Patologia gonadică feminină

Ovarul

1. Structură
 la ovar partea corticala este cea importanta (la testicul medulara era imp)
o la niv corticalei se gasesc foliculii ovarieni (elementele morfo-functionale pt ovar)
o foliculii sunt imediat sub tunica albuginee
o aprox 400 000 de foliculi promordiali la naștere (dar puțini se maturizează)
Folicul terțiar de Graaf – 1/lună
Corpul luteal (apare prin luteinizare) = corp galben
- celule tecale – secretă androgeni
- celule granuloase – secretă estrogen
- celulele corpului galben – progesteron + estradiol
Foarte mulți foliculi selectați nu evoluează și rămân atretici

2. Foliculogeneza
a. foliculi primordiali
 ovocit înconjurat de un singr rând de celule granuloase
 sunt primii
 foliculul primordial crește cu 2 mm / zi și ajunge până la 2 cm.
La pubertatea, se face trecerea (toate sunt sub influenta FSH si intr-un fel si a LH) din folicul primordial pana la
folicul tertiar (matur, de Graaf)
b. folicul primar
 cel granuloase, cel tecale
c. folicul secundar (cavitar)
d. foliculul tertiar (matur, de Graaf);
 are ovocit , zona pellucida, lichid folicular extrem de bogat in subst care pot hrani ovocitul si permit
supravietuirea ovocitilor o perioada f indelungata, exista zona care leaga ovulul de restul foliculului,
celule granuloase (sintetizeaza estrogeni – estradiol si cant mici de estrona, in org mai poate exista
striol = metabolit, nu e secretat de ovar).
e. corp luteal (progestativ, galben).
  in ovar, va avea loc transformarea foliculului de Graaf în corp luteal (progestativ, galben). Dacă a avut
loc fecundarea, corpul luteal începe să crească, dacă nu, după 14 zile se autolizează → cicatrice (corp
albicans).
f. corp albicans
g. foliculi atretici
 pe lângă foliculi în diferite faze și corp albicans, există numeroși alți folicului, care se numesc foliculi
atretici (au început dezvoltarea către foliculul de Graaf, dar nu au dus-o până la căpat, suferind un proces
de atrezie indelungata; pana cand dispar, ei participa la masa mare care sintetizează androgeni și, într-o
cantitate mai mică, estrogeni).
 la ovulatie un sigur folicul va fi folicul dominant, ceilalti fiind atretici

Cel tecala:
-intra colesterol care sa va transf in androstenion si testosteron sub influenta LH (cel tecala are receptori pt LH)
Cel granuloasa:
-primeste androgenii sintetizati in cel tecale prin gap-uri (dintre cel tecale si cel membranoase)
-testosteronul se transforma sub influenta aromatazei (care e sub influenta FSH) in estradiol si estrona. E
accentuata sinteza de progesteron in corpul progestativ

TESTOSTERON -> aromataza (celule foliculare ) -> 17β-estradiol + estrona

Hormoni secretați de ovar: 17β-estradiol + estrona
+ progesteron, androstendion, testosteron
+ AMH – important, pentru că poate spune vârsta ovarului → putem spune care e potențialul fertil al femeii

Exista o mb bazala care separa cel granuloase de celulele tecale (sintetizeaza totul pana la androgeni – si
progesteron, si androgeni; tb sa intre test din cel tecale in celule granuloase – aromataza – estradiol si estrona).
 A. Ovulație = 15 min
Expulzate: ovocitul + zona pellucida, celulele foliculare, corona radiata sunt expulzate sub infl LH
Restante: foliculul de Graaf restant sufera o transformare (infiltrarea cu luteina) => corp progestativ, corp
luteal – are struct total dif fata de fol de Graaf (luteinizare si in cel tecale si in cel granuloase) – acesta
secreta si progesteron si estrogeni
 daca are loc fecundarea, acest corp luteal are sa se mareasca, va fi corpul luteal de sarcina si va
secreta hh necesari implantarii si mentinerii embrionului pana se formeaza placenta.
 daca nu are loc fecundarea, se trans in cicatrice = corpus albicans.

