MINISTERUL SĂNĂTĂŢII DIN REPUBLICA MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ''Nicolae TESTEMIŢANU''

Departamentul Medicină Internă: Disciplina

Gastroenterologie.

Şeful catedrei: conferențiar universitar,d.s.m,

Eugen Tcaciuc
Conducătorul grupei: conferentiar universitar,
LiudmilaTofan-Scutaru

FOAIE DE
OBSERVAŢIE
CLINICĂ

Pacientul: Vitalie Galuşca

Student curator: Ştirbu Ana-Maria

Grupa:M1501
Facultatea: Medicina generală

CHIŞINĂU 2019
1
 I. DATE GENERALE

Numele si prenumele: Vitalie Galuşca

Virsta: 20 ani
Data, anul nașterii: 28.01.1999
Sexul: M
Domiciliu: Fălești, S. Ciuluc
Profesia: student la colegiul de Medicină
Diagnosticul de trimitere:Colită ulceroasă nespecifică
Data internării: 21.08.2019
Diagnosticul de internare:Alte boli precizate ale căilor biliare.
Diagnosticul clinic: Colangita sclerozantă primitivă.

II. ANAMNEZA
ACUZELE LA INTERNARE
• Sindrom dolor:
dureri surde în hipocondrul drept, continue, de intensitate medie, fără iradiere;
dureri în hipogastru, de intensitate moderată, pe traiectul colonului, care
diminuează după actul de defecație.
Sindrom astenic: astenie fizică uşoară.
• Sindrom dispeptic:
balonări posprandiale care diminuează după actul de defecație, şi se accentuează
spre seară .
Scaune semilichide (6-7 ori în 24h, dintre care 3 ori noaptea), periodic cu sînge
proaspăt și mucus.
Piergere în greutate, circa 2 kg timp de 3 luni.

ISTORICUL ACTUALEI BOLII

Se considera bolnav din noiembrie 2017,cînd după ce a efectuat vaccinul
antigripal a manifestat cefalee,slăbiciune generalizată,subfebrilitate. Pacientul s-a
adresat la neurolog, care l-a diagnosticat cu sechele TCC cu hipertensiune
intracraniană. Medicul i-a prescris tratament medicamentos cu ameliorarea stării de
rău.
În februarie 2018 acuză prurit cutanat pe membrele inferioare, greutate în
hipocondrul drept. - pe 20.03 testează Ag HBs(neg.), Anti HBs (neg), Anti Hbcor
(neg.), Anti HCV (neg), Anti HDV (neg), ALT- 266,AST-148, Bilirubina tot.-28.
Modificarea probelor hepatice cu predominarea sindromului de colestază,
markerii virali fiind negative.
La USG- ficatul LD- 14,2 cm, Ls- 9,0cm. Vezica biliară-fără calculi.Pancreasul
de dimensiuni normale.Concluzie- ficatul mărit, cu ecogenitate mărită.
Pacientul a urmat tratament – Riboxină,Vit C, Lagoza.S-a indicat repetarea în
dinamică a analizelor—si s-a stabilit mentinerea sindroamelor colestatic şi citolitic
+ Anti HVA IgM(28.03)-neg.
2
• În aprilie 2018, în urma persistenței simptomelor, se adresează pentru spitalizarea
în Hepatologie a SCR. În urma investigațiilor efectuate, s-au depistat
hepatosplenomegalie moderată, limfadenopatie ganglionilor limfatici la nivelul
hilului hepatic și persistența sindromului de colestază. Fiind suspectată o
colangiopatie, este externat cu recomandare la tratament cu acid ursodeoxicolic,
enterosorbenți și repetarea în dinamică a markerilor autoimuni cu consultația
repetată la medicul gastroenterlog.

• La spitalizarea repetată în secția Hepatologie a SCR din octombrie 2018, i s-a

efectuat biopsie hepatică. Este externat şi se recomandă tratament cu revenire
peste o lună.

