Sunteți pe pagina 1din 6

REFERAT __ TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE

      Traumatismelecranio-encefalice se numără printre cele mai frecvente afecţiuni


ale sistemului nervos. Sunt mai frecvente la bărbaţi, interesând mai ales persoanele
tinere. Cauzele principale sunt: accidentele rutiere, accidentele de muncă,
traumatismele survenite în cursul practicării unor ramuri sportive şi agresiunile.

      Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale se poate face după mai multe


criterii, printre care se numără cele anatomice, evolutive şi clinice. Fiecare din aceste
clasificări pot determina discuţii contradictorii datorită existenţei unor discordanţe
dintre situaţia clinică a bolnavului imediat după traumatism, evoluţia ulterioară şi
complicaţiile care pot surveni mai devreme sau mai târziu. În funcţie de criteriul
anatomic care precizează existenţa unei comunicări între endo şi exocraniu,
traumatismele pot fi închise sau deschise. Din punct de vedere evolutiv,
traumatismele cranio-cerebrale se împart în : acute (până la 48 ore), subacute (2-3
săptămâni) şi cronice (peste 3 săptămâni).

      Criteriile clinice precizează afectarea craniană sau cranio-cerebral. În cazul


traumatismelor craniene leziunile interesează părţile moi şi structura osoasă.
Leziunile cranio-cerebrale sunt mai complexe înglobând o multitudine de leziuni,
inclusiv comoţia cerebrală şi contuziile minore.

      Modul de transmitere a energiei asupra sistemului cranio-cerebral se poate face


prin mecanisme directe, indirecte şi mediate. În mecanismele directe impactul se
produce prin acceleraţie deceleraţie, acceleraţie rotatorie şi compresiune. În cazul
mecanismelor indirecte, deşi nu există impact, prin mişcarea de acceleraţie sau
deceleraţie masa cerebrală compusă din elemente de elasticitate şi densitate diferite,
capătă viteze decalate fapt care se repercută la contactul cu structurile şi
proeminenţele osoase endocraniene. Indirect, mai poate acţiona efectul de suflu sau
efectul de cădere liberă sub acţunea gravitaţionalăTraumatismele mediate se referă
la o serie de leziuni, în special fracturi care survin în teritoriul cranio-cerebral prin
cădere de la înălţime pe ischioame sau în picioare. În toate modalităţile de producere
a leziunilor cerebrale traumatice există în zona impactului o arie de inflexiune
craniană în contact cu o de deflexiune care, în funcţie de energia absorbită produce
leziuni reversibile sau ireversibile. Apariţia leziunilor în zone opuse impactului şi care
uneori depăşesc în gravitate pe cele adiacente loviturii, explică mecanismul de
contralovitură. Impactul anterior sau posterior produce prin contralovitură leziuni în
zonele fronto-orbitare şi temporo-frontale.

      Traumatismele cranio-cerebrale produc leziuni de tip primar, secundar şi tardiv.


Leziunile cranio-cerebrale primare sunt consecinţă directă şi imediată a impactului cu
factorii mecanici.

      a. Leziunile de tip primar grupează: comoţia, contuzia şi dilacerarea cerebrală


precum şi leziunile anatomo-patologice consecutive traumatismului.

      Comoţia este o scurtă abolire a stării de conştienţă prin implicarea "funcţională"


a formaţiei reticulate a trunchiului cerebral, fiind considerată o întrerupere
momentană a funcţiei de vigilenţă datorită depolarizării brutale a neuronilor
componenţi. Starea este tranzitorie, reversibilă, durând în jur de un minut dar prin
impactul iniţial poate provoca ruptura unui anevrism preexistent sau poate precipita
evoluţia unei tumori.

      Contuzia cerebrală se soldează cu alterarea sau pierderea stării de conştienţă


şi instalarea semnelor neurologice de focar. Traumatismul provoacă o necroză a
ţesutului cerebral în punctul în care şocul are efect maxim, la care se adaugă
participarea factorului vascular prin apariţia de hemoragii arteriale, hemoragii
venoase, hematoame, vasodilataţie, vasoparalizie, tulburări biochimice şi edem
cerebral. Leziunile constituite au caracter evolutiv deşi se află în stadii diferite.
Contuzia cerebrală poate fi minoră, medie şi gravă.

