REABILITAREA PROTETICA ȘI

URMĂRIREA CU AJUTORUL
PROTEZARII TOTALE IMEDIATE
CONVENȚIONALE MAXILARE
COMPLETE

Floristeanu Mihaela-Roxana
Grupa 16, seria B, MD VI
Rezumat: În ciuda eforturilor globale de îmbunătățire a sănătății orale a
indivizilor, o proporție considerabilă de pacienți progresează încă în stadiul în care
sunt indicate extracțiile tuturor dinților dintr-un arc sau ambii. O proteză totala
imediată rămâne o opțiune de tratament relativ accesibilă, în special pentru acei
pacienți care nu își permit sau nu au nevoie de implanturi. Este adesea una dintre
cele mai bune soluții atunci când extracția tuturor dinților rămași este inevitabilă.
Proteza este fixata imediat după extractia chirurgicală a dinților. Acționează ca o
atelă pentru a ajuta la hemostază, la prevenirea traumei și si la vindecărea ghidata
a plagilor postextractionale. Mai important, o protezare imediată poate imita
caracteristicile dentiției existente și stabilește dimensiunea verticală a ocluziei.
Oferă înlocuirea imediată a dinților lipsă, evitând astfel o perioadă de edentatie și
jenă socială. Aceste tratamente ajută la ameliorarea anxietății și la satisfacția
pacientului. Acest studiu a utilizat un raport de caz pentru a ilustra procedurile
clinice necesare in realizarea unei proteze maxilare totale imediate, cu o bună
retenție, suport, stabilitate și estetică.

Introducere
 În ciuda eforturilor globale de îmbunătățire a sănătății bucale a indivizilor, o
proporție considerabilă de pacienți progresează în continuare în stadiul în care este
indicată extracția tuturor dinților dintr-o arcada sau din ambele. Printre opțiunile de
tratament, protezele dentare totale rămân o varianta de tratament relativ accesibilă.
Se realizeaza o proteză imediată totala după extractia dinților rămași pentru a
înlocui dentiția pierdută și structurile asociate. Este posibil ca pacienții care suferă
de tulburări de coagulare, vindecare prelungită a plagilor, pierderi osoase extinse,
tulburări emoționale sau incapacitate mentală să nu fie adecvate pentru protezele
dentare totale imediate. Protezele dentare maxilare totale imediate au rezultate
bune, în special pentru acei pacienți cu creste bine dezvoltate.

O proteză totala imediată imita caracteristicile dentiției existente și stabilește

dimensiunea verticală a ocluziei. Acționează ca o atelă chirurgicală pentru a
controla hemoragia și a ghida vindecarea. De asemenea, previne traumele care
apare datorita alimentatiei dure, limbii și dinților opuși. O proteză totala imediată
permite pacientului să-si mențină funcționalitatea, precum și estetica, pentru a evita
o perioadă de edentatie totala și jenă socială. Cu toate acestea, acest tratament cu
realizat prin proteză dentară consumă mult timp. De asemenea, necesită prezența
frecventă a pacientului. Acest studiu a folosit un raport de caz pentru a ilustra
procedurile clinice necesare pentru realizarea unei proteze maxilare totale
imediate, cu o bună retenție, suport, stabilitate și estetică.

Raport de caz

Un bărbat în vârstă de 65 de ani s-a prezentat acuzand dificultăți de

masticatie, dureri recurente in diferite regiuni ale cavitatii orale și a esteticii reduse
a dinților. Istoricul medical al bărbatului era clar. Examinările clinice și
radiografice au dat relatat constatări: doar dinții din zona anterioara erau în ocluzie,
iar dimensiunea verticală ocluzală a fost redusă. Dinții din zona anterioara
mandibulara prezentau o uzură severă și erau nevitali.

Mai mulți dinți cariați, resturi radiculare, coroane metalo-ceramice supra-

conturate și mai mulți dinți lipsă s-au găsit pe arcada maxilară, în timp ce mai
mulți dinți lipsă și cu uzură severă la nivelul arcadei mandibulare. Examenul
radiografic a decelat leziuni carioase la nivelul dințiilor ambelor arcade, precum și
boală parodontală generalizată moderată până la pierderea osoasă orizontală
severă.

Au fost observate radiotransparente la nivel periapical pe resturile radiculare

de la nivelul arcadei maxilare și al dinților anteriori ai arcadei mandibulare. Planul
de tratament a fost dezvoltat cu scopul de a-i restabili sănătatea cavitatii orale prin
controlul bolii parodontale, eradicarea cariilor și restabilirea funcției de masticatiei
și a esteticii cu proteze dentare amovibile.