• Pacientul a efectuat o serie de analize:

11.04 .19 S.colestatic- GGT-870,2 U/I; BbT-11,68 mcmol/I

S.citolitic- ALT-156,4 U/I; AST 115,8 U/I

18.04 Marcherii autoimuni ASMA - 51,16 AU/ml( <20);

ANA - 1/320(<1/80);
CIC - 89,444 RU/ml(< 20);

anti KM1 -1,8(<20); AMA -3,15AU/ml(<20);

18.04 IgG 20,85 g/l (7-16); IgM 0,72 g/l; Ac anti ADNdc 11,1 U/ml.

25.05 Colangiopancreatografie prin RMN- Semne de hipertensiune

biliară, sau wirşungiană nu se determină.Hepatosplenomegalie
moderată.Limfadenopatia ganglionilor limfatici la nivelul hilului
hepatic.Formaţiuni de volum nu s-a determinat.
Sa recomandat tratament cu acid ursodezoxicolic, hepatoprotectoare,enterosorbenţ.

04.07 Biochimia ALT-30,7 U/I; AST 14,6 U/I; GGT-112,2 U/I;

BbT-10,4 mcmol/I; Fosfataza alcalină- 138.
Marcherii virali Anti HBs (neg), Anti Hbcor (neg.), Anti HBe (neg)
Anti HCV (neg), Anti HDV (neg).
Marcheri autoimuni Anti DNA- 46,7; Ac anti AMA-M2 IgG-1,6;
ANCA PR3-4,4; Complex.imun.circ- 36.

8.10-19.10 Se internează şi se efectuiază –biopsie: Fragment bioptic de ţesut

hepatic prezentat prin spaţii portale cu fibroză uşoară, cu tablou sugestiv de
colangită acută nespecifică intr-un spaţiu port, hepatocit cu degenerescenţă
proteolipidică şi congestie sinusoidă. Pe baza examenelor clinice, paraclinice s-a
stabilit:Colangită sclerozantă primară.

3
09.10 sdr.citolitic minimal: ALT-59,8 AST 31
sdr.hepatopriv - abs. Albumină 35; Colesterol 3,8
sdr.colestatic: GGTP 342; FA 202.5

30.11 Fibro.Scan -Fibroză-8.3kPa.-F2.

01.05 sdr.citolitic minimal ALT-61.1 AST -44.3

sdr.colestatic în creştere: B.tot-1.46.B.d-9.37, FA-355,GGTP-183.

Pacinetul nu se mai adresează la consultaţii, iar în mai.2019, starea acestuia se

înrăutăţeşte: apar scaune semilichide 5-6 pe zi, însoţite periodic de sînge
proaspăt.Tratament specific sau alte investigaţii pacienul nu a efectuat.

Din luna iunie 2019 starea pacientului s-a agravat cu apariția acuzelor de dureri în
hipogastru, balonări posprandiale, scaune semilichide (7-8 ori în 24h, dintre care 3
ori noaptea), periodic cu sînge proaspăt și mucus. Adresîndu-se la medicul de
familie, a fost îndreptat spe SCR „Timofei Moșneaga”, unde la data de 21.08.19 a
fost internat în mod programat în secția de Hepatologie a SCR pentru investigații
suplimentare și tratament

III. ANAMNEZA VIETII

 Anamneza vieții :student,locuieşte în cămin. Necăsătorit, copii nu are.
 Condițiilor de trai:satisfacatoare.
 Deprinderi nocive: nefumătoar, din spusele pacientei consuma alcool
ocazional, sare, mincare grasa rare ori.
 Antecedente patologice: Traumă craniocerebrală.
 Anamneza de asigurare socială: asigurat medical
 Antecedente eredo-colaterale : mama suferă de HVC, tata - Hepatita virală
B, D.
 Anamneza alergologică : neaga alergii la medicamente,alimente etc.

IV.EXAMENUL OBIECTIV
 Inspectia generala
 Starea generală : satisfacatoare
 Starea de conştiinţă : clară
 Facies : obişnuită.
 Tipul constituțional: astenic.
 Tegumentele și mucoasele vizibile : cu sechele post acnee, preponderent pe
cutia toracică. Zone de hiperpigmentare pe faţă, sclerele curate, culoarea
tegumentelor roz-pal.
 Musculatura : muşchii sînt mediu dezvoltaţi , tonusul este moderat, puterea
muşchilor satisfăcatoare, senzaţii dureroase absente.
 Ganglionii limfatici : ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni,
supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină dureri.
4
  Sistemul osteo-articular : lipsa deformatiilor. La apasare si percutie
bolnava nu acuza dureri. Degetele au forma normala.
Configuratia articulatiilor este normala. Tesuturile nu sunt tumefiate. Bolnava
neaga dureri in reg.articulatiilor, nici chiar in momentul palparii. Mobilitatea la
miscarile active si pasive este normala. Crepitatiile lipsesc.