      - Contuzia cerebrală minoră presupune instalarea unei come cu durată de cel
puţin o oră şi existenţa unor minime semne neurologice cu potenţial remisiv.

      - Contuzia cerebrală medie presupune comă cu durata de la câteva ore la câteva
zile, precum şi existenţa semnelor de focar care persistă în forma atenuată şi după
remisiune.

      - Contuzia cerebrală gravă constă în existenţa unei come de diferite grade, cu
durată prelungită, prezenţa semnelor neurologice care atestă interesarea
emisferelor, a trunchiului cerebral sau a altor formaţiuni encefalice. În această formă
clinică, sunt particulare, constituirea hematoamelor care acţionează prin conuri de
presiune şi edem amplificând suferinţa encefalului.

      Dilacerarea cerebrală presupune efectul distructiv al parenchimului cerebral şi


constă în discontinuităţi ale zonelor cortico-subcorticale determinate direct de agentul
vulnerabil sau prin fragmentele din vecinătate. Mecanismul indirect al dilacerării
presupune contactul distructiv dintre structurile creierului şi elementele osoase dure
ale endocraniului.

      Comoţia, dar mai ales contuziile şi dilacerările cerebrale sunt acompaniate de


plăgi, fracturi, leziuni vasculare şi compresiuni ale parenchimului cerebral.

      Plăgile scalpului sunt tăiate, înţepate sau contuze şi conferă caracterul de


"deschis" traumatismului în unele situaţii prin posibilitatea comunicării între mediul
intracranian şi mediul extern. Plăgile cu interesarea scalpului sunt relativ rare,
întâlnindu-se cel mai adesea acompaniind fracturile cerebrale.

      Plăgile cranio-cerebrale conferă caracterul de "deschis" al traumatismului şi


presupun leziuni ale scalpului, craniului osos, meningelor, ţesutului cerebral şi
ventriculilor. Pentru a se încadra în criteriile de denumire ale plăgilor cerebrale este
suficient însă ca leziunea să se întindă până la nivelul durei mater. Ele pot fi:
tangenţiale, oarbe, transfixiante şi prin ricoşare, având fercvenţă şi gravitate mare,
mai ales în timp de război, când gloanţele şi schijele realizează penetraţia prin
energia înmagazinată.
      Fracturile craniului se realizează în funcţie de agentul care transmite energia
cinetică prin macanism direct, indirect şi mediat. Fracturile craniene directe sunt
liniare ( unice sau ramificate), circulare, cominutive ( cu denivelare ce realizează
intruziunea sau extruziunea), penetrante şi forme particulare. Cele indirecte apar prin
mecanisme de iradiere din focarul în care impactul a avut efect maxim sau prin
controlateralitate, iar cele mediate se datoresc rahisului sau mandibulei care transmit
undele de forţă. La rândul lor, fracturile pot fi simple sau complicate, interesând bolta
sau baza craniului. În ultima categorie intră fracturile cranio-orbitare, cranio-
etmoidale, cranio-faciale şi cranio-sinusale. Diagnosticul lor se poate face direct prin
apreciere clinică, prezenţa unor fistule de l.c.r. dar mai ales prin aportul radiografiilor
care aduc confirmarea deşi se apreciază că există şi fracturi infra-radiologice.
Suferinţele nervilor optici, olfactivi sau acustico-vestibulari oferă date în plus privind
interesarea craniului osos.

      Fracturile de bază de craniu survin în urma unor traumatisme violente fiind


acompaniate de leziuni cerebrale, meningovasculare, fistule lichidiene şi suferinţe din
parte nervilor cranieni. Penetrarea intracraniană a aerului poate determina un
pneumatocel.Prin intermediul fistulelor de l.c.r. şi a focarelor de fractură infecţiile de
vecinătate pot penetra intracranian. Alături de sufrinţele cerebrale induse fracturile de
bază de craniu asociază echimoze palpebrale, retroauriculare, mastoidiene şi
faringiene, hemoragii nazale şi otice, pierderi de substanţă cerebrală şi fistule de l.c.r.
(rinolicvoree, otolicvoree sau orolicvoree).

      b. Leziunile secundare constau în: edem cerebral, colaps cerebro- ventricular,
revărsare sanguină, hidromele subdurale şi meningitele seroase.

