Sunteți pe pagina 1din 193

Tulburări digestive funcționale la sugari

Material adresat exclusiv personalului medical și farmaceutic


Cuprins
Colicile infantile
• Definiții, simptome, prevalență
L.reuteri
• Cauze • Origine, siguranță, proprietăți
• Consecințe - Origine
• Recomandări - Siguranță
- Proprietăți
Regurgitarea
• Definiții, simptome, prevalență
• Cum funcționează?

• Cauze
- Modulează flora intestinală

• Consecințe - Modulează raspunsul imunitar și inflamator


al intestinului

-
Recomandări
Promovează dezvoltarea neuronală
intestinală postnatală și, prin urmare,
Diareea îmbunătățește motilitatea intestinală
• Definiții, simptome, prevalență
- Inhibă durerea viscerală
• Cauze
- Normalizează structura somnului

-
Consecințe
Rezumat
• Recomandări
Colicile infantile
Definiții, simptome, prevalență

Material adresat exclusiv personalului medical și farmaceutic


Colicile infantile sunt prezente atunci când un sugar sănătos
plânge pentru o perioadă lungă de timp

Definiția clasică Wessel definește colicile infantile:


• Atunci când un sugar sănătos plânge pentru:
- >3 ore pe zi
- >3 zile pe săptămână
- pentru >3 săptămâni1 (sau definiția alternativă: pentru >1 săptămână2)

1. Wessel MA, Cobb JC, Jackson EB et al. Pediatrics 1954; 14:421-34.


2. Hyman et al. Gastroenterology; 2006;130(5):1519-26.
Colicile infantile sunt prezente atunci când un sugar sănătos
plânge pentru o perioadă lungă de timp

Criteriile ROMA IV1 redefinesc colicile infantile:

1. Sugar cu varsta sub 5 luni la care simptomele apar si dispar.


2. Accese de iritabilitate, agitație sau plâns care încep sau se
opresc fără nici un motiv evident.
3. Fară semne de faliment al creșterii, febra sau alte afectiuni.

1. Zeevenhooven et al. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2017; 20(1):1-13


Colicile infantile sunt foarte greu de calmat și adesea
sunt însoțite de simptome suplimentare

Spate arcuit Înroșire

Expresie
facială - durere Constipație

Distensie
Flatulență
abdominală

Picioare
Regurgitare flexate

Pumni
Crampe încleștați
abdominale
Colicile infantile reprezintă o etapă normală

Pot apărea la până la 40% dintre sugari.1


Apar atât în cazul sugarilor hrăniți la sân cât și în cazul celor
hrăniți cu biberonul.1,2,3
De obicei, apar în primele două săptămâni de viață.
Sunt cauza a până la 25% dintre consultațiile pediatrice.1

1. Lucassen PLBJ, Assendelft WJJ, van Eijk JThM et al. Arch Dis Child 2001; 84:398-403.
2. Brazelton TB. Pediatrics 1962;29:579-88.
3. Iacono G, Merollar et al. Dia Liv. Dis. 2005; 37: 432-438.
Apogeul colicilor infantile este la vârsta de 5-6
săptămâni

Modelele de plâns la sugari


Minute / Zile periculoase “neselectați” au rămas constante
în ultimii 50 de ani:

Săptămâni de înregistrare

Barr et al. Child Abuse & Neglect 2006;30:7-16.


Plânsul s-a dovedit a fi în medie de 2 până
la 2,5 ore pe zi, la vârsta de 6 săptămâni

Număr de sugari 28% dintre sugarii cu colici


conform definiției lui
Wessel

Durata totală a plânsului și a agitației în


a 6-a săptămână de viață, minute/săptămână

Clifford et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;165:1123-8.


Apogeul plânsului între ora 6:00 pm și 12:00 pm

Număr de sugari

Ore A.M. P.M.


Ora la care se agită

Brazelton TB. Pediatrics 1962;29:579-88.


“Colicile” reprezintă interogarea numărul 1 atunci când
consumatorii caută pe internet informații despre digestia sugarilor

Colici

Reflux Constipație

Diaree
Protecție imunitară Gaze
General

• Cele mai folosite cuvinte-cheie: colici, colici infantile, îngrijirea colicilor sugarilor, remedii
pentru colici, colici intestinale
Colicile infantile și disconfortul digestiv sunt stimulente puternice
pentru părinți în luarea deciziei de a merge la o consultație
medicală

Până la 32%*

% consultații pediatrice
Până la 25%

Colici infantile1 Constipație percepută2

*până la 32% dintre consultațiile pediatrice sunt legate de tulburări gastrointestinale minore datorate constipației

1. Lucassen PLBJ, Assendelft WJJ, van Eijk JThM et al. Arch Dis Child 2001; 84:398-403.
2. Iacono G, Merolla R, D’Amico D et al. Dig Liver Dis 2005;37:432-438.
Medicii consideră colicile și tulburările digestive ca fiind cele
mai relevante probleme în alimentația sugarilor

“Care este cea mai relevantă problemă


în alimentația sugarilor?”

% Respondenți
Tulburări Impactul Protecție Prevenirea
digestive asupra împotriva infecțiilor alergiilor
(colici, regurgitare etc.) obezității

Sondaj în direct în timpul unui simpozion de nutriție, la congresul ESGPHAN 2009, cu aproximativ 350 de participanți.
Colicile infantile
Cauze
Dezvoltarea colicilor infantile poate fi multifactorială

Teorii gastrointestinale
cum ar fi hipertonicitatea și imaturitatea
tractului gastrointestinal
Teorii comportamentale/psihologice
cu tulburări de interacțiune părinte-copil
Factori alimentari
cu reacție la laptele de vacă sau la alte alimente
Sugarii au parte de schimbări majore ale funcției
gastrointestinale la naștere

Schimbarea de la alimentație parenterală la cea enterală


reprezintă schimbarea fundamentală din alimentație:
• Viața în uter este atent reglată și protejată de mama.
• La naștere, întregul sistem gastrointestinal trebuie să înceapă imediat
să funcționeze.
Anumite procedee de maturizare și adaptare pot fi
intârziate, având ca rezultat probleme gastrointestinale.
Imaturitatea funcțională a tractului gastrointestinal apare
ca o cauză majoră a colicilor infantile

DEFICITUL TRANZITOR MOTILITATE


DE LACTAZĂ2 DIGESTIVĂ
PERTURBATĂ3

IMATURITATEA
DEZECHILIBRUL BARIEREI
FLOREI MUCOASEI1
INTESTINALE4,5

1. Teitelbaum JE, Walker WA. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17:1273-8.


2. Heyman MB. Pediatrics 2006; 118(3):1279-86.
3. Lothe L, Ivarsson SA, Lindberg T. Acta Paediatr Scand 1990; 79(4):410-6.
4. Edwards CA; Parrett AM. Brit J Nutr 2002; 88:S11-S18
5. Savino F, Cresi F, Pautasso S et al. Acta Paediatr 2004; 93: 825-9.
Maturizarea sistemului gastrointestinal al sugarilor duce,
de cele mai multe ori, la disconfort digestiv tranzitor

Simptomele includ:
• Colici și plâns excesiv
• Constipație
• Durere abdominală
• Flatulență
Bariera mucoasei este mai vulnerabilă în primele
luni de viață

Lumenul intestinal
Un singur strat
de celule epiteliale

• Funcția de barieră a mucoasei și a sistemului


imunitar intestinal este încă imatură la naștere.
• În primele luni de viață, intestinul este foarte Stratul de mucus
permeabil la compuși macromoleculari care pot
duce la infecții și/sau inflamații.

Compartimente ale corpului

Teitelbaum JE, Walker WA: Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17:1273-8.


În timp ce sistemul gastrointestinal se maturizează, enzimele
digestive, în special lactaza, nu sunt încă dezvoltate complet

Activitatea
lactazei dacă nu
este complet
dezvoltată la
nou-născuți

Ajută la
Lactoza creșterea Niveluri mari de produse
nedigerată intră bifidobacteriilor Creează fermentate, cum ar fi CO2, acizi
în colon ca un nutrient grași cu lanț scurt și metan

Consecințe

Flatulență, durere abdominală,


diaree și colici

Heyman MB. Pediatrics 2006; 118(3):1279-86.


Maturizarea târzie a motilității intestinale poate duce la
dureri abdominale și colici

Hiperperistaltism

Peristaltism lent
• Cauzează acumularea de
gaze
Durere abdominală și colici
Bacterii intestinale
modificate:
(tip și cantitate)
• Masa bacteriilor se adaugă la
volumul scaunului
• Acizii grașii cu lanț scurt
produși de bacterii influențează
motilitatea intestinală

Lindberg T. Acta Paediatr 2000; 89:1-2


Lothe L, Ivarsson SA, Lindberg T. Acta Paediatr Scand 1990; 79(4):410-6.
Cherbut C. Proceedings of the Nutrition Society 2003; 62: 95-9
O floră intestinală sănătoasă este un factor-cheie în susținerea
maturizării intestinului și reducerea disconfortului gastrointestinal

Fiziologia mucoasei Funcția de barieră

O floră intestinală
sănătoasă modulează
funcțiile gastrointestinale
importante

Răspunsuri inflamatorii
Dezvoltarea microflorei intestinale are nevoie de mai
mulți ani
Naștere
Aproape steril

Alimentație mixtă
Alăptat Nu se știu prea multe lucruri
Alimentație cu formulă
Streptococci/Enterobacterii/
Bifidobacterii/Lactobacilli despre ea, însă este diferită
Bacteroide
de cei alăpți și cei cu formulă

Diversificare
Diversificarea treptată a florei
• Mai multe bacterii facultative,
Enterococci, Bacteroide, Clostridia,
Streptococci
• Mai puține Bifidobacterii

Adult
Floră mixtă stabilă> 400
de specii de floră dominantă

Edwards CA; Parrett AM. Brit J Nutr 2002; 88:S11-S18.


Bacteriile intestinale pot reduce disconfortul gastrointestinal prin
mai multe mecanisme

Influențează funcția motorie a intestinului prin activarea receptorilor specifici


localizați pe celulele epiteliale intestinale.1.
Modifică motilitatea intestinală prin producția de acizi grași cu lanț scurt.2
Întărește funcția de barieră a intestinului.3
Influențează durata tranzitului colonului prin creșterea volumului bacteriilor
din scaun.4

1. Rakoff-Nahoum S, Paglino J, Eshani-Varzanneh et al. Cell 2004; 118(2):229-41.


2. Cherbut C. Proceedings of the Nutrition Society 2003; 62:95-9.
3. Lothe L, Lindberg T, Jakobsson I. Acta Paediatr 1990; 79(4):417-21.
4. Vorderholzer W. www.diss.fu-berlin.de, 2007.
Rolul bacteriilor intestinale în colicile infantile: mai multe dovezi

Fermentația colonică a lactozei contribuie la încărcarea excesivă cu aer


intra-intestinal, aerofagie și durere – toate simptome tipice ale plânsului
sugarilor.
Toate tulpinile de bacterii coliforme produc o cantitate mare de gaze din
lactoză. Acest lucru ar putea să apară, de asemenea, și în intestin.
Unul dintre motivele din cauza cărora sugarii plâng ar putea fi cantitățile
mari de bacterii coliforme din intestin.
Legătura dintre producția de gaze și colici este departe de a fi clarificată
complet.
Sugarii cu colici au semnificativ mai puține bacterii
intestinale benefice decât sugarii fără colici
Medie

Numărul lactobacillilor log(CFU/ml)


± SE

± 1,96 *SE

p = 0.029 dintre sugarii cu colici


și cei fără (toți fiind alăptați)

Sugari cu colici Control


(n=42) (n=29)

• Colonul sugarilor alăptați și cu colici a fost mai puțin colonizat cu lactobacilli și mai mult
cu bacterii gram negative anaerobe, nefavorabile, cum ar fi bacteroides.

Savino F, Cresi F, Pautasso S et al. Acta Paediatr 2004; 93; 825-9.


Sugarii cu colici au semnificativ mai multe bacterii
formatoare de gaz în intestin decât sugarii fără colici

Numărul bacteriilor log10CFU/g fecale


p = 0.004 p = 0.002
Sugari cu colici (n=41)
Control (n=39)

Total bacterii coliforme Escherichia coli

• Intestinul sugarilor alăptați și cu colici a fost colonizat mai mult cu bacterii coliforme
și E. coli.

Savino F, Cordisco L et al. Acta Paediatr 2009; 98(10): 1582-8.


Sugarii cu colici au semnificativ o diversitate mai mică de
bacterii decât sugarii fără colici

Diversitate fecală
p = 0.05

Control Sugari cu colici


(n=17) (n=19)

• Sugarii cu colici au o populație mai mică de bacterii, ceea ce reflectă o


diversitate fecală mai mica.

Rhoads J, Fatheree N, Norori J et al. J Pediatr 2009; 155(6): 823-8.


O microfloră intestinală modificată este strâns legată de agitația și
plânsul din perioada de sugar
Pärtty et al., 2012, a studiat interconectarea dintre dezvoltarea compozițională a
microbiotei intestinale și perioada de agitație și plâns la vârsta de sugar.
Acest studiu a demonstrat pentru prima dată că proporții mici de Bifidobacterium,
considerate ca fiind indicatori biologici cheie ai microbiotei intestinale sănătoase a
sugarilor alăptați, precum și o prevalență scăzută de Lactobacillus, par a fi factori
de risc pentru agitația și plânsul sugarilor în primele luni de viață.
O cantitate mare de Bifidobacterium spp. și Lactobacillus spp. în
microbiota intestinală a fost asociată cu o perioadă considerabil mai
scăzută de agitație și plâns.
În contrast, Bifidobacterium breve s-a comportat contrar modelului
Bifidobacterium:
O cantitate mare de Bifidobacterium breve a fost asociată cu o perioadă
considerabil mai mare de plâns (p=0.02).

