Psycho-Oncol.
(2012) 6:72-84
DOI 10.1007/s11839-012-0370-6
ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Évaluer une psychothérapie psychodynamique en pratique oncologique :
présentation d’un protocole d’étude d’un cas singulier
Evaluating a psychodynamic psychotherapy in oncology practice:
presentation of single-case design protocol
P. Cannone · A.-L. Bert · M.-A. Grimaldi · M.-F. Bacqué
Reçu le 13 février 2012 ; accepté le 16 mars 2012
© Springer-Verlag France 2012
Résumé Cet article a pour objet d’évaluer les effets de
l’approche psychodynamique dans le cadre du travail psycho-
thérapeutique effectué en entretien clinique par le psycho-
logue. Il s’agit d’analyser les productions narratives de l’inter-
action patient–psychologue afin de déterminer les processus
psychiques en jeu à partir d’un protocole d’étude de cas sin-
gulier. Ce dispositif de recherche répond aujourd’hui à une
demande d’évaluation en tenant compte des grandes difficul-
tés en termes de méthode, de principe et d’objectivation d’une
pratique de l’intersubjectivité et de la singularité. Ce travail
doit permettre d’argumenter l’intérêt des propositions de sou-
tien ou de psychothérapies d’inspiration analytique au sein
des services d’oncologie.
Mots clés Cancer · Évaluation · Approche
psychodynamique · Étude de cas singulier
Abstract The aim of this study is to evaluate the effects of
psychodynamic approach in the context of psychotherapeutic
P. Cannone (*)
Service d’oncologie multidisciplinaire et innovations
thérapeutiques, CHU–hôpital Nord, chemin des Bourrely,
F-13915 Marseille cedex 20, France
e-mail : patrice.cannone@ap-hm.fr
A.-L. Bert
Service de réanimation pédiatrique et chirurgie infantile,
CHU–hôpital Nord, chemin des Bourrely,
F-13915 Marseille cedex 20, France
M.-A. Grimaldi
Service d’oncologie digestive, CHU La Timone,
264, rue Saint-Pierre, F-13005 Marseille, France
EMSP, CHU–hôpital Nord, chemin des Bourrely,
F-13915 Marseille cedex 20, France
M.-F. Bacqué
Unité de recherches en psychologie, université Louis-Pasteur,
12, rue Goethe, F-67000 Strasbourg, France
DOSSIER
clinical interviews conducted by a psychologist. It involves
analyzing the narrative productions of the patient–psycho-
logist interaction to determine mental processes induced in a
single-case design protocol. This research frame responds to
the request of evaluation, according to the great difficulties
into methodology, principles and practice of objectification
of intersubjectivity, and singularity. This work should help
to argue the interest of proposals for support or psychodyna-
mic psychotherapy in oncology departments.
Keywords Cancer · Evaluation · Psychodynamic approach ·
Single-case design
Contexte
La présence des psychologues dans les services de cancéro-
logie s’est développée, d’une part, en réponse à la souffrance
institutionnelle exprimée par les acteurs de santé, et d’autre
part, grâce à la mobilisation des malades, fédérés en associa-
tion, afin de rendre compte de leurs besoins. Le livre blanc
des premiers états généraux des malades du cancer [13] a
montré cette détermination d’améliorer les prises en charge,
de reconnaître la dimension subjective et relationnelle
comme axe fort de revendications devenues recommanda-
tions. Ainsi, l’ensemble des services de cancérologie, selon
le point 42 du Plan cancer français, doit favoriser l’accès au
soutien psychologique et compter au sein des équipes de
soin, un psychologue ayant entre autres pour compétences,
le suivi psychothérapeutique du malade et/ou de sa famille.
Mais qu’est-ce qu’une psychothérapie en général, et une
psychothérapie psychodynamique en particulier, dans le
contexte de l’oncologie ?
Une psychothérapie est le suivi à plus ou moins long
terme d’un sujet en souffrance par un professionnel (psy-
chiste) à partir d’un dispositif clinique nommé « cadre », et
dans lequel le sujet trouve un lieu et un temps pour déployer
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sa demande, son désir, l’émergence de scénarios s’inscrivant
dans un possible travail d’élaboration psychique. Cet espace
de parole, véritable réceptacle de projections et d’expres-
sions fantasmatiques, implique une reconnaissance et une
mise en lien des processus en jeu afin de produire une auto-
régulation et le soutien des processus de pensée. Quel que
soit le référentiel théorique sous-jacent, la (ou les) psycho-
thérapie(s) cherche(nt) à réduire la souffrance globale, à
permettre au sujet de trouver une relative adaptation aux
bouleversements qu’il est amené à vivre, à aller au rythme
du malade dans sa recherche de sens étiologique, essentiel et
existentiel [2].
Une des voies psychothérapeutiques possibles est
l’approche psychodynamique ou psychanalytique, précisé-
ment l’objet de cet article, dans une perspective d’évaluation
des effets produits, en questionnant notre pratique en tant
que psychologue clinicien. L’approche psychodynamique
repose sur le travail d’interprétation et d’analyse du transfert.
Il s’agit de coconstruire ici, un lieu de référence où se pro-
duisent des remaniements psychiques grâce à la posture du
clinicien, engagé et favorisant l’accès à la parole là où le
malade l’attend. Nous savons bien qu’en cancérologie, une
position trop silencieuse du thérapeute a souvent pour effet
de potentialiser l’angoisse, ce qui peut faire obstacle à
l’éventuel suivi. Cela s’observe d’autant plus dans les pre-
miers « accrochages » de la relation qui détermineront les
modalités de la prise en charge psychologique. Gabbard [8]
donne comme définition de la psychothérapie psychodyna-
mique « une thérapie qui implique une attention particulière
à l’interaction entre le patient et le thérapeute, avec une inter-
prétation à temps voulu des résistances et du transfert, fon-
dée sur l’appréciation fine de la contribution du thérapeute à
la relation duelle avec le patient ». Nous ne sommes pas ici
dans le dispositif de la cure-type tel que Freud l’a enseigné,
difficile à utiliser en oncologie, mais dans un face-à-face qui
intègre les contingences inhérentes à la maladie et ses traite-
ments, et dans lequel le sujet s’inscrit dans une recherche
vers la connaissance de soi, cela pendant un parcours de
plusieurs mois, voire années.