      Edemul cerebral este întâlnit în contuzia cerebrală medie şi gravă, precum şi în


jurul focarelor de dilacerare, aducându-şi contribuţia la amplificarea hipertensiunii
intracraniene şi a cercurilor vicioase care duc la accentuarea hipoxiei.

      Revărsatele sanguine constau în hemoragii subarahnoidiene, hematoame


extradurale, subdurale şi intracerebrale.

      - Hemoragia subarahnoidiană se poate asocia unei comoţii cerebrale,


manifestându-se fie ca un cert sindrom de iritaţie meningeală, fie numai cu
irascibilitate, cefalee sau scăderea progresivă a acuităţii vizuale datorită arahnoiditei
optochiasmatice.

      - Hematomul extradural este adesea rezultatul unui traumatism minor al regiunii
temporale care, prin fracturarea osului, duce la secţionarea arterei meningee mijlocie
sau a ramurilor sale;iar prin presiunea undei sanguine se realizează un spaţiu între
duramater şi os. Acest tip de hematom este voluminos, creind rapid hipertensiune
intracraniană şi fenomene de angajare. În cazul localizării temporale poate produce
hernie sub coasa creierului sau în foramen ovale a lui Pachioni. Creşterea de volum
a hematomului determină bilateralizarea semnelor clinice prin efectul compresiv al
incizurii tentoriului. Hematoamele extradurale se mai pot localiza la nivelul vertexului,
al lobului frontal, occipital sau al fosei posterioare.
      - Hematomul subdural acut apare după un impact cranio-cerebral forte fiind
însoţit de comă imediată sau după un interval liber de 24 ore. El este însoţit de
semne de deficit neurologic şi constituie urgenţă neurochirurgicală.

      - Hematomul subdural tardiv (încapsulat) are un interval liber care poate merge
până la câteva luni, putând fi consecinţa unui traumatism cranian aparent fără
importanţă, dar şi urmarea unui tratament anticoagulant.

      - Hematomul intracerebral posttraumatic se constituie într-un ficar de contuzie


sau dilacerare producând hipertensiune intracraniană mai ales prin edemul de
vacinătate.

      Complicaţiile traumatismelor cranio-cerebrale cele mai redutabile sunt de tip


infecţios sau vascular. Abcesul cerebral reprezintă principala complicaţie
infecţioasă care poate apare atât în traumatismele închise, printr-o posibilă fisură a
învelişurilor meningiene, cât şi a celor deschise în care mecanismul de vehiculare a
infecţiei este clarificat. Această complicaţie poate surveni acut, subacut, cronic şi
tardiv prin constituirea colecţiei, în interval de: 14 zile, 30 zile, 1 an şi peste 1an.
Tabloul clinic este conturat de elementele care atestă suferinţa formaţiilor nervoase
de focar şi de semnele sindromului de hipertensiune intracraniană la care se adaugă
elementele locale şi generale ale infecţiei. Meningoencefalitele survin mai fracvent
în cazul traumatismelor craniene deschise sau soldate cu fistule lichidiene.
Suferinţele vasculare sunt realizate de tromboze, fistule arterio-venoase, anevrisme
şi embolii. Tromboza presupune alterarea traumatică a endoteliului urmată de
constituirea obstacolului total sau parţial şi apariţia perturbărilor circulatorii ce pot
merge până la infarct în teritoriul arterial sau venos compromis. Fistulele arterio-
venoase presupun apariţia comunicării între arteră şi venă cu diminuarea volumelor
de oxigen vehiculate intracerebral. Anevrismele traumatice constituie o realitate
întâlnindu-se pe arterele convexităţii, sediul care le deosebeşte de cele congenitale.

      Examinarea unui bolnav cu traumatism cerebral

      Examenul clinic trebuie să identifice leziunile tegumentelor, ale oaselor, ale


meningelui, ale vaselor şi parenchimului cerebral.

      Investigarea teritoriului maxilo-facial şi cea somatică completă poate surprinde


hemoragii, fracturi sau leziuni abdominale.

      La nivelul tegumentelor pot fi depistate plăgi, echimoze, hematoame subcutanate


sau denivelări datorită fracturilor închise sau deschise. În cazul fracturilor deschise
prin plaga scalpului pot fi observate fragmente osoase, dura mater sau substanţă
cerebrală.