Pärtty A, Kalliomäki M, Salminen S, Isolauri E. PLoS One 2012; 7(3):e32495 Epub


Dovezi noi ale unei potențiale origini a colicilor:
inflamația intestinului

Inflamația intestinului ar putea produce diferențe în


osmolaritatea scaunului, pH și concentrația de nutrienți
luminali, variații care afectează compoziția microbiotei

Compoziția anormală a microbiotei fecale este


rezultatul inflamației intestinului?
Sugarii cu colici au markeri inflamatori intestinali
semnificativ mai mari decât sugarii fără colici

Calprotectina fecală (mcg/g)


p = 0.042

Control Sugarii cu colici


(n=17) (n=19)

• Calprotectina fecală, un marker inflamator intestinal și al permeabilității


intestinale crescute, este mai mare la sugarii cu colici.

Rhoads J, Fatheree N, Norori J et al. J Pediatr 2009; 155(6): 823-8.


Colicile infantile
Consecințe
Colicile sunt extrem de frustrante și stresante pentru părinți

Colicile perturbă somnul de seară și de noapte al sugarilor

Între orele 6:00 pm și 12:00 pm,

Numărul de bebeluși
colicii apar cel mai des
Perturbări repetate ale somnului
sugarilor cu colici pot duce la
perturbarea somnului întregii familii
Ore A.M. P.M.
Perioada din zi în care bebelușii de 6 săptămâni se agită

Kirjavainen J, Kirjavainen T, Huhtala V et al. J Pediatr 2001; 138:218-23.


Kirjavainen J, Lehtonen L, Kirjavainen T, Kero P. Pediatrics 2004; 114:592-600.
Părinții semnalează mai puțin somn pentru sugarii cu colici și
plâns excesiv la vârsta de 5-6 săptămâni

*p= 0.02
**p= 0.008
Semnificativ mai
puțin somn pe timp
de noapte pentru
sugarii cu colici

Ora de somn
(ore)
Seara și noaptea Sugari fără colici(n=16)

6-12 a.m. 12-6 p.m. 6-12 p.m. 0-6 a.m. Sugari cu colici(n=15)

Cele patru perioade ale zilei

Kirjavainen J, Kirjavainen T, Huhtala V et al. J Pediatr 2001; 138:218-23.


Programul de somn poate fi tulburat în timpul nopții de plânsul
excesiv la sugarii de 6 săptămâni

Durata perioadei de somn REM a fost semnificativ mai lungă în grupul sugarilor cu
plâns excesiv.
Structura somnului (proporția de somn REM / non-REM) a fost tulburată la sugarii
care plâng excesiv.
- Un procent mai mare de somn REM în timpul nopții (0 – 6 am) decât grupul de control
(p=0.01).

Kirjavainen J, Lehtonen L, Kirjavainen T, Kero P. Pediatrics 2004; 114:592-600.


Copiii care au avut colici când erau mici, au semnificativ mai
multe probleme cu somnul mai târziu în viață

Odds ratio cumulativ


Fără colici
p=0.032 p=0.0002
Colici moderate
Colici severe

Dificultăți în a adormi Tulburări de somn


conform testului Achenbach

La vârsta de 3 ani (n=865)

Rautava P, Lehtonen L, Helenius H, Sillanpää M. Pediatrics 1995, 96:43-7.


Semnificativ mai multe probleme cu somnul la copiii de până la
10 ani, care au avut colici și plâns excesiv în perioada de sugari

% copii cu vârsta de 10 ani cu tulburări de somn


p=0.001

Sugari fără colici Sugari cu colici


(n=27) (n=6)

Savino F, Castagno E, Bretto R et al. Acta Paediatr 2005; 94 (449): 129-32.


Colicile, în perioada de sugar, pot fi asociate cu durerea
abdominală recurentă mai târziu, în copilărie

p=0.001

% sugari cu dureri abdominale


recurente la vârsta de 10 ani
Colici severe la Control
vârsta de sugar (n=2)
(n=16)

Savino F, Castagno E, Bretto R et al. Acta Paediatr 2005; 94 (449): 129-32.


Colicile infantile pot avea un impact asupra calității vieții familiei
• Colicile infantile și plânsul excesiv creează o cantitate enormă de stres psihologic
și griji pentru părinți.
• Colicile perturbă somnul de seară și de noapte al sugarilor , ducând la tulburări de
somn ale întregii familii, ceea ce ar putea conduce la o sănătate șubredă a
părinților.
• Părinții sugarilor cu colici au avut mai puțin timp liber petrecut împreună decât
părinții sugarilor fără colici.
• La compararea sugarilor cu colici severe cu sugarii care nu au avut colici , în
momentul celei de-a treia aniversări, sugarii cu colici au mai puțini frați mai mici.
• Familiile cu sugari care au colici, vor avea mai târziu mai multe probleme de
interacționare, iar copiii vor avea mai multe probleme de comportament la vârsta
de 3 ani.

În practică, problema colicilor ar trebui văzută din perspectiva întregii familii. Familiile care se plâng că
sugari lor au colici, au nevoie de mai multă atenție pentru posibilele probleme psihologice
și de funcționare.

Rautava P, Lehtonen L, Helenius H, Sillanpää M. Pediatrics 1995; 96:43-7.


Asocierea dintre colici, plâns prelungit și depresia mamei este
acum dovedită
• Aproximativ 10% dintre mame suferă de depresie în
primele luni după naștere.

Scorul Depresiei Postnatale


Mamele sugarilor cu colici au Scorul Edinburgh de
Depresie Postnatala(EPDS) mai mare decât mamele

Edinburgh >12 (%)


sugarilor fără colici.
• Chiar și atunci când colicile au încetat la 2 luni după
naștere, mamele încă au un risc mare de depresie
timp de 6 luni după naștere.
Fără colici Cu colici
• Când sugarii au plâns excesiv până la 6 luni după (n=945) (n=70)
naștere, mai mult de o treime dintre mame au avut
scoruri mari EPDS.

Ar trebui să se acorde o atenție specială mamelor care raporteaza sugari ce


plâng excesiv, în special dacă acest lucru durează mai multe luni

Vik T, Grote V, Escribano J et al. Acta Paediatr 2009; 98: 1344-8


Colicile infantile
Recomandări
Lactobacillus reuteri, formula hidrolizată și extractele de
fenicul sunt, în prezent, cele mai eficiente strategii
terapeutice pentru tratarea colicilor infantile
Terapia colicilor infantile Eficacitate
Lactobacillus reuteri
Formulă pentru sugari cu proteine hidrolizate
(pe bază de zer sau caseină hidrolizată)
Amestecuri pe bază de plante care conțin și extract de fenicul
Medicamente alopate (de exemplu Simeticona) NU
Terapii manuale (osteopatie, acupunctură)

Terapii comportamentale(reasigurarea părinților)

“Părinții cu un sugar sănătos, dar care are colici, ar trebui asigurați că sugarul lor nu îi respinge și că ,
de obicei, colicile reprezintă o etapă care va trece. Tine in brate sugarul în episoadele de plâns, cerând
ajutor partenerului și (A ) utilizarea unei formule hipoalergenice care poate fi de ajutor. (A)
Dicicloverina nu ar trebui utilizată."

Organizația Mondială a Sănătății

Bruyas-Bertholon V, Lachaux A, Dubois JP et al. Presse Med 2012; 41:e404-10.


WHO Techincal consultation on postpartum and postnatal care 2010
Regurgitarea
Definiții, simptome, prevalență
Regurgitarea reprezintă trecerea conținutului gastric în faringe
sau cavitatea bucală și, uneori, exteriorizat pe gură
Comitetul de Coordonare de la Roma (2016) a definit criteriile concrete ale
diagnosticului pentru regurgitare la sugari, sănătoși de altfel, cu vârsta între 3
săptămâni și 12 luni.
• Regurgitează ≥ 2 ori pe zi pentru ≥ 3 săptămâni.
• Fără eructație, hematemeză (vărsături cu sânge), aspirație, apnee,
falimentul creșterii, dificultăți de hrănire sau înghițire sau postură
anormală.

• Regurgitarea are loc în timpul alăptării sau între alăptări, în timp ce sugarul
este treaz și foarte rar când doarme.
• Dacă sugarii cresc corespunzător, regurgitarea nu este considerată o boală.
Cu toate acestea, este deranjant și stresant pentru părinți și orice persoană
care îi îngrijește.

1. Zeevenhooven et al. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2017; 20(1):1-13.


Când regurgitarea provoacă leziuni tisulare sau inflamații,
aceasta este numită boala de reflux gastroesofagian (BRGE).
BRGE apare la mai puțin de 3% dintre sugarii care regurgitează.
BRGE apare când regurgitarea provoacă leziuni tisulare sau inflamații (de exemplu
inflamația esofagului, apnee obstructivă, aspirația alimentelor în plămâni) care sunt
urmate mai târziu de complicații, cum ar fi falimentul cresteri.
BRGE este cunoscută pentru impactul său asupra stării de sănătate, cum ar fi:
• Iritabilitate • Plâns excesiv
• Tulburări de somn • Simptome respiratorii
• Postură anormală • Aport mai mic de nutrienți/energie
• Hematemeză • Falimentul creşterii
BRGE necesită o evaluare diagnostică precisă și tratament agresiv.

1. Hyman PE. J Pediatr 1994;125(6 Part 2):S103-6.


2. Shephered RW et al. Clinical Pediatrics 1987;26(2):55-60.
3. Vandenplas Y et al. J Am Coll Nutr 1998;17(4):308-16.
Rezumatul diferitelor definiții

Regurgitarea este definită ca trecerea fără efort a conținutului gastric în


Regurgitarea faringe sau cavitatea bucală, și, uneori, exteriorizat pe gură.

Trecerea conținutului gastric în esofag cu sau fără regurgitare și vărsături


RGE
(reflux gastroesofagian) Regurgitarea de 2 sau de mai multe ori pe zi pentru 3 sau mai multe
săptămâni
- Definiție generală Fără eructație, hematemeză (vărsături cu sânge), aspirație, apnee,
- Definiția ROMA III falimentul creșterii, dificultăți de hrănire sau înghițire sau postură anormală

BRGE Când refluxul provoacă leziuni tisulare sau inflamații


(boala de reflux gastroesofagian)

Când conținutul gastric iese din gură, de obicei involuntar. Spre deosebire
Vărsăturile de regurgitare, vărsăturile sunt combinate cu senzația de greață, eructații,
contracția mușchilor abdominali și toracici.

1. Hyman PE. J Pediatr 1994;125(6 Part 2):S103-6.


2. Hyman et al. Gastroenterology; 2006;130(5):1519-26.
3. Vandenplas Y et al. J Am Coll Nutr 1998;17(4):308-16.
Până la 2 din 3 sugari regurgitează o dată pe zi sau de mai multe ori,
într-un anumit moment în primul an de viață

Regurgitarea în funcție de vârstă


(Nelson et al., 1997)

>1 dată/zi 50% dintre sugarii între 0 și 3 luni regurgitează


>4 ori/zi
Este o problemă cel puțin o dată pe zi.
Acest număr scade la 5% când este vorba de
% Pozitive

sugarii cu vârsta între 10 și 12 luni.


Regurgitarea apare cel mai des la vârsta de 4
luni (67%).

Vârsta, luna

• La majoritatea sugarilor, regurgitarea are consecințe mici și este auto-limitată, rezolvându-se


spontan până la vârsta de 6-12 luni.

Nelson SP et al. Arch Pediatr Adolesc Med; 1997:151(6):569-72


Regurgitarea reprezintă o preocupare majoră pentru părinți

Supraestimeze foarte mult cantitatea


de mâncare regurgitată (de 5-6 ori)

Părinții tind să:

Caută ajutor medical și/sau


schimbă formula

În plus, sugarii cu regurgitare sunt expuși riscului unui diagnostic și


tratament incorect, așa cum se arată în multe studii.
Din aceste motive, este important să se reducă chiar si formele ușoare până la
moderate, cu toate că acest simptom este tranzitoriu și se rezolvă spontan până la
vârsta de 6-12 luni.