Faza de pregătire

Pacientul a fost informat cu privire la rezultate și a fost realizat un plan de

tratament în urma unei discuții amănunțite. Tratamentul a fost început cu
instrucțiunile referitoare la igiena orală și igienizare. S-a realizat caria de la nivelul
primului molar mandibular drept și pe cel de-al doilea premolar mandibular drept.
În plus, coroanele anterioare maxilare atelate au fost secționate și înlocuite cu
coroane temporare de rășină. În plus, dinții de la incisivul lateral maxilar stâng
până la al doilea molar au fost extrasi din cauza pierderii considerabile de
atașament parodontal sau a cariilor severe.

De asemenea, a fost planificată degajarea arcadei maxilare urmat de o

proteză totală maxilară. Având în vedere dorința pacientului de a evita o perioadă
de edentatie maxilara totala fără înlocuire, s-a dovedit a fi cea mai bună abordare o
proteză totala imediată maxilară. Tratamentul suplimentar al arcadei mandibulare a
inclus extracțiile incisivilor mandibulari, tratamentul endodontic al primului molar
mandibular drept și realizarea unei coronae pe primul molar mandibular drept și
primul premolar mandibular stâng, precum și asigurarea unei proteze parțiale
mandibulare.

Etape de lucru

Resorbția rapidă a oaselor alveolare are loc în primele trei luni după
extracția dinților. Prin urmare, realizarea imediată totala a protezei maxilare a
început la aproximativ patru luni de la extractia incisivului lateral maxilar stâng
până la al doilea molar, când resorbția osoasă din această regiune s-a încetinit.
Întârzierea începerii realizarii protezei a permis, de asemenea, plagile
postextractionale de la nivelul zonelor posterioare să se vindece fără încărcare
funcțională. Au fost apoi luate amprente de studiu maxilar și mandibula. În plus, au
fost realizate portamprente indiviualizate distanțate și perforate pentru maxilar și
amprentare cu hidocoloizi ireversibili pentru mandibula. Un spațiu de aproximativ
3 mm ar trebui permis pentru un hidrocoloid ireversibil; Apoi, portamprentele au
fost perforate pentru a îmbunătăți reținerea materialului. Amprenta maxilară de
lucru a înregistrat întreaga zonă portantă a protezei dentare, pe care sulcusul bucal
l-a mărginit anterior și lateral, iar linia vibrantă posterior. O amprenta exactă a
dinților rămași a fost esențială pentru turnarea modelului viitor și pentru copierea
poziției și caracteristicilor dorite pe proteza imediată. De asemenea, a fost făcut un
model de studiu mandibular.

Relația maxilarului și înregistrarea Facebow

Baza temporară acrilică auto-vindecată a fost fabricată cu o bordure de

ocluzie din ceară pentru distorsiunea sa minimă. Crosetele din oțel inoxidabil au
fost încorporate în baza mandibulară pentru reținere. Ajustarea și reținerea bazei a
fost verificată clinic. Au fost urmate proceduri clinice standard pentru ajustarea
bordurilor ocluzale din ceară, stabilirea și înregistrarea relațiilor maxilarului. Au
fost selectate, de asemenea, nuanța și materialul dinților care vor fi incorporati in
proteza.

Wax Try-in

Macheta in ceara cu dinti a fost verificata intraoral. Relațiile verticale si

orizontale ale maxilaruluim cat și aspectul au fost verificate și aprobate de pacient.

Taierea modelului

Dinții maxilari de pe model au fost îndepărtați, iar zona înconjurătoare a fost

tăiată. Au fost incorporati dinții artificiali care înlocuiau dinții extrasi și s-a adăugat
bordura labială. Proteza a fost apoi prelucrată. Scopul tăierii a fost de a produce o
bună aproximare a suprafeței de fixare a bazei protezei la forma crestei imediat
după extracție. Va fi discutată în continuare situația care implică prezența
subcotării pentru a preveni extinderea bordurii labiale la punctul de reflecție a
sulcusului funcțional.

Chirurgia și realizarea protezelor

Anestezia locală a fost realizata prin infiltrare bucală și palatinala. Înlocuirea

coroanelor metalico-ceramice cu coroanele din rășină temporară (cimentate cu
ciment temporar) a permis îndepărtarea ușoară a coroanelor. Dinții au fost apoi
extrasi. Presiunea degetelor a fost aplicată pe versanti pentru a ajuta hemostaza.
După ce s-a confirmat că se poate monta proteza, suturile au fost realizate. În
această situație, firele de sutura nu trebuie să fie in tensiune. Pasta indicatoare de
presiune a fost apoi aplicată pe suprafața și marginea de fixare pentru a identifica
zona cu presiune excesivă, iar protezele au fost ajustate în consecință. De
asemenea, a fost verificată extinderea marginii protezei. După ce s-au făcut
ajustările necesare, proteza a fost data pacientului.