Évaluation des psychothérapies :
enjeux méthodologiques et épistémologiques
La question des psychothérapies n’a cessé, depuis une
dizaine d’années, d’être l’objet de discussions. Les débats
passionnés concernent notamment les modalités du cadre
thérapeutique à partir de son référentiel théorique et de ses
effets. La place de la demande, la définition du symptôme,
du transfert, de la posture du psychologue dans son lieu
d’exercice, en passant par la formation (cursus universitaire
et supervision) des praticiens forment un enjeu majeur. Selon
les positions théoricocliniques adoptées vont découler des
73
dispositifs de recherche dont l’objectif est d’évaluer la pra-
tique clinique pour rendre compte des processus psycho-
logiques mis en jeu lors de la psychothérapie. S’inscrire dans
l’évaluation des pratiques implique, comme l’écrit Widlö-
cher : « la question de savoir dans quelle mesure le clinicien
est capable de décrire ce qu’il fait et non ce qu’il croit faire »
[23]. Nous pensons qu’il existe aujourd’hui, une nécessité
d’évaluation des pratiques psychothérapeutiques en réfé-
rence aux enjeux scientifiques afin de soutenir une dimen-
sion éthique dans l’offre de soin. Tous ceux qui s’intéressent
à cette question de l’évaluation ont initié des recherches au
plus près des pratiques cliniques afin de proposer des grilles
de lectures diverses et riches de propositions quant à la prise
en charge du patient dans son système de soin. Rappelons
que cette préoccupation d’évaluation des pratiques a toujours
animé les praticiens et notamment les psychanalystes même si
leurs travaux ont buté sur les limites de l’état des connaissan-
ces notamment sur le plan méthodologique [6,12,21].
Existe-t-il aujourd’hui des outils cliniques issus d’une
méthodologie de recherche permettant au psychiste de ren-
dre compte de sa pratique psychothérapeutique dans le
champ de la psychanalyse ? Sur quels critères est-il possible
d’évaluer une psychothérapie psychodynamique en structure
hospitalière dans un service de cancérologie ?
Pour tenter de répondre, nous décrirons brièvement les
axes de recherche possibles dans le domaine de la psychothé-
rapie et proposerons l’étude pragmatique d’un cas, comme
illustration de recherche à partir d’une pratique en oncologie.
En matière d’évaluation des psychothérapies, trois axes
de recherche définissent des champs d’investigation présen-
tant tous des enjeux méthodologiques et épistémologiques
importants.
Tout d’abord, l’approche empirique exige de construire
des études méthodologiquement irréprochables afin de prou-
ver l’efficacité d’une psychothérapie, par la réduction des
symptômes mesurables à l’aide d’outils standardisés, selon
les pathologies, les données démographiques et épidémiolo-
giques. Ces études [5] n’ont pas été à la hauteur des attentes
espérées, car la rigueur méthodologique creuse l’écart avec
la réalité clinique des pratiques et avec l’unicité des suivis
[22]. Ainsi, comme le rappelle Fischman [7], « les principes
canoniques des psychothérapies empiriquement prouvées
s’adressent à des thérapeutes supposés identiques et homo-
gènes qui fourniraient une technique identique et homogène
à des patients supposés identiques et homogènes en échan-
tillons de groupes également homogènes ».
De l’autre côté, l’approche herméneutique par étude de
cas, utilise la méthode clinique d’interprétation du matériel
et de la relation patient–thérapeute, comme critère de valida-
tion et d’évaluation. À partir des récits et des narrations, un
recueil des informations obtenues dans la situation naturelle
permet de définir le contexte et les problèmes rencontrés par
l’individu, qui feront ensuite l’objet d’une étude approfondie
74
et exhaustive de cas. C’est l’approche classique utilisée en
psychologie clinique permettant d’être au plus près du vécu
du sujet dans sa singularité. Ici, l’analyse théoricopratique
des situations cliniques légitime l’indication psychothéra-
peutique [1,15]. Les critiques faites à l’approche herméneu-
tique portent précisément sur ce qu’elle entend défendre, à
savoir la dimension subjective par l’étude de cas singulier.
Les arguments critiques portent sur le caractère éminemment
subjectif de cette « autoréflexion » par le jeu des effets
transféro-contre-transférentiels et la réticence à la vérifica-
tion objective et empirique de son action thérapeutique.
Le modèle idiographique et la méthode de cas singuliers
forment un axe de recherche alternatif à l’approche empirique
et herméneutique. Son paradigme est l’étude approfondie
d’un seul sujet, selon le principe de l’objectivité expérimen-
tale. Cette approche, qualifiée « d’étude de cas singuliers »
(single-case design), où la preuve est fondée à partir d’études
naturalistes, consiste à démontrer la preuve par la pratique
avant de justifier la pratique par la preuve. Cela implique
la participation de praticiens-chercheurs ayant une pratique
psychothérapeutique, praticiens-chercheurs fédérés en groupe
de travail depuis une dizaine d’années, pour mettre en
commun les résultats de leurs études. L’analyse systématique
des suivis psychothérapeutiques s’effectue selon un protocole
d’étude intensive de cas, défini par les différentes équipes de
recherche. Des outils et des méthodes ont été élaborés en
tenant compte de la spécificité des données du cas à analy-
ser dans les différentes approches psychothérapeutiques, et
notamment psychanalytiques.
Cette troisième voie est décrite aujourd’hui comme pro-
metteuse dans l’évaluation des psychothérapies [18], parce
qu’elle s’est construite à partir des points de butées et des
réflexions issues de l’approche empirique et herméneutique
dans une tentative de produire un paradigme qui puisse
dépasser les limites des autres modèles.
Protocole de recherche en psycho-oncologie
L’évaluation des psychothérapies en oncologie est peu fré-
quente en comparaison à d’autres domaines, comme en psy-
chiatrie par exemple, où la littérature est conséquente. Les prin-
cipales études réalisées sont d’ordre quantitatif [16,17]. Elles
tentent de montrer leur efficacité en termes de réduction de
symptôme (stress, dépression, anxiété…) ou d’impact sur la
survie (durée de vie). Seront distinguées les interventions psy-
chologiques individuelles ou groupales, ainsi que les référen-
tiels théoriques sous-jacents de la psychothérapie, qu’ils soient
psychodynamique, émotionnel, cognitif ou éducatif. Ces
études empiriques illustrent le fait que cette méthodologie ne
correspond pas à ce domaine particulier de la recherche en psy-
chothérapie, son éloignement de la clinique singulière a pro-
voqué les réticences des praticiens qui ne s’y reconnaissent pas.
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En psycho-oncologie, la littérature ne relate pas, à notre
connaissance, d’étude sur l’évaluation des psychothérapies
utilisant un protocole d’étude de cas singulier. Nous avons
ainsi construit un dispositif de recherche, que nous allons
décrire en détail, grâce à l’étude approfondie de Baptiste,
suivi en psychothérapie durant un an au rythme d’une fois
par semaine.
Dispositif de recherche
Notre dispositif de recherche reprend la méthodologie ensei-
gnée à l’École de psychosomatique1 par Thurin et Thurin
[20]. Nous montrerons la pertinence de cette méthodologie
en oncologie pour évaluer les pratiques cliniques.
Cette recherche se déroule dans le service d’oncologie
multidisciplinaire et innovations thérapeutiques de l’hôpital
Nord à Marseille. Lors du suivi psychothérapeutique, le psy-
chologue enregistre en audio les séances avec, au préalable,
le consentement signé du patient, pour recueillir le matériel
clinique. Enregistrer, permet d’être au plus proche de l’énon-
ciation du discours du patient et du clinicien ainsi que de
l’interaction à l’œuvre. À partir de la retranscription de ces
enregistrements, une formulation de cas est élaborée et
différentes échelles sont cotées par le thérapeute et le groupe
de pairs. En effet, l’évaluation de la psychothérapie ne se fait
pas uniquement par le thérapeute de manière isolée. Un
groupe de pairs a été constitué. Chacun de ses membres a
suivi une formation préalable aux divers outils d’évaluation,
témoignant également d’une forte implication dans cette
recherche. Le groupe de travail est composé de trois psycho-
logues cliniciens exerçant dans le champ de la médecine
somatique (réanimation, soins palliatifs et oncologie) dont
les références théoriques sont plurielles dans le domaine de
la psychanalyse. Toutes les personnes qui participent au
groupe de recherche sont tenues au secret professionnel.