1. Hyman et al. Gastroenterology; 2006;130(5):1519-26. 4. Khoshoo V et al. Pediatrics 2007;120:946-9.


2. Vandenplas Y et al. J Am Coll Nutr 1998;17(4):308-16. 5. Pillo-Blocka F et al. Lancet 1991;337:311-12.
3. Condino AA et al. JPGN 2006;4:216-21 6. Willians A. Child Health 1994;Oct/Nov 110-2.
Regurgitarea
Cauze
Cauze
Bariera anti-reflux
În mod normal, regurgitarea nu apare datorită unui mecanism complex eficient,
numit «bariera anti-reflux», care include:

• O configurație anatomică unică la joncțiunea Bariera anti-reflux


gastroesofagiană, care formează o barieră anatomică:
unghiul esogastric îngust (unghiul lui His) și valva lui
Gubaroff1
• Structura funcțională care include 2 sfinctere, și
anume Sfincterul Esofagian Inferior (SEI), compus din
mușchi netezi, și diafragma crurală2 compusă din Joncțiunea gastroesofagiană Diafragma crurală și SEI
mușchi striați. Cele două sfinctere sunt anatomic
suprapuse și sunt ancorate de ligamentul
frenoesofagian3. Această structură exercită o
presiune abdominală pozitivă care comprimă capătul
inferior al esofagului4.
Ligamentul frenoesofagian Presiune abdominală

1. Fonkalsrud EW. Curr Probl Surg 1996;33(1):1-70.


2. Milla PJ. Arch Dis Child 1990;65:996-9
3. Vandenplas Y et al. J Am Coll Nutr 1998;17(4):308-16.
4. Singh Sidhu et al. World J Gastroenterol 2008;21:985-990
Cauze

Această barieră anti-reflux acționează ca o adevărată valvă care:


• Eliberează alimentul în stomac,
• Evită revenirea alimentului în esofag,
• Permite ocazional eructații sau vomă

În particular, sfincterul esofagian inferior joacă un rol-cheie


în care acționează ca un “portar” spre esofag

Fonkalsrud EW. Curr Probl Surg 1996;33(1):1-70.


Imaturitatea funcțională a sfincterului esofagian inferior
apare ca fiind cauza principală a regurgitării

• Relaxarea tranzitorie necorespunzătoare a sfincterului


esofagian inferior poate fi explicată prin tonicitate
musculară scăzută la sugarii foarte mici, aceasta
crescând în același timp cu vârsta lor.

• În plus, maturizarea funcțională a sfincterului


esofagian inferior corespunde cu dispariția regurgitării
la vârste între 6 și 12 luni.

În plus, faptul că sugarii nu stau încă în poziție verticală, ce ajută la reducerea regurgitării, și
faptul că hrana este în mare parte lichidă, crește riscul refluării conținutului stomacului.

1. Fonkalsrud EW. Curr Probl Surg 1996;33(1):1-70.


2. Hillemeier AC. Pathophsyiology Diagnosis-Management 1996;461-8.
3. Singh Sidhu A. World J Gastroenterol 2008;21:14(7):985-90.
Alți factori cunoscuți că favorizează regurgitarea

Întârzierea golirii stomacului


Influențată de compoziția hranei (hiperosmolalitate și compoziție nutrițională, cum ar fi
calitatea și cantitatea proteinelor, cantitatea de grăsime, densitatea calorică) și, de asemenea,
de imaturitatea funcțională.

Mecanismul de acțiune: întârzierea golirii stomacului determină distensia stomacului care, la


rândul său, favorizează relaxarea tranzitorie a sfincterului esofagian inferior, ceea ce duce la
regurgitare.

Scăderea tonicitaţii sfincterului esofagian inferior

Acest efect nociv poate fi produs de anumite alimente, cum ar fi sucul de portocale (introdus
adesea prea devreme), ciocolată, mentă, dafin și un mediu în care se fumează.

Creșterea presiunii abdominale


Aceasta poate fi indusă de anumite poziții, cum ar fi statul într-un scaun prea rigid, de haine
sau scutece strâmte, constipație sau flatulență).

Fonkalsrud EW. Curr Probl Surg 1996;33(1):1-70.


Regurgitarea
Consecințe
Sugarii care suferă de regurgitări frecvente au mai multe șanse să dezvolte
probleme alimentare între 1 și 3 ani

Deși regurgitarea se rezolvă spontan între 6 și 12 luni, un subgrup de sugari care


suferă de regurgitare frecventă are un risc crescut de a dezvolta probleme alimentare
între 1 și 3 ani:
Rata de refuzuri alimentare - peste 1 an
(Nelson et al. 2000)

• Refuzul alimentelor Odds ratio = 4.2


ajustat pentru vârstă

Creșterea duratei masei 95% CI: 1.4-12.0

(durează mai mult de 1 oră)


• Părinți supărați în timpul mesei

Sugari cu Sugari fără regurgitare


regurgitare

1. Nelson SP et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151(6):569-72.


2. Nelson SP et al. Pediatrics 1998;102(6):E569-72.
Regurgitarea
Recomandări
Tratament
Societăţi pediatrice și științifice recunoscute recomandă unanim următoarele,
pentru a gestiona regurgitarea la sugari, de altfel sănătoși:

1. Educație parentală, îndrumare și sprijin


2. Utilizarea unei formule ingroşate, cum ar fi formulele comerciale anti-regurgitare
3. Poziționarea sugarului după masă

Alte măsuri în ceea ce privește alimentația ar putea include adăugarea unor probiotice, cum
ar fi L. reuteri, acesta fiind eficient în reducerea regurgitării și îmbunătățirea timpului de
evacuare gastrică
Formulele A.R. cu cazeină ca și sursă de proteine, nu au nici un efect benefic pentru
managementul nutriţional al regurgitării. Formulele pentru sugari cu proteine majoritar din
zer (hidrolizate sau nu), au arătat o creștere a ratei evacuării gastrice, ceea ce este benefic
pentru reducerea regurgitării

1. Vandenplas Y, Rudolph C, Di Lorenzo C et al. JPGN 2009;49:498-547


2. Indrio F et al. Eur J Clin Invest 2011;41(4):417-22.
3. Billeaud C. Eur J Clin Nutr 1990;44:577-83.
Recomandări – Educație parentală

1. Reasigurarea că regurgitarea nu este o problemă serioasă de sănătate și că se vor


rezolva spontan între 6 și 12 luni.
2. Neforțarea sugarului să mănânce, pentru a evita ca porția de mâncare să fie
prea mare pentru capacitatea stomacului sugarului, ceea ce face ca joncțiunea
gastroesofagiană să fie “inundată”.
3. Respectarea cu stricteţe a instrucțiunilor de preparare a formulei
pentru sugari, pentru a evita ca porţia să fie prea concentrată, ceea ce ar putea întârzia
golirea stomacului.
4. Oferirea unui timp suficient pentru a evacua aerul în timpul mesei
și după; aerul poate fi înghițit în mod natural în timpul mesei.
5. Asigurarea că hainele și scutecele nu sunt prea strâmte.
6. Evitarea mediului cu fum de țigară.
Recomandări – Formule anti-regurgitare pentru sugari

Formulele anti-regurgitare sunt îngroșate cu amidon sau carbohidrați nedigerabili, pentru


a crește vâscozitatea formulei și astfel scăzând cantitatea refluxului și/sau numărul de
episoade
• Formula îngroșată cu amidon este mai eficientă în scăderea frecvenței regurgitării decât poziția
verticală după hrănire

Amidonul este alegerea corectă pentru îngroșarea formulei anti-


regurgitare pentru sugari

1. Hyman et al. Gastroenterology; 2006;130(5):1519-26.


2. Vandenplas Y et al. J Am Coll Nutr 1998;17(4):308-16.
3. Vandenplas Y, Rudolph C, Di Lorenzo C et al. JPGN 2009;49:498-547
Amidonul este o sursă de carbohidrați bună și recunoscută pentru
formulele de început, și, de aceea este agentul preferat de îngroșare

1. Aggett PJ et al. JPGN 2002;34(5):496-498. 2. Alpers DH. Physiology of the gastrointestinal tract 1994;1723-49. 3. Bosscher D et al. JPGN 2000;34:373-8. 4. Bosscher D et al. Nutrition
2001;17(7-8):614-8. 5. Bosscher D et al. Nutrition 2003;19(7-8):641-5. 6. Bosscher D et al. Int J Food Sci Nutr 2003;54(4):261-8. 7. Carré IJ. Arch Dis Child 1985;60:71-75. 8. Christian M et al.
JPGN 1999;29(2):116-24. 9. Codex Alimentarius . Standard for infant formula STAN 72-1981. Revised 2007. Codex 2007. 10. Koo WW et al. J Parenter Enter Nutr 1991;15(2):144-7.
11. EU SCF 1997. 12. EC Commission Directive 2006/141/EC. 12. Hegar B et al. JPGN 2008;47(1):26-30. 13. Horvath A et al. Pediatrics 2008;122:e1268-77. 14. Savino F et al. JPGN
1999;29(4):475-6. 15. Scoditti A et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1996;77(1):81. 16. Sievers E. JPGN 2003;36(3):418. 17. Van der Brempt X et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90:
1008-10. 18. Vandenplas Y et al. Eur J Pediatr 1997;156:343-57. 19. Vandenplas Y et al. Am J Cloll Nutr 1998;17(4):308-16. Vandenplas Y. Can J Gastroeterol 2000;14(Suppl D):26D-34D.
Recomandări– Tratament farmacologic

În general, numai educația parentală, terapia posturală, modificarea


compoziției formulei, frecvența și volumul porţiei sunt necesare pentru a
GER.
gestiona situația în cazul unui sugar cu reflux gastroesofagian
Tratamentul farmacologic ar trebui să fie rezervat doar cazurilor severe
(BRGE), după confirmarea refluxului acid

• În ciuda lipsei de dovezi care să susțină eficacitatea


anumitor medicamente și potențialele efecte adverse
ale altora, unele medicamente pentru refluxul
gastroesofagian sunt supra-prescrise
• Posibilele efecte adverse ale tratamentului
farmacologic trebuie să fie echilibrate în raport cu
beneficiile terapiei

Nelson SP et al. J Med Econ. 2009;12(4):348-355.


Quitadamo P et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59: 356–359
Vandenplas Y et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
Diareea
Definiție, simptome, prevalență
Diareea este definită ca apariția scaunelor moi sau neobișnuit de apoase de
cel puțin 3 ori în 24 de ore; la sugari, consistența scaunelor este cea mai
importantă, chiar și decât frecvența lor

Diareea sau bolile diareice pot fi împărțite clinic în 4 tipuri

Tip clinic de diaree Definiție scurtă Risc principal

Durează câteva ore sau Deshidratare, pierdere în


Diaree acută
zile (≤14 zile) greutate

Diaree persistentă Durează≥14 zile Malnutriție, infecție non-


intestinală serioasă, deshidratare
Severă, un rezultat al unei afectiuni Deteriorarea mucoasei intestinale,
Diaree acută sanguinolentă
inflamatorii a intestinului, combinată sepsis, malnutriție, deshidratare
sau dizenterie adesea cu sânge și mucus
Diaree cu malnutriție În combinație cu marasmus și Infecție sistemică severă,
deshidratare, insuficiență cardiacă,
severă kwashiorkor
deficit de substanțe nutritive

• Adesea, sugarii alăptați au scaun”păstos”; însă acesta nu este diaree.

• Gestionarea fiecărui tip de diaree ar trebui să prevină sau să trateze pricipalul risc pe care îl prezintă. Astfel,
deshidratarea este principalul risc al diareei acute, în afară de pierderea în greutate; totuși, deshidratarea poate
apărea și la celelalte trei tipuri de boli diareice.

WHO. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. 2005.
Diareea afectează aproape fiecare copil din întreaga lume

2.5 miliarde de cazuri anual la sugari și copii


sub vârsta de 5 ani.1
80% din cazuri sunt
Țări în curs de dezvoltare: raportate în Africa și Asia
• Diareea acută este frecventă și severă în special Distribuția proporțională a cazurilor de diaree
în țările în curs de dezvoltare, cu 3 episoade pe printre copiii sub 5 ani, pe regiune, în 2004
an, printre copiii sub 3 ani2. În Africa și Asia de
Sud se întâlnesc peste jumătate dintre aceste
cazuri de diaree în copilărie1
• Incidența cea mai ridicată este de până la 4.8
episoade pe an, la sugari cu vârsta între 6-11
luni3
Țări industrializate1:
• Diareea acută este o cauză majoră de
îmbolnăvire la copiii mici:
Rapoartele Organizaței Mondiale a Sănătății privind morbiditatea
• În Europa, sunt de la 0.5 până la 1.9 episoade mondială, update 2004. Distribuția proporțională pentru regiunile
per copil/an4 UNICEF a fost calculată prin aplicarea estimărilor OMS pentru cauzele
deceselor la cele mai recente estimări privind numărul total de decese
• În SUA, sunt 1-2 episode per copil/an5 sub 5 ani(2007).
• Este o cauză majoră de spitalizare, ceea ce duce
la cheltuieli mari pentru sistemul medical5

1. UNICEF/WHO. Diarrhoea: Why children are still dying and what can be done? WHO 2009.
2. World Health Organization (WHO). Diarrhoeal disease. Fact sheet No 330;2009. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/index.htmlfactsheet
3. Kosek M, Bern C, Guerrant RL.. Bull World Health Organ 2003; 81 (3): 197-204.
4. Van Damme P, Giaquinto C, Huet F, Gothefors L, Maxwell M, Van der Wielen M. J Infect Dis 2007; 195 (Suppl 1): S4-S16.
5. Centers of Disease Control and Prevention (CDC). 2003; Nov 21 (52); No. RR-16
Diareea rămâne a doua cauză principală de deces la copiii sub 5 ani

Distribuția proporțională a deceselor cu cauză specifică la copiii sub 5


ani, 2004

due

World Health Organization Global Burden of Disease estimates, 2004 update.


Notă: cauzele neonatale nu se adaugă la procentul de 100% din cauza rotunjirii.
Sugarii alăptați exclusiv au mai puține infecții gastrointestinale

În comparație cu sugarii hrăniți cu formule, sugarii


alăptați exclusiv au mai puține infecții
gastrointestinale care includ diareea acută.
Unul dintre motive este diferența în dezvoltarea
microbiotei intestinale.
• Sugari alăptați exclusiv = microbiota se compune în mod
predominant din bifidobacterii
• Sugari hrăniți cu formulă (standard) = microbiotă mixtă

World Health Organization Global Burden of Disease estimates, 2004 update.