Îngrijire după inserție

După insertia protezei totale imediate, pacientului i s-au dat instrucțiuni

detaliate postoperatorii. Pe lângă primirea instrucțiunilor cu privire la ingrijirea
post-extracționala, pacientul a fost rugat să revină pentru o consultatie a doua zi.
Înainte de aceasta, proteza nu trebuie îndepărtată. La programarea de 24 de ore,
pacientul a fost întrebat dacă are vreo reclamație cu privire la locurile de extracție
și la proteză. S-a verificat semnul traumei țesuturilor moi care rezultă din proteză.
Atentie speciala a fost acordata regiunii corespunzătoare zonei tăiate a modelului
de lucru deoarece remodelarea creastei alveolare a fost imprevizibilă după extracția
dinților. Regiunea ar fi supusă unei presiuni excesive dacă ar fi fost tăiată excesiv.
Proteza a trebuit ajustată în consecință. Au fost date instrucțiuni privind inserarea
și îndepărtarea protezei, precum și instrucțiuni privind igiena protezei. Pacientul a
revenit la consultatie dupa o săptămână de la extracție pentru a fi suprimate firele
de sutura. Ulterior, pacientul a fost revazut la consultative săptămânal de câteva ori
până când nu a fost decelata nicio problemă. Pacientului i s-a reamintit să se
adreseze imediat medicului dentist dacă a apărut vreo problemă.

Tratamentul pentru arcada mandibulara

Alte elemente de tratament includ extracțiile incisivilor mandibulari,

tratamentul endodontic al primului molar mandibular drept și realizarea unei
coronae pe primul molar mandibular drept și pentru primul premolar mandibular
stâng, precum și asigurarea unei proteze parțiale mandibulare. Aceste proceduri au
fost finalizate fără evenimente neplacute. Pacientul a fost mulțumit de tratament și
nu a avut nicio problemă cu proteza maxilara totala și proteza parțiala mandibulara.
 Urmărire pe termen lung

În timpul perioadei de urmărire de 10 ani, potrivirea și ocluzia atât a protezei

immediate totale maxilare convenționale, cât și a protezei parțiale amovibile
mandibulare, precum și a igienei orale au fost menținute, după cum este necesar.
Igiena sa orală a fost satisfăcătoare și nu a fost decelata nicio carie. Acest lucru a
asigurat satisfacția pacientului din punct de vedere estetic, funcțional și confort.

Discuţie

Deși tratamentul cu implanturi poate obține adesea rezultate bune, există

încă situații în care implantul este contraindicat. În aceste situații, trebuie să
adoptăm alte opțiuni de tratament. În plus față de evitarea unei perioade de
edentatie totala fără înlocuire, protezele totale imediate prezintă și alte avantaje în
comparație cu protezele complete convenționale realizate la câteva luni după
extractii. Baza protezei poate ajuta la protejarea orificiilor de extracție. Chloe și
Marie-Violaine au raportat o tehnică de amprentă pentru a evita disconfortul de a
face amprenta, care poate fi altfel dificilă și dureroasă, rezultând chiar și extractia
dinților mobili. Inainte de a lua amprenta arcadei complete cu hidrocoloid
ireversibil. În plus, protezele dentare toale imediate pot imita nuanța, forma, poziția
dinților naturali și dimensiunea verticală ocluzală. Bedrossian și colab. au raportat
un protocol clinic pentru a dezvolta dimensiunea verticală ocluzală și configurarea
dintelui anterior-posterior al unei proteze imediate totale maxilare dupa extractia
dintilor.

