Curs 8 – PATOLOGIA PARATIROIDIANĂ

 hipocalcemia este mai rara decat hipercalcemia, dar se abuzeaza de acest diagnostic => se ajunge la falsa idee ca
hipoCa este mai frecv decat hiperCa
 exista 1-2 kg de Ca in schelet, in membrana care acopera osul trabecular => suprafata uriasa – acest Ca e disponibil si
trece f rapid in sange daca este nevoie
 Ca: 8,5 – 10,5 mg/dl
 bucle care controleaza balanta calciului:
o calcitonina = hipocalcemianta
o vitamina D & PTH = hipercalcemianti

Homeostazia calcică

PTH:

 este un peptid – ne intereseaza pentru ca dispare repede din sange

 sangele recoltat pentru dozarea PTH ar trebui pastrat la rece sau recoltat pe gheata, nu trebuie tinut mult timp la
temperatura camerei – pot aparea rezultate fals crescute
 hipercalcemiant – hipercalcemie PTH dependenta - creste calcemia prin:
o stimuleaza mobilizarea Ca din oase -> stimularea resorbtiei osoase
o scade pierderea de Ca la nivelul rinichilor
o creste absorbtia intestinala de Ca (dar in intestin nu actioneaza direct, ci prin intermediul vitaminei D : PTH
stimuleaza activarea vit. D, iar vit. D activa creste absorbtia intestinala a calciului)
 secretia de PTH e controlata direct de catre calcemie – Ca din sange actioneaza asupra senzorilor de Ca din rinichi si
celule paratiroidiene secretante de PTH => declanseaza secretia si eliberarea de PTH
 PTHrP – PTH related peptide – inrudit cu PTH – are aceleasi efecte, dar este secretat in patologii; la adultul normal nu
prezinta importanta; se pare ca e raspunzator de mecanismul metastazelor osoase in cancerele cu afectare osoasa si de
hipocalcemia asociata cu neoplazii
 ↓ usoara a calcemiei => ↑ PTH rapid
 indiferent cât crește calcemia, PTH nu va fi supresat niciodată atâta timp cât există țesut paratiroidian funcțional
 hipercalcemie PTH-independentă → cauze:
o metastaze osoase – cea mai frecventă cauză
o aport exogen crescut
o hipertiroidism, prin turn-over osos crescut
o imobilizarea, prin resorbție osoasă crescută
 hiperparatiroidism secundar → Ca la limita inferioară a normalului / scăzut, ce va duce la creșterea reactivă a PTH,
pentru menținerea unei calcemii normale (aport insuficient de Ca, deficit de vitamină D)
 hiperparatiroidism terțiar → activare scăzută a vitaminei D (în insuficiența renală cronică, de la stadiul 3 încolo)
o frecvent la vârstnici
o tratament: suplimentare de vitamină D formă activă, alfa-calcitonină
 hiperparatiroidism primar:
o secreție excesivă și autonomă de PTH de la nivelul paratiroidelor
o nu are întotdeauna calciuria crescută
o PTH crește absorbția intestinală de Ca, dar indirect, prin intermediul activării vitaminei D → hipercalcemie
o osteoporoză (prin mobilizarea Ca osos), litiază renală (prin hipercalciurie)
o PTH stimulează reabsorbția renală de Ca și scade reabsorbția renală de P
o diagnosticul pozitiv se pune pe baza PTH crescut și Ca crescut
o cea mai frecventă cauză de hiperparatiroidism primar – adenomul paratiroidian
 o apoi faci investigații imagistice ca să vezi complicațiile bolii (în funcție de care stabilești atitudinea
terapeutică – dacă faci paratiroidectomie sau nu)
 EKG – risc de tulburări de ritm și oprirea cordului în sistolă; mă uit la intervalul QT; unda T nu
prezintă modificări !
 ecografie tiroidiană – pentru localizarea leziunii
 scintigrama paratiroidiană cu Tc – trasor care se duce preferențial în țesutul paratiroidian; este
considerată cea mai bună tehnică de localizare a țesutului paratiroidian patologic
 densitometrie osoasă – pentru osteoporoză
 diagnosticul diferențial al hipercalcemiei – în funcție de relația dintre Ca și PTH, fac diferența între hipercalcemie
dependentă de PTH (PTH crescut) și hipercalcemie independentă de PTH (PTH scăzut)