Notă: cauzele neonatale nu se adaugă la procentul de 100% din cauza rotunjirii.
Diareea
Cauze
Principalele cauze ale diareei acute la sugari și copii mici sunt
infecțiile gastrointestinale

Infecțiile cu rotavirus
• Una dintre principalele cauze ale diareei acute
la copiii mici.
Principalele cauze ale
• Infecția cu rotavirus este responabilă pentru diareei
40% dintre internările în spital, la copiii sub 5
(Koletzko et al., 2009)
ani.
Alte infecții cu viruși, bacterii și paraziți
• Noroviruși și adenoviruși
• Patogeni bacterieni cum ar fi Vibrio cholerae,
Campylobacter jejuni, E. coli, Salmonella, Shigella
• Paraziți cum ar fi G. lamblia, E. histolytica

Alte cauze
• Medicamentele, în special antibioticele
• Alergiile alimentare
• Deficitul de enzime digestive, cum ar fi deficitul de lactază
1. UNICEF/WHO. Diarrhoea: Why children are still dying and what can be done. WHO 2009.
2. Van Damme P, Giaquinto C, Huet F, Gothefors L, Maxwell M, Van der Wielen M. J Infect Dis 2007; 195 (Suppl 1): S4-S16.
3. World Health Organization (WHO). Diarrhoeal disease. Fact sheet No 330;2009. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/index.htmlfactsheet.
4. Koletzko S, Osterrieder S. Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (33): 539-48.
Infecțiile gastrointestinale sunt foarte contagioase

Sugarii și copiii care merg la creșă/grădiniță au un risc mai mare de a


avea diaree acută, în comparație cu cei care sunt îngrijiți acasă.
• Prezența la creșă/grădiniță este responsabilă de 33-50% dintre episoadele
diareice și infecțiile respiratorii1-2.

Rotavirusul este răspândit în special în creșe, grădinițe și spitalele


pentru copii.
• Modul de transmitere principal este pe cale fecal-orală
• Rotavirusul poate rămâne în mediu luni de zile, dacă acesta nu este
dezinfectat
• Asistenții medicali și îngrijitorii de la creșă/grădiniță pot, de asemenea, să
transmită virusul.

1. Nafstad P, Hagen JA, Oie L, Magnus P, Jaakkola JJ. Pediatrics. 1999;103:753–758


2. Loubiala PJ, Jaakkola N, Ruotsalainen R, Jaakkola JK.. J Pediatr. 1997;131:476–479
Sugarii și copiii mici sunt mai vulnerabili la infecțiile
gastrointestinale decât copiii mai mari și adulții

Primele luni reprezintă o perioadă critică, deoarece sistemul imunitar se maturizează


treptat din momentul nașterii, și are nevoie de educare prin contact cu antigeni.

Perioada de diversificare este, de asemenea, critică, deoarece sistemul imunitar


intestinal este “slăbit” temporar de o schimbare în flora intestinală, asociată cu
introducerea alimentelor de diversificare și expunerea masivă la antigeni noi.
Diareea poate afecta mucoasa intestinală a sugarilor

Virușii, cum ar fi rotavirusul, împreună cu


bacteriile și paraziții, pot deteriora celulele
epiteliale intestinale.
Aceștia pot produce toxine sau pot intra în
celulele intestinale și le pot distruge.
Deteriorarea acestor celule rezultă în
pierderea de apă, combinată cu scăderea
activității enzimatice, în special a lactazei.
Acest lucru poate duce la intoleranță la lactoză
și apoi la malabsorbția nutrienților.

1. Swagerty D, Walling AD, Klein RM. Am Fam Physician 2002; 65(9): 1845-50.
2. Andrade JAB, Moreira C, Fagunedes-Neto U. J Pediatr (Rio J) 2000; 76 (Suppl 2): s119-s126.
3. Shornikova AV, Casas IA, Mykkänen H, Salo E, Vesikari T. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 1103-7.
Cercul vicios al diareei1-3

Deterioarea mucoasei intestinale poate duce


la maldigestia lactozei și la o floră a
Maldigestia lactozei
intestinului mai puțin favorabilă, încetinind Fermentare
duce la intoleranță
astfel recuperarea. bacteriană
secundară la lactoză

• Reducerea lactazei duce la maldigestia


lactozei.
• Fermentația bacteriană crește încărcătura Deterioarea
mucoasei Monozaharide
osmotică, ducând la scaune moi și posibil la o
scădere în greutate. intestinale

Datorită “cercului vicios al diareei”, diareea


acută poate duce la diareea persistentă în Diareea osmotică Osmolaritate
și pierdere în crescută
până la 29% din cazuri. greutate

1. Swagerty D, Walling AD, Klein RM. Am Fam Physician 2002; 65(9): 1845-50.
2. Andrade JAB, Moreira C, Fagunedes-Neto U. J Pediatr (Rio J) 2000; 76 (Suppl 2): s119-s126.
3. Shornikova AV, Casas IA, Mykkänen H, Salo E, Vesikari T.. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 1103-7.
Diareea
Consecințe
Deshidratarea este principalul risc al bolilor diareice la sugari

La sugarii și copiii mici sănătoși, intestinul Semne clinice ale


subțire absoarbe apa și electroliții (sodiu, deshidratării
clor, potasiu și bicarbonat). • Scăderea volumului de urină
• Gură uscată
În caz de diaree, patogenii deteriorează
intestinul, cauzând pierdere excesivă de
• Pierdere în greutate

apă și electroliți.
• Stare generală alterată
• Timp crescut de reumplere
Deoarece sugarii și copiii mici au nevoi capilară
ridicate de apă și o capacitate limitată de a • Turgescență scăzută a pielii
compensa pierderea fluidelor, sunt • Respirație anormală
deosebit de vulnerabili la riscul • Fontanelă scufundată
deshidratării. • Sete extremă

1. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, et al. JPGN 2008; 46: S81-S122.


2. Centers of Disease Control and Prevention (CDC). Recommendations and Reports 2003; Nov 21 (52); No. RR-16.
3. World Health Organization (WHO). The treatment of diarrhea: A manual for physicians and other senior health workers. 4th rev. WHO, Geneva, Switzerland 2005
4. Koletzko S, Osterrieder S. Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (33): 539-48.
5. USAID, UNICEF, WHO. Diarrhoea treatment guidelines including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for clinic-based healthcare workers. 2005.
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/a85500/en/index.html.
Deshidratarea poate avea consecințe dramatice la sugari

Severitatea deshidratării este măsurată în funcție de greutatea pierdută.

ESPGHAN 2008, CDC 2003 OMS 2005


(% pierderea greutății corporale) (% pierderea greutății corporale)

Deshidratare minimă sau <3 <5


care nu este prezentă

Deshidratare ușoară
3-9 5 - 10
până la moderată

Deshidratare severă
>9 > 10

Dacă nu este tratată la timp și într-un mod corespunzător, deshidratarea poate duce la
situații ce amenință viața, și moarte în cazurile severe.
În prezent, este principala cauză a mortalității sugarilor cu diaree acută și persistentă.
Soluțiile Orale de Rehidratare (ORS) sunt recomandate ca fiind prima terapie pentru
gestionarea diareei la sugari și copii mici.

1. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, et al. JPGN 2008; 46: S81-S122.


2. Centers of Disease Control and Prevention (CDC). Recommendations and Reports 2003; Nov 21 (52); No. RR-16.
3. World Health Organization (WHO). The treatment of diarrhea: A manual for physicians and other senior health workers. 4th rev. WHO, Geneva, Switzerland 2005
4. USAID, UNICEF, WHO. Diarrhoea treatment guidelines including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for clinic-based healthcare workers. 2005.
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/a85500/en/index.html.
Intoleranța la lactoză

Intoleranța la lactoză este un sindrom clinic cu unul sau mai multe dintre următoarele simptome: durere
abdominală, diaree, greață, flatulență, balonare după ingestia lactozei sau a alimentelor ce conțin lactoză. Apariția
și severitatea simptomelor variază de la individ la individ, depinzând de: cantitatea de lactoză consumată, gradul
de deficit de lactază și forma tipului de aliment care conține lactoză ingerată.

Malabsorbția lactozei
Malabsorbția lactozei este problema fiziologică care se manifestă ca intoleranța la lactoză și este atribuită unui dezechilibru între
cantitatea de lactoză ingerată și capacitatea lactazei de a hidroliza dizaharidele.

Motivul intoleranței la lactoză


Motivul care stă la baza intoleranței la lactoză este faptul că lactoza nu este digerată și absorbită suficient din cauza unei deficiențe a
enzimei digestive, a lactazei.
Cu toate acestea, dacă există deficit de lactază, lactoza nu este digerată și absorbită și, de aceea, rămâne în lumenul intestinal, unde
ajungând în intestinul terminal este fermentată de microbiota intestinală.
Totuși, cantități mari de lactoză nedigerată ajung în intestinul terminal, ceea ce poate duce la diaree osmotică, un semn clinic de
intoleranță la lactoză.

Diareea osmotică indusă de intoleranța la lactoză


Lactoza nedigerată generează o concentratie osmotică care atrage lichidele și electroliții în lumenul intestinal, ceea ce duce la scaune
moi.
Există câteva tipuri severe de deficit de lactază

La naștere, nivelul lactazei este cel mai mare; oamenii pierd apoi 90-95% din
lactază în copilăria

Tipul deficitului de
Definiție Caracteristici
lactază

Congenitală Absența completă a • Foarte rară


lactazei de la naștere

Primară Declinul nivelului de Afectează:


lactază după naștere, • 2% dintre adulții din Europa de Nord și America de Nord
până la apariția • Aproape 100% dintre adulții din Asia și indienii americani
simptomelor clinice de • 60-80% dintre africani și evreii ashkenzi
intoleranța la lactoză • 50-80% dintre latino - americanii

Secundară Deficitul tranzitor • Poate apărea după boli gastrointestinale care


(tranzitorie) rezultat dintr- o leziune a deteriorează celulele epiteliale intestinale
mucoasei intestinale • Copiii mici cu diaree severă sunt în pericol
• Până la 77% dintre copiii internați în spital cu diaree
acută au intoleranță la lactoză

Heymann MB for the Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics Lactose intolerance in infants, children and adolescents. Pediatrics 2006; 118(3):1279-86.
Datorită intoleranței secundare la lactoză o formulă standard, ce contine lactoza ca
unic glucid, poate fi inadecvată pentru faza de realimentare

Deteriorarea mucoasei intestinale, în timpul bolilor diareice, poate adesea să


ducă la deficit tranzitor de lactază la sugari și copii mici.

Această intoleranță secundară la lactoză împiedică hrănirea cu formule standard


ce conțin lactoză, la începutul realimentării.

Unii pediatrii gastroenterologi europeni recomandă ca sugarii mai mici de 6 luni,


cu deshidratare, să primească formulă fără lactoză sau cu un nivel scăzut, atunci
când nu sunt alăptați.
Diareea
Recomandări
Rehidratarea cu soluții orale de rehidratare (ORS)

Soluțiile Orale de Rehidratare (ORS) sunt un remediu simplu, ieftin și


salvator care previne și tratează deshidratarea în rândul copiilor cu
diaree.

ORS compensează pentru pierderea fluidelor și mineralelor din organism


din cauza diareei și/sau a vomei.

Adoptate de UNICEF și OMS la sfârșitul anilor 1970, ORS au ajutat cu


succes la gestionarea deshidratării cauzată de diaree, la sugari și copii.

Se estimează că în anii 1990, mai mult de 1 milion de decese legate de


diaree au fost prevenite anual, în mare parte datorită promovării ORS.