Les enregistrements audio participent à la construction de
la recherche en interne et sont rendus anonymes par le
clinicien.
Chaque psychologue expert reçoit par e-mail la retran-
scription des séances enregistrées dans un délai le plus court
possible après la réalisation de la séance. Chacun élabore
une formulation de cas à partir des enregistrements et cote
les outils standardisés d’évaluation suivant quatre temps par-
ticuliers de la prise en charge prédéterminés dans le disposi-
tif de recherche. L’entretien de départ est celui de la première
rencontre patient–clinicien. Les trois entretiens suivants sont
considérés comme les premiers entretiens de la psychothéra-
pie. Ils feront l’objet d’une analyse comparative pour mettre
en évidence les processus de changement à court, moyen et
1
Programme d’évaluation des pratiques professionnelles : initier une
psychothérapie, en suivre l’évolution, en évaluer les résultats.
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long termes (à deux mois, six mois et un an). Ces trois pre-
miers entretiens permettent d’établir le diagnostic qui condi-
tionne l’approche psychothérapeutique à partir de la formu-
lation de cas. Nous avons fixé des évaluations à 2, 6 et
12 mois pour répondre aux exigences de la recherche en
termes de lisibilité concernant l’analyse des données (Fig. 1).
Le groupe se réunit au rythme de deux réunions mensuel-
les pour discuter et argumenter la formulation de cas et les
cotations avec les divers outils d’évaluation, pour définir
ensemble sur la base d’un consensus, une formulation de
cas et une cotation commune. La formulation de cas propo-
sée ainsi que les différents outils d’évaluation seront détaillés
brièvement dans la suite de cet article en reprenant les
descriptions issues de différentes publications [3,4,19].
Mise à l’épreuve du protocole de recherche
de Baptiste
Contexte de prise en charge
La première rencontre avec Baptiste s’est déroulée à l’hôpi-
tal de la Timone de Marseille, à la demande de son épouse
très inquiète de son état dépressif. Les médecins ont diag-
nostiqué un carcinome épidermoïde de l’amygdale (sphère
ORL) traité par chimiothérapie et radiothérapie. Lors du pre-
mier contact, Baptiste est mutique, inhibé, ses seules inter-
ventions verbales sont très courtes « je suis perdu, je sais
plus comment faire, je ne réagis pas, j’y arrive pas… ».
Il accroche par moment le regard du psychologue, fait des
Fig. 1 Chronologie du dispositif de recherche
75
hochements de tête pour signifier qu’il entend ce qui se dit.
Son épouse est présente et parle en son nom de la sympto-
matologie dépressive de Baptiste et de cette relation de
dépendance « extrême » où il exige une présence perma-
nente à ses côtés.
Baptiste est âgé de 50 ans et travaille comme directeur
commercial dans une société automobile. Le psychologue
l’a rencontré en entretien ponctuellement durant trois mois,
de façon aléatoire, le patient ne venant pas au rendez-vous
fixé puis rappelant par téléphone, lui ou son épouse, lors
d’épisodes d’extrême souffrance.
Quatre mois plus tard, alors que son cancer ORL ne
préoccupe plus les médecins, est diagnostiqué un carcinome
épidermoïde bronchique qui sera traité à l’hôpital Nord de
Marseille, service intégré récemment par le psychologue qui
suivait déjà Baptiste précédemment. C’est à partir de ce
moment que le suivi psychothérapeutique régulier s’est mis
en place au rythme d’une fois par semaine et les premiers
enregistrements ont été effectués.
Formulation de cas
La formulation de cas s’appuie sur la rencontre entre le cli-
nicien et le patient à partir des modalités de la prise en
charge : le contexte qui amène à cette rencontre, la place
de la demande et la nature du travail sollicité et envisagé.
La formulation de cas est un outil conceptuel et clinique
majeur qui peut être également utilisé comme outil de
recherche dans les études sur les psychothérapies [10]. Cet
outil permet d’organiser toutes les informations complexes
76
et contradictoires issues de l’entretien clinique. Il aide le cli-
nicien à poser des hypothèses sur la problématique du sujet,
à définir et évaluer les objectifs et les stratégies thérapeu-
tiques lors de la psychothérapie.
La formulation de cas est élaborée à partir de quatre
dimensions.
Problèmes actuels du patient et leur place dans le contexte
de sa vie actuelle, de son histoire et de son développement
Baptiste est en rémission d’un cancer ORL et dans l’attente
des résultats de l’imagerie médicale pour définir la stratégie
thérapeutique pour son cancer bronchique. Baptiste insiste
en entretien sur une modification de son comportement ali-
mentaire (hyperphagie) accompagnée de plaintes concernant
des troubles du sommeil (insomnie), des douleurs articulai-
res et des oscillations de son humeur avec alternance de
phase hypomaniaque et dépressive (inhibition, fatigue).
Baptiste a conscience de ses difficultés à supporter l’absence
de ses proches au travers de scénarios fantasmatiques marqués
par une angoisse d’abandon qui le poussent à puiser dans ses
ressources internes et ainsi mettre en œuvre sa capacité
d’énonciation et d’élaboration.
Facteurs non dynamiques qui peuvent avoir
contribué à son problème
À noter un antécédent de cancer ORL traité par radiochimio-
thérapie, des conflits familiaux au décès de son père en 1977,
qui ont clivé la fratrie et provoqué chez lui une perte de
repères. Baptiste évoque son histoire par une forme de victi-
misation dans laquelle l’image du père renvoie à des instan-
ces idéale et surmoïque, alors que celle de sa mère évoque
une carence affective. Le décès de sa mère, il y deux ans, a
aggravé les conflits familiaux pour des questions d’héritage.
Baptiste est marié mais ne vit plus sous le toit conjugal
depuis cinq ans pour des raisons professionnelles (mutation).
Il qualifie ses relations avec son épouse comme amicales et
non sexualisées suite à un accord commun, sans jamais évo-
quer le terme de séparation. Cet éloignement avec son
épouse et sa fille s’est soldé par des comportements excessifs
utilisant l’alcool, le tabac et le jeu. Baptiste est retourné au
domicile conjugal à l’annonce de sa maladie.
Intégration synthétique des données disponibles
ouvrant à une interprétation des facteurs précipitant
et des influences qui maintiennent les problèmes
de la personne ; éléments favorables et repérés
comme manquant
Baptiste demande une réassurance et une reprise d’autono-
mie psychique dans son rapport à l’autre, ce qui remet en
cause sa constitution des liens précoces. On note des blessu-
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res narcissiques liées à des pertes réelles et symboliques
(mort du père, échec d’une carrière de footballeur…) qui
reviennent à la conscience dans ce contexte où son existence
est menacée par la maladie cancéreuse.
