Antidepresivele – „revoluție psihofarmacologică”

În ultimele șase decenii Psihiatria a cunoscut o ”revoluție psihofarmacologică”

reprezentată de administrarea medicamentelor pentru tratarea tulburărilor psihice [1].
Acest pas important a permis creșterea semnificativă a resurselor terapeutice în această
ramură medicală, resurse reprezentate până la acel moment de psihoterapie și câteva
terapii cu mecanism de acțiune incert (cea mai cunoscută fiind terapia
electroconvulsivantă).

Totuși, în practică se observă de multe ori o reticență din partea pacienților, a

aparținătorilor și chiar a medicilor din alte specialități în ceea ce privește consecințele
administrării medicației psihotrope. În acest sens, pentru ca pacienții să poată beneficia
de cele mai bune șanse de recuperare devine evidentă oportunitatea discutării câtorva
”mituri” legate de efectele medicației psihotrope.

 ”Orice medicament recomandat de psihiatru produce dependență”

Există trei aspecte care trebuie lămurite în această privință.

În primul rând, psihotropele care se asociază cu un risc de apariție a dependenței

reprezintă doar un mic procent din totalul acestui tip de medicamente, fiind vorba în
principal de benzodiazepine și barbiturice. De altfel, în practica medicală barbituricele
sunt din ce în ce mai puțin utilizate, fiind înlocuite de agenți farmacologici mai noi și
cu un potențial adictiv mult mai redus.

În al doilea rând, este foarte important ca pacientul să respecte durata de administrare a

medicației recomandate de specialist și să se prezinte la vizitele periodice de control.
Unii pacienți sunt tentați să-și autoadministreze medicamente anxiolitice sau
hipnoinductoare și după ce medicul le-a recomandat oprirea lor, ceea ce favorizează
apariția unei dependențe.

În al treilea rând, există o tendință de a confunda sindromul de întrerupere al

antidepresivelor și antipsihoticelor cu sindromul de sevraj la un drog. Trebuie subliniat
faptul că antidepresivele și antipsihoticele nu produc dependență și nici sevraj, însă
după un timp de administrare a acestor medicamente și mai ales dacă ele sunt oprite
brusc, pot apărea simptome de discontinuare (de exemplu, greață, sensibilitate crescută
la zgomote, neliniște). În aceste cazuri se recomandă reintroducerea medicamentului
respectiv și întreruperea lui gradată. Orice inițiativă de stopare subită a unui tratament
de întreținere recomandat de medicul psihiatru ar trebui descurajată, iar pacientul ar
trebui informat de la bun început despre posibilitatea apariției acestui sindrom. Deși în
general simptomele sunt ușoare și autolimitate, ele pot asocia un discomfort și creează
pacientului teama că ”boala s-a întors”. Nu este însă vorba de revenirea simptomelor
inițiale și nici de un ”sevraj”, ci de o formă de re-acomodare a organismului după o
perioadă de administrare a unui medicament.
 ”Medicația psihotropă «distruge ficatul»”

Psihotropele, în marea lor majoritate, se metabolizează la nivelul ficatului, dar la fel se

întâmplă și în cazul medicamentelor recomandate pentru alte afecțiuni – de exemplu,
antiinflamatoarele, antibioticele sau antisecretoarele gastrice. Faptul că aceste
substanțe sunt procesate la nivelul ficatului nu echivalează cu ”distrugerea” acestui
organ. Există desigur situații în care o persoană este mai vulnerabilă genetic și
metabolizează mai greu anumite medicamente, dar aceasta este din nou o problemă
generală, nu se referă strict la psihotrope.

Înainte de a recomanda un tratament, medicul psihiatru evaluează și starea generală a

pacientului, detectând prezența unor afecțiuni comorbide care pot conduce la
insuficiență hepatică, renală, cardiacă sau respiratorie și ajustează corespunzător
medicația. Există și medicamente care nu se metabolizează semnificativ la nivel
hepatic, de exemplu unele antidepresive, după cum există și medicamente care rămân
puțin în circulația generală și sunt recomandate la persoanele care au probleme de tipul
cirozei hepatice, cum ar fi cazul unor benzodiazepine.

 ”Psihotropele sunt doar pentru cazurile foarte grave”

Medicația psihotropă se adresează unei game foarte variate de tulburări psihice, de la

cele anxioase la psihoze și de la demența Alzheimer la depresii de diferite intensități.
A nu lua la timp un tratament prescris de specialist înseamnă a permite suferinței să se
agraveze și de a ajunge astfel tot la tratament, dar poate la unul mai complex și
administrat pe o durată mai îndelungată.