UNICEF/WHO. Diarrhoea: Why children are still dying and what can be done? WHO 2009.
Compoziția ORS

Produsele ORS disponibile în mod comercial, sunt preferate față de orice


alte alimente lichide preparate în casă, cum ar fi supa sau apa de orez

Compoziția recomandată Interval acceptabil Compoziția


de OMS-ORS pentru ORS (OMS) ESPGHAN–ORS (1992)

Sodiu (mmol/L) 75 60-90 60

Potasiu (mmol/L) 20 15-25 20

Clor(mmol/L) 65 50-80 60

Citrat (mmol/L) 10 8-12 10

Glucoză (mmol/L) 75 ≤111 74-111

Osmolaritate (mmol/L) 245 200-330 200-250

1. WHO, UNICEF, USAID. Diarrhoea treatment guidelines including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for clinic-based healthcare workers. 2005.
2. ESPGHAN working group. JPGN 1992;14:113-115.
3. Fontaine O. Paediatrica 2009; 20(1): 54.
4. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, et al. JPGN2008; 46: S81-S122.
În caz de deshidratare minimă sau lipsa acesteia,
ORS ar trebui administrate numai pentru a înlocui pierderile după
fiecare episod de diaree și/sau vomă

OMS, UNICEF, USAID (2005)

Copii < 2 ani 50-100ml de ORS după fiecare scaun moale și între ele
Copii ≥ 2 ani 100-200ml de ORS după fiecare scaun moale și între ele

AAP/CDC (2003)

<10kg greutate 60-120ml de ORS după fiecare scaun diareic sau episod de vomă
>10kg greutate 120-240ml de ORS după fiecare scaun diareic sau episod de vomă

1. WHO, UNICEF, USAID. Diarrhoea treatment guidelines including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for clinic-based healthcare workers.
2005. http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/a85500/en/index.html.
2. American Academy Pediatrics. Subcommittee on acute gastroenteritis and provisional committee on quality improvement. Pediatrics 1996; 97 (3): 424 – 435.
3. Centers of Disease Control and Prevention (CDC). Recommendations and Reports 2003; Nov 21 (52); No. RR-16
În cazurile de deshidratare ușoară până la moderată, este
necesară o terapie în 2 pași

1 Terapie de rehidratare în primele 3-4 ore


• OMS, UNICEF, USAID (2005) – 75 ml/kgc
• AAP/CDC (2003) – 50-100 ml/kgc
Dacă greutatea copilului nu este cunoscută, cantitatea aproximativă care ar
trebui administrată în primele 3-4 ore, poate fi găsită în tabelul de mai jos:

Tratamenul deshidratării ușoare până la moderată cu ORS în primele 4 ore (OMS, UNICEF, USAID 2005)

< 4 luni ≥ 4 -< 12 luni 12 luni -< 2 ani 2 - 5 ani


Vârstă
Greutate < 6 kg 6 - < 10 kg 10 - < 12 kg 12 - 19 kg
ORS (ml) 200 - 400 400 - 700 700 - 900 900 - 1400

2 Înlocuirea pierderilor
Volumul ORS este același ca și cel calculat în cazul deshidratării minime
sau când aceasta nu există

1. WHO, UNICEF, USAID. Diarrhoea treatment guidelines including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for clinic-based healthcare
workers. 2005. http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/a85500/en/index.html.
2. American Academy Pediatrics. Subcommittee on acute gastroenteritis and provisional committee on quality improvement. Pediatrics 1996; 97 (3): 424 – 435.
3. Centers of Disease Control and Prevention (CDC). Recommendations and Reports 2003; Nov 21 (52); No. RR-16
Reintroducerea alimentelor după faza rehidratării

Dacă sugarul este alăptat, alăptarea ar trebui continuată


pe tot parcursul rehidratării și în faza de realimentare.

Dacă sugarul este alimentat cu biberonul, alimentarea


cu formulă standard ar trebui reluată după începerea
rehidratării.

Mâncarea nu ar trebui eliminată mai mult de 4-6 ore de la


începerea rehidratării, iar alimentele cu care copilul este
obișnuit nu ar trebui să fie diluate.
Conținutul scăzut de lactoză din formula pentru sugari
poate juca un rol critic pentru inițierea recuperării

% de sugari capabili să tolereze lactoza după


În cazul intoleranței la lactoză datorată
diaree acută1
diareei, poate dura până la 8 săptămâni până
când sugarii recâștigă abilitatea de a digera
lactoza1, unii pediatrii gastroenterologi
recomandă ca sugarii mai mici de 6 luni care
suferă de deshidratare, să primească formulă
fără lactoză sau cu un nivel de lactoză mic,
atunci când nu sunt alăptați.

1. Gabr M, Maraghi S, Morsi S.. Clin Ther 1979; 2: 271-6.


Alte măsuri legate de alimentație: Probioticele
susțin refacerea florei sănătoase din intestin

În timpul diareei, există o scădere a microflorei Media numarului de Lactobacil in scaunele


sugarilor care au diaree acută1
comensale protectoare, care include Lactobacili si
Bifidobacterii, rezultând o dezvoltare excesivă a Placebo (n=14)

bacteriilor patogene.

Colonizaea lactobacililor
Doză mică de L. reuteri (n=13)
Doză mare de L. reuteri (n=14)

log 10 CFU/g
Suplimentarea cu culturi probiotice sănătoase,
cum ar fi L. Reuteri, s-a dovedit a favoriza
răspândirea bacteriilor benefice față de bacteriile
patogene, și ajuta sugarii să se recupereze mai
repede după diaree1.
La internare La externare

1. Shornikowa AV, Casas IA, Mykkänen H et al. Pediatr Infect Dis J 1997a; 16:1103-7
Lactobacillus Reuteri

Material adresat exclusiv personalului medical și farmaceutic


L. reuteri
Origine, siguranță, proprietăți
L. reuteri
Origine
Ce sunt probioticele?
“microorganisme vii, care, atunci când sunt consumate în
cantități adecvate ca parte din mâncare, conferă un
beneficiu sănătății organismului gazdei”

Poate oferi următoarele beneficii:


• Previne creșterea agenților patogeni
• Elimină agenții patogeni prin competiția pentru
nutrienți și altele...
• Reglează ecosistemul microbian intestinal
• Îmbunătățește funcția intestinului și absorbția
nutrienților
• Modulează răspunsul imun

FAO/WHO Report No 10-1-2001


FAO/WHO Report No 4-30-2002
Lactobacillus reuteri a fost descris prima dată ca
un locuitor natural al florei intestinale umane
de către Prof. Gerhard Reuter
Lactobacillus reuteri este prezent în mod
natural în corpul uman
Este prezent în fiecare parte a tractului
digestiv1
Cele mai multe Organ
bacterii prezente

• Cavitate orală, stomac, intestin subțire, colon Esofag


Gură

• Membru al florei comensale din micobiota


intestinului uman Lactobacilli


Stomac
Indigen în flora intestinală sănătoasă a sugarilor
și copiilor
Enterococci Duoden
Prezent în vagin1 Lactobacilli

• Colonizare naturală prin naștere naturală


Jejun

Ileon

Enterobacteria
Provine de la tulpina prezentă în laptele Enterococcus faecals
Bacteroides

matern uman2
Bifidobacterium
Eubacterium
Peptococcus Colon
Peptostreptococcus
Ruminococcus
Clostridia
Este specific gazdei3 Lactobacillus
Anus

1. Reuter G. Curr Issues Intest Microbiol 2001; 2:43-53.


2. Sinkiewicz G, Ljunggren L. Microbial Ecology in Health and Disease 2008; 20: 122-6.
3. Oh P, Benson A, Peterson D, Patil P, Moriyama E, Roos S, Walter J. ISME Journal 2010; 4: 377-87.
Lactobacillus reuteri se găsește în laptele
matern al mamelor din întreaga lume
Zone urbane(n=126)

L. reuteri
Bifidobacterii

Probe pozitive(%)

Suedia Israel Africa Japonia Peru Coreea Danemarca


de Sud de Sud

Sinkiewicz G, Ljunggren L. Microbial Ecology in Health and Disease 2008; 20: 122-6.
Lactobacillus reuteri se găsește în laptele
matern al mamelor din întreaga lume

Zone rurale (n=94)

L. reuteri
Bifidobacterii

Probe pozitive(%)

Suedia Israel Africa Japonia Peru Coreea Danemarca


de Sud de Sud

Sinkiewicz G, Ljunggren L. Microbial Ecology in Health and Disease 2008; 20: 122-6.
L. reuteri
Siguranță
AAM și ANSSAMM au evaluat L. reuteri DSM 17938 ca fiind sigură
pentru utilizarea în formulele pentru sugari folosite de la naștere

Agenția SUA pentru Alimente și Medicamente


• Observația GRAS (recunoscut general ca fiind sigure) Nr.GRN 000410, Martie 26/2012
“... Tulpina L. reuteri DSM 17938 este GRAS, prin proceduri științifice, pentru utilizarea ca ingredient sub formă
de pulbere în formulele pentru sugari pe bază de zer, la un nivel minim de 106UFC/g, dar nu mai mare de 108
UFC/g din formula sub formă de pulbere.”

ANSSAMM – Agenţia Franceză Naţională de Securitate Sanitară a Alimentaţiei, a Mediului şi a


Muncii
• Evaluarea siguranței, 8 februarie, 2011
“Aportul zilnic cu tulpina L. reuteri DSM 17938 (în intervalul de 108 UFC/zi), atunci când este administrată ca
supliment în formula pentru sugari, de la naștere și până la vârsta de 6 luni, nu reprezintă un risc.”
Hrănirea sugarilor sănătoși, născuți la termen, cu formulă pentru sugari ce conține L. reuteri,
are ca rezultat un model de creștere similar cu cel al sugarilor alăptați (conform Standardelor
Actuale de Creștere ale Copilului ale OMS)

Greutate corporală
De sex De sex Formula de start pentru

Greutate corporală (valori medii, kg)


masculin feminin sugari cu L. reuteri DSM
17938, dată din ziua 14 și
până la vârsta de 4 luni, și
L. reuteri (n=68) mai apoi ca o opțiune până
L. reuteri
+ FOS/GOS (n=72) la vârsta de 6 luni
OMS – Standardele de
Creștere ale Copilului
(bazat pe sugarii
alăptați)

Vârstă (zile)

Lee et al. Abstract & poster at WCPGHAN 2012


Hrănirea sugarilor sănătoși, născuți la termen, cu formulă pentru sugari ce conține L. reuteri,
are ca rezultat un model de creștere similar cu cel al sugarilor alăptați (conform Standardelor
Actuale de Creștere ale Copilului ale OMS)

Inaltime corporală
De sex De sex Formula de start pentru

Înălțime corporală (valori medii, cm)


masculin feminin sugari cu L. reuteri DSM
17938, dată din ziua 14 și
până la vârsta de 4 luni, și
L. reuteri (n=68) mai apoi ca o opțiune până
L. reuteri
+ FOS/GOS (n=72) la vârsta de 6 luni
OMS – Standardele de
Creștere ale Copilului
(bazat pe sugarii
alăptați)

Vârstă (zile)

Lee et al. Abstract & poster at WCPGHAN 2012


L. reuteri
Proprietăți
L. reuteri are mecanisme de acțiune multifactoriale

Modulează microbiota intestinului


• Crește bacteriile benefice cum ar fi Lactobacilli și Bifidobacteriile
• Suprimă microorganismele patogene
- Secretă un compus unic antimicrobian “ REUTERIN ”
- produce acizi lactici, care are un efect antimicrobian asupra multor patogeni

Îmbunătățește funcțiile intestinului


• Promovează dezvoltarea neuronală intestinală postnatală și, astfel, îmbunătățește
motilitatea intestinului
Modulează răspunsul imunitar și inflamator al intestinului
Inhibă durerea viscerală
Normalizează structura somnului
L. reuteri și-a demonstrat eficacitatea în mai multe domenii

Tractul GI
Colonizarea tractului gastro-intestinal
Îmbunătățirea motilității tractului gastro-intestinal
Previne apariția colicilor infantile și a constipației
Reduce colicile infantile
Reduce durata diareei
Reduce diareea asociata antibioterapiei

Imunitate
Activarea celulelor imunitare în intestinul subțire
Protecție împotriva răcelilor, a febrei și a infecțiilor intestinale
Reducerea sensibilității alergice

Oral
Reduce nivelul de S. mutans în salivă
Reducerea gingivitei și formarea plăcii
L. reuteri
Cum funcționează?
Lactobacillus reuteri are mecanisme de acțiune multifactoriale

L. reuteri 1. L. reuteri modulează flora intestinală


reduce durata de plâns la
sugarii cu colici 2. L. reuteri modulează răspunsul
imunitar și inflamator ale
L. reuteri intestinului
reduce episoadele de
regurgitare la sugarii cu
regurgitare funcțională 3. L. reuteri promovează dezvoltarea
neuronală intestinală postnatală și,
L. reuteri astfel, îmbunătățește motilitatea
crește numărul de scaune
la sugarii cu constipație intestinului
funcțională
4. L. reuteri inhibă durerea viscerală
L. reuteri
reduce durerea gastro-
5. L. reuteri normalizează structura
intestinală funcțională somnului
L. reuteri
Cum funcționează? – Modulează flora intestinală
L. reuteri îmbunătățește compoziția microbiotei intestinale

reducerea semnificativă
anumarului de E. coli
formatoare de gaze
creșterea semnificativă

g de fecale din ziua 0 și până în ziua 21


de Lactobacilli

Variația speciilor bacteriene pe


Grupul L. reuteri
Grupul de control

E. coli Lactobacilli

Savino F, Cordisco L et al. Pediatrics 2010; 126:e526-533.


L. reuteri DSM 17938
Mecanisme diferite prin care
L. reuteri modulează flora intestinală
1. Producția 2. Blocarea site- 3.
substanțelor urilor de Competiția
L.reuteri - probiotic inhibitoare a adeziune a și producția
agenților celulelor nutrienților
Bacterie potential patogena patogeni bacteriene
patogene
Substante inhibitoare (reuterin si acid lactic)
Nutrienti

Lumeul
intestial
L. reuteri produce reuterină, o
substanță antimicrobiană activă
împotriva unui spectru larg de Stratul
mucos
bacterii, fungi și viruși
Epiteliul
Contactul direct cu alte bacterii, cum intestinal

ar fi E. coli, stimulează producția sau


secreția de reuterină Sânge
L. reuteri
Cum funcționează? – Modulează răspunsul
imunitar și inflamator al intestinului
Sistemul imunitar intestinal
Lumenul
intestinal

Epiteliu

Lamina propria

Sistem de inducție Sistem efector

• Sistemul imunitar intestinal este cel mai mare sistem imunitar al


organismului
• Bacteriile intestinale sunt “antrenorii” sistemului imunitar
• Bacteriile probiotice “antrenează” sistemul imunitar fără riscul de a se
îmbolnăvi
Dezvoltarea diferitelor celule T-helper
‘’Agenți patogeni‘’

Apărare
împotriva
Receptori de recunoaștere virușilor patogeni
intracelulari
autoimunității

Toleranța/reglarea
prin scăderea
răspunsului
inflamator

Apărare împotriva
agenților patogeni
extracelulari
alergiei de tip I
APC = celule prezentatoare
de antigen

• Celulele Th stimulează celulele B activate pentru a secreta anticorpi


• Celulele Th secretă “mesageri chimici” (citokine), stimulând și
coordonând toată gama de răspunsuri imunitare
• Diferite tipuri de celule TH produc citokine diferite
L. reuteri determina prezenta mai multor celule T helper
în ileon

Înainte de administrarea L. reuteri După 28 de zile de administrare L. reuteri

• Colonizarea ileonului cu L. reuteri este asociată cu o creștere semnificativă a


celulelor T helper în mucoasa ileală

Valeur et al. Appl Environ Microbiol 2004; 70:1176-1181.