• Éléments favorables
Capacité d’investissement, de projection, d’adaptabilité
sociale (socialisations), Baptiste trouve refuge dans sa cel-
lule familiale dans laquelle il réaménage la relation avec son
épouse et sa fille. Les défenses relèvent d’un processus de
régression qui lui permet de s’adapter aux contingences
somatopsychiques.
• Éléments défavorables
La rupture avec son activité professionnelle, son isolement
social et sa situation palliative demandent à Baptiste toute
une série d’ajustements qui le poussent en permanence à pui-
ser dans ses ressources intrapsychiques et interpersonnelles.
Première définition du but et des objectifs intermédiaires
de la psychothérapie et de la stratégie pour les atteindre
Les objectifs à court terme concernent les modalités du suivi
psychothérapeutique dans lequel le thérapeute doit répondre
au besoin de réassurance et d’étayage pour que Baptiste
puisse déployer sa demande et s’engager dans le suivi.
Les modalités de ce suivi passent par une mise en
confiance pour construire une relation de qualité afin que
Baptiste puisse repérer, exprimer et élaborer ses émotions
et ses affects. Il s’agit de s’inscrire dans un travail sur le
ressenti émotionnel à la fois dans une visée cathartique mais
également dans un objectif d’accession et de reconnaissance
de sa vie intérieure.
C’est par le jeu de l’association libre que nous envisa-
geons de favoriser les liens entre les affects et les représen-
tations pour effectuer un travail sur/de l’angoisse et soutenir
ainsi les processus de pensées concernant notamment le vécu
de sa maladie et ces répercussions dans son histoire singu-
lière. Nous nous inscrivons dans une approche psychodyna-
mique pour nous ajuster à Baptiste en fonction des moments
de régression et d’avancée de la psychothérapie.
Dans ce contexte de cancérologie, il nous paraît impro-
bable d’envisager des objectifs à moyen et à long terme en
raison de la réalité de la maladie.
Instruments d’évaluation
Trois outils d’évaluation sont utilisés à différents temps de la
psychothérapie.
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Échelle de santé maladie (ESM) Échelles de fonctionnement psychodynamique (EFP)

Cette échelle a été mise au point par Luborsky [14] en 1975
(Health-Sickness Rating Scale), traduite et adaptée par
P. Gerin, J.M. Peyras et R. Tissot en 1982. L’ESM porte à la
fois sur l’évaluation globale de fonctionnement psycholo-
gique sur une échelle de 1 à 100 mais également sur différen-
tes dimensions. L’échelle propose d’attribuer globalement un
score santé-maladie (de 100 à 0) à partir des symptômes et du
fonctionnement du patient, ainsi qu’une évaluation autour de
sept échelles analogiques en référence à des critères de santé.
Ainsi, huit fiches d’évaluation définissent cette échelle :
• estimation globale (cotée de 0 à 100) ;
• besoin du patient d’être protégé et/ou aidé par le théra-
peute ou l’hôpital, et à l’opposé, capacité du patient de
fonctionner de façon autonome ;
• gravité des symptômes du patient (degré de désorganisa-
tion de la personnalité) ;
• degré du malaise et de la détresse subjectifs du patient ;
• conséquences de l’état du patient sur son entourage (danger,
malaise, etc.) ;
• degré d’utilisation de ses capacités par le patient, notam-
ment dans le travail ;
• qualité des relations interpersonnelles du patient (chaleur,
intimité, authenticité, proximité, degré de distorsion de sa
perception de la relation, contrôle de l’impulsivité dans la
relation) ;
• ampleur et profondeur des intérêts du patient.
de Hoglend et al. [9]
Un des objectifs de l’instrument est d’apporter des éléments
de réponse face à deux critiques faites dans le domaine de
l’évaluation des psychothérapies, sur le plan du symptôme,
de son importance et de sa réduction. L’EFP n’est pas cen-
trée sur les symptômes principaux, car elle prend en compte
le fonctionnement de la personne dans des domaines essen-
tiels comme les relations interpersonnelles, l’insight, l’apti-
tude à éprouver, exprimer, différencier et supporter des
affects… La place attribuée au symptôme est abordée ainsi
que ses répercussions dans la vie du sujet.
L’utilisation de ces échelles permet d’analyser le corpus
des entretiens en explorant six dimensions : qualité des rela-
tions familiales ; qualité des relations amicales ; relations sen-
timentales/sexuelles ; tolérance affective, insight, résolution
de problème, affirmation et capacité d’adaptation. La cotation
s’effectue de 1 à 100 pour chaque échelle, par paliers de 10,
chacun définissant un niveau de fonctionnement. Ces échelles
permettent une appréciation assez fine du fonctionnement
dans le registre interpersonnel, de la relation à la réalité et
de l’expression des affects. Elles concernent donc le sujet
en interaction. Il s’agit d’un instrument qui répond bien à
l’appréciation clinique psychodynamique (Tableau 2).
Questionnaire de configuration psychothérapique
(version adultes) : le Psychotherapy Process Q-set
(PQS, Jones 2000)

Chacun des membres du groupe de pairs fait sa propre
cotation pour ensuite la comparer et la discuter en vue d’une
validation lors d’une réunion commune. Les résultats sont
réunis dans un tableau afin de comparer les évaluations
(Tableau 1).
L’ESM est cotée par le groupe de pairs lors des trois pre-
miers entretiens, à deux mois, à six mois et un an. Cet outil
va permettre de voir l’évolution des différentes dimensions
évaluées au cours du suivi psychothérapeutique.
Le PQS [11] a demandé une dizaine d’années de travail et a
bénéficié de la contribution de cliniciens se référant à diffé-
rentes théories. Le PQS constitue un langage commun pour
décrire et classer le processus de la thérapie à partir de
100 items. Chaque item est conçu pour être observable, évi-
ter les références à une théorie spécifique. Même si les
auteurs le décrivent comme étant en grande partie neutre,
nous préférons le qualifier de plurithéorique, ce qui permet
d’être utilisé pour n’importe quelle thérapie. Le PQS permet

Tableau 1 Cotations ESM de Baptiste

Cotateur 1 Cotateur 2 Cotateur 3 Cotations validations

Initiale Initiale Initiale Initiale 2 mois 6 mois 1 an
1. Estimation globale santé–maladie 60 62 62 62 60 78 65
2. Capacité d’autonomie 55 50 45 50 65 80 70
3. Gravité des symptômes 50 35 50 50 70 80 75
4. Malaise subjectif 40 50 50 50 50 60 70
5. Effets sur l’entourage 25 40 40 50 60 40
6. Utilisation des capacités 50 75 50 65 70 80 75
7. Relations interpersonnelles 40 50 65 50 65 75 70
8. Sources d’intérêt 25 60 45 45 45 75 45
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Tableau 2 Échelles de fonctionnement psychodynamique EFP de Baptiste

Cotateur 1 Cotateur 2 Cotateur 3 Cotations validations

2 mois 2 mois 2 mois 2 mois 6 mois 1 an
1. Qualité des relations familiales 50 50 65 60 75
2. Qualité des relations amicales 40 70
3. Relations sentimentales/sexuelles 50 45 60 85
4. Tolérance aux affects 60 60 65 60 75 75
5. Insight 70 70 71 70 80 70
6. Résolution de problème et capacité d’adaptation 60 70 65 65 70 70

de représenter un éventail d’interactions thérapeutiques et
notamment de caractériser systématiquement l’interaction
thérapeute–patient.