Vitamina D

 vitamina D nu poate fi sintetizata in organism;

 se poate sintetiza integral in organism cu o singura conditie – suficienta expunere la ultraviolete – este necesara
expunere indelungata pentru refacerea depozitelor de vit. D (pe vremuri se credea ca 30 min asigura necesarul pt
intreaga zi-> nu este suficient)
 deficitul de vit. D a devenit o problema la copii, adolescenti , varstnici, adultul tanar din cauza modificarii stilului de
viata (lumina artificiala, aparitia cremelor SPF folosite de teama cancerului de piele)
 rolurile vit. D:

o aparitia osteoporozei
o homeostazia sistemului imun
o prevalenta mai crescuta a bolilor degenerative (DZ)
 sinteza are loc fie la nivel tegumentar (plecand de la colesterol), fie din surse nutritive (din hrana) si se depoziteaza la
nivelul ficatului, sub forma de 25 hidroxivit. D = vit D inactiva de depozit – hidroxilare renala –>calcitriol (1,25
hidroxivit. D = forma activa)
 de obicei, ne procuram vit. D din ambele surse: sinteza la nivel cutanat si dieta
 surse din dieta – nu ne asigura tot necesarul de vit. D, deoarece sursele sunt putine: ficat, ulei de ficat de cod (era
primul tratament al rahitismului la copii), galbenus de ou, unele forme de lapte imbogatite cu vit. D (sau lactate
imbogatite cu vit. D – special introduse pe piata pt combaterea deficitului); lactatele in mod normal nu contin decat
foarte putina vit. D

Calcitonina

 are rol hipocalcemiant

 rolul sau nu este atat de important, pentru ca traim in mediu sarac in Ca si nu este un mare pericol sa ne creasca calciul
prea mult, ci sa nu avem destul
 mecanism general – mecanism de setpoint – un mecanism homeostatic - cum este si cel al Ca– incearca sa mentina
valorile Ca in limite normale, in jurul unei valori mediane de setpoint de 9,5 – 10 mg - este constanta si la fel pentru
toate varstele, nu se modifica; orice modificare din afara care vine si perturba acest echilibru, starneste o reactie din
partea sistemului homeostatic, care o corecteaza