      Fracturile închise sunt acompaniate de echimoze, edeme sau hematoame. În


cazul unei hemoragii subarahnoidiene, tabloul clinic constă în cefalee, vărsături şi
semne de iritaţie meningiană.
      Extradural, subdural şi intracerebral se pot constitui hematoame posttraumatice
care vor determina, după intervale de timp variabile, fenomene de hipertensiune
intracraniană.

      La un traumatizat cranio-cerebral conştient, asimetria facială, deficitele motorii,


tulburările de tonus, inegalitatea unor reflexe osteotendinoase şi midriaza unilaterală
pledează pentru existenţa unor leziuni encefalice. La un traumatizat inconştient,
focalizarea lezională şi lateralizarea suferinţei este semnalată prin existenţa unei
deviaţii conjugate a capului şi ochilor, prin prezenţa unei hipotomii sau a unei
hiperactivităţi unilaterale la stimuli dureroşi.

      Midriaza unilaterală poate semnala o hernie intracerebrală prin comprimarea


trunchiului cerebral. Tulburările de ritm respirator şi cardiac, variaţiile tensiunii
arteriale şi ale temperaturii sunt argumente pentru aprofundarea stării comatoase.

      Coma va fi evaluată cu ajutorul scalei Glasgow prin adiţionarea scorurilor


obţinute (E+V+M) - (vezi stările comatoase).

      Examene paraclinice

      În ambulator se pot efectua radiografiile de craniu (faţă şi profil), radiografii de


bază de craniu, examen oftalmologic, examen ORL, examen de chirurgie buco-
maxilo-facială. În clinica de neurochirurgie se vor face recomandările pentru
tomografie axială computerizată, rezonanţă magnetică nucleară, angiografie
carotidiană sau vertebro-bazilară, puncţie lombară.

      Tratament. Atitudinea terapeutică se diferenţiază în funcţie de gravitatea


traumatismului şi de starea bolnavului.

      Traumatismul cranian simplu fără fracturi necesită repaos şi supraveghere la


domiciliu 7-21 zile, cu recontrol clinic la un interval de 4 săptămâni.

      În cazul existenţei unor plăgi ale scalpului se practică toaleta şi sutura plăgii,
profilaxie antitetanică, supravegherea ambulatorie 14-21 zile.

      Crizele comiţiale apărute după traumatism pot fi tratate diazepam 1 fiolă sau
fenobarbital 1 fiolă. Clonazepamul şi diazepamul pot fi injectate şi întravenos lent.
Este obligatorie internarea în servicii de chirurgie cel puţin 48 de ore.

      Fracturile cutiei craniene şi plăgile cranio-cerebrale necesită internarea în servicii


de neurochirurgie.

      În cazul traumatismelor craniene grave cu stare de comă confirmată prin scara
Glasgow, de mare importanţă sunt măsurile de la locul accidentului şi din timpul
transportului .

      ~La locul accidentului


      Asigurarea libertăţii căilor aeriene şi poziţionarea de siguranţă pe lateral;
intubarea dacă scorul este sub 8; hemostaza provizorie a scalpului cu pense Kocher
sau Halsted; toaleta plăgii şi realizarea unui pansament respectând eventuala
protruzie a materiei cerebrale. Substanţa cerebrală nu se atinge, nu se aspiră şi nu
se comprimă. Poate fi protejată cu comprese sterile umede (ser fiziologic) pe timpul
transportului. Se contraindică aplicarea alcoolului, a tincturei de iod, a sulfamidelor şi
antibioticelor pe substanţa cerebrală, fiind iritante şi generând crize comiţiale.

      În caz de crize epileptice se poate administra clonazepam, diazepam (intravenos


sau intramuscular).

      Midriaza areactivă unilaterală poate semnifica un debut al angajării care face


necesar tratamentul antiedematos. Acesta poate fi realizat cu manitol 20 %, glicerol
10 % perfuzabil prin filtru milipor, solumedrol fiole de 40, 60 sau 120 mg, synacten,
furosemid.

      ~ Pe timpul transportului trebuie să se asigure intubaţia, terapia


antiedematoasă, cea de deşocare şi în unele situaţii imobilizarea rahisului sau
membrelor fracturate.

S-ar putea să vă placă și