Dozele de medicamente și numărul acestora se adaptează la simptomatologia

prezentată de fiecare pacient, variind de la monoterapie monodoză (un singur
medicament administrat odată pe zi) la scheme de tratament elaborate.

 ”Medicamentele nu merg împreună cu psihoterapia”, ”ori faci

tratament medicamentos, ori mergi la psiholog”

Tratamentul farmacologic și psihoterapia pot fi combinate cu mult succes, atât timp cât
există comunicare în cadrul echipei terapeutice. Efectul terapeutic al medicamentelor
asupra unor simptome poate fi amplificat de psihoterapie. În plus, există forme de
terapie țintite pe simptome non-responsive sau puțin responsive la medicație, de
exemplu tehnici de reabilitare cognitivă pentru pacienții cu schizofrenie. De asemenea,
există tehnici de consiliere psihologică axate pe creșterea aderenței terapeutice la
medicația psihotropă.

În unele forme de patologie psihoterapia este considerată prima linie de tratament, iar
medicația se adaugă în caz de lipsă de răspuns, de exemplu în cazul fobiilor. În altele,
atât psihoterapia, cât și farmacoterapia sunt considerate la fel de eficiente, de exemplu
în tulburarea de panică. În cazul tulburărilor psihotice, a tulburărilor neurocognitive
(demențelor), a depresiilor severe, a episoadelor maniacale etc. farmacoterapia este cea
mai eficientă metodă, iar psihoterapia se recomandă ca metodă adjuvantă. În multe
situații preferința exprimată de pacient pentru o formă sau alta de terapie este foarte
importantă și trebuie integrată în managementul de caz.

 ”Medicația psihotropă este sedativă, te face să dormi toată ziua”

În portofoliul terapeutic al Psihofarmacologiei se găsesc în uz clinic peste 150 de

agenți farmacologici cu mecanism distinct de acțiune și un număr important de
molecule care se află în faze avansate de cercetare și care ar putea fi lansate pe piața
farmaceutică în următorea decadă. Din acest vast portofoliu fac parte medicamente
pentru terapia insomniei, a anxietății și atacurilor de panică, a agitației psihomotorii,
care au efect sedativ, anxiolitic și /sau hipnoinductor. În aceste situații, efectul sedativ
este dorit, pentru că ameliorează simptome bine definite, resimțite de pacient ca
neplăcute.

Alte medicamente psihotrope pot avea ca efect secundar sedarea, de exemplu unele
antidepresive sau antipsihotice. Există medicamente care pot scăderea valorile
tensiunii arteriale, producând senzația de lipsă de putere, în aceste situații fiind nevoie
ca pacientul să se hidrateze corespunzător pentru a menține valorile tensiunii în limite
normale.

Pe de altă parte, numeroase medicamente antidepresive și nootrope au ca efect

terapeutic combaterea sedării și a inhibiției psihomotorii, după cum alte medicamente
pot avea ca efecte secundare scăderea duratei de somn și apariția unei stări de
hipervigilitate.

Este indicat ca pacientul să-i relateze medicului psihiatru îngrijorările sale legate de
efectul sedativ al medicației, astfel încât să primească o soluție terapeutică
adecvată.      
 ”Medicația psihotropă îți schimbă gândirea/ te fac alt om/ te împiedică
să mai fii tu însuți”

Medicamentele cu efect asupra sistemului nervos central nu modifică personalitatea

cuiva. Ele se adresează unor anumite tulburări, fie acute, fie cronice, dar nu au impact
asupra ”modului de a fi” sau a personalității. Chiar dacă există pe durata tratamentului
senzația unei persoane că s-a schimbat, că de exemplu a devenit mai indiferentă la ceea
ce i se întâmplă sau că nu mai are energie să facă toate lucrurile pe care le făcea
înainte, aceste observații trebuie raportate la contextul debutului și a evoluției
tulburării psihice. Astfel, o persoană aflată într-un episod maniacal care are foarte
multă energie și inițiativă din cauza afecțiunii sale va percepe ca neplăcută reducerea
acestui exces energetic, dar de fapt el va reveni treptat la nivelul său de funcționare
anterior debutului episodului afectiv. Nu este vorba de o modificare structurală a
personalității, ci de combaterea unor semne și simptome.
  ”Psihotropele nu au niciun efect, voința este cea care te face să treci cu
bine peste o suferință”

De multe ori pacientul este acuzat de familie și prieteni că nu are voință și că

simptomele sunt controlate voluntar. Astfel, pacienții adaugă la suferința cauzată de
tulburarea psihică și suferința respingerii și criticilor venite din partea celor apropiați.
Dispoziția depresivă, lipsa de plăcere resimțită de o persoană din activitățile care
înainte îl relaxau, faptul că obosește repede, uneori chiar fără să facă niciun efort, lipsa
de inițiativă, toate acestea pot fi cauzate de o depresie, la fel cum reducerea
performanțelor școlare, retragerea socială, lipsa dorinței de a mai comunica cu prietenii
pot fi simptomele inițiale dintr-o psihoză. A acuza astfel de persoane că nu au voință
să iasă din starea în care se află este nu doar ilogic, ci chiar periculos, putând agrava
manifestările clinice.