B. Hormonii ovarieni
Sunt sintetizați atât la nivelul foliculului, cât și la nivelul stromei.
Între celulele tecale și cele granuloase există niște gap-uri ce permit trecerea hormonilor între celule.
1. Estriolul – metabolit al estrogenului și estronei.
2. Androstendionul – secretat de ovar și CSR
3. Dihidrotestosteron – ovarul il poate secreta, ca testiculul
4. Progesteronul – foarte puțin sintetizat de celulele tecale la începutul ciclului; în perioada asta se secretă
mai mulți androgeni care devin estrogeni. Corpul galben secretă mai mult progesteron în schimb.
5. Alți hormoni: AMH, inhibine, activină.
Importanți: estradiol, progesteron, gonadotropi, mai rar androgeni.
Ovarul nu secreta permanent aceeasi cant de hh, are secretie ciclica, data de gonadotropi si GnRH.
Discutam la femeie despre ciclu menstrual:
 Distanta in timp de la prima zi a menstruatiei pana la ultima zi a menstruatiei
 Regulat = intre 24 si 36 de zile

C. Fiziologia ciclului menstrual

 Ciclul menstrual, la 25-30% dintre femei are 28 de zile.
 limita de jos: 24 zile
 limita de sus: 36 zile
 ciclul menstrual se măsoară de la prima zi de menstră până la următoarea menstruație, tot prima zi
 tulburările apar atunci când:
- limitele sunt depășite
- crește mult intervalul
- < 6 menstruații/an (oligomenoree) – 10/an sunt ok
 - 3 luni la rând fără menstruație (amenoree secundară)
- amenoree primară – nu a avut niciodată +/- pubertate întârziată
 Testiculul feminizat complet – fără pilozitate
 Femeie sexualizată normal + amenoree – poate lipsi uterul!
 Dezvoltarea sânilor începe cam cu 2 ani înainte de menarhă.
 Menstruația = menstra = perioada de sângerare (2-7 zile)
 E important dacă se modifică perioada (a avut de 7 zile, abundente, acum are doar 2 zile cu
spotting).
 Curba temperaturii bazale evoluează cu progesteronul.
 Endometrul = strat bazal + strat superficial
 Stratul superficial: conține artere cu sfincter la nivelul stratului bazal
 prezența estrogenului și progesteronului duc la deschiderea sfincterelor
 scăderea hormonilor duce la închiderea sficnterelor cu ischemie și necroză și eliminarea stratului
superficial (menstruația)
 Estradiolul determină proliferarea stratului superficial endometric în faza secretorie (corp galben).
 Foliculul dominant are mai multe celule granulare, deci mai mulți receptori pentru FSH – el crește,
secretă estradiol și, pe măsură ce crește, estradiolul crește și el și scade FSH.
 Ceilalți foliculi selectați nu se mai dezvoltă, devin atretici.
 Ovulația este declanșată de un nivel trigger al estradiolului (feedbackul negativ devine pozitiv)
 Ulterior estrogenul și progesteronul cresc
 Ovulul nefecundat – autolimitare a evoluțieie corpului galben și cicatrizare
 Un folicul dominant poate ajunge la 2 cm! Se vede ecografic. Ecografia transvaginală este
superioară celei abdominale pentru vizualizarea ovarelor.
 Foliculul crescut se poate confunda cu un chist/ o tumoră
 La nivel cerebral acționează foarte mulți factori (e mai complicată axa gonadică).
 Leptina – secretată de ț. Adipos
 Ghrelina – secretată de stomac (orexigen – crește pofta de mâncare)
 Peptidul YY – secretat de intestin (anorexigen)
 Deci există foarte multe locuri unde poate apărea o afectare în această axă.
Cum se imparte CM:
 Dupa cum se modifica foliculul intr-un ciclu de 28 de zile
o CM folicular – pana la mom ovulatiei, pt ca imi spune cum se dezvolta foliculul dominant
o CM luteal – daca a avut loc ovulatia si s-a format corpul luteal
 Daca am in vedere secretia hh
o In prima parte , in faza foliculara, secr in principal de estrogeni = faza estrogenica
o Ovulatia – corp progestativ secr si estrogen si progesteron = faza eso-progestativa
 Uter
o Prima faza – eliberare strat superficial al endometrului (se elib artere care pornesc din stratul
bazal al endometrului, prolifereaza stratul superficial, la trecerea de la strat superf la strat bazal
exista sfinctere pe aa respective si act lor e dep de fluctuatiile E si P, cand scade cant de E sau P,
sfincterele se inchid, fluxul sgv nu mai porneste de la stratul bazal la stratul superf; apare
ischemie si necroza si elib strat superf a endometrului)
o Dupa ce s-a elib stratul superf;
o apare faza proliferativa – se elib celule, glanda, stroma; daca a avut loc ovulatia – sub infl P, E –
apare faza secretorie – permite ca endometrul sa poata permita nidarea
o Daca nu a avut loc fecundarea – corpul progestativ se autolizeaza – e o struct endocrina care are
o per scurta de timp – in principiu 14 zile; secr de E si P e din ce in ce mai mica – se inchid
sfinctere – ischemie , necroza strat superf – noua menstruatie

Din foliculi, unul dintre ei cu mai multe cel granuloase (mai multi rec pt FSH) secreta o cant mai mare de E.
Din nr mare de foliculi care au intrat si au fost recrutati, se va secreta cel dominant. El va secreta cant cea mai
mare de estradiol, care va incepe sa faca feedback neg cu FSH – cu cat creste E, cu atat scade FSH – pana la un
anumit mom, cand cresterea E atinge prag => det elib de FSH si de LH.