Examinarea pe sisteme de organe:

1. Sistemul respirator
Inspecţia
Toracele este nedeformat, ambele hemitorace participa la respirație. Tipul respiraţiei
este costo-abdominal. Mişcările respiratorii sunt ritmice, de amplitudine obișnuită.
FR- 18/min.
Palpaţia
 Elasticitatea hemitoracelor este păstrată .
 Ambele hemitorace participă în actul de respirație.
 Vibraţiile vocale se transmit uniform pe ariile simetrice ale toracelui.
 Puncte dolore: nu prezintă
Percuţia
 La percuţia comparativă a cutiei toracice s-a determinat sunet clar pulmonar
pe fețele anterioare, laterale și posterioare ale ambelor hemitorace.
 Percuția topografică- plămânii situați în limitele normei.

Auscultaţia: se auscultă murmur vezicular pulmonar, de o tonalitate și amplitudine

normală. Sunete supraadăugate lipsesc
2. Sistemul cardio-vascular
Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecţia regiunii precordiale
nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină pe linia
medioclaviculara sp. intercostal V cu 2 cm lateral. Pe membrele inferioare varice-nu
se determină.
Palpaţia
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 2 cm medial de linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi
rezistenţa în normă.
Auscultaţia
Zgomotele cardiace ritmice. FCC este 80/min. TA este 120/80 mm Hg
Examinarea vaselor sanguine: Pe ambele artere radiale, pulsul este identic, ritmul
regular, este plin.
5
La auscultarea arterei carotide sufluri patologice nu au fost depistate. La inspectia
venelor gitului, turgescenta si pulsatia sunt absente. La examinarea venelor
superficiale ale membrelor inferioare, varice nu au fost depistate.

3. Aparatul digestiv
Inspecția:
 Cavitatea bucală:
 Mucoasa de culoare roz-pal, fără ulcerații
 Fără miros fetid din cavitatea bucală.
 Limba –culoare roză,umedă, cu depuneri albicioase-saburale, fără
modificari de relief, fisuri sau ulcerații.
 Gingiile- de culoare roșie, tumefiate

Abdomenul:
 suplu, simetric, participă activ în mișcările respiratorii
 hernii abdominale, dilatarea venelor superficiale abdominale sub formă de
„cap de meduză” nu se depistează.

Auscultaţia: garguiment intestinal, nu se determină frotație peritoneală.

Percuția: Sunet timpanic deasupra stomacului și intestinelor. În cavitatea

abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Palparea:
 superficială- nu se determină încordarea mușchilor abdominali, prezenţa
infiltratelor, a tumorilor. Semnul Sciotkhin-Blumberg- negativ. Hernii, contractura
musculară, formațiuni de volum ale peretelui abdominal absente.
 Profundă
1. colonul sigmoid se palpează sub forma unui cordon tensionat cu disconfort, nu
prezinta garguimente.
2. intestinul cec se palpeaza sub forma unui cordon dens, mobil, nedureros, cu
garguiment.
3. colonul ascendent se palpeaza în forma de un cilindru mobil, moderat dens,
indolor
4. colonul descendent se palpeaza în forma de un cilindru mobil, moderat
tensionat, cu disconfort
5. marginea inferioara a stomacului(marea curbura) se palpeaza cu 2-3 cm superior
de ombilic;
6. colonul transvers se palpeaza in regiunea ombilicală, în forma de un cilindru
amplasat transversal, arcuit in jos, moderat dens; indolor, ușor mobil;

6
 Ficatul
Inspecţia-Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu
se determină.
Percuţia-Dimensiunile ficatului după Kurlov:
pe linia medioclaviculară – 14 cm; pe linia mediană anterioară –10 cm; pe arcul
costal stâng – 9 cm.
Palparea- Ficatul se palpează 3-4cm sub rebordul costal drept, suprafață netedă,
margine rotunjită, consistență elastică.

Vezica biliară
Palpare – Vezica biliara nu este marita. Puncte dureroase (Boas, Mak-Kenzie,
zonele Zaharin-Head, Aliev, Aizenberg I, Murphy, Kehr s.a.) absente.
Percuţia – semnul Grekov-Ortner , Lepehne– negative.