Hipercalcemia

 hiperparatiroidismul primar:
o a 3-a boală endocrină ca frecvență după x și DZ
o evolueză foarte lent – complicațiile încep să apară după 15 ani → prevalența este mult mai mare decât
incidența deoarece cazurile se acumulează
o este mai frecvent în decadele 3-4 și la femei
o clinic:
 deoarece capacitatea de diagnostic a crescut foarte mult, astăzi pacienții sunt diagnosticați dinainte
să prezinte complicații grave → diferența dintre HPP clasic (cu complicații grave) și HPP modern
 (cu complicații mai puțin grave – este paucisimptomatic, cu o clinică „microscopică” și diagnosticat
de cele mai multe ori pe baza osteoporozei – pacientul se prezintă cu osteoporoză și îi sunt dozate
Ca și PTH → se pune diagnosticul)
 manifestări date de hipercalcemie:
 simptome neuropsihice:
 slăbiciune şi durere în muşchii scheletali
 >16mg% - oboseală, letargie, confuzie, delir, psihoze, stupor, comă
 reducere reflexe osteotendinoase -> areflexie şi flascitate
 simptome gastrointestinale:
 constipaţie, anorexie, greaţă şi vărsături (în cazuri severe), scădere ponderală,
dureri abdominale, constipaţie şi ileus, ulcer gastroduodenal şi pancreatită
 simptome cardiovasculare:
 HTA, bloc atrio-ventricular, stop cardiac
 manifestări renale (diabet insipid nefrogen în încercarea de a elimina urinar Ca în exces):
 nefrolitiază, nefrocalcinoză;
 diabet insipid nefrogen (poliurie)
 depunere ectopică de calciu în ţesuturile moi (mai ales dacă şi fosforemia este mare)
 articulaţii: artralgii / condrocalcinoză
 cornee: keratopatie în bandă
 manifestări date direct de hiperparatiroidism:
 osteoporoză (reducere predominanta a osului cortical)
 osteită fibrochistică - arii de demineralizare osoasă, cu formare de chisturi osoase sau
"tumori brune" (alcătuite din osteoclaste, osteoblaste, ţesut fibros)
o laborator:
 calciu seric total > 10.4 mg %; calciu ionic liber > 4.6 mg %
 PTH intact crescut
 fosfatemia este scăzută sau la limita inferioară a normalului
 cloremia >107 mEq/L sau între 103 şi 107 mEq/L => hipercloremie
 fosfataza alcalină - ca şi alţi markeri de osteoliză -> crescuţi
 hipercalciurie - nu e obligatorie; măsurând calciuria la un pacient cu HPP, observăm că nu e direct
proportionala cu hipercalcemia din cauza actiunii PTH asupra reabsorbtiei renale
 EKG: scurtarea intervalului Q-T
 radiologie: resorbţii subperiostale (falange proximale/ porţiunea distală a claviculelor); falangă
distală "în piolet"; pierderea laminei dura în jurul dinţilor; aspect de "sare şi piper" la nivelul calotei
craniene
o după punerea diagnosticului pozitiv, pasul următor este să localizez leziunea, prin:
 ecografia zonei cervicale; trec la pasul următor dacă nu mă lămuresc cu ecografia sau dacă am
indicație de paratiroidectomie; normal, glandele paratiroide NU se observă ecografic → dacă se
observă ecografic, înseamnă că e ceva patologic
 scintigrama cu Tc și ecografia intraoperatorie au o sensibilitate și specificitate mult mai bună
decât celelalte metode (26:11)
 tomografie computerizată
 RMN
 scintigramă cu thaliu/technetiu
 angiografie digitală selectivă
 cateterizarea selectivã a venelor paratiroide
 diagnosticul diferențial al hipercalcemiei:
o dacă am Ca anormal, pasul următor e să repet calcemia și PTH din aceeași probă de sânge
o hipercalcemia dependentă de PTH:
 HPP – dominant
  HPT – pacientul cu BRC nu mai activează vitamina D (deși metabolitul inactiv e crescut); dacă
pacientul ramane așa (cu PTH mare) un timp îndelungat (10 ani) → Ca crește, prin efect trofic
asupra țesutului paratiroidian dat de către PTH, cu secreție autonomă de PTH → sistemul
supracompensează lipsa vitaminei D (36:21); prevenție: tratament cu vitamină D activă din timp la
pacienții cu BRC; pacientul cu HPT este, de obicei, hemodializat → așa faci diferența între un HPP
și HPT
 hipercalcemia hipocalciurică familială – nu este o boală; este o modificare de set-point, care se
transmite autozomal dominant; oamenii își reglează calcemia în jurul unei valori mai mari → PTH-
ul lor e mai mare → Ca în urină e mai scăzut; nu este o boală deoarece nu au nicio complicație
legată de hipercalcemie
 secreție ectopică tumorală de PTH – foarte rar
 tratamentul prelungit cu Li → hipotiroidie cu gușă, DI nefrogen și modificarea set-point-ului
pentru Ca și PTH
o hipercalcemia independentă de PTH:
 asociată bolilor maligne:
 prin metastaze osteolitice
 prin secreţia ectopicăde PTHrP
 rareori prin exprimarea ectopicăa 1 alfa hidroxilazei –în unele limfoame
 principalele cancere asociate cu hipercalcemie sunt: cancerul pulmonar (24%), cancerul
mamar (18%), mielomul multiplu (10%), cancere cap şi gât (8%), cancere renale (8%)
 prin excesul de calcitriol:
 intoxicație cu vitamină D:
 oamenii care fac sport de performanță și iau suplimente proteice (care conțin
steroizi – pentru augmentarea efectului de creștere a masei musculare) iau și
vitamină D
 boala Paget – creșteri foarte mari de fosfatază alcalină
 producţie excesivă de calcitriol, în afecţiuni granulomatoase (sarcoidoză) sau limfoame
 în endocrinopatii (tireotoxicoză, crizăadrenală, feocromocitom, VIP –om)
 indusă medicamentos(vitamina A, tiazide, teofilina, sindromul “lapte alcalin”)
 imobilizare prelungită
 insuficienţa renală acută cu rabdomioliză, în faza poliurică
o adenomul de paratiroide – determina marea majoritate a hiperparatiroidismelor primare:
 etiologic, se poate lega de un istoric de iradiere a zonei cervicale
 adenomul paratiroidian este monoclonal determinat de o mutaţie oncogenică într-o celulă de
origine:
 deleţii la nivelul cromozom 11 q12-13
 pierdere de alele la nivelul cromozomului 1 p
 rearanjare cromozomială la nivelul cromozomului 11 ce duce la activarea genei care
codifică un factor reglator al ciclului celular
 factorul genetic este practic demonstrat în hiperplazii paratiroidiene familiale (MEN1, MEN2A şi
hiperparatiroidismul izolat familial)
 anatomopatologie:
 adenom paratiroidian: 85%
 hiperplazie celule principale: 14-15% (sindroame familiale, mai ales)
 carcinom: <1%
 evolutie:
 este lentă, chiar în absenţa tratamentului
 poate fi letală prin:
 crize hipercalcemice
 complicaţii renale
  complicaţii cardio-vasculare
 complicaţii osoase
 tratament – interventie chirurgicala – tratament curativ; indicatii paratiroidectomie - 11,5 -12,5
mg/dl:
 valoarea calciului seric total cu peste 1 mg/dl peste limita superioara a normalului
 scaderea clearance creatinina cu peste 30% din normalul pentru varsta
 calciuria > 400 mg/zi
 osteoporozadensitatea minerala osoasa cu 2,5 DS mai mica decat normal (scor T < -2,5 DS
DXA) in coloana, radius sau sold;