Estrogenii si gonadotropii
 FSH cant mare, stim secr E
 Cu cat sunt mai putini foliculi, FSH va fi mai mare – selectare folicul dominant
 Cu 1-2 zile inainte de ovulatie, intra feedback poz prin care E cand au atins anumit prag – stim
descarcare de FSH si LH => ovulatie

D. Evaluarea funcției ovariene

• Examen clinic cu stadializare Tanner
- caracteristicile ciclului menstrual; fertilitatea
- pentru sân
• Teste pentru documentarea ovulatiei:
- evaluarea peak de LH urinar
- ecografie transvaginala
- dozarea progesteronului z 21(aprox a 7-a zi dupa ovulatie)
• Teste pentru documentarea rezervei foliculare:
- Estradiol (ziua 3-5 faza foliculara)
- FSH (ziua 3-5 )
- AMH (ziua 3-5)
 nu contează ce dimensiuni au sânii pentru alăptare! (femei cu sâni mici pot alăpta foarte bine și
femei cu sâni mari pot alăpta ineficient)
 pot exista asimetrii; nu se fac însă tratamente hormonale. Femeile cu asimetria sânilor trebuie lăsate
să ajungă la maturitate și ulterior se pot face intervenții de chirurgie estetică
 trebuie să aibă pilozitate pubiană triunghiulară (le întrebi, să nu fie epilate sau ceva, să zici că are
Turner)
 dispariția pilozității pubiene + amenoree secundară – poate fi insuficiență CSR asociată cu una
ovariană
 pilozitate pe spate, sâni, abdomen, față, cu fire de păr groase, pigmentate – hirsutism (cantitate
crescută de androgeni)
La anamneză ne interesează caracteristicle ciclului menstrual:
- menarha (vârsta) = perioada de sangerare. Fiziologic , dureaza 2-7 zile.
- durata (cea mai lungă, scurtă, media)
 - tulburări (și în ce context!!!)
 Tahimenoree – sub 24 de zile.
 Oligomenoree = < 6 menstruatii / an
 Amenoree secundara = lipsa menstruatiei 6 luni sau 3 cicluri consecutive (a avut si i-a
disparut).
 Amenoree primara = nu a avut niciodata menstruatie.
 Hipomenoree = menstra f putina, spotting (poate apărea postchiuretaj sau după sarcină)
 Menoragie = menstruatie abundenta
 Dismenoree (durere mare) – Endometrioză! (afecțiune subdiagnosticată)
 Menometroragii = Menstruatie in afara per de menstra (si abundente, si haotice) = sangerari
uterine disfunctional
- sarcini (și greutatea la naștere)
 un macrosom – risc de DZ
- întreruperi
 dorite
 spontane – patologie (în general după 2 sarcini pierdute spontan trebuie făcute investigații)
- galactoree (galactoree + amenoree – poate fi prolactinom)
- operații de tot felul

Atunci când vine la tine că nu știe dacă poate face copii, o întrebi dacă a încercat! Trebuie să încerce
cam 1 an până să își facă griji.
Prolactina se dozează când e la valoarea sa maximă (la 21 de zile pt ciclu menstrual de 28 de zile) – dar
cam la 7-8 zile postovulație în general (vezi în funcție de cât durează ciclul femeii).

1. Amenoreea

Definiție:
Absenta menarhai pana la 15 ani (primara) sau lipsa menstrelor cel putin 3-6 luni consecutiv (secundara)
Oligomenoree = sub 6 mesntruații / an
Amenoreea primară = nu a avut niciodată menarhă; așteptăm până la 15 ani pentru a pune acest
diagnostic.
Dacă nu are telarhă și pilozitate până la vârsta de 13 ani → începem să o investigăm.
Dacă are telarhă și pilozitate, dar nu are menarhă (până la vârsta de 15 ani) → începem să o investigăm.
 Cauze:
a) hipotalamice (centrale):
- rar organice (leziuni, tumori),
- genetice → se manifestă prepubertar și merg cu amenoree primară
- cele mai frecvente sunt funcționale → eliberarea de GnRH, în loc să se facă la 90 min (și astfel să
stimuleze secreție de FSH și LH), își pierde ritmicitatea, pulsatilitatea (cauze: stress)
b) pituitare: insuficienta hipofizara → cei 9 I
- cauzele izolate de hiposecreție de gonadotropi → fată înaltă, cu aspect eunucoid
- dacă, pe lângă insuficiența gonadotropă, se asociază și alte insuficiențe (GH) → fată scundă, cautăm
cauze hipofizare
c) ovariene
o Autoimune → va intra la menopauză foarte devreme
o Genetice → ovar cu puțini foliculi, care se vor epuiza rapid → va intra la menopauză foarte devreme
o Iatrogene – cel mai frecvent (din diferite motive, au pierdut ovarele): iradiere pentru cancere, citostatice
* Analogi de GnRH = castrare chimică prin pierderea ritmicității secreției GnRH (înainte de
iradiere, ca să nu-și piardă rezerva foliculară)
o Infecțioase
o Menopauza
d) uterine
o Malformatii uterine
o Agenezie uterină – sindromul Rokitanski; se leagă de amenoree primară
o Sinechii uterine dupa boli sau dupa chiuretaje; se leagă de o amenoree secundară → menstră din ce în ce
mai puțină cantitativ după chiuretaje, după care se oprește

