Cazuri Clinice 2009

Spitalul de Urgenta, Bucuresti
Clinica Medicala Prof. Dr. Daniela Bartos

Tromboza venoasa profunda?
Doar tromboza venoasa profunda?

Tromboza venoasa profunda? 17-32%
Hematom
muscular, alte Flebita
leziuni superficiala
traumatice-7%
Insuficienta
Chist Baker
cardica
rupt- 5%
Limfedem, Sindrom
limfangita-7% nefrotic
Insuficienta venoasa Afectiuni ale

(reflux)-7% tendonului
lui Achile
Celulita-3%
The clinical validity of normal compression ultrasonography in outpatients suspected of having deep
venous thrombosis Ann Intern Med 1998 Jan 1;128(1):1-7
Scorul Wells pentru probabilitatea TVP
Cancer activ 1
Paralizie, pareza, imoblizare recenta a membrelor inferioare 1
Imobilizare recenta la pat mai mult de patru zile sau interventii 1
chirurgicale maj ore ultimele 4 saptamani
Durere localizate de-a lungul venelor profunde 1

Tumefactie tot membrul inferior 1
Tumefactie gamba asimetrica (>3cm) 1
Edem asimetric, care lasa godeu 1
Circulatie venoasa superf. colaterala (nu varice) 1
Diagnostic altenativ la fel de probabil/mai probabil ca TVP -2
inalt >3
mediu 1-2
scazut <0
D-dimeri
 Specificitate scazuta (crescuti si in alte

afectiuni: boli hepatice, sarcina,
traumatisme, cancere, boli inflamatorii)
 Valoare predictiva negativa mare fiind
folosit mai ales in excluderea
diagnosticului de tromboza venoasa
profunda- 94%
Bounameaux, H, de Moerloose, P, Perrier, A, Reber, G. Plasma measurement of D-dimer as

diagnostic aid in suspected venous thromboembolism: An overview. Thromb Haemost 1994;
Ecografie Doppler color
Ecografia
Ecografie vene cu compresie tromb
Flux pe
langa
tromb
tromb
Sensibiliate 95%
Specificitate 95%
Lower-extremity doppler for deep venous thrombosis-can emergency
physicians be accurate and fast? Acad Emerg Med.2000;7:120-126.
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATE PROBABILITATE
SCAZUTA MEDIE-INALTA
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
ECOGRAFIE TRATAMENT D-DIMERI
SUSPICIUNII
- + - + Venografie?
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
INFIRMAREA TRATAMENT
SUSPICIUNII SUSPICIUNII FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
www.merck.com SUSPICIUNII
Pacient , 57 de ani
 APP: >dislipidemic,
>hipertensiune arteriala grad II grup de
risc aditional inalt.
 Motivele prezentarii:
○ Durere gamba dreapta, mai intensa pe fata interna.
○ Marire de volum gamba dreapta.
 Istoric:
in urma cu cca 1 saptamana - un mic
traumatism urmat de relativa imobilizare la pat.
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Cancer activ 1

2
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCAZUTA INALTA
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Ecografia
 Fara semne de
tromboza venoasa
profunda.
 Formatiune fuziforma
bine delimitata de
4X2cm, ecogena,
neomogena.
Diagnostic: hematom muscular gamba

dreapta post ruptura musculara traumatica.
Pacienta , 86 de ani
 APP: >hipertensiune arteriala grad II grup de
risc aditional moderat.
○ Marire de volum membru pelvin drept.
○ Eritem la nivelul membrului inferior drept cu
hiperestezie cutanata.
○ Durere spontana si la mers membru pelvin drept
 Istoric:
debut de circa 48 de ore
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Cancer activ 1

3
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCAZUTA INALTA
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Ecografia
 Fara semne de tromboza venoasa profunda.
 Voluminos chist popliteu cu diametrul de 9/2cm,

multiplu septat, continut neomogen,
pseudoparenchimatos, exercita efect de
compresie asupra venelor gastrocnemiene
Diagnostic: chist popliteu fosa poplitee

dreapta, complicat.
Pacienta, 81 de ani
 APP: >ischemie cronica periferica membru inferior
stang revascularizat interventional- stent: 2008,
>artroplastie cu proteza Moore sold stang- 2001
○ Marire de volum membru inferior stang.
 Istoric:> repaus la pat in ultimele zile.