 pentru diagnostic osteoporoza – folosim doar coloana si sold
 in hiperparatiroidism primar – folosim si radius
 pacient tanar (<50 ani)
 situatiile in care monitorizarea nu este dorita/posibila
 tratament – 10,5 -11,5 mg/dl:
 simptomatici - chirurgie
 asimptomatici:
 mobilizare
 hidratare – pericolul este ca vara, cand se deshidrateaza, sa le creasca foarte mult
calcemia (se concentreaza) => crize hipercalcemice
 dietă săracă în calciu – nu trebuie sa ia suplimente cu Ca; trebuie sa ia vit. D de
depozit (nu activa) - deoarece PTH-ul accelerează activarea vitaminei D → în
HPP, vitamina D e activată mai mult și consumată din depozit => ii completam
aceste rezerve
 estrogeni
 bisfosfonaţi
 SERM
 tratament la >12,5 mg/dl – urgenta !!!:
 hidratare: 2,5 –4L ser izoton
 creşterea excreţiei renale:
 Furosemid – 80 mg iv
 inhibiţia osteoclastelor:
 Pamidronate i.v.
 Calcitonină i.v.
 Glucocorticoizi
 Plicamycin
 Galium nitrat
 tratamentul etiologic
 dializă peritoneală sau hemodializă cu dializat sărac în Ca (utilă în IRC şi HPT)
o postoperator:
 urmăresc pacientul, deoarece în 48 h va face hipoCa prin hipoparatiroidism funcțional (deoarece
celelalte paratiroide care nu au fost scoase erau supresate); acest lucru nu se întâmpl ă și în
adenomectomii tiroidiene, deoarece tiroida este o glandă care stochează o cantitate mare de hormoni
→ rezerve suficiente pentru a nu intra în hipofuncție
 hipoparatiroidism permanent (prin lezarea ţesutului restant): tratament cronic
 poți face confirmarea intraoperator că ai scos paratiroida care trebuie, prin monitorizarea
intraoperatorie a nivelului de PTH; altfel, postoperator, se așteaptă hipocalcemia și paresteziile
pentru confirmarea reușitei operatorii [calciu (1-2 g) şi vitamina D (800 UI)]
 sindrom „hungry bones” = pacientul a avut o pierdere de masa osoasa pe parcursul perioadei cu
PTH crescut, care acum se reface; isi creste masa osoasa destul de rapid si are nevoie de Ca si vit. D
pe termen lung
  în hiperplazia paratiroidelor → îndepărtarea a 3 paratiroide + ½ din a 4-a cu reimplantarea
teutului restant intr-o zona accesibila (pentru ca, fiind hiperplazie, este clar ca va face o recidiva la
un moment dat; recomandarea este subcutanat, pe fata anterioara a bratului/ antebratului)
 daca se face chirurgie minim invaziva, localizarea preoperatorie este esentiala
 daca se face chirurgie clasica in care se deschid si se inspecteaza toate paratiroidele, nu este
neaparat nevoie de o localizare preoperatorie
 în adenom paratiroidian → îndepărtarea paratiroidei respective -> vindecare
 HPP este considerat vindecat odată cu înlăturarea sursei de PTH; recidivele sunt posibile mai ales în
cazul hiperplaziei
 tratamentul HPT – chirurgical, ca și HPP; calcimimetice (mimează efectul calcemiei pe secreția de PTH, cu un efect
modulator pe senzorul de Ca → scade sinteza de PTH, dar fără să crească Ca)
 interpretare valori:
o Ca N, PTH N → fiziologic
o Ca mare, PTH mare:
 HPP (valori de sute ale PTH; se corecteaza foarte bine cu vit. D activa)
 HPT (la fel ca HPP, dar cu un PTH mult mai mare - > valori de mii ale PTH; nu coboara la adm. de
vit. D)
o Ca scăzut, PTH mare → HPS (care se tratează cu vitamină D, NU chirurgical)
o Ca scăzut, PTH scăzut → hPP
o Ca mare, PTH mic → hipercalcemie independentă de PTH

