CHESTIONAR PENTRU EVALUAREA RISCULUI DE ÎMBOLNAVIRE CU

COVID-19 LA PACIENȚII CARE SE PREZINTĂ LA CONSULT

DATA: ______/ ______/2020
Nume-Prenume ______________________________

Nota: se bifează răspunsul corespunzător sau se completează nr. de zile

Pacientul seprezinta la clinica cu chestionarul completat si fara apartinatori
Prezentarea la clinica se face la ora programarii, nu inainte

In cazul în care răspunsul este DA la cel puțin una dintre cele 5 întrebări de evaluare a riscului unui
pacient de a fi posibil expus la infecția cu COVID-19, pacientul este considerat posibil expus la COVID-19
și se va proceda astfel:

 ASISTENTUL MEDICAL va verifica raspunsul la intrebarile de evaluare si va anunța medicul

Consultant care va continua evaluarea prin chestionar pentru stabilirea condiției de pacient POSIBIL
EXPUS la COVID-19, SIMPTOMATIC sau ASIMPTOMATIC.

 MEDICUL va revizui răspunsul la ÎNTREBĂRILE de evaluare a riscului unui pacient de a fi

posibil expus la infecția cu virusul COVID-19

1. Sunteți cetățean/resident în țări/zone* cu transmitere comunitară extinsă a COVID-19?

DA  NU 
Dacă DA, sunteți în primele 14 zile de la plecarea din țară/zonă?
DA  NU 

2. Ați călătorit în ultimele 14 zile în țări/zone* cu transmitere comunitară extinsă a COVID-19? (VEZI
LISTA ZONELOR)
DA  NU 

3. Ați participat în ultimele 14 zile la Conferințe/întruniri cu participare internațională sau alte activități
inclusiv recreative ce au presupus aglomerări de personae venite din zone afectate?
DA  NU 

4. Ați intrat în contact în ultimele 14 zile cu pacienți diagnosticați cu COVID-19 sau cu suspiciune de
infecție COVID-19?
DA  (precizați numărul de zile scurse de la contact până la momentul prezentării: .........zile)
NU 

5.Ați intrat în contact în ultimele 14 zile cu fluide biologice (ex.sânge, materii fecale, urină, salivă, spermă,
etc.) provenite de la un pacient diagnosticat cu COVID-19 sau cu suspiciune de infecție COVID-19?
DA  (precizați numărul de zile scurse de la contact până la momentul prezentării: .........zile)
NU 

 În cazul în care răspunsul este NU LA TOATE CELE 5 ÎNTREBĂRI, pacientul este considerat
NEEXPUS la virusul COVID-19 și va fi evaluat INAINTE DE CONSULT conform protocolului
obișnuit, iar nivelul de protecție al personalului medical și auxiliar va fi conform cu procedurile de
aplicare a precauțiilor standard.
 În cazul în care răspunsul este DA la cel puțin una dintre cele 5 întrebări, se va proceda la stabilirea
condiției de pacient POSIBIL EXPUS la virusul COVID-19, SIMPTOMATIC sau ASIMPTOMATIC
prin adresarea următorului calup de întrebări:
6. Ați prezentat unul din simptomele de mai jos în primele 14 zile de la plecarea din țara/zona afectată
sau de la participarea la Conferințe/Întruniri Internaționale sau alteactivități inclusiv recreative ce au
presupus aglomerări de personae venite din zone afectate?

Tuse DA  NU  NU ȘTIU
Febră DA  NU  NU ȘTIU
Dureri în gât DA  NU  NU ȘTIU
Dificultăți respiratorii (scurtarea DA  NU  NU ȘTIU
respirației)

A. Pacientul este considerat SIMPTOMATIC dacă la momentul chestionării prezintă unul sau mai
multe dintre simptomele de mai sus
ORICE pacient care întrunește condiția de POSIBIL EXPUS-SIMPTOMATIC este declarat CAZ SUSPECT
DE BOALĂ DE INFECȚIE CU COVID-19, situație în care:
a) Pacientul va fi izolat în CAMERA DESTINATA ÎNGRIJIRII CAZURILOR SUSPECTE DE
INFECȚIE CU COVID-19
b) Se va proceda la aplicarea protocolului de management al cazului considerat SUSPECT DE
INFECȚIE CU COVID-19

B. Pacientul este considerat ASIMPTOMATIC dacă la momentul chestionării a răspuns cu NU la

toate întrebările privind semnele de boală din tabel.

Pacienții care întrunesc condiția de POSIBIL EXPUS ASIMPTOMATIC:

₋vor fi evaluați inainte de consult conform protocolului obișnuit, iar nivelul de protecție al personalului medical
și auxiliar va fi conform cu procedurile de apliacare a precauțiunilor standard.
₋vor fi anunțați de către medicul consultant la DSPJ pentru a fi monitorizați
Pacienții care întrunesc condiția de POSIBIL EXPUS ASIMPTOMATIC și se află în primele 14 zile ale
perioadei de incubație, vor primi următoarele recomandări din partea medicului consultant:
a) se recomandă izolare la domiciliu pe toată perioada de incubație (până la încheierea celor 14 zile, cu
menționarea datei calendaristice a încheierii perioadei de incubație în FIȘA PACIENTULUI). Se va menționa,
de asemenea, numărul de zile scurse de la momentul contactului până la momentul prezentării la clinica.
b) Monitorizarea apariției vreunui simptom, zilnic, până la maxim 14 zile ale perioadei de incubație.

În cazul în care pacientul se menține afebril și nu prezintă alte semne clinice de boală va fi considerat
NEINFECTAT. În cazul în care pacientul observă apariția vreunui simptom (tuse, durere în gât, dificultate la
respirație, febră) va apela URGENT LA 112, prezentând istoricul de călătorie în ultimele 14 zile sau că a fost în
contact cu un caz suspect/confirmat de infecție cu noul coronavirus, pentru a fi transportat, cu masca aplicată pe
nas și gură, la spitalul de boli infecțioase desemnat de MS.

Completat de:______________________

Semnătură:_______________

*Zona afectată: lista zonelor cu transmitere comunitară extinsă a COVID-19 se găsește pe site-ul https://www.cnscbt.ro/index.php/info-
medical
 INFORMATII PACIENTI

1. SFATURI DE SĂNĂTATE PUBLICĂ - RĂMÂI SĂNĂTOS ȘI PROTEJEAZĂ-TE ÎMPOTRIVA INFECȚIILOR

 Spălați-vă des pe mâini folosind apă și săpun sau soluție alcoolica pentru dezinfectia mâinilor . Timpul alocat spalarii trebuie sa fie de
minim 20 de secunde.
 Evitați să vă atingeți ochii, nasul sau gura. Mâinile ating numeroase suprafețe care
pot fi contaminate. Dacă vă atingeți ochii, nasul sau gura cu mâinile murdare,
puteți transfera agentii patogeni către dvs.
 Acoperiți-vă gura și nasul cu o mască medicală, in special daca tusiti , stranutati. Dacă alegeți să purtați o mască medicala, asigurați-vă
că aveți nasul și gura acoperite.
 Evitați atingerea măștii după ce ați pus-o pe față, aruncați imediat măștile de unică folosință după fiecare utilizare și spălați-vă pe mâini
după îndepărtarea măștii.
 Acoperiti-va gura si nasul cu o batista/servetel de unica folosinta sau folositi plica cotului cind stranutati sau tusiti .
 Evitati sa scuipati. Daca trebuie sa eliminati secretiile utilizati batiste/servetele de unica folosinta.
 Aruncați masca sau batista/ servetelul de unica folosinta, intr-un cos de gunoi prevazut cu sac de plastic si capac , dupa care spalati-va pe
miini cu apa si sapun , timp de minimum 20 de secunde.
 Pastrati distanta fata de celelalte persoane, cel putin 1 m , distanta adecvata fiind de 2 m.
 Evitați contactul personal , apropiat cu persoanele ce prezintă febră sau tușesc .
 Contactati medicul de familie dacă aveți febră, tușiți sau aveți dificultăți la respirație.
 Dacă vă îmbolnăviți în timp ce călătoriți , sau dupa ce ati calatorit , cereți ajutor medical cât mai repede și informați personalul sanitar
despre istoricul de călătorie.
 Atunci când vizitați piețe unde se comercializează animale vii, evitați contactul direct neprotejat cu animalele vii și cu suprafețele care au
fost în contact cu aceste animale
 Folosiți tocătoare și cuțite diferite pentru carnea crudă și carnea preparată termic.Spălați-vă pe mâini între manipularea cărnii crude și
manipularea mancării gătite .
 Spălați-vă des pe mâini după ce atingeți animale sau produse animale. Dezinfectați echipamentul și zona de lucru cel puțin o dată pe zi .

2. DACA TREBUIE SA CALATORITI

Înainte de plecare

 Evitați să călătoriți dacă aveți febră și tușiți

 Dacă aveți febră, tușiți și aveți dificultăți la respirație, consultați un medic ( medicul de familie) și informați-l despre istoricul călătoriilor.

În timpul călătoriei
 Evitați contactul apropiat cu persoanele care au febră si tușesc
 Spălați-vă pe mâini frecvent cu apă și săpun sau cu soluție alcoolică pentru dezinfecția mâinilor
 Evitați să vă atingeți ochii, nasul sau gura
 Evitați să scuipați
 Atunci când tușiți sau strănutați acoperiți-vă gura și nasul cu o batistă /servetel de unica folosinta sau plica cotului. Aruncați
batista/servetelul imediat intr-o punga de plastic care apoi se inchide , daca nu aveti la indemina un cos de gunoi prevazut cu sac de plastic si cu
capac , spălați-vă pe mâini.
 Dacă alegeți să purtați o mască de față, asigurați-vă că aveți nasul și gura acoperite. Evitați atingerea măștii după ce ați pus-o pe față,
aruncați imediat măștile de unică folosință după fiecare utilizare și spălați-vă pe mâini după îndepărtarea măștii.
 Evitați să călătoriți cu animale.
 Mâncați doar alimente bine preparate termic.
 Dacă vă îmbolnăviți în timp ce călătoriți, vă rugăm să informați echipajul mijlocului de transport și cereți ajutor medical cât mai repede.
 Dacă aveți febră, tușiți și aveți dificultate la respiraţie, cereți ajutor medical cât mai curând și informați personalul medical despre istoricul
călătoriilor

Mentiuni : Prezentul document a fost intocmit utilizind Reteaua de Informare OMS privind epidemiile si ,,Informatii pentru populatie"- Institutul National de
Sanatate Publica Romania .