Curs 1

SINDROMUL NEFRITIC
Compartimente anatomice:
-glomerulare
-tubilor
-vasele de sange
-interstitium
-Sistem de colectare (calice si pelvis)

Componentele glomerulului:
-Membrana bazală capilară
-Mezangiului
-Bowman capsulă
-Celulele: endoteliale, epiteliale ,mezangiale

Functiile rinichiului:
1.De excreție metabolice deșeuri / droguri.
2.Apă / echilibrul fluidelor.
3.Echilibru electrolitic.
4.Echilibrul acido-bazic.
5.Tensiunii arteriale.
6.Secreție de eritropoietină.

Tulburari renale-clinice:
-Hematurie asimptomatica / proteinurie
-Sindrom nefrotic
-Sindromul nefrotic
-Urolitiaza
-Glomerulonefrita rapid progresiva
-Interstițială și bolile tubulare
-Boală renală cronică

Boli glomerulare:
-Hematurie asimptomatica / proteinurie
-Sindrom nefrotic
-Sindromul nefrotic
-Glomerulonefrita rapid progresiva
- GN cronică

1
DIAGNOSTICUL POZITIV AL GLOMERULOPATIILOR

Glomerulopatii clinice majore

- sindromul nefritic acut,
- glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP),
- glomerulonefrita cronică,
- sindromul nefrotic şi
- anomaliile asimptomatice ale sedimentului urinar (hematurie, proteinurie)
DEFINITIE
 Sindromul nefritic acut este expresia clinică a inflamaţiei glomerulare acute, în forma sa cea
mai gravă .
Debutul brusc (zile-săptămâni), frecvent cu insuficienţă renală acută şi oligurie (< 400 ml urină/zi)
 clinico-biologic : proteinurie, hematurie, edeme, HTA.
 Afectarea renala este bilaterala si simetrica
CLASIFICARE
 I. GN acute - difuze: - poststreptococice,
- infectioase nestrept.,
- virale
- toxic-alergice.
- focale si segmentare
 II. GN subacute
 III. GN cronice: - primitive
- secundare
ETIOLOGIE
 GN pot fi: - boli primare
- boli secundare
- boli ereditare- sdr. Alport
 markeri serologici
- nivelul C3 seric,
- titrul anticorpilor anti-MBG şi
- anticorpii citoplasmici antineutrofilici (ANCA).

GN SECUNDARE
1)Factori infectiosi:
a) streptococul beta-hemolitic, cel mai frecvent grup A, tipurile nefritigene, cu rol cert in
GNADPS;
b) alte bacterii: - Staphylococcus aureus, epidermidis
- Pneumococ
- sifilis, leptospiroza
- Salmonella typhi
- bacterii implicate in meningite, abcese viscerale.
c) virusuri: - virusul hepatic B
- virusul gripal, adenovirusuri
- virusul Ebstein-Barr, virusul citomegalic

2
 - virusul rujeolic, virusul urlian
- virusul Echo, virusul Cocsackie
d) rickettsii: Rickettsia prowazekii;
e) paraziti: - Plasmodium malariae (malarie);
-Toxoplasma gondii (Toxoplasmoza);
- filaria, schistosoma.
2) Intoxicatii cu: metale grele, insecticide, fungicide, penicilamina, saruri de aur, anticoagulante,
citostatice, antibiotice.
Stari de hipersensibilizare, alergie: vaccinoterapie, seroterapie.
3) Boli metabolice: - diabet zaharat;
- amiloidoza.
4) Boli de sistem: - LES;
- PAN;
- PR
- sclerodermie;
- dermatomiozita.
5) Neoplazii: - neoplasm pulmonar, de san, de colon;
- limfoame.
6) Boli cardiovasculare: - tromboza venelor renale;
- pericardita constrictiva;
- ICC;
- boli congenitale cardiace.
7) Boli genetice (frecvent asociate cu determinari extrarenale): sindrom Alport; sindrom Fanconi;
sindrom nefrotic congenital.
8) Graviditatea, mai ales in sarcina patologica.
9) Alte cauze: - stenoza de artera renala;
- jejunoileita;
- mixedem.
PATOGENIA GN
I. mecanisme imunologice
a. prin anticorpi anti-MBG, reactie de hipersensibilitate de tip II; depozite liniare, continue de IgG
b. prin complexe imune circulante, reactie de hipersensibilitate tip III; depozite granulare, discontinue de
Ig
- complexele imune circulante sunt preformate in circulatie apoi retinute in glomeruli (GNAD
poststreptococica, GN cronice, GN din LED, crioglobulinemii);
- complexele imune se formeaza "in situ" (adica in glomeruli), antigenele exogene fiind "plantate" in
mezangiu (n GN din purpura reumatoida, GN cu IgA).
II. mecanisme neimunologice, incomplet cunoscute.
Mecanisme imunologice intermediare, pot interveni succesiv sau simultan, in ambele tipuri de reactii
imune:
1) activarea complementului seric; eliberarea de subst. biologic active care au actiune:
- proinflamatorie cu cresterea permeabilitatii glomerulare (anafilatoxine, factorul XII);
- de stimulare a fagocitozei;
- de liza celulara si declansarea fenomenelor de coagulare;

3
- de solubilizare a complexelor imune pe care le fixeaza. Formarea complexului C5b2a = MAC
(membrane attack complex)
2) activarea PMN si limfocitelor;
3) activarea trombocitelor;
4) eliberarea de amine vasoactive, kinine;
5) fenomenul de coagulare intraglomerulara.

MORFOPATOLOGIE
-exudatia : extravazarea proteine (mai ales a fibrinei) si leucocite
- proliferarea: celulelor mezangiale, endoteliale si/sau epiteliale cu hipercelularitate glomerulara;
- proliferare endocapilara= cel. mezangiale si endoteliale;
- proliferare extracapilara= celule capsulare - parietale;
- necroza fibrinoida - alterare grava, ireversibila a capilarelor glomerulare; ansele capilare necrozate se
trombozeaza frecvent.
- depunerea de substante (imunoglobuline, CI, fibrina, fibrinogen, amiloid, glicoproteine), depozitele pot
fi: intramembranare, extramembranare (subepiteliale), endo-membranare (subendoteliale), dar si in
mezangiu, cel endoteliale.
-leziunile membranei bazale : - ingrosarea uniforma/neregulata; clivarea; ruperea acesteia.
-hialinoza glomerulului =depunerea de material hialin in diverse structuri glomerulare.
- fibroza si scleroza =forme variate de proliferare conjunctiva.

GLOMERULONEFRITA ACUTA POSTSTREPTOCOCICĂ (GNAPS)

-apare în medie după 10 zile de la o faringită sau la 2 săptămâni de la o infecţie cutanată (impetigo) cu o
tulpină nefritigenă din grupul A al streptococului β-hemolitic (tipurile M l, 2,4,12,18,25,49,55,57 si 60).
-Este prototipul GN postinfecţioase
PATOGENIE
1. Ag streptococici circulanti - au rol de “antigen plantat” si induc formarea in situ de complexe
imune, care activeaza complementul.
2. Autoimunitatea- Streptococii elibereaza neuroaminidaza -> desializeaza IgG -> molecule
cationice de IgG fixate pe glomeruli prin interactiuni de sarcina electrica -> genereaza raspuns
anti IgG -> depozite anti IgG fixate la IgG atasate anterior.
3. Reactie încrucisata – Ac fata de Ag streptococici reactioneaza încrucisat cu Ag glomerulari
4. Depunerea de CIC, dovedita de titrul crescut al CIC în ser (totusi, exista tot mai multe dovezi
pentru formarea in situ a reactiei Ag-Ac).
5. Imunitatea celulara - demonstrata de infiltratul limfocitar cu Ly CD4+ si monocite în interstitiu
în fazele precoce.
MANIFESTARI CLINICE
Triada diagnostică cuprinde:
1. sindromul urinar- hematurie macro- scopică (urina roşie sau „fumurie"),
- Hematuria(dysmorphic+ casts)
- Proteinuria- 1,5-3,5 g/d
- Oliguria (GFR¯, Cr, BUN)
2. sindromul edematos- edeme renale
3. sindromul cardio-vascular – HTA cu valori moderate sistolo-diastolice.

4
 EXPLORĂRI PARACLINICE
Examen de urină:
-produşi de degradare ai fibrinei şi fibrinopeptide apar în urină doar în faza iniţiala a bolii
-proteinuria – neselectiva, 0,5 – 3 g/24 ore, functie de severitatea si natura leziunilor
-sindrom nefrotic – rar 5%
-hematuria – micro sau macroscopica; originea glomerulara este atestata de prezenta de hematii
dismorfice, alterate, si de cilindrii hematici
-densitatea urinară este normala; nu permite diferentierea decât de necroza tubulară acută, nu şi
de acutizările GNC.
-natriureza si calciuria sunt scazute
Examenul sângelui
-ureea – rel. crescuta < 100 mg/dl-cresteri mai mari în formele anurice > 24 ore sau febrile
-creatinina normala sau moderat crescuta ; (88-177nmol/l sau 1-2 mg/dl).
-endotelina si factorul natriuretic atrial crescute în faza initiala
-anemie moderata normocroma, normocitara, secundara hemodilutiei
-reactanti de faza acuta – VSH (80 – 100 mm/h); Proteina C reactiva (crestere precoce, marker
sensibil pentru infectia streptococica); ceruloplasmina, fibrinogen si a1 antitripsina crescute
Teste serologice – confirma infectia streptococica recentă prin prezenţa Ac împotriva Ag
streptococice(≥90%):
- ASLO > 400u Todd, titrul maxim în 3 – 5 săptămâni de la infecţie; persistă crescut pâna la 3 luni de la
episodul infecţios.
- Ac antiendostreptozina crescuţi pe o perioadă > de 12 luni ; ), anti-nicotinil adenin dinucleo-tidaza
(ANAD-ază), sau anti-hialuronidaza (AH-aza), anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADN-aza B),
antistreptokinaza (ASK-aza ).
- Ac anti proteine M - specificitate de tip, dau imunitate specifica; detectaţi la 4 saptamâni dupa infectie,
persista ani de zile.
În faza activa a bolii activitatea C seric si fractiunile C3 şi CH50 sunt scăzute si sunt markeri
biologici importanti. Persistenţa hipocomplementemiei peste 8 săptămâni este neobişnuită şi impune
cercetarea unui focar infecţios latent sau reconsiderarea diagnosticului (de regula GNRP)
- Hipergamaglobulinemie 75- 80%
- Cresterea crioglobuline, FR (30-40%)Ac anticolagen IV si CIC- 75%
Examene microbiologice – atestarea infectiei streptococice prin prelevari faringiene si cutanate.
Punctie biopsie renala (PBR)- indicaţii :
- complement seric normal în faza acuta
- complement seric scazut la debut care ramâne scazut dupa 2 luni (nefrita lupica sau
membranoproliferativa ? )
- persistenta HTA si proteinurie > 3 g/zi dupa 3 – 4 saptamâni
Prin microscopie imunofluorescentă - depozite granulare difuze ale IgG şi C3 ( aspect de „cer
înstelat“).
Depunerea extensivă a depozitelor de imunoglobuline în peretele capilarelor glomerulare
(„aspect de ghirlandă")= prognostic mai rezervat.

5
DIAGNOSTICUL POZITIV
 Diagnosticul pozitiv se pune pe:
I. criterii clinico-biologice:
1. absenta unei nefropatii APP
2. antecedente recente de infectie streptococica
3. debut acut cu sindrom nefritic acut
4. ASLO crescut; Complement seric scazut
5. Scaderea RFG
6. Absenta unei boli generale
II. Criterii histopatologice:
1. proliferare endoteliala si mezangiala difuza
2. polinucleare in lumenul capilar si mezangiale
3. prezenta de humps-uri.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. GNDAc nestreptococica: absenta APP si stigmate de infectie streptococica, prezenta unei alte infectii,
vaccinare sau seroterapie în antecedentele recente.
2. Pielonefrita acuta: stare toxico-septica, leucociturie cu cilindrii leucocitari; absenta hematuriei, HTA,
edemelor; uroculturi pozitive
3. Necroza tubulară acută: antecedente de hipovolemie prelungită, densitate urinară scăzută, absenţa
edemelor, hematuriei, HTA
4. Nefropatia tubulonterstitială acută: APP semnificative (ingestie de medicamente,etc), densitate urinară
scăzută, absenţa edemelor, hematuriei, HTA
5. GNC acutizată: acutizarea se produce intrainfecţios; PBR
diminuarea rinichilor, valori crescute ale retenţiei azotate, exagerat de mari în comparaţie cu debutul
recent.
6. GNA din boli generale: LES, vasculite sistemice, purpura Henoch-Schonlein

EVOLUŢIE
Evoluţia GNADPS este variabilă, descriindu-se 3 căi evolutive:
1) Vindecarea completă - 80-90% ; criterii:
a. clinic - absenta sindroamelor din GNA
b. morfologic - disparitia leziunilor histologice dupa un an.
c. biologic - normalizarea sindromului urinar
d. functional - Clearance creatinina normal.
2) Remisiune partiala- Vindecarea “cu defecte” (9%): hematurii reziduale, proteinurii reziduale,
tulburări de concentrare, cilindrurie (după 1- 6 ani).

3) Cronic evolutiva spre GN cronică- IRC (1%)

Exitusul poate surveni EXTREM DE RAR in faza iniţială prin:
- IRA
- EPA
- edem sau hemoragie cerebrală
- infecţie intercurentă.

6
COMPLICATII
1. IRA - complicaţie gravă
2. Insuficienţa cardiacă
3. EPA
4. Hemoragia cerebrală (mai des la varstnici)
5. Eclampsia
6. Infecţii: pneumonii, bronhopneumonii, septicemii, infecţii urinare, cutanate
TRATAMENT
I. Tratamentul profilactic cuprinde:
- profilaxia bolii prin:
-tratarea precoce şi corectarea infecţiilor streptococice cu: Penicilina G timp de 10-14 zile,
claritromicina 1g/zi sau eritromicina 2g/zi.
-asanarea chirurgicala sub protectie de antibiotice a infecţiilor de focar
- profilaxia recăderilor
-Spitalizarea este obligatorie in :
- anasarca, EPA, pneumonie
- oligo-anurie
- HTA mare , encefalopatie
- uree sanguina > 50 mg%, Cl creatinina < 60 ml/min.
- Repausul la pat / - Regimul hiposodat si/sau hipoproteic
- Tratamentul etiologic al GNAPS :Penicilina G 400.000 - 600.000 U /4 ore, 10-14 zile; reactii alergice -
Macrolide.
- Asanarea chirurgicală a focarelor de infecţie . Amigdalectomia şi profilaxia cu preparate retard de
penicilină - rezultate ???
- Tratamentul patogenic :heparina cu actiune antiinflamatoare, anticoagulanta, anticomplementara ?! ;
heparina sodică 10.000 UI la 4-6 h; heparina fractionata /12 h s.c.
- persistenta proteinuriei la 3- 4 luni de la debutul GN (+/- SN), corticoizi asociati cu imunosupresoare,
numai la pacientii cu GN crescentica.

CIRCUMSTANŢE DE DESCOPERIRE ALE UNUI SINDROM NEFRITIC

1. Examenul sistematic poate evidenţia proteinurie şi hematurie microscopică la examenul de urină
şi HTA, prin măsurarea PA;
2. Prezenţa unui semn frapant, cum sunt edemele, hematuria macroscopică;
3. Existenţa unei situaţii critice, date de oligurie, anurie, insuficienţă cardiacă, encefalopatia
hipertensivă;
4. Prezenţa unor manifestări care atestă existenţa unei IRC, situaţie regretabilă, tardivă, de
descoperire a bolii;
5. Cercetarea unei atingeri glomerulare în cadrul unor boli generale sau metabolice: diabet zaharat,
amiloidoza, LED.

7
Curs 2

GLOMERULONEFRITELE
DEFINIŢIA GLOMERULONEFRITELOR
-Afecţiuni ale corpusculului renal (ale glomerulului)
-Etiologie multiplă, de multe ori necunoscută
-Produse prin mecanisme:
– imunitare
– non-imunitare
• biochimice
• hemodinamice
-Caracterizate
– histopatologic prin leziuni mai ales glomerulare: proliferări celule rezidente, leziuni ale
MBG, depozite de substanţe, hialino-scleroză etc
– clinic prin: proteinurie asociată cu hematurie, edeme, HTA şi IR
-Evoluţie variabilă, frecvent spre IRC

CLASIFICARE GN– EVOLUTIV, ANATOMIC, PATOGENIC

A)Glomerulonefrite acute
1. Glomerulonefrita proliferativă (endocapilară) acută difuză
2. Glomerulonefrita proliferativă acută focală şi segmentară
B)Glomerulonefrite subacute
(maligne, rapid progresive, cu formare de semilune)
C)Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)
1)Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)
2)Nefropatia glomerulară (extra/epi-) membranoasă (GEM)
3) Glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS)
4)Glomerulonefrita membrano-proliferativă (GNMP)
5)Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)
6)Glomerulonefrite fibrilare/imunotactoide

CLASIFICARE – CLINIC
1. Cu sindrom NEFRITIC
– Glomerulonefrite acute
– Glomerulonefrite subacute
2. Cu sindrom NEFROTIC
-Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)
1. Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)
2. Nefropatia glomerulară (extra/epi-) membranoasă (GEM)
3. Glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS)
4. Glomerulonefrita membrano-proliferativă (GNMP)

8
 3. Cu ANOMALII (MINORE) ALE EXAMENULUI DE URINĂ
– Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)
1. Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)

SINDROM NEFRITIC
Complex de manifestări clinico-biologice, caracterizat prin:
– Edeme
– HTA moderată, sistolo-diastolică
– Oligurie
– Hematurie macroscopică/microscopică cu hematii dismorfe
– Cilindri hematici, granuloşi
– Leucociturie, întotdeauna inferioară hematuriei
– Proteinurie variabilă, neselectivă, deobicei <3,5g/24h
– IR -/+
având ca substrat leziuni proliferative glomerulare
 Sedimentul urinar „nefritic”
-Hematii dismorfe ;Cilindrii hematici
SINDROMUL NEFROTIC (SN) reprezinta un complex de manifestari clinico-biologice, aparut in
anumite boli renale sau extrarenale, caracterizat prin:
- proteinurie > 3,5 g/24 h/1,73 m2 s.c.
- hipoproteinemie cu hiposerinemie
- edeme
- ± hiperlipemie cu lipidurie,
având ca substrat tulburări ale permeabilităţii membranei bazale glomerulare
Sindromul nefrotic:
- pur
- impur = SN pur + HTA, hematurie, insuficienta renala.

BARIERA DE FILTRARE GLOMERULARĂ

1) Endoteliul (lamina fenestrata)
2) Membrana bazală glomerulară:
• Lamina rara internă
• Lamina densa
• Lamina rara externă
3) Epiteliul
• Membrana cu fante (slit pore membrane)

RESTRICŢII DE FILTRARE GLOMERULARĂ

1)Restricţie de dimensiune (sub 150kD)
– MBG
– Filtru epitelial (membrana cu fante)
2)Restricţie de configuraţie moleculară
– MBG

9
3) Restricţie de sarcină (70-150k)
– Endoteliu
– MBG (glicoproteine polianionice)
– Epiteliu
Hipoproteinemia= pierderi urinare
– Albumine
– Immunoglobuline/ complement
– Proteine transport. hormoni- TBG
– Eritropoietina- pierderi urinare
– Transferina, ceruloplasmina
– Factor de clarificare plasmatica- ser lactescent
– Antitrombina III- efecte procoagulante
Hiperlipidemia
– Hipercolesterolemie
– Hipertrigliceridemie
– Low-density lipoproteins (LDL)
– Very low- density lipoproteins (VLDL)
Mecanismele Hiperlipidemiei
– Cresterea sintezei hepatice de LDL, VLDL si lipoprotein (a) ca raspuns la hipoalbuminemie
– Pierderi urinare de HDL
– Tulb enzimatice cu biosinteza si degradare anormala a lipidelor
Edemul
– Presiune coloid osmotica scazuta?!

15mmHg H 2O
colloid osmotic pressure 26 mmHg
 Retentie hidrosalina?!
1. Cresterea porilor transmembranari MBG.
2. Pierderea incarcaturii electrice negative a MBG.

 Stimularea sist. renina-angiotensina-aldosteron ?!

volum ↓ intravascular→ activare sistem renina–angiotensina–aldosteron→ ↑reabsorbtiei tubulare de
Na Cl.

