HEMORAGIA

I. Definiţie:
Hemoragia este definită prin extravazarea sângelui din sistemul vascular prin
efracţia unuia sau mai multor vase de tip arteriar, venos sau capilar.
II. Clasificare:
A. În funcţie de locul hemoragiei:
• Hemoragie externă
• Hemoragie internă
• Hemoragie internă exteriorizată
• Hemoragie interstiţială

Hemoragia externă: se produce înafara corpului, astfel este posibilă o vizualizare

directă a acesteia. Ex.- plagă prin tăiere.

Hemoragia internă: se produce într-o cavitate preformată a organismului.

Ex. - sângerare în peritoneu- hemoperitoneu,
- sângerare în cavitatea toracică- hemotorace,
- sângerare în pericard- hemopericard
- sângerare în cavitatea articulară- hemartroză, etc.

Hemoragia internă exteriorizată: se produce iniţial într-un organ cavitar, urmând

a fi exteriorizată într-un al-II-lea timp, pe căile naturale de comunicare ale organului
afectat.
Ex. 1. – Hemoragia digestivă, când sângerarea are loc la nivelul tubului digestiv. Se
împarte în:
a. Hemoragia digestivă superioară- când sângerarea are loc până la
nivelul unghiului Treitz (unghiul duodeno-jejunal, vezi Papilian). Cea mai
frecventă cauză este reprezentată de ulcerul gastric şi de cel duodenal.
Modalităţile de exteriorizare sunt reprezentate de:
- Hematemeza- reprezintă exteriorizarea prin vărsătură a hemoragiei
produse în tubul digestiv proximal unghiului Treitz. Sângele vărsat
poate fi roşu, roşu-brun cu cheaguri sau în “zaţ de cafea”, modificările
respective depinzând de timpul cât sângele a staţionat în stomac şi de
prezenţa acidului clorhidric. Pentru producerea hematemezei este
necesar ca pacientul să piardă peste 1000 ml sânge, ceea ce conferă
acestei manifestări un indice de gravitate crescut faţă de melenă.
- Melena- exteriorizarea prin scaun a sângelui, sub forma clasică de
scaune negre-lucioase “ca păcura”, moi, aderente, urât mirositoare, ca
urmare a procesului de digerare. Pentru apariţia unui scaun melenic
sunt de ajuns 50-60 ml sânge.
b. Hemoragia digestivă inferioară- se produce când sângerarea are loc
sub nivelul unghiului Treitz. Manifestarea clinică principală este reprezentată
de:
- Rectoragia- reprezintă pierderea de sânge pe cale rectală, sânge
care este proaspăt, însoţit sau nu de scaun.
2. – Hemoragia din tractul genital
3. - Hemoragia din căile respiratorii superioare sau inferioare
4. - Hemoragia din tractul urinar.

Hemoragia interstiţială: efracţia vasculară se produce în interiorul unui organ plin

(muşchi) ori parenchimatos (ficat, splină, creier, etc.),sângerarea însăşi creându-şi o
cavitate şi definind astfel hematomul. Deşi uneori autolimitată de parenchimul în
care s-a produs, în alte cazuri hematomul poate creşte spectaculos, devenind astfel
compresiv pe elementele anatomice din jur, ori se sparge, provocând o hemoragie
secundară externă sau internă (ex. hematomul splenic).

B. În funcţie de vasul lezat:

• Hemoragie arterială- cu sânge roşu-aprins, ritmică, pulsatilă.
• Hemoragie venoasă- cu sânge închis la culoare şi în jet continuu.
• Hemoragie capilară- sângerare laminară.
• Hemoragii mixte.

C. În funcţie de gravitatea hemoragiei:

• Hemoragie mică- cu pierderea a aproximativ 400-500 ml sânge (0,5-1%
din greutatea corporeală)
• Hemoragie medie- cu pierderea a 500-1500 ml sâge (1,5-2,5% din
greutatea corporeală
• Hemoragie mare- 1500-2500 ml sânge, 30% din volemie
• Hemoragie gravă- cu pierderea a peste 30% din volemie.

D. În funcţie de momentul apariţiei:

• Hemoragii primitive- când apar imediat după traumatism
• Hemoragii secundare- când apar după un anumit timp, prin ulcerarea
peretelui vascular (proces infecţios), sau prin sângerarea “în doi timpi”
prin ruperea secundară a unui hematom.

HEMOSTAZA
Indiferent de tipul hemoragiei, principalul gest terapeutic este reprezentat de
hemostază. Urgenţa gestului terapeutic este nuanţată de amploarea pierderii de
sânge, vizibilă ori diagnosticată prin semne indirecte, clinice sau paraclinice.
Bineînţeles că oprirea hemoragiilor de amploare medie sau mare trebuie urmate de
corectarea rapidă a dezechilibrelor provocate de ea, în speţă hipovolemia şi anemia.
I. Definiţie:
Hemostaza este definită ca totalitatea metodelor chirurgicale sau non-chirurgicale
care concură la oprirea hemoragiei.
II. Clasificare:
1. Spontană
2. Provizorie
3. Definitivă
1. Hemostaza spontană- elementul central al acesteia fiind constituit de coagulare.
Este cazul hemoragiilor mici sau medii, cele care oferă condiţii optime declanşării şi
desfăşurarii lanţului fiziologic al coagulării. Este vorba de hemoragii modeste în
organe parenchimatoase, de hematoamele produse de lezarea unor vase mai puţin
importante din punct de vedere al calibrului, sau de hemoargii capilare.
2. Hemostaza provizorie - reprezintă suma de gesturi sau procedee menite a opri pe
moment o sângerare până în momentul realizării hemostazei definitive. Ea poate fi
realizată prin mai multe mijloace:
a. Compresia manuală a focarului hemoragic
 Fig. 1 Hemostază provizorie carotidiană şi subclavie

Fig. 2 Hemostază provizorie artera femurală

b. Compresia manuală directă a trunchiului principal arterial sau venos în amonte de

sângerare.

Fig. 3 Hemostază provizorie brahială, radială şi ulnară

c. Compresia manuală indirectă a trunchiului principal arterial- de exemplu
compresia aortei abdominale prin intermediul peretelui abdominal

Fig. 4. Hemostază provizorie pe aortă

d. Montarea unui garou în amonte de sângerare, la nivelul membrelor inferioare sau

superioare.

e. Meşarea unei plăgi profunde, inclusiv viscerale (uneori acest gest poate avea rolul
unei hemostaze definitive).

f. Aplicarea unor pense hemostatice la nivelul vasului lezat.

ATENŢIE: Toate aceste gesturi trebuie urmate de hemostază definitivă!

3. Hemostaza definitivă – se realizează prin următoarele manevre chirurgicale:

a. Ligatura vasului lezat- este cea mai comună şi în acelaşi timp cea mai folosită
metodă de hemostază definitivă. Această metodă se adresează vaselor mici, medii şi
chiar celor de calibru mare, cu condiţia să nu împieteze asupra vascularizaţiei în aval
de leziune. În cazul în care acest lucru nu este posibil, este necesară refacerea prin
sutură sau protezarea vasului lezat, metode în absenţa cărora membrul respectiv îşi
pierde viabilitatea,necrozându-se. Ligatura asului se realizează după o prealabilă
aplicare a unor pense de hemostază.
 Fig. 5 Ligatura vasculară

b. Ligatura trunchiului principal- se efectuează în momentul în care hemoragia nu

poate fi stăpânită prin identificarea şi ligatura vasului lezat. Această metodă se
efectuează numai pe vasele a căror ligatură nu periclitează vascularizaţia în aval.

c. Sutura în bloc- este folosită metoda suturării cu fire în “X” a pediculului, în cazul
în care suntem ferm convinşi că nu există elemente anatomice importante care
puteau fi lezate.

d. Sutura vasului- Reprezintă cea mai bună metodă de hemostază definitivă pentru
arterele mijlocii sau mari. Este o metodă obligatorie pentru arterele a căror ligatură ar
întrerupe complet vascularizaţia unui segment sau a unei zone. În cazul pierderiimari
de substanţă se recurge la aplicarea unei grefe autologe (fragment de venă safenă)
ori heterologe (porteze de Dacron), adaptate ca lungime, formă şi diametru vasului
de suturat.

Fig. 6 Sutura vasculară cu şi fără grefon

e. Cauterizarea- Este folosită în hemoragiile de mică importanţă, în special capilare.
Ea poate fi efectuată prin termo- sau electrocauterizare. Mai nou, utilizarea
dispozitivelor “Ligasure” permit cauterizarea unor vase de calibru mic şi/sau mediu.

f. Meşajul- poate fi folosită atât în scop provizoriu cât şi definitiv, cu oprirea

sângerării şi extragerea meşei, după 48 ore de consolidare a hemostazei.
Menţinerea unei meşe peste acest interval de timp creşte mult rata infecţiilor, fiind
astfel prohibită.