ICTER MECANIC - COLEDOCOLITIAZA

Am avut de examinat bolnava VM de 67 ani, pensionara, internata de urgenta la

data de 29.XI 1995 pentru : dureri abdominale localizate in hipocondrul drept, greturi,
varsaturi, icter muco-tegumentar.
Din antecedentele heredocolaterale si cele personale nu retinem date
semnificative in legatura cu boala actuala.
Din istoricul boliiaflam ca boala debuteaza in urma cu 15 ani prin dureri
abdominale localizate in hipocondrul drept, de intensitate scazuta.In evolutie frecventa
episoadelor dureroase creste ca si intensitatea durerii.De 6 ani sesizeaza ca aparitia
durerii este legata de alimentatia colecistokinetica. Durerile iradiaza in epigastru,
posterior spre baza hemitoracelui drept si umarul drept.Sunt asociate greturile ,
varsaturile de aspect biliar, dupa care durerile cedeaza partial sau chiar in intregime.S-a
autotratat cu antispastice (lizadon, papaverina, scobutil)si analgetice uzuale, dupa care
simptomatologia cedeaza.
Cu 3 zile inaintea internarii, durerile apar brusc, in hipocondrul drept cu iradiere
in epigastru, insotite de greturi si varsaturi.Simptomatologia nu cedeaza la medicatia
autoinstituita.Observa aparitia icterului mucotegumentar. Eco abdominal efectuata cu 1 zi
inaintea internarii evidentiaza calculi multiplii in V.B. ce are peretii ingrosati precum si
pezenta unui calcul coledocian.Cu aceste acuze se interneaza in serviciul nostru pentru
tratament de specialitate.
La internare : bolnava icterica, cu dureri in hipocondrul drept, greturi, diureza
spontana(urini hipercrome), tranzit intestinal prezent.Pe parcursul internarii a beneficiat
de tratament antibiotic(ampicilina 4x1 g), antialgice (algocalmin 3x1),
antispastic(scobutil3x1, papaverina 3x1),perfuzii(2000 ml/zi) si vitamine(B,C,K)
In prezent starea generala s-a amelioarat, durerile au disparut, dar icterul muco-
tegumentar se mentine.
Examenul clinic general pe sisteme si aparate nu releva elemente patologice
exceptind icterul muco-tegumentar de intensitate scazuta, evidentiabil mai ales la nivelul
…..
Bolnava este afebrila, constitutie normostenica, echilibrata hemodinamic si
respirator, renal si endocrin.
Pe baza datelor anamnestice(dureri in hipocondrul drept, greturi, varsaturi) m-am
orientat spre o afectiune a cailor biliare,motiv pentru care examenul local l-am axat pe
aparatul digestiv.
Inspectie : cavitate bucala de aspect normal, edentatie partiala, timpul 1 al
deglutitiei fiziologic.Abdomen simetric, in plan xifopubian, mobil cu miscarile
respiratorii.Cicatricea ombilicala de aspect normal.Puncte herniene fara modificari.
Palpare : abdomen elastic cu sensibilitate dureroasa la palpare superficiala si
profunda in hipocondrul drept si epigastru.Ficat cu marginea inferioara la 1,5 sub
rebordul costal pe LMC dreapta, consistenta de organ, margine rotunjita.Plulu inferior al
splinei nepalpabil.
Percutie : zone de timpanism alternind cu zone de matitate, diametrul prehepatic
12 cm.
Auscultatie : murmur intestinal prezent.
 TR : relatii normale.
Pe baza datelor anamnestice si a examenului obiectiv ma orientez catre
diagnodticul prezumtiv de colica biliara, colecistita cronica calculoasa, icter mecanic,
coledocolitiaza, care mi se pare bine sustinut de : colici biliare repetate in antecedente,
dureri abdominale in hipocondrul drept si in epigastru, greturi, varsaturi, icter muco-
tegumentar, sensibilitate palpatorica in hipocondrul drept, cu o moderata hepatomegalie.
Pentru sustinerea diagnosticului pozitiv am avut la dispozitie ecografie
abdominala care deceleaza un colecist cu peretii ingrosati, ce contine calculi mici si un
coledoc dilatat de 1,4 cm care contine un calcul de 0,4 cm in portiunea terminala.