Hipocalcemia

 hipocalcemiile sunt mult mai rare comparativ cu hipercalcemiile

 pe buletinul de analize, este afișat Ca după o formulă calculată; Ca ionic este măsurat per se doar în buletinul de EAB
 Ca total <8.5 mg/dl (2.1 mmol/l)
 termeni:
o hipocalcemia – termen biochimic; nu trebuie să aibă manifestare clinică; Ca sub 7,5 mg/dl pentru a avea
manifestări clinice
o tetanie = contractură musculară generalizată sau localizată dată de hipocalcemie
o spasmofilia – poate fi și aspectul clinic de anxietate (când anxiosul hiperventilează și are spasme musculare)
 manifestari:
o iritabilitate neuromusculară
o spasm glotic, stridor, convulsii - poate pune în pericol viața pacientului
o prelungirea intervalului QT
o calcificarea ganglionilor bazali, *Parkinson
o calcifierea cristalinului, cu cataractă
o mana de mamos – in tetanie – se dozeaza Ca si este modificat– primele 3 degete extinse, celelalte 2 flexate;
flexia mainii pe antebrat si flexia antebratului pe brat - bilaterala
 diagnostic diferential cu atacul de panica - daca pacientul se prezinta cu mana intr-o pozitie similara – inainte de
adm. de calciu iv -> testam calciul si nu e modificat => nu e hipocalcemie; daca hiperventileaza => alcaloza
respiratorie => calciul ionic se redistribuie (relatia dintre calciul legat de proteine si calciul ionic e data de pH-ul
sangvin => o modificare a pH-ului face ca acest calciu sa se redistribuie doar in momente de alcaloza respiratorie) =>
apar parestezii si contracturi prin modificarea raportului calciu ionic/calciu legat de prot) – odata ce s-a linistit, se
normalizeaza pH si ii trece, nu adm. calciu
 etiologie:
o PTH absent:
 hipoparatiroidism ereditar (sindrom di George)
 hipoparatiroidism dobândit (chirurgical,autoimun)
  hipomagneziemie - alcoolicii au hipoMg - mesagerul secundar intracelular pentru PTH este
magneziu → hipomagneziemia duce la hipoCa (nu se transmite semnalul)
o PTH ineficient:
 insuficienţă renală cronică
 lipsa vitaminei D active:
 aport scăzut, lipsa expunerii la soare
 tratamente cu anticonvulsivante
 rahitism vitamina D depedent - tip I
 vitamina D ineficientă:
 malabsorbţie
 rahitism vitamina D dependent – tip II
 pseudohipoparatiroidism
o PTH depasit:
 hiperfosfatemie acută severă
 insuficienţă renală acută
 rabdomioliză
 “hungry bones syndrome” = status post paratiroidectomie precoce
 tratament:
o suplimentare: Ca + vitamină D activă / inactivă
o suplimentarea aportului: 1-2 g calciu/zi - (calciu gluconic, clorură de calciu, dietă)
o crești dozele până când ajungi cu calcemia la dozele normalului
o dacă pacientul nu-și ia tratamentul fie și o zi → simptomatologie cu criză hipocalcemică (criza de tetanie)
o Ergocalciferol (D2) sau Cholecalciferol (D3) sau forme farmaceutice active - fără a mai necesita
metabolizare periferică (Alfacalcidiol sau Calcitriol )
o nou: administrarea de PTH – scump, iv și rezervat cazurilor în care doza de Ca și vitamină D repartizată pe
zi nu reușește să susțină calcemia