L’évaluation se fait à partir de séances entières (notes
extensives, éventuellement complétées d’enregistrements
audio), ce qui offre une grande possibilité de cerner les élé-
ments importants et de mieux évaluer leurs effets dans le
processus de la thérapie. Le but général de l’instrument est
de fournir un index significatif du processus thérapeutique
qui puisse être utilisé dans des analyses comparatives ou
pour des évaluations pré- et postthérapies.
Le PQS utilise la méthodologie du tri forcé. Cette métho-
dologie conduit à hiérarchiser l’importance de chaque item
descriptif. Elle oblige à classer un nombre défini d’items
dans les neuf catégories qui vont du plus caractéristique
(+4), au moins caractéristique (–4), en passant par une case
neutre (0) (Tableau 3).
Le PQS comprend trois types d’items qui portent respec-
tivement sur les attitudes, les sentiments, le comportement
ou l’expérience du patient ; les actions et les attitudes du
thérapeute ; la nature des interactions au sein de la dyade,
le climat ou l’atmosphère de la séance.
Analyse des résultats
• Concernant les résultats de l’ESM (Tableau 1).
À noter qu’à T + 6 mois, l’ensemble des cotations de
l’ESM montre une amélioration de l’état psychologique
de Baptiste. Les scores à T + 1 an mettent en évidence
l’impact de la dégradation somatique et ses effets sur
l’entourage (conséquences de l’état du patient sur ses pro-
ches) et les sources d’intérêts (ampleur et profondeur).
Cependant en dépit de la dégradation somatique, on note
une amélioration dans l’utilisation des ressources psycho-
logiques, visible dans les cotations du malaise subjectif, de
la capacité d’autonomie et des relations interpersonnelles.
La gravité des symptômes n’a pas été cotée pour les symp-
tômes somatiques mais à partir des effets psychiques de
cette réalité somatique.
Rappelons que c’est le groupe de pairs qui fait la cotation
en fonction de la retranscription des entretiens. Si certai-
nes dimensions ne sont pas retrouvées dans le discours, le
groupe s’abstiendra de proposer un score.
• Concernant les résultats de l’EFP (Tableau 2).
Les différentes dimensions de l’EFP sont restées stables
au cours du suivi, à l’exception de la tolérance aux affects
(60/75/75) qui nous montre l’évolution des capacités de
Baptiste à traiter l’angoisse, et l’évolution de ses relations
sentimentales (60/85) qui se sont révélées opérantes,
structurantes et stables avec son épouse.
• Concernant les résultats du PQS (Figs. 2–4).
Ce qui apparaît comme résultats saillants
(–4 ; –3 ; +3 ; +4) et stables au cours
de la thérapie
Pour Baptiste (items : 7, 11, 15, 26, 33, 56, 60, 73, 88, 95)
Ces items mettent en évidence un engagement dans la théra-
pie, une capacité à évoquer le matériel significatif à partir
duquel Baptiste élabore son rapport à sa maladie, à sa souf-
france, à sa mort et aux autres dans un ici et maintenant.
Ce travail d’élaboration lui permet d’exprimer des affects
comme la peur, la honte ou la tristesse, expressions non contra-
dictoires avec les cotations du malaise subjectif de l’ESM
montrant que l’angoisse s’apaise au cours de la thérapie.
Baptiste montre une dépendance à l’autre (son épouse),
au travers d’un besoin de proximité tout au long du suivi

Tableau 3 Répartition du nombre d’items par catégorie selon leur valeur (moins caractéristiques, neutre, plus caractéristiques)

Catégories 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Valeur –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4
Nombre d’items par catégorie 5 8 12 16 18 16 12 8 5
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Fig. 2 PQS Final de Baptiste à deux mois validé par le groupe de pairs

Fig. 3 PQS Final de Baptiste à six mois validé par le groupe de pairs

Fig. 4 PQS Final de Baptiste à un an validé par le groupe de pairs

80
mais cette dépendance devient beaucoup plus mature qu’au
début de la thérapie. En effet, Baptiste ne supportait pas
l’absence de son épouse, et réussit, au cours de la thérapie,
à s’orienter vers une relation lui laissant la possibilité de
symboliser, rêver l’absence de l’autre pour atteindre une
relative autonomie psychique en rapport avec l’évolution
de la situation somatique.
Lors du suivi, l’expérience cathartique n’a jamais pro-
voqué franchement un soulagement. Les prises de cons-
cience qui ont émergé ont confronté Baptiste à un perpétuel
travail d’élaboration dans lequel la tension provoquée par
l’affect est restée présente même si son intensité a varié. Le
mystère de la mort en tant que devenir, ne cesse de tirailler
Baptiste dans son imaginaire et son activité symbolique
même si l’espoir demeure. Son discours reste congruent
aux affects éprouvés, il ne met pas à distance ses sentiments,
Baptiste se sent profondément concerné par l’effet de son
expression favorisée par la thérapie.
Extrait d’entretien :
Baptiste : « … C’est vrai que ça m’embête de ne pas avoir
de famille qui tienne un peu plus la route… je retrouve
30 ans après une famille complètement défaite… mon frère
a dit que je pouvais crever, qu’il ne me connaissait pas…, ça
perturbe, moi ça m’a touché, ça m’a choqué, ça m’a inter-
pellé, ils savent que je suis malade… ».
« …Mon père m’a beaucoup manqué, j’avais 16 ans
quand il est mort. J’étais le seul à ne pas l’avoir vu mourir,
tous mes frères et sœurs étaient à la maison, c’est au moment
où on a le plus besoin… Je lui en veux beaucoup d’être parti,
je suis sûr que tout ce que j’ai fait dans le registre du grand
n’importe quoi ne serait pas arrivé, s’il était encore là… ».
Concernant le thérapeute (items : 6, 40, 46, 85, 100)
Le style du thérapeute est resté clair et cohérent, son activité
durant les séances montre qu’il établit peu de liens entre la
relation thérapeutique et les expériences d’autres relations. Il
ne fait pas de suggestion sur la façon d’être en contact avec
les autres et s’inscrit dans la non-directivité et le jeu des
associations libres.
La posture du thérapeute montre qu’il fait preuve d’une
capacité d’accueil et de « contenance » de la parole de Bap-
tiste, notamment lors de la dernière séance durant laquelle
une forte intensité émotionnelle est à l’œuvre (travail de
l’angoisse). À partir de cette posture, une relation de
confiance s’est établie au fil des rencontres permettant de
faciliter l’accès à la parole de Baptiste.
Les quelques interprétations formulées par le thérapeute
se réfèrent plus à des aspects de la vie en particulier qu’à des
personnes réelles.