L. reuteri ATCC 55730
L. reuteri stimulează celulele T pentru a produce citokine
antiinflamatorii IL-10, un imunoregulator esențial în tractul
intestinal

L.reuteri

Receptori de recunoaștere

Toleranța/reglarea
prin scaderea
răspunsului
inflamator

APC= celule prezentatoare de


antigen
L. reuteri
Cum funcționează? – Promovează dezvoltarea
neuronală intestinală postnatală și, astfel,
îmbunătățește motilitatea intestinului
L.reuteri îmbunătățește dezvoltarea neuronală intestinală și, astfel, și
motilitatea intestinală la modelul animal

Contractilitatea colonului Nivelurile de expresie genetică

AUC

Muscular Neuro-muscular Neurotrofic Diferențiere neuronală

EFS = stimularea câmpului electric; AUC= aria de sub curbă; 1masă molară
CTRL-w = pui născuți din șobolani cu o dietă normală în timpul sarcinii, și care au primit un supliment de apă;
PR-w = pui născuți din șobolani cu o dietă fără proteine în timpul sarcinii și în timpul alăptării, și care au primit un supliment de apă;
PR-L. reuteri = pui născuți din șobolani cu o dietă fără proteine în timpul sarcinii și în timpul alăptării, și care au primit un supliment de L. reuteri

Faure et al. R & D Report, RDLS-RD 110047. NRC 2011.


L. reuteri DSM 17938
L.reuteri îmbunătățește semnificativ motilitatea
tractului GI superior

% Rată GE
Formula Lapte matern Formulă
+ L.reuteri + placebo

• L. reuteri creste activitatea electrica gastrica fata de placebo

• L. reuteri creste rata de evacuarea gastrica pana aproape de cea a grupului alaptat

Indrio F, Riezzo G, Raimondi F et al. J Pediatr 2008; 152:801-6.


L. reuteri ATCC 55730
L.reuteri îmbunătățește semnificativ motilitatea
tractului GI superior
*p < 0.05 comparativ cu placebo

Numărul de scaune pe zi
Lapte matern L.reuteri Placebo
(n = 10) (n=10) (n = 10)

• Grupul cu L. reuteri are mai multe scaune pe zi, comparabile cu ale grupului alaptat
dovedind, astfel, o imbunatatire a motilitatii digestive fata de grupul placebo.

Indrio F, Riezzo G, Raimondi F et al. J Pediatr 2008; 152:801-6.


L. reuteri ATCC 55730
L.reuteri îmbunătățește motilitatea tractului GI si, astfel,
ajută la îmbunătățirea digestiei

evacuarea regurgitatii
gastrica reflux

Stimuleaza motilitatea
tractului superior GI
Creste motilitatea
tractului inferior GI

constipatia &
nr. de
durerile
scaune/zi
abdominale

Indrio F, Riezzo G, Raimondi F et al. J Pediatr 2008; 152:801-6


L. reuteri
Cum funcționează? – Inhibă durerea viscerală
Cum călătorește durerea viscerală din intestin la creier?
Creier

Măduva
Intestin spinării

• SNE (Sistemul Nervos Enteric) comunică cu creierul și invers


L. reuteri reduce semnificativ frecvența durerii
abdominale
**p < 0.0001 în comparație cu ziua 0
*p < 0.05 în comparație cu ziua 0

Frecvența durerii abdominale


(numărul episoadelor)
Ziua 0 6 săptămâni 3 luni

• Chiar și la șase săptămâni după terminarea suplimentării cu


L.reuteri, acest efect pozitiv a fost încă semnificativ

Romano C, Ferrau V. Congresso Nazionale FIMP, 2007.


L. reuteri ATCC 55730
L. reuteri reduce semnificativ intensitatea durerii
abdominale
**p < 0.0001 în comparație cu ziua 0
*p < 0.05 în comparație cu ziua 0

Intensitatea durerii abdominale


(Scala facială a durerii Wong-Baker) Ziua 0 6 săptămâni 3 luni

• Chiar și la șase săptămâni după terminarea suplimentării cu


L.reuteri, acest efect pozitiv a fost încă semnificativ

Romano C, Ferrau V. Congresso Nazionale FIMP, 2007.


L. reuteri ATCC 55730
L. reuteri reduce semnificativ intensitatea durerii
abdominale

Intensitatea durerii (Wong-Backer)


L.reuteri (n=32)

Placebo (n=28)

Săptămâna

• Suplimentarea cu L.reuteri a redus semnificativ intensitatea durerii


abdominale funcționale la copii cu vârste între 6 și 16 ani, care suferă de
durere abdominală funcțională, în comparație cu cei din grupul placebo
• Acest efect a fost observat, de asemenea, după încetarea suplimentării cu
L.reuteri (săptămâna 8)

Romano C, Ferrau V et al. J Pediatr Child Health, 2010. Epub.


L. reuteri DSM 17938
L. reuteri este eficient în gestionarea colicilor infantile chiar și
după perioada de intervenție

78%
reducerea duratei de

Durata de plâns(min/zi)
plâns chiar si după
oprirea administrării

L.reuteri (n=40)
Placebo (n=40)

Baza Ziua 7 Ziua 14 Ziua 21 Ziua 28

Intervenția cu L.reuteri urmarire

• Efectul benefic al L. reuteri asupra duratei de plâns persistă


chiar și după perioada efectivă de intervenție

• Deși valorile medii din ambele grupuri sunt identice, a treia quartilă este din punct de vedere statistic diferită, acest lucru ducând la diferențe semnificative în statistici
(comunicarea autorului) Szajewska H, Gyrczuk E, Horvarth A. J Pediatr 2013;162:257-62.
L. reuteri DSM 17938
L.reuteri este eficient în gestionarea colicilor infantile în
timpul și după intervenție

100%

Durata zilnica de plâns cu cel puțin 50%


% dintre sugarii la care se reduce
rată de răspuns

L.reuteri (n=40)

Placebo (n=40)

Ziua 7 Ziua 14 Ziua 21 Ziua 28

Intervenția L.Reuteri Continuare

• L. reuteri este semnificativ mai eficient decât placebo,


eficacitatea sa fiind dovedită chiar și după perioada de
intervenție

Szajewska H, Gyrczuk E, Horvarth A. J Pediatr 2013;162:257-62.


L. reuteri DSM 17938
L. reuteri a redus semnificativ durata zilnica de plâns cu 74%
după o săptămână de administrare

74%
mai puțin plâns

Durata medie de plâns pe zi


după o săptămână
de administrare

(minute)
L.reuteri (n=25)
Placebo (n=21)

Zile

• După numai o săptămână de administrare L.reuteri, durata zilnica de plâns


s-a redus cu 74%, adică la 95 de minute în grupul L.reuteri

Savino F, Cordisco L et al. Pediatrics 2010; 126: e526-e533


L. reuteri DSM 17938
Al patrulea studiu clinic independent demonstrează
eficacitatea L. reuteri în gestionarea colicilor infantile

Durata de plâns

Durata de plâns (min/zi)


L.reuteri (n=24)
Placebo (n=28)

Baza Ziua 7 Ziua 14 Ziua 21

• L.reuteri reduce durata de plâns după numai o săptămână de


administrare, iar durata de plâns este semnificativ redusa în
grupul L.reuteri în timpul perioadei de studiu

Chau K, Lau E, Greenberg S et al. J Pediatr. 2014. doi:10.1016/j.jpeds.2014.09.020


L. reuteri DSM 17938
Al patrulea studiu clinic independent demonstrează eficacitatea L. reuteri
în gestionarea colicilor infantile

Eficacitatea (număr de respondenți) L. reuteri

% dintre sugarii la care s-a


redus durata plânsului cu
cel puțin 50%
L.reuteri (n=24)

Placebo (n=28)
Ziua 7 Ziua 14 Ziua 21

• L. reuteri este semnificativ mai eficient decât placebo în ziua 21

Chau K, Lau E, Greenberg S et al. J Pediatr. 2014. doi:10.1016/j.jpeds.2014.09.020


L. reuteri DSM 17938
L. reuteri
Cum funcționează? – Normalizarea structurii somnului
Modelul normal de somn – un factor important
pentru sănătate

Somnul urmează un ciclu regulat în fiecare


noapte
Există două tipuri principale de somn:
somnul REM (rapid eye movement) și
somnul NREM (non-rapid eye movement)
Sugarii petrec aproape 50% din timpul
somnului în NREM și 50% în REM
Tulburările de somn pot fi asociate cu
colicile infantile
Administrarea de L. reuteri normalizează
somnul la modelul animal

Durata de trezire (min)

Durata NREM (min)


Durata REM (min)
• Administrarea de L. reuteri restabilește durata REM și
NREM la valori apropiate de cele de referință

(C-P = lot control [puii de șobolan care nu au avut parte de stres pe perioada sarcinii PRS - pregnancy restraint stress]
PRS-P și PRS-Lr = puii de șobolan care au au avut parte de stres in sarcina și au primit placebo [P] sau L. reuteri [Lr])

Mairesse et al. 52th Annual Meeting of the European Society for Paeditric Research (ESPR) in Newcastle, UK, October 2011; Abstract & Poster.
L. reuteri DSM 17938
L. reuteri
Cum funcționează? – Rezumat
Rezumat
Efectele clinice ale Mecanismul potențial Dovezi științifice
L. reuteri:
Reducerea duratei plânsului • creșterea numărului de Lactobacilli in 1. Abrahamsson et al., 2005
la sugarii cu colici scaun1 2. Savino et al., 2010
• Reducerea E. coli formatoare de gaze2 3. Liu et al., 2010
Sugarii cu colici: • Reglarea prin scaderea citokinei pro- 4. Jakobsson et al., 2005
- Lactobacilli inflamatoare3,4 5. Stanisz et al., 2011
+ E. coli formator de gaze • contracții tonice scăzute ale mușchilor 6. Kamiya et al., 2006
+ nivelurile de calprotectin colonului ca răspuns la presiunea de
7. Mairesse et al., 2011
(indicatori ai inflamației) umplere (de exemplu datorită gazelor)5
+ tulburări de somn • Inhibarea durerii viscerale6
• Normalizarea structurii somnului7

Reduce frecvența episoadelor • Reducerea distensiei 1. Indrio et al., 2011


de regurgitare (GER) gastrice1
Sugarii cu GER:
Motilitate gastrică perturbată
Relaxarea tranzitorie a
sficterului esofagian inferior
(unul dintre principalele
mecanisme ale GER) pare să fie
declanșată de distensia
gastrică
Rezumat
Efectele clinice ale Mecanismul potențial Dovezi științifice
L. reuteri:
Reduce constipația • creșterea numărului de Lactobacilli in 1. Picard et al., 2005
funcțională scaun care duce la reducerea valorii 2. Faure et al., 2011
ph-ului ->peristaltism crescut ->
Sugarii cu constipație scăderea timpului tranzitului
funcțională: colonului1
+floră intestinală • îmbunătățirea dezvoltării neuronale
perturbată intestinale duce la îmbunătățirea și
reglarea mai bună a motilității
- motilitate intestinală
intestinale2

Ameliorează durerea • scăderea contracțiilor tonice ale 1. Stanisz et al., 2011


abdominală funcțională colonului ca răspuns la presiunea 2. Kamiya et al., 2006
de umplere1
Sugarii cu durere abdominală • inhibarea durerii viscerale2
funcțională:
+motilitate perturbată a
colonului
+sensibilitate mai mare la
durere viscerală
L. reuteri
Beneficii clinice
L. reuteri – Beneficii clinice

Promovează o floră
intestinală sănătoasă
L. reuteri din formulele de lapte este
capabil sa colonizeze intestinul sugarilor

% of infants
L.reuteri (n=36)
Control (n=35)

Bifidobacterii Lactobacili L.reuteri

• Formula de lapte cu L. reuteri creste in mod semnificantiv prevalenta


Bifidobacteriilor si a Lactobacililor, dupa doar 2 saptamani de administrare

Papagaroufalis K, Fotiou A, Egli D et al. Nutrition and Metabolic Insights 2014;7:19-27.


L. reuteri DSM 17938
L. reuteri imbunatateste prevalenta bacteriilor
benefice (Lactobacili) in tractul digestiv

Totalul Lactobacililor gasiti in scaun


% sugari
L.reuteri (n=95)
Control (n=93)

5-6 days of age 12 months of age

• L. reuteri promoveaza dezvoltarea unei microbiote


intestinale sanatoase la sugari si copii mici

Abrahamsson T, Jakobsson T, Sinkiewicz G, et al. JPGN 2009; 49:349-54.