Dezavantajele protezelor imediate includ faptul că sunt necesare cel puțin

două etape de extracție: una pentru extractia dinților posteriori și cealaltă pentru
extractia dinților anteriori. Pentru unii pacienți, cum ar fi cei cu tulburări de
sângerare, poate fi preferabil ca toți dinții să fie extrasi în timpul aceleiași vizite
sub strictă supraveghere medicală. Acești pacienți pot fi mai puțin potriviți pentru
tratamentul imediat cu proteza dentara. Necesitatea frecventarii dese a cabinetului
stomatologic, care duce la creșterea timpului și costului tratamentului, poate fi, de
asemenea, o problemă. De asemenea, protezele imediate sunt contraindicate dacă o
infecție existentă a dinților anteriori necesită tratament urgent. Tratamentul protetic
al acestei complexități poate fi o provocare. Stomatologii ar trebui să înțeleagă bine
detaliile procedurilor clinice necesare pentru realizarea protezei dentare. O
comunicare bună cu pacientul este, de asemenea, esențială. Deoarece resorbția
rapidă apare de obicei în primele câteva luni după extracții, contactul strâns al
mucoasei în regiunea anterioară se poate pierde după o perioadă scurtă de timp.
Acest lucru poate afecta retentia, sprijinul și stabilitatea. Când pacientul mușcă cu
dinții anteriori, partea anterioară a protezei se poate roti anteroposterior. Dacă se
întâmplă acest lucru, ar trebui să se efectueze relinarea localizată a regiunii
anterioare a protezei. Michael și Barsoum au efectuat un studiu pentru a investiga
timpul necesar in care creasta reziduală să devină stabilă după extracția pentru
protezele imediate. Au dezvăluit că, dacă dinții sunt extrasi fără alveoplastie
ulterioară sau alveoplastie intraseptală, rata resorbției osoase devine neglijabil
scăzută după șase luni. Din aceasta, au ajuns la concluzia că orice moment după
șase luni ar fi potrivit pentru relin. Cu toate acestea, aceasta nu pare a fi o
recomandare rațională: proteza dentară trebuie restrânsă odată ce a avut loc o
resorbție suficientă pentru a pune în pericol potrivirea, retentia, susținerea sau
stabilitatea acesteia. Poate că se poate interpreta că procedurile de relinare care
sunt efectuate la șase luni sau mai mult după extracții ar rămâne probabil adecvate
pentru perioade considerabile de timp.
 Deși este relativ neobișnuit, nu a fost necesară redresarea protezei dentare
sau refacerea în acest caz după zece ani de serviciu, deoarece protezele au fost
potrivite cu confortul pacientului. consultatia periodică a arătat că retenția,
susținerea și stabilitatea protezei au rămas satisfăcătoare. Pentru acest pacient,
creasta bine formată din regiunea de tuberozitate a ambelor părți a contribuit la
dezvoltarea unei bune retenții a protezei în aceste regiuni. În al doilea rând,
incisivul lateral maxilar stâng și caninul au fost extrasi cu trei luni înainte de
realizarea protezei maxilare. Prin urmare, resorbția osoasă rapidă nu ar avea loc în
această regiune după inserarea protezei. Drept urmare, creasta reziduală din această
zonă ar putea continua să ofere un sprijin bun. Buna retenție oferită de creasta bine
formată în regiunea tuberozității și suportul oferit de creasta reziduală din regiune
corespunzătoare incisivului lateral stâng maxilar și canin ar ajuta la prevenirea
rotirii protezei anteroposterior și, prin urmare, elimină pentru reline de proteză.
Acest lucru ilustrează încă o dată faptul că nu este obligatoriu să recomandați
reluarea protezei după șase luni. În schimb, fiecare pacient trebuie monitorizat în
funcție de situația sa clinică. St George și colab.10 au sugerat păstrarea unui număr
cât mai mare de os posibil, chiar dacă acest lucru are ca rezultat zone subțiate.
Acești autori au sugerat realizarea unei proteze elastice și extinderea treptată a
flanșei labiale cu rășină acrilică autopolimerizantă sau fotopolimerizată pe măsură
ce are loc resorbția osoasă. Jogezai și colab. Au susținut, de asemenea, păstrarea
unei subcotări și au recomandat metoda lui St George și colab. Jogezai et al12 au
sugerat un design parțial al flanșei în care marginea flanșei labiale se extinde cu
aproximativ 1 mm dincolo de bulbozitatea maximă a creastei atunci când este
prezentă o tăietură a creastei alveolare, dar estetica dictează o flanșă. Jogezai et
al12 nu par să ia în considerare problema lipsei unui sigiliu de frontieră. De
asemenea, în funcție de gradientul zonei tăiate, precum și de calitatea mucoasei,
extinderea flanșei labiale de 1 mm apicală până la linia de inspecție pentru a
asigura retenția poate duce la traumatizarea mucoasei.