Bilirubinemia nu ofera date concludente : Bi totala =4,5 mg%, Bi indirecta =2 mg
%, Bi directa = 2,5 mg%. Mi-ar mai fi fpst utile :
-fosfataza alcalina - creste in ictere mecanice
-colesterolemie - creste in ictere mecanice.
-electroforeza - alfa 2 si beta proteine care cresc in icterele mecanice.
Dintre explorarile imagistice ar fi intrat in discutie colangiografia percutana
pentru infirmatiile oferite asupra arborelui biliar si a naturii obstacolului.
Pentru diagnosticul diferential mi-ar fi fost utile :
-TGO, TGP, Atg HBs si testele de disproteinemie hepatice pentru o eventuala hepatita
virala.
-amilazemia(220U/l) si amilazuria (480 U/l) impreuna cu numarul de leucocite si calciul
seric pentru o eventuala pancreatita cu compresia coledocului terminal
-bariu pasaj si esofagogastroscopie pentru un eventual ulcer(neoplasm) care cointereseaza
coledocul terminal sau un eventual ampulom vaterian.
-duodenografia hipotona - caracteristic pentru ampulom semnul 3 inversat al lui
Frostbery.
-colangiopancratografia retrograda pentru eventualele afectiuni ale coledocului ,
pancreasului si ampulom vaterian.
-formula leucocitara si eozinofilia si IDR Cassoni asociate cu ecografia hepatobiliara
pentru un eventual chist hidatic complicat sau localizat central.
-CT abdominal pentru o eventuala tumoare primara(sau secundara) localizata in ficat cu
compresie pe CBP.
-VSh - eventual dg. diferential intre un sindrom inflamator si unul neoplazic.
Pentru evaluarea bilantului biologic si stabilirea momentului operator am cerut :
-curba termica - afebrila
-curba pulsului - 70-80/minut
-TA=130/80 min
-diureza - fiziologica
-Htc - 38%
-L=8000 elemente/mm cub
-uree=27 mf%
-glicemie =115 mg%
-ionograma - Na=142 mmol/l; K=3,2 mmol/l
-examen sumar deurina - relatii normale
Mi-ar mai fi fost utile :
-TS, TC chiar o coagulograma
-proteinemie
-ECG, consult cardiologic
-probe functionale respiratorii
Pe baza anamnezei , a examenului clinic general si local si a examinarilor
paraclinice si a ECO abdominale optez pentru un diagnostic pozitiv de colecistita cronica
calculoasa.Coledocolitiaza.Icter mecanic.
Desi diagnosticul mi se pare bine sustinut de anamneza(colici biliare in
antecedente, dureri in hipocondrul drept , icter muco-tegumentar, sensibilitate dureroasa
in hipocondrul drept) si a examinarilor de laborator si a ecografiei abdominale(colecist cu
pereti ingrosati, coledoc dilatat ce contine un calcul inclavat de 0,4 cm) pot intra in
discutie urmatoarele elemente de doagnostic diferential :
-hepatita virala - inapetenta, astenie,icter, TGO, TGP cu valori crescute.
-cancerul CBP - obstructie lenta, icter progresiv, prurit, scadere ponderala
-ampulomul vaterian - debut insidios, dureri surde, subictere tranzitorii, pririt rebel,
scadere ponderala, fenomene de HDS.
-cancerul capului pancreasului - icter apiretic, nedureros, ajungind foarte intens, prurit
pronuntat, scadere ponderala marcata(=sindrom pancreatico- biliar al lui Dieulafoy) +
semnul Courvoisier-Terrier.
-pancreatita cronica-fenomen de angiocolita si icter tranzitoriu la care se asociaza
insuficienta pancreatica exocrina(steatoree, scadere ponderala) si endocrina(diabet
zaharat).