Pe de altă parte, atunci când vorbim de voința pacientului, trebuie menționat că acesta
nu este un element pasiv în relația cu medicul. Pacientul este implicat în procesul
decizional terapeutic, începând cu prima doză din primul tratament administrat,
continuând cu faza de întreținere și până la momentul opririi acestuia. Voința
pacientului este implicată în toate etapele terapiei, de la simplul fapt al prezentării la
medic pentru consultație, continuând cu administrarea zilnică a tratamentului, până la
vizitele periodice la medicul curant și raportarea efectelor adverse.

În concluzie, voința este un ingredient necesar pentru obținerea remisiunii

simptomelor, dar ea trebuie sprijinită, îndrumată de un specialist în sănătatea mentală
care posedă experiența unor cazuri similare și a căilor care pot conduce la un success
therapeutic. 
 ”Medicația recomandată de psihiatru este toxică, trebuie folosite doar
produse naturiste”

Medicamentele de sinteză recomandate de psihiatru au ajuns în uz după multiple studii

clinice, cu participarea a mii de pacienți cu patologie similară. În plus, aceste
medicamente sunt supravegheate de autorități naționale și internaționale, sunt
standardizate din punct de vedere al cantității și calității componentelor active, iar
recomandarea lor de utilizare este revizuită periodic.

În ceea ce privește multe din produsele naturiste, acestea scapă filtrului de control al
calității de către instituțiile autorizate și nu dispun de studii de calitate înaltă care să le
recomande. Aceste produse nu sunt menționate, în marea lor majoritate, de către
ghidurile clinice din cauza lipsei de dovezi care să le susțină eficacitatea. Există,
desigur, excepții, dar acestea sunt puține și preparatele respective pot fi recomandate
de medic (de exemplu anumite extracte care îmbunătățesc circulația cerebrală sau
dispoziția). De regulă, aceste preparate nu pot fi folosite în monoterapie decât pentru
probleme foarte ușoare de sănătate mentală.

 ”Psihotropele au mai multe efecte adverse decât efecte pozitive”

Ca orice produs farmaceutic, un agent psihotrop are efecte terapeutice, pozitive, dar și
efecte adverse. Nu există nicio dovadă a faptului că medicația psihotropă ar avea mai
multe efecte adverse decât medicația recomandată pentru afecțiunile somatice de orice
natură.

Trebuie menționat că efectele pozitive ale medicației psihotrope apar în timp, de

exemplu un antidepresiv are nevoie de minim 2-3 săptămâni de administrare zilnică
pentru a induce un răspuns, în timp ce efectele adverse apar uneori după prima doză de
medicament și pot persista câteva săptămâni. Pacientul trebuie informat de la bun
început despre acest lucru, altfel el se va speria de efectele adverse și va renunța la
tratament, fără a mai aștepta apariția efectului terapeutic. Aceasta poate fi explicația
ideii că psihotropele au mai multe efecte adverse decât positive.

 ”Antidepresivele cresc riscul de suicid”

Conform unor studii și metaanalize [2,3] antidepresivele pot crește riscul suicidar la
pacienții cu depresie în vârstă de până la 25 de ani, dar reduc acest risc la vârstnici
(≥65 de ani), comparativ cu persoanele diagnosticate cu depresie majoră care nu
urmează tratament antidepresiv [3]. Majoritatea datelor din literatură arată însă că
antidepresivele reduc riscul suicidar la populația generală [4].

Metodele de reducere a riscului suicidar sunt: o anamneză atentă, un examen psihiatric

detaliat, monitorizarea statusului clinic sub tratament și co-administrarea unui
stabilizator al dispoziției la populația vulnerabilă, precum și asocierea psihoterapiei
care să vizeze corectarea factorilor care pot crește sau întreține acest risc.

Comportamentul autoagresiv și ideile suicidare fac parte din tabloul clinic al depresiei
severe, iar administrarea unei terapii farmacologice în această patologie este
recomandată ca primă linie de toate ghidurile de tratament existente (de menționat, pe
lângă ghidul național [5] și ghidurile britanice [6,7], americane [8] și canadiene [9]).