TABLOU CLINIC
 DEBUT insidios sau brusc, uneori cu o complicatie (infectie, tromboza)
– copii, sex masculin (NG cu leziuni minime)
– alterarea starii generale, lombalgii, oligurie, sete, cefalee
 PERIOADA DE STARE
– edeme renale, revarsate seroase, edeme viscerale
– tegumente palide, uscate, tulburari trofice
– TA normala sau crescuta (LES, DZ, GN proliferative)
– ± “criza nefrotica” – dureri abdominale intense (ascita, tromboze mezenterice, peritonita)
– SN impur – HTA, hematurie, retentie azotata

10
PARACLINIC
1. EXAMENUL URINII
– Proteinurie > 3,5 g/24h- selectiva I.S. < 0,1
- neselectiva I.S. > 0.1
- ± tubulara (b2- µglobulina, lizozomi)
I.S. (indice selectivitate) = Cl. IgG
Cl. Albumina
- Sumar urina - densitate urinara crescuta, N
- celule epiteliale, cilindrii granulosi sau grasosi
- hematurie + cilindri hematici (SN impur)
- cristale birefringente (“cruce de Malta”)
- lipidurie
- leucociturie
- uroculturi - frecvent negative
- PDF (+), D –dimeri ↑, in dinamica
- Na urinar < 10-20 mEq/24h
2. EXAMENUL SANGUIN
- Retentie azotata (uree, creatinina) N / ↑
- Hemograma – variabila – anemie microcitara- deficit transferina, pierderi urinare de
Epoetina; leucopenie LES
- VSH, fibrinogen ↑
- Electroforeza proteinelor serice –hiposerinemie, hipera2, bglobuline, gammaglobuline
normale/scazute
- IgG ↓, IgA ↓ , IgM ↑
- C3,C4 – normale (exceptie LES)
- Factorii V, VIII crescuti, factorii XII, IX, XI, antitrombina III ↓
- Lipide, colesterol, TG ↑ (exceptie LES, amiloidoza)
- Ionograma variabila:
Hiponatremie de dilutie, K+ seric N/ ↑
Calciul seric ↓
3. TESTE DE EXPLORARE RENALA
- Proba de concentratie normal
- RFG normala/ scazuta(IR)
4. EXPLORARI IMAGISTICE
- Radiografie renala simpla
- Radiografie cord-pulmon
- Ecografie renala
5. BIOPSIE RENALA – INDICATII
– SN la copilul cu varsta > 8 ani
– lipsa de raspuns la 28 de zile de Prednison in doza adecvata
– recaderi frecvente
– dezvoltarea steroid rezistentei
– SN impur

11
DIAGNOSTIC POZITIV
1. Diagnosticul de SN (pur/impur) = proteinurie masiva + hipoproteinemie si hiperlipemie ± HTA,
IRC, hematurie
2. Diagnosticul etiologic = obligatoriu
3. Diagnosticul complicatiilor infectioase, tromboembolice sau induse de terapie
Diagnosticul etiologic
 anamneza - cauze toxic-medicamentoase (saruri de aur, captopril, AINS, IFN, mercur, bismut,
insecticide)
- cauze alergice – astm bronsic, vaccino-seroterapie, intepatura de albine, muscatura de sarpe.
 depistarea cauzelor infectioase: hemoculturi, exudat faringian, ASLO, RBW, Rgrafie pulmonara,
determinarea markerilor virali – AgHBs, Ac antiHVC, HIV, CMV, examene din secretii bronsice,
vaginale, uretrale.
 Echografie abdominala + ex. obiectiv amanuntit + anamneza (neoplazii – K. pulmonar, colon,
san, ovar, gastric, renal, tiroida, prostata, boala Hodgkin, limfoame, LLC, MM)
 Anticorpi specifici: ANA, FR, ANCA, SCL-70 – colagenoze, vasculite
 Glicemie – DZ
 Imunelectroforeza – MM, purpura Henoch Schonlein
 Echocardiografie + echo Doppler vascular – pericardita constrictiva, tromboza VCI, valvulopatii
tricuspidiene
GN asociate cu sindrom nefrotic
1. Nefropatia cu leziuni glomerulare minime
2. Nefropatia membranoasă
3. Glomeruloscleroza focală şi segmentară
4. Glomerulonefrita membrano-proliferativă
5. Nefropatia diabetică
6. Nefropatia amiloidică

NEFROPATIA CU LEZIUNI GLOMERULARE MINIME

 80% din SN ale copilului
 20% din SN ale adultului
SINDROM NEFROTIC PRIMITIV
 diagnostic de excludere
 Obligatoriu PBR
Clasificare AP
1.1. Nefroza lipoidica (NG cu leziuni minime)

ETIOLOGIE
 Primitive (80%)
 Secundare (20%)
– Infecţii tract respirator
– Fenomene atopice (HLA-B12)
– Boala Hodgkin, alte limfoproliferări
– NIA medicamentoase (AINS, rifampicină, IFNα)
– Heroină iv

12
 – Fier dextran
– HIV
SIMPTOMATOLOGIE
 Edeme - anasarcă
 PA – normală
 Examenul de urină
– oligurie
– densitate urinară crescută

– proteinurie masivă (>3,5g/zi; 50mg/kg-zi) selectivă

• >85% albumină
• indice selectivitate (Cl IgG/Cl transferină) <0,1
– enzimurie
– glicozurie +/-
Sediment urinar
• H – absente
• L +/-
• Cilindri de transudaţie
• Corpi grăsoşi
Funcţia renală = normală
Sânge:
– Hipoproteinemie
• Hiposerinemie
• Hiper alfa2, beta
• Hipo gamma
– Hiperlipoproteinemie
– Hiperinoză, VSH crescut
– Anemie hipocromă microcitară
– Deficit ATIII, proteine C, S

NG CU LEZIUNI MINIME
 M.O- NU lez glomerul
 I.F- NU fixare antiser specific pt Ig sau componente ale complementului seric.
 ME - Fuzionarea pedicelelor podocitelor - SINGURA MODIFICARE-
TRATAMENT PATOGENIC
Corticoterapie
– adult 1-1,5mg/kg zi 4 săpt apoi 1mg/kg zile alternative, 4 săpt
– copil 60mg/mp (<80mg), 4 săpt
apoi 40mg/mp zile alternative, 4 săpt
 TRATAMENT PATOGENIC
Rar necesita utilizarea de:
 Agenţi alchilanţi
– ciclofosfamidă 2-3mg/kg zi, 8-12 săpt

13
sau
– clorambucil 0,1-0,2mg/kg zi, 8-12 săpt
 Ciclosporina A (5-8mg/kg zi, 8-12 luni)

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA
Manifestari Clinice:
 20-60% din SN
 5-10 ani- evolutie IRC
 Tromboza de vena renala (4-52%)
 Cea mai frecv. cauza SN adulti
ETIOLOGIE
 GM idiopatică – 75% Ac R-PLA2
 GM secundară – 25%
– Infecţii (Hep B, Hep C, lues, malarie, schistosomiază)
– Tumori maligne solide (10%)
– Boli sistemice (LED, PR, SD, DM, sarcoidoză)
– Medicamente (captopril, AINS, saruri Au, D-penicilamină)
– TxR (de novo/recurentă)
 GN MEMBRANOASA
– Clinic: sindrom nefrotic impur/proteinuria izolata
– Histologic: M.O. – ingrosarea difuza a MBG
– IF: - IgG distributie granulara
ME: - STD - I depozite dense pe versant ext MBG
- II formare de spiculi
- III inglobare depozite in MBG IgG , C3 +
- IV rarefierea depozitelor

SIMPTOMATOLOGIE
 Sindrom nefrotic
– 30% asimptomatici
– proteinurie neselectivă - 80%
 Sediment urinar
– Hematurie microscopică (20-55%)
– Cilindri hialini
– Corpi grăsoşi
 HTA - rară la debut (10-20%)
 IR - rară la debut (10%)
COMPLICAŢII
A. Tomboza de venă renală (5-35%)
B. Arterioscleroza accelerată – risc CV sporit
C. Deteriorare bruscă a funcţiei renale:
1) IRA
a) funcţională, pre-renală, prin hipovolemie indusă

14
 b) organică (Necroză tubulară ischemică), prin hipovolemie prelungită + edem
interstiţial
3) Tromboză de venă renală
4) NTI medicamentoasă (diuretice, antibiotice)
5) Supraadăugarea GNRP
EVOLUŢIE
1) 1/3 Lent progresivă
Remisiuni şi exacerbări ale SN
2) 1/3 Remisiune spontană !!!!
– copil >50%
– adult
• totală – 25%
• parţială – 25-30%
3) 1/3 - IRC
– debut la 2 ani de la Dg
– uremie 10-20 ani de la Dg
FACTORI PROGNOSTICI GM
Prognostic favorabil pentru:
1. Copii
2. Femei
3. Proteinurie subnefrotică asimptomatică
4. Funcţie renală normală la 3 ani de la debut
5. Instalarea unei remisiuni complete, spontan sau post-terapeutic
TRATAMENT PATOGENIC
 Este indicat bolnavilor cu
• prognostic rezervat
• creatininemie <4mg/dL
 Asociere corticoizi – agenţi alchilanţi
– Corticoterapie (lunile 1, 3, 5)
• Metilprednisolon 1g/zi IV, 3 zile, apoi
• Prednisolon 0,5mg/kg zi, 27 zile
– Agenţi alchilanţi (lunile 2, 4, 6)
• Clorambucil 0,2mg/kg zi 30 zile
• Ciclofosfamidă po 2-3mg/kg zi 30 zile
 Asociere corticoizi - ciclosporină
• CsA 4-6mg/kg/zi
• Prednisolon 1-2mg/kg zile alterne
MIJLOACE NESPECIFICE DE TRATAMENT
1. Dietă
– hiposodată + diuretice
– hipoproteică
– hipolipidică + statine
2. Mijloace nespecifice de reducere a proteinuriei
– IECA sau/şi BR AT 1

15
 – Indometacin 100-150mg/zi
3. Controlul TA (<130/80mmHg)
4. Anti-agregante plachetare- Aspirin, Clopidogrel

GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTARĂ

 15-20-30% din SN adultului (in crestere)
 7-15% din SN copilului
ETIOLOGIE
 GSFS idiopatice( primare)
 GSFS secundare
a) Boli glomerulare
• Nefropatia -infecţia cu HIV
• GN asociată heroinei
• Nefropatie diabetică
• Boala Berger
• NG din neoplazii
• SN congenital
• Sdr. Alport
• Preeclampsie
b) Boli tubulo-interstitiale, vasculare:
• Nefropatie de reflux
• Nefrită de iradiere
• Nefropatie analgezică
• Siclemie
c) Alte condiţii
• Agenezie renală unilaterală
• Hipoplazie renală
• Oligomeganefronie
• Obezitate;Vârstă înaintată
• Posttransplant renal
Histopatologie (MO)
• Scleroză segmentară capilară neproliferativă
• Depozite hialine subendoteliale
• Creştere matrice mezangială
• Aderenţe flocculo-capsulare
Histopatologie (IF)
-Depunere segmentară de Ac anti-C3

SIMPTOMATOLOGIE
Copil Adult
 Sex masculin 54% 62%
 Proteinurie
- nefrotică 88% 76%
-subnefrotică 12% 33%

16
 HTA 26% 43%
Hematurie (H dismorfe) 50% 40%
IR (CrS >1.3mg/dL) 19% 34%
PBR non-concluzivă iniţial
Evoluţie frecventă spre:
– Corticorezistenţă
– IRC
FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV
1. Intensitatea proteinuriei
– Sindrom nefrotic – 45% supravieţuire la 10 ani
– Proteinurie subnefrotică – 90% supravieţuire la 10 ani
2.Creatininemia >2mg/dL la momentul diagnosticului
3.Fibroza interstiţială (>20%)
4. „Tip lesions"/forme colabante
5. Răspunsul la tratamentul cu corticoizi
Progresie spre IR
Perioadă urmărire Remisie Remisie Fără
(ani) completă parţială răspuns
Adulţi 5,5 1,7% 13% 54%
Copii 7,0 14% 0% 37%
Total - 6% 11% 46%
– Răspuns la tratament – funcţie renală stabilă
– Lipsă răspuns – 30-60% IRC terminală
TRATAMENT
Corticoterapie
– 0,5-2mg/kg zi, 6 luni
(scade la nevoie numai după cel puţin 3 luni, menţinând însă doze >60mg/kg)
1. CsA (ciclosporina A)
– 5mg/kg poate fi eficientă în reducerea proteinuriei
– există recăderi frecvente după întreruperea CsA
– CsA în doză mică poate fi utilă în prevenirea recăderilor
2. Agenţii alchilanţi
– pot reprezenta linia a II-a de terapie

GN MEMBRANO-PROLIFERATIVĂ
-GN mezangio-capilară
-GN mezangio-proliferativă
-GN lobulară
Cea mai rară cauză a SN la adult?! (<7%)

17
GN MEMBRANO-PROLIFERATIVE
B.
– Clinic: - sindrom nefrotic - HTA
- hematurie - evolutie spre IRC
– Histologic: M.O. - proliferare celule mezangiale
- ingrosarea peretelui capilar
glomerular
IF: - depozite imune granulare
subendotelial (tip I)
- depozite imune (C3) intramembranar
(tip II)
ME: - expansiunea celul. mezang.subendot
- depozite subendot (tip I)
- depozite dense in MBG (tip II)
- depozite mixte (tip III)
 ETIOLOGIE - CLASIFICARE
A) Idiopatică (Primitivă)
– Tip I
• depozite subendoteliale şi mezangiale
(asociată frecvent cu infecţii - VHC, VHB)
– Tip II
• depozite dense (transformare electrondensă) MBG, subepiteliale
cu conţinut redus de Ig
• asociată cu C3Nef
– Tip III
• restructurare a MBG + depozite dense subendoteliale şi subepiteliale
B) Secundară
– Boli cu complexe imune: LED, crioglobulinemie mixtă, sindrom Sjogren
– Neoplazii: leucemii, limfoame, cancere solide
– Boli infecţioase: Hep B/C, HIV, EBV, şunt ventriculo-atrial infectat, abcese viscerale
– Hepatite cronice active şi ciroze hepatice
– Altele: lipodistrofie parţială, heroină, sarcoidoză, deficienţe congenitale complement etc
G.N. MEMBRANO-PROLIFERATIVA
 Tip I (cu depozite subendoteliale)
 Tip II (cu depozite intramembranoase)
Histopatologie tip I (MO)
– aspect lobular al glomerulului
– arii de hipercelularitate mezangială
– expansiunea mezangiului
– îngroşarea peretelui capilar
Histopatologie tip I (IF)
Depozite granulare Ig (IgG) pe versantul intern şi în mezangiu, conturând capilarele
Histopatologie tip II (MO)
– accentuarea lobulaţiei glomerulului

18
 – îngroşarea MB, cu aspect de bandă
– expansiunea şi interpoziţia mezangiului
PATOGENIE
Hipocomplementemie persistentă
 Tip I + Tip III
– complexe imune (activare pe calea clasică)
 Tip II
– C3Nef: Auto Ac (IgG) anti-C3 convertază
(protejează convertaza de degradare, ceea ce permite scindarea continuă a C3 şi activarea căii
alterne). C3c are afinitate pentru MBG şi se depozitează aici
SIMPTOMATOLOGIE
Debut
1. Sindrom nefrotic cu debut insidios (50%)
2. Sindrom urinar (20-30%) descoperit întâmplător
(proteinurie non-nefrotică + hematurie microscopică)
1. Sindrom nefritic acut ~ GNDA (20-30%)
2. Hematurie macroscopică recurentă ~ NIgA
Stare
1. SN cu proteinurie neselectivă
2. Hipocomplementemie persistentă (>2 luni)
3. HTA 33-50%
4. IR 50%
EVOLUŢIE
 GNMP primitive (tip I < tip II)
– 50%(-60%) - IRC (10-15 ani)
– 25%(-40%) - menţin funcţie renală stabilă
– 10% - remisiune spontană
 GNMP secundare
– remisie în funcţie de eficienţa tratamentului condiţiei cauzale
FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV
1. HTA
2. SN (proteinuria)
3. Creatinina crescută de la debut
4. Tipul II
5. Proliferarea extracapilară
TRATAMENT PATOGENIC GNMP
1. Proteinurie <3,5g/zi
– Copil
• Corticoizi 1mg/kg zile alterne, 3 luni
– Adult
• urmărire + măsuri nespecifice de reducere a proteinuriei
2. Proteinurie >3,5g/zi
– Copil
• Corticoizi 40mg/mp zile alterne, 6-12 luni

19
 –Adult
• Măsuri nespecifice de reducere a proteinuriei
• Aspirină 325mg/zi
• Dipiridamol 350mg/zi 6-12 luni
GLOMERULONEFRITA PROLIFERATIVA ENDOCAPILARA
 Poststreptococica, LES
 Aspect de “ghirlanda”, “cer instelat”
 C seric scazut
 Sdr. nefritic
 Rar SN/ IR

NEFROPATIA CU DEPOZITE MEZANGIALE IgA

Boala Berger
-Cea mai frecventă GN primitivă a adultului
GN CU DEPOZITE MEZANGIALE IgA
Clinic: dominat de hematuria macroscopica
– Histologic: M.O. – proliferare celule mezangiale
IF: depozite granulare (IgA) in mezangiu
ME: depozite electronodense omogene (IgA)
ETIOLOGIE
 Idiopatică
 Boală exclusiv renală
 Purpura Henoch-Schönlein
 Secundară
 Boli hepatice consecutive afectării căilor biliare
 Boli gastro-intestinale: b celiacă, b Crohn, adenocarcinoame
 Boli respiratorii: PIF, bronşiolită obstructivă, adenocarcinoame
 Boli cutanate: dermită herpetiformă, mycosis fungoides, lepră
 Boli oculare: episclerită, uveită anterioară
 Altele: SA, policondrită recidivantă, S Sjögren
Histopatologie (MO)
expansiune mezangială:
 creşterea matricei
 proliferarea celulară
Histopatologie (IF)
-Depozite mezangiale de Ig A (IgG, C3)

SIMPTOMATOLOGIE NGIgA
1. Hematurie macroscopică recidivantă „sin-faringitică”
2. Hematurie microscopică + P-urie subnefrotică (50%)
3. P-urie nefrotică, succedând episoadelor infecţioase respiratorii (10%)
4. Sindrom nefritic acut (10%)
5. Descoperire întâmplătoare (HTA, IR)

20
DIAGNOSTIC
 Pozitiv
– tablou clinic edificator
– PBR este indicată în caz de deteriorare a rapidă a funcţiei renale
 Diferenţial
– hematurie macroscopică + istoric familial negativ = NGIgA
– hematurie microscopică persistentă + istoric familial de hematurie, dar nu şi de IRC -
Boala membranelor bazale subţiri
– hematurie microscopică persistentă + istoric familial de IR/surditate - sindrom Alport
EVOLUŢIE
 NG cu cea mai lentă progresie spre IR
 HTA – 33%
 IRC <25% după 20 ani de la diagnostic
 Factori prognostic negativ
- vârsta înaintată
– proteinurie >2g/24h
– HTA
– Cr >3mg/dL
– leziuni interstiţiale/ semilune
– HLA-B35
 Deteriorarea rapidă funcţiei renale:
– NTA (secundară hematuriei glomerulare masive)
– Leziuni glomerulare severe cu formare de semilune
– Leziuni tubulo-interstiţiale severe
TRATAMENT
 Amigdalectomia (la cei cu episoade frecvente)
– reduce hematuria, proteinuria
 Proteinurie nefrotică
– funcţie renală bună (Cl Cr >70mL/min) -
 Corticoterapie 1mg/kg zi (8 luni) ± Citostatice
– funcţie renală degradată (Cl Cr <70mL/min) -
 Ulei de peşte (1,2-1,8g/zi)
 Declin funcţional renal progresiv lent
 Ulei de peşte (1,2-1,8g/zi)
GN FIBRILARA SAU IMUNOTACTOIDA
 Prezenta de structuri fibrilare (≤ 30 nm diametru) sau micronodulare (> 30 nm diametru)
 Nu se coloreaza cu rosu de Congo
 Crioglobuline, paraproteine (-)
 Frecvent asociate cu neoplazii

DIAGNOSTICUL COMPLICATIILOR ASOCIATE

1. INFECTIOASE
- respiratorii, urinare, cutanate
- copii – peritonita

21
2.TULBURARI HIDROELECTROLITICE
- hiponatremie cu hiperhidratare celulara (cefalee, convulsii, edem pulmonar)
- hiperpotasemia (la oligurici) – aritmii
- hipovolemie – scaderea p.c.o. -> colaps, IRA oligurica
3. TROMBOEMBOLICE
• membre inferioare, vase pulmonare, cerebrale, mezenterice, vene renale
• determinare de hipovolemie, trombocitoza, tulburari de hemostaza
4. DIGESTIVE
• crize dureroase abdominale
5. MALNUTRITIA PROTEICA – la copii
6. IRA – cauze - hipovolemia -> scaderea RFG
- tromboza bilaterala de vene renale
- nefrita interstitiala (!! Furosemid)
TRATAMENT
Suportiv
 Repaus pat; reducerea aportului proteic(0.8-1.0g/kg/d); restrictie hidrica si salina (NaCl<3g/zi)
 Diuretice- antialdosteronice: Spironolactona, amilorid, triamterene +/_ diuretic de ansa
(Furosemid- 40- 400 mg/zi)
 antiproteinurice: IECA si/sau BRA (doze maximale, mai bine decat combinatii dintre cele 2
clase- discutii)
 Plasma/albumina umana- persistenta scazuta in vas
 Anticoagulante/antiagregante
Inhibarea inflamatiei si a raspunsului imun
 Corticosteroizi (debut):
copii: prednison 60mg/m2/zi
adult: prednison 1mg/kg/zi (<80mg/d)

dupa 4-6 sapt , daca apare remisiune completa a proteinuriei, scadere progresiva (10% doza la 1-2
sapt).
 !!! Efectele adverse

TRATAMENT
 Citotoxice plus corticosteroizi:
(forme steroid dependente sau steroid rezistente)
Cyclophosphamide (CTX): p.o. sau intravenos
RA: hepatita toxica, aplazie medulara, etc.
 Ciclosporina- inhibitor de calcineurina
(forme non- responsive la combinatii CS+ citotoxic)
Doza: 5mg/kg/d, bid, p.o.
RA: toxicitate renala si hepatica, pret ridicat, etc.