-papilo-odditele stenozante - desi icterul este progresiv, apiretic, nedureros, semnul
Courvoisier si hepatomegalie de staza dar cu stare generala buna, scadere ponderala
discreta(forma pseudoneoplazica) sau se poate prezenta sub forma pseudolitiazica(icter
nonobil precedat de dureri si febril, fenomene de angiocolita ictero-cerunigena)
-stenoza primitiva a CBP si colangita cronica scleroasa - icter de tip obstructiv, absenta
calculilor si a interventiilor anterioare pe caile biliare , ingrosarea obstructiei, stenozanta
pe arborele bilair, absenta cirozei biliare primitive sau a tumorilor maligne biliare,
asocierea cu colita ulceroasa, enterita regionala, fibroza retroperitoneala si bolile de
colagen.
-hidatiaza hepatobiliara - prezenta chistului hidatic de obicei central si paramedian semne
clinice si paraclinice de infestare parazitara.
-icterul prehepatic(hemolitic) - anemie, splenomegalie.
-tumori hepatice - semne de impregnare neoplazica la care se asociaza aspecte
caracteristice ale examenului ecografic si CT.
-afectiunile gastroduoenale cu cointeresarea CBP(ulcer - neoplasm penetrante in CBP) -
dureri caracteristice, examen endoscopic si CT care pledeaza pentru aceste afectiuni.
Pe baza anamnezei,a examenului clinic general si local si a examinarilor
paraclinice diagnosticul definitiv este de colecistita cronica calculoasa, coledoco-litiaaza,
icter mecanic.
Netratata afectiunea poate evolua spre :
-angiocolita care poate da nastere la complicatii grave de ordin general: septicemii, soc
toxico-septic, insuficienta hepatorenala acuta precum si constituirea de focare septice la
nivelul parenchimului hepatic.
-oddite
-pancreatita acuta si cronica
-in ceea ce priveste litiaza veziculara, dintre complicatii putem enumera :
 -mecanice : hidropsul vezicular
: apozitia fistulelor veziculare externe si interne(bilio- biliare sau
biliodigestive)
-infectioase : colecistita acuta(ce poate evolua spre peritonita localizata sau
generalizata)
-degenerative : malignizarea(unii autori considera litiaza veziculara ca o stare
precanceroasa)
Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea, tratamentul
medical venind in discutie cu titlu de pregatire preoperatorie (solutii perfuzabile,
vitamine si roborante, trofice hepatice si vitaminaK).
Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de urgenta (afectiunea
avind un caracter progresiv).
Momentul operator este optim, bolnava fiind afebrila, stabila hemodinamic si
reapirator iar valoarea bilirubinemiei totale nu depaseste 5 mg%
Risc operator 3.
Anestezia de preferat este cea generala cu IOT care pe linga confort chirurgical
sporit asigura si o buna monitorizare intraoperatorie a functiilor vitale.
Accidente si incidente ale anesteziei : putem enumera leziuni ale buzelor, dintilor,
intubare in esofag, imposibilitatea intubatiei precum si sindromul Mendelson.
Bolnava va sta in decubit dorsal cu .. … sub baza hemitoracelui drept, membrele
superioare in abductie la 90 grade, cu 1-2 linii venoase dintre care una preferabil sa
permita monitorizarea PVC, sonda nasogastrica si sonda vezicala, cu aspiratorul in
dreapta bolnavei, ajutorul 1 in fata si ajutorul 2 in stinga bolnavului.
Calea de abord este prin incizie subcostala dreapta care ofera un bun abord asupra
cailor biliare si a fetei viscerale a ficatului.
Dupa examinarea cu atentie a intregii cavitati peritoneale, ne axam atentia asupra
colecistului si CBP.Se practica colecistectomie, dupa care se practica o coledocotomie
longitudinala si se exploreaza coledocul,canalul hepatic comun si canalele hepatice drept
si sting.Se extrage calculul (calculii) se practica lavajul CBP si se apreciaza pasajul prin
papila.Daca acesta este corespunzator si nu exista fenomene de stenoza(inflamatii) atunci
interventia chirurgicala se poate incheia cu instalarea unui drenaj Kehr.
Personal optez pentru o derivatie bilio-digestiva respectiv coledoco-
duodenoanastomoza laterolaterala.Incizia longitudinala pe coledoc o avem efectuata,
polul inferior al acesteia ajungind in proximitatea duodenului, dupa care se efectueaza o
incizie longitudinala pe duoden.Se efectueaza anastomoza monoplan cu fire separate de
material neresorbabil.Interventia se incheie cu plasarea unui dren subhepatic si refacerea
planurilor anatomice. Ata la piele.Pansament.