Osteoporoza

 = masă osoasă scăzută (NU numai minerale – osteomalacie) - in osteoporoza osul e mineralizat normal, dar e in cant
mai mica => modificarea calității osului și creșterea riscului de fractură
 la nivel tisular, osul este supus unui proces de innoire periodica, resobrtie si formare osoasa continua – osteoclastele
sunt activate periodic si formeaza cavitati de resorbtie umplute de osteoblaste cu os nou – ciclul se repeta, astfel incat,
la un os in echilibru, cat se resoarbe, atat se si formeaza
 dezechilibru – resorb osoasa ↑ si formare mentinuta => osteoporoza; sau formare ↓ si resorbtie mentinuta =>
osteoporoza; practic, in cazul existentei unei balante negative in formarea osoasa, apare osteoporoza (deficit cantitativ
– microscopic se observa mai putin os - dar si calitativ, pentru ca microarhitectura osului este afectata)
 incidenta depinde de sex, varsta si rasa :
o la femei - de 3 ori mai frecvent
o la negri - de 3 ori mai rar ca la albi – barbatii africani au cel mai mare capital osos
 cu varsta - incidenţa fracturilor creste:
o < 65 ani - mai frecvente fracturile vertebrale / radius distal (reflex de a se proteja, de a pune mana, varstnicii
nu mai pun mana si cad direct pe sold);
o > 65 de ani - mai frecvente fracturile de sold
 clinic:
o scheletul sănătos trebuie să reziste la o căderea de la propria înălțime → fractura de fragilitate (din cadrul
osteoporozei) este fractura care apare prin cădere de la propria înălțime
o dacă pacientul nu are o fractură de fragilitate → nu are o simptomatologie specifică
o fracturi de corp vertebral multiple:
  scade inaltimea corpului vertebral la mijloc, anterior sau posterior cu > 4 mm – diagnosticul poztiv
se pune pe RX de profil: cu rigla compar inaltimile vertebrei afectate cu cea normala
 tasari → cifoză, scădere în înălțime (mai mare de 5 cm)
o vertebra se fracturează prin înfundare → inițial doare și ulterior se vindecă; nu trebuie un tratament special →
fractura de corp vertebral poate trece nediagnosticată
 cea mai frecventă formă de osteoporoză este cea post-menopauză; și bărbații fac osteoporoză din cauza vârstei
înainte, dar într-un procent mult mai mic
 patogenia fracturilor - daca prevenim caderile, prevenim aparitia fracturilor pe os osteoporotic:
o caderi
 raspuns protectiv redus
 afectare neuromusculara
 afectarea vederii
 boli neurologice
 postura instabila
 scaderea masei musculare (sarcopenia)
 cresterea timpului de reactie
 absorbtie redusa a energiei
 BMI scazut
o rezistenta osoasa scazuta
 sinteza osoasă:
o geometria osului se definitiveză după ce se termină creșterea
o după asta, continuă să crească masa osoasă (mineralizare + masă organică) până la 29 ani; atunci atingem
capitalul osos maxim
o după 29 ani, începem să pierdem masă osoasă lent (cu o accelerare bruscă la femei post-menopauză)
 laborator:
o teste uzuale normale
o radiologie
 RX clasica – diagnosticheaza fracturi vertebrale – cerem RX simpla de coloana lombara profil si
coloana dorsala profil ca sa pot masura inaltimile – tasare – scadere inaltime corp vertebral
 absortiometrie duala cu raze x – DEXA – standard de aur pentru diagnosticul osteoporozei in
absenta complicatiilor
 criterii diagnostice – OMS:
 scor T > -1 DS = normala
 scor T intre -1DS si -2.5DS = osteopenie
 scor T < -2.5 DS = osteoporoza
 prezenta unei fracturi de fragilitate = osteoporoza severa
o evaluarea densitatii osoase:
 densitatea minerala osoasa (g/cm2 ) - densitate care se raporteaza la suprafata, nu e reala; nu e
suficient, trebuie sa cerem si Rx
 osteoporoză clinic manifestă – osteopenie + fracturi de fragilitate
 factori de risc pentru masa osoasa scazuta:
o varsta avansata
o menopauza precoce
o hipogonadism la ambele sexe
o corticoterapia prelungita
o boli asociate cu osteoporoza (tirotoxicoza, hiperparatiroidismul primar, etc)
o antecedente materne de fractura de sold
o fracturi de fragilitate anterioare
o BMI scazut
 diagnostic diferential
 o osteomalacie: se suprapune cu osteoporoza (diagnosticul se pune pe biopsie osoasa; daca dozez vit. D si e
scazuta => are si o componenta de osteomalacie; cu osteodensitometrie nu facem diagnosticul diferential
intre demineralizare si scaderea masei osoase); se trateaza cu aport de vit. D si Ca2+
o tireotoxicoza – la varstnici dozez h. tiroidieni
o osteitis fibroza chistica
o mielom multiplu - VSH crescut
o hipercortizolism
o metastaze osoase – daca are o singura tasare vertebrala, ne gandim ca survine pe o metastaza osoasa
o boala Paget - FA foarte mare
o alte osteopenii
 tratament:
o obiectivul este prevenirea fracturilor de fragilitate – necesita selectarea populatiei cu risc semnificativ de
fractura – modelul FRAX = calculator de risc de fractura (introducem urmatoarele date: varsta, IMC, daca a
avut fracturi in trecut sau expunere la cortizol, anumite boli, daca este fumator in prezent, daca consuma
alcool => risc in cifre)
o cu FRAX putem simula riscurile relative – pacientul nu are fractura, nu are densitometrie de osteoporoza,
dar fumeaza si a avut expunere la cortizol; daca a avut o fractura inainte => trebuie sa-l tratam => ii
introducem toate datele, mentionez ca a avut fractura, vad cat este riscul, apoi sterg fractura si introduc
factorii lui de risc (fumator si expunere la cortizol) => risc relativ (compar cu ceva ce stiu sigur ca trebuie
tratat – adica fracturi)
o terapia complicatiilor, antialgica
 masuri generale:
o aport adecvat de calciu si vit. D; sursa alimentara de vit. D: galbenus de ou, ficat, ulei din ficat de peste
 necesarul de vit. D: 2000UI
o evitarea imobilizarii
o nutritie adecvata