22
Curs 3

Glomerulonefrite subacute
Glomerulonefrite rapid progresive
Glomerulonefrite cu formare de semilune
Glomerulonefrite (proliferative) extracapilare
Glomerulonefrite maligne
Caracteristici generale
1) GN cu proliferare intensă extracapilară
Formarea de semilune în >60% din glomeruli
2) Sindrom nefritic cu particularităţi
 Edeme absente/moderate
 HTA rară
 IR (scădere a FG cu > 50%) în săptămâni-luni (<3 luni)
3) Netratate, evoluează invariabil către IRCT şi deces în 6 luni-2 ani
Histopatologie renală (MO)
-Formarea de semilune în spaţiul urinar
Clasificare - IF
I. Cu depozite liniare (prin Ac anti-MBG) - 10-20%
 cu hemoragie pulmonară - Sindrom Goodpasture
 fără hemoragie pulmonară
II. Cu depozite granulare (prin complexe imune) - 40%
 GN post-infecţioase
 Boli sistemice (LED)
 Purpura Henoch-Schönlein
 „Suprapuse” unor nefropatii glomerulare primitive
(NG IgA; GEM; GNMP; GSFS)
III. Fără depozite imune sau cu depozite minime (pauciimune), 10-20%,
cea mai mare parte cu Ac anti-citoplasmă de neutrofile (ANCA) [+]
 Vasculite vase mici:
SISTEMICE
 Poliangeita microscopică LOCALIZARE EXCLUSIV
RENALĂ
 Granulomatoză Wegener
 Sidrom Churg-Strauss
Tip IV :combinatie tip I si III
Tip V “ANCA-negative pauci-immune renal vasculitis “(5-10%)

A) Debut
1. Debut brutal Ac Anti MBG / Pauciimune
 Oligurie + H-urie macroscopică + edeme
 Manifestări pseudo-gripale
(febră, astenie, cefalee, artralgii, angină)

23
2. Debut ~ purpurei reumatoide Pauiciimune/CIC
 Erupţie purpurică
 Artralgii
 Colici abdominale, melenă
3. Debut insidios: H-urie, Prot-urie, IR descoperite întâmplător
4. Debut în doi timpi CIC (suprapuse GNC)
 Iniţial, Prot-urie,
 Ulterior, IR rapid progresivă

B) Manifestări clinice- Per. de stare

1. Hematurie (macroscopică) + oligurie
2. Edeme discrete/moderate
3. +/- HTA
4. +/- Manifestări sistemice: purpură, pneumopatie acută, alveolită hemoragică, artrite,
polineuropatie, febră etc

Diagnostic pozitiv
Sindrom nefritic cu:
 HTA +/-
 Sindrom hidropigen(edematos) +/-
 IR rapid progresivă (săptămâni, luni)
 Modificări serologice caracteristice- Ac, CIC, C3
 Teste inflamatorii ↑
Biopsie renală:
 Formare de semilune >60% din glomeruli
Diagnostic diferenţial
-GNDA
-Microangiopatiile trombotice
 PTT, SHU
 IRA post-partum
 sclerodermie
 HTA malignă
-NIA alergică
-Atero-embolismul renal
-IRC de alte cauze

Glomerulonefritele subacute
1. GNSA prin Ac anti-MBG
2. GNSA prin CIC
3. GNSA pauciimune

24
1 - Sindrom Goodpasture (10%)
1. <1-2 cazuri/1 milion locuitori, pe an
2. Anticorpi PATOGENI:
 anti-MBG (MB alveolo-capilara)
 dirijaţi împotriva lanţului alfa3 al colagenului tip IV
 dispoziţie liniară în IF
3. GNRP ± Alveolită hemoragică
4. Evoluţie: recidive rare
5. 1% din GN
6. 10-20% din GNRP
Epidemiologie
Incidenţă cu distribuţie bimodală
 decada a III-a
 decada a VI-VII-a
Factori declanşanţi de mediu
 Infecţii virale
 Expunere la hidrocarburi (sudori)
 Litotripţie extracorporală
 Fumat (hemoragie pulmonară)
Asocieri cu alte afecţiuni
 GN ExtraMembranoasa
 Vasculite ANCA + (10-20%)
Histopatologie (MO)
 Expansiune mezangială + hipercelularitate
 GN focală şi segmentară
 Necroze segmentare ale anselor capilare
 Formarea de semilune
Histopatologie (IF)
Depozite liniare de Ig (Ig G, IgM, IgA)
Simptomatologie
Manifestări renale
 Oligurie
 Hematurie (macroscopică)
 Proteinurie <3.5g/24h
 IR dramatic progresivă
Alveolită hemoragică:
 precede, coincide, succede GN sau poate lipsi
 este favorizată de:
 fumat
 infecţii
 uremie
 supraîncărcare lichidiană
 variază ca intensitate
 are evoluţie imprevizibilă (cauză frecventă de deces)

25
Diagnostic pozitiv
-Sindrom pneumo-renal cu evoluţie rapidă
 hemoragie pulmonară (70%)
 GNRP
+
Demonstrarea Ac anti-MBG
 circulanţi (ELISA - 5% fals pozitiv)
 fixaţi pe MBG (IF indirectă - 40% fals pozitiv)
+
Biopsie renală
 Formare semilune (aceeaşi vârstă a leziunilor)
 IF – Ac anti-MBG, cu dispoziţie liniară
Evoluţie. Prognostic
 Creatinină serică >5mg/dL
 >75% semilune + fibroză
Tratament
 Plasmafereză
60mL/kg (Mx 4L) 14 zile sau până Acanti-MBG neg
 Prednisolon
 1mg/kg zi (max 60mg) 7 zile iniţial
 scădere cu 5mg pe săptămână
 întrerupere la 6 luni
 Ciclofosfamidă
 2-3mg/kg zi (2mg/kg peste 50 ani)
 întrerupere la 3 luni

GLOMERULONEFRITELE SUBACUTE
1. GNSA prin Ac anti-MBG
2. GNSA prin CIC
3. GNSA pauciimune
Frecvenţă
 20-30% din GNSA (date cumulate în lume)
 15% din GNSA (România)
Etiologie
 Frecvent secundare
 GNDAc post-infecţioase
 NIgA/Purpura Henoch-Schönlein
 Glomerulonefritelor membrano-proliferative
 Nefropatiei glomerulare membranoase
 Nefropatiei din LED
 Crioglobulinemiilor
 Excepţional primitive
Patogenie
 Depunere/formare de complexe imune

26
Simptomatologie
1. Apar în contextul unei suferinţe pre-existente
(renale sau sistemice)
2. Manif. sistemice mai rar decât toate celelalte GNSA
3. Manifestări renale:
 Sindrom nefritic
 IR rapid progresivă
 Asociază mai frecvent decât toate celelalte GNRP:
 SN
 HTA
4. Profil imunologic caracteristic
 CIC, crioglobuline prezente
 Complement seric scăzut
 ANCA frecvent absenţi
Tratament
 Inducţie, în funcţie de substrat
 Corticoterapie
 Metilprednisolon 7-15mg/kg zi, 3 zile
 Prednison 60mg/zi, 7 zile, apoi scădere
 Ciclofosfamidă
 3 mg/kg zi, 8-12 săptămâni
 Schimburi plasmatice (?)
 Menţinere, în funcţie de substrat
 Prednisolon 40mg/zi, scădere lentă
 Azatioprină 1-2mg/Kgc/zi

Glomerulonefritele subacute
1. GNSA prin Ac anti-MBG
2. GNSA prin CIC
3. GNSA pauciimune
Caracteristici generale
 Incidenţă – 10-15 cazuri/1 milion locuitori
Clinice
 GNSA frecvent asociată cu
 Manifestări sistemice (gen, cutanat, art, resp, dig, neurol)
Anatomo-patologice
 GN cu formare de semilune şi depozite imune reduse/absente
 Vasculită a vaselor mici
Imunologice
 ANCA (+)
 Absenţa: CIC, Ac anti-MBG şi a crioglobulinelor
 Complement seric normal
Evolutive – recidive/recăderi frecvente

27
Principalele substraturi
Angeite necrotice ale vaselor mici
a) Fără granuloame
1. Angeită localizată exclusiv renal36,2%
2. Angeita microscopică sistemică 32,8%
b) Cu granuloame
1. Granulomatoză Wegener 20,7%
2. Alte angeite (Churg-Strauss etc) 10,3%
Histopatologie (MO)
Iniţial, glomerulonefrită segmentară necrozantă
Histopatologie (MO)
Ulterior, formare de semilune
Histopatologie (ME)
Breşă la nivelul membranei bazale glomerulare.
Absenţa depozitelor.
Histopatologie (MO)
Arterită necrozantă

Ac anti-citoplasmă de neutrofile - ANCA

 Davies (1982) identifică Ac reactivi cu citoplasma neutrofilelor, la bolnavi cu GN necrotică
 de Wounde (1985) asociere cANCA – granulomatoza Wegener
 Falk şi Jennette (1990) – ANCA pot activa leucocitele

Simptomatologie clinică
Debut – frecvent insidios
Manifestări generale – frecvente
-subfebră, febră
-transpiraţii
-astenie, curbatură
-scădere ponderală
Manifestări sistemice (utile diagnosticului pozitiv)
Angeita GW Churg-Strauss
microscopică
Cutanate 40 40 60
Musculo-scheletice 60 60 50
Neurologice 30 50 70
Gastro-intestinale 50 50 50
Căi respiratorii 35 90 70
Pulmon 50 90 70
Rinichi 90 80 45

28
Manifestări clinice
Manifestări renale
-Sindrom nefritic
-IR rapid progresivă
-rar, hidronefroză
Cutanate:
-Vasculita leukocitoclastica (40-60%),membre inferioare.
-Arterita necrotizanta – noduli eritematosi durerosi, necroza focala, ulceratii, livedo
reticularis.
-In Vasculita cu granulomatoza Wegener sau Sdr. Churg-Strauss apar noduli
granulomatosi cutanati.
Gastrointestinale 50%
-GI ischemie – ocluzie intestinala, hemoragii digestive, uneori oculte, pancreatita.
Renale:
-GN proliferativa necrotizanta crescentica (PBR).
-Hematurie microscopica +/- proteinurie.
-Afectare : 90% in Poliangeita microscopica, 80% in Wegener granulomatosis, si 45% in
Churg-Strauss disease.
Musculoscheletale 60%
-Durere+ ↑ enzime tisulare (CPK)
-Artrite simetrice, migratorii, articulatii mici
Respiratorii:
-Complicatia cea mai severa (mortalitate!!) in ANCA vasculite. Infiltrate pulmonare,
noduli pulmonari, aspect de EPA/ Bronhopneumonie
-50% in Poliangeita microscopica, 90% in granulomatoza Wegener, si 80% in Churg-
Strauss
-Manifestari respiratorii superioare: sinuzita, otita medie, ulceratii ale mucoasei nazale .
Oculare 2%:
-Iritis, uveitis, and conjunctivitis are the most common ocular manifestations of ANCA.
Nervoase 30-70%
-Mononeuritis multiplex, polineuropatii
-SNC- convulsii.
Expl paraclinice
-Hemograma– anemie – IRC sau HDS. Eosinofilie> 13% sugestiva pt maladia Churg-
Strauss .
-↑/ N creatininei si ureei serice.
-Ex. Urina+ sediment: Proteinurie < 2-3 g/ 24 h. Hematurie microscopica+ cilindri
hematici.
-VSH, PCR ↑
-ANA- negativi
-ANCA cu subtipare ELISA: ANCAp
-Crioglobuline
-profil hepatic
-Electroforeza proteine serice si urinare – Boala lanturilor usoare / mielom multiplu

29
Echografie abdominala
- pt excluderea nefropatiei obstructive.
Pt stabilirea oportunitatii PBR (punctie-biopsie renala)
Biopsia renală
MO:
-Formare de semilune
-Leziuni caracteristice bolii renale pre-existente
IF:
-Depozite granulare de Ig (Complement)
ME:
-precizează localizarea depozitelor
-subepitelial – GNDAc
-subendotelial – LED
-mezangiu - NIgA
HISTOPATOLOGIE (IF)
Depozite granulare de IgG de-a lungul capilarelor

ANCA în GNSA pauciimune

anti-PR3 anti-MPO
(cANCA) (pANCA)
-GW 85% 10%
-Angeita microscopică 45% 45%
-Churg-Strauss 10% 60%

Diagnostic
1. Tablou clinic sugestiv
 GNRP
 +
 Manifestări generale
 +
 Manifestări sistemice
2. Serologie caracteristică
 ANCA +
 CIC, crioglobuline absente, complement normal
3. Biopsie renală

Evoluţie. Prognostic
Evoluţie
-recidive frecvente – 17-30% din bolnavi
-durata medie până la recidivă – 2,2 ani
(40 zile – 15 ani)
Prognostic la 2 ani
-IRCT – 21%
-Deces – 26%

30
Tratament INDUCŢIE (Cr <5mg/dL)
Prednisolon
1mg/kg, cu reducere săptămânală până la 20mg/kg
Ciclofosfamidă – 3 luni
iv (puls) 0,5-1g/mp
po 3mg/kg
+/- (cazuri severe)
-Schimburi plasmatice 4L zilnic, 7-10 zile
sau
Metilprednisolon
10-15mg/kg zi, 3 zile
Tratament MENŢINERE
~ 2 ani (studii in desfasurare)
Prednisolon 40mg/zi, scădere lentă
Azatioprină 1-2mg/Kgc/zi
Ciclofosfamida cp 50 mg, 1-2mg/Kgc/zi

31
Curs 4

NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE

Definiţie - Clasificare

Nefropatiile interstiţiale sunt afecţiuni renale plurietiologice, acute sau cronice, caracterizate
histopatologic prin afectarea dominantă a interstiţiului renal şi a tubilor, leziunile glomerulare şi vasculare
fiind de importanţă minoră.
Criteriul etiologic:
-NTI infecţioase (microbiene):
- nespecifice
- specifice
-NTI amicrobiene
Criteriul etiologic şi morfologic
-NTI nesupurate
-NTI granulomatoase:
- NTI secundare infecţiilor:
- NTI tuberculoasă
- NTI din lepră
- NTI din:
- mononucleoza infecţioasă
- febra tifoidă
- toxoplasmoză
- aspergilloză
- candidoză
- NTI din sarcoidoză
- NTI din angeitele necrozante
- NTI din granulomatoza Wegener
- NTI din boala granulomatoasă cronică familială
Criteriul topografic
-NTI unilaterale
-NTI bilaterale
Criteriul evolutiv
-NTI acute
-NTI cronice
Criteriul etiopatogenic
-NTI de cauză urologică
-NTI de cauză medicală
-NTI cu etiologia necunoscută

32
Patogenie:
Majoritatea NTI sunt determinate de factori infecţioşi sau toxici, ce acţionează direct asupra interstiţiului
şi tubilor.
Germenii implicaţi acţionează fie direct asupra structurilor renale, fie prin intermediul exotoxinelor pe
care le eliberează în circulaţie.
Medicamentele şi substanţele toxice acţionează, de asemenea, asupra unei anumite zone din rinichi, deci
au un tropism special.
Implicarea mecanismelor imune în geneza NTI este numai parţial demonstrată:
- producerea de NTI prin modele experimentale pe animale
- infiltrat inflamator (limfocite, plasmocite);
- transformarea frecventă a formelor acute în cronice;
Fiziopatologie:
Particularităţi anatomo-funcţionale favorizante din medulara:
- Fluxul sanguin ridicat;
- Capacitatea nefrocitelor de a decupla legăturile proteice;
- Substanţele care în mod normal nu sunt toxice la pH = 6,8-7,4
pot deveni foarte toxice;
- Fagocitoza este diminuată în condiţiile creşterii osmolarităţii.
- Concentraţia ridicată a amoniacului din interstiţiul renal
inhibă activarea complementului.
Consecinţele funcţionale ale afectării structurilor medulare (ansa Henle, vasa recta, celulele interstiţiale
şi tubii colectori) sunt:
- Scăderea capacităţii de concentrare a urinii.
- Scăderea capacităţii renale de conservare a sodiului.
- Acidoza renală.
- Reducerea excreţiei renale a potasiului.
Anatomie patologică
Macroscopic:
NTIA- R de dimens crescute, suprafata regulata, uni/bilateral
NTIC- rinichii de dimensiuni reduse inegali ca talie şi greutate ; suprafaţa neregulată, cu cicatrici
profunde
Microscopic:
- predominanţa leziunilor în interstiţiul renal, evidente îndeosebi în zona corticală;
- alternanţa zonelor inflamatorii cu arii de parenchim sănătos;
- Infiltrat cu PMN, monocite- NTIA, PNA
- infiltrat limfo-plasmocitar- NTIC, PNC
papila renală este afectată în unele forme etiologice de
NTI (analgetice, diabet zaharat, obstrucţia tractului
urinar, siclemie, etc.), mergând până la necroză papilară;
examenul în IF poate furniza aspecte variabile:
- prezenţa de anticorpi anti-MBT;
- prezenţa de complexe imune (Ig şi C) de-a lungul
MBT şi în interstiţiul renal;

33
Simptomatologie:
-Examenul clinic
Anamneza:
- infecţii generale (septicemii, stari toxico-septice actuale sau in APP - NTIC) sau locale, de
vecinătate;
- afecţiuni inflamatorii în micul bazin (mai ales la femei);
- tulburări digestive (constipaţie, dispepsii intestinale, enterocolite, megadolicocolon);
- tulburări endocrino-metabolice;
- consumul exagerat de medicamente (antinevralgice, sulfamide, antibiotice, etc.).
Manifestările clinice generale :
- Sindromul infecţios: febră, frisoane sau frisonete, astenie, adinamie, cefalee, transpiraţii moderate,
artralgii, mialgii,scădere ponderală.
- Sindromul digestiv: anorexie, greţuri, vărsături, fără a fi legate totdeauna de alimentaţie, tulburări
de tranzit intestinal.
Tulburările funcţionale renale :
- Dureri reno-urinare, care pot da tabloul unei colici nefretice, dureri suprapubiene, incontinenţă sau
retenţie de urină;
- Tulburări ale diurezei sub formă de poliurie/nicturie sau oligurie;
- Tulburări de micţiune de tipul disuriei sau polakiuriei.
Examenul fizic:
- tegumente palide, uneori hiperpigmentate;
- mucoase palide şi uscate;
- strat celular subcutanat diminuat;
- tensiunea arterială este normală sau crescută la 18-80% din cazuri(NTIC)
- TA scazuta- soc toxico-septic - PNA
- examenul local nefro-urinar poate constata: manevra Giordano+, ptoză renală uni sau bilaterală,
puncte costomusculare şi costovertebrale dureroase şi, uneori, prezenţa globului vezical;
- tactul rectal şi tactul vaginal obligatoriu- focare infectioase de vecinatate
Investigaţiile paraclinice
Examenul de urină:
- Cantitatea de urină din 24 ore este variabilă în raport cu stadiul bolii;
- Densitatea urinară, valabilă în urina din 24 ore, este scăzută;
- Culoarea urinii este palidă, îmbrăcând adeseori aspect hidruric;
- Proteinuria este, în general, discretă până la moderată (0,5-1,5 g/24 h);
-Sedimentul: leucociturie, cilindri leucocitari, “glitter cells”, ± hematurie.
Probele de provocare a leucocituriei şi cilindruriei:
- Testul Pears-Hutt-Wardener de provocare a leucocituriei prin injectare de pirogeni;
- Testul Katz-Wardener de provocare a leucocituriei/ cilindruriei prin injectarea a 40mg de hemisuccinat
de hidrocortizon.
- Examenul bacteriologic al urinii+ antibiograma, (bacteriurie semnificativa> 100.000 germ/ml)
Probele funcţionale renale
- tulburări de concentrare a urinii; PROBA VOLHARDT
- tulburări de acidifiere a urinii;
- natriureză crescuta;