În cazurile în care tăieturile împiedică extinderea flanșelor labiale la

adâncimea completă a sulcularului, tăieturile pot fi lăsate sau îndepărtate.
Îndepărtarea unei subcotări poate fi realizată fie printr-o alveoloplastie, fie printr-o
alveoloplastie intraseptală. Un studiu clinic a comparat efectele resorbției osoase
postoperatorii după extracții simple, extracții urmate de alveoloplastia plăcii labiale
și extracții urmate de o alveoloplastie intraseptală. S-a constatat că extracțiile
simple au dus la cea mai mică cantitate de resorbție osoasă pe termen lung. De
asemenea, s-a constatat că alveoloplastia intraseptală a dus la o mai mică resorbție
osoasă în comparație cu alveoloplastia plăcii labiale. Avantajul de a nu efectua
nicio alveoloplastie este că are ca rezultat pierderea osoasă pe termen scurt.
Pierderea osoasă pe termen lung este o problemă, deoarece pacientul poate lua în
considerare tratamentul implantului mai târziu. Pierderea osoasă excesivă va face
imposibilă plasarea unui implant fără nicio procedură de altoire. De asemenea,
pierderea osoasă excesivă cu înlocuirea fibroasă a creastei poate duce la o creastă
flască care oferă un sprijin slab pentru orice proteză amovibilă. Fără o modalitate
științifică fiabilă de a prezice cu exactitate cât de mult abordarea chirurgicală va
accelera pierderea osoasă, nu se poate formula un ghid greu și rapid. Ideea este că
susținerea păstrării cât mai mult posibil a osului, inclusiv a subcotării, poate să nu
fie abordarea cea mai sensibilă. Avantajele păstrării suprafețelor tăiate trebuie să
fie puse în balanță cu problema pe care aceasta o cauzează: eșecul de a obține o
sigilie de frontieră adecvată. Nu este logic să solicitați pacientului să tolereze o
proteză neretentivă pentru a preveni pierderea osoasă excesivă atunci când
obiectivul principal al conservării oaselor la pacienții cu proteză este de a permite
construirea unei proteze retentive. Trebuie căutată o abordare mai sensibilă. O altă
constatare a studiului realizat de Michael și Barsoum este că, dacă dinții sunt
extrasați fără alveoloplastie ulterioară sau alveoloplastie intraseptală, rata resorbției
osoase devine neglijabil scăzută după șase luni. Pare înțelept să așteptați o perioadă
de aproximativ șase luni pentru a vedea dacă resorbția osoasă naturală duce la
dispariția subcotării. Dacă subcotarea persistă, pentru acei pacienți care nu ar lua în
considerare implanturile, se pare că este justificat să efectuați o alveoloplastie
pentru a elimina subcutanata. În aceste șase luni, extinderea flanșei labiale la
adâncimea completă a sulcularului este posibilă cu ajutorul unei căptușeli dentare
moi. Căptușeala poate fi adăugată fie pe scaun, fie în laborator. Având în vedere
problemele asociate

extinzând marginea flanșei labiale folosind o căptușeală moale până la

punctul funcțional de reflecție a sulcusului la scaun imediat după extracții, este mai
bine să adăugați căptușeala moale în laborator înainte ca proteza să fie returnată
clinicii pentru livrare. După îndepărtarea tăieturii, fie în mod natural, fie
chirurgical, căptușeala moale trebuie înlocuită cu un material de bază rigid pentru
proteză. Abordarea soft liner este aplicabilă și celor care așteaptă tratamentul
implantului. Cu toate acestea, nici unul dintre materialele de căptușeală moale nu
este complet satisfăcător pentru aplicarea pe termen lung. Problemele includ
stabilitatea culorii, rezistența pe termen lung, rezistența la abraziune, rezistența la
legătură și porozitatea. Dacă timpul de așteptare pentru tratamentul implantului
este prelungit, poate fi necesară înlocuirea cu un nou căptușeală. Acest protocol
este o abordare pragmatică și mai rațională pentru gestionarea pacienților cu
tăieturi decât construirea unei proteze gumfitted sau a unei proteze din care flanșa
labială se extinde 1 mm apicală până la linia de inspecție, apoi așteaptă la nesfârșit
ca subcutia să fie resorbită în mod natural.

Concluzie
 Proteza dentară totala imediată poate satisface pacienții care necesită
extracția tuturor dinților dintr-o singură arcadă, deoarece împiedică pacientul să
aibă o perioadă de edentatie și jenă socială. O proteză totala imediată bună oferă o
bună retenție, suport, stabilitate și estetică. Cu toate acestea, poate fi o provocare,
deoarece acest tip de tratament cu proteză durează mult timp. Stomatologii ar
trebui să înțeleagă bine detaliile procedurilor clinice utilizate pentru realizarea
protezei.