Extrait d’entretien :
Baptiste : « … je me fais des films, je me revois partir à la
chasse avec mon père d’ailleurs et puis je me trace une vie
Psycho-Oncol. (2012) 6:72-84
de famille, c’est fou ça, je me dis si j’avais su, j’aurai fait ça,
ça, enfin c’est complètement malade. Pourquoi ?… Après je
me vois aussi dans le football, ce que j’ai raté, tout ce que je
n’ai pas pu. C’est fou ça enfin on verra bien... ».
Thérapeute : « Vous me parlez de votre père, de tout ce
que vous auriez pu vivre différemment, on parle bien des
limites, d’ailleurs lorsque vous évoquez la médecine, elle
aussi donne des repères et quand elle n’a pas encore parlé,
vous éprouvez ce sentiment d’être perdu… ».
Baptiste : « Ah oui, c’est une expérience que j’ai faite en
octobre, j’étais assommé, je me suis raccroché aux signes de
la vie... Je ne crois pas au bon Dieu, mon père disait, je ne
crois pas au bon Dieu mais je sais qu’il y a quelque chose,
c’était un truc comme ça, et pour moi c’est pareil, le destin,
j’y crois vachement…Avec cette maladie, la boucle n’est pas
tout à fait bouclée… ».
Concernant l’interaction Baptiste–thérapeute
(items : 11, 16, 23, 69)
Baptiste se saisit de cette coconstruction du cadre et de la
relation thérapeutique pour y déposer ses projections, y
exprimer ses affects en cherchant puis trouvant ses mots.
Son discours reste d’abord centré sur des thèmes spécifiques
en lien avec la maladie, ses effets et les traitements tout au
long de la psychothérapie pour parvenir à aborder d’autres
dimensions. Baptiste passe du temps à répéter voire ruminer
la réalité de la maladie, il déploie une énergie psychique
considérable dans ce travail de réinvestissement par une
mise en pensée. Celle-ci se soutient notamment par l’émer-
gence d’un appel à la spiritualité.
Nous avons également coté comme significatif le fait que
Baptiste reste très discret sur les questions relatives à la
sexualité comme si quelque chose de cet ordre se jouait sans
qu’il puisse l’évoquer notamment dans son élaboration
autour de la mort.
Ce qui apparaît comme résultats saillants
(–4 ; –3 ; +3 ; +4) et qui ont évolué
au cours de la thérapie
Concernant Baptiste (items : 4, 32, 34, 58, 84, 91, 97)
Ces items permettent l’exploration d’autres dimensions indi-
quant les processus de changement à l’œuvre dans la psy-
chothérapie. En effet, Baptiste s’inscrit dans un travail de
mentalisation de sa pathologie et ses traitements, jusqu’à
s’en dessaisir lorsque son corps se dégrade dans un temps
qui le pousse à se penser, plus seulement en rapport à la
maladie, mais en y intégrant une nouvelle prise de cons-
cience de ce qu’il est amené à vivre.
Psycho-Oncol. (2012) 6:72-84
L’examen de ses pensées, de ses réactions et émotions
centrées sur sa maladie laisse place à la recherche d’un
espace psychique dans lequel il peut continuer d’exister par
ses propres mots. Ce processus de changement a pu s’effec-
tuer par une réappropriation subjective d’éléments de son
enfance, mis en relation avec sa situation actuelle.
La dimension qui porte sur les projets de vie évoqués en
séance évolue fortement, ce qui montre la capacité de Bap-
tiste à se projeter. Elle indique une mobilité subjective de sa
pensée et la possibilité d’utiliser des ressources comme la
rêverie. Il ne s’inscrit plus uniquement dans l’ici et mainte-
nant sollicité par la maladie. Cette dimension est confirmée
dans la cotation de l’ESM à T+6 mois concernant les sources
d’intérêt.
Au cours du suivi, Baptiste devient autonome dans son
rapport à la maladie parce qu’il parvient à reconstruire les
événements somatiques dans un espace psychique où repro-
ches et culpabilité semblent moins prégnants. Ce n’est plus
ça le problème. Alors que Baptiste mobilisait ses ressources
pour se réajuster en permanence à l’évolution de sa patho-
logie somatique, il s’en remet au cours des séances aux
autres, à Dieu, à un ailleurs possible dans un travail d’intros-
pection. En fin de thérapie, l’expression des sentiments
comme la colère et l’agressivité a quasiment disparu.
Extrait d’entretien :
Baptiste : « … j’avais besoin de personne, je suis un
grand solitaire, c’est pour ça que je partais tout le temps
en déplacement. Et puis la maladie, elle vous remet sur le
droit chemin, mais bon ça j’en ai pris conscience, c’est pour
ça que je parle, que je m’exprime… ».
« Ah oui, j’ai trop peur, ça me fait peur pourtant je me dis
la mort c’est quoi, c’est rien, on ferme les yeux et voilà,
après c’est fini, terminé. Ce qui me fait peur, c’est l’avant,
quand on sait que vous allez partir, quitter le monde même
s’il est pourri… ».
Thérapeute : La mort comme un sommeil sans
cauchemar !
Baptiste : « …vous ne savez pas entre le moment où vous
êtes endormi et quand vous vous réveillez, ce qui c’est passé.
La mort c’est ça, après c’est fini et après tu revis… ce qui
m’emmerde c’est de tout refaire, la naissance, les dents,
l’école… on ne peut pas avoir qu’une vie… ».
Concernant le thérapeute : (items : 3, 22, 31, 36, 43)
La posture du thérapeute évolue selon les séances, il
n’hésitera pas à faciliter la parole par ses remarques ou en
demandant plus d’informations, d’élaboration surtout lors
de l’évaluation à T+1 an. Le thérapeute ne pousse pas Bap-
tiste à travailler son sentiment de culpabilité, il ne pointe
pas non plus ses mécanismes de défense. En effet, inter-
préter les défenses de Baptiste contribuerait à démanteler
ses protections. Il s’agit plutôt de s’en servir pour compren-
81
dre son fonctionnement psychologique et respecter son
temps psychique afin de lui permettre de mobiliser ses
ressources. Repérer ses défenses permet au thérapeute de
s’ajuster, de se positionner là où Baptiste l’attend dans le
transfert.
Durant les séances où Baptiste tente de mettre du sens sur
l’événement somatique (cancer) et sur les conflits familiaux,
le thérapeute ne fait pas de commentaire sur la signification du
comportement des autres (épouse, fille, fratrie…). Cependant
à partir du moment où Baptiste s’engage dans un travail d’éla-
boration sur la question de la mort, du passage et de l’après, il
fait appel à un autre qui se tient en lieu et place du thérapeute.
Ainsi, le thérapeute s’autorise à proposer au moment qu’il
juge opportun, une relecture de ce qu’énonce Baptiste, en
délivrant une parole qui puisse faire écho et sens.