L. reuteri ATCC 55730
L. reuteri – Beneficii clinice

Reducea duratei de plâns la


sugarii cu colici
L. reuteri este singurul probiotic dovedit prin
meta-analiza ca reduce semnificativ durata de
plans la sugarii cu colici
In favoarea In favoarea control In favoarea In favoarea control
probioticului probioticului

Median Difference IV, Random, 95% CI Mean Difference IV, Random, 95% CI

• L. reuteri reduce semnificativ durata de plans cu mai mult


de 65 de minute/zi

Sung V, Collett S, de Gooyer T et al. JAMA Pediatr 2013;167:1150.1157.


L.reuteri este foarte eficient în reducerea colicilor și
a duratei de plâns

65%
mai puțin plâns

Durata de plâns
(minute pe zi)
L.reuteri (n=41)

Simeticonă (n=42)

Zile

• Efectul a fost observat încă din prima săptămână de administrare


• Durata plânsului excesiv a fost redusa în medie cu 2 ore și 28 de minute pe zi, după
o lună de administrare
• Durata plânsului excesiv a fost redusa în medie cu 1 oră și 34 de minute pe zi, în
comparație cu simeticona
Savino F, Pelle E, Palumeri E et al. Pediatrics 2007;119: 124-30.
L. reuteri ATCC 55730
L.reuteri este foarte eficient în reducerea colicilor și a duratei de
plâns în comparație cu simeticona

95%
rată de răspuns

% dintre sugari Respondenți

Non-respondenți
L.reuteri Simeticonă (n=42)
(n=41)

• Semnificativ mai eficace decât cel mai prescris


medicament, simeticona

Savino F, Pelle E, Palumeri E et al. Pediatrics 2007;119: 124-30.


L. reuteri ATCC 55730
L. reuteri – Beneficii clinice

Îmbunătățește calitatea vieții


Tratamentul eficient al colicilor cu L. reuteri
imbunatateste semnificativ calitatea vietii
intregii familii
Scara Analog Vizuala (VAS) (Mediana) Pana la

66% Imbunatatirea calitatii


vietii in familie (ziua 21)

L.reuteri (n=40)

Placebo (n=40)
Day 7 Day 21 Day 28

interventia L.reuteri Urmarire

VAS: 0-fara efect; 10-effect foarte bun

Szajewska H, Gyrczuk E, Horvarth A. J Pediatr 2013;162:257-62.


L. reuteri DSM 17938
L. reuteri – Beneficii clinice

Îmbunătățește confortul digestiv


L. reuteri sustine formarea de scaune mai moi

Caracteristicile scaunelor

% de sugari
Formula cu L.reuteri (n=36)

Formula fara probiotic (n=35)

Scaune tari Scaune moi

• Administrarea L.reuteri la sugari sanatosi nascuti la termen


reduce frecventa aparitiei scaunelor tari si sustine formarea
scaunelor mai moi dupa 28 de zile de la inceperea administrarii

Papagaroufalis K, Fotiou A, Egli D et al. Nutrition and Metabolic Insights 2014;7:19-27.


L. reuteri DSM 17938
L. reuteri imbunatateste semnificativ frecventa
scaunelor
5-7 Scaune pe
saptamana
3-4 Scaune pe

Numar de subiecti
sapatamana
1-2 Scaune pe
saptamana

L.reuteri (n=22)
Placebo (n=22)
L.reuteri Placebo L.reuteri Placebo L.reuteri Placebo L.reuteri Placebo

Saptamana 0 Saptamana 2 Saptamana 4 Saptamana 8

• Sugarii in perioada diversificarii ce sufereau de constipatie functionala si au primit


L.reuteri au avut o frecventa semnificativ mai crescuta a numarului de scaune
comparativ cu placebo pe parcursul a 8 saptamani de suplimentare

Coccorullo P . Strisciuglio C et al. Pediatrics 2010;157:598-602


L. reuteri DSM 17938
L. reuteri – Beneficii clinice

Ameliorează simptomele diareei încă


din a doua zi de tratament și
accelerează timpul de vindecare
Efectul terapeutic al L.reuteri asupra diareei la
sugari a fost demonstrat in numeroase studii
45% fara diaree Eficient pentru mai
Sugari cu diaree apoasa apoasa din ziua 2 Sugari cu diaree apoasa mult de 60% dintre
persistenta1 persistenta2 sugari din ziua 3
L.reuteri (n=35)

% de sugari cu diaree apoasa


% de sugari cu diaree apoasa

Placebo (n=34)
L.reuteri (n=25)
Placebo (n=25)

Zile dupa inceperea terapiei Zile dupa inceperea terapiei

• Frecventa diareei apoase pe 24 de ore a fost semnificativ redusa in a doua


si a treia zi de interventie in grupul L.reuteri comparativ cu placebo1,2.

1. Francavilla R, Lione E, Castellaneta S, Ciruzzi F, Indrio F, Masciale A, Fontana C, La Rosa MM, Cavallo L, Francavilla A. Aliment Pharmacol Ther 2012; Epub
2. Eom T, Oh E, Kim Y, Lee H, Jang P, Kim D, Kim J, Lee B. Korean Journal of Peditarics 2005; vol 48.
L.reuteri reduce durata si frecventa diareei la pacientii ne spitalizati

Redusa cu

Durata diaraei 15 ore Copii cu diaree 55%


Fara diaree din
ziua 2

L.reuteri (n=29)

% de copii cu diaree
Placebo (n=31)
Ore

L.reuteri Placebo
24 48
(n=29) (n = 31)
Ore dupa initierea terapiei

• L.reuteri reduce semnificativ durata diareei acute infectioase cu 15 ore si


numarul copiilor cu diaree dupa 48 de ore de la initierea terapiei1.

1. Dinleyici EC, Dalgic N, Guven S et al. J Pediatr (Rio J). 2015 May 16. doi: 10.1016/j.jped.2014.10.009. [Epub ahead of print]
HMO
Arma secreta a Laptelui
Matern?
HMO = Human Milk
Oligosaccharides

Laptele
Cum
matern – Ce sunt
actioneaza
standardul de HMO?
HMO?
aur
1. Laptele matern – standardul de aur
Laptele matern protejeaza sugarul vulnerabil furnizandu-
i componente bioactive

• Laptele matern influenteaza consolidarea


microbiotei intestinale, dezvoltarea
intestinului, a mucoasei intestinale si a
sistemului imunitar.
• Printre componentele bioactive ale
laptelui matern care modeleaza aceste
procese sunt si oligozaharidele care
reprezinta un component cheie.

Donovan et al. Ann Nutr Metab 2016


LAPTELE MATERN

• Imbunatatirea starii de sanatate prin modularea microbiotei reprezinta o


strategie parte dintr-un stil de viata sanatos
• Bogatia, diversitatea ecosistemelor mucoase, cutanate au devenit tinta
abordarilor pentru mentinerea si imbunatatirea starii de sanatate si
tratamentul bolilor
• Printre substantele recunoscute pentru abilitatea de a influenta sanatatea
tractului intestinal sunt oligozaharidele laptelui uman – HMO
• HMO – importanta particulara in dezvoltarea microbiotei intestinale a nou-
nascutului, a sistemului metabolic si imunitar
• Invatand de la laptele de mama….
2. CE SUNT HMO?
Istoria descoperiri HMO

Date importante in cercetarea carbohidratilor din lapte (HMO)1

in jurul anului 1900


• Prima descriere a microorganismelor (Lactobacilli, Bifidobacteria)
• Observatii: compozitia microbiotei fecale difera la sugarii alaptati vs biberon
• 1921 Rettger &Cheplin – descriu imbogatirea microbiotei cu lactobacili dupa consumul de carbohidrati
• Primele indicatii ca diferenta ar fi corelata cu compozitia diferita in carbohidrati a laptelui

in jurul anului 1930


• Caracterizarea primului HMO – gynolactose (fractie a carbohidratilor din LM)
• Startul cercetarilor HMO
1950 pana in 1980
• Identificarea altor HMOs si primele studii functionale
• Munca intensa in privinta HMO ca si factor de crestere pentru microorganisme (Bifidobacteria) si de
asemena in privinta proprietatilor anti-adezive si antiinflamatorii

1 adapted from Kunz C. Adv Nutr 2012


Clasificarea Carbohidratilor

Carbohidratii (denumiti si zaharuri) pot fi clasificati in mono-, di-, oligo- si


polizaharide:

Monozaharide Dizaharide Oligozaharide Polizaharide


ex. glucoza ex. lactoza ex. HMO ex. amidonul
1 molecula de 2 molecule de 3-10 molecule de >10 molecule de
monozaharid monozaharide legate monozaharide legate monozaharide legate

Laptele matern contine doua tipuri de carbohidrati:


Lactoza este un nutrient important si este cel mai abundent nutrient in laptele matern.1
Oligozaharidele sunt a treia componenta ca si abundenta in laptele matern, se considera in general ca si
componente ne-digerabile de catre sugar datorita lipsei enzimelor necesare.2,3

1 Pacheco et al. Annu Rev Anim Biosci 2015; 2 Jantscher-Krenn et al. Minerva Pediatr 2012; 3 Ruhaak et al. Anal Bioanal Chem 2014
Oligozaharidele din laptele UMAN Structura

Caracteristici generale legate de structura


HMO sunt compuse din cinci monozaharide: oligozaharidelor din laptele uman:1,2,3
• Cele cinci componente de baza a HMO:1
Pozitii terminale Structuri nucleu Nucleul de lactoza
acid N-acetilneuraminic Lacto-N-bioza (ß 1-3) D-Lactoza
Glucoza L-Fucoza N-acetillactozamina (ß1-4)
Galactoza
N-acetil-glucozamina ∝-2-3/6
Neu5Ac
Fucoza
ß 1-3 ß 1-6 ß 1-4
Acidul sialic D-Gal
ß 1-4
GIcNAc
ß 1-3
D-Gal D-Glc

L-Fuc
∝-1-2/3/4 n=0-15

• HMO contin in mod obisnuit un nucleu de lactoza (= un dizaharid ce contine glucoza [Glc] si galactoza
[Gal])2,3 care este elongat cu una sau mai multe dintre urmatoarele monozaharide:1,4
N-acetilglucozamina (GlcNac)
Fucoza (Fuc)
acidul sialic (acid N-acetilneuraminic (NeuAc))
Galactoza

1 Bode, Glycobiology 2012; 2 Bode et al. Adv Nutr 2012; 3 Jantscher-Krenn et al. Minerva Pediatr 2012 ; Kunz et al. Annu Rev Nutr 2000
Oligozaharidele din laptele UMAN – Structura

HMO mici
Cel mai mic HMO este 2’ fucozillactoza (2´FL) si contine 3 monozaharide (=trizaharida) galactoza si glucoza
(formand dizaharida lactoza) si fucoza.1,2,3

2’FL (trizaharid)
ß1-4

α1-2

Glucoza Galactoza Fucoza

1 Bode, Glycobiology 2012; 2 Jantscher-Krenn et al. Minerva Pediatr 2012; 3 Blank 2012 http://geb.uni-giessen.de/geb/volltexte/2012/8661/pdf/BlankDennis_2012_03_02.pdf
Oligozaharide Complexe - Structura

HMO mai complexe Oligozaharide complexe


• Pentru a forma HMO mai complexe, lactoza este elongata cu pana la 15
unitati de Lacto-N-bioza sau N-acetillactozamina .1-3 ß1-3 ß1-3 ß1-4
Sia α2-3/6 ß1-4 ß1-6
ß1-3 n=1-15

ß1-4 n=1-15 Fuc α1-2/3/4 (Gal ß1-3/4 GlcNAc)n ß1-3/6 Gal ß1-4 Glc

LNFP I tF-izo-LNO II LNnD


(lacto-N-fucopentaoza I)4 (trifucozil izo-lacto-N-octaoza)4,5 (trifucozil lacto-N-neo-decaoza)4,6

α α α α
2 3 4 3

ß ß ß
ß 3 ß 3 ß 4 ß 3 ß 4 6
ß 3 ß 3 α 4
2 6 6
α 3 ß 4
ß
α ß 4 α ß 4
3 3
4 4
ß ß
ß 3 ß 3

1 Bode, Glycobiology 2012; 2 Jantscher-Krenn et al. Minerva Pediatr 2012; 3 Bode Nutr Rev 2009; 4 Blank D http://geb.uni-
giessen.de/geb/volltexte/2012/8661/pdf/BlankDennis_2012_03_02.pdf; 5 Kogelberg et al. Eur J Biochem 2004; 6 Blank et al. Anal Biochem 2012
Nivelul 2´FL in laptele matern scade in timp
Nivelul 2’FL din laptele matern de la nastere pana la 8 luni din studiul MING (China)

S-au analizat 446 de mostre de lapte matern (cate


2’FL 88 pentru zilele 8-11 si 12-30 postpartum si 90
pentru lunile 1-2, 2-4 si 4-8 postpartum) de la
mame din 3 orase diferite din China (Beijing,
Guanzhou, Suzhon):

• Primele 2 luni : 2.5-2.3 g/kg


• Lunile 2-4 : 1.6 g/kg
• Lunile 4-8 : 1.4 g/kg

Sunt expuse doar mostrele de lapte in care nivelul de 2’FL a fost masurabil (aprox 21% din mostre aveau nivelul de 2´FL sub limita de
cuantificare, ceea ce este similar cu statutul de non-secretor in alte populatii. Cu toate acestea mici cantitati de 2´FL, au fost detectate in toate
mostrele.

Concentratia de 2´FL din laptele matern scade pe parcursul alaptarii.