34
 - pierdere de bicarbonaţi, care induce acidoză hipercloremica;
- scăderea filtratului glomerular în faze mai avansate
Alte investigaţii de laborator:
-hemograma arată anemie normocromă normocitară,
-VSH constant crescută;
- ionograma sanguină şi urinară arată modificări în PN;
- fibrinogenul - valori moderat crescute, datorita proceselor inflamatorii din rinichi;
- electroforeza poate evidenţia hiper-b şi hiper-g- globulinemie.
Examenele imagistice
Examenele radiologice :
Radiografia renală simplă evidenţiază:
- rinichi asimetrici ca talie, uneori cu diferenţă > 1.5 cm (PNC) ;
- conturul neregulat, boselat, atrofie pol, calcificări posibile.
Urografia in PNC:
- papilele renale apar modificate sub formă de măciucă, farfurie;
- hidrocalicoză; indicele parenchimatos redus; hipoplazii polare segmentare.
Scintigrafia renală:
- asimetrie renală dimensională;
- captare slabă, neomogenă a radiofarmaceuticului;
Sonografia (echografia) evidenţiază forma, dimensiunile rinichilor, ecostructura parenchimului şi a
cavităţilor reno-urinare.
Principalele forme etiopatogenice şi clinice de nefropatii interstiţiale
- Nefropatiile interstiţiale prin uropatie obstructivă
-Nefropatiile tubulo-interstiţiale de cauză medicală:
-Nefropatiile tubulo-interstiţiale infecţioase (pielonefritele)
-Nefropatiile tubulo-interstiţiale toxic-medicamentoase
-Nefropatiile interstiţiale de cauză metabolic (hiperuricemică, hipercalcemică (nefrocalcinoza),
oxalică, kaliopenică, cistinoza renală)
- Nefropatiile interstiţiale imunologice
- Nefropatiile tubulo-interstiţiale granulomatoase
-Nefropatiile tubulo-interstiţiale în hemopatii sau neoplazii
(NTI infiltrative)
- Nefropatiile tubulo-interstiţiale în bolile ereditare
-Nefropatiile interstiţiale de cauză necunoscută (Nefrita interstiţială primitivă cronică,
Pielonefrita xantogranulomatoasă, Nefropatia endemică balcanică)

NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE DE CAUZĂ MEDICALĂ

NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE INFECŢIOASE (PIELONEFRITELE)
Pielonefritele acute
Definiţie. Prin PNA se înţelege o afecţiune bacteriană acută concomitentă a ţesutului interstiţial
renal şi a pielonului, infecţia fiind propagată pe cale
ascendentă (MAI FRECVENT)sau hematogenă (descendentă).
Pielonefrita acută ascendentă (NTI acută ascendentă)
- Etiopatogenie: două categorii de factori: factorii determinanţi microbieni şi factorii favorizanţi.

35
 - 1/3 PNA tractul urinar este normal.
- Infecţia se produce pe cale ascendentă: ureterală şi, mai
rar, prin căile limfatice, localizându-se iniţial în medulară, unde sunt condiţii de dezvoltare a
infecţiei.

INFECŢIILE URINARE
Definiţii
Infecţia tractului urinar (ITU)
- prezenţa şi multiplicarea microorganismelor în tractul urinar
- cuprinde colonizarea microbiană asimptomatică a urinii şi infecţia simptomatică (invazia
microbilor + inflamaţie)
- nu precizează substratul morfologic şi sediul infecţiei
Infecţii urinare joase
- afectează uretra, vezica urinară, uretere, bazinet, prostată
- uretrite, cistite, pielocistite, prostatite
Infecţii urinare înalte
- afectează parenchimul renal şi fascia perinefretică
- pielonefrite, pionefroză, abces renal şi perirenal
Infecţii urinare “necomplicate”
- persoane sănătoase (des, femei), fără anomalii ale aparatului reno-urinar
- nu produc leziuni renale permanente (nu conduc la IRC)
Infecţii urinare “complicate”
- persoane cu anomalii ale aparatului reno-urinar sau cu boli sistemice predispozante
- au risc de leziuni renale severe şi de septicemie
- răspuns slab la antibiotice şi risc de recurenţă a ITU
ITU recurente
- recădere - acelaşi microorganism, la 2-3 săpt. după terapia eficace
- reinfecţie (80%)
- microorganism diferit, la peste 6 săpt. după terapia eficace
- semnifică susceptibilitatea tractului urinar la ITU- necesita investigarea factori favorizanti
Bacteriurie
- prezenţa bacteriilor în urină
- nu diferenţiază între contaminarea probei şi infecţie
Bacteriurie semnificativă
- creşterea bacteriilor în interiorul tractului urinar
- criteriul Kaas : peste 105 CFU/ml (la o probă - 80%, iar la
2 probe - 90% probabilitate ITU)
Criteriile Johnson:
- la femei simptomatice – peste 102 CFU coliformi/ml
sau peste 105 CFU non-coliformi/ml
- la bărbaţi simptomatici – peste 103 CFU/ml
- la pacienţi asimptomatici – peste 105 CFU/ml în 2
uroculturi
- la pacienţi cateterizaţi vezical – peste 10 2 CFU/ml

36
 - în urina obţinută prin puncţie vezicală suprapubiană
– orice germene
Etiologie
Factori determinanţi
- Bacterii
a. Germeni Gram-negativ: Escherichia coli, Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas aeruginosa (piocianic),
Enterobacter etc
b. Germeni Gram-pozitiv: stafilococ alb, stafilococ
auriu, enterococ, streptococ grup B
c. Alte: mycobacterium tuberculosis, anaerobi
- Mycoplasme (ureaplasma urealyticum), chlamydii
- Fungi: candida albicans, cryptococcus neoformans
Factori favorizanţi
- Virulenţa bacteriană- fimbrii, secretia de enzime
- Susceptibilitatea gazdei- uretra scurta, femei, receptori hormono-sensibili pt E. Coli, malformatii
tract urinar, diabet
Etiopatogenie
Infecţii urinare dobândite extraspitalicesc (des, ITU necomplicate)
- E. coli: 80-90%
- stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere
Infecţii urinare dobândite intraspitalicesc (instrumentare vezicală) sau ITU complicate
- E. coli: 45%
- spectru etiologic larg
- mai frecvent: proteus, klebsiella, piocianic, enterococ, fungi
- este posibilă asocierea de germeni (3-5%)
Mecanismele naturale de apărare a tractului urinar
- efectul mecanic de spălare realizat de jetul urinar şi micţiune
- peristaltica normală pielo-ureterală
- secreţia de uromucoid şi imunoglobuline
- absenţa reziduului vezical postmicţional
- flora microbiană normală a vaginului
Căile de producere a infecţiilor urinare
- ascendentă (cea mai frecventă)
- floră intestinală
- hematogenă (rară - în bacteriemii)
- stafilicoc auriu, mycobacterium tuberculosis, fungi
Diagnostic
Marker-i de laborator ai ITU
- evidenţierea bacteriuriei semnificative
- screening: test Griess şi benzi-test pentru nitrit
- urocultura din mijlocul jetului urinar
- evidenţierea leucocituriei
- screening: benzi-test pentru esteraza leucocitară

37
 - sediment urinar cantitativ (> 10/mm3 la proba
Stansfeld-Webb sau proba ADDIS > 2000/mm 3 )
Alte anomalii la examenele de urină
- hematurie microscopică izomorfă
- cristale de fosfat amoniaco-magnezian (germeni
producători de urează: proteus, pseudomonas,
klebsiella, stafilococ alb)
- proteinurie redusă ± cilindri leucocitari
Bacteriuria poate lipsi dacă:
- sediul infecţiei nu este în contact cu jetul urinar (obstacol ureteral complet, abces perinefretic,
abces prostatic)
- urocultura a fost recoltată după antibioterapie
Diagnosticul ITU “complicate”
- investigaţiile imagistice – indicate pentru identificarea
anomaliilor tractului reno-urinar
- de elecţie: urografia intravenoasă
- indicaţiile urografiei iv la pacienţii cu ITU:
a) la femei
- ITU recurente (peste 2 episoade în interval de 6 luni)
- PNA severă sau greu responsivă la tratament
- leucociturie persistentă după eradicarea bacteriuriei
- dureri lombare persistente
b) la bărbaţi
- prima demonstrare a bacteriuriei semnificative
-urografia iv trebuie practicată în afara episodului de ITU acută (la 4 săpt. după vindecare)
Tratamentul ITU
1. Măsuri terapeutice generale (profilactice)
- aport lichidian peste 2l/zi
- micţiuni diurne frecvente (la 2-3 ore)
- reglarea tranzitului intestinal
- evitarea instrumentării tractului urinar
- corectarea chirurgicală a obstrucţiilor tractului urinar
2. Tratament biologic
- urovaxom: 1 cps/zi ´ 10 zile/lună - 3 luni consecutiv
- autovaccin
Scheme de antibioterapie
Terapia în doză unică
- indicată în ITU joase necomplicate
- nu este indicată la bărbaţi şi la persoane care nu pot fi
evaluate post-tratament
- medicamente/doze: cotrimoxazol 2-4cp; amoxicilină 3g;
Nitrofurantoin 100 mg cp 2, nolicin 800mg; ciprofloxacin 500mg
- rata de vindecare: » 85% (slab eficientă pe stafilococ alb)
- necesită uroculturi de control

38
Terapia de scurtă durată (3-5 zile)
- indicată în ITU joase necomplicate
- pentru primul episod sau pentru reinfecţii tardive rare
(1-2/an)
- medicamente: unul dintre antibioticele sau antisepticele
menţionate
- necesită urocultură de control (la 7-10 zile)
Terapia de atac uzuală (10-14 zile)
- indicată în ITU recurente cu recăderi precoce
- indicată în PNA necomplicată
- poate fi prelungită la 4-6 săpt. în PNA complicată sau în
caz de recăderi precoce după o primă terapie de 10-14 zile
- medicamente: unul dintre antibioticele menţionate
(p.o sau parenteral)
Terapia de lungă durată
- indicată în ITU cu recurenţe frecvente (2 episoade în 6 luni)
- indicată în PNC
- metode:
- discontinuu câte 10 zile/lună în doze de atac, alternând
antibioticele - 6-8 luni
- profilactic continuu cu doză de întreţinere - 3-6 luni
(până la 1 an): nitrofurantoin 100mg/zi sau cotrimoxazol
1 cp/zi, seara la culcare
Forme clinice ale ITU
Bacteriuria asimptomatică
- peste 105 CFU/ml în 2 uroculturi, la pacient asimptomatic
- asocierea leucocituriei certifică infecţia asimptomatică
- bacteriuria asimptomatică necomplicată nu necesită tratament in general
- indicaţiile antibioterapiei în bacteriuria asimptomatică:
- gravide
- pacienţi cu boli care predispun la necroză papilară
(diabet zaharat, siclemie, abuz de analgetice)
- pacienţi imunodeprimaţi
- pacienţi cu obstrucţie reno-urinară
- germeni producători de urează (Proteus, Klebsiella)
- terapie în doză unică sau de scurtă durată
- la gravide: ampicilină, cefalosporine, nitrofurantoin
Cistita şi pielocistita
- infecţie cantonată la vezica urinară cu inflamaţia mucoasei
(cistita), extinsă până la bazinet (pielocistita)
- sindrom cistitic: polakiurie, micţiuni imperioase, arsuri
uretrale, tenesme vezicale, dureri suprapubiene şi/sau
perineale, urini tulburi şi urât mirositoare
- 1/3 din cazuri au hematurie

39
 - pielocistită: + lombalgii şi semne generale; fără proteinurie şi cilindri leucocitari
- cazurile necomplicate nu produc PNA şi leziuni renale
- cistita acută izolată ® terapie de scurtă durată (de elecţie:
cotrimoxazol)
- recăderea - terapie cu doze de atac 2 săpt. + investigaţii
imagistice
- cistite recurente ® terapie de lungă durată cu doză de
întreţinere
!!! Conditii locale favorizante!

PIELONEFRITELE ACUTE
Anatomie patologică
Macroscopic:
- rinichii sunt edematoşi, măriţi de volum, prezintă multiple abcese vizibile la suprafaţă, care uneori
străpung capsula.
- Suprafaţa rinichiului prezintă regiuni parcelare de congestie şi paloare.
- Pe secţiune se observă zone triunghiulare, cenuşii- albicioase, cu dispoziţie radiară, cu vârful la
papilă, precum şi abcese în corticală.
- Arborele pielo-caliceal apare dilatat, congestionat şi acoperit cu secreţii purulente.
Microscopic:
- inflamaţie acută cu edem interstiţial şi infiltraţie focală cu polinucleare neutrofile, mici abcese;
- necroza epiteliului tubular, dispariţia MBT, cilindri granuloşi în lumen;
-în formele severe, glomeruli invadaţi de PMN (glomerulită invazivă);
- tromboza capilarelor segmentare, uneori cu ruptura membranelor bazale capsulare şi capilare, cu
proliferare celulară mezangială;
-în formele severe apar: excluderea circulaţiei prin obliterarea arterelor de calibru mediu, cu zone de
ischemie în jur;
-vindecarea se realizează prin apariţia de cicatrice lineare cu retracţie în medu
Simptomatologia.
- Debutul
- Examenul fizic
- Investigaţiile paraclinice:
- Examenul sumar de urină;
- Examenul urinii din 24 ore;
- Examenul bacteriologic (uroculturi, hemoculturi);
- Probele funcţionale renale;
- Examenul sângelui.
- Examenul radiologic:
- Radiografia renală simplă.
- Urografia
Diagnosticul pozitiv:
- anamneză care relevă prezenţa unor factori favorizanţi,
- sindrom infecţios
- lombalgii, colici nefretice, sindrom cistitic

40
 - examen de urină cu proteinurie discretă, leucociturie-piurie, cilindri leucocitari, uroculturi pozitive
- mărirea de volum a rinichilor la examenul radio-urografic.
Diagnosticul diferenţial se va face cu:
- cistitele, cistopielitele, litiaza renală
- tuberculoza renală
- bolile febrile (malarie, septicemii, febra tifoidă, meningită)
- pneumonia bazală
- pancreatita acută.
Evoluţia şi prognosticul PNA.
Tratată corect PNA ascendentă are un prognostic favorabil. Se poate vindeca spontan, dar în acest caz
există riscul cronicizării. Se va îndepărta orice factor favorizant, iar bolnavul va fi urmărit 1-2 ani prin
examene de urină periodice.
Complicaţiile PNA sunt:
- Pionefroza, care este secundară, de regulă, unor factori obstructivi.
- Flegmonul perinefretic, apărut datorită efracţiei focarelor corticale prin capsulă în zona perirenală.
- Necroza papilară, care este atât o complicaţie, cât şi o formă clinică, la diabetici
- Septicemia, prin deversarea masivă a germenilor în circulaţie.
- Insuficienţa renală acută, numai în formele severe, bilaterale de PNA.

NEFRITA INTERSTIŢIALĂ HEMATOGENĂ (pielonefrita acută hematogenă

sau descendentă)
Etiopatogenie.
Însămânţarea parenchimului renal se face pe cale hematogenă (descendentă), cu germeni proveniţi
din focare de infecţie de vecinătate sau de la distanţă.
- Germenii implicaţi: Staphylococcus aureus, Enterococcus,
Pseudomonas aeruginosa, leptospire, ricketsii, brucele
- germenii Gram negativi (Escherichia coli, Proteus,
Klebsiella).
Anatomie patologică.
Leziunile apar la 3-7 zile de la localizarea germenilor, fiind asemănătoare cu cele din PNA ascendentă.
Microscopic:
- focarele de inflamaţie acută parcelară, microabcese,
distrucţii de tubi sau tubi îngroşaţi, destinşi de
conţinutul leucocitar sau de cilindri.
- În vasele medulare apar trombi în primele trei zile,
secundar cărora rezultă infecţii septice.
Simptomatologia este marcată de tabloul septicemiei şi numai examenele sistematice de urină surprind
localizarea germenilor în rinichi.
Evoluţia şi prognosticul:
- se confundă cu cel ale bolii cauzale
- unele forme regresează sub tratamentul instituit, altele se complică cu IRA
- altele se cronicizează
- linia evolutivă este în funcţie de virulenţa germenului, de prezenţa factorilor favorizanţi.

41
Tratamentul este în principal cel al bolii cauzale.
Tratamentul pielonefritelor acute
Măsuri generale de tratament
Principii esenţiale de terapie a PNA
- Tratamentul antibiotic Înainte de identificarea germenilor,
se va administra ampicilină 3-4g/zi, după care se trece la
terapia ţintită conform antibiogramei, timp de câteva săptămâni.
- Tratament de atac: cefalosporine (ceftazidim, ceftriaxon,
cefuroxim), tetracicline, carbenicilina (Pyopen) - singure
sau in combinaţii cu quinolone sau aminoglicozide
- În cazurile grave, se indică administrarea parenterală a antibioticelor pentru a realiza concentraţii
sanguine ridicate.
- tratamentul de întreţinere: quinolone sau sulfamide cu acţiune prelungită.
În PNA recidivantă există două atitudini posibile:
- tratarea fiecărui puseu acut timp de 10-15 zile cu antibiotic;
- tratament continuu: iniţial se administrează ampicilină 3-4g/zi ca tratament de atac, apoi se continuă
cu unul din preparatele: cotrimoxazol, norfloxacin – dimineaţa şi seara.
- Prezenţa unei septicemii obligă la administrarea a două antibiotice: ampicilină 3-4g/zi x 20 zile plus
gentamicină 80mg la 8 ore x 10 zile(!! Functia renala!!).
PNA la gravide.
În cazul PNA la gravide se pot utiliza: ampicilină, unele cefalosporine şi carbenicilină, iar furantoinul cu
mari rezerve.
Sunt contraindicate:
- tetraciclinele ce prezintă riscuri pentru: mamă (icter grav sau IRA), şi pentru făt (fixare în ţesutul
osos şi mugurii dentari)
- sulfamidele, în special cotrimoxazolul, datorită acţiunii antifolice şi teratogene a trimetoprimului
- streptomicina şi kanamicina care au efecte toxice pe nervii cranieni ai fătului
- rifampicina care este toxică în primul trimestru de sarcină
- quinolonele ce trebuie evitate în primele trei luni şi după luna a opta; acidul nalidixic induce icter
fetal prin inhibarea glucuroniltransferazei
- cloramfenicolul- hematotoxic medular pentru făt şi mamă

Pielonefrita cronică
Definiţie. Pielonefrita cronică reprezintă o nefrită interstiţială bacteriană asociată cu inflamaţia
bazinetului, în care leziunile sunt dominante în interstiţiul renal şi secundare în tubi.
Epidemiologie. PNC reprezintă cauza a minimum 20% din insuficienţele renale cronice.
Etiologie.
Bacteriologia PNC după diferiţi autori~ PNA
Simptomatologia PNC.
Manifestări clinice.-de obicei in acutizari
Generale
- febră, frisoane
- astenie, adinamie
- scădere ponderală

42
 - cefalee, migrenă
Cutanate:
-pigmentare pseudo-addisoniana
Cardio-vasculare:
-HTA
-hipertrofie ventricul stâng/
-hipertrofie cardiacă globală
-pericardită
Digestive:
-anorexie, vomismente
-limbă saburală

Osoase:
-osteopatie
Nefro-urinare:
-Lombalgii surde
-colici nefretice
-polakiurie, disurie
-urini tulburi, urât mirositoare- in acutizari
Simptomatologia PNC.
Investigaţii paraclinice.
- Examen de urină:
- hipo-izo-subizostenurie
- osmolaritate urinară scăzută
- leucociturie, piurie
- celule Sternheimer-Malbin
- cilindri leucocitari
- hematurie microscopică
- bacteriurie
- Examen biochimic:
- diselectrolitemie
- acidoză hipercloremica
- Azotemie – crestere uree, creat. serica
- Explorarea funcţională renală:
- clearance-urile scăzute uree, creatinina
- natriureză
- probă de concentrare deficitară
- acidoză hipercloremică
- Hematologic:
- anemie moderată, leucocitoză
- VSH crescută
- Radiologic- echografic:
- rinichi mici asimetrici, contur neregulat
- indice parenchimatos redus, atrofia unui pol renal

43
 - deformări caliceale +/- (Uretero) Hidronefroza
- Explorări izotopice + sonografia:
- inegalitate morfologică şi funcţională între rinichi
- zone de hipocaptare
- Biopsie renală: INUTILA
- infiltrat inflamator şi zone de scleroză în interstiţiu, alternând cu zone sănătoase
- tubi deformaţi, îngroşaţi cu aspect pseudotiroidian
Tratamentul PNC
Principii:
- tratarea infecţiei urinare - tratament antiinfecţios;
- tratarea HTA;
- corectarea factorilor favorizanti - tratament urologic;
- corectarea tulburărilor funcţiei renale - tratament
fiziopatologic şi simptomatic.
Măsuri generale
Tratamentul antibiotic - imperative:
- identificarea agentului infecţios şi a sensibilităţii acestuia;
- tratamentul antiinfecţios nu va fi instituit până nu s-au recoltat cel puţin două uroculturi şi o
hemocultură
- administrarea iniţială a unei scheme de atac timp de 1-2 săptămâni, urmate de un tratament de lungă
durată care poate fi aplicat continuu în doze reduse, timp de mai multe luni până la 1 an sau intermitent 7-
10 zile/lună, în doze mari, timp de ani de zile.
În alegerea medicamentului antiinfecţios trebuie respectate câteva principii:
- să aibă un spectru cât mai limitat la agentul infecţios izolat din urină;
- să se elimine predominant prin urină sub formă de metaboliţi activi;
- să nu precipite în urină, indiferent de pH;
- să fie bine tolerat;
- să producă cât mai puţină rezistenţă microbiană.