Extrait d’entretien :
Baptiste : « … À chacun ses croyances, il faut croire en
quoi ? Je ne sais plus quoi penser. Jusqu’à maintenant je ne
croyais en rien mais maintenant je n’en sais rien. Comme
disait mon père je sais qu’il y a quelque chose mais je ne sais
pas quoi. Donc qu’il se manifeste et puis on verra et on
discutera avec lui… »
Thérapeute : « Ça me rappelle une émission radio
d’Umberto Eco, quand le journaliste l’interroge sur sa spi-
ritualité, il répond avec une certaine pudeur, « Vous voulez
me questionner sur mon rapport à Dieu, ne vous inquiétez
pas, quand je le verrai, lui et moi on s’arrangera ensemble
car nous avons lu le même livre… » ».
Baptiste : « Oui, moi je crois qu’il faut croire en quelque
chose, il faut se raccrocher à quelque chose mais bon… Ma
femme m’a dit il y a un maître qui te protège, elle prie pour
moi tous les soirs. Elle est allée en Inde et m’a ramené plein
de bouddhas, elle met des bougies, des cierges. Bon, elle est
dans la foi, elle croit à tout ça, ça ne fait pas de mal de croire
en des choses, ça peut servir. ».
Thérapeute : « Et vous, vous priez ? »
Baptiste : Non, moi je ne prie pas, je ne sais pas faire,
pourtant tous les soirs elle me dit fait ça, fait ce que je te dis,
elle, elle le fait pour moi.
Thérapeute : « Vous ne l’avez jamais fait ? »
Baptiste : « Non, même le signe de croix je ne le fais pas,
je crois trop au destin, l’esprit va ailleurs, le corps il est mort
et ça ne changera pas… une fois qu’on ferme les yeux, on
ferme les yeux mais l’esprit revient et on repart à zéro. Ça j’y
crois très fort, ça j’en reste persuadé ».
Concernant l’interaction Baptiste–thérapeute
(items : 35, 63, 64, 92)
L’amour et les relations sentimentales sont devenus un sujet
de discussion lors de l’évaluation à T+1 an, moment pendant
lequel Baptiste a exprimé la qualité du lien à l’autre (son
épouse, sa fille). Tout ce qui peut constituer le travail
82
d’accompagnement, la présence, la caresse, le regard, les
paroles permettent de réinscrire le patient dans le monde
afin qu’il soit reconnu et porté par l’autre, pour continuer
d’exister.
L’image de soi est une dimension mise en discussion sur-
tout lors de l’évaluation à T+6 mois, moment pendant lequel
Baptiste présente une appétence relationnelle et une capacité
nouvelle de se projeter. À T+1 an, l’image de soi n’est plus sur
le devant de la scène. De même, les relations interpersonnelles
qui ont évolué au cours de la thérapie montrent le travail de
Baptiste sur ses capacités d’investissement et de lien à l’autre.
D’abord centré sur la résolution de problème lié à sa maladie
comme thème central des entretiens, suit une préoccupation
majeure de la relation à l’autre. Cette dimension est également
confirmée dans l’ESM (50/65/75/70) par la qualité de ses rela-
tions interpersonnelles (chaleur, intimité et authenticité).
Lors de l’évaluation à T+6 mois, se développe une quête
de sens existentiel grâce à des liens réalisés entre son expé-
rience émotionnelle et événementielle actuelle avec celle du
passé. Baptiste ne cherche pas des théories étiologiques de
sa maladie mais vit un retour aux sources, un retour sur les
lieux de son enfance.
Extrait d’entretien :
Baptiste : « …je veux repartir chez moi là où je suis né, on
part tous mais un jour ou l’autre, on revient au point de
départ…, À la maison, il y a les chiens à s’occuper, les tor-
tues, il n’y a que moi qui suis au milieu, qui fais tâche avec ma
con de maladie ».
Thérapeute : « Cette con de maladie vous a tous réuni
dans le même lieu ».
Baptiste : « Ça nous a rapproché mais c’est pas pour ça
qu’on va recommencer, on est tous ensemble tous les trois…,
Je ne me laisse pas faire, je réponds beaucoup plus facile-
ment et beaucoup plus durement qu’avant. C’est comme ça
que je vais faire dans la prochaine vie, je ne me laisserai
plus marcher sur les pieds… c’est vrai qu’avec ce cancer,
j’ai frôlé la mort, j’ai vu le sapin à côté et après vous voyez
les choses autrement, j’ai un autre discours, un langage… ».
Ce qui n’apparaît pas comme résultats
saillants (–1 ; 0 ; +1) :
Concernant Baptiste (items : 8, 10, 20, 49, 71)
La dépendance à l’égard du thérapeute ne semble pas signi-
ficative au cours de la thérapie, Baptiste ne cherche pas une
plus grande intimité ni ne teste les limites de la relation avec
le thérapeute par des provocations. Les sentiments ambiva-
lents ou conflictuels envers lui ne sont pas saillants. D’ail-
leurs, l’item 71 qui porte sur l’autoaccusation, la honte et la
culpabilité n’étant pas significatif, cela explique que le thé-
Psycho-Oncol. (2012) 6:72-84
rapeute ne met pas Baptiste sur la piste du sentiment de
culpabilité correspondant à l’item 22.
Concernant le thérapeute
(items : 17, 21, 28, 47, 48, 65, 80)
L’encouragement, la reformulation, la révélation d’informa-
tions personnelles au thérapeute n’ont pas été cotés comme
significatifs ou pertinents par le groupe de pairs.
Les items qui portent sur le contrôle exercé par le théra-
peute sur l’interaction, sa perception du processus thérapeu-
tique, son adaptation pour améliorer la relation, sa capacité à
présenter une expérience dans une perspective différente, ne
constituent pas un aspect essentiel de l’activité du thérapeute
durant les séances.
Concernant l’interaction Baptiste–thérapeute
(items : 12, 19, 30, 68,74, 90, 98)
La discussion autour de thèmes cognitifs, la place des silen-
ces, l’humour, la nature de la relation thérapeutique comme
thème central d’échange dans sa qualité érotique n’apparais-
sent pas significatifs. Baptiste, par son engagement dans
la thérapie, s’est saisi du cadre thérapeutique sans trop de
difficulté. Lors de l’interaction, il y a peu de distorsion de
la réalité et d’hypothèses erronées, d’ailleurs Baptiste
n’apporte pas de rêve en séance avec leurs éléments bruts
et épars, son discours reste secondarisé. Pour cette raison,
le groupe de pairs a coté comme non saillant cet item.
Discussion : mise à l’épreuve de la méthode
Cet article a proposé la description de l’évaluation de Baptiste
à partir d’une méthodologie rendant compte des pratiques cli-
niques des psychologues dans leur suivi psychothérapeutique.
Cette méthodologie semble nous permettre de proposer
une réponse à la question de l’évaluation de l’approche
psychodynamique.