Splina
Palpare – Splina nu se palpează
Percuţia- Conform datelor percutorii dimensiunile splinei sunt – diametrul
longitudinal este de 11 cm, iar cel transversal- de 6,5 cm.
4. Sistemul uro-genital
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
Palparea
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
Semnul Giordano negativ

5. Sistemul hematopoietic:
Inspecția
Starea tegumentelor si a mucoaselor vizibile: roz-pale;
Par cu luciu, nu e fragil, cu regiuni de alopecie;
Umflături pe gât, in regiunile axilare, subclaviculare si inghinale (ganglioni
limfatici) – absente.
Palparea
Ganglionii limfatici nu se palpează.
Percuția
La percutarea oaselor – nu se determină senzații dureroase.

6. Sistemul endocrin
Inspecția
Depunerea țesutului adipos subcutanat este proporțională, nepronunțată, dezvoltarea
fizică completă, corespunzător vârstei.
7
Palparea
Fără modificări de dimensiune a glandei tiroide. Suprafața netedă, consistența
omogenă, fără noduli.

7.Starea neuro-psihica si organele de sensibilitate

Conștiința clară; Orientat temporo-spațial

Răspunde adecvat la întrebări

V. D I A G N O S T I C PREZUMTIV
Luînd în considerație acuzele pacientului:
Sindrom dolor: dureri surde în hipocondrul drept, continue, de intensitate
medie, fără iradiere;
Sindrom astenic: astenie fizică uşoară.
Sindrom dispeptic: .Scaune semilichide (6-7 ori în 24h, dintre care 3 ori
noaptea), periodic cu sînge proaspăt și mucus. Piergere în greutate, circa 2 kg timp
de 3 luni.
Inspectia generala
Tegumentele și mucoasele vizibile : culoare roz-pal ,fara excoriatii, zone de
hiperpigmentare pe faţă, sclerele curate, culoarea tegumentelor roz-pal
Examenul obiectiv al sistemului digestiv:
Limba –culoare roză,umedă, cu depuneri albicioase-saburale, fără modificari de
relief, fisuri sau ulcerații.
Percuția: Sunet timpanic deasupra stomacului și intestinelor. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Palparea:
superficială- nu se determină încordarea mușchilor abdominali, prezenţa
infiltratelor, a tumorilor. Semnul Sciotkhin-Blumberg- negativ. Hernii, contractura
musculară, formațiuni de volum ale peretelui abdominal absente.
Profundă
1. colonul sigmoid se palpează sub forma unui cordon tensionat cu disconfort, nu
prezinta garguimente.
2. intestinul cec se palpeaza sub forma unui cordon dens, mobil, nedureros, cu
garguiment.
3. colonul ascendent se palpeaza în forma de un cilindru mobil, moderat dens,
indolor
4. colonul descendent se palpeaza în forma de un cilindru mobil, moderat
tensionat, cu disconfort
Lipsa markerilor virali hepatitici pozitivi, hematomegalie la examenul obiecti

Am presupus diagnosticul prezumtiv: colita ulceroasă, forma activă? Colangita

sclerozantă primară .

8
VI.PLANUL EXAMENULUI PARACLINIC
1. Hemoleucograma.
2. Analiza biochimică a sîngelui:
 sdr. citolitic- ALAT, ASAT, LDH.
 sdr. colestatic - bilirubina totala/conjugată, fosfataza alcalină, GGTP,
trigliceride, colesterol, acizi biliari;
 sdr. hepatopriv - proteina totală, albumina serică, fibrinogenul, protrombina;
 sdr. imunoinflamator -glubulinele serice,imunoglobulinele serice, proteina C
reactivă.
3. Markerii virali (Anti HBc, anti HBe, anti HCV, anti HBs, anti HDV).
4. Teste imunochimice (Ac anti-ADN, Ac anti-LKM1 Ig G, Ac anti-AMA-M2
Ig G, ANCA MPO, ANCA PR3, determinarea complexelor imune
circulante, Ac ASMA, Ac anti-actină, Ac- Scl-70)
5. Coprocultura.
6. USG cavitatii abdominale.
7. Colonoscopie cu biopsie.
8. Colagiopancreatografia prin RMN
9. Biopsia ficatului.

IX. Rezultatul explorărilor paraclinice

Analiza generală a sângelui (04.09.19):

Pacient Norma
Hemoglobina 14,1 12 - 16 g/d
g/dl
Eritrocite 5,68 5
3,70 - 5,0
5,0 X 10 /uL
Hematocrit 44,70 36-48 %
MCV 78,70 80-100 fL
MCH 24,80 27-31,2 pg
MCHC 31,50 31,8-35,4g/ dl
Trombocite 297 3
150 – 400 x 10 /uL
Leucocite 6,96 9
4 - 9x10 /l

9
 Neseg. 1 0 - 5%
Segm. 66,40 47-72%
Eozinofile 1,60 0,5-5%
Bazofile 0,40 0-1%
Limfocite 22,40 19-37%
Monocite 9,20 3-11%
VSH 15 2-15

Analiza biochimică a sângelui ()

ALT 13,70 0 - 55 u/l
AST 12,10 5 - 46 u/l
GGT 108 9 – 64 U/L
Fosfataza alcalină 196,4 40-150 U/L

Bilirubina directă 4,70 0 – 8,6 mmol/l

Bilirubina totală 8,90 3,4 – 20,5 mmol/l
Fibrinogen 3,68 g/l 2-4g/l

Concluzie: Prezența sindromului colestatic, cu modificari specifice colangitei sclerozante

primare( modificarea fosfatazei, GGTP şi transaminazelor cu mentinerea bilirubinei în normă)

Biochimie /Imunologie
Proteina C-reactivă 2,94 0-5 U/ml

Markeri ai hepatitelor virale ( 07.07.2018)

Anti – HBs ser 0.18/0.16 Negativ

Anti HBc total ser 1.16/0.35 Negativ

Anti – Hbe ser 0.84/0.44 Negativ
Anti – HCV total ser 0.03/0.50 Negativ
Anti – HDV total ser 0.87/0.58 Negativ
Anti-HAV IgM Negativ

Analiza anticorpilor autoimuni

18.04. 17.05.1 04.09.18 09.10.1 NORMA

10
 18 8 8
Anti - ds - DNA (ANTI DNA) 11,1 63,1+ 46,7+ 28,6+ 0 - 25.0 IU/ml
A - anti - LKM1 Ig G 1,8 1,7 61,3+ 1,9 0 - 25.0 U/ml

Ac - anti AMA - M2 IG g 3,15 - 1,6 - 0 - 10.0 U/ml

ANCA MPO 1,4 - 2,7 0 - 10.0 U/ml - neg
anti - mieloperoxidaza (Ig G)

ANCA PR3 2,8 4,4 2,9 0 - 5.0 U/ml - neg

anti proteinase 3 (Ig G) >5.0 U/ml - pozitiv
Determinarea complexelor 89,4+ 65 36 59 10 - 60 Unități
imune circulante
Ac fibră musculară netedă (ASMA), 51,16 - - - >30AU/ml pozitiv
anti-actină +
1/320 Neg Neg - <1/80
Ac antinucleari, ANA
+
Ac anti-Scl-70 (30.11.2018) 2,0 U/ml - - - <15 U/ml negativ
Concluzii:
1. Ac anti ADN dublu catenar - asociată cu LES

2. Titru anti-LKM-1indică : hepatită autoimună de tip 2, dar rezultatul nu este

definitiv. La data 18.04 anti-LKM-1 este negativ, dar ASMA și / sau ANA
sunt pozitive, atunci avem un indice dehepatită autoimună de tip 1.

3. Anticorpii antimitochondriali (AMA) sunt autoanticorpi care sunt puternic

asociați cu colangita biliară primară (PBC)

4. ASMA indică prezența mai multor condiții de bază, inclusiv:

• Colangită scleroză primară
• Ciroza biliară primară
• Sindroame overlap
• Hepatita B
• Hepatită autoimună de tip 1
• Hepatita C

5. Anticorpi antinucleari (ANA) - asociați cu LES, sdr Sjogren, slceroderma,

hepatita autoimună și ciroza biliară primară.

Investigații imunologice

11
Imunoglobuline Rezultat 18.04.18Rezultat 30.11.18Valori de referință
Imunoglobulina A, Ig A - g/L 1.79 0.63 - 4.84

Imunoglobulina G, Ig G 20,85 + g/L 16.52 5.4 - 18.22

Imunoglobulina M, Ig M 0,72 g/L 0.97 0.22 - 2.4

Concuzii: Modificarea IgG se poate intiilni sarcoidoza

• afecţiuni hepatice cornice
•colangita sclerozantă priitivă
• boli autoimune
• parazitoze
• hiperimunizare
• mielom IgG

USG abdominala(23.08.2019)
Ficatul: L.drept – 14.6 cm, L.stîng – 8.5 cm, contur neregulat.
Vena portă – 1.9 cm, în lumen conținut heterogen
Vezica biliară – 6.2x3.2 cm.
Pancreasul: cap – 3.4cm, corp – 2.2cm, coada – 1.6cm, contur neregulat,
structură neomogenă, ecogenitate difuz sporită.
Splina: 14.2x5.4cm, structură omogenă.
Rinichi: drept – 10.5x5.9cm, SCB deformat; stâng – 10.7x5.7cm, SCB deformat.

Concluzie: Hepatosplenomegalie. Conținut heterogen a v.portale, posibil tromb.

Modificări difuze în ficat și pancreas. Deformarea SCB a ambilor rinichi.

Doppler-duplex color al sistemului porto-caval (06.09.19)

Ficat. Lobul drept - 139 mm, lobul stâng - 76 mm, lob caudat - 19 mm. Contur net,
regulat. Structura omogenă. Ecogenitate medie. În hilul hepatic - ganglioni
limfatici, majorați în volum: cca 68 x 30 mm, altul de cca 36 x 23 mm, și cca 53 x
23 mm, cu dereglarea diferencierii cortico-medulare, cu vascularizare accentuată.
Vena portă - 13,3 mm, flux hepatopetal.
Vene hepatice - 7-8 mm, flux trifazic.
Căi biliare intrahepatice - nedilatate.
Colecist. Localizare obișnuită. Volum normal, diametrul 18 mm, parțial contractat.
Forma piriformă. Pereți cu grosime 4-5 mm, contur net, regulat, continuu.
Structura parietală omogenă, liniară. Conținut transsonic, omogen. Spațiu
pericolecistic nemodificat.
Coledoc = 2,86 mm. Aspect obișnuit.
Pancreas. Dimensiuni: Cefal - 20 mm, corp - 18 mm, coadă - 21 mm. Contur net,
regulat. Ecogenitate medie. Structura omogenă. Ductul Wirsung - nedilatat. Spațiu
peripancreatic nemodificat.
12
Splina. Dimensiuni: 127 x 53 mm. Aria - 54 cm2 (norma 45 cm2). Structura
omogenă.
Vena lienalis - 8.3 mm, flux hepatopetal.
Vena mezenterică superioară - 8.1 mm, compresibilitate normală.
Semne de tromboză - absente.
Semne de dilatari ale colateralelor portosistemice - absente.

Elastografia tranzitorie unidimensională Fibroscan ( 30.11.2018)

Rezultat:
Rigiditatea hepatică este de 8.3 kPa, valoare care ar putea fi compatibilă cu stadiul
F2(Metavir).
Steatoza – S0. Valoarea CAP – 210 dB – fără steatoza hepatică
Concluzie: Hepatopatie cronică ce corespunde stadiului F2 de fibroză.

Colangiopancreatografia prin RM (MRCP) - 03.09.19

Coledocul și ducturile biliare extrahepatice fără modificări.

Ficatul este poziționat normal, mărit în dimensiuni din contul lobului stâng,
lobului caudat și lobului drept (cranio-caudal până la 20,5 cm), contururile nete.
Formațiuni de volum intrahepatice nu s-au vizualizat. Stractura internă cu RM
semnal neomogen.
Sistemul portal nu este dilatat. V. portă-1,2 cm. Se vizualizează ganglionii
limfatici multipli majorați în regiunea hilului hepatic cu d până la 3,0 cm (pe axa
scurtă) x 4,0 cm (pe axa lungă)
Splina este mărită în dimensiuni (14,0x11,0x7,5cm), index lienal 1155 (norma
160-440), cu conturul net, structura internă omogenă, RM semnal omogen. V.
Lienalis - până la 0,7 cm.

Concluzie - Semne de hipertensiune biliară și wirsungiană nu se determină.

Hepatosplenomegalie. Limfadenopatia hilului hepatic pronunțată. Comparativ cu
datele RMN din 23.05.2019 - fără schimbări semnificative.

Colonoscopie flexibilă până la cec cu biopsie – 23.08.2019

Mucoasa colonul pe toate segmentele - edemațiată, cu congestie și hiperemie

pronunțată, cu defecte multiple, superficiale 0,1-0,3 cm, pe alocuri confluente,
fibrină și mucozități la suprafață, friabilă la atingere, segmentar, pe alocuri mai
accentuat.
Valva ileocecală de formă plată, închisă. Propulsarea aparatului în ileon fără
succes, risc de hemoragie.
6 bioptate din mucoasa colonului afectat (câte un bioptat din fiecare segment)

13
 Rezultatul biopsiei: În contextul clinico-endoscopic și morfologic, preparate
sugestive pentru rectocolită hemoragică.

Concluzie: Pancolită erozivă

Biopsia ficatului (mai 2018)

Fibroză ușoară, cu tablou sugestiv de colangită acută nespecifică într-un spațiu

port, hepatocitele cu degenerescență proteolipidică și congestie sinusoidală.

X. Diagnostic diferențial
Colangita sclerozantă primară
Colita ulcerativă

Frecvența, caracterul 5-6 ori pe zi, cu striuri de sânge proaspăt,

Foarte frecvente, diaree cu sânge și mucus
scaunelor cu mucus

Scădere în greutate cu 1-2 kg în ultimele 2 Fără pierderi ponderale

Statutul nutrițional
luni scădere în greutate în forme severe
De obicei înainte/după defecație, regiunea
Durere Dureri în hipogastru, înainte de defecație
inghinală stângă

Fistule Nu sunt Foarte rare

Mucoasa inflamată, eritematoasă, edematoasă,

Endoscopic
Mucoasa colonul pe toate segmentele -
inflamată, cu defecte multiple, superficiale,
fibrină și mucozități la suprafață.
friabilă cu sângerare la contactul cu
endoscopul. Ulcere acoperite de fibrină.
Ulcerații ale mucoasei mici. Pierderea
modelului vascular superficial

Inflamație doar la nivelul mucoasei și

Histologic submucoasei, fără granuloame, inflamație
În contextul clinico-endoscopic și morfologic,
neutrofilică a criptelor
preparate sugestive pentru rectocolită
hemoragică.

Diagnostic diferenţial cu colangita asociată cu IgG4

1.Nu se asociază cu boli inflamatorii ale intestinului.
2.Un prim simptom este icterul obstructive.
3.Creşterea nivelului seric de IgG4
4.Asocierea bolii pancreatice inexplicabile.
5. Prezenţa la biopsie a ifiltratului plasmocitar IgG4 pozitiv în canalele
biliare şi ţesut hepatic.
6.Răspunsul la terapia cu corticosteroizi ridicat

14
 XI. DIAGNOSTIC CLINIC:

Colangita sclerozantă primară, stadiul de hepatită cu activitate minimă.

Colită ulceroasă extensivă (cu afectare totală a colonului), evoluție acută, grad
minim de activitate). Limfadenopatie hilară.

XII. Tratament nemedicamentos

 Regimul –reducere efortului fizic.
 Alimentație: ritmică, mecanic, termic și chimic cruțătoare; aport nutrițional
echilibrat, mărirea cotei proteice(2-2,2 g/kg).Cu conţinut de vitamine,
minerale, de grăsimi și carbohidraţi;
Se exclud produsele cu fibre vegetale brute, laptele, conservele, alimentele
condimentate și sărate.
 Excluderea fumatului, consumului de alcool

XIII. Tratament medicamentos

• Acid ursodeoxicolic 15 mg/kg/zi,. Cîte 2 capsule 250 mg de 2 ori pe zi

(Poate influenţa colestaza prin efect coleretic+amelioreză funcţia ficatului
+imunomodulator+ antifibrinolitic)
• Calciu( pentru ameiorarea malabsorbţiei)
• 5-ASA sistemic, 2 g/zi p/o, câte 1 g de 2 ori pe zi.(pentru patologia
inflamatorie intestinală)

XIV. Recomandări

 Consultarea hematologului- limfadenopatia hilară

 Revenirea peste o lună la hepatolog.
 Biopsia hepatică.
 Analiza repetata a anticorpilor autoimuni+ IgG4.
 Respectarea regimului alimentar.

15