Algoritm de diagnosticare a amenoreei secundare

Anamneza:
 în ce condiții au apărut tulburările de menstruație (brutal, după un chiuretaj, după un eveniment
stressant
 dacă a asociat modificări mari de greutate (scădere sau creștere)
 tratament cu anticoncepționale (dacă au fost întrerupte brusc după o administrare îndelungată →
e posibil ca menstra să revină mai greu)
Examenul clinic:
- Stadiile Tanner
- Pilozitate pubiană
- Secreție sân, sâni normali dezvoltați
- Ecografie transvaginală pentru a confirma o posibilă sarcină ! (în caz că pacienta se prezintă cu
amenoree + galactoree)
Prolactina și TSH-ul
Dacă sunt modificate → RM hipofizar (dacă PRL e de 5 ori limita de sus a normalului) și fT4 și tT3
(dacă TSH-ul e supresat).
Poate avea amenoree secundară unui mixedem, care să îi dea și hiperprolactinemie → tratament cu
hormoni tiroidieni → dispariția galactoreei și amenoreei.
RM hipofizar → descoperim adenom hipofizar secretant de PRL → tratament cu agoniști dopaminergici
→ revine menstra, dispare galactoreea și rezolv și fertilitatea (foarte important!)
PRL nu foarte mare, adenom hipofizar crescut în dimensiuni → PRL a crescut prin compresia exercitată
de tumoră asupra tijei hipofizare → agoniștii dopaminergici, în acest caz, tratează doar galactoreea, fără
să rezolve și amenoreea (pacienta are și estradiolul mic și FSH-ul mic → adenomul a dus la
hipogonadism hipogonadotrop); trebuie să intervenim chirurgical pentru îndepărtarea tumorii; după
operație (dacă nu a rezolvat insuficiența gonadotropă), administrăm estrogeni și progesteron. Dacă
dorește să fie și fertilă, îi dăm tratament cu gonadotropi.
Dacă PRL și TSH-ul sunt în limite normale → dozez estradiol și FSH:
→ dacă sunt normale, fac o histerosalpingografie, pentru a vedea dacă e vorba despre o sinechie
uterină (nu se poate depista la ecografia transvaginală); dacă și histerosalpingografia este normală →
este vorba despre o amenoree secundară hipotalamică FUNCȚIONALĂ – cauzată de stress (sunt
diagnostice de excludere, de obicei); dacă bănuim de la început această patologie, pentru a evita
histerosalpingografia (care e iradiantă), facem testul la progesteron → administrez progesteron; atâta
timp cât estrogenii sunt normali, apare sângerarea de deprivare când opresc progesteronul → test la
progesteron pozitiv;
→ dacă sunt normale, fac o histerosalpingografie, pentru a vedea dacă e vorba despre o sinechie
uterină (nu se poate depista la ecografia transvaginală); dacă și histerosalpingografia este modificată →
afectare de tract → și testul la progesteron va fi negativ; dacă îi administrez și estrogeni și progesteron,
un uter normal ar trebui să răspundă (26:00)
→ dacă sunt modificate:
a) dacă estradiolul este scăzut și FSH scăzut → hipogonadism hipogonadotrop → RM
hipofizar (pentru a exclude tumorile); tratament: estrogen și progesteron pentru
amonoree și gonadotropi pentru infertilitate
b) dacă estradiolul este scăzut și FSH crescut → hipogonadism hipergonadotrop →
facem un cariotip; pentru fertilitate – implantare de embrion (NU au cum să fie
proprii copii)
 32:00
Dacă la anamneză și examenul clinic găsesc elemente de hiperandrogenism clinic (hirsutism = pilozitate
modificată din punct de vedere cantitativ și calitativ – excesiv pe coapse și gambe; acnee, alopecie temporală cu
seboree, hipertrofie clitoridiană, îngroșare a vocii) → dozăm androgenii (cei secretați de femeie) – testosteronul
→ dacă este mare → facem diagnostic diferențial:
a) hiperplazie andrengală congenitală cu exprimare tardivă, tumori secretante de androgeni → dozăm
17-hidroxi-progesteron și facem CT
b) SOPC → caut tulburări metabolice → test de toleranță orală la glucoză, indice HOMA = calcul care
ne spune dacă persoana are rezistență la insulină sau nu, 2 parametrii: glicemia și insulina a jeun