Austin et al. Nutrients 2016


Evolutia in timp a Nivelului 2´Fucozillactozei in ß1-4

laptele matern si statusul FUT2 (secretor) α1-2

Concentratia de 2´FL din LM in primele 4 luni de lactatie impartit in cele 2 grupuri


(SINGAPORE)

Mostre de LM reprezentative au fost colectate de la participante


*p < 0.05 intr-un studiu deschis longitudinal, observational in Singapore. Au
fost impartite in cele 2 grupuri in functie de concentratia de 2’FL
masurata la 30 de zile de lactatie.
2’FL (mg/L)

Cantitati mici de 2´FL au fost depistate in toate mostrele. Acest


lucru sugereaza faptul ca mamele non-secretoare din aceasta
populatie isi mentin o anumita activitate enzimatica sau folosesc o
alta cale pentru sinteza 2’FL, necunoscuta inca.

n = 50 pentru mostrele de la 1 si 2 luni post-partum, n = 48 pentru mostrele de la 4 luni


post-partum

Concentratia de 2´FL din laptele matern scade pe parcursul alaptarii.

Sprenger et al. PLoS One 2017


Unul dintre cele mai intalnite HMO in natura si in cercetare

2’FL
ß1-4

α1-2

2-Fucozil-Lactoza (trizaharida)

2´FL apartine grupului de oligozaharide neutre care insumeaza mai mult de 75% din totalul HMO.1
• 2’FL este de departe cel mai abundent HMO din laptele matern al femeilor Se+ (80% din femeile
din intreaga lume): Media 3 g/L (aprox 30% din totalul oligozaharidelor1,2,3).

Pana la momentul actual 2’FL a fost principalul focus in studiile pre-clinice si in cercetarea clinica a
efectelor HMO la sugar.

1 Roehrig, Glycom A/S, Denmark, Kgs. Lyngby 3rd of June 2015; 2 Urashima et al. Adv Nutr 2012; 3Newburg et al. Glycobiology 2004
HMO sunt cea de-a 3a componenta solida din laptele matern

Componente HMOs
solide1
Laptele matern …
Proteine (8 g/L) Sialillacto-N-tetraoza
Macro- &
Micronutrienti si 3’-si 6’-Sialillactoza
HMO (5-15 g/L)
HMO
3-Fucozillactoza

Lipide (40 g/L) Lacto-N-(Neo)tetraoza

Apa Lacto-N-fucopentaoza

Lactoza (70 g/L)


2’-Fucozillactoza

• Fractia HMO este cantitativ mai mare decat cea a proteinelor (care este de aproximativ 8g/L)1,2; HMO pot fi astfel
considerate componente cheie ale laptelui matern. 1
• Concentratia HMO variaza intre 20–25 g/L in colostru2 si 5–15 g/L in laptele matur.1

1 Zivkovic et al. PNAS 2011; 2 Bode, Glycobiology 2012; fig. adapted from Zivkovic et al. Functional Food Reviews 2013
Majoritatea HMO raman in lumenul intestinal si in scaun

• HMO sunt considerate, in general


ca si componente ne-digerabile
de catre sugar datorita lipsei
enzimelor necesare.1

• Aproximativ 1%- 2% dintre HMOs


sunt absorbite in intestinul
subtire sau colon si ajung in
circulatia sistemica.1-5

From Rudloff and Kunz, Adv Nutrition, 2012

1 Ruhaak et al. Anal Bioanal Chem 2014; 2 Rudloff et al. Acta Paediatr 1996; 3 Rudloff et al. Glycobiology 2006; 4 Rudloff et al. Br J Nutr 2012; 5 Obermeier et al. Environ Health
Stud 1999
HMO nu hranesc – sunt o pierdere de energie?

“Alaptarea este calea inegalabila de a asigura hrana ideala pentru cresterea


si dezvoltarea sanatoasa a sugarilor”1
WHO 2013

DAR:

• 10 % din cele 500 caloriile pe care le foloseste mama pentru a produce laptele, sunt utilizate pentru sinteza
acestor mari cantitati de oligozaharide2, care nu au valoare nutritiva.

➔HMO trebuie sa aiba functii bioactive de mare importanta pentru dezvoltarea sanatoasa a sugarului.

1. WHO. 2013. http://www.who.int/nutrition/topics/exclusive_breastfeeding/en/; 2 Nelson 2014 http://ucdavis.edu/ucdavis-today/2014/july/25-breast-milk.html


HMO comparativ cu oligozaharidele din laptele de vaca

Principalele diferente dintre oligozaharidele din laptele uman


1 si cele din laptele de vaca: 1

Lapte uman Lapte de vaca

Oligozaharide (g/l) 10-15 ∼ 0.05

Numar de oligozaharide
>2001 ∼ 40
identificate

% neutre fucozilate 50-80%2 ∼ 1%


% sialilate acide 10-20% ∼ 70%

• Laptele uman contine cantitati mari de oligozaharide, laptele de vaca doar urme.1-4
• In laptele uman, predomina oligozaharidele neutre iar cele fucozilate reprezinta majoritatea.5
• In laptele de vaca/colostru predomina oligozaharidele acide, iar oligozaharidele fucozilate sunt foarte putine.5

HMO sunt mult mai complexe, mai variate si in concentratii mai mari, cu structuri diferite fata de
oligozaharidele din laptele altor specii.

1 Bode, Glycobiology 2012; 2 Urashima et al. Biosci Biotechnol Biochem 2013; 3 Tao et al. J Proteome Res 2011; 4 Oozeer et al. Am J Clin Nutr 2013; 5 Urashima et al. Biosci Biotechnol Biochem 2013
3. Cum actioneaza HMO?
PRINCIPALELE FUNCTII ALE HMO
Principalele Efecte cunoscute la ora actuala ale HMO

Efecte luminale & mucoasa


• Consolidarea microbiotei &
functiilor ei
• Protectie fata de infectii
• Functie de bariera a mucoasei

Efecte sistemice
• Imunitate - Alergie
• Functiile creierului
• Sanatate metabolica
ROLUL CHEIE SI CEL MAI CERCETAT EFECT AL
HMO – IMPACTUL ASUPRA SISTEMULUI
IMUNITAR A SUGARULUI
Cum actioneaza HMO?

Fara HMO Cu HMO

Efect bifidogenic

Promoveaza
cresterea
bifidobacteriilor HMO Bacterii benefice Potential patogene

LNnt - > B.infantis

Macrobal et al. Cell Host Microbe 2011


Cum actioneaza HMO?

Fara HMO Cu HMO

Anti-adeziv
antimicrobian

Lupta cu
bacteriile
patogene

HMO servesc ca momeala prevenind atasarea


agentului patogen
Cum actioneaza HMO?

Fara HMO Cu HMO

Antimicrobian

Intareste
functia de
bariera a mucoasei
Cum actioneaza HMO?

Fara HMO Cu HMO

Modulatori
imunitari

Influenteaza productia de citokine a limfocitelor T


spre un raspuns echilibrat TH1/TH2
HMO AJUTA APARAREA IMUNITARA IN 4 MODURI:

INTARESTE
SUBSTRAT EDUCA SISTEMUL
CAPCANA PENTRU FUNCTIA DE
NUTRITIV PENTRU IMUNITAR AFLAT
PATOGENI BARIERA A
BIFIDOBACTERII IN DEZVOLTARE
INTESTINULUI

“What a genius strategy, mothers are recruiting another life form to


babysit their babies.”
(Prof Bruce German, cited by Nelson 2014)
DE RETINUT

• HMO sunt cea de-a treia componenta solida din laptele matern
• Sunt identificate mai mult de 200 de tipuri de HMO
• 2’FL este cel mai abundent HMO
• HMO sunt componente protective ale laptelui uman, fara valoare nutritiva
• 2’FL din laptele matern promoveaza dezvoltarea bacteriilor benefice la
nivel intestinal si astfel pot ajuta impotriva infectiilor
• EFSA si U.S. FDA au aprobat utilizarea 2’FL
Prezentare de caz
Reflux gastro-esofagian la sugari
Motivele internarii
• D.A. sugar în vărstă de 1 lună de sex feminin se prezintă pentru
vărsături în jet (x5), cianoză perioronazală, apnee.
• Afirmativ de la naştere prezintă vărsături în jet la interval de
aproximativ 2 zile.
• În cursul serii internării prezintă 5 vărsături în jet, fiecare urmată de
cianoză perioronazală şi apnee, cu revenire după stimulare fizică.
Anamneza
• AHC: ambii părinţi sănătoşi
• APF: Copil rang I provenit din sarcină dispensarizată, născut la termen
prin operaţie cezariana, GN=3570gr., L=50cm, APGAR-10, alimentat
mixt de la naştere, vaccinat în maternitate, profilaxia rahitismului
iniţiată
• APP: neagă
Examen clinic la internare
Stare generală mediocră, afebrila, G=4200 g, tegumente icterice,
cruste de lapte la nivelul foselor nazale, tesut adipos normal
reprezentat generalizat, fontanela anterioară normotensivă, murmur
vezicular prezent bilateral, fără raluri, SatO2=98%, zgomote cardiace
ritmice, bine bătute, AV=130 bpm, abdomen suplu, depresibil, scaun
normal, diureza prezenta, micţiuni afirmativ fiziologice, făra semne de
iritatie meningeană
Paraclinic la internare
• sindrom biologic inflamator absent,
• tulburari electrolitice,
• sindrom de hepatocitoliza,
• hiperbilirubinemie cu predominanta bilirubinei
indirecte

AST ALT Bilirubina Bilirubina Bilirubina IgE total IgE specific


directa totala indirecta la lapte de
vaca
95 U/l 77 U/l 0.38 mg/dl 11.17 10.79 6,3 UI/mL < 0,100
↗ ↗ N mg/dl mg/dl (0 - 29 kU/L
↑ ↑ UI/ml ) (nivel
nedetetabil)
• Ecografie abdominala :
Ficat, colecist contractat cu lumen partial vizibil, cale biliara principala,
vena porta, pancreas, splina, ambii rinichi de aspect normal
Tratament
• Alimentaţie mixtă , lapte matern şi completare, lapte praf anti-reflux
cu favorizarea eructaţiei şi poziţionare la 35 grade post alimentaţie
• PEV de reechilibrare hidroelectrolitică
• Antibioterapie (Ampicilina iv)
• Probiotic
• Vitamina K iv
• Vitamine B1 B6 B12
Evolutie şi recomandări
• A fost lent favorabilă, curba ponderala ascendentă

• Se recomandă alimentaţie mixtă Lapte Matern + completare formula


AR în biberon cu supapă antireflux şi poziţionare posprandială la 35
de grade
Diagnostic deferenţial
• Stenoza hipetrofică de pilor – vărasături frecvente, puternice în jet,
apar la sugarii de 6 săptămâni, a fost infirmată prin ecografie
abdominală
• APLV – infirmată prin IgE
Boala refluxului gastro-esofagian
Informaţii generale
• Refluxul gastroesofagian reprezintă trecrea intermitentă a
conţinutului gastric în esofag.
• Trei mecanisme: disfuncţia sfincterului esofagian inferior, disfuncţia
esofagiană şi disfuncţia gastrică
• Este una dintre cele mai frecvente probleme gastrointestinale la sugar
şi afectează aproximativ 50% dintre nou-născuţii sănătoşi, născuţi la
termen.
• Regurgitaţia postprandială este cel mai frecvent semn de reflux
gastro-esofagian la sugar.
Manifestari clinice
• Sugarii sănătoşi pot avea o prevalenţă înaltă a
simptomelor de reflux, precum regurgitaţiile zilnice
(40%), simptome uşoare respiratorii, plâns mai mult de o
oră pe zi (17%), arcuire (10%), sau sughiţ zilnic (36%)
• RGE care nu este complicat prin plâns excesiv, iritabilitate,
perturbări de somn, inapetenţă, curbă ponderală
staţionară sau complicaţii respiratorii poate fi, de obicei,
diagnosticat clinic fără evaluarea extinsă
• Manifestari digestive: vărsături, disfagie, hemoragii
digestive, sialoree
• Manifestari respiratorii: tuse cronică, crize de apnee,
wheezing, accese de cianoză, stridor, sughiţ, pneumonie
de aspiraţie, bronşite recidivante obstructive
Diagnostic deferenţial
• Stenoza hipetrofică de pilor
• APLV
• Obstrucţie intestinală
• Meningită
• Hidrocefalie
Tratament
Recomandări dietetice şi posturale
• Mese în cantităţi mici şi frecvente, metoda reducând volumul
de alimenţie ce ar putea reflua. Se folosesc formule de lapte ce
sunt evacuate mai rapid din stomac (cu cât sunt mai bogate în
cazeină, cu atât evacuarea este mai lentă; cazeina floculează în
mediul acid gastric;
• Poziţia postprandială: în decubit dorsal, la o înclinaţie de 30-
45º, este cea mai eficientă în prevenirea vărsăturilor.
Tratament medicamentos
• Tratamentul medicamentos este indicat în refluxul patologic
sau când tratamentul conservator (terapia posturală şi
dietetică), nu a dat rezultatele scontate. El este diferenţiat în
funcţie de prezenţa complicaţiilor şi se bazează pe trepiedul:
prokinetice, antiacide şi antisecretorii.
Tratament chirurgical
• Se recurge la terapia chirurgicală antirefl ux când au apărut
complicaţii severe ale refl uxului gastroesofagian sau când
tratamentul medical a eşuat.
Vă mulțumim!