PNC tratament
 Amoxicillina ± acid clavulanic (amoksiklav, augmentin) sau cephalosporine gen I-II (cephalexin,
cefaclor, cefuroxim) de elective pt ITU gram-negativi + biodisponibilitate orala buna.
 Copii mari si adulti: trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim), Acid Nalidixic sau
Nitrofurantoin.
 “Once one antibiotic is chosen, frequent changes in the antibiotic regimen are discouraged to help
prevent the development of resistance. “

TRATAMENTUL LITIAZEI RENO-URINARE ASOCIATE

1) dietetic: - aport bogat în lichide inerte
- modificarea pH-ului urinar
- excluderea alimentelor cu minerale sau proteine implicate in producerea cc.
2) Medicamentos = solubilizarea calculilor cu :
-Cystone, Rowatinex, Urinex, Cystinol, Poligemma 12, etc. (+ efect antiseptic şi antispastic)
-Allopurinol în litiaza urică

44
 -Săruri de Mg si B6 în litiaza calcică
= al colicii nefretice
-spasmolitice: Papaverină /drotaverina, novocaină, atropină
-analgezice (după spasmolitice): algocalmin, mialgin
-sedative: Diazepam, Fenobarbital +/- neuroleptice: Haloperidol
= băi fierbinţi, împachetări umede şi calde.
3) chirurgical: - indicat în cc. > 7 mm ce nu se pot elimina/ dizolva
- ablaţia calcului, litotriţie directă sau cu US.
4) t. complicaţiilor: - antibioterapie energică în caz de suprainfecţie
- tratament chirurgical în caz de UHN
Nefropatia de reflux.
Prin nefropatie de reflux se înţelege inflamaţia rinichiului,consecutivă fluxului urinar retrograd la nivelul
ductelor Bellini.
Consecutiv refluxului intrarenal, apare ruptura epiteliului cu extravazarea urinii în interstiţiu cu răspuns
inflamator la urina sterilă sau un răspuns mult mai amplu în cazul urinei infectate, conducând în final la
fibroză.
Progresiunea fibrozei şi deteriorarea funcţiei renale după rezoluţia refluxului este o consecinţă a HTA
renin-dependente ce se instalează.
Tratamentul constă în:
- menţinerea urinii sterile;
- evitarea constipaţiei;
- golirea periodică a vezicii urinare;
- cistografii micţionale anual.

Nefropatiile tubulo-interstiţiale toxic-medicamentoase

Nefropatia la analgetice
Definiţie. Nefropatia la analgetice este o nefropatie interstiţială cronică, asociată cu necroze papilare
datorate consumului excesiv şi prelungit de analgetice.
Patogenie. Necroza papilară este rezultanta a 2 categorii de factori agresivi: ischemici şi toxici.
Prototip - nefropatie la la fenacetină (Zollinger şi Spuhler).
Anatomia patologică: nefropatie interstiţială bilaterală,având drept caracteristică prezenţa obligatorie a
necrozelor papilare.
Macroscopic:
- rinichii apar de dimensiuni reduse, cu capsula aderentă, brăzdaţi de striuri albicioase
- Suprafaţa rinichilor apare neregulată cu cicatrici retractile

45
Curs 5

Insuficienta renala acuta

Definiţie
Sindrom caracterizat prin:
-pierderea parţială sau totală a funcţiilor renale:nstalată acut şi brutal survenind, deobicei, pe un
parenchim renal sănătos, dar, mai rar, şi pe un rinichi cu nefropatie preexistentă;
-factori etiologici multipli, acţionând asociat;
-substrat morfologic, în majoritatea cazurilor, leziuni de nefrită tubulo-interstiţială acută (NTA);
-manifestat clinic prin oligo-anurie, scăderea bruscă a FG (ore, zile), creşterea rapidă a produşilor de
retenţie azotată (ore, zile), tulburări ale echilibrului H-E şi A-B
-evoluţie dependentă de substrat, în general reversibilă, fără sechele

Mecanismele oligo-anuriei
1)Modificări hemodinamice glomerulare
2)Săderea permeabilităţii glomerulare
3)Obstrucţie tubulară
4)Retrodifuzie urină primitivă

Diagnosticul pozitiv
1. Contextul etiologic sugestiv
2. Manifestări clinice ale uremiei acute – dintre care reducerea bruscă a diurezei până la oligo-anurie
(500-300mL/24 ore) este cel mai caracteristic
3. Demonstrarea unei creşteri rapide (ore – zile), recente, a concentraţiilor serice ale ureei (≥50-
80mg/dL) şi ale creatininei (≥1,2-1,4mg/dL)
4. Examene repetate de urină
5. Dinamica modificărilor ionogramei serice şi ale parametrilor echilibrului acido-bazic
6. Dimensiunile rinichilor normale/crescute ale rinichilor

Diferenţierea de IRC
IRA IRC Valoare
diferenţiere
Istoric de
 Boală renală ± ++ +
 HTA ± ++ +
 Manifestări ale IR ± ++ +
 Funcţia renală anterior normală + - ++++
Examen clinic
 Semne cutanate - + +
 Malnutriţie - + +
 Pericardită ± + ++
 Cardiomegalie/FO ± ++ ++
 Polineuropatie ± + +

46
Paraclinic
 Anemie ± ++ ++
 Dimensiuni rinichi N ↓ ++
 Modificări osoase (ODR) - ++ ++++

Excluderea IRA obstructive

Date clinice
A. Anamneză sugestivă
-Istoric de litiază renală, gută, neoplasm, afecţiuni urologice, intervenţii chirurgicale în
micul bazin etc
-Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin, tratament anticoagulant, tratament
citostatic/radioterapic etc)
-Anurie „totală” brusc instalată sau variaţii extreme ale diurezei de la o zi la alta (anurie –
poliurie), eventual precedată de colică nefretică şi însoţită de hematurie
-Elemente sugestive pentru obstrucţia subvezicală: disurie, polakiurie, nicturie
-Echografie abdomino-pelvina
Diferenţierea IRA prerenală – IRA renală
1) Condiţii clinice care pot produce IRA pre-renală
a) Reducerea volumului circulant „efectiv”
b) Scăderea debitului cardiac
c) Vasodilataţie periferică
d) Creşterea rezistenţei vasculare renale
2) Semne ale reducerii volumului circulant efectiv
3) Indici diagnostici
A.Cauze ale reducerii volumului circulant „efectiv”
1. Pierderi de volum
a) Apă şi electroliţi, pe cale:
-gastro-intestinală: vărsături, diaree, fistule (biliare/pancreatice), ileostomie
-cutanată: arsuri, hipertermie, transpiraţii excesive, dermită buloasă/exfoliativă şa
-urinară: diabet insipid, acido-cetoză diabetică, insuficienţă CSR, supradozare diuretice
b) Sânge:
-hemoragii ext/int (post-operator, -partum, -traumatic, HDS etc)
2. Redistribuţie volemică („al III-lea spaţiu”)
-ileus, peritonite, pancreatite
-hiposerinemii: sd. nefrotic, ciroză hepatică, sd. malabsorbţie
-traumatisme tisulare întinse
-insolaţii, arsuri, căldură excesivă
-expuneri la frig, degerături
B. Cauze ale scăderii debitului cadiac
1. Insuficienţă cardiacă congestivă severă (decompensare brusca)
2. Infarct miocardic acut
3. Tahiaritmii paroxistice prelungite
4. Pericardită exudativă cu tamponadă
5. Embolism pulmonar acut, hipertensiune pulmonară severă

47
 6. Ventilaţie mecanică prelungită cu presiune pozitivă
C. Cauze de vasodilataţie sistemica severa
1. Septicemii cu germeni Gram (-) - CID
2. Reacţii anafilactice sistemice grave
3. Şoc termic
4. Medicamente:
 vasodilatatoare
 antihipertensive
Alterarea autoreglării circulaţiei renale
1. Vasoconstricţie pre-glomerulară
-sepsis
-sindrom hepato-renal
-hipercalcemie
-medicamente: AINS, ciclosporina A, tacrolimus, substanţe de contrast iodate,
(nor)epinefrină
2. Vasodilataţie post-glomerulară
-IECA
-antagonişti ai receptorilor angiotensinei (sartani)
Evaluarea status-ului volemic
a)Semne clinice ale depleţiei volumului intra-vascular
1. Presiune venoasă jugulară redusă
2. Vene periferice colabate
3. Hipotensiune arterială, scăderea presiunii arteriale >10mmHg şi creşterea AV
>10/min în ortostatism
(sau şezând, dacă ortostatismul nu este posibil)
1. Extremităţi reci (nas, degete)
2. Puls mic şi rapid
3. Oligurie cu urini concentrate
b)Semne clinice ale depleţiei volumului extracelular
1. Sete, astenie
2. Scădere recentă rapidă a greutăţii corporale
3. Reducerea temperaturii cutanate
4. Turgor scăzut, pliu cutanat pretoracic persistent
5. Mucoase uscate
6. Globi oculari hipotoni (scăderea pres intraoculare)
7. Presiune venoasă jugulară redusă
8. Vene periferice colabate
9. Hipotensine arterială, scăderea presiunii arteriale >10mmHg şi creşterea AV
>10/min în ortostatism / şezând
10. Oligurie, cu urini concentrate
Clinic
Semne clinice de hipervolemie
-Presiune venoasă jugulară crescută
-Galop

48
 -Creşterea presiunii arteriale
-Edeme, hepatomegalie congestivă, raluri de stază
Parametri hemodinamici
-Presiunea venoasă centrală
-Presiunea în capilarul pulmonar
Test terapeutic
-Perfuzie iv de lichide – în depleţia volemică
-Eliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare/hemodializă, excepţional venesecţie) – în
hipervolemie

Diferenţierea IRA prerenală – IRA renală

Indici diagnostici
IRA IRA renală
prerenală oligurică
Densitate U >1016 <1016
Osm U (mOsm/L) >500 <350
Na U (mEq/L) <20 >40
Ur P/Cr P >60 <60
Osm U/Osm P >1,5 <1,1
Ur U/Ur P >8 <3
Cr U/Cr P >40 <20
EF% Na <1 >2
EF%Na - Fracţia de excreţie a sodiului (NaU x CrP)/(NaP x CrU)
U – urină; P – plasmă; Cr – creatinină; Ur – uree; Na – Sodiu, Osm – osmolaritate

Diagosticul formei patogenice a IRA

Osm U/P CrU/P Na FENa
(mEq/L)
Prerenală normal sau cilindri hialini ³1 > 40 < 20 < 1%
Renală
NTA cilindri granuloşi şi epiteliali £ 1 < 40 > 20 ³ 1%
NI piurie, hematurie, proteinurie £ 1 < 40 > 20 ³ 1%
uşoară, cilindri leucocitari
granuloşi şi epiteliali, eozinofile
GN hematurie, proteinurie ³ 1 < 40 < 20 <1%
marcată, cilindri hematici,
granuloşi
Boli normal sau hematurie, ³ 1 < 40 > 20 < 1%
vasculare proteinurie uşoară
Postrenală normal sau hematurie, £ 1 < 40 > 20 ³ 1%
cilindri granuloşi, piurie

49
SEDIMENTUL URINAR
-Leucocite si Cilindrii leucocitari
-Nefrita interstitiala acuta
-Pielonefrita acuta
Urocultura poate diferentia de obicei aceste doua diagnostice.
Eosinofiluria este sugestiva pentru nefrita interstitiala alergica.

-Celule epiteliale tubulare renale, cilindrii epiteliali, cilindri granulosi pigmentari (“muddy brown”)
Necroza tubulara acuta

CLASIFICAREA NECROZEI TUBULARE ACUTE

-Ischemie-Hipoperfuzie renala > 48 h
-Nefrotoxice- endogene
- exogene
INSUFICIENTA RENALA ACUTA INTRINSECA - Nefrotoxica
Toxine endogene
-Pigmenti sanguini (mioglobina, hemoglobina, bilirubina directa, acid uric)
-Mielom multiplu- lanturi usoare
Toxine exogene
-Antibiotice (ex., aminoglicozide, amfotericina B, peniciline, cefalosporine, AINS)
-Substante de contrast
-Metale grele (ex. cisplatin, mercur)
-Etilen glicol
Nefrita interstitial alergica
Hipersensibilitate la medicamente
(β-lactamice, sulfonamide, fluoroquinolone - ciprofloxacin si norfloxacin, izoniazida si rifampicina,
tiazidele si diureticele de ansa, cimetidina, ranitidina, inhibitorii de pompa de protoni, allopurinol, AINS,
inhibitorii COX-2 , mesalazina)
Histologie
LM : Glomerul – normal
Interstitiu - edem si infiltratie pronuntate,
cu PMN, limfocite, plasmocite in unele cazuri,
numeroase eozinofile
necroza tubulara si degenerare (sever)
IF : depozite de Ig si complement pe membrana bazala glom
Caracteristici Clinice
-Febra
-Rash
-Artralgii
-Eozinofilie
-Ex.urina
-Hematurie microscopica
-Piurie sterila+cilindrii leucocitari
-Eozinofilie( nu 100% cazuri)

50
Discrazie plasmocitara
Rinichiul mielomatos
Histologie: atrofie tubulara,cilindrii eozinofilici intratubulari, celule gigante in peretii tubilor si in
interstitiu
Fiziopatologie:
- Proteina Bence Jones:
1) toxicitate directa asupra celulelor tubilor renali
2) poate precipita in tubi cauzand obstructie intrarenala
- Hipercalcemia sau hiperuricemia: efect indirect
- Anomalii ale tubilor proximali – sindrom Fanconi

Boala atero-embolica renala (Cholesterol Embolization)

Boala atero-embolica este o cauza rar dg de IRA, greu de diferentiat de NIAlergica, cu exceptia biopsiei
renale. Alte manifestari: cutanate (livedo reticularis), infarcte digitale, ischemie periferica cu puls
periferic prezent.
Eosinofilia tranzitorie, hipocomplementemia si cresterea VSH-frecvent asociata.

IRA Contrast-Indusa
-Mai putin de 1% la pacientii cu functie renala normala
-Creste semnificativ la pac cu insuficienta renala preexistenta
Factori de risc
-Insuficienta renala
-Diabet zaharat
-Mielom multiplu
-Substanta de contrast cu osmolaritate inalta
Caracteristici clinice
-Decelabila la 24-48 ore dupa expunere
-Durata - 5 - 7 zile
-Non-oligurica (majoritatea cazurilor)
-Dializa – rar necesara
-Sediment urinar - variabil
-Fractie de excretie a Na scazuta
Profilaxie
-Administrarea contrastului I.V. doar cand este necesar, sau preferabil RMN, cand are indicatie
-Hidratare parenterala Na Cl izotonica, bicarbonat de Na !!! Pac. cu edeme (SN, ICC, CH)
-Minimalizarea volumului contrast
-Substante de contrast cu osmolaritate joasa
-N-acetilcisteina, fenoldopam, vit E forte-rezultate discutabile
MANIFESTARI CLINICE
FAZELE IRA
1. FAZA INITIALA -coincide cu etapa expunerii la un agent nefrotoxic sau ischemie
2. FAZA DE INTRETINERE (citeva zile-6 sapt)
- oligurie persistenta 85% sau 15%- cu DIUREZA CONSERVATA
- frecvent pacientii sunt dependenti de terapia de substitutie renala

51
3. FAZA POLIURICA (de recuperare functionala)
-recuperare gradata a functiei renale
- nivelul ureei si creatininei revin in general la normal
-poate persista disfunctie tubulara (luni sau chiar ani)-incapacitatea de a concentra urina in
conditiile lipsei de aport hidric

Insuficienta Renala Acuta-Diagnostic

-Sediment urinar
-Evolutia retentiei azotate
-Indici urinari
-Volum urinar
-Electroliti urinari
-Radiologie- Echografie, CT
-Tipul : pre-, post-renala sau intrinseca renala= dg. etiologic
-T. Screening
-Electroliti urinari
-Ex.urina + analiza microscopica
-Ultrasonografie
-BUN/Cr ratio > 15-20
-Na si K pot fi crescuti
-FeNa* = Cr S x NaU x 100
CrU x Na S
* < 1 prerenal, >2 renal
-Na urinar < 20
-Osm urinara > 500
Alte teste:
-Urina/24ore pentru proteine si creatinina
-Eozinofile urinare- col Hansel- NTIA
-colesterol, albumina, glucoza
-ANA , C-ANCA, HIV, Hepatita B/C, ASLO, C3, C4
-Biopsie renala
-PSA
IRA postrenala
IRA apare cand obstructia este bilaterala, sau unilaterala cand survine pe rinichi unic
functional/congenital
Tumori, stenoze,stricturi:
- reno-ureterale bilaterale
- vezicale
- subvezicale (prostatice)
Invazie/compresiune tumorala de vecinatate (colon, genitala, retroperitoneala)
COMPLICATIILE IRA- CAUZE DECES
-Infectii (30-70%)
-Complicatii cardio-vasculare (5-30%)
-Complicatii gastrointestinale,pulmonare sau neurologice (7-30%)

52
 -Hiperpotasemia sau probleme tehnice legate de dializa

TRATAMENTUL IRA
-Restrictionarea aportului de lichide, Na,K, fosfat
-Restrictionarea aportului de proteine
-Diuretice pentru a controla hipervolemia
-Administrare de bicarbonat de Na pentru a corecta acidoza
-Reducerea dozelor de medicamente metabolizate sau eliminate pe cale renala
-Alegerea metodelor de epurare extrarenala atunci cind terapia conservatoare nu este suficienta
pentru mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic
INDICATIILE HEMODIALIZEI
- Hiperhidratare refractara la diuretice
- Hiperpotasemie > 7 mEq/l
- hipo- sau hiper Na+ severa
- Acidoza metabolica severa,incorectabila
- Creatinina serica> 8 mg% si in crestere
- Pericardita uremica

53
Curs 6

Insuficienţa renală cronică

(Boala cronica de rinichi)
Funcţiile rinichiului normal
1)Excretorie - eliminarea:
 produşilor de catabolism
 substanţelor toxice
2)Homeostatică - menţinerea echilibrelor:
 hidro-electrolitic
 acido-bazic
3)Metabolică - metabolizare:
 principii alimentare
 substanţe humoral-hormonale
4) Endocrino-humorală
 secreţia de renină şi alte substanţe vasoconstrictoare
 secreţia de eritropoietină
 hidroxilarea vitaminei D2
5)Reglarea TA

Definiţia “clasica” a IRC

Sindrom:
 cu etiologie multiplă,
 caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea rinichilor de a asigura normal funcţiile lor,
 având drept substrat morfopatologic leziuni organice ireversibile bilaterale sau unilaterale în caz
de rinichi unic congenital sau dobândit,
 cu evoluţie stadială, cronică, progresivă, ireversibila spre terapii de substitutie renala si exitus.