Ex clinic - am descoperit ca femeia are amenoree + galactoree.

 prolactina = prima investigatie
o Prolactinom (PRL > 100 ng) => Agonisti de dopamina – cabergolina, bromocriptina – rezolv
hiperprolactinemia si infertilitatea
o Tumora care da compresie pe tija si dam bromocriptina – rezolv numai galactoreea, nu
amenoreea
o Sunt cazuri in care femeile nu au secr f imp la san si nu au mereu galactoree, au numai amenoree
o Dozarea de PRL in limite N => test la progesteron
 Adm un progestativ = utrogestan 10 zile – daca nu a aparut sangerare cand s-a terminat
adm de progesteron, inseamna ca e deficit si de estrogeni – adm si E si P in ambulator;
sau la spital fac dozare FSH si LH
 Daca a rasp la E si la P (adm 21 de zile), sau la dozare gasesc FSH si LH fie N
spre limita de jos, fie scazute – afectiunea poate fi la niv HT-Hz – fac RMN si
gasesc tumora/alte cauze de insuf ovariana secundara; daca e tumora, tratez
tumora; daca e infectie, tratez infectia etc – tratam etiologic
o Daca e femeie care a avut o operatie , sau post iradiere a ajuns la amenoree
secundara – menstruatia o rezolv cu E si P (dupa 36 de ani, se prefera cei
naturali; tinere – pot fi si anticonceptionale)
o Tratez infertilitatea cu FSH si LH
 FSH si LH f mari – ma gandesc la insuf ovariana primara
o Amenoreea o tratez cu E si P
o Nu se poate trata infertilitatea (peste o val a FSH si sub o val a E, mari
FSH si f mici E – sansa f mica sa aibe copii)
  Se poate intampla ca dupa E si P administrate, tot sa nu aiba menstruatie –
inseamna ca are afectare de tract genital
 Daca adm progesteron si are ovulatie – inseamna ca are inca secretie de E – pot fi niste
cauze care nu au putut sa faca feedbackurile si nu au det ovulatia:
 hiperandrogenemie,
 disfunctie HT-HZ,
 hipotiroidie severa
o amenoree functionala mai degraba, daca e hipotir tratez hipotir, daca e
hiperandrogenemie tratez cauza, daca e disfunctie HT-HZ adm numai P, pt
care menstra numai cu P – poate sa faca copii, tb sa ii dau doar inductor de
ovulatie = clomifen, daca nu rasp la clomifen adm E si P

Dg de amenoree secundara in insuf ovariana primara

 PRL e N, testul la progesteron e neg, testul la E-P e poz (in ambulator; in spital dozez estradiol), FSH si
LH crescute; estrogeni mici
Insuf ovariana sec
 Prl N, test la P neg, FSH si LH mic, estrogeni mici sau N
Hiperprl
 Prolactina mare, tumora pe CT
Disfunctie ovariana
 Test la progesteron pozitiv
 Dozari de estrogeni – limite N
 FSH si LH in limite N

Afectare de tract genital

 PRL N, test la progesteron neg , FSH, LH, E = N pt ca afectiunea e la niv uterului, nu ovarului/ht/hz
In afara de testul la progesteron (daca nu imi rasp – insuf ovariana, daca imi rasp – pot face dozari in a 3a, a4a
zi de sangerare si pot doza E, FSH, LH, testosteron plasmatic, TSH, PRL

Amenoreea functionala hipotalamica

 15- 35 % din cauzele de amenoree
 Reducerea frecventei si amplitudinii pulsurilor de GnRH cu valori reduse ale FSH, LH
 Cauze: stres, modificari ale greutatii, efort fizic, postpill (după anticoncepționale)
 Posibil implicate:
 o anorexie → deficitul de leptina
o obezitate → rezistență la leptină
o hipercorticismul (stres, valori crescute ale CRH)
 Paraclinic: test la progesteron pozitiv

Anorexie nervosa
 Este o forma severa de amenoree hipotalamica
 Apare, cel mai frecvent, la adolescente (fie nu mănâncă nimic all along/ fie are perioade în care e
anorexică, urmate de perioade de bulimie când varsă tot ce mănâncă fiindcă nu mai e obișnuită)
 GH-ul este mare, IGF1 este mic (datorită malabsorbției – ea nu mănâncă)
 FSH, LH sunt normale (deoarece nu are vreo leziune)
 Estradiolul – la limita de jos a normalului, anovulație
 ACTH-ul și cortizolul sunt crescute
 Testul la progesteron e negativ
 Niciodată nu se administrează tratament cu anticoncepționale (conțin doar progesteron; spre deosebire
de tratamentul substitutiv, unde încep cu estrogeni și adaug ulterior și progesteron), ci estrogen și
progesteron naturale pe o perioadă mai lungă, până se îngrașă și au menarhă.