Tout d’abord, la formation aux différents instruments
d’évaluations est essentielle, pour comprendre leur construc-
tion, ce qu’ils entendent mesurer et l’appréciation de leur
utilisation pratique. Malgré cette formation, il n’en demeure
pas moins qu’une des premières difficultés rencontrées est la
cotation des données cliniques. Les psychologues sont
encore trop peu habitués à hiérarchiser, à classer, à synthéti-
ser les éléments cliniques. Le risque de réductionnisme, de
quantification de la relation thérapeutique mettent à mal
la dimension intersubjective, socle de nos pratiques. La
complexité du travail empêche bien souvent d’adopter des
« méthodes objectivables ». Pourtant, reconnaître la valeur
de cette méthodologie permet d’entrevoir une lisibilité
des pratiques qui sous-tend une confrontation de termes à
considérer avec courage. Cet exercice amène, au fil des
Psycho-Oncol. (2012) 6:72-84
rencontres, à mêler une approche globale du sujet en situa-
tion sans pour autant négliger la part strictement subjective
qui ne peut se réduire à une formulation de cas ou de résul-
tats aux échelles d’évaluations. C’est par la mise en commun
et la discussion en groupe de pairs que le travail clinique
s’effectue et que la cotation est possible.
La constitution du groupe de pairs est primordiale, car
c’est à partir du travail clinique effectué ensemble que
les psychologues réussissent, à partir d’arguments issus de
l’entretien et des modèles théoriques, à retrouver dans les
outils d’évaluation ce qui semble important dans le fonction-
nement psychologique du patient. Les associations et limita-
tions d’un membre ont facilité d’autres élaborations du
groupe de pairs, source de discussions visant à confronter,
à élaborer, à analyser et à mettre en lumière des processus
restés étrangers jusqu’alors. Cette rencontre de pairs est le
croisement de pratiques, de sensibilités cliniques, de repéra-
ges, qui participent au fondement même de l’évolution de la
connaissance.
Concernant le dispositif de recherche, nous avons fait le
choix d’utiliser l’enregistrement audio des entretiens, pour
recueillir le discours avec plus de précisions et de détails.
Dans quelle mesure la présence du dictaphone retentit-elle
lors de la séance du point de vue du malade, du thérapeute et
de l’interaction ? Le psychologue ayant suivi Baptiste pro-
pose plusieurs pistes de réflexion sur son éprouvé d’un tel
dispositif.
Tout d’abord, le clinicien doit repérer si les conditions
contextuelles et cliniques peuvent permettre d’utiliser le dic-
taphone. En effet, l’état somatique et/ou psychologique du
patient apporte des données importantes à repérer dans une
unité de soin hospitalière. Un malade en situation de mort
imminente ou en grande détresse comme motif d’appel, une
crise d’angoisse par exemple, sont autant de contexte incom-
patible avec ce dispositif de recherche. D’ailleurs, l’entretien
effectué avec Baptiste quelques jours avant sa mort n’a pas
été enregistré. Ce point est fondamental, les considérations
éthiques et déontologiques qui guident nos pratiques garan-
tissent le respect de l’intégrité du sujet. L’approche clinique
du soutien prime bien sûr sur le dispositif de recherche.
Lors des premières utilisations du dictaphone, le psycho-
logue a éprouvé un inconfort dans sa posture et ses interven-
tions. D’ailleurs, le thérapeute est sûrement plus en difficulté
que le patient, car c’est sa pratique clinique qui fera l’objet
d’une évaluation dans sa relation au patient. Les scénarios
fantasmatiques qui ont émergé chez le psychologue relèvent
du jugement de l’autre, de ses pairs au risque que son identité
soit abîmée. Très vite, avec l’expérience de ce dispositif, la
présence du dictaphone a été moins présente pour le théra-
peute et ses peurs se sont dissipées. La discussion en groupe
de pairs du cas peut réanimer ce sentiment d’être jugé, tout
comme la retranscription de l’entretien. Ainsi, la confiance
avec les membres du groupe de pairs est essentielle pour que
83
la parole puisse circuler librement et l’analyse de chacun
entendue par les autres. Si le groupe de pairs ne tisse pas
des liens de confiance et de non-jugement, il prend le risque
de bloquer le travail en cours.
Après avoir appliqué ce dispositif pour le suivi de plu-
sieurs patients, le thérapeute expliquait qu’il avait lâché
une certaine emprise narcissique de sa pratique comme pro-
longement de lui-même. Lors de l’analyse en groupe de
pairs, il avait le sentiment de redécouvrir la séance comme
étant extérieur à celle-ci, n’hésitant pas à apporter un regard
critique sur la situation tout en argumentant ses cotations. Ce
dispositif de recherche, par les questions qu’il soulève, ne
cesse de mettre en travail le thérapeute et le groupe de pairs
dans leur réflexion clinique.
Au regard des résultats obtenus, cette méthodologie
semble opérante comme objectivation du processus théra-
peutique. Elle passe par la singularité du patient, la posture
adoptée par le thérapeute et l’interaction de cette rencontre
en séance. Nous ne prétendons pas à l’analyse (impossible)
de chaque fait et geste, de chaque parole et éprouvé de l’en-
tretien, tant de choses « échappent », « ça » nous dépasse si
souvent. Nous proposons une voie possible dans cet exercice
complexe d’évaluation des pratiques psychologiques per-
mettant d’objectiver et de quantifier des modalités du suivi
psychothérapeutique des praticiens dans l’exercice de leur
fonction.
Cette méthodologie pourrait être reprise à l’université
comme grille de lecture possible, support pédagogique et
base de données contribuant à l’avancée de la connaissance
en psychologie. La formation dispensée par l’université sur
les tests projectifs, comme le Rorschach et le TAT par exem-
ple, montre que les cliniciens ont accès dans leur cursus à la
cotation, démarche qui tente l’objectivation diagnostique et
thérapeutique des processus psychologiques. L’analyse
intensive continue de cas répond précisément à cette exi-
gence d’adaptation d’outils cliniques pour rendre compte
de nos pratiques.
Conclusion
Ce type de recherche met en évidence différentes dimensions
psychologiques grâce à une approche intégrative réunissant
des observations qualitative, quantitative et statistique. La
réunion des domaines de la recherche et de la clinique per-
met de répondre à cette exigence et préoccupation perma-
nente, d’être au plus proche du vécu du sujet malade et de
son élaboration psychique.
Ce travail permet d’argumenter les propositions de soutien
ou de psychothérapies d’inspiration analytique au sein des
services d’oncologie. En effet, l’approche psychodynamique
offre un espace psychique unique, par la mise en place du
cadre psychothérapique, permettant au patient de déployer
84
librement le travail de sa pensée. Ainsi, peut-on mieux cerner
les contours de sa problématique et repérer ses perceptions,
son récit et ainsi travailler sur son expérience et son devenir.
Cet axe de recherche (étude de cas singulier) offre aux
cliniciens la possibilité d’aborder les paradigmes scientifiques
pour lesquels la base du savoir est dominée par la valeur
objective comme critère de vérité, tout en défendant la dimen-
sion subjective propre à chaque humain. Se risquer sur ce
terrain de la preuve par la statistique, même pour une étude
de cas singulier, implique, comme le dit Fischman, « la recon-
naissance primordiale du savoir clinique, issue de la métho-
dologie herméneutique et constructiviste, qui noue ses liens
fondamentaux avec l’“a-scientificité” de l’humain. ». C’est
en étant au cœur de la clinique des praticiens que l’on pourra
se focaliser sur les processus de changements à l’œuvre dans
le travail d’élaboration psychologique, sans jamais prétendre
aboutir à une clinique standardisée.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de
conflit d’intérêt.
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