Boala cronică de rinichi

1. Afectare renală cu durată ≥ 3 luni, definită prin anomalii structurale sau funcţionale ale
rinichiului,
manifestate prin:
• leziuni morfopatologice ale rinichiului
şi/sau
• indicatori ai afectări renale, inclusiv investigaţii ale sângelui, urinii sau imagistice
anormale
Sau
2. FG<60mL/min/1,73m2 cu durată ≥3 luni

54
Clasificarea actuala a IRC
Formula Cockcroft-Gault (ml/min/1,73mp)
(140 - vârsta) x greutatea
RFG =----------------------------------------- x 0,85 (femei)
Creatinina serică x 72
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) :
eGFR =170 x PCr - 0.999 x Age - 0.176 x BUN - 0.170 x Albumin 0.318 x 0.762 (for women) x 1.180
(for blacks)
CKD-EPI
 GFR = 141 X min(Scr/κ,1)α X max(Scr/κ,1)-1.209 X 0.993Age X 1.018 [if female] X 1.159 [if black]
 Where Scr is serum creatinine (mg/dL), κ is 0.7 for females and 0.9 for males, α is –0.329 for
females and –0.411 for males, min indicates the minimum of Scr/κ or 1, and max indicates the
maximum of Scr/κ or 1.
www.mdrd.com/ www.nephron.com GFR adult

Etiologie
Rom EDTA SUA
Glomerulonefrite 61,3 24,1 12,7
Nefropatii interstiţiale 21,8 19,4 6,7
 Obstructive 5,4
 Neobstructive 16,4
Pielonefrite 9,3
Toxic-medicamentoase 2,1
Metabolice 3,9
Nefropatie endemică balcanică 1,1
Polichistoză renală 7,7 8,2 4,4
Nefropatii vasculare 2 9,8 31,2
Nefropatii diabetice 1 13,1 24,5
Boli sistemice 1,8 6,4 1,7
Altele 4,5 16,5 4,6
Necunoscută 0 14,4 2,3

Morfopatologie
 Macroscopic
 rinichi mici atrofici, bilateral
 suprafaţă neregulată
 decapsulare dificilă
 pe secţiune: ştergerea diferenţei între corticală şi medulară
 chisturi dobândite
 EXCEPTIE: nefropatia diabetic, amiloidoza renala, boala polichistica renala autosomal
dominanta
 Microscopic
 ştergerea structurii renale
 ţesut fibros, scleros

55
Patogenie
 Teoria nefronului patologic (Oliver, 1950)
 Teoria nefronului intact (Hayman, Merill, Platt, Bricker)
Modificări cantitative:
-reducerea FSR, FG, Tm tubular
Modificări calitative:
-modificarea EF a diferiţilor soluţi, ca expresie a intervenţiei mecanismelor
adaptative (compensatorii): creşte FE a Na, K, Cl, PO 4, urat etc
Modificări defective:
-reducerea capacităţii de conservare a Na
-reducerea amoniogenezei
-reducerea capacităţii de concentrare a urinii

„Toxine” uremice
Creatinină=Depresie contractilitate, inhibiţie ClCN, hemoliză
Acid guanidinosuccinic=Sindrom hemoragipar prin inhibarea FP3, inhibiţie generare superoxid, convulsii
Metilguanidină=Tulburări digestive, neurologice, hemoliză,inhibarea eritropoezei
Acid guanidinopropionic=Hemoliză prin inhibiţia G6PD
Acid uric=Gută secundară, pericardită, boală vasculară
Compuşi fenolici=Sindrom hemoragipar prin trombopatie, tulburări neuro-psihice
Dimetil- şi trimetilamine=Neurotoxice
Mioinozitol=Neurotoxic (in vitro)
Polipeptide GM 500-2000(molecule medii)=Polinevrită, pericardită, encefalopatie (?)

Fiziopatologia stadiilor IRC

BCR – Stadiul 0
 Factori de risc pentru Boala Cronică de Rinichi
şi
 eFG >90mL/min/1.73m2 > 3luni
dar
 Indicatori de afectare renală absenţi

BCR - Factori de risc

Factori de susceptibilitate
Socio-demografici
Vârsta înaintată
Etnie
(afro-americani, hispanici etc)
Paupertate
Nivel scăzut de educaţie
Clinici
Istoric familial de boli renale
Greutate mică la naştere
Reducerea masei rinichilor

56
 Antecedente de IRA
Grefă renală funcţională
Factori de iniţiere
Socio-demografici
– Expunere la substanţe
chimice şi condiţii de mediu
Clinici
– Diabet zaharat
– Hipertensiune arterială
– Boli autoimune
– Infecţii sistemice
– Infecţii urinare
– Litiază reno-urinară
– Obstrucţii ale tractului urinar
– Medicamente nefrotoxice

BCR – Stadiul 1
 eFG >90mL/min/1.73m2
şi
 Anomalii morfologice renale >3 luni
şi/sau
 Anomalii biochimice sanguine sau urinare

Indicatori de leziune renală

Anomalii anatomice
 Explorări imagistice- echografice
 Explorări morfopatologice la PBR- GNC, NTIC

> 3 luni
Anomalii ale examenului de urină
 Proteinuria >250mg/zi (Albumină >30mg/zi)
 Sedimentul urinar patologic

BCR – Stadiul 2-4

eRFG Funcţie renală
(mL/min/1.73m2) reziduală
 Stadiul 2 89-60 89-60%
 Stadiul 3 59-30 59-30% >3 luni
 Stadiul 4 29-15 29-15%
 Stadiul 5 <15 <15%
sau dializă

57
Stadiul compensat - Faza poliurică ~ BCR std 2
Număr nefroni funcţionali: 50% ® 35%
Mecanisme compensatorii:
 hipertrofia/hiperplazia nefronilor restanţi
 poliuria compensatorie
Criterii:
 D>1022
 Us=N, Crs~ 1-1.5 mg/dl
 Cl Cr=60-90 ml/min
 Nr. hematii: 4 ® 3,5 milioane

Stadiul compensat – Retentie azotata fixa ~BCR stadiul 3

Număr nefroni funcţionali: 35%®25%
Mecanisme compensatorii:
 HTA
 retenţia azotată fixă
Criterii:
 D>1017
 Us=50-100, Crs=1,5-2,5 ( 3 la tineri, sex M)
 Cl Cr=59®30 ml/min/1.73 mp
 Substadii 3a – eRFG= 45-59 ml/min
3b- eRFG= 30-44 ml/min
 Nr. hematii: 3.5-3 milioane ANEMIE MODERATA

Stadiul decompensat (pre-uremic) ~ BCR / IRC std 4

Număr nefroni funcţionali: 25%®10%
Mecanisme compensatorii - depăşite
® alterări ale - izovolemiei
- izoioniei
- izotoniei
- izohidriei
Criterii:
 D>1010-1011
 Us=100, Crs> 2,5-3 mg/dl
 Cl Cr=29 ®15 ml/min
 Nr. hematii: 3- 2.5 milioane
ANEMIE MODERAT-SEVERA

Stadiul uremic ~ IRC std 5

Număr nefroni funcţionali: < 10%
Apar suferinţe pluriviscerale
Criterii:
 D >1010 / <1010
 Us >300-500; Crs >6

58
  Cl Cr <15ml/min
 Nr. hematii <2.4 milioane
ANEMIE SEVERA (exc: boala polichistica renala, fumatori cu BPOC severa)

Stadiul de uremie depăşită- IRC std 5 D/5 T

Supravieţuire posibilă prin:
 Hemodializă- 5 D
 Dializă peritoneală- 5 D
 Transplant renal- 5 T
 Trat conservator- pac. varstnici >80 ani- suprav la 1 an ~ similara/mai buna conservator
vs dializa
Criterii:
-U s, Cr s variabile
-Cl U, Cl Cr variabile
-Nr. Hematii ~ 2 milioane (fara trat cu Epoetin si preparate de fier)
Relaţia creatinină serică - FG
Creatinina serică depinde de:
Vârstă
Sex
Masa corporală
Masa musculară
Etnie
Relaţia CrS – FG nu este liniară
Filtratul glomerular (FG)
a) Determinarea directă
 Cl Cr endogenă
 Cl inulină
 Cl izotopice
 Cistatină C
b) Estimarea prin ecuaţii (eFG)
 Cockroft & Gault
(vărstă, G, sex, creatinină)
 MDRD
(vărstă, etnie, G, sex, creatinină, uree, albumină)
Este clinic utilă interpretarea eFG ca procent din funcţia renală reziduală (eFG 60mL/min = 60% Funcţie
renală reziduală)

59
Fiziopatologia marilor sindroame -Tulburarea echilibrului HE
Apa în IRC
 Deshidratarea extracelulară
(cea mai frecventă anomalie în IRC)
 Hiperhidratarea (globală/extracelulară):
 Sindrom nefrotic
 Ciroză hepatică
 Insuficienţă cardiacă
 Iatrogenă(exces aport pev/po la indicatie medic)
Sodiul în IRC
A)Negativarea balanţei sodiului – Hipo Na cea mai frecventă tulburare a homeostaziei sodiului în IRC
Mecanism: pierderea obligatorie de sodiu din IRC (creşterea excreţiei fracţionale)
B) Pozitivarea balanţei sodiului- Hiper Na
Mecanisme:
1. Scăderea FG
2. Hiperaldosteronism
3. Creşterea presiunii în calea urinară
Consecinţe:
 Retenţie corespunzătoare de apă, rezultând hiperhidratare

Potasiul în IRC - hiperkaliemia (>5,2mEq/L)

Cauze şi mecanisme
1. Aport >60-90 mEq K+/zi
 Alimentar
 Medicamente: substituenţi ai NaCl; KCl; antibiotice
2. Scăderea excreţiei renale a K+:
a) Scăderea FG (oligurie)
b) Scăderea reversibilă a secreţiei tubulare de K +:
- Aport scăzut de sodiu la nefronul distal: depleţii de Na +; deshidratări;
- Anti-kalidiuretice (amilorid, triamteren)
c) Scăderea aldosteronului:
- Sinteză deficitară (insuficienţă CSR)
- Deficit de stimulare a secreţiei de aldosteron
(i) Scăderea sintezei de renină (NI, DZ, vârstnici, AINS)
(ii) Scăderea angiotensinei (IECA, BR AT 1, betablocante)
(iii) Antagonişti ai aldosteronului (spironolactonă)
d) Scăderea răspunsului tubular la aldosteron:
amiloidoză, NI (anemie falciformă, LED), rejet TR
3. Modificări ale distribuţiei K+
a) Acidoză
b) Hipoxie tisulară
c) Distrucţii tisulare întinse
d) Hipercatabolism (infecţii severe, hiperpirexie etc)

60
 e) Antianabolism (tetracicline)
Manifestări : Cardio-vasculare
Neuro-musculare
Digestive
Bradicardie
Prestezii
Greaţă
Aritmii
Săbiciune musculară
Vărsături
Asurzirea zgomotelor cardiace
Paralizie flască
Dureri abdominale
Scăderea PA
Ileus dinamic

EKG:
- Unde T ascuţite, supraînălţate,
- Diminuă amplitutinea undei P
- QT scurtat
- Alungire PR
- Subdenivelarea ST
- Bloc AV
- Lărgirea QRS - FV

Potasiul în IRC - hipokaliemia (<3.5mEq/L)

Cauze şi mecanisme
1. Aport scăzut de K+ (dietă, anorexie)
2. Pierderi de K+
a) Extrarenale (vărsături, diaree-laxative, fistule)
b) Renale:
- Renină crescută: HTA malignă, HTRV
- Renină scăzută: hiperaldosteronism primitiv
- Renină variabilă: SN, ICG, ciroză hepatică, diuretice,
liquiritia/analogi
3. Modificarea distribuţiei K+:
- alcaloză acută iatrogenă;
- glucoză+insulină iv
Manifestări
1. Neuro-musculare:
 Slăbiciune musculară
 Paralizie flască, cu arefelxie
 Confuzie, depresie, apatie

61
2. Digestive
 Ileus şi dilataţie gastrică
3. EKG
Bradicardie
 Amplitudine P crescută
 ST deprimat progresiv
 T izoelectric/bifazic
 U proeminentă
 Intervalul QT creşte
 Durata complexului QRS creşte
 Tulburări de coducere AV
 Tulburări de ritm

Calciul în IRC
METABOLISMUL NORMAL AL CALCIULUI
Aport alimentar: 1000 mg Ca/zi
Absorbţie intestinală 350 mg mg Ca/zi
a) Activ (controlat de Vit D) - intestin proximal
b) Pasiv (independent de Vit D) - intestin distal
ABSORBŢIA NETĂ = 200 mg/zi (150 mg Ca sunt resecretate)
Excreţie
a) renală 150-300 mg/24 ore (controlat de PTH)
b) intestinală 600-800 mg/24 ore
Distribuţie
 Calciu osos 988 g
 Calciu ic 11 g
 Calciu ec 1g
 Calciul total 1000 g
Bilanţ intern
 a) Se fixează în os 450 mg Ca/zi (sub controlul Vit D, CT)
 b) Se eliberează din os 450 mg Ca/zi (sub controlul PTH)
Calcemia 9-11 mg/dL (4.5-5.5 mEq/L)

METABOLISMUL CALCIULUI ÎN IRC

Hipocalcemie (<4,2mEq/L)
Mecanisme hipocalcemiei din IRC
1)Aport alimentar scăzut de calciu
2)Absorbţie intestinală scăzută a calciului prin:
a)Deficit de Vit D activă
b)Exces de fosfaţi (sulfaţi) în secreţiile digestive
c)Alterarea enterocitelor de către toxinele uremice
3)Hiperfosfatemie
4)Rezistenţa scheletului osos la acţiunea PTH

62
Fosfaţii în IRC
METABOLISMUL NORMAL AL FOSFAŢILOR
Aport alimentar: 1.000 mg fosfaţi/zi
Absorbţie intestinală 700 mg Ca
a) Activ (controlat de Vit D) - intestin proximal
b) Pasiv - intestin distal
ABSORBŢIA NETĂ = 300mg/zi (200-400mg PO4 resecretate)
Excreţie
a) renală 500-1.400 mg/24 ore
b) intestinală 400 mg/24 ore
Distribuţie
 Fosfat osos 500-600 g
 Fosfat ic 140- 200 g
 Fosfat ec 0.6-0.7 g
 Fosfat total 700-800 g
Bilanţ intern
 a) Se fixează în os 150-300 mg fosfat/zi (sub controlul Vit D)
 b) Se eliberează din os 150-300 mg Ca/zi (sub controlul PTH, CT)
Fosfatemia 2,7-4,5 mg/dL

Hiperfosfatemie + Hipofosfaturie
 Mecanismele hiperfosfatemiei
1) Scăderea eliminării renale (ClCr <35 mL/min)
2) Mobilizare crescută din schelet (hiperparatiroidism secundar)
3) Absorbţie intestinală crescută a fosfaţilor
 Consecinţele hiperfosfatemiei sunt
 HIPOCALCEMIA şi
 HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR prin:
 Reducerea calciului ionic
 Scăderea absorbţiei intestinale a calciului
 Inhibarea 1alfa-25OH Vit D hidroxilazei (deficit de Vit D activă)
 Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH

63
 Fiziopatologia marilor sindroame ale IR
Tulburările echilibrului AB
Echilibrul AB normal
 pH sanguin normal 7.35-7.45 (6.8-8)
 Rinichiul normal participă la menţinerea EAB prin:
 eliminarea zilnică a 60-90 mEq H+ (1mEq H+/kg), rezultaţi din metabolism, sub forma
ionilor de amoniu (60%) şi a acidităţii titrabile (40%)
 resorbţia (regenerarea) bicarbonaţilor
Echilibrul AB în IRC
ACIDOZĂ METABOLICĂ (cea mai frecventă anomalie)
Mecanisme:
 Reducerea amonioformării
 Reducerea acidităţii titrabile (FG <20 mL/min)
 Reducerea reabsorbţiei (regenerării) bicarbonaţilor
 Retenţia acizilor nevolatili
Consecinţe:
 pH sanguin 7.3-7.2; HCO3- 12-15 mEq/L;
 Dispnee acidotică, Kussmauhl
 TA scade
 Comă, convulsii
 Mecanism compensator al anemiei, prin menţinerea capacităţii de disociere a
hemoglobinei
 Mecanism compensator al hipocalcemiei: menţine [calciu ionic]

Manifestările clinice ale IRC

Manifestările digestive
Bucale
 Foetor amoniacal, uremic
 Glosita
 Gingivita
 Stomatita
 Parotidite: uni-/bilaterale
Gastrice - Gastrita uremică
Intestinale - Enterocolita uremică
Pancreatice - Pancreatită
Hepatice
 Hepatoză
 Hepatită
 Hemocromatoză
Mecanisme
• retenţia azotată
• descompunerea ureei ® NH3

64
 • uree+NH3=carbamat de amoniu
• tulburări hidro-electrolitice
Substrat
• inflamaţie
• hemoragii
• necroze ® perforaţii
Manifestări cardio-vasculare
HTA
Prevalenţă - 70-80% la iniţierea TSFR
Mecanisme
Hipervolemie (retenţie hidro-salină)
Intervenţia SRA A
Intervenţia sistemului nervos simpatic (catecolaminele)
Disfuncţia endotelială:
 ET
 ¯ NO (Inhibarea NO-sintetazei)
¯ Producţia de subst vasodepresoare: PG, KK, FNA
Hiperreactivitatea pereţilor arteriali la substanţele vasoconstrictoare (creşterea
conţinutului în Na+ al pereţilor arteriali)
Creşterea Ca2+ intracelular (?)
Inhibitori circulanţi ai Na+K+-ATP-azei (?)
Alţi factori (medicamente, complianţă ¯ pereţi vasculari)
hTA
Mecanisme
Hipovolemie
Exces de medicaţie antihipertensivă
Disfuncţie miocardică sistolică
Disfuncţie SNV - polineuropatie vegetativă
Pericardită (tampnadă cardiacă, constricţie pericardică)

Pericardita - „clopotul de moarte” al uremicului - R Bright, 1827

Frecvenţă - 30% din uremici
Patogenie
 Teoria toxică
 Teoria mecanică (Widal şi Weil)
 Teoria infecţioaså (Merrill)
 Teoria sindromului hemoragipar
Clinic:
 pericardită sero-fibrinoasă, puţin exudativă, la cei dializati devine hemoragica, datorita
admin de heparina

Miocardopatia uremică
 Frecvenţă - 66%
 Patogenie

65
1)Factori vasculari
 HTA
 Ateroscleroză coronariană
 Fistula arterio-venoasă
2)Sanguini
 Anemia
 Tulburări hidro-electrolitice (hiper/hipofosfatemie, calcemie, kalieme)
 Tulburări ale EAB
 Toxine uremice nedializabile
3)Metabolici
 Carenţe proteice/vitaminice
 Amiloidoza
 Hiper PTH
 Hemocromatoza
4)Miocardici
 Cardiomegalia
 Aritmii

Tulburările de ritm
Cauze:
 boala ischemică cardiacă
 hipertrofia ventriculară stângă
 tulburări hidro-electrolitice (mai ales K, Ca, Mg, PO4)
 pericardita
 amiloidoză cardiacă
 intoxicaţia digitalică
Tipuri de tulburări de ritm
 extrasistole atriale/ventriculare
 fibrilaţie atrială
 tahicardie paroxistică supraventriculară/ventriculară

Manifestări respiratorii
Dispnee
 „sine materia” - Küssmaul
Plămân uremic
Patogenie
 Supraîncărcare hidrică, HTA, insuficienţă cardiacă
 Toxine uremice, hipoxia, anemia
 Hipoproteinemia
 Mecanisme imunologice
 Alterarea surfactantului alveolar
Clinic: discrepanţă grad dispnee - examen obiectiv
Radiologic: opacităţi bilaterale, în fluture, cu baza hilar şi infrahilar, fără contur net, de
intensitate subcostală, neomogene