2. SOPC

•Una dintre cele mai frecvente afectiuni endocrine ce apar la femeile de varsta reproductiva
•Cea mai frecventă cauză de:
- amenoree
- anovulatie si infertilitate
- hiperandrogenism (hirsutism)
• → toate la femeia fertilă
 Aspect specific al ovarului
 Asociaza: rezistenta la insulina → hiperinsulinemie → obezitate, DZ tip II
 Afectiune genetica complexa, cu o baza multigenica a expresiei fenotipice variabile
 Afectiune heterogena, cu etiologie necunoscuta (predispoziție genetică – ca și în DZ tip II și obezitate)

Criteriile revizuite de diagnostic al sindromului ovarelor polichistice (2 din aceste semne

(obligatoriu semne clinice de hiperandrogenemie):
1.Oligo / anovulatie → hipo / amenoree
2. Semne clinice si/ sau biochimice de hiperandrogenism,
3. Ovare polichistice ecografic cu excluderea altor etiologii (HAC, tumori secretante de androgeni, sindrom
Cushing, prolactinom ) – chiste în coroană (mai mult de 10), mai mici de 1 cm

- Pacientă care se prezintă cu hipo/amenoree, are semne de hiperandrogenemie și aspect de ovar

micropolichistic la ecografie, DOAR după excluderea altor etiologii (acromegalie,
hiperprolactinemie, rezistență la insulină, sindrom Turner)
- Trebuie excluse și alte etiologii pentru hiperandrogenism (HAC, tumori secretante de androgeni
(hirsutismul nu e sever și a apărut pe o perioadă îndelungată), sindrom Cushing, prolactinom (ar
trebui să aibă asociată și galactoreea))
- Mai frecvent, adolescentele sunt obeze decât subponderale.
- Majoritatea se prezintă pentru probleme de fertilitate. Oligomenoreea se reglează oarecum de-a
lungul timpului. Dacă au asociat obezitate → au risc crescut de DZ și boli cardiovasculare.

Evoluția naturală a SOPC

Ipoteze patogenice
 Dereglarea activității citocromului P450c17;
 Dereglarea generatorului pulsatil hipotalamic de GnRH;
 Rezistența la insulină/ hiperinsulinism;
 Dereglarea funcțională a axei GH-IGF1;
 Factori ereditari și genetici.
Dacă pacientele au obezitate, au insulină în cantitate mai mare → e co-gonadotropă (face ce face și LH-ul) →
crește hormonii androgeni
Dacă pacientele sunt subponderale → IGF1este crescut → e co-gonadotrop
Androgenii crescuți ajung în periferie → dacă femeia e grasă (are multă aromatază), androgenii sunt convertiți
în estradiol → gonadoliberinele își schimbă ritmicitatea, cu preferință pentru LH → mai puțină diferență la
nivelul ovarului între estrogen și testosteron

Investigatii de laborator
• Testosteron plasmatic – la limita de sus a normalului; îl dozez pentru a exclude diagnosticul de tumoră
secretantă de androgeni (testosteron > 200 ng/dl → origine tumorală)
• SHBG → pot calcula indicele de testosteron liber (îl fac în loc să cer testosteronul liber)
• LH/FSH > 2 (în mod obișnuit, DOAR la pacientele slabe; la cele obeze, nu apare această modificare)
• Estrogeni = normali

Paraclinic
• ecografie utero- ovariana (transvaginala)
• glicemie si insulinemie
• OGTT

Tratamentul SOPC – posibile obiective

1. Tratamenteul obezitatii, asociat cu rezistenta la insulina
- pacienta trebuie să scadă în greutate
- toleranta modificată la glucoza / DZ tip II => medicamente care scad rezistenta la insulina (biguanide =
metformin)
2. Tratamentul tulburarilor de ciclu menstrual
- fiindcă estrogenii sunt normali: administrez doar progesteron (dacă nu are risc de a rămâne
însărcinată) sau anticonceptionale (dacă e activă sexual; pun in pauza ovarul, scad androgenii o ajut
si cu hirsutismul)
- NU tratament hormonal substitutiv
3. Tratam anovulatiei cu restabilirea fertilitatii
- clomifen → induce ovulația
- daca nu merge adm gonadotropi, daca nu merg se opereaza – drilling cu laser si distrugere chiste,
daca nu merge facem fertilizare in vitro
4. Tratamentul hiperandrogenismului – acneea, seboreea, hirsutismul
 - de primă linie e spironolactona (100 mg/zi, dimineața, nu 25-50 mg/zi ca în tratamentul cardiologic);
simplă sau asociată cu progestativ dacă nu a început viața sexuală, iar dacă a început-o, asociată cu
anticoncepționale
- alți antiandrogeni: inhibitor de 5alfa-reductază, ciproterol acetat

!! Tratament simptomatic -> hirsutism cel putin 3-4 ani, in paralel tratament cosmetic (epilare definitiva)
• Contraceptive orale
• Antiandrogeni – spironolactona (de preferat)
– ciproteron acetat
– flutamida
•Glucocorticoizi (Hiperplazia adrenala congenitala)

3. Sangerari uterine disfunctionale

 Anovulatia = diagnostic de excludere

Sângerările uterine disfuncționale apar – în adolescență sau pre-menopauză.