 terapie medicamentoasa:
o antiresorbtive:
 scad resorbtia osoasa, ceea ce face ca balanta sa nu mai fie atat de negativa
 ocupa cea mai mare parte din optiunile de tratament al osteoporozei in prezent:
 cp - zilnic (mai rar)/ saptamanal/ lunar
 iv – la 3 luni sau la 12 luni (1 perfuzie pe an – acidul izonitronic)
 terapie biologica
 denosumab – anticorp monoclonal indreptat impotriva unei componente din lantul care
stimuleaza resorbtia osoasa => cel mai puternic inhibitor al resorbtiei osoase; efect foarte
rapid si potenta mare
 risc crescut de fracturi la 6 luni – 1 an
 injectie subcutanata la 6 luni
 bifosfonati – raman blocati in os si inhiba activitatea osteoclastelor; cea mai mare familie; exemple:
 se folosesc atat ca tratament al osteoporozei, cat si in oncologie; este aceeasi substanta –
difera doar doza
 doza din oncologie de bifosfonati iv - mai mare
 se administreaza maxim 5 ani => deoarece se acumuleaza in os
 contraindicatie - esofagita de reflux – trebuie luate dimineata pe stomacul gol cu un pahar
de apa plin, jumatate de ora nu se bea, nu se mananca, nu trebuie sa se culce; bifosfonatul
irita esofagul => se adm. cu apa
 reactii adverse: la dozele de osteoporoza aceste reactii adverse sunt rare - 1/100.000
pacienti tratati; in dozele oncologice sunt un pic mai frecvente
  fractura atipica subtrohanteriana = fractura de oboseala; resorbtia osoasa permite
reiinoirea osului; un os imbatranit trebuie reinnoit prin resorbtie si formare osoasa;
 osteonecroza de mandibula care apare dupa interventii stomatologice si mai ales
la dozele oncologice; osul dezgolit nu e dureros si ramane asa multa vreme , nu se
inchide leziunea
 insuficienta renala
 sindrom psudogripal
 alendronat – per os
 pamidronat – in tratamentul osteogenesis imperfecta
 estrogeni (din cauza cresterii riscului de cancer de san este restrictionat in premenopauza precoce,
numai daca pacienta are manifestari)
 se administreaza pe o perioada scurta de timp -> maxim 5 ani de zile, daca nu exista
contraindicatii (cancere estrogeno-dependente)
 reactii adverse: menopauza precoce, tulburari vegetative postmenopauza
 SERM (selective estrogen receptor modulator): efect antiresorbtiv, dar fara efect pe tesutul mamar;
 tamoxifen (tratament postchimioterapie a injumatatit recidivele de cancer mamar
estrogeno-dependent)
 raloxifen (special pentru osteoporoza; are efect antifractura, dar nu-l pot monitoriza pentru
ca nu creste densitatea minerala semnificativ; rezervat pt osteopenie si osteoporoza din
primii ani postmenopauza; a pastrat riscul de TEP si de aparitie a bufeurilor)
 calcitonina – stimuleaza mineralizarea osoasa; pe termen lung, nu mai este recomandat – creste
riscul de neoplazii; iar tratamentul, in mod normal pt osteoporoza, este de min. 3 ani => nu este facil
 ranelat de strontiu – mecanism incomplet cunoscut – dezvoltat cu dubla actiune: inhiba resorbtia si
stimuleaza formarea osoasa; rezervat exclusiv celor cu osteoporoza severa si care nu pot lua alte
medicamente de osteoporoza - pentru ca riscul CV este foarte ridicat
o anabolizanti ososi - cresc formarea osoasa = OSTEOFORMATOARE:
 PTH = Teriparatid
 efect dual pe metab osos:
 expunere continua -> creste resorbtia sooaa
 administrarea ondulanta -> efect de stimulare a formarii osoase
 Teriparatid (PTH recombinat) – se administreaza ca insulina - injectabil sc 1 data/ zi
 osteoporoza severa, dupa tratamentul cu bifosfonati
 administrare maxim 2 ani -> dupa aceea castigul de masa osoasa trebuie mentinut
cu terapie antiresorbtiva
 contraindicatii: neoplasm cu metastaze osoase, IRC (RFG < 30 ), RT scheletica,
gravide, copii
 steroizi anabolizanti – limitat in timp => pe termen lung, efect de virilizare la femei
 saruri de fluor – cresc densitatea osoasa foarte mult, dar produc un os fragil, de proasta calitate;
circula sub forma de suplimente, dar nu se mai folosesc
o derivati de vit. D:
 tratamentul antiresorbtiv sau anabolizantii ososi se asociaza intotdeauna cu vit D si cu Ca!!!
 alfacalcidol – vit. D de depozit
 calcitriol – vit. D activa
o FRACTURI IN ANTECEDENTE => osteoporoza severa => tratament secvential : bifosfonati 5 ani ->
teriparatid 2 ani -> bifosfonati 5 ani
o tratament cu bifosfonati > 5 ani => risc de fractura atipica (femur) = diafizara, incompleta, lemn verde
 monitorizare:
o DEXA monitorizeaza DMO
o efectele secundare ale tratamentului
o fracturile
 clasificarea osteoporozei:
 o OP primara
o OP idiopatica
o OP masculina
o OP juvenila
o OP de sarcina
o OP secundara
 in boli endocrine
 in boli hematologice
 boli ale tesutului conjunctiv
 iatrogena
 boli renale
 nutritionale
 patogenia pierderii de masa osoasa:
o resorbtie crescuta (deficit estrogenic, HPP)
o formare scazuta (hipercortizolism)
o turnover crescut (tirotoxicoza)
 evolutie:
o scaderea DMO creste riscul de fractura
o deformari scheletale
o mortalitate asociata fracturii de sold