66
Pleurita/pleurezia uremică

Manifestări neurologice
ENCEFALOPATIA UREMICĂ
Patogenie:
 Tulburările HE şi AB
 Sindromul de dezechilibru osmotic
 Edem cerebral de cauză hipertensivă
 Efect advers al medicaţiei
 Hiperparatiroidism, intoxicaţie cu aluminiu
Clinic:
 Manifestări psihice: tulburări ale somnului, modificări ale atenţiei şi concentrării, astenie,
iritabilitate, anxietate, nesiguranţă, delir, somnolenţă, comă
 Manifestări motorii: disartrie, asterixis, tremurături, mioclonii, eventual convulsii
(sindrom convulsivant uremic)
 EEG: micşorarea frecvenţei şi creşterea amplitudinii undelor alfa + complexe rapide,
vârf-undă
 LCR: modificări nespecifice
POLINEUROPATIA UREMICĂ
Patogenie:
 Suferinţă metabolică axonală, care nu poate fi suplinită de corpul neuronal:
 transketolază
 Na/K ATP-aza
 alte enzime
Determinată de:
 Acumularea de toxine uremice : mioinozitol, metilguanină
 Acumularea de calciu (hipeparatioidism secundar)
 Deficit de tiamină

Manifestări endocrine
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
Patogenie:
 Hipocalcemia
 Hiperfosfatemia
 Deficit de 1,25 (OH)2D3
 Deficit de catabolism renal al PTH
 Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH
 Acidoza de lungă durată
 Creşterea nivelurilor circulante ale vit A
 Pierderea calciului în baia de dializă
 Accentuarea hiperfosfatemiei (dietă liberă - diureză absentă)
 Acumularea în schelet de oligoelemente (Al, F, Cd, Mn)
 Heparinoterapia de lungă durată

67
Osteodistrofia renală
Clinic:
 Dureri osoase
 Scăderea durităţii osului
 Eventual, fracturi spontane
 Deformări osoase
 Artrită/periartrită microcristalină (pseudoguta McCarthy)
 Rupturi de tendoane
 Prurit
 Calcifilaxie
 Rar, miopatie proximală
Calcificările părţilor moi
Apar când produsul fosfo-calcic (în mg/dL) depăşeşte 70
Localizare
Articular, periarticular - pseudoguta McCarthy
Oculare (conjunctivale, corneene) - ochii roşii
Cutanate - prurit
Vasculare (subintimal sau în medie, precoce la art pedioasă)
Parenchimatoase (miocardice, renale, splenice etc)
Manifestări endocrine
Tulburările gonadice
Testosteronul -Scade, datorită:
 creşterii metabolizării (hepatic şi extrahepatice)
 scăderii producţiei de testosteron
Estradiolul
 Creşte, datorită activării transformării extrahepatice a testosteronului
Alterarea sistemului hipotalamus-hipofiză-testicul
 Scad FSH şi LH:
 Suprimarea spermatogenezei
 Ginecomastie bilaterală
Consecinţe: la bărbaţi: impotenţă; ginecomastie
-la femei: dismenoree; metroragii
- la ambele sexe: scăderea libidoului; sterilitate

Anemia renală - Caracteristici

-Normocromă, normocitară
(foarte rar, macrocitară – deficit folati –nutritional ,sau hipocromă, microcitară- deficit fier, prin
pierderi, dieta)
-Anizo- poikilocitoză (schizocite, sferocite)
-Moderată ® severă (Hb®7g/dL, Ht®21-22%) functie de gradul IRC
-Bine tolerată clinic:
 Acidoză metabolica
 Măduva osoasă: tulburări în maturarea seriei eritrocitare

68
Anemia renală - Patogenie
1)Scăderea producţiei medulare de eritrocite
a)Deficit de producţie renală a Epoetinei
b)Acţiunea mielodepresivă a produşilor de retenţie azotată, toxinelor uremice
c)Carenţa, tulburările de mobilizare şi de utilizare a Fe
d)Carenţele proteice (dietă carenţată)
e)Perfuziile repetate de sânge

2)Scurtarea duratei de viaţă a hematiilor

a)Acţiunea “mediului uremic” asupra hematiilor circulante
b)Deficitul de acid folic şi de Vit B12
c)Hemoliza microangiopatică

3)Pierderi de sânge
a)sângerări (diferite localizări- frecv GI= HDS, HDI)
b)pierderi - 3.5 L/an la bolnavii hemodializaţi

Policitemie- rara
Cauze
 Polichistoză
 Hidronefroze
 Tuberculoza renală
 Tumori renale
Alte manifestări hematologice
SINDROMUL HEMORAGIPAR
Patogenie:
1. Deficit calitativ trombocitar (FPIII, FPIV)
2. Fragilitate capilară crescută
3. Deficit al factorilor coagulării (complex protrombinic)
4. Accentuate de anemie
Manifestări clinice:
1. Echimoze, purpură, epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive, genitale
2. Hemoragii cerebrale, hemopericard, hemoragii retroperitoneale
LEUCOCITOZA
 (10 000 - 12 000/mmc) cu neutrofilie, în absenţa infecţiei

Depresia imună – toxinele uremice inhiba imunitatea celulara+/- umorala

1. Frecvenţă ridicată şi gravitate mai mare a infecţiilor (inclusiv tuberculoza)
2. Utilitate redusă a testelor cutanate de hipersensibilitate la bolnavi cu IRC
3. Insucces frecvent al vaccinării
4. Creşterea incidenţei neoplaziilor
5. Accelerarea bolii osoase şi a suferinţei vasculare

69
Manifestări cutanate
1) PALOARE MURDARĂ(palid-teroasa)
1. Anemie
2. Vasoconstricţie cutanată
3. Depozite intradermice de cromogeni neeliminaţi de rinichiul insuficient
2)PRURIT
1. Atrofia glandelor sebacee
2. Compoziţie sudorală modificată (uree, aa, lipide)
3. Depozitare intradermică de calciu
4. Proliferare intradermică a mastocitelor
5. Alterarea treminaţiilor nervoase cutanate
3) UREMIDE
4) CHICIURA UREMICĂ

Malnutriţia
Aport redus (calorii + proteine)
 Restricţie dietetică
 Spitalizări frecvente şi proceduri chirurgicale
 Factori economici şi psiho-sociali
 Dializa indecvată
 Surse de inflamaţie (infecţii)
 Medicaţie
 Efectul procedurii de hemodializă (instabilitate cardio-vasculară, greaţă)
 Efectul procedurii de dializă peritoneală (disconfort abdominal, absorbţia
glucozei din dializant)
Hipercatabolism
 Factori generali (inactivitate fizică, aport energentic scăzut, anomalii endocrine,
inflamaţie, acidoză)
 Factori legaţi de procedura de HD /DP

Tratamentul BCR-Tratamentul profilactic

1. Profilaxia primara a nefropatiilor cronice

2. Profilaxia secundară a IRC
1) Evitarea efortului fizic
2) Dietă controlată: Lichide,NaCl,Aport caloric şi proteine
3) Evitarea (tratarea precoce) a infecţiilor, traumatismelor,
4) Evitarea: medicamentelor cu potenţial nefrotoxic, vaccinării, seroterapiei
 perfuziilor cu sânge şi derivate, soluţii proteice
5) Combaterea factorilor de progresie a IRC
a) HTA - control conform ţintelor de tratament fixate pentru persoanele cu funcţie renală normală
(130/80mmHg)dar atentie la varstnici!!
b) Proteinuria:
 mijloace specifice (tratament patogenic, dieta hipo-proteica)

70
  mijloace nespecifice (IECA, BR AT1)
c) Hiperlipoproteinemia- statine, fibraţi
d) Anemia - epoetin
e) Hiperfosfatemia
f) Hiperuricemia

Strategia tratamentului de reducere a progresiei

Obiectivele tratamentului
 Filtrat glomerular: în creştere, stabil, limitarea descreşterii
 Presiune arterială
 <130/85mmHg – (JNC VI)
 <130/80mmHg – (ADA) – DZ
 125/75mmg – (JNC VI) – DZ, IRC, proteinurie
 Proteinurie
 <0.5g/24 ore
 LDL Colesterol
 <100mg/dL (2.6mmol/L)
Momentul iniţierii tratamentului
– cât mai precoce
– beneficiază de tratament şi bolnavii cu RFG 30-10mL/min
Durata tratamentului
– toată viaţa

1. Reducerea aportului de sare

2. Primul medicament
IECA sau BR AT 1 în doze mici, cu monitorizare a:
• FG (reduceri <30%)
• potasemiei (creşteri <5.5mEq/L)
• proteinuriei
Creşterea dozelor până la
• atingerea obiectivelor terapeutice
• doza maxim tolerată
3. Al doilea medicament:
adăugarea unui diuretic
• tiazidic (ClCr >30mL/min)
• de ansă (ClCr 30-15mL/min)
• asociere tiazidic + ansă (ClCr <15mL/min)
4. Al treilea medicament
K <5.5mEq/L
BR AT1 sau IECA (după caz) – CV (-)
Blocant calciu non-dihidropiridinic/betablocant – CV (+)
K >5.5mEq/L
Blocant calciu non-dihidropiridinic sau Beta blocant

71
Creşterea dozelor până la
• atingerea obiectivelor terapeutice
• doza maxim tolerată
5. In lipsa controlului PA !-
BCC non-dihidropiridinic sau Beta blocant
6. +/- Alfa blocant periferic
7. Asocieri probabil eficiente
Statine
Antialdosteronice !!! K
Vasodilatatoare- Pentoxifilina

Tratamentul BCR-Tratamentul patogenic

Dieta
Lichide
 Forma comună 2000 mL
 Forma poliurică 2500 mL
 Forma oligurică: volumul diurezei + 500 mL
Sare
 Forma comună 4-6 g/zi
 Forma cu pierdere de sare 6-8 g/zi
 HTA, IC, SN, Ciroză hepatică, edeme 2-3 g/zi
Calciu 800-1000mg/zi
Fosfaţi <800mg/zi

Aport caloric - 30-35cal/kg zi

 Glucide 4-5g/kg zi
 Lipide 0.8-1 g/kg zi
Proteine
Cl Cr Proteine Cl U Proteine Stadiul Proteine
(mL/min) (g/kg zi) (mL/min) (g/kg zi) IRC (g/kg zi)
10-15 0.5 10 20-25 Deplină 1
15-20 0.55 15 25-30 compensare
20-25 0.60 20 30-35 Compensat 0.5-0.6
25-30 0.65 25 35-40 Decompensat 25-30
30-35 0.70 30 40-50 Uremic 25-30
35-40 0.75 35 50-60

72
Tratamentul BCR -Corectarea tulburărilor fiziopatologice

Tratamentul tulburărilor metabolismului Na

 Deshidratarea
 aport corect de sodiu
 repleţie volemică cu soluţie fiziologică
 HD
 Hiperhidratarea
 corectarea aportului de apă şi sare
 diuretice de ansă în doză mare
 HD
Tratamentul tulburărilor metabolismului K
Hiperkaliemia
 Reducerea aportului exogen (alimente, medicamente)
 Redistribuţia potasiului
 Glucoză 10-20% 500mL + insulină ( 1UI/4g glucoză)
 Soluţie bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
 Betamimetice - salbutamol 0,5mg iv
 Antagonizare efecte
 Gluconat de calciu 10%. 10-30mL iv
 Soluţie NaCl 10%, 20% iv 10-20mL iv
 Eliminare crescută
 Cale digestivă - răşini schimbătoare de ioni (Resonium, Kayexalate) 30-50g
po/clismă
 Cale renală - Furosemid iv
 Epuraţie extrarenală- dializa
Hipokaliemia
 KCl po (2g/zi)/iv (soluţie 7,4%, 40-80mL/zi)

Tulburările metabolismului fosfo-calcic

1)Corectarea aportului dietetic Ca/PO4
2)Controlul fosfatemiei (5-6mg/dL) - chelatori intestinali ai fosfaţilor:
 carbonat de calciu (iniţial, 1,5g calciu elemental/zi apoi până la 3,0g/zi)
 acetat de calciu (iniţial 0,6g calciu elemental/zi, apoi până la 1,2-1,5g calciu elemental pe
zi);
 hidroxidul de aluminiu/sărurile de aluminiu sunt formal contraindicate
 sevelamer hidrocloric (Renagel®).
4)Suplimentarea aportului de calciu
5)Derivaţi activi ai vitaminei D
- 1,25(OH)2D (calcitriol DCI, Rocaltrol® capsule 0,25 sau 0,5mg; Calcijex® sol inj 2mg/mL)
- 1a(OH)D (alfacalcidol DCI, Alpha D3®, capsule 0,25 sau 1mg)
- analogi vit D- paricalcitol(Zemplar), pt hiper PTH cu Ca si P spre limita inferioara a normalului
- Calcimimetice- Cinacalcet (Mimpara)pt HiperPTH cu Ca si P spre limita superioara a
normalului

73
6) Paratiroidectomia- hiper PTH sever, refractar, PTH> 1000, persistent

Tratamentul acidozei
 Bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
 THAM 100-200mL iv/zi
Tratamentul manifestarilor CV
HTA
 Pericardita
 Insuficienţa cardiacă
Tratamentul tulburărilor digestive
 Igienă bucală corectă
 Corectarea tulburărilor HE/AB
 Antiemetice
 Diaree - Carbonat de calciu
 Vaccinare anti VHB

Tratamentul anemiei renale

I. Deficitul de eritropoietină
 Eritropoietina umana recombinanta: Eprex, Neorecormon
 Androgeni de sinteză
 Preparate de fier, folati, B12
 Transplant renal
 Reducerea la minimum a perfuziilor de masă eritocitară
II. Inhibiţia „toxică" a MO
 Tratamentul sindromului de retenţie a toxinelor uremice
 Tratamentul de substituţie a funcţiilor renale (HD, DP, TR)
III. Acţiunea mediului uremic asupra hematiilor
 Tratamentul sindromului de retenţie a toxinelor uremice
 Tratamentul de substituţie a funcţiilor renale (HD, DP, TR)

Tratamentul substitutiv al IRC

 Hemodializa
 Dializa peritoneală
 Transplantul renal

Indicaţii de iniţiere de urgenţă a dializei

Insuficienţa renală cronică cu tulburari ale echilibrelor hidro-electrolitic şi acido-bazic:
 severe;
 necorectabile prin mijloacele terapeutice conservatoare;
Insuficienţa renală cronică cu simptomatologie intensă sau cu risc vital:
 pericardită;
 insuficienţă cardică rezistentă la terapia clasică; malnutriţie;
 tulburări neurologice.

74
Contraindicaţiile HD
Relative:
 Vârsta înaintată (peste 75 ani);
 Boli cu deficienţe funcţionale severe ale altor organe (insuficienţă cardică cu disfuncţie
sistolică severă, insuficienţă hepatică, insuficienţă respiratorie etc);
 capital vascular deficitar.
Absolute:
 IRC asociată cu cancer cu metastaze/generalizat sau cu prognostic de supravieţuire <1 an;
 bolile psihice majore

Indicaţii diferenţiale DPCA/HD

1. Capital vascular deficitar;
2. Bolnavi de diabet zaharat;
3. Bolnavi cu vârste extreme;
4. Instabilitate hemodinamică datorată/accentuată de hemodializă;
5. Sindrom hemoragipar;
6. Alergie la heparină.

Contraindicaţiile DPCA
Absolute:
1. Rezecţii mezenterice întinse;
2. Tumori abdominale mari;
3. Ileus;
4. Obezitate extrema;
5. Comunicări pleuro-peritoneale largi înnascute/dobândite;
6. Intervenţii chirurgicale cu deschiderea peritoneului posterior;
7. Enterostomii;
8. Cisto-/ureterostomii;
9. Insuficienţă respiratorie;
10. Cecitate;
11. Bolnavi sub 18 ani, fără aparţinători care să îşi asume responsabilitatea terapiei;
12. Psihoze, demenţă, retardare mintală,
13. Paralizii, osteo-artropatii cu deficit funcţional al mâinilor- împiedicând efectuarea
schimburilor.

Relative:
14. Cicatrici întinse ale peretelui abdominal;
15. Hernii;
16. Radioterapie pe abdomen în antecedente;
17. Discopatii lombare;
18. Drenaj post-operator al cavităţii abdominale;
19. Sarcina avansată;
20. Polichistoză renală cu dimensiuni foarte mari ale rinichilor;
21. Diverticuloza colonică.

75
76
Curs 7

NEFROPATII VASCULARE
 nefropatia ischemica prin stenoza de artera renala
 nefroangioscleroza benigna
 nefroangioscleroza maligna
 boala renala ateroembolica

NEFROPATIA ISCHEMICA
Stenoza aterosclerotica AR® HTARV , NEF ISCH
 Boala caracterizata prin reducerea semnificativa a ratei FG consecutiv unei stenozari
hemodinamic semnificative (>75%) a arterei renale (in cazul rinichiului solitar) sau a ambelor AR
(daca exista ambii rinichi)
 PREVALENTA NEF ISCH putin cunoscuta; arteriografic: 14-42% (coasociere cu boala
vasculara periferica); 11-23% (la pac cu coronarografie)
CLINICA
3 SITUATII:
– Asimptomatic clinic
– IR
– HTA + ateroscleroza sistemica (claudicatie / cardiopatie ischemica / ICC)
Profilul caracteristic: B, >60 ani, fumator, dislipidemic, hipertensiv +/- “flash” EPA

DIAGNOSTICUL ARVD
Caracteristicile clinice sugestive pentru boală renovasculară
Hipertensiune arterială
-Cu debut brusc de hipertensiune arterială la pacienți cu vârsta <30 ani (sugestive din FA) sau> 50 ani
(sugestive pentru ARVD)
-Antecedente familiale de hipertensiune absent
-Accelerată sau hipertensiune arterială malignă
-Rezistență la tratament (≥3 medicamente)
-Hipertensiunea arterială poate fi absent, în special la pacienții cu disfuncție cardiacă cronică. !!!
Anomalii renale
-Insuficiență renală inexplicabilă la pacienții cu vârsta> 50 ani
-Altitudine în nivelul creatininei în plasmă după inițierea ACE-I sau terapie AII-RB (> creștere de 30% a
creatininei serice)
-Rinichi asimetrice pe imagistica

CAUZE DE INSUFICIENTA RENALA ACUTA

1. Tratament IECA / ARA = 57%
– 6-38% in literatura
– Hipovolemia, hTA
– Reversibila (!)
2. Tromboza arteriala / intrarenala = 28.5%

77
3. Ateroembolismul colesterolic = 4.7%
4. nefrita interstitiala, radiocontrast = 4.7%
ATEROEMBOLISM: tablou pseudovasculitic:
- livedo reticularis
- placi bleu/purpurii cutanate la membrele inferioare
- paloare/necroza a degetelor membrelor inferioare
- eozinofilurie, hipocomplementemie
± cresteri bruste ale TA ± AIT (afectarea vaselor mici)
± deteriorarea functiei renale

OCLUZIA ACUTA A ARTEREI RENALE

IRA
– Triada:
 Durere severa in flanc
 Hematurie
 Crestere brusca a TA
+ anurie (in caz de rinichi unic sau ocluzie bilaterala)

NEFROANGIOSCLEROZA HT
DEFINITIE
– afectare renala care poate fi iniţiată, perpetuată sau accelerată ca o consecinţă a unor
componente ale PA (sistolica, diastolica, presiunea pulsului, variabilitatea PA).
INCIDENTA
– SUA 28.3% (28% Afro-Americani, 24% la Caucazieni)
– Europa 12%
– Romania 6%

Mecanisme patogenice nefroangiscleroza benigna

Autoreglare aberanta
Pierderea capacitatii de autoreglare a fluxului sanguin renal la nivelul arteriolei aferente conduce
la transmiterea presiunii crescute catre glomerulii ramasi neprotejati, avand drept consecinta hiperfiltrarea
, hipertrofia glomerulara si in final GSFS
Mecanisme protrombotice
interventia factorilor genetici modulatori ai trombozei in producerea sclerozei vasculare.
Greutate redusa la nastere si reducerea numarului de nefroni
Factori genetici
Alelele D ale genei ECA
Sindrom dismetabolic
Blood pressure ≥ 130/85 mm Hg;
Low high-density lipoprotein cholesterol: < 1.0 mmol/L (40 mg/dL) in men; < 1.2 mmol/L (46
mg/dL) in women;
High triglycerides: > 1/7 mmol/L (150 mg/dL);
Altered fasting glucose: 5.6-6.9 mmol/L (102-125 mg/dL); and
Abdominal obesity: waist circumference > 102 cm in men; > 88 cm in women.