Diagnostic diferential:
1. Coagulopatii (mai ales la adolescente) → peste 25% din fetele care se prezintă cu sângerări abundente
2. Sarcina anormala (mai ales la femeile tinere)
3. Leziuni ale tractului genital (mai ales la femeile tinere)
4. Terapie hormonala inadecvata cu anticoncepționale (mai ales la femeile tinere)
5. Boli sistemice grave – IR
6. Tulburări endocrine – hiperprolactinemia, distiroidii

Patogenie
•Productie de estrogeni neinsotita de secretie corespunzatoare de progesteron (defecte de faza luteala)
•Proliferare endometriala, absenta sincronizarii in eliminarea mucoasei uterine
•Frecvente dupa instalarea pubertatii sau in perimenopauza

Estrogenii determină hipertrofie pe endometru; dacă nu apare ovulația → nu există secreție de progesteron →
nu este eliminat stratul superficial al uterului → hiperplazia endometrială
 Tratament
•Progestative in a doua jumatate a CM
•Preparate estroprogestative
• O tabletă de anticoncepționale pe zi → îi opresc sângerarea și apoi o mai pot țin o perioadă pe
anticoncepționale
•Hemoragii acute, prelungite – estrogeni IV
•la femei >36 ani → obligatoriu trebuie să facă un chiuretaj bioptic pentru a exclude un diagnostic de carcinom
uterin in situ; abia apoi începem tratamentul
1:19:00

4. Menopauza

•Proces fiziologic ce consta in oprirea ciclului menstrual la sfarsitul vietii reproductive

•Diagnostic retrospectiv dupa 1 an de amenoree
•Varsta medie 50 ani
•<40 ani – menopauza precoce; între 40-45 ani este în regulă
•Menopauza chirurgicala (castrare)

Mecanisme fiziopatologice in menopauza

 Modificari hormonale

Manifestari clinice
In perimenopauza, apar tulburări de ciclu menstrual (anovulatie), care pot fi însoțite, uneori, și de tulburări
neurovegetative.
La menopauză, sunt preganante tulburările neurovegetative:
- valuri de transpiratie si caldura (bufeuri)
- stari depresive sau anxietate
- tulburari de somn
- incapacitate de concentrare
•Tulburari trofice genito-urinare: uscaciune vaginala, dispareunie, frecvente infectii urinare (mucoasă atrofiată
care nu se poate apăra; tratament local cu estrogeni pentru mucoasă)
•Pe termen lung
- scaderea masei osoase, osteoporoza
 - tulburari cognitive (Alzheimer, demențe senile)

Terapia in menopauza
 Progestative in premenopauza pentru tulburarile de ciclu mestrual
 Estrogeni naturali + Progestative naturale daca femeia are uter (THS in fereastra de oportunitate până la
50-55 ani – deci în primii 5 ani de când s-a instalat menopauza)
o CI: tulburări cardiace (BCI), DZ necontrolat, cancere în sfera genitală în APP și AHC (sân,
endometru uterin, col uterin)
o indicație: tulburări neurovegetative, menopauză precoce cu risc de osteoporoză
 Estrogeni local pentru tulburarile trofice genitale
 Tratamentul osteoporozei

INFERTILITATEA

Infertilitatea = incapacitatea de conceptie a unui cuplu dupa 1 an de raporturi sexuale neprotejate (reducerea
acestui interval la 6 luni dacă femeia are peste 35 ani).
Subfertilitate = scăderea capacității de concepere
Fecundabilitate = posibilitatea de a obține o sarcină per ciclu menstrual
Fecunditate = abilitatea de a obține o sarcină cu NN viu per ciclu menstrual

Poate fi primară (dacă în cuplul respectiv n-a existat niciodată o sarcină) sau secundara (dacă a existat o sarcina
in trecut).