>Marire de volum gamba stanga de cca 3 zile
din distalitate spre proximal.
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Cancer activ 1

chirurgicale majore ultimele 4 saptamani
3
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Ecografia
 Edemsubcutanat marcat la nivelul

gambei.
 Farasemne de tromboza venoasa

profunda
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Computer tomograf
Aspect histopatologic- punctie biopsie
ganglion inghinal stang
Pacient, 69 de ani
 APP:
○ Tumora vezicala operata – 2004
○ Neoplasm renal stang operat
○ Ureterostoma stanga
○ Edem si eritem la nivelul fetei mediale a coapsei drepte.
○ Durere spontana accentuata la mers.
○ Constipatie recent instalata.
 Istoric: > fenomene debutate de cca 3 zile, agravate progresiv

.
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Cancer activ 1

3
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Ecografia
 Edem marcat coapsa si gamba dreapta.
 Farasemne de tromboza venoasa

profunda
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Computer tomograf
Bioumoral
leucocite 7.8 2.3 4.9 2.6 *1000/µl
eritrocite 3.52 2.44 3.66 3.3 *1000/µl
hemoglobi 10 6 6.8 10.1 g/dl

na
creatinina 1.35 1.76 1.53 1.95 Mg/dl
ALT 37 - 30 24 U/l
LDH 436 416 342 726 U/l
amilaza 269 799 307 281 U/l
sodiu 124 123.5 128.9 143 Mmol/l
potasiu 4,65 3.72 4.03 3.58 Mmol/l

Interventie chirurgicala
 Se constata: perforatia ileonului terminal cu fistula

entero-cutanata si abces piostercoral pelvi-inghino-
cruro-podal drept cu gangrena gazoasa.
 Se practica: evacuare abcesului inghino-pelvin;

ileostoma iliaca dreapta terminala, visceroliza si
drenaj in fundul de sac Douglas.
Evolutie
 Terapie: reechilibrare hidro-electrolitica,
administrare de produsi de sange, suport
vasopresor, antibioterapie cu spectru larg
(Tazocin si Tavanic), analgosedare,
tromboprofilaxie si nutritie parenterala.
 Dezvolta soc septic cu disfunctie multipla de

organ.
 A 5-a zi postoperator stop cardiac prin asistola
iresuscitabil.
Doar tromboza venoasa profunda?
Tromboze recurente
LEZIUNI STAZA VENOASA
IstoricHIPERCOAGU-
familial de trombozeALTELE
ENDOTELIALE LABILITATE
La tineri fara factori de risc
Chirurgie pe pelvis Chirurgie pe pelvis Terapie cu estrogeni Varsta >60 de ani
Interventii ortopedice Interventii ortopedice Factor V Leiden AVC
Fractura de sold Calatorii indelungate Sindrom Insuficienta cardiaca

antifosfolipidic
Sarcina Sarcina Deficit de proteina C Istoric TVP
sau S
Obezitate Obezitate Deficit de antitombina cancer
Nejustificate
cost-eficienta
fumat Varice ortostatice Disfibrinogenemie Sindrom nefrotic
Repaus prelungit hiperhomocisteinemie altele

THE RISK OF A DIAGNOSIS OF CANCER AFTER PRIMARY DEEP VENOUS
THROMBOSIS OR PULMONARY EMBOLISM- The New England Journal of Medicine (23
april 1998)
Pacient, 69 de ani
 APP: >adenocarcinom de prostata operat 1996
○ Marire de volum membru inferior drept.
○ Durere spontana accentuata la mers.
 Istoric: > fenomene debutate de cca 48 de ore, brusc,

agravate progresiv
.
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Cancer activ 1

3
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Computer tomograf.
Pacient, 53 de ani
 APP: > schizofrenie
○ Marire de volum membru inferior drept.
○ Durere membru inferior drept.
○ Cianoza membru inferior drept.
 Istoric: > fenomene debutate in ultimele 5 zile.

Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Cancer activ 1

4
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCAZUTA INALTA
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Ecografie
 Vena iliaca externa dreapta dilatata

necompresibila cu material trombotic in
interior.
 Retroperitoneal- zona semifluida cu

diametrul de 8,8 cm circumferentiala.
Estimare clinica a
probabilitatii de
tromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
SCOR<2 SCOR >2
D-DIMERI ECOGRAFIE
- + + -
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
- + - +
ECOGRAFII
INFIRMAREA SERIATE
SAU CT
- +
INFIRMAREA
TRATAMENT
SUSPICIUNII
Dar?...
Reevaluare ecografica:
Retroperitoneal voluminoasa
formatiune heterodensa
predominant chistica ce se
dezvolta de la nivelul polului
inferior al rinichiului si pana la
radacina coapsei cu diametrul
transvers de 6,5cm ce
prezinta septuri groase in
interior.
Examen computer tomograf
Drenaj percutanat
de urgenta al
abcesului
retroperitoneal
Tratament
antibiotic si
anticoagulant
DIAGNOSTIC CORECT DE
TROMBOZA VENOASA
PROFUNDA

Cazuri Clinice 2009

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cazuri Clinice 2009

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Spitalul de Urgenta, Bucuresti

Clinica Medicala Prof. Dr. Daniela Bartos

Doar tromboza venoasa profunda?

Insuficienta venoasa Afectiuni ale

Durere localizate de-a lungul venelor profunde 1

 Specificitate scazuta (crescuti si in alte

Bounameaux, H, de Moerloose, P, Perrier, A, Reber, G. Plasma measurement of D-dimer as

Ecografie vene cu compresie tromb

Paralizie, pareza, imoblizare recenta a membrelor inferioare 1

Imobilizare recenta la pat mai mult de patru zile sau interventii 1

Durere localizate de-a lungul venelor profunde 1

Tumefactie tot membrul inferior 1

Tumefactie gamba asimetrica (>3cm) 1

Edem asimetric, care lasa godeu 1

Circulatie venoasa superf. colaterala (nu varice) 1

Diagnostic altenativ la fel de probabil/mai probabil ca TVP -2

Diagnostic: hematom muscular gamba

Paralizie, pareza, imoblizare recenta a membrelor inferioare 1

Imobilizare recenta la pat mai mult de patru zile sau interventii 1

Durere localizate de-a lungul venelor profunde 1

Tumefactie tot membrul inferior 1

Tumefactie gamba asimetrica (>3cm) 1

Edem asimetric, care lasa godeu 1

Circulatie venoasa superf. colaterala (nu varice) 1

Diagnostic altenativ la fel de probabil/mai probabil ca TVP -2

 Fara semne de tromboza venoasa profunda.

 Voluminos chist popliteu cu diametrul de 9/2cm,

Diagnostic: chist popliteu fosa poplitee

 Istoric:> repaus la pat in ultimele zile.

Paralizie, pareza, imoblizare recenta a membrelor inferioare 1

Imobilizare recenta la pat mai mult de patru zile sau interventii 1

Durere localizate de-a lungul venelor profunde 1

Tumefactie gamba asimetrica (>3cm) 1

Tumefactie tot membrul inferior 1

Edem asimetric, care lasa godeu 1

Circulatie venoasa superf. colaterala (nu varice) 1

Diagnostic altenativ la fel de probabil/mai probabil ca TVP -2

 Edemsubcutanat marcat la nivelul

 Farasemne de tromboza venoasa

 Istoric: > fenomene debutate de cca 3 zile, agravate progresiv

Paralizie, pareza, imoblizare recenta a membrelor inferioare 1

Imobilizare recenta la pat mai mult de patru zile sau interventii 1

Durere localizate de-a lungul venelor profunde 1

Tumefactie tot membrul inferior 1

Tumefactie gamba asimetrica (>3cm) 1

Edem asimetric, care lasa godeu 1

Circulatie venoasa superf. colaterala (nu varice) 1

Diagnostic altenativ la fel de probabil/mai probabil ca TVP -2

 Edem marcat coapsa si gamba dreapta.

 Farasemne de tromboza venoasa

eritrocite 3.52 2.44 3.66 3.3 *1000/µl

hemoglobi 10 6 6.8 10.1 g/dl

LDH 436 416 342 726 U/l

amilaza 269 799 307 281 U/l

sodiu 124 123.5 128.9 143 Mmol/l

potasiu 4,65 3.72 4.03 3.58 Mmol/l

 Se constata: perforatia ileonului terminal cu fistula

 Se practica: evacuare abcesului inghino-pelvin;

 Dezvolta soc septic cu disfunctie multipla de

Interventii ortopedice Interventii ortopedice Factor V Leiden AVC

Fractura de sold Calatorii indelungate Sindrom Insuficienta cardiaca

Repaus prelungit hiperhomocisteinemie altele

 Istoric: > fenomene debutate de cca 48 de ore, brusc,