78
CRITERII DE DIAGNOSTIC
1. Anamneză:
 Istoric familial de HTA;
 Absenţa oricărei suferinţe renale înainte de instalarea HTA.
2. Vârsta medie la diagnostic
 >60 ani la populaţia caucaziană
 45-64 ani la populaţia afro-americană.
3.Hipertensiune arterială:
 fără afectare renală la momentul diagnosticului HTA;
 de lungă durată, la momentul diagnosticului nefrosclerozei benigne;
 valori medii/moderate;
 retinopatie şi hipertrofie ventriculară stângă la momentul diagnosticului
nefrosclerozei benigne.

4.Proteinurie:
 <0,5gr/24 ore sau raportul proteinurie/creatininurie<2;
 la valori ale creatininei serice >2,5mg/dL se accepta proteinurii>2g/24 ore.
5.Sediment urinar sărac, necaracteristic.
6.Funcţie renală:
 normală la momentul diagnosticului HTA;
 creştere insidioasă a creatininei serice;
 valori crescute ale acidului uric seric (independent de diuretice);
 fracţie de filtrare crescută.
ANATOMIE PATOLOGICA
Rinichii sunt egali şi au dimensiunile reduse proporţional cu gradul insuficienţei renale.
Caracteristică este suprafaţa fin granulară, trădând suferinţa arterelor mici şi a arteriolelor
Leziunile arteriale
arterele arcuate, interlobulare, arteriolele aferente
Leziunea arterială caracteristică este nefroangioloscleroza, cu două componente:
a) răspunsul hipertrofic
 Îngroşarea intimală fibro-elastică,
 dedublarea laminei elastice
 hipertrofia/hiperplazia mio-fibroblastică a mediei
b) hialinoza
Leziunile glomerulare
-glomeruloscleroză focală globală
-glomeruloscleroză focală segmentară
a) Glomeruli „obsolescenţi”:spatiul Bowman este ocupat de colagen, material PAS pozitiv, iar ghemul de
capilare glomerulare este retractat
b) Glomeruli „solidificaţi”: intregul ghem capilar este solidificat, in absenta modificarilor colagenice din
spatiul capsular
c) Glomeruli pe cale de dispariţie: sunt glomeruli global sclerotici, cu absenta sau disparitia partiala a
capsulei Bowman

79
Leziunile tubulo-interstiţiale
– atrofie tubulară,
– fibroză interstiţială
– infiltrat inflamator cu macrofage şi limfocite

NEFROANGIOSCLEROZA MALIGNA
Definitie
Este un sindrom caracterizat prin HTA severă şi fixă (PAS ³230 mmHg şi PAD ³140 mmHg),
encefalopatie hipertensivă, fund de ochi cu hemoragii, exudate şi edem papilar (grad III şi IV), deteriorare
rapidă a funcţiei cardiace şi renale, anemie hemolitică microangiopatică.
Anatomie patologica
În fazele iniţiale, rinichii sunt normali sau usor măriţi de volum, pentru ca în final să ajungă
micşoraţi simetric. Suprafaţa renală este acoperită de mici zone hemoragice, izolate sau congruente.
Aspectul microscopic
1. Leziunile vasculare sunt cantonate la nivelul arterelor interlobulare şi al arteriolei aferente:
– Endarterita proliferativa.(arterele interlobulare)
– Necroza fibrinoidă (arteriola aferentă)
2. Leziunile glomerulare: necroză parcelară a anselor glomerulare, depozite fibrinoide şi proliferare
variabilă a celulelor endoteliale şi ale capsulei Bowman. Cicatrizarea se face caracteristic prin înlocuirea
flocculus-ului cu un bloc de fibroză înconjurat la periferie de podocite. Sunt afectaţi între 5-30% dintre
glomeruli.
3. Leziunile tubulare : atrofie tubulară, fibroză şi infiltrat inflamator cronic. Necroza tubulară acută este
un aspect rar întâlnit în NASM.
Clinic
Reflectă afectarea viscerală multiplă, caracteristică acestui sindrom.
1. Stare generală alterată, paloare tegumentară, scădere ponderală importantă.
2. Encefalopatia hipertensivă; Se însoţeşte de modificări ale FO de gradul IV şi III.
3. Cardiopatia hipertensivă
4. Manifestările renale constau în proteinurie variabilă neselectivă (între 0,4 - 20 g/24 ore), hematurie
microscopică sau macroscopică, degradare a funcţie renale care poate fi acută oligurică, subacută sau
cronică.
Paraclinic
1. Modificările hematologice sunt complexe: anemie de tip microangiopatic (cu schizocite şi fragilitate
crescută a hematiilor), trombocitopenie. VSH este crescut.
2. Modificările electrolitice constau în hipokalemie, hiponatremie şi alcaloză pasageră, prin creşterea
compensatorie a retenţiei de bicarbonaţi.
3. Explorările renale: sumarul de urină asociază proteinurie dozabilă cu hematurie şi leucociturie,
cilindri hialini, granuloşi, hematici sau leucocitari.
Valorile produşilor de retenţie azotată cresc rapid, pe măsura scăderii concomitente a fluxului
plasmatic renal şi a filtratului glomerular.
4. Dozarea hormonală relevă creşteri importante ale reninei, angiotensinei şi aldosteronului plasmatic.
5. Puncţia biopsie, practicată numai după scăderea valorilor tensionale, relevă tabloul histologic specific
HTAM.

80
TRATAMENT
Tratamentul de urgenţă
 scăderea rapidă a valorilor presiunii arteriale, folosind medicaţie administrată pe cale parenterală.
 La pacienţii cu encefalopatie hipertensivă valorile presionale vor fi scăzute lent, în 24 ore şi la
nivele de minimum 170/100mmHg.
 Se folosesc, în ordinea eficienţei, nitroprusiatul de sodiu, diazoxidul, hidralazina, diuretice de
ansă.
Tratamentul de întreţinere
 Va include o schemă de 2-4 antihipertensive, asociate astfel încât să se obţină o scădere a
presiunii arteriale la valori normale (<120/80mmHg) după 2-3 luni, alegând IEC de primă
intenţie.
PATOLOGIA RENALĂ ÎN SARCINĂ
 Nefropatia gravidică primară este un sindrom hipertensiv apărut de novo la o primipară în al
treilea trimestru de sarcină asociind proteinurie şi edeme.
Sinonime: Sindromul vasculo-renal gravidic; Toxicoza (toxemia) gravidică; Preeclampsia (marker
lezional endotelioza); Disgravidia pură; Gestoza genuină tardivă
 Nefropatia gravidică secundară relevă suferinţa renală preexistentă sarcinii agravată sau scoasă
din latenţă de către sarcină încă din primul trimestru.
Sinonime: Preeclampsia supraadăugată; HTA agravată de sarcina;Gestoza secundară

NEFROPATIA GRAVIDICĂ PRIMARĂ

 apare după spt 20-a de gestaţie şi retrocedează post-partum nerepetându-se la sarcinile ulterioare
 sd. hipertensiv este definit de valori ale TA > 14/8 cm Hg
 proteinuria - element definitoriu - poate depăşi 5g/24h
 edemele consecinţă a proteinuriei, dar şi a mecanismelor complexe endocrino-umorale
 elementul fiziopatologic constant = vasospasmul generalizat
 elementul histopatologic constant = endotelioza
 uneori anomalii de coagulare
Simptomatologia
Elemente definitorii:
 apariţia la primipare;
 instalarea în ultimul trimestru al sarcinii;
 retrocedarea postpartum;
 lipsa repetării la sarcina ulterioară.
Simptome subiective: cefalee (intensificată nocturn), iritabilitate, irascibilitate, tulburări vizuale
(fosfene, scotoame, diplopie, scăderea acuităţii vizuale) sau auditive (tinnitus, acufene etc.)
 Semne obiective:
 HTA > 145/90mmHg;
 sd. edematos;
 cardiomegalie, tahicardie cu ritm de galop;
 hepatomegalie dureroasă (de stază);
 paloare prin hemodiluţie;

81
Investigaţiile de laborator
Ex. de urină:
 oligurie discretă până la oligoanurie;
 proteinurie neselectivă între 1 şi 10 g/24h;
 sedimentul urinar: rare hematii, cilindrii, rel. frecvente L şi epitelii
Explorarea funcţională renală:
 uricemia > 4,5mg/dL = test predictiv !
 produşi de retenţie azotată în general normali;
 scădere relativă FSR, FPR, FG şi FF
Tulburările de coagulare (hipercoagulabilitate moderată = CIVD cronică)
 cresc factorii I, II, V, VII, VIII, IX şi X;
 creşte adezivitatea plachetară;
 inhibiţia fibrinolizei;
 creşterea PDF
Complicaţii
Complicaţii neurologice
Eclampsia = accident sever cu risc vital major pentru mamă şi făt ce complică stare de
preeclampsie;
= creştere paroxistică a TA Þ encefalopatia hipertensivă severă dominată de convulsii şi, în final,
stare de comă.
Incidenţa = 5-10% din primiparele cu NGP
Mortalitatea fetală în eclampsie este 40-50% !
Complicaţii obstetricale
 Avortul
 Moartea fătului in utero
 Hematom retroplacentar
 Hipotrofia sau prematuritatea fetală
Complicaţii renale
 IRA din ultimul trimestru al sarcinii

Tratamentul medical
Tratament igieno-dietetic
Tratamentul medicamentos:
 tratamentul anti-HTA se va aplica la tensiuni peste 17/11cmHg
 Dopegyt, Aldomet 250-1000mg/24h;
 Hidrazinoftalazinele 25-100mg/24h;
 Clonidina 0,1-0,3mg;
 Antagoniştii de Ca (nu înainte de spt 20!)
 Prozosin (Minipress);
 Diazoxidul 300mg i.v. în marile urgenţe
 medicaţia diuretică - numai în situaţii speciale (IC, EPA, eclampsie)
 medicaţia antiadezivo-agregantă şi anticoagulantă (controversată):
 Aspririna, Dipiridamol, Prostaciclina, Heparina etc

82
  medicaţia sedativă (barbiturice, benzodiazepine)

Tratamentul eclampsiei
 Declanşarea travaliului împiedică apariţia eclampsiei dar incumbă o mare responsabilitate
în decizie.
 Sub vârsta de 34 spt se temporizează declanşarea travaliului şi se monitorizează strict
pacienta. Se aplică antihipertensive, diuretice, Dextran, Manitol etc.
Tratamentul convulsiilor
 Sulfatul de magneziu 4g i.v. în bolus + 5g i.m. profund, doză repetată în funcţie de
evoluţie la 4-5 ore interval
Monitorizarea = verificarea ROT, a diurezei şi a respiraţiei !
 Fenobarbitalul 0,10g i.m. la 2-4h
 Amital sodic 0,25g i.v. lent
 Diazepam 20mg i.v. lent
 Mialgin 100mg i.m.
Tratamentul obstetrical = evacuarea uterului

Nefropatia Diabetica
DN este cauza principala a CKD din lumea industrializată.
Una dintre cele mai importante complicatii pe termen lung în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea
la pacientii individuale cu diabet zaharat.
Diabetul zaharat este responsabil pentru 30-40% din toate cazurile de boală renală în stadiu terminal
(NSF), in Statele Unite.
Deși ambele diabet zaharat tip 1 (IDDM) și diabet zaharat tip 2 (non-insulino-dependent diabet zaharat
[NIDDM]) duc la SFN, marea majoritate a pacienților sunt cele cu NIDDM.
• glomeruli și rinichii sunt de obicei normale sau a crescut în dimensiune inițial, astfel distinctiv DN de
cele mai multe alte forme de insuficiență renală cronică, în care dimensiunea renală este redusă (cu
excepția amiloidoza renala si boli de rinichi polichistic).
• DN = afectiune diabetica renala - care progresează prin cinci etape previzibile.
Definiție
O complicație a diabetului zaharat microvasculara marcate de albuminurie și un curs de deteriorare din
funcție renală normală la IRST.

Albuminurie 30-300 mg / zi a fost numit "Microalbuminuria"

  • se prezice dezvoltarea nefropatiei clinice
• un "pozitiv" nu este suficient în intervalul scăzut
• detectată prin măsurarea raportului albumină / creatinină, pe un eșantion de urină loc

Patologie
-Extinderea matrice mezangiale cu difuză și glomeruloscleroza nodular (Kimmelstiel-Wilson noduli)
-Îngroșarea glomerulară și tubulară BM
-Arterioscleroza și hialinoza de aferente si eferente arteriolelor

83
-fibroză tubulointerstițială
Patogeneza:
-Expunerea la mediul diabetică
-hiperglicemia
-Induce expansiune mezangiale și a prejudiciului
-Activitate a crescut de factori de creștere
-Activarea citokine
-Formarea de ROS
-acumulare de glicozilare avansate produse finite în țesuturi
-Acumularea de componente ECM, cum ar fi colagen
-Predispoziție genetică sau de protecție de la nefropatie diabetică
-Doar jumatate dintre pacientii cu control glicemic saraci se va dezvolta nefropatie diabetică
studii de familie
-Genele multiple pot fi implicate

Etapa 1 (diabet foarte devreme)

Creșterea cererii pe rinichi este indicată de o rată de filtrare glomerulară mai sus-normală (RFG).
Hiperglicemia duce la filtrare rinichi a crescut (a se vedea mai târziu)
Acest lucru se datorează încărcare osmotică și la efectele toxice ale niveluri ridicate de zahăr pe celule de
rinichi
Creșterea rata de filtrare glomerulară (RFG) cu rinichii extinsa
Etapa 2 (a dezvolta diabet zaharat)?
Faza de vedere clinic odata cu continuarea filtrare și hipertrofie hiper
GFR rămâne ridicată sau a revenit la normal, dar deteriorarea glomerulară a progresat la
microalbuminurie semnificativă (nivel mic, dar peste normal a albuminei proteine in urina).
Microalbuminurie semnificative va progresa la boala renală în stadiu terminal (IRST).
De aceea, toți pacienții cu diabet zaharat ar trebui sa fie testati pentru microalbuminurie pe bază de rutină.
Etapa 3 (evidente, sau diabet-joja pozitiv)?
Daune glomerulară a progresat la albuminurie clinice.
Membranei bazale îngroșarea cauza AGEP
Urina este "joja de ulei pozitiv", care conține mai mult de 300 de mg de albumină într-o perioadă de 24 de
ore.
Hipertensiune arteriala (tensiune arteriala ridicata), de obicei, se dezvoltă în timpul etapa 3.
Etapa 4 (diabet stadiu avansat)?
Daune glomerulare continuă, cu cantități crescute de albumină proteine in urina.
Capacitatea de filtrare a rinichilor ", a început să scadă în mod constant, și a ureei (BUN) și creatininei
(Cr) a început să crească.
Rata de filtrare glomerulara (RFG) scade cu aproximativ 10% anual. Aproape toți pacienții au
hipertensiune arteriala, la etapa 4.
Etapa 5 (stadiul final al bolii renale, IRST)?
GFR a scăzut la <este nevoie de 15 ml / min și terapie de substituție renală (de exemplu, hemodializă,
dializă peritoneală, transplant renal).

84
DIAGNOSTIC / SCREENING
-La fața locului albumină urină: raportul de creatinină
-De colectare a urină 24 oră
-joja
TRATAMENT
-controlul glicemic
-controlul hipertensiunii arteriale
-Restricție proteine dietetice
-RAS blockade- IECA / BRA
-BARDOXOLONE ?? !!

Tratamentul substitutiv al IRC

-Hemodializa
-Dializa peritoneală
-Transplantul renal

Indicaţii de iniţiere de urgenţă a dializei

 Insuficienţa renală cronică cu tulburari ale echilibrelor hidro-electrolitic şi acido-bazic:
– severe;
– necorectabile prin mijloacele terapeutice conservatoare;
 Insuficienţa renală cronică cu simptomatologie intensă sau cu risc vital:
– pericardită;
– insuficienţă cardică rezistentă la terapia clasică; malnutriţie;
– tulburări neurologice.

Contraindicaţiile HD
 Relative:
– Vârsta înaintată (peste 75 ani);
– Boli cu deficienţe funcţionale severe ale altor organe (insuficienţă cardică cu disfuncţie
sistolică severă, insuficienţă hepatică, insuficienţă respiratorie etc);
– capital vascular deficitar.
 Absolute:
– IRC asociată cu cancer cu metastaze/generalizat sau cu prognostic de supravieţuire <1 an;
– bolile psihice majore;
– alergia la heparină.
Indicaţii diferenţiale DPCA/HD
1. Capital vascular deficitar;
2. Bolnavi de diabet zaharat;
3. Bolnavi cu vârste extreme;
4. Instabilitate hemodinamică datorată/accentuată de hemodializă;
5. Sindrom hemoragipar;
6. Alergie la heparină.

85
Contraindicaţiile DPCA
 Absolute:
– Rezecţii mezenterice întinse;
– Tumori abdominale mari;
– Ileus;
– Obezitate extrema;
– Comunicări pleuro-peritoneale largi înnascute/dobândite;
– Intervenţii chirurgicale cu deschiderea peritoneului posterior;
– Enterostomii;
– Cisto-/ureterostomii;
– Insuficienţă respiratorie;
– Cecitate;
– Bolnavi sub 18 ani, fără aparţinători care să îşi asume responsabilitatea terapiei;
– Psihoze, demenţă, retardare mintală,
– Paralizii, osteo-artropatii cu deficit funcţional al mâinilor- împiedicând efectuarea
schimburilor.
 Relative:
– Cicatrici întinse ale peretelui abdominal;
– Hernii;
– Radioterapie pe abdomen în antecedente;
– Discopatii lombare;
– Drenaj post-operator al cavităţii abdominale;
– Sarcina avansată;
– Polichistoză renală cu dimensiuni foarte mari ale rinichilor;
– Diverticuloza colonică.

Transplant Renal PREZENTARE GENERALĂ

Pacienții de selecție pentru Transplant Rinichi:

-Toți pacienții cu IRC sunt condidates pentru KT cu excepția cazului în
-Malignitate sistemice.
-Infecție cronică.
-Boli cardiovasculare severe.
-Tulburare neuropsihiatrică.
-Extremele de vârstă (relativ).

Donator de rinichi:
-Familie
-Condiții de viață (motivați emoțional) fără legătură.
-Cadavru (în moarte cerebrală)
     Bate și inima non-bate.

86
CRITERII DE SELECTIE Donatorii vii
-Sânge relativă.
-Extrem de motivat.
-Sânge ABO grup-compatibil.
-HLA-identice sau haploidentical cu negativ eco-partida.
-Afecțiune excelent cu funcție renală normală.
CRITERII DE SELECTIE DONATOR CADAVRU
-Leziuni ale creierului ireversibile.
-Normal funcția renală adecvat pentru vârsta.
--Nu există dovezi ale bolii renale preexistente.
Nu există dovezi de boli transmisibile.
-Sânge ABO grup-compatibil.
-Negativ eco-partida.
-Cel mai bun meci posibil HLA, în special la loci DR și B.
Potrivire între Recepient și a donatorului
A- dactilografiere tesut
  Determinată de 6 antigene situate pe suprafața celulei codificată de către Gen HLA situat pe brațul scurt
al chromosom 6.
I antigene Clasa (HLA-A și HLA-B) sunt exprimate pe suprafața de cele mai multe celule nucleate.
Antigen clasa II (HLA-DR) sunt exprimate pe suprafața limfocitelor activate.
Aceste antigene sunt 6 referit la antigene ca majore de transplant.
Meciul dintre donator și recepient poate varia de la 0 la șase.
B- Cross potrivire
  Un test de laborator care determină vreme un potențial recepient transplant a preformat anticorpi
împotriva antigenelor HLA ale potențialului donator. (Donatorilor de Lymphocytest + Recepient Ser)
Un CM finală este obligatorie
C- Compatibil grupa de sânge ABO.
Factorii care influențează Longivity renale alogen aflati in tratament
-vârstă
-potrivire HLA
-Funcționalitate întârziată a grefei
-Timp ischemie.
-Numărul de episoade de rejet acut.
-Boli de rinichi nativ.
-Etnie.
-alții
Principiile care stau la baza de tratament imunosupresor curent
1- Beneficiile unui transplant de succes outweight riscurile de imunosupresie cronică.
2- terapie imunosupresoare este necesară pe termen nelimitat.
Regimuri 3- multe medicamente sunt, în general angajați.
4- Dozele mari de medicamente imunosupresoare sunt utilizate în perioada de transplant devreme.
Riscurile asociate cu imunosupresia cronică
1- maligne 2- infectare
3- Efectele secundare ale diferitelor medicamente (steroizi, CSA, tacrolimus, MMF, ... ..)

87