Dintre incidentele si accidentele interventiei putem enumera :
-in cursul colecistectomiei : lezarea patului hepatic al colecistului(cind disectia depaseste
planul de clivaj ) - hemoragie ce implica hemostaza minutioasa.
: nereperarea unui canal biliar aberant - scurgere de bila
prin drenuri care se rezolva in timp datorita anastomozei coledocoduodenale(in ideea ca
nu am lezat canalul biliar drept- sutura pe Kehr)
: lezarea venei porte, a arterei hepatice drepte impune
sutura(la vedere)
: angularea si lezarea CBP in cursul ligatirarii cisticului.
-in cursul coledocotomiei : incizii ncorespunzatoare la nivelul coledocului( oblice, prea
mari)
: incizia canalului hepatic comun
: lezarea venei porte, arterei hepatice , ambele se pot evita
prin cunoasterea anatomiei si o reperare corecta a elementelor pediculului hepatic.
Ingrijirile postoperatorii vor viza asigurarea unei pozitii confortabile in pat,
combaterea durerii, antibioterapie cu spectru larg , vitaminoterapie, urmarirea evolutiei
bolnavului, pe linga monitorizarea P,TA,diurezei si a curbei termice.Fenobarbitalul si
troficele hepatice pot fi de asemenea utile. Anticoagulantele sunt discutabile(bolnava si
asa are tulburai de coagulare datorita valorilor Bi).Scurtarea drenurilor se va face in
functie de cantitatea si calitatea secretiilor.Sonda nazogastrica se scoate in ziua 5-a
postoperator cu reluarea progresiva a alimentatiei(in scurt interval bolnava va beneficia
de 2000-2500 ml lichide pe zi, electroliti, 3000 cal/24 ore).
Dintre complicatiile generale imediate putem cita AVC, accidente coronariene si
pulmonare (tratament medicamentos energic si imediat), tromboflebitele membrelor
inferioare(anticoagulante sub controlul riguros al coagulogramei).
Dintre complicatiile locale imediate :
-hemoragia pe tuburile de dren : tratament consecutiv, reinterventie daca cantitatea este
mare(si in cazul hemoperitoneului ce se instaleaza in urma nefunctionarii tuburilor de
dren)
-biliragie - consecinta fie a lezarii CBP fie a dezunirii punctiforme a anastomozei -
tratament conservator(cind este un debit mare se face reinterventie)
-coleperitoneu - interventie si drenaj
-fistula duodenala - conduita este dictata de cantitatea lichidului exteriorizat si starea
bolnavului.
-celulita retroperitoneala(consecinta perforarii coledocului si/sau duodenului posterior) si
abcesele retroperitoneale impun tratament chirurgical
-pancreatita acuta
-ocluzia intestinala precoce
-infectiile parietale grave cu evisceratii consecutive(ultima situatie impune tratament
chirurgical).
-persistenta sau agravarea icterului
-colangita postoperatorie
-abcesele hepatice se subhepatice , toate beneficiaza de rezolvare chirurgicala.
-insufucuenta hepatica si/sau renala care beneficiaza de tratament intr-o unitate de ATI
corelat cu interventia chirurgicala.
Dintre complicatiile postoperatorii tardive pe linga eventratie, ocluzie intestinala
datorita aderentelor , mai putem enumera :
-recidiva bolii litiazice
-stenoza CBP
-aparitia sindromului “fundului de sac”
-nefunctionalitatea anastomozei
In toate cazurile mentionate interventia chirurgicala ramine singura optiune.
Nu trebuie uitata si infectia retrograda a arborelui biliar in urma unui reflux bilio-
digestiv accentuat.
 Reintegrarea socio-profesionala a bolnavei se face fara probleme, afectiunea
avind un prognostic bun.
Particularitatea cazului consta in faptul ca este vorba de o bolnava de 64 ani, fara
tare majore, care prezinta un icter mecanic(calcul coledocian) concomitent cu o litiaza
veziculara.