Cauze
 masculine
 feminine
 mixte
 idiopatice (17%)

Evaluare infertilitate
 Date de anamneza:
1. Frecventa si momentul raporturilor sexuale
2. Debutul infertilitatii → poate fi o infertilitate secundară debutată după un chiuretaj, sau după o boală venerică
3. Antecedente patologice personale
4. Boli cu transmitere sexuala
5. Expunerea la toxine gonadice
6. Drug story

 Elemente clinice:
- examinarea penisului
- masurare si palpare testicul
- cercetare prezenta si consistenta canale deferente
- habitus
- ginecomastie

- aspect san
- aspect pilozitate
- caracteristici ciclu menstrual

a) Etiologia infertilitatii masculine – întotdeauna, într-un cuplu infertil, începem să investigăm bărbatul
 Infertilitate Idiopatica
 Insuficienta Testiculara Primara (modificari cromozomice precum Sd Klinefelter,
Microdelectii Cromozom Y; criptorhidie, radioterapie, orhita, medicamente)
 Obstructii cai genitale (absenta congenitala a vaselor deferente, vasectomie, obstructie
epididimara)
 Disfunctii Coitale
 Hipogonadism Hipogonadotrop
 (adenom hipofizar, panhipopituitarism, hipogonadism hipogonadotrop idiopatic,
hiperprolactinemia)
 Varicocel
 Altele (autoimunitate spermatica, terapii, toxine, patologii sistemice)

Evaluarea infertilitatii masculine

– spermograma: trebuie recoltată după 4 zile de la un contact sexual; se recoltează prin masturbare; după
recoltarea spermei, ea trebuie citită în maxim 2 h; urmărim volumul spermatic (dacă are aspermie – problemă în
special la nivelul veziculelor seminale), numărul total de spermatozoizi (peste 20 milioane / ml; dacă sunt mai
puțini = oligospermie; dacă nu sunt deloc = azoospermie), motilitatea spermatozoizilor (40% din ei trebuie să
fie mobili), morfologia spermatozoidului (formele normale – un minim de 4%), numărul de leucocite (să nu fie
vorba de o infecție → spermocultură)
 - dacă are azoospermie → facem cariotip (poate fi Klinefelter) → nu mai are rost să mai facem încă o dată
spermograma
– testosteron, FSH obligatoriu, LH, PRL, TSH, inhibina.

*Insuficiență testiculară secundară → tratament cu gonadotropi

Managementul infertilitatii de cauza masculina

-Corectarea disfunctiilor endocrine (prolactinom → agonist dopaminergic; distiroidian; Addison sau Cushing)
-Gonadotropine: FSH +/- HCG
-Antiestrogeni: Clomifen, Tamoxifen
-Infectii ale tractului genital – tratament anti-inflamator si antibiotic
-Inseminari intrauterine (IUI) → sperma e recoltată, îmbunătățită și, la momentul ovulației, introdusă în
cavitatea uterină
-Fertilizare in Vitro (FIV / ICSI)

b) Etiologia infertilitatii feminine

1. Endocrina: disfunctii ovulatorii, scăderea rezervei ovariene
2. Cauze pelvine
3. Factori cervicali
4. Infectioase
5. Autoimune
6. Vârsta – un factor foarte important

Disfunctii ale ovulatiei

  Anovulatie cu estrogeni normali (hiperandrogenemii)
- SOPC
- Tumori: ovariene/ suprarenale
- CAH
- sdr. Cushing
 Anovulatie cu hipoestrogenemie
o hipoestrogenemie hipogonadotropa - doar aceasta primeste tratament
- Reversibila:
 hipotalamica functioanala
 hiperprolactinemie => bromocriptina – rezolv infertilitate
 hipo/hipertiroidism
 tumori Ht- Hy
- Ireversibila:
 genetice
 hipopituitarism (apoplexie, sdr Sheehan)
o hipoestrogenemie hipergonadotropa (ambele de cauza genetica):
- Fiziologic (perimenopauza/menopauza)
- Insuficienta ovariana prematura

Optiuni terapeutice in disfunctii ovulatorii

 BROMOCRIPTINA: hiperprolactinemie
 CLOMIFEN CITRAT: necesita un nivel estrogenic adecvat anovulatie cronica, defect de faza luteala,
mucus cervical nefavorabil
 GnRH: necesita o adenohipofiza normala amenoree hipotalamica functionala si lezionala, SOPC
 GONADOTROPI: lipsa de raspuns la Clomifen sau GnRH hipopituitarism SOPC (necesita doze mai
mici)

Afectiuni pelvine
•Afectiuni ale trompelor uterine (boala inflamatorie pelvina, endometrioza, chirurgie in antecedente – aderente)
•Evaluare – ex ginecologic, histerosalpinografie, laparoscopie exploratorie

Metode de reproducere asistata

•Indicate atunci cand factorul etiologic nu a putut fi indepartat
•Suprastimulare ovariana cu prelevare a 8-10 ovocite
•Fertilizare in vitro cu inserarea ulterioara a embrionilor intrauterin
•ICSI – spermatozoidul injectat direct in ovocit