labirintul osos, în osul temporal. Labirintul membranos este
separat de cel osos prin intermediul unui spaţiu umplut cu perlimfă. Compoziţia perilimfei, spre
deosebire de endolimfă, este asemănătoare cu lichidul extracelular. Labirintul osos poate fi
împărţit în 3 porţiuni:

- sistemul canalelor semicirculare;

- cohleea;

- vestibulul osos.

Labirintul osos include canalele semicirculare membranoase şi le reproduce forma.

Vestibulul osos are forma unui cub şi prezintă:

- un perete lateral sau timpanic,

- un perete medial ce corespunde extremităţii interne a canalului auditiv intern,

- un perete superior,

- un perete posterior,

- un perete anterior
- un perete inferior.

La nivelul peretelui superior identificăm:

- în porţiunea anterioară: orificiul ampular al canalului semicircular anterior;

- în porţiunea posterioară: orificiul neampular al canalelor semicirculare anterior şi

posterior.

La nivelul peretelui posterior identificăm:

- orificiul ampular al canalului semicircular posterior.

La nivelul peretelui medial identificăm:

- piramida vestibulului;

- creasta vestibulului ce continuă piramida în porţiunea postero-inferioară;

- recesul eliptic;

- recesul sferic;

- recesul cohlear.

La nivelul peretelui anterior identificăm:

- orificiul scalei vestibulare a cohleei.

La nivelul peretelul lateral identificăm:

- anterior: orificiul ampular al canalului semicircular lateral;

- posterior: orificiul neampular al canalului semicircular lateral;

- fereastra ovală prin care labirintul osos comunică cu casa timpanului.

La nivelul peretelui inferior identificăm:

- fereastra rotundă;

- originea lamei spirale osoase;

- fisura vestibulo-timpanică.

Canalele semicirculare osoase

Sunt în număr de trei şi sunt localizate superior şi posterior faţă de vestibul. Ele se deschid la
nivelul vestibulului prin 2 braţe, unul ampular prin care trec fibre ale nervului vestibular şi unul
neampular. Pentru canalul semicircular anterior şi posterior braţele neampulare se unesc şi se
deschid la nivelul vestibulului printr-un singur orificiu.

Fig.2.Structura cohleei

Cohleea este un labirint osos ce formează o rulare de 2 ture şi jumătate. Aceasta începe la nivelul
peretelui inferior al vestibulului şi se termină în fund de sac. Spirala formată de cohlee prezintă
în centrul său columela, o formaţiune conică ce este alcătuită din ţesut spongios. Capsula
cohleară prezintă mai multe porţiuni:

- o porţiune axială ce în raport cu columela formează şanţul spiral pe buzele căruia se

prinde lama spirală care este alcătuită din:

• o bază ce formează împreună cu şanţul spiral canalul spiral ce mai poartă

denumirea de canalul lui Rosenthal;

• o lamelă vestibulară cu direcţie spre vârful cohleei;

• o lamelă timpanică cu direcţie spre baza cohleei;

• o margine liberă care este localizată la nivelul lumenului canalului spiral cohlear
ce se continuă cu ductul cohlear;

• spaţiul interlamelar la nivelul căruia trec axonii aferenţi ai neuronilor

ganglionului spiral şi axonii eferenţi ai tractului oligocohlear;

- o porţiune interspirală ce corespunde septului spiral. La nivelul acestei porţiuni scala

vestibulară a turei bazale vine în raport cu scala timpanică a turei următoare.

- o porţiune periferică ce mai poartă denumirea de capsulă cohleară propriu zisă.

 BAZE FIZIOLOGICE

Urechea - transmiterea vibrațiilor sonore

 Funcţia auditivă

Pavilionul urechii captează sunetele din mediul extern şi le transportă prin conductul
auditiv extern până la nivelul membranei timpanice. Aceasta vibrează şi transmite unda sonoră
către lanţul osicular. Acesta din urmă transmite unda spre membrana ferestrei ovale şi de aici la
nivelul perilimfei. Dacă excitaţia sonoră depăşeşte 80 dB, muşchiul scăriţei se contractă reflex
blocând transmiterea undelor sonore şi protejând în acest mod auzul. Undele sonore periodice
transmise de scăriţă în fereastra ovală se transformă în vibraţii spre membrana bazilară. De
asemenea, lichidele urechii interne (endolimfa şi perilimfa) se mişcă în acelaşi sens cu fereastra
ovală. Aparatul neurosenzorial localizat la nivelul urechii interne ce poartă denumirea de organul
Corti va transforma informaţia sonoră în curent bioelectric. Pe calea nervului acustic, impulsul
electric se va transmite până la cortex, unde se va transforma în senzaţie de percepţie.

 Funcţia vestibulară

Scopul analizatorului vestibular este de a ajuta omul să se orienteze în spaţiu şi să îşi

menţină echilibrul atât cel static cât şi cel dinamic. Aparatul neurosenzorial este reprezentat de
organul Scarpa, de unde excitaţiile sunt preluate de nervul vestibular şi apoi sunt transmise către
trunchiul cerebral.
 BAZE FIZIOTALOGICE
Durerea la nivelul urechii poartă denumirea de otodinie atunci când aceasta este cauzată
de o patologie otică propriu zisă sau poartă denumirea de otalgie reflexă când patologia este
frecvent localizată la nivel faringian, dentar, articulaţiei temporo-mandibulare, această durere
apărând datorită comunicării nazofaringelui cu urechea medie prin intermediul trompei lui
Eustachio.

Acufenele sau tinitusul denumite popular şi „ţiuituri în urechi” sunt zgomote ce apar
datorită unei patologii la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare sau a unor sufluri vasculare, în
special la nivelul arterei carotide interne, aceasta intrând în contact cu urechea medie.

Sindromul vestibular periferic este alcătuit din 2 manifestări şi anume vertijul auricular
şi nistagmusul. Nistagmusul se defineşte ca fiind o mişcare patologică a globilor oculari,
unilaterală, bilaterală, orizontală, verticală sau rotatorie. Tulburările de echilibru din cadrul
sindromului vestibular sunt reprezentate de devierea de partea sănătoasă în sindromul iritativ şi
devierea spre partea bolnavă în sindromul post-traumatic.

Otoreea se defineşte ca fiind o secreţie la nivel auricular cu caracter seros, mucoseros,

mucopurulent, hemoragic sau uneori chiar exteriorizare de lichid cefalorahidian.

Hipoacuzia se defineşte prin scăderea auzului şi poate apărea datorită unor leziuni
organice, împărţindu-se în:

 hipoacuzie de transmisie leziunea fiind la nivelul urechii externe sau

medii;
 hipoacuzie de percepţie, leziunea putând fi la nivelul urechii interne, a
căilor de transmisie sau la nivel central.

Există şi o hipoacuzie non-organică.

În ceea ce priveşte hipoacuzia de transmisie, aceasta poate avea multiple etiologii

precum:

- patologii congenitale reprezentate de atrezia conductului auditiv extern, întreruperea lanţului

osicular,

sau poate apărea în urma unor

- patologii dobândite precum obstrucţia conductului auditiv extern prin dop de cerumen sau prin
corpi străini, inflamaţii sau tumori, rupturi ale membranei timpanale în urma unui traumatism sau
inflamaţie, otoscleroză, obstrucţii la nivelul trompei lui Eustachio.

În ceea ce priveşte hipoacuzia de percepţie, patologiile învinuite sunt:

- malformţiile congenitale;

- presbiacuzia;

- ototoxicitate în urma administrării unor medicamente ototoxice;

- traumatisme;

- zona Zooster;

- meningite;

- leziuni la nivelul cortexului sau trunchiului cerebral.

Patologia otică mai poate fi însoţită şi de cefalee sau paralizie de nerv facial.

Patologie asociată

Patologia cea mai frecvent întâlnită la nivelul urechii este reprezentată de:

- inflamaţii ale urechii externe, otita supurată acută, otita supurată cronică simplă, cea propriu
zisă, otitele din bolile infecto-contagioase;

- la copii, patologia cea mai frecvent întâlnită este reprezentată de